ANTONIUTTI surrenectomia sinistra laparoscopica

Pronto Bassano?

Pronto?

Sì, Bassano del Graffa, professor Antoniucci.

Sì, siamo qua, siamo pronti.

Buongiorno, noi vi vediamo e vi sentiamo.

Io sono Michele Golia, parola moderatore tra voi e la sala.

Ci vuole spiegare?

Pronto, proviamo.

Mi sentite bene?

Sì, sentiamo benissimo.

Saluti a tutti, sono Michele Antoniucci.

io sono che sto stiamo facendo il primo perito neo si allora è il caso è un caro di una neo

formazione surrenalica che adesso mio aiuto il dottor gangeli vi spiegherà con le con due

diapositive accendiamo il primo vedere se siamo giusti pronto buongiorno mi sentite

Grazie, sono Giuliano Ganzeri, sono un aiuto del dottor Antoniutti, primario qui all'ospedale di Bassano del Grappa.

Il primo caso in lista operatoria è un signore maschio di 50 anni, in buone condizioni generali,

non ha un'anamnesi chirurgica significativa, un unico intervento in addome, un'appendicettomia

e come patologie associate viene segnalata solamente una trombocitemia essenziale.

Il paziente ha avuto un accesso in pronto soccorso per dolori addominali

e in una diretta dell'addome veniva segnalata una calcificazione di 3 cm in paravertebrale sinistra

riferibile in prima ipotesi a un calcolo renale a stampo.

Lo stick dell'urine aveva dei reperti significativi per una possibile infezione urinaria, per cui il paziente è stato dimesso dal pronto soccorso con terapia antibiotica e un'ecografia dell'addome con visita urologica da eseguire entro dieci giorni.

Purtroppo per la persistenza dei dolori addominali ha avuto un altro accesso in pronto soccorso cinque giorni dopo

in cui veniva eseguita una consulenza urologica che consigliava l'esecuzione di un'attacca dell'addome.

L'attacca dell'addome ha documentato un ingrossamento del surrene di sinistra con calcificazioni al suo interno.

Quindi le calcificazioni non erano riferibili a un calcolo renale a stampo, ma erano di pertinenza della ghiandola surrenalica sinistra.

Questa TAC richiesta dall'urologo, finalizzata all'evidenziazione di calcoli delle vie urinarie, era stata seguita in bianco, quindi senza mezzo di contrasto.

Possiamo vedere nelle immagini della diapositiva la localizzazione della massa surrenalica e della calcolosi.

Come esame di secondo livello si è optato per una risonanza magnetica dell'addome che ha confermato appunto una massa surrenalica sinistra di 4 cm con grossolane calcificazioni all'interno, un enhancement disomogeneo, il radiologo segnala che in opposizione di fase non si evidenzia una caduta del segnale, reperto che sarebbe abbastanza tipico per gli adenomi surrenalici.

Quindi questa massa sostanzialmente non presenta caratteristiche di imaging specifiche, tipiche per un adenoma e quindi rimane dal punto di vista della natura una massa non determinata.

Sono stati eseguiti tutti i dosaggi ormonali previsti per le neoformazioni surenaliche, quindi tutto lo studio del cortisolo, lo studio dell'aldosterone, lo studio delle metanefrine e delle catecolamine che sono risultati tutti nella norma.

Quindi si tratta di una neoformazione, una massa surrenalica sinistra di 4 cm non secernente.

Il caso è stato quindi in ultimo discusso nel nostro meeting multidisciplinare dove vengono appunto discussi tutti i casi di neoplasie addominali.

meeting a cui partecipano chiaramente oltre noi chirurghi anche i radiologi, gli oncologi, i gastroenterologi

e abbiamo anche l'anatomo patologo sempre presente.

Abbiamo concluso appunto in questa discussione di proporre l'intervento

trattandosi appunto di una massa surrenalica di 4 cm non secernente e non compatibile con adenoma.

L'intervento che verrà eseguito è una surrenelectomia sinistra per via laparoscopica.

Vi ringrazio per l'attenzione e seguiamo adesso insieme l'intervento.

Volete ridarmi la linea?

Sì.

Domanda?

Possiamo rimettere quelle interne?

Se adesso rimettiamo le immagini?

No, senta tu.

Sì, sì, perfetto.

Certo, allora noi il surrene lo facciamo come credo gran parte dei nostri colleghi in decubito laterale con la possibilità di basculare i pazienti in modo tale da fare la parte di posizionamento dei trocar e del pneumo peritoneo in paziente più supinato.

3 o 4 trocar a seconda del paziente posizionati sotto costali, se abbiamo un'immagine esterna vediamo i primi due trocar, abbiamo un trocar da 10 per l'ottica lavorando sempre in 3D,

chiaramente l'ottica è da 10 mm, poi ci teniamo un altro trocar da 10 per qualsiasi necessità e uno o due trocar da 5.

Ora bisogna fare un attimo di lisi di aderenze qua con il colon sinistro e poi l'accesso è quello classico della tecnica laterale,

quindi con mobilizzazione della flessura e del polo inferiore della milza.

Quindi adesso partiamo con la lisi di queste aderenze che vediamo.

Oggi abbiamo la possibilità di lavorare con una pinza a radiofrequenza appena uscita che sarebbe il nuovo Kaiman.

che hanno da poco tempo, non so se sia ancora direttamente in commercio, cambiato completamente la morfologia facendo questo Maryland che ha delle caratteristiche sicuramente più delicate e migliori dello strumento precedente, pur con efficacia dal punto di vista della coagulazione corrispondente.

La scelta come diceva il dottor Gangeli dell'intervento chirurgico è sia dovuto alle dimensioni che sono ai limiti di quelle che vengono considerate misure limite della letteratura, un po' dopo la discussione multidisciplinare, le caratteristiche della lesione che non erano tipicamente da denoma e quindi col dubbio anche che possa essere qualcosa di atipico.

per cui è stato deciso collegialmente, insieme anche con l'endocrinologo, l'indicazione alla chirurgia.

Adesso mettiamo il trocar.

Come?

È giovane, è un paziente di 50 anni.

Adesso mettiamo il terzo trocar da 5 e dopo decideremo durante l'intervento se mettere anche un trocar ulteriore.

Pinza.

E ancora.

Noi ormai sono circa tre anni che lavoriamo nella chirurgia laparoscopica maggiore in 3D e direi con grande soddisfazione come credo tanti colleghi.

Quindi abbiamo a disposizione anche il robot da Vinci di ultima generazione in questa sala che chiamiamo sala multimediale, che è una sala con alta tecnologia che noi usiamo solo in particolari casi, chiaramente l'urologo ne fa uso costante e con grandissime soddisfazioni.

Va beh, adesso terminiamo qua l'isi di queste aderenze native. Possiamo mettere un più in antitrendere, vuoi per piacere?

Sì, sì, sì. Vai?

Con l'ottica 3D sappiamo che abbiamo la possibilità di due proiezioni, quella dall'alto in basso e quella dal basso in alto.

Non abbiamo la possibilità, come nella normale Full HD, della visione laterale, però col tempo ci si abitua alla mancanza di questa possibile.

Adesso siamo qui, probabilmente ci troviamo già di fronte.

Aspetta che tagliamo questa aderenza con la mezza, che non ci dia qualche sorpresa.

Vediamo bene anche lì lo splenico.

Abbassiamo ancora un po' la flessura, anche se più o meno nella zona ci siamo, per poter esporre dopo i vasi surenalici, la vena surenalica.

Questa è una forma non secernente, abbiamo chiaramente fatto tutti gli esami necessari e quindi la priorità di andare a cercare l'emulgente è minore rispetto a se ci troviamo di fronte a un feocromo citoma.

ma sappiamo che il vantaggio di questi strumenti a radiofrequenza rispetto agli strumenti a ultrasuoni

che sono comunque molto validi nella fase specialmente dissettiva

è la quasi completa assenza della trasmissione di calore

che ci rende molto tranquilli quando ci troviamo a lavorare vicino alle amse.

e quindi facciamo l'accesso che credo che facciano gran parte di noi,

che se non ricordo male è un tipico di accesso che ha pensato Gaillet ancora molti anni fa.

Intendi mobilizzare anche la milza?

Io la milza la mobilizzo e la faccio basculare verso il basso,

in modo tale che si apre la loggia surenalica spostando verso il basso milza e pancreas.

Possiamo mettere ancora in decubito laterale, per piacere?

Metterlo dritto.

Normalmente con la mobilizzazione del ligamento la milza tende a cadere.

Questa è un po' la parte iniziale dell'accesso che usiamo anche quando facciamo le splenectomie

per milze di dimensioni normali, che facciamo con l'accesso laterale.

Se invece le mizze sono di dimensioni più consistenti, tendiamo a fare l'accesso anteriore per poter avere maggior controllo dei vasi splenici.

Importante è cercare di identificare la cola del pancreas per poi poterla sempre anche lei farla cadere e lavorare poi sulla loggia surenalica.

Mettiamo l'ulteriore trocar così ci possiamo sollevare la milza meglio.

Mettiamo qua quello da 5, Gianfranco.

Ok, un trocar da 5 qua.

Vedete che...

Sì, direi di sì.

Nel surene sinistro, chiaramente rispetto al surene destro,

l'identificazione della lesione o del surene stesso è meno immediata rispetto al surene destro,

questo dove è pressoché immediata all'accesso laparoscopico.

Adesso ci aiutiamo a sollevare la milza, che è una milza di dimensioni delicate.

Questo è il pancreas, ovviamente.

Qui vediamo la cura del pancreas, che stiamo pian piano sollevando.

E qua c'è la lesione, credo che sia questa che vediamo, la lesione surrenalica.

sei storta modo che sia più dall'altra parte che sia più parallela o ancora

adesso l'immagine più ecco qua vediamo allora la coda del pancreas che viene

progressivamente liberata dalla loggia surenalica e la lesione non è piccola

perché può essere che sia anche più di 4 cm e quindi dobbiamo lavorare fino più o meno a liberarla il più possibile

per poter fare tutta la parte mediale della lesione ed arrivare quindi alla vena surrenalica.

Qui compaiono i vasi splenici che li vediamo in parte, mi dai la bipolare per piacere,

un minimo scapsulamento del pancreas

pedale

la bipolare credo che sia uno strumento

insostituibile per certi tipi di

accessi e anche per certi

tipi di emostasi

non ci sono secondo me strumenti avanzati

che hanno la sua stessa

efficacia

non so se voi siete d'accordo

sicuramente

ma poi si vede

ok

caiman

andiamo di abbassarci ancora la flessura

vai su qua che vediamo se riusciamo

a staccarci ancora un pelo che così casca meglio

qua

credo che la lesione sia tutta questa

qui c'è il rene

e qui giù dovremo teoricamente

trovarci

i vasi

la vena surenalica

qual è la tua strategia per cercare la vena surenalica?

vai a cercare

i tuoi punti

parlaci dei punti diretti dell'automobile

Allora, l'identificazione del margine mediale e del margine inferiore della lesione, poi se possibile cercare di vedere anche la vena renale e normalmente lì la troviamo.

Logicamente, come si diceva, in questo caso abbiamo un'esigenza meno rapida di andarla a cercare.

Qui dovremmo esserci abbastanza vicino.

Se noi identifichiamo l'avena renale, chiaramente abbiamo già fatto metà dell'opera.

Qua il traiz, abbiamo aperto il mesocolon, quindi dobbiamo cambiare l'avena splennica,

che è anche un altro rapper importante, specialmente nelle lesioni grandi.

Vedete il vantaggio di questo strumento è anche lo scarso fumo che fa,

almeno in condizioni diciamo standard, dove non c'è sanguinamento, che è un aiuto non da poco al

questa. Un secondo dottoressa, vediamo se questa serve in questo momento, possiamo anche accontentarci

Chiaramente lo dico per i giovani è la laparoscopia e credo che su questo siamo tutti d'accordo, è per buona parte corretta esposizione sia dei piani che della visione, quindi l'esposizione proprio con l'aiuto dei vari strumenti di dove lavoriamo.

Qua forse ci siamo, questa potrebbe essere la renale e qua vediamo probabilmente la vena surrenalica, penso che dovremmo esserci.

Noi abbiamo un servizio di endocrinologia che ci fornisce surreni, chiaramente non abbiamo grandi numerosità, però facciamo un numero sufficiente.

Io poi mi porto un'esperienza pregressa dall'ospedale di Treviso, da dove vengo, dove sono stato per 20 anni e quindi un'esperienza che mi permette anche, facendo gli scongiuri in questa diretta, di fare questo intervento con una discreta tranquillità.

A Treviso in realtà c'è un unico ospedale, l'ospedale Caffoncello, io ho lavorato più di vent'anni in quarta chirurgia con il professor Bassi, dove per carità oltre che la chirurgia epatica e pancreatica io ero riferimento della chirurgia laparoscopica.

quindi credo che qua non ci siano dubbi

vediamo la vena renale, la vediamo molto bene

e qua

la vena surrenalica

che adesso clipperemo

cerchiamo di clipparla in sicurezza

ma io credo che

per queste strutture

noi abbiamo anche nel CAIMA

la funzione, quella chiamata

plus, un po' come tutti gli strumenti

a radiofrequenze, anche adesso agli ultrasuoni

ma la fatica che ci fa mettere

una clip credo che non sia molta

non so se concordi

specialmente se lo spazio

ce l'hai per carità magari

in situazioni particolari

in cui la clip è difficile

uno si può anche fidare

ma quando riesci a farti un isolamento

corretto e senza particolari problemi

una clip, queste vedi sono clip

a doppio canale quindi ne basta una

perché è come se fossero

due insieme

non è un'altra, grazie

il surene credo che sia una delle più belle

indicazioni alla laparoscopia

infatti una delle prime che perché con un po di esperienza penso diventa più facile che in

open come tipo di chirurgia proprio per la possibilità di esposizione mi mettiamo il

plus per piacere ecco io non so se voi conoscevate il precedente cayman che secondo me era un ottimo

strumento anche quello questo indubbiamente ha dato ha dato quella quel miglioramento nella

la possibilità di dissezione, di delicatezza nella presa dei tessuti che non è da poco.

Io normalmente utilizzo tutte e due le tecnologie, sia gli ultrasuoni che la radiofrequenza e

normalmente prediligo gli ultrasuoni nei pazienti magri, parliamo per esempio del colon, in

in cui la dissezione è più importante, mentre prediligo gli strumenti a radiofrequenza

in cui la coagulazione è più sicura nei pazienti maggiormente obesi con il tessuto radiposo più rappresentato.

Sì, forse c'è un'altra piccola vena, però intanto continuiamo qua.

Così delicatamente, togliamo il plus, continuiamo qua dove forse c'è una piccola altra vena, anzi sicuramente anche questa mettiamoci una clipetta e poi mi metto il plus di nuovo sul caiman.

Non so la tua esperienza sulla visualizzazione 3D, io credo che abbia dato veramente un miglioramento di qualità in quello che possiamo fare, specialmente in certi interventi che è notevole, specialmente quando hai da fare la struttura intracorporea.

No, beh, indubbiamente le 3D attuali sono un'altra cosa rispetto a quelle del passato.

Ah beh, sì, chiaro. Sono macchine con cui puoi lavorare tutto il giorno senza aver nessun problema, come facevano le prime, ti ricordi?

Sì, sì, sì, infatti.

Veniva la nausea.

Eh sì.

Infatti eravamo abbandonati in provincia, era stato il lancio più di vent'anni fa e poi eravamo ritornati indietro al bidimensionale.

Adesso effettivamente è un'altra storia.

Sì, adesso poi più o meno tutte sono all'altezza.

Noi abbiamo a disposizione due colonne, una della Storz e questa che sto usando io, della B.Brown,

che bisogna dire sono ambe due di alto livello.

Questa è una sala nuova che verrà ufficialmente inaugurata lunedì,

quindi chiaramente mi tengo a dire tutte le caratteristiche

perché giustamente però abbiamo pensato che fosse già una buona occasione questa

per così utilizzarla, è già utilizzata parzialmente

qui c'è il robot quindi è la sala che viene usata principalmente dall'orologia

e poi utilizziamo anche noi in caso di utilizzo di robot

o di anche necessità didattiche perché logicamente a tutti i collegamenti ad alta definizione con le

con le aule dove poter far didattica direi che è una bella cosa per per l'azienda per l'azienda

cui faccio capo azienda pedemontana l'us7 pedemontana per la precisione e credo che

Adesso sicuramente se non sbaglio ogni hub ha robot, quindi hub intendiamo gli ospedali, quindi Treviso, Mestre ce l'ha, Padova e Verona.

Credo che sia in arrivo a Vicenza, e poi ce l'ha anche lui da tanti anni con la scuola di Annibale e Morpurgo a Campo San Piero.

Noi e loro siamo gli unici che non siamo per quanto riguarda l'organizzazione della sanità regionale, però abbiamo il robot.

Qui perché per formazione urologica il nostro urologo che è il dottor Celia è stato uno dei primi, non so se voi sapete ma qui il professor Breda che era l'urologo, il maestro del dottor Celia ha fatto per primo in Italia la nefrectomia laparoscopica per quanto riguarda i reni.

Quindi c'è una tradizione e quindi è stato acquistato presto il robot, da tanti tanti anni, adesso da due anni e mezzo circa e allora lo utilizzo con più soddisfazione.

Anch'io abbiamo il robot X-Cycle di ultima generazione che per noi chirurghi è sicuramente più...

A te cos'è che piace fare con il robot come interventi?

Diciamo che il retto, ecco, dire mi piace dovremmo discutere un pochettino, però l'intervento dove ho sicuramente maggior soddisfazione è il retto basso.

Abbiamo fatto alcuni retti bassi poi un intervento molto bello in collaborazione con l'urologo per un paziente con una lesione del retto molto bassa e una neoplasia prostatica per cui abbiamo fatto insieme la parte del retto e lui in blocco ha staccato la prostata.

dopo abbiamo concluso, perché la lesione era pressoché alano, quindi da addomino perineale,

abbiamo fatto un'amputazione addomino perineale robotica associata a prostatectomia.

Queste secondo me sono belle possibilità di cooperare,

quindi l'importanza anche di avere sempre la possibilità di usarlo, di saperlo usare.

Perché per noi laparoscopisti di tanti tanti anni, chiamiamoli esperienza laparoscopica,

Forse l'approccio al robot è quasi qualche volta fastidioso. Io non so cosa ne pensano magari i miei colleghi che lo usano, specialmente con l'avvento della possibilità di usare la tridimensione.

Io non ho l'esperienza di robot, ma riesco a seguire il tuo ragionamento.

dopo tanti anni

ti fai un'esperienza

alla paroscopica

ti tocca rimparare alcune cose

che sono molto più immediate

intuitive

dammi la bipolare un secondo

probabilmente negli interventi in cui c'è da sotturare

ci può essere qualche vantaggio

sì sicuramente

in cui non devi sotturare

non ho capito

sì sì dammi anche una lunghettina

sicuramente anche se

Come si diceva, con la 3D, una volta che prendi un po' di esperienza, anche la sutura è molto più...

Magari dammi quelle più piccole stavolta in questo vicino.

Dammi una lunghetta di quelle più piccole che le lasciamo là un attimo.

E diamo una pulita anche all'ottica.

Da buon surene, basta fargli un torto e subito te lo fa capire.

Fammi l'aspiratore.

Capiamo cos'è.

Dritto.

Aspiratore.

Guardate che non va l'aspiratore, ragazzi. Non va l'aspiratore.

Guardi, intanto procediamo.

Cazzo, che sangue. Qui è.

No, no, anche qua sangria qualcosa.

Andiamo avanti qua.

Vediamo.

Guarda se qua è il nostro surrene.

Ok, continuiamo a staccarcelo dalla loggia, portando via tutto il grasso per il surrenalico.

Qua vediamo bene l'arteria, anche renale.

Fammi vedere, però.

qui, anzi non ci sei proprio

delicatamente

molto delicatamente

qua è vicino Gianfranco per piacere

qua bisogna fare attenzione perché ci sono dei vasi

polari superiori che

qualche volta hanno dimensioni

che possono dar fastidio

vedete che ha rapporto

intimo con la vena splenica

vediamo di andare da questo lato

vedere se riusciamo

Con l'occasione, prima non l'ho fatto, saluto il professor Palazzini e lo ringrazio dell'invito e dell'opportunità.

In realtà spero che per tutti noi e per lui in particolare le cose vadano bene come ogni anno e che questo congresso sia sempre il solito successo di pubblico e di riscontri da tutti i chirurghi che possono sia parteciparvi che poi assistere.

noi abbiamo

adesso non ricordo esattamente

ma comunque attorno a mezzogiorno abbiamo

un'emicolectomia destra

ah perfetto

grazie

noi gli diamo un colpetto

una piccola arteriola

del surenalica

vedi

basta toccarlo

conviene dire anche

a scopo didattico

A vantaggio delle persone più giovani che ci sono in sala, anche alcune cose che vediamo che tu fai in automatico, come quello di spostare il surrene con una garza, magari il piano, ecco, dici qual è il piano posteriore di discezione?

Ah beh sì scusa, allora chiaramente come ho detto, sì hai ragione, quando uno è un po' concentrato dopo si dimentica.

Allora, sappiamo bene innanzitutto che il surene è un organo molto molto vascularizzato e molto molto delicato, per cui per tentare di fare specialmente questa parte con un campo non dico esangue ma quasi,

Bisogna fare un minimo movimento anche delicato sul tessuto surenalico o perisurenalico e il sanguinamento è inevitabile.

Quindi la mobilizzazione del surene è sempre delicata, sempre con cose smusse e possibilmente se si ha anche con una garzetta.

Il piano, la chirurgia del surrene viene considerata una chirurgia dipartimentale quindi l'ideale è portare via tutto il tessuto perissurenarico quindi stare a raso del rene, scoprire l'opsoas in modo tale che si porta, qua lo vedete l'opsoas, adesso un po' col sangue.

Non ho capito scusami?

Si era visto bene, in pratica non è la sportazione della ghiandola surrenarica ma di tutta la loggia.

esattamente in questo caso in particolar modo in cui sinceramente noi la esatta

natura non la conosciamo qui forse siamo passati dall'altra parte anche se mi

auguro molto per lui che sia una cosa benigna. All'endocrinologo era

venuto in mente che potesse essere una forma di feocromocitoma non funzionante

ci sono delle rare forme diceva quindi lo ha messo per precauzione con una

una lieve preparazione con cardura, ma mi pare che, almeno l'anestesista credo che me lo conferma,

problemi pressori non ne ha avuti. Sappiamo bene quanto ci fa soffrire sia noi che in particolar modo

l'anestesista quando ci troviamo di fronte a dei feocromocitomi funzionanti anche con l'adeguata

preparazione preoperatoria. Il feocromocitoma quando inizia ad avere i picchi pressori è un problema

per l'anestesista per il paziente ma anche per noi chirurghi perché ogni ogni piccola manovra

chiaramente provo con sanguinari esatto brava esattamente ormai dovremmo essere quasi alla

fine cerchiamo di finire come abbiamo iniziato vedete questa parte qua che normalmente è

abbastanza agevole anche come esposizione qui dobbiamo andare andiamo a lavorare proprio sotto

scusami qua vediamo un attimo piano piano piano delicatamente così

delicatamente così facciamo quest'ultimo eccolo qua mi pare che si veda bene il

piano questa parte la sto facendo con lo

strumento con la modalità con i data plus che ha è forse un pelo più lenta

però ti dà una garanzia di emostasi sicuramente maggiore.

Ecco qua vediamo bene l'opsoas, vediamo bene l'arteria renale, la vena renale, la emulgente,

qui c'era poi un'altra piccola emulgente, pancreas, vena splenica che compare là dietro,

eccola qua, vena splenica, arteria splenica, parziale, una parte dell'ilo splenico

Ecco, e qui tutta la lesione surrenalica che adesso vediamo di finire di asportare, se ci riusciamo.

Aspetta che qua abbiamo un attimo dato, dammi una bipolare per piacere.

Anche la orta, sì, giustamente, mi fanno notare.

Adesso cerchiamo la strategia migliore per concludere.

Un attimo che adesso mi dai una mano così, anche tu fai così, delicata e mi raccomando, così.

Vai dentro Gianfranco con l'ottica.

Aspetta dottoressa che l'hai perso, delicata mi raccomando, non spingere sul mio, ok, benissimo, ok, torniamo sopra, questo è sul rene, non è sul rene questo, non è che ci esponga meglio, ok, vediamo così se riesco a lavorare.

faccio proprio fatica a esporre la zona dove devo sezionare

che è la zona in questo momento più delicata perché basta niente

scusate se non penso che voi vediate tanto bene

no in realtà vediamo bene, sembra quasi che manchi una mano

ecco bravo, in questi casi sì direi

No, in realtà quello che si è, credo, capito bene da questo intervento è che la chirurgia del surrene è stata rivoluzionata da due cose, mi sembra, da prima e prima dalla paroscopia, ma poi anche da questi processi che hanno cambiato la chirurgia di questa chiama.

Un po' tutta la chirurgia laparoscopica, questa in particolar modo anche perché riesce a fare determinate cose un po' diciamo tra virgolette alla cecca conoscendo chiaramente quello che stai facendo con un po' di tranquillità.

Ecco, qua vedete sicuramente uno dei vasi polari superiori di cui parlavo prima, che come detto, visto la posizione di questa lesione che è molto profonda e va molto in alto, se ti sanguina non è proprio un piacere.

La domanda è questa, stai andando senza grossi problemi però c'è chiaramente un po' di difficoltà nell'esposizione in questa fase dell'intervento, se tu avessi mobilizzato di più la milizia all'inizio, l'avessi medializzata di più?

Ma credo che in questo caso no, perché per carità avrei dovuto forse spostare tutta questa fase qua, forse è una domanda, diciamo, adesso che sono andato a vedere è una domanda direi più che pertinente perché in questo caso probabilmente mobilizzando, anzi lo farò, seguo il consiglio perché i consigli devono essere sempre, no però se io sposto di più questa parte della milza,

credo di riuscire a esporlo meglio, vediamo, tanto questa è una fase senza problemi, è una cosa che non avevo neanche visto perché non vedevo più quella zona,

Non l'avevo sinceramente pensato. Quindi ringrazio anche il collega.

Adesso vediamo se... diciamo che questa è una fase che normalmente si fa, non sempre così spinta,

ma in questo caso che avevo visto che la lesione era abbastanza medializzata, pensavo servisse meno.

Vediamo se ci serve un po' di più.

Sicuramente abbiamo un'espolizione un po' migliore.

puliamo un attimo l'ottica

su richiesta della regia

certo che comunque va molto alta

andiamo a pulire l'ottica

anche il trocker

da pulire il trocker

allora

ricapitoliamo

vai su

non finisce più

quasi ci siamo

vai avanti Gianfranco

ok vai qui

che capiamo qui dove

dobbiamo andare

no mi pare

è qui il passaggio

eh?

si

fammi vedere

che non capisco dove finisce

vedi che è molto lungo perché c'è la neoformazione sotto il surrene che è che arriva molto in alto

questo grasso qui con noi la giulia è una specializzanda della università di verona

perché il nostro nostro ospedale convenzionato con con l'università di verona quindi noi abbiamo

regolarmente dei bravissimi ragazzi che vengono così a fare una chirurgia un po più generale

rispetto a alcune sedi universitarie

abbiamo ottimi

rapporti di collaborazione

con il professor Bassi

con il professor Guglielmi

il professor Bassi veronese

non mio vecchio maestro

il professor Guglielmi

anche il professor De Manzoni

e quindi credo che ci sia un aiuto

reciproco per tutto quello che c'è da fare

sia dal punto di vista tecnico

che l'insegnamento

e li fai operare?

direi di sì

almeno ci proviamo

diciamo che la mia

la mia idea è quella

di far imparare il più possibile

i collaboratori, chi deve imparare

perché credo che per

per tutti noi

la soddisfazione di lasciare un gruppo

che sa arrangiarsi in tante cose

sia una delle più grandi soddisfazioni

almeno io

io ho sempre pensato così

credo che sia

d'accordo

ecco qua abbiamo concluso

noi adesso lo metteremo in un sacchettino

controlliamo l'emostasi

io lascio un drenaggino per una giornata

perché ritengo che

un drenaggino per una giornata

non faccia male

e a seconda di come sta il paziente

in seconda o al massimo in terza giornata

viene mandato a casa

direi che è sempre un passaggio

allora

come li

Allora io sono relativamente metodico nel senso che tendo ad adattare al tipo di paziente le vie e la tecnica, per cui non sono metodico come magari qualche altro collega lo è,

credo che sia una questione di carattere, di abitudine, di pensiero, quindi nel caso di feocromocitoma

logicamente la fase della mobilizzazione della flessura fino a che serve e della milza fino a che serve

in questo caso si è dimostrato che dovevo mobilizzarla di più, sono dei passaggi standard e che vanno sempre attuati.

Decubito laterale destro e spezzato, troccard sottocostali, tre o quattro a seconda della necessità, in questo caso secondo me non era neanche saggio e neanche prudente farlo con tre troccard, oltre che essere stato molto complesso.

e come dicevo c'è il primo aspetto, quello poi è l'identificazione del surrene e della lesione

perché sai bene che quando le lesioni sono molto piccole e in surreni,

specialmente in pazienti un pochettino grassottelli,

non sempre è così facile identificare il surrene sinistro.

In questo caso andare per piani anatomici, cioè seguire con la mobilizzazione della milza

senza arrivare alla corale del pancreas e progressivamente sollevare e scollare la corale del pancreas fino a esporre i vasi splenici che qui vediamo, perché per carità le vie del Signore sono infinite ma qui il surene c'è e c'è sempre, che possa essere leggermente più sotto, leggermente più sopra.

Una volta, quindi a questo punto lo si identifica, primi anni, primi periodi qualche volta usavamo l'eco intraoperatorio, ma ormai no.

Quando assumi un po' di...

C'è un'altra strategia che va a identificare in primare per cercare l'avena surrenale che è inferiore?

Chiaramente cercare sempre di identificare il surrene e dopo andare in basso immediatamente per esporre l'avena renale,

quindi toccando il meno possibile il surrene, cercando proprio di non avere nessun effetto,

ma neanche di lieve trauma sul surene perché sappiamo bene che basta toccarlo per mandare una crisi di secrezioni di catecolamine

che può dare gravi crisi pertensive, siamo arrivati fino a 300 e passa di pressione del paziente

e quindi una volta identificata la vena surenale e la vena renale andare a cercare con la famosa croce

dove vediamo qui l'avena e qui l'emulgente e andare immediatamente a legare e a sezionare questa.

Normalmente se non ha tanti altri vasi accessori, in questo caso c'era questo,

che se non lo andavi a legare subito avrebbe potuto portare anche lui qualche problema di pressione.

A questo punto chiaramente la tecnica, io normalmente se posso mi faccio la parte mediale del surene,

quindi quella para- o retro-pancreatica, dopodiché vado a staccarla dal rene e come ultima fase la sezione dell'apollo superiore del surrene, dove normalmente ci sono dei piccoli vasi arteriosi che devono essere fatti spesso con attenzione,

perché se specialmente il surrene è molto alto, un sanguinamento poi puoi far fatica ad andare a controllarlo.

Non sono sanguinamenti drammatici, però sono sanguinamenti che possono impegnare più del dovuto.

Quindi questa è, penso didatticamente, un po' la mia visione.

Credo che sia, diciamo, è quello che ho imparato andando in giro, vedendo altri che lo facevano,

quindi dai grandi maestri della laparoscopia

a cui credo che noi

anche se io non sono più giovane

perché mi avvicino ai 60

però dobbiamo a loro tante possibilità

che abbiamo avuto in certi interventi chirurgici

senza dover...

Pronto?

Sì sì, ti sto seguendo

No no, sentivo qualcuno che parlava

No ma qua siamo in sala regia per cui siamo imparati

io adesso lo metto in un sacchettino

che di solito usiamo

lo stesso della colecisti

penso che ci stia anche qui

in alternativa ci sono i sacchetti da 15

che adesso sapete hanno fatto

con grande

che usiamo nella milza di solito

in lesioni più grandi

che hanno fatto anche una volta dovevi avere il trocar da 15

adesso ci sono i sacchetti da 15

con i trocar da 12

che sono un'ottima

e poi io

Io in questi casi qua lo tolgo allargando leggermente uno dei due eccessi da dieci.

Inter ringrazio voi dell'attenzione e ci vediamo più tardi.

Grazie mille, saluti a tutti.

Arrivederci.