Choledocolithiasis G. Busuito, P. Luparello

Andiamo avanti con Busuito che ci presenta la coledocolitiasi.

Il caso clinico trattasi di un paziente che viene alla nostra osservazione con un quadro di colangite, dolore, itro, febbre.

È un paziente di 54 anni, un paziente che ha una storia chirurgica in quanto è stato sottoposto a resezione per ulcera peptica circa 10-15 anni addietro.

e pertanto un paziente che è sottoposto alle indagini comunque laboratoristiche e strumentali

quali l'attacca ha confermato l'alitiasi plurima del coledoco, della colecisti

con dilatazione appunto del coledoco e delle viabiliari intrapatiche.

Inizialmente approcciamo il paziente cercando di effettuare una bonifica endoscopica della viabiliare

però l'RCP in questo caso è stato difficile data la posizione,

sovvertimento anatomico

per il pregresso intervento

quindi papilla non facile da visualizzare

pertanto decidiamo di approcciare il paziente

in laparoscopia in unico tempo

ovviamente come possiamo vedere ci sono diverse

aderenze, l'omento risulta essere

espessito tenacemente

adeso

alla regione al fegato, alle colicisti

quindi completamente la regione

sottoepatica non viene visualizzata

sia quindi da precedenti

di pregressi anche infiammatori, in quanto è un paziente che aveva avuto comunque in anamnesi degli episodi di colecistite.

Pertanto quindi ci sono comunque degli esili di processi flogistici già pregressi.

In più ovviamente ci sono anche le aderenze dovute comunque al pregresso intervento.

Cerchiamo quindi prima per via SMUS, utilizzando sia il disettore, sia il monopolare, sia comunque l'idrodissezione,

cerchiamo di liberarci il margine anteriore del fegato in maniera tale da poter arrivare e individuare il fondo della colecisti

per cui procediamo da ambiolati, medialmente in direzione laterale, vediamo che comunque c'è un vero e proprio calco infiammatorio

Le strutture non sono completamente evidenziabili, cerchiamo di abbassarci un po' le strutture verso il basso e ci manteniamo sempre verso le strutture più, quindi verso il fegato, a liberarci un po' anche lateralmente.

Ora comincerà a intravedersi il fondo della colecisti, lo scopo è cercare di trazionare la colecisti facendo leva su questa, liberarci le aderenze fino a cercare di individuare i piani anatomici perché con questo sovvertimento il rimaneggiamento infiammatorio sicuramente alle strutture, quindi il triangolo di calò non è comunque evidenziabile.

Ecco che allora cerchiamo di circondarci la colecisti, il corpo della colecisti, la colecisti in realtà il dato TAC ci mostrava che era una colecisti scleroatrofica, infatti viene confermato poi laparoscopicamente, una colecisti dura, una colecisti con le pareti sclerotiche, da progressi processi infiammatori è difficile anche comunque la presa.

proseguiamo con la dissezione sempre in maniera cauta mantenendoci sempre adesi più possibile alla colecisti perché come sappiamo questi processi, questi rimaneggiamenti possono anche portare a piabiliare le strutture

quindi in prossimità appunto a formare un tutt'uno con l'infondibolo e con gli elementi.

Cerchiamo appunto di andare anche lateralmente, ci siamo un po' liberati la colecistia anche lateralmente,

posteriormente e adesso cominciano un minimo, liberiamo alcuni tralci connettivali,

procedendo verso il basso si comincia a delineare qualche struttura, adesso vedremo,

ecco che la liberiamo un po' anche posteriormente per avere una migliore trazione, una migliore presa

lo scopo in realtà è quello di arrivare comunque all'infuntibolo della colecisti

anche se comunque non è facile, non è chiaro capire l'anatomia

abbiamo individuato una struttura però ovvio che ancora non siamo certi su quale struttura esattamente si tratta

comunque ce la delimitiamo, effettuiamo una dissezione dal basso verso l'alto

Trazioniamo comunque la colecisti e ci isoliamo momentaneamente a questa struttura che abbiamo riscontrato.

In realtà vedremo dopo trattasi dell'arteria cistica, qui comincia un minimo a intravedersi la via biliare principale, pertanto continuiamo in questa dissezione medialmente mantenendoci, torno a ripetere, sempre più prossimi alla colecisti.

Utilizziamo molto l'idrodissezione anche per avere un clivaggio più traumatico possibile.

Ritorniamo comunque alla struttura che precedentemente avevamo delimitato.

In realtà c'è un'attrazione appunto del cistico infundibolo, quindi non è molto chiaro.

La colecisti risulta essere molto difficile anche la presa.

Abbiamo individuato quindi perfettamente questa struttura.

Adesso creiamo una finestra, esercitando queste trazioni, avendo liberato un po' di più, risulta più evidente il dotto cistico e la via biliare in basso, ce lo liberiamo, liberiamo quello che sembra essere anche il dotto cistico, poi più in basso.

Adesso con la dissezione andiamo un po' posteriormente, ecco che ci siamo creati un po' uno spazio, quindi qualcosa comincia già ad essere appunto riconoscibile, questo praticamente è il dotto cistico, infatti questa è la struttura che avevamo prima repertato, ovviamente abbiamo appurato che trattasi dell'arteria cistica, la possiamo adesso sezionare tra clip in maniera tale da avere una migliore visualizzazione della regione anche in fundibolo cistico e dell'aggiunzione cistico-coledoco.

Adesso liberiamo il cistico sul lato mediale mantenendoci vicini alla colecisti, liberando poi verso l'alto, passiamo il cistico e lo isoliamo sempre sull'accio momentaneamente.

Ovviamente continuiamo la nostra dissezione, andiamo a tagliare, a clippare, a mettere un'altra clippe sull'arteria cistica che già avevamo prima sezionato e adesso comunque è ben visibile la via biliare, l'aggiunzione cistico-coledoco, ce la siamo liberato un minimo ma adesso proseguiamo a liberare verso l'alto il cistico, proseguiamo infatti poi con la colicistectomia, sezionare comunque la colicistica del letto epatico.

manovre un po' difficili perché appunto

una colicisti interessata da processi infiammatori

o passati, quindi sclerotica

come possiamo vedere i tessuti sono

veramente

duri, sclerotici

insomma anche da

difficile anche la dissezione comunque dal letto epatico

liberiamo la colicisti

dal letto

continuiamo con la liberazione

facendo trazione sul cistico

che è repertato

continuiamo la liberazione un po' verso il basso

sulla via biliare

quindi sulla faccia anteriore e poi una volta aver delimitato su tutta la circonferenza,

abbiamo circoscritto bene il dotto cistico, esuchiamo comunque la colicistectomia.

Il colicistico come possiamo vedere è ridotto a un mosso di tessuto sclerotico.

Facendo trazione sul moncone cistico, ce lo riberiamo ulteriormente e mettiamo nel dolope.

Trazionando questo andiamo a liberarci, a dissegare bene la via biliare, a prepararci comunque la via biliare sulla sua faccia anteriore insomma come da tecnica per andare ad eseguire la coledocotomia, una coledocotomia verticale che eseguiremo con l'amo a fredda.

posizioniamo adesso un trocar accessorio sulla controcostale destra in proiezione della via biliare

attraverso il quale entriamo il coledocoscopio col cestello di dormio nel canale operatore

e cominciamo comunque la bonifica in questo caso della via biliare in estrazione dei calcoli

andiamo anche in direzione prossimale ovviamente poi con la coledocoscopia

in realtà ho fatto vedere solo una parte ma c'erano comunque altri calcoli

e poi chiudiamo, comunque terminiamo

l'intervento con coledocotomia su

drenaggio di Kerr

il paziente ha avuto comunque un regolare di corso postoperatorio

credevo che si fosse

interrotto sul più bello

credevo che si fosse interrotto sul più bello

complimenti