V. PILONE Laparoscopic repair with prosthesis (IPOM)

Allora, adesso ci sarà la dottoressa Prisco, Vera Prisco, che è una delle mie specializzande, che vi illustrerà il caso clinico.

Quindi se vedete l'immagine della slide me lo dite così faccio partire vera. La vedi Marco?

Al momento c'è la ripresa esterna, ora c'è la slide, benissimo.

Buongiorno a tutti, vi presento il caso clinico di una donna di 72 anni con un peso di 80 kg e un'altezza di 1,50 m

e la presenta come comorbidità un'insufficienza renale cronica, un diabete insulino dipendente,

un'ipertensione arteriosa, un infarto miocardico trattato con angioplastica coronarica nel 2013

e un pregresso di un carcinoma del colon.

Tra gli antecedenti chirurgici ritroviamo una resezione laparoscopica segmentaria del colon trasverso nel 2019,

una riparazione di ernia ombelicale e di ernia di spigelio destra in assenza di protesi

dal momento che l'intervento chirurgico è avvenuto in regime d'urgenza in giugno 2022

e un'appendicectomia laparotomica in età infantile.

La paziente giunge alla nostra attenzione per la presenza di una tumefazione dolente

in fianco destro, in ipocondrio destro, di circa 5 cm

e di un'altra tumefazione in regione ombelicale presenti da circa 3 mesi.

L'attacco addome evidenzia la presenza di un orifizio erniario in ipocondrio destro di circa 3-8 cm contenente un'ansia intestinale e tessuto adiposo.

In regione ombelicale non vi è evidenza di un chiaro difetto erniario all'attacco a dispetto dell'evidenza clinica.

Dunque la strategia terapeutica è una riparazione laparoscopica di entrambi i difetti erniari tramite posizionamento di protesi.

Molto bene, grazie.

Dottor Inadeo, dottor Reformato, vedete l'esterna?

Sì, vediamo l'esterna. Allora, in collegamento c'è il dottor Cappezzuto da Roma, credo anche.

Buongiorno a tutti.

Allora, la paziente, come vedete, ha un'obesità centrale, quindi è un'obesità androide, nonostante si tratti di una donna,

e ha questo orificio erniario, così come ha, come diceva appunto la dottoressa Prisco,

un altro laparocele su un trocar del fianco destro, in regione emiclaveare.

Naturalmente quello che faremo è un IPOM, noi cerchiamo sempre di fare un IPOM S se riusciamo,

Sì, sì, vi sentiamo.

Se riusciamo, cerchiamo sempre di fare un IPOM Plus in modo da chiudere l'orificio erniario, come ci dice la letteratura scientifica, ma sapete bene che non sempre è possibile farlo, ma sicuramente farlo ci consente di ridurre quelli che sono i sieromi nella cavità, in quello che era il sacco erniario, che alle volte si creano quando facciamo le IPOM laparoscopiche.

sicuramente sappiamo, due parole sull'IPOM, sappiamo che questo tipo di procedura è adatta per porte erniari

che vanno dai 3 ai 10 cm

così come il famoso overlap di cui si parla da anni

all'incirca dovrebbe essere circa 3-4 volte l'orifizio erniario

naturalmente noi cerchiamo sempre di rispettare questi che sono i dogmi di questa procedura

che sapete bene che da un punto di vista tecnico non è una procedura estremamente complessa

ma sicuramente che consente una riduzione dell'ospedalizzazione del paziente, consente che il paziente stasera beve e mangia e domani mattina va a casa, per cui anche se noi non riusciamo a rispettare tutti quelli che sono i dogmi di una riduzione dell'ospedalizzazione, ma è quello che noi in realtà cerchiamo sempre di fare.

Il primo approccio naturalmente è quello dell'ago di Verres e che mettiamo nella nostra solita posizione sotto costale, adesso quindi siamo partiti con la insufflazione in questo momento, utilizziamo il sistema AirSeal di recupero dei fumi per mantenere una pressione costante del pneumo, questa è la prima cosa.

utilizzeremo se ci fosse la necessità un bisturi a radiofrequenza

quindi sintesi e taglio con radiofrequenza

quello che utilizzeremo è il sistema dell'appliede che si chiama Voyant

che è quello che generalmente utilizzo

trocar che utilizzeremo sono un trocar da 10-12, due trocar da 5

e la protesi che utilizzerò invece è una protesi

che naturalmente è possibile posizionare in maniera intraperitoneale

per cui ha la faccia peritoneale e la faccia viscerale

che è una nuova protesi che tra poco vi farò vedere

il peneumo che abbiamo impostato soltanto per l'introduzione dei trocare è di 15

nel momento in cui io entro il peneumo lo abbasso, lo porto circa 12-13

e poi quando posizioneremo la protesi addirittura a 8-9

già potete vedere l'immagine di quello che è la parocere di questa donna

che è abbastanza voluminoso

sì, tutto chiaro, grazie

Bene, quindi penso possiamo spegnere la scialitica in modo tale che penso si veda anche meglio. Cerco di mantenermi sempre il più possibile distante dall'orifizio erniario. Primo accesso trocar da 10-12.

ma io lo faccio con estremo onore e piacere

presento la mia equip

ringrazio a partire dalla prima persona

che consente all'interno di un blocco operatorio

la quotidianità che è il caposala

che il nostro caposala è una persona che è sempre a me vicina

devo dire eccezionale in tutti i sensi

che è Aniello Capuano

il primario dell'anestesiologia

che è una persona

diciamo a me vicina

anche da un punto di vista clinico

perché è un eccellente clinico

oltre ad essere un eccellente anestesista

che è alla mia destra

non so se lo avete inquadrato

si si abbiamo ripreso esterno

e poi alla mia destra e sinistra

ho gli specializzanti

nonché Roberto che è il ferrista

che è un infermiere

il peggiore che ho

ma è un eccellente ferrista

dettoci questo iniziamo abbiamo fatto la nostra scena i nostri ringraziamenti possiamo iniziare

a operare quindi abbiamo messo un trocar da 10 12 per l'ottica mettiamo adesso due trocar da

destro l'ottica centrale due operatori destra e sinistra infossiliaca ipocondrio triangoliamo

Ecco gli orifizi, aspettate che mi pulisco così vedete meglio perché c'è una piccola...

Allora, ecco, questo è l'orifizio umbilicale che vediamo, in realtà come vedete ne sono due piccolini, uno e due, e abbiamo un altro orifizio lì dove parlava di Anzai Leale che andava ad impegnare il foro erniario, che è questo qui.

Grazie.

Allora, partiamo da qua giù, andiamo avanti, allora, naturalmente cerchiamo sempre di farlo per via smussa, questa è la nostra ansia intestinale che è qui ma non vedo problemi particolari, l'elettrico si fa? Sì, ok, Marco naturalmente fai tutte le domande, fammi tutte le critiche perché siamo qua per questo.

L'unica cosa nella fase iniziale, visto che hai a disposizione il trocarottico, tu entri, visto che hai fatto l'oponemo con l'ago di Verres in ipocondrio sinistro, e poi ho visto che sei entrato comunque diciamo alla cieca, tra virgolette, fai sempre così?

Sempre così perché altrimenti dovrei cambiarmi l'ottica e dovrei entrare con a zero gradi, mentre invece io faccio tutto con la 30.

io personalmente ti dico

la faccio con l'ottica a 30 gradi

e non ho problema

mentre entri e ruoti un po' l'ottica

hai comunque una visione più che soddisfacente

e riesci a vedere tutti i piani

e entrare con una maggiore sicurezza

poi ovviamente tutto dipende dall'esperienza personale

non è una critica, è un'osservazione

assolutamente sono d'accordissimo con te

ma ti ribadisco un po' perché io ho iniziato la mia attività con la chirurgia dell'obesità

e quindi la strada iniziale è sempre stata quella per cui è quello che poi io riporto sempre

eventualmente ho un dubbio su eventuali aderenze all'interno

cosa faccio? Entro nel punto di Palmers con il primo trocar piuttosto che sulla linea mediana

quando faccio altri tipi di procedura, questo sì assolutamente, però nella maggior parte delle volte la strada è quella che hai visto tu oggi.

Ok, anche perché tanto in linea di massima, anche entrando sotto visione, poi il danno probabilmente lo fai lo stesso anche sotto visione.

Assolutamente, assolutamente. Ancora oggi la letteratura non ci dice qual è l'accesso migliore, addirittura discutiamo molti centri, anche con numeri elevati, ancora utilizzano il trocardiassono, cioè non ancora utilizzano il trocardiassono.

Per cui non esiste una strada univoca oggi sull'accesso da un punto di vista scientifico, ma più che altro è come dicevi tu, è un attimo l'esperienza del quotidiano che ci dice un attimo quello che dobbiamo fare.

Ha dettoci questo, naturalmente è un po' noiosa questa parte, ma è fondamentale, come io dico, non pensare prima a fare l'intervento, ma a ritornare all'anatomia sempre, qualunque intervento io faccia, cerco prima di ricrearmi l'anatomia e poi dopo vado avanti con l'intervento.

quando faccio i tumori del colon

non vado a vedere nemmeno dove sta il tumore

molti dicono vediamo prima dove è il tumore

io mai, mi libero prima tutto

il piano, tutte le aderenze, poi riporto

l'anatomia alla normalità

e poi inizio il mio intervento

questo credo sia fondamentale

mi sembra molto giusto

questo discorso a sfruttare

per cui voglio dire io

ora non sto proprio pensando alla porta erniare

a quanto è grande, come è grande

perché vedete qua c'è un'anza qua sotto

sotto, qua in realtà da un punto di vista strumentale, vai vicino, non dovrei avere

niente di particolare, mentre invece mi sembra che anche qui ci potrebbe essere qualche sorpresa

sotto, qua soprattutto, vedete, piano quando ti muovi, vai un po' più dietro per piacere.

Sì, sembra che ci siano delle ansie. Esatto, per cui vai un po' più dietro per favore,

C'è sicuramente, dobbiamo solo capire se è stanza come sta e dove sta.

Sì, comunque il concetto di ripristino dell'anatomia chirurgica normale è fondamentale per approcciare qualsiasi intervento chirurgico, sicuramente.

Però ti devo dire, io ho la scuola di specializzazione di chirurgia qui a Salerno, all'Università di Salerno, sono il direttore della scuola, per cui girano molti specializzanti, di conseguenza faccio molta formazione, è un problema un po' di chi inizia, se questo l'avessi fatto fare ai miei specializzanti, la prima cosa loro, che poi è fisiologico d'altronde, partono nell'andare a vedere qual è l'intervento che devono eseguire, forse per un po' di ansia,

Forse l'avrei fatto anche io qualche anno fa, quando mi aiutava a partire il dottore formato, pulisciti un attimo, che è alla tua destra, che è stata la persona dal primo giorno che sono entrato in sala operatoria al mio fianco, per cui è sempre davanti a me tutti i giorni.

trasferirò perché

non è solo in video

non è in audio, abbiamo una sola cuffia

e ovviamente trasferirò

queste tue emozioni

grazie Antonio per tutto quello che hai fatto per me

per chi ci sente

tanto impegniamo

in questa fase forse un po' più

un po' più noiosa

con Marco ci siamo specializzati

entrambi con il professore Forestieri

in pensione da qualche anno

ma sempre presente

ma sempre presente con noi

stiamo un attimo concludendo questa parte

ripeto di questa

dal punto sempre di vista didattico

a parte capezzuto

se vuoi intervenire quando vuoi

mantenere

i piani

anatomici

quindi andare a appellare

il peritoneo parietale

in modo tale da rimanere

sul piano giusto

Anche la signora è obesa, la signora è grassa, quindi come vedete il piano in realtà è qui sotto, quindi se iniziamo a tagliare sul piano sbagliato non ce ne usciamo più perché inizia un po' il sangue, inizia insomma, quindi diventa una scorciatura.

Diciamo che la laparoscopia e la media invasiva ci ha insegnato e poi la tecnologia sempre più prestante ci ha consentito di capire che andando sui piani anatomici non solo si ottengono risultati migliori ma anche una chirurgia più pulita e priva di complicanze.

operatorie diciamo. Ho appena fatto un

cazziatone allo specializzando che mi

sta aiutando che è il dottore Pietro

Calabrese il quale ho detto ti stai

muovendo troppo e quindi... E tu prendi la

xamamina. Ecco hai sentito il suggerimento

del dottore Nadeo? Ecco qua forse stiamo

raggiungendo il nostro obiettivo.

Le immagini come sono Marco? Ottime, ottime.

Buone, buone. Sono contento quindi

Quindi ringraziamo i nostri cameraman a questo punto.

Vai avanti per piacere.

Ecco, giusto per anticipare, visto che è un laparocelle di confine,

sottocostale destro, così per anticipare,

completi lo scollamento procedendo anche sul fegato

oppure ti fermi valutando se l'overlap è sufficiente?

Mi sto pulendo il tutto, però ti dico che il laparocelle,

non so se all'inizio si è visto, è sulla emiclaveare,

Non è proprio di confine, almeno dal punto di vista del... mi sto liberando un attimo questa parte, tanto per essere tranquillo, diciamo che tutto il piano sia libero, ma in realtà... vai indietro per piacere, fai vedere... cioè ti voglio dire, ti faccio sentire...

La spina iliaca è questa, la spina iliaca anteriore e superiore, mentre il sottocostale è qua sopra, per cui di confine proprio, vedi la costola è questa qua, quindi in realtà abbiamo un ampio overlap per poter posizionare qui una protesi.

Quindi tentiamo l'iPhone Plus a cercare di chiudere questo edificio anche se il tessuto lo sento molto rigido e adesso a questo punto andiamoci a vedere con calma le altre aderenze che abbiamo, quindi qui andiamo abbastanza bene, facciamoci una panoramica, allora a questo punto mi vado a liberare invece questa parte qua.

Ti dico Marco che noi da pochi mesi a Salerno abbiamo avuto il robot e quindi da luglio che ho iniziato la chirurgia anche robotica, naturalmente sto nella fase della curva di apprendimento per questo tipo di procedura e di conseguenza ho iniziato anche a fare dei laparoceli.

Ti devo dire che è una procedura eccezionale in robotica perché tu inverti la posizione delle mani, inverti l'immagine e quindi puoi suturarti la protesi senza l'utilizzo di nessun sistema di fissaggio.

Quindi è una procedura di una semplicità estrema, per cui sei molto preciso nei dettagli, è molto più semplice. Mi porti a bassi il ponemo per piacere?

Conosco l'argomento, perché fortunatamente il robot lo abbiamo da 4 anni da noi e quindi lo utilizzo.

dettoci questo, come vedete

quando io ho detto prova ad accostare i margini

guardate che trazione, io ho un pneumo di 10

è praticamente impossibile

l'accostamento dei margini in questa paziente

spingi dall'esterno per piacere

Marco come procederesti

in questo caso a questo punto

prima che se no diciamo abbiamo già finito l'intervento

no personalmente

personalmente appunto tenterei

un accostamento

riducendo ulteriormente

guarda se io prendo

e provo a trazionare

io ho un ponemmo di

guarda non viene proprio

è rigidissimo

la signora ha un addome

vediamo l'altro orifizio

invece

questo invece

probabilmente

qua ci possiamo

provare

mi date un punto per piacere

mi date un punto spiegato

questo che cos'è

c'è sempre

da rispettare i principi

di base dal mio punto di vista

del tension free perché

quelli vanno sempre rispettati

questa è la mia opinione

dettoci questo

voi c'avete l'interno

cioè vedete la telecamera giusto?

adesso avviamo il picture in picture

abbiamo sia l'esterna

che la visione

e la paroscopica

facciamo questo tentativo

vai avanti per piacere, vicino

opinione dei commentatori esterni

sì, anch'io avrei avvicinato

un pochino

tentato di avvicinare un po'

è quello che provo adesso a fare

voglio provare prima

su questa perché mi sembrava quella un po' più

accessibile, vai vicino per piacere

nel tentativo ma

la vedo un po' complicata

però proviamoci

abbassate ancora il ponemo per piacere

io ho 10, portiamola a 8

Vediamo che se con 8 riesco.

la dottoressa Bianco che è dove

lavoro io ma

per puro caso c'è stata una congiuntura

stamattina

non so se è cosa buona o no

lo vedremo

non avete lasciato nessuno da voi in sala operatoria

stamattina quindi

speriamo che

ad Alba non succeda nulla

ma adesso ci siamo trasferiti

a Verduno

c'è stata l'unione dei due presidi ospedalieri

Alba Bra

e abbiamo un ospedale

Verduno

quanto dista?

10 km

è una via di mezzo

però è un ospedale dal punto di vista

tecnologico molto avanzato

siamo fortunati

stai utilizzando un VLOC giusto?

sì, io l'ho chiamato Spigato per non fare

pubblicità occulta perché ci sono più aziende che producono

Sono naturalmente i fili spiegati, ma oggi sono entrati naturalmente a pieno titolo all'interno delle nostre sale operatorie.

All'inizio si iniziò a discutere se la chiusura delle brecce anastomotiche si potesse o meno fare con questo tipo di punto,

ma oggi invece vedete che è un qualcosa di un po' indietro piacere.

Se vedi il punto che ti arriva sul viso, devi andare un po' più dietro.

Entra.

Io ci sto provando, anche se ho dei dubbi che si riesca ad accostare.

Che cosa dicono i miei commentatori?

Ruma, sei d'accordo o sei contrario? Io ci sto provando, non so se...

No, no, mi sembra che tu stia facendo del tuo meglio e va abbastanza bene.

Per cui speriamo che riesca a mantenere il punto, anzi a questo punto lo potrei fare anche l'introflettente qui in mezzo, volontariamente, ok?

Mi sembra che riusciremo nel nostro intento oggi, ci stiamo provando, speriamo.

siamo un po' al limite

ma comunque credo che riducendo ulteriormente

il peneumo quando poi non ci sarà più

il risultato sarà ottimale

credo a vedere così

avete recuperato un

quando hai

diciamo sacchi

un po' più ampi

fai qualcosa

infrofletti anche il sacco

lo coinvolgi

sempre per ridurre i sieromi

ma qui ti ripeto era giusto un tentativo

che vi devo dire la verità

In realtà non ci credevo nel riuscire a chiudere questa porta in questa maniera, mentre invece, vedete che non il bello della diretta, ma vi confesso che voi ovviamente quando c'è la diretta, tutti noi che operiamo in diretta sapete che senza ombra e dubbio se qualcuno dice ma io non sono teso, non sono agitato, non sono preoccupato, beata a lui è come dire andare a fare un esame all'università senza problemi.

a volte i pazienti quando vengono in sala operatoria

dicono professore io mi fido di lei

non sono proprio preoccupato

lei è un pazzo perché se uno si va a operare

di fatto deve per forza

avere paura, per cui la stessa cosa oggi

per me e per tutti gli operatori

della giornata, a prescindere dall'età

e della formazione e della professionalità

sicuramente non è una situazione

di normalità, dettoci questo

se forse non ci fosse stata la diretta

vi confesso che forse

non ci avrei tentato

avrei detto no vabbè non ce la facciamo, visto non va

questo vuol dire, mi dà per piacere un emolock

questo vuol dire che lo faremo

anche

nell'altro nel quale io non ci credo

ma invece ci proviamo

perché non è detto che ci riusciamo

anche dall'altro lato

tu com'è che blocchi la continua?

io generalmente

ingaviglio l'ultimo punto

e poi metto un emolock

esatto, noi abbiamo incavigliato quindi e abbiamo messo

l'emolock, benissimo, incavigliato senza nodo

cioè ci passi in mezzo

bene quindi questo spazio

l'abbiamo chiuso siamo contenti

andiamoci a vedere l'altro

a questo punto come vi dicevo

qui non ci scommetterei mille lire

ma a questo punto se mi date un altro punto

ci provo anche qui e vediamo cosa succede

questo è un po' più difficile

sì ma forse quello piccolo ci riusciamo

quello alla destra del monitor

quindi questo probabilmente

parlavo del sinistro

no questo è proprio impossibile

anche perché vedi qua ho provato a trazionare

e già si è lacerato il peritoneo parietale, vedete, per cui forse mi riesco a chiudere questo qua che male non ci fa, oppure voi dite che non ha senso, a questo punto ci mettiamo direttamente la protesi, se vedete la misura, mi date gli aghi, non so voi come fate, un altro aspetto tecnico, io cosa faccio?

Per essere sicuro potremmo misurare con le clinche misuratrici che avete visto che ho a 5 cm, ma invece io dall'esterno cosa faccio? Mi inizio a capire, prima di tutto, quanto è grande la lesione. Io devo andare da qui a qui. Dall'esterno me lo vado a misurare, c'è un centimetro, non so se voi avete l'esterna.

si si vediamo tutto

quindi io da qua a qua

ho 10 cm

precisissimi

tra i due aghi all'esterno

quindi vuol dire che ho una breccia

mi dai un altro ago per piacere

in modo tale che abbiamo

questo lo devi tenere premuto

perché altrimenti per piacere con un dito

lascia un attimo

facciamo vedere un attimo l'esterna

la vedete anche se stanno dall'altro lato

al lato della testa del paziente

si si vediamo bene

10 per 10

è una 10-10

no, ce ne vuole una più grande

quanto la dobbiamo mettere?

ditemi voi, abbiamo un orifizio

circa 10-10 che poi con gli aghi

quindi sarà 9-9, 8-8

secondo me

se la lasci 10-10

dovresti mettere una 20 per 20

tecnicamente

ma credo che ci sia una sovrastima

della misurazione

del difetto

Quindi noi abbiamo una 15-20 che ci modelliamo in una 15-18 più o meno. Iachi ce li lascio.

Dettoci questo, quello che utilizzeremo è una protesi della Gore, l'ultima nata che ringraziando a Dio stiamo utilizzando da poco, che si chiama Sinecor.

Questa sinecor è una protesi la quale ha uno strato viscerale e uno strato parietale. Quali sono le caratteristiche di questa?

E' una caratteristica che ha una fase parietale in materiale naturalmente riassorbibile e una fase viscerale che naturalmente è l'antiaderenziale.

La caratteristica è che ha uno strato 3D in PTFE, il PTFE sapete che è una matrice non riassorbibile, per cui questa è una protesi mista.

La caratteristica naturalmente è la rigenerazione tessutale dal lato parietale e l'antiaderenziale dal lato viscerale, per cui è una protesi che nasce con una maggiore tensione grazie al PTFE che viene e nasce proprio per questi tipi di erni o laparoceli o in pazienti obesi o nel quale tu hai non un IPOM+, ma fai soltanto un IPOM,

Di conseguenza puoi avere un rebound della protesi all'interno di quello che era l'ernia stessa, la cavità erniaria, cosa che accade molto spesso quando noi fissiamo queste reti e non chiudiamo, come abbiamo fatto per una delle due brecce, la rete spesso riprende la forma dell'ernia o la parocele che sia.

Di conseguenza il paziente purtroppo rimane quella che è la deformità cutanea ed è quello che noi non dobbiamo fare. Motivo per il quale stiamo utilizzando queste protesi Sinecor che, ripeto, hanno questo strato di gel dal lato parietale che è proprio un antiaderenziale, stessa cosa dal lato viscerale.

Sono macroporose e hanno questo PTFE, sono delle protesi con le quali mi trovo molto bene, naturalmente per quanto riguarda il fissaggio prevedono un fissaggio con clip non riassorbibili.

Adesso Roberto che è il nostro ferrista mancino ma molto preciso ci sta levando un centimetro, non so se si vede, possiamo far vedere che cosa sta facendo?

Sì, stiamo vedendo, quindi praticamente riduce l'incidenza dello slippage della protesi all'interno del sacco orniale.

La porti a 18 quella da 20, vero?

Non ho sentito, sì la sta facendo a 18, se vedete ha levato...

La riduce a 18 quella da 20.

Esatto, saranno a 18-15.

E quindi riesci anche a rimodellarla senza avere nessun danneggiamento della protesi, giusto?

Allora, noi abbiamo i due strati, uno strato che va a contatto con la parietale e questo invece è il tratto viscerale.

Mettiamo una croce al centro per definire esattamente il centro e a volte, quello che Roberto non ha fatto che io faccio,

mi faccio una croce perché quando noi entriamo le difficoltà che abbiamo spesso è l'orientamento esatto della protesi.

Quello che vorrei fare è questo, non so se si vede, cerchiamo di ottenere questo risultato, asciughiamo, se no ci macchiamo tutto, la arrotoliamo con la sigaretta come sempre, questo non è niente di straordinario, e la introduciamo, vedete questa è anche rigida, di conseguenza la rigidità ci consente di fare quello che stiamo provando a fare adesso.

Sì, ha una buona memoria. Io personalmente queste fasi di posizionamento della protesi preferisco farle con la telecamera con visione dall'alto verso il basso, la 30°, invece vedo che tu operi costantemente con la visione dal basso verso l'alto.

ma costantemente perché proviamo vediamo noi siamo ci stiamo girando marco no no ma era un'osservazione

non è un'osservazione è una cosa giusta andiamo sotto adesso rigiriamoci cioè sicuramente di aiuto

e di insomma in questa per il centro e questo questo ci consente di capire cosa la direzione

sopra sotto quindi noi adesso io cosa faccio con la mano destra mi spingo nella speranza di entrare

In uno dei fori degli aghi, ok, e uno gira l'ago, ok, gira l'ago, perfetto, mi dai il sistema di fissaggio? Vedete che ci andiamo ad accavallare con l'altra, vedete poi?

Scusa, sì, volevo soltanto vedere il lato, questo è il lato viscerale, ci fai vedere l'immagine? Perché questa protesi ne ho sentito parlare, ancora non l'ho provato. Il lato parietale invece, che è più macroporoso, quindi quella lì va a contatto.

Esatto, perfetto così.

Ecco io per esempio in situazioni del genere metto un punto trasfisso al centro del difetto, lo metto nella parte centrale dove l'hai messo tu e sospendo la protesi invece di mettere gli aghi, è più o meno la stessa cosa, in modo tale che sia sicuramente centrata e l'overlap sia equivalente su tutti i lacci.

La protesi, quindi ci abbiamo sempre 8, perfetto.

Puoi levare, aspetta un attimo, voglio fissare questo lato qua.

Ecco, posso farti una domanda?

Prego, niente di meno.

Ora si presenterà il problema della sovrapposizione delle protesi.

Sì, io spero che non si ponga perché le vaiaghi tutti e due, grazie.

Allora, quello per esempio adesso che ho il problema è questo clip qua, perché?

Perché io ho un tavolo operatorio che è più largo del normale perché è per gli obesi

e di conseguenza non riesco ad avere questo movimento che adesso voi vedete del paziente

per la quale dobbiamo provare a cambiare lato, dammi una clincia sempre da quel lato, vedete io non so se vedete dall'esterno, ho questo problema adesso, che effettivamente è un problema che dobbiamo adesso cercare di pensare come risolverlo, perché non ho lo spazio per fissarmi le altre protesi.

se noi adesso

spostiamo un attimo il paziente

cortesemente più nel lato mio

cioè in questo caso perché io ho un letto

molto largo

dobbiamo spingere la paziente

tutta dal mio lato

in modo tale che io

aspetta non ti agitare

ecco mentre fanno

queste manovre

di posizionamento

pensare

chiama il cameraman

Inquadri a me, non ti muori da là per piacere, fai passare per piacere.

Allora, intanto che gli infermieri mi hanno accostato, il paziente...

Dicevo Vincenzo, mi senti?

Dimmi, dimmi, come no ti senti?

Dicevo, in una situazione del genere, pensare ad una protesi unica...

Ah, era troppo grande, il difetto era enorme, per carità ci ho pensato un attimo al volo, ma mi sembrava un po' eccessivo pensare a una cosa del genere, sono sincero.

Perché l'unica osservazione che mi viene è che dove c'è sovrapposizione di protesi si rischia che non venga ritorricolizzata.

No, guarda, ti sono sincero, perché naturalmente facciamo la doppia corona appunto come ci insegnano i libri.

Secondo Gonzales, scusi.

Perché guarda, in realtà il difetto finisce dove abbiamo l'emolock, quindi ce l'abbiamo in circa, secondo me, 3 cm,

perché questa al massimo, la misureremo, è 3 cm, quindi se abbiamo un hover di 3 cm sopra e sotto,

io immagino

diciamo di farcela

ok ok

penso di si

esatto quindi

io mi auguro

ma tra un attimo lo vedremo meglio

ok io sono contento

ci rivediamo un attimo

l'altra breccia e come dice Marco

ce lo guardiamo dall'alto

verso il basso

e allora facciamo la stessa cosa

abbiamo una clinch misuratrice

che io mi infilo

che mi consenta di dire più o meno, no, voglio mettere gli aghi per essere ancora più preciso per favore, allora, Pietro lo metti tu per piacere, uno sta qua, ok, esattamente dove c'è, no, è riuscito qua, guarda Pietro deve uscire, vai, un po' più su, un po' più su Pietro, ok, l'altro invece, ok, più o meno, misuriamo, attenzione sotto abbiamo un'anza, dall'esterno il metro,

e abbiamo

esattamente

4 cm come vi dicevo

quindi 4

avendo chiuso qui

puoi mettere anche qualcosa sotto i 10

esatto

ci mettiamo

una 12 circolare

e una 10 non ce l'abbiamo

una 10 15 che la facciamo diventare

10 12

ci dai la 10 15

che Roberto ci ritaglia

dettoci questo nella giornata poi

Poi abbiamo dopo un'ernia para-ombelicale perché Giorgio quest'anno ci ha chiesto di fare un po' di chirurgia di parete.

Poi abbiamo una sleeve gastrectomy e poi in realtà c'è anche un mega laparoccele ancora da fare, che se abbiamo il tempo la facciamo, un po' complesso, me lo sono conservato per ultimo, dove se il tempo rimane, perché alle due purtroppo per noi dobbiamo non tanto staccare il collegamento,

Sento che Giorgio è sempre estremamente gentile nei nostri riguardi, ma la sala operatoria oggi è disponibile fino alle 2, dopo le 2 non ho più disponibilità.

Quindi Roberto adesso sta facendo la stessa cosa che ha fatto prima.

Domande da Roma, ci sono altre domande da fare?

No, no, preciso, stai andando come treno.

Come?

Come un treno, tutto preciso.

L'anno scorso in realtà facemmo solo obesità e dalle 8 alle 2 feci 5 gastrectomie laparoscopiche, Giorgio Palazzini disse tu sei un pazzo non è possibile ma le hai fatte su due sale operatorie, no guarda che era una sola sala, disse i complimenti non a me ma all'equipo infermieristica che devo dire nell'ospedale nel quale mi onoro di lavorare a Salerno, è un ospedale dove gli infermieri hanno una marcia in più, sono velocissimi nei cambi,

cambi pur nel rispetto, perché naturalmente noi sappiamo sempre che dietro l'angolo c'è la critica, pur nel rispetto di quelli che sono i protocolli standard. Considerate che il nostro igienista che viene a fare i controlli negli ambienti abbiamo zero infezioni, non infezioni del sito chirurgico, ma zero siti di infezioni all'interno del blocco operatorio.

Quindi siamo stati portati nella nostra azienda ospedaliera universitaria come esempio di sala operatoria rispetto ai vari blocchi operatori, dove sempre fisiologicamente c'è qualcosa, forse siamo stati fortunati, ma è questo il risultato ufficiale che abbiamo avuto.

dettoci questo aspettiamo se Roberto

complimenti complimenti

grazie

complimenti ma a parte

diciamo il maltempo attuale

che versa sulle coste

salernitane e amalfitane è ovvio che

voi facciate così perché alle 15

bisogna poi andare

in altri luoghi che non siamo

l'ospedale

esatto

quindi è normale che bisogna

fare rapidamente i cambi

ok ci siamo

Mi dai un attimo per piacere la solita croce, gli aghi li abbiamo tolti perché qui la protesi è piccolina per cui non c'è motivo di mantenerla con gli aghi, ci giriamo e ci mettiamo come ci ha suggerito Marco prima, vediamo il centro e cerchiamo di centrarla senza dare sovrapposizione delle due protesi.

però ti devo dire si sovrappongono

ma noi non ci preoccupiamo

mi fai vedere solo se sotto è tutto a posto

volendo posso scendere ancora un po'

soltanto che mi fai vedere la postola

l'ultima dov'è? Toccala

è molto posteriore

perché la signora ha un addome bacitraciano

come ci insegnano a dire

metti la mano controllatamente tu Pietro

per piacere

considera che avendo chiuso il difetto

qui ti puoi anche tenere

ai limiti minimi di 3 cm

di overlap quindi

Quindi direi che va più che bene così.

Lascia Pietro.

Sto notando che la protesi è molto maneggevole, non si rubita, ha una buona memoria,

quindi rimane bella distesa

e comunque nel maltrattamento

tra virgolette

delle manipolazioni

non subisce danneggiamenti

c'è bisogno che ve lo dico io

qua gliela faccio la doppia corona

qua c'è la sovrapposizione

vedi?

però penso che sia andata abbastanza bene

bene, io vi sto per salutare

almeno su questo intervento

sono contento di come è andata

ringrazio tutti voi

e a questo punto penso che

dobbiamo

rivederci e richiedo il collegamento

appena abbiamo

l'altro paziente che dorme, sei d'accordo

Marco? Molto bene

Sì, grazie Vincenzo. Grazie anche da Roma

Aspettiamo

Ti sento a tratti

Ti sento a tratti, non so se sono io

Ho detto a dopo

Perfetto, grazie a tra poco, grazie a voi.