GRAZIANO PERNAZZA emicolectomia sx

Buongiorno a tutti, di nuovo stiamo operando dalla San Giovanni a Dolorata in Roma.

Abbiamo appena iniziato questo intervento chirurgico e pregherei la regia a questo punto,

se è possibile, mentre facciamo questa manovra di sospensione dell'utero,

di proiettare le slide relative alla presentazione del caso clinico.

Così commentiamo e poi passiamo alle immagini di sala operatoria.

Stiamo operando una paziente di sesso femminile di 64 anni, ad agosto 2020 comincia a accusare disturbi dell'alvo che si presenta occasionalmente di arroico con comparsa di traccematica nelle feci,

una sintomatologia piuttosto suggestiva di un problema intestinale

per cui viene posta indicazione a una colonoscopia che viene eseguita a ottobre del 2020.

Le immagini della colonoscopia che possiamo vedere nella prossima slide

mostrano la presenza di una lesione a 20 cm della linea anopettina

genitina, vasta, vegetante, stenosante, ulcerata, polilobata, insomma tutte le caratteristiche di

una lesione degenerata dell'intestino. Vengono fatte delle biopsie, la lesione è stenosante

per cui l'esame non viene completato, verrà poi fatta una coloscopia virtuale. L'esame

istrologico mostra dei frammenti di adenoma prevalentemente villoso con una displasia

a moderata severa e aree di degenerazione carcinomatosa. Probabilmente la biopsia non

è dimostrativa dell'intera lesione, viene proseguito il work up diagnostico, come vediamo

nella successiva diapositiva viene fatta una colonoscopia virtuale che conferma la presenza

di questa lesione substanosante dell'intestino a livello del sigma distale, noi l'abbiamo già

già identificata questa lesione con l'esplorazione laparoscopica,

e l'attack total body con mezzo di contrasto che esclude la presenza di altre lesioni a distanza,

non ci sono lesioni epatiche, la paziente ha delle ampie cisti, formazioni cistiche a livello epatico,

ma non altre lesioni neoplastiche.

Questa è la lesione neoplastica a livello del sigma distale, come vedete è substenosante,

piuttosto prevalentemente a componente intraluminale e senza andare direttamente a toccarla,

la facciamo vedere, viene comunque la paziente diciamo discussa come di prassi in un team multidisciplinare oncologico

e viene data indicazione ad un intervento di chirurgico di emicolectomia sinistra con tecnica laparoscopica e gestione ERAS.

cerchiamo di tornare con le immagini

all'interno del campo operatorio

abbiamo eseguito

una ecografia intraoperatoria

con sonda laparoscopica

è un atteggiamento utile

per migliorare le skill

in questo campo e comunque

andare ad escludere ulteriori reperti

la lesione è questa

che stiamo ballottando

non la andiamo a toccare

non sembrano esserci

segni di affioramento

sieroso, non c'è presenza di liquido in addome e abbiamo escluso la presenza di impianti

celomatici all'interno della cavità addominale. Oggi affrontiamo l'intervento e la paroscopia,

se possiamo inquadrare il campo operatorio, abbiamo disposto gli accessi come di consueto

con un accesso ombelicale da 12 mm per il sistema di visione, poi utilizziamo degli

gli strumenti da 3 mm per la mano sinistra dell'operatore per il trocar supplementare

e un trocar da 12 mm in fosse di h destra che inseriamo di prassi tra il margine del

muscolo retto addominale di destra e il punto in cui incrocia con la linea semilunare dove

abbiamo messo un trocar air seal che ci consente di lavorare a pressioni e volumi costanti

all'interno dell'addome e con un sistema di aspirazione dei fumi.

Abbiamo eseguito, come vi dicevo, tutti gli step preliminari all'inizio dell'intervento.

Puliamo l'ottica.

Condurremo questo intervento secondo lo schema abituale,

quindi andremo prima nei quadranti addominali superiori

a fare la legatura della vena mesenterica inferiore

e la mobilizzazione della flessura splenica

e poi andremo invece verso il basso legando l'arteria mesenterica inferiore e poi completando la resezione intestinale.

Abbiamo disposto già la posizione di Trendelenburg, abbiamo disposto le ansie intestinali nei quadranti addominali superiori di destra,

abbiamo qui il traiz

il traiz per noi è un po' un punto di riferimento

per andare poi a identificare

la vena mesenterica inferiore

in alcune situazioni

come questa può essere utile

fare una piccola mobilizzazione

dell'ansia in modo tale da esporre

il margine pancreatico inferiore

manteniamo sempre una visione a fuoco

e quindi andare a fare

un controllo migliore

della vena al margine pancreatico

inferiore

non è soltanto una manovra di dissezione fine a se stessa ma è anche una manovra di sicurezza

per controllo di eventuali problematiche nella gestione della vena. Mobilizziamo quindi l'angolo

duodeno digiunale, chiaramente a questo livello possiamo utilizzare uno strumento a energia come

in questo caso mantenendoci a distanza dal viscere oppure anche utilizzare strumenti freddi. È molto

l'aiuto mantenga una visione piuttosto vicina, piuttosto ravvicinata, in modo tale da garantirci

di non andare a lesionare la parete dell'intestino che in questa zona è ovviamente molto molto

fragile e molto sottile. Possiamo procedere adesso a lama fredda, poiché l'accollamento

è solo peritoneale, in modo tale da arrivare al margine pancreatico inferiore, identificare

correttamente circondare la vena, cosa che facciamo comunque sempre dopo aver aperto il legamento di Gruber e aver iniziato la dissezione posteriore del mesocolon di sinistra tra Tolda e Gerota.

Non è necessario fare una estesa mobilizzazione ma questa sezione della parte peritoneale allontana e ammorbidisce la trazione sulla prima ansa digiunale e ci dà la possibilità di avvicinarci bene a questa zona con un controllo vascolare migliore.

Lo facciamo a lama fredda, questo ci pone a riparo da possibili lesioni da termotatto, eventuali piccoli sanguinamenti possono essere controllati con una superficiale coagulazione bipolare, ma questa manovra ci consente di spostare quest'ansa e esporre in maniera affidabile la vena mesenterica inferiore.

Lo step successivo prevede la trazione del mesocolon trasverso da parte dell'aiuto in questo modo e vedete ecco qui che si palesa in maniera piuttosto evidente il margine pancreatico inferiore e la vena mesenterica inferiore subito al di sotto del margine pancreatico.

E qui siamo anche già entrati attraverso una sottilissima radice mesocolica nella retrocavità epiploica, questo ci consentirà poi di proseguire la dissezione agevolmente a livello della radice del mesocolon trasverso.

Non so se ci sono domande per chi è in collegamento, se si vedono bene le immagini, se ci sono commenti dalla sala.

Iniziamo come dicevo lo scollamento a livello del legamento di Gruber, qui a livello del legamento mesocolo-mesenterico.

A questo livello bisogna fare molta attenzione sfruttando questa plica che si forma mettendo in tensione il foglietto peritoneale

a incidere il legamento al di sopra dei plessi simpatici in modo tale da non andare a lesionare le terminazioni nervose.

prego ci sentite noi sentiamo solo dei rumori di fondo in questo momento si può avere anche

una visione dall'alto verso destra esattamente mantenendo sempre l'asse orizzontale stabile

si sentite sì noi sentiamo bene c'è un gran rumore di fondo

ottimo avevamo un problema con l'audio e che adesso siamo riusciti a rientrare perfetto

allora e micoletto mia sinistra la paroscopica ci troviamo al san giovanni se questo sì sì sì

siamo qui a san giovanni roma avevo una domanda da fare perché sono entrata adesso per cui se

l'avete già detto avete fatto vedere lo scavo per dico prima impari l'immagine sì però la

La neoplasia non è stata tatuata perché è piuttosto voluminosa, si vede bene, è una neoplasia dell'aggiunzione del sigma distale,

è ben visibile, non ci sono segni di affioramento, però già dalla TAC si vedeva essere piuttosto voluminosa.

L'endoscopia era stata incompleta perché la lesione è stenosante, quindi non è stata poi tatuata, è stato fatto uno studio in coloscopia virtuale e poi di stadiazione.

Perfetto, stiamo preparando la mesenterica inferiore.

Sì, abbiamo fatto una valutazione anche ecografica del fegato, la signora ha delle grosse formazioni cistiche epatiche che si sono viste.

E' voluminosissima la tasca Cisti, mi pare del settimo, settimo, sesto.

Sì, sono piuttosto ubiquitarie, quindi abbiamo fatto soltanto un check ecografico, confermando la natura Cistica, non ci sono lesioni secondarie.

Stavo illustrando anche il fatto che oggi usiamo questi accessi da 3 mm per lo strumento di sinistra dell'operatore e dell'aiuto.

Sono degli strumenti interessanti, sono miniaturizzati ma danno la possibilità di avere un feedback paragonabile a quello degli strumenti da 5 mm e quindi consentono delle prese atraumatiche avendo un morso piuttosto ampio e non peccano in flessibilità o in riduzione della resistenza tensile.

A questo livello stiamo identificando il piano di dissezione, a volte può essere necessario vedere un pochino più da vicino in modo tale da non ledere il foglietto peritoneale e scivolare come si deve correttamente tra la fascia di told e il gerota, questa è una paziente piuttosto magra a livello viscerale, non altrettanto esteriormente ma a livello viscerale ci sono dei piani molto sottili.

ecco qui cominciamo a vedere la fascia di told e il gerota il meso colon è estremamente sottile

quindi cercheremo di seguire questo piano quanto più lateralmente possibile dissociando lo

utilizzando diciamo delle piccole prese e dell'energia di questo strumento che è uno

strumento ultrasuoni e radiofrequenza e questa è la prima fase diciamo di dissezione di questo

Questo intervento che prevede appunto la formazione di questo piano di sezione posteriore al mesocolon di sinistra tra la fascia di told che dobbiamo lasciare così anteriormente e il gerota sotto.

Può essere utile, lo faremo adesso, inserire una garzina proprio per evitare di fare delle prese dirette sulle strutture, sui mesi e quindi magari lacerarli.

lacerarli, no c'è quella verde, abbiamo delle garzine di piccole dimensioni che ci aiutano

in questo modo per evitare di occupare spazio, ruotiamo un pochino l'ottica per piacere, al contrario,

di qua e inserisci di sotto, tra i due strumenti, perfetto. A volte la tecnologia radiofrequenza

contrariamente a quella ultrasuoni che con la cavitazione ci consente di identificarli bene i

pianici fonde un pochino gli strati. Piano piano stiamo riuscendo a identificare il piano

corretto di dissezione. Introduciamo queste garzine di piccole dimensioni di colore verde

che hanno il vantaggio di non darci una iperilluminazione del campo e di farci procedere

bene nella dissezione. Allora continuiamo posteriormente. La nostra impostazione è quella

di spingere questo piano di dissezione

quanto più possibile lateralmente

in modo tale da andare anche a identificare

la parete posteriore del colon

ci è molto utile poi per ricongiungersi

quando andiamo a fare la mobilizzazione laterale

lo spazio a disposizione dell'aiuto

è sicuramente molto molto piccolo

i movimenti devono essere molto controllati

da una parte per evitare di sporcare l'ottica

dall'altra di far perdere magari all'operatore

l'orientamento e il piano corretto di dissezione che come ripeto in questa paziente è veramente

molto molto sottile, molto delicato. Abbiamo eseguito una mobilizzazione dell'angolo duodeno

digiunale per esporre meglio la root della vena mesenterica inferiore che però non abbiamo ancora

sezionato, la controlleremo, cerchiamo di vedere anche un pochino verso il basso, sempre orientando

l'ottica in modo tale da non urtare con gli strumenti e ampliare il nostro piano di dissezione

anche verso il basso. Vedete è veramente molto molto sottile il mesocolon sinistro anche per

evitare di interrompere la vascolarizzazione cerchiamo proprio di oltre che per ovvi motivi

oncologici di percorrere il piano di dissezione corretto. Un punto di riferimento utile per

l'aiuto è sempre quello dell'asse aortico vascolare che dobbiamo cercare di mantenere

orizzontale, questo generalmente ci dà la possibilità di procedere in maniera corretta

orientandoci bene nella nostra azione. Ci sono dei movimenti progressivi di avanzamento

sia con la garzina che con gli altri strumenti, non bisogna avere troppa fretta ma procedere

a piccoli step, a volte guadagnare millimetro per millimetro è la soluzione migliore per

per evitare di sbagliare piano o di avere sanguinamenti.

Vediamo un pochino più dall'alto, sotto, inseriamoci sotto, perfetto.

In questo modo abbiamo fondamentalmente creato una sorta di tenda

e già siamo, vedete, in prossimità della parete posteriore del colon discendente a questo livello.

Quindi a questo punto ampliamo il nostro fronte di dissezione.

Lasciami spazio per lo strumento.

Ho saputo che ci sono collegati molti ragazzi giovani, molti specializzanti,

Quindi qualche indicazione anche per loro per approcciare questo tipo di chirurgia, credo che sia utile, qualche aspetto metodologico, quindi se vogliamo commentare anche questa progressione per step noi siamo a disposizione.

Diciamo che anche da un punto di vista di prevenzione di eventuali incidenti può essere sempre conveniente non spingere troppo la dissezione verso l'alto, verso il pancreas, perché lì è un pochino più difficile identificare il piano corretto di dissezione e si rischia molto facilmente di andare sotto il pancreas con il rischio di ledere la ghiandola e avere anche dei sanguinamenti intraoperatori piuttosto importanti.

Per cui questo è il piano di dissezione che abbiamo maturato, spingiamo la nostra garzina dietro al viscere che abbiamo identificato, siamo praticamente giunti posteriormente al viscere in prossimità della flessura colica di sinistra.

A questo punto ritorniamo sulla vena, identifichiamo bene anche il ramo sinistro e quindi siamo certi di andare a identificare il tronco principale della vena, questa piccola mobilizzazione ci consente di controllare molto bene il tronco principale, in parte abbiamo già dissecato l'aspetto posteriore e a questo punto completiamo questa dissezione prossimale,

qui è diventato più visibile il nostro piano di dissezione

il significato di questa legatura vascolare non è oncologico

ma è puramente legato alla mobilizzazione della flessura

che nella nostra impostazione è una manovra che facciamo sistematicamente

andiamo a sezionare anche il meso medialmente

in modo tale da circondare completamente il tronco principale della vena

la sottopassiamo e posizioniamo delle clip

Queste sono delle clip in materiale plastico polimerico non riassorbibili, hanno questo sistema di aggancio che consente di non avere scivolamento della clip sulla struttura vascolare, a differenza dei materiali metallici utilizziamo abitualmente una sola clip per moncone di legatura e andiamo ad eseguire la sezione della vena mesenterica inferiore.

A questo punto abbiamo dissecato l'aspetto posteriore, avevamo già visualizzato il margine pancreatico, lo vedete qua sotto,

e quindi ricongiungiamo questo piano di dissezione andando a superare il pancreas e ampliando lo spazio di apertura che avevamo già ottenuto

a livello della retrocavità epiploica in modo tale da avere più agevole la fase successiva della flessura, della flessura, della mobilizzazione della flessura. Sentite? Spero che non ci sia lo stesso problema, questa mattina avevamo un collegamento in sala operatoria, purtroppo non siamo stati in grado di rispondere alle domande perché non avevamo feedback audio, ora spero che non sia la stessa cosa, vediamo un po' dall'alto per cortesia.

Io ringrazio in questo frangente tutto il personale di sala operatoria, gli infermieri che sono qui oggi con noi, abbiamo Fabio Di Loreto, strumentista, ho ringraziato i colleghi della mattina e oggi in sala abbiamo Veronica Catenacci e Aurelia D'Angelo Sante.

Il tavolo operatorio, Patrizio Pacini e il dottor Tullio Picconi che lavorano con me oggi.

Ecco, praticamente stiamo già mobilizzando la radice del mesocolon trasverso che abbiamo disinserito, abbiamo già aperto la retrocavità epiploica e completeremo poi questo step una volta entrati nuovamente in retrocavità con l'approccio anteriore.

Abbiamo la nostra garzina a farci da elemento di orientamento, abbiamo già piuttosto ampiamente mobilizzato la parete posteriore, qui abbiamo il margine inferiore del pancreas e quindi abbandoniamo momentaneamente questa zona dove torneremo poi successivamente

per andare a fare il secondo step della mobilizzazione della flessura colica sinistra, che noi sistematicamente affrontiamo con una apertura, con uno scollamento coloepiploico.

Ci sono diverse scuole di pensiero a questo livello, un orientamento prevede la sezione del legamento gastrocolico,

Noi viceversa preferiamo questo approccio anche perché riteniamo che ci possa proteggere a livello della gestione della flessura splenica da accidentali danneggiamenti della capsula splenica.

Perché? Perché noi in questo modo andiamo a aprire la retrocavità e la trazione che esercitiamo sul grembiolo mentale non è verso il basso, quindi non è una trazione su eventuali tralci che possono essere in connessione con la capsula splenica,

ma noi premiamo, portiamo il grembiolo mentale verso l'alto,

quindi lo avviciniamo alla milza, non andiamo a trazionarla.

E così facendo arriviamo fino in prossimità della flessura colica sinistra.

Puliamo un attimo l'ottica.

Ci sente qualcuno?

Vabbè, noi andiamo avanti.

Si sente? Perfetto, perfetto.

Perfetto, perfetto.

chiaramente quest'anno siamo tutti quanti poco allenati

a una modalità di trasmissione differente rispetto agli altri anni

a volte capita, come è capitato in questi mesi

le riunioni sul web a volte danno la dilattita distanza

danno la sensazione a chi parla di essere da solo

poi in realtà sentivo stamattina

ci sono dei numeri già enormi di partecipazione a questo convegno

che tradizionalmente carpisce l'attenzione della comunità chirurgica, non solo italiana.

Però a volte problemi tecnici di mancanza di trasmissione o di feedback lasciano un po' perplessi.

Come vedete in questo caso siamo riusciti a entrare abbastanza agevolmente nella retrocavità epiploica.

A volte lo scollamento colo epiploico può essere più indaginoso, ci si possono trovare degli accollamenti

tra il meso e il grembiolo mentale, come del resto c'è anche qua, non serve articolare così tanto.

I sistemi di visione che abbiamo a disposizione peraltro ci aiutano molto anche a riconoscere

le strutture, anche le differenze di colore che abbiamo, di sfumatura di colore che abbiamo

tra il tessuto adiposo del meso e il tessuto adiposo del grembiolo mentale.

Come vedete viene trazionato verso il basso il colon e questo rettilineizza il mesocolon trasverso, con la mano sinistra io sollevo verso l'alto e premo verso la flessura il grembiolo mentale.

Questo ci porta progressivamente ad allontanarci dalla mizza, ci porta a distendere verso il basso il mesocolon, a esporre bene la sua radice e a identificare lo spazio della retrocapità.

Anche sulla mobilizzazione della flessura colica sinistra c'è molto dibattito, io credo che sia una manovra da non sottovalutare mai e da non trascurare mai, nel senso che sistematicamente sulla resezione colica di sinistra noi la eseguiamo.

adesso cambiamo la presa diamo all'aiuto il grembiolo mentale sempre con lo stesso

comportamento di non di trazione ma in questo momento semplicemente di lieve sollevamento il

colon ci fa da guida chiaramente a questo punto noi cominciamo ad avere una curva e come spesso

accade a livello della flessura colica di sinistra l'atteggiamento del grembiolo mentale è un po

po' quello di fasciare il viscere. A questo punto ci possiamo anche un po' allontanare dal viscere

e andare ad alleggerire questa fasciatura, sempre tenendo in debita considerazione il

decorso del colon. Qui l'aiuto chiaramente deve essere in grado di mostrare sempre all'operatore

una visione che tenga in evidenza il viscere e quindi faccia comprendere il punto di curvatura

proprio per evitare di avvicinarsi troppo e poter provocare dei danni termici alla parete del viscere.

A questo punto cerchiamo di capire meglio come si dispone, c'è questa falda aumentale che aderisce qua in basso,

eccola qua, la andiamo a scollare, vedete qua già, ho accennato in apertura la gestione Enhanced Recovery di questo paziente, è una pratica che noi abbiamo messo in atto presso il nostro centro ormai da diversi anni, abbiamo anche coordinato per un certo periodo le iniziative all'interno della regione Lazio su questo tipo di comportamento,

che è ormai, possiamo dire, entrato un po' in uno standard nella nostra realtà.

Non c'è soltanto un'attenzione rispetto agli aspetti più noti come quello dell'utilizzo o meno dei trenaggi,

dei sondini, del pasto preoperatorio, della mancanza del digiuno, ma anche a dettagli di tipo anestesiologico e tecnico.

la paroscopia ormai è considerata un item del comportamento ERAS

qui la stiamo un pochino estremizzando

perché l'utilizzo di strumenti di calibro sottile

come quelli che stiamo utilizzando, 3,5 mm

nei quadranti superiori dell'addome

sono un elemento che può aiutare la gestione antalgica del paziente

ora la dottoressa Sposetti, Francesca Romana

che è la nostra anestesista di sala oggi

oggi ci darà qualche parola su come si gestisce un paziente durante questo tipo di interventi, quello che mi sento di dire è che chiaramente l'anestesia multimodale che prevede anche somministrazioni locali di anestetico con metodiche quali la TAP o periturale toracica,

mira proprio a coprire quella sensazione algica che il paziente può avere soprattutto nei quadranti superiori dell'addome

sia per la pressione esercitata dallo pneumoperitoneo

che in questo caso stiamo gestendo con un sistema a bassa pressione

che ci consente di lavorare anche a regimi molto bassi di pneumoperitoneo

Ora possiamo lavorare anche a 10 mm di mercurio, vedete che la distensione della cavità è assolutamente appropriata, adeguata a compiere queste manovre, abbiamo la possibilità di eseguire una dissezione con delle trazioni e controtrazioni adeguate.

utilizzare Crogar di calibro sottile spostando meno massa di volume di parete addominale

probabilmente è in grado anche di diminuire un pochino le afferenze algiche

a livello dei quadranti superiori e dell'addome che come ripeto

probabilmente sono quelli meno coperti dall'analgesia intraoperatoria.

Francesca posso darti la parola?

C'è un microfono perché non sei microfonata.

Alla signora avevo proposto un blocco periferico antalgico e invece lei non se l'è sentita, era molto spaventata, ha preferito essere addormentata subito e quindi ho intanto preparato un elastomero con tramadolo in modo da evitare l'uso di opioidi, di morfina per il controllo del dolore postoperatorio.

Poi verrà fatto un tap block a fine intervento in modo da avere una copertura antalgica maggiore proprio per il discorso della distensione addominale.

Ristrizione di liquidi, quindi non un grosso carico di liquidi intraoperatori, anestesia bilanciata classica, la signora poi è una signora tranquilla, sa uno, una paziente senza altre problematiche,

perché il sondino nasogastrico è con no, come avevi già detto,

solamente un sondino orogastrico intraoperatorio,

il catetere verrà tolto a fine intervento o comunque nelle primissime ore del postoperatorio

in modo da poter mobilizzare la signora il più precocemente possibile.

Sì, il sondino nasogastrico, come diceva la dottoressa Sposetti,

lo utilizziamo soltanto per una questione tecnica intraoperatoria

per detendere lo stomaco dopo le fasi di induzione dell'anestesia,

poi in realtà lo togliamo sempre

viene rimosso prima ancora di svegliare

la paziente

qui siamo

nelle ultime fasi di dissezione superiore

della flessura colica

di sinistra

vedete il mesocolon trasverso che viene disteso

verso il basso

il viscere è ben

visibile

non abbiamo avuto

alcuna trazione sulla milsa

come dicevo perché

le manovre di trazione

non sono mai state trasmesse sul grembiolo omentale.

Adesso cominciamo a vedere la curva del viscere verso il basso.

A questo punto siamo in una zona strategica perché qui il foglietto peritoneale si sdoppia,

il foglietto peritoneale anteriore del mesocolon trasverso va verso la loggia splenica

mentre quello inferiore si dirige verso il viscere.

A questo punto è opportuno dividere questi due foglietti in modo tale da dissecare questo spazio tra la parte superiore che va a costituire il sustentaculum della milsa e la parte inferiore che invece va a proteggere il colon.

In questo modo noi eseguiamo una dissezione della flessura colica senza andare né ad esporre né a rischiare di lesionare la milza.

Questo mi sembra un dettaglio tecnico utile, sicuramente in laparoscopia, perché chiaramente a volte in laparoscopia avere sotto visione tutte le strutture anatomiche, tutti gli organi, può non essere possibile, ma anche in chirurgia tradizionale, perché a volte la mobilizzazione della flessura è particolarmente indaginosa,

e allora conoscere questo trucchettino e sfruttarlo, a me consente di evitare di cadere proprio in bocca la milsa e poterla lesionare.

Ecco, in questo caso non abbiamo sezionato questa aderenza perché ci fa un po' gioco, ci sta tenendo su questo sustentacolo

e vedete che invece siamo in grado di passare molto bene dietro la parete del colon e stiamo sostanzialmente abbattendo la flessura.

Ecco qua dietro noi abbiamo la milza ma come vedete non la vediamo, l'aiuto distende un pochino il viscere in modo tale da dare sempre contezza all'operatore della posizione anche del discendente e cominciamo a sezionare la riflessione del grembiolo mentale al di sopra della flessura colica di sinistra.

Io credo che sistematizzando la tecnica sia una manovra standardizzabile, ci sono ovviamente molti approcci descritti con l'approccio come abbiamo fatto in questo momento medio laterale, quello latero mediale,

Insomma il concetto credo che sia sempre lo stesso, è una manovra che aiuta, soprattutto nella morbidezza con cui il colon poi scende per confezionare l'anastomosi in basso e nel panorama dell'armamentario tecnico del chirurgo laparoscopico penso che sia, soprattutto colorettale, sia irrinunciabile.

Adesso ci aiutiamo con una garzina, non abbiamo per di tematiche ma questo scollamento che abbiamo fatto in tessuto adiposo ci porta ad avere un po' di secrezione all'interno della cavità addominale, la asciughiamo semplicemente con questa garzina che ci aiuta anche a obliterare dei piani e darci dei punti di riferimento.

E' pure vero che è l'una e mezza, questo è l'orario classico, 13.40, un orario difficile.

No, comunque, anche se è un orario difficile siamo qua.

Però vedi che sono riuscito a svegliare qualcuno, dai.

No, no, no, c'è gente, ci sono tanti studenti, qui mi pare che siamo nella doccia parietocolica di sinistra.

Sì, esatto, esattamente. Abbiamo fatto una mobilizzazione del trasverso di stale, adesso stiamo...

L'abbiamo vista molto bene, abbiamo visto la preparazione molto prudente dell'angolo splenico, abbiamo visto tutto.

Bene, bene, non avevo dubbi, era così anche per avere un po' di interazione, insomma, ecco, è sempre piacevole commentare insieme, infatti vi chiedevo...

Il prossimo anno faremo interazioni molto più efficaci, con domande da casa, scritte, credo che anche il prossimo anno sarà tutto online.

penso di sì penso che dovremo abituarci a questa modalità però almeno per un po

di tempo allora qui abbiamo una flessura che sale

abbastanza continuiamo quindi con l'aiuto che la tende verso il basso

stavo illustrando un pochino non li stavo illustrando un pochino questo

dettaglio tecnico dell'approccio alla flessura cercando di mantenere il

il sustentaculum della milza e quindi non esporre il polo inferiore della milza

proprio per evitare di rischiare trazioni dirette sull'organo e quindi poi danni parecchi mali.

Noi abbiamo sistematizzato questo approccio, questa tecnica di mobilizzazione in senso medio laterale

e abbiamo diviso il foglietto del mesocolon trasverso

a livello del legamento frenocolico di sinistra

e abbiamo il colon che scende

e il foglietto peritoneale superiore

che ci fa da diaframma nei confronti della minza.

In questo modo noi non abbiamo assolutamente

nessun contatto neanche visivo con l'organo.

Andiamo avanti.

Adesso dobbiamo assecondare la rotazione del viscere, che sale qua un pochino.

Vai vicino, vai vicino allo sopra, ecco fatto, così, vai.

Ecco, a questo punto mettiamo sotto visione sia il discendente che il trasverso.

Qui abbiamo questa plica del grembiolo mentale che ci fascia un po' anteriormente.

è una tipica paziente falsa magra

si infatti

ha degli strati diciamo tra i mesi

molto molto sottili

poi in realtà qui la flessura

no perché all'inizio avevi detto che era una paziente

longilinea e era magra mi pare

si si si si

l'ho detto

è chiaro che qua più passi la sente

al colon e più il piano

è pulito

però eccolo

ecco lo che stavo facendo

è che lei ha questa falda

di diciamo di grembiulo mentale

che si fascia

un po' la flessura

è molto appiccicata

e qui è sempre molto importante

la tensione corretta anche da parte

dell'aiuto

anche perché come giustamente dicevi

purtroppo i rarissimi

casi in cui c'è una lesione della milza

non è mai diretto sulla milza

ma è da strappamento sulle aderenze

eh sì, è da trazione

e purtroppo succede

a chi opera

assolutamente sì, bisogna chiaramente

cercare di fare in modo di evitare

che questo avvenga

e credo che insomma

qualche trucchetto lo possiamo anche

comunicare, poi non è che abbiamo panacee

ma insomma è più impegnativa

di quello che avevamo pensato all'inizio

questa flessura

ma ne verremo a capo

allora, andiamo qua

praticamente la minza dovrebbe essere sotto quella gazzetta esatto esatto dovremmo essere sotto noi

la gazzetta dovrebbe essere appoggiata sul polo inferiore della minza

comunque l'angolo splenico facile è quello che non si fa

sì sì sono d'accordo

non esiste un angolo splenico facile

l'unico facile è quello che non si fa

dall'alto

esatto

Certo. Allora, cerchiamo di rimetterci un attimo bene in posizione, ci prendiamo un secondo, una pausa, ci facciamo un respiro tutti quanti e puliamo l'ottica.

Io penso che nella resezione colica sinistra il tempo della flessura possa costituire la fase più impegnativa dell'intervento.

È l'intervento di un prodotto via sinistra, è quello. È la preparazione dell'angolo colico sinistro.

C'è da dire che noi stiamo operando con la paziente in posizione di Trendelenburg

che non agevola questa manovra, possiamo anche provare a cambiare posizione

ma io credo che la mobilizzazione che abbiamo fatto sia anche abbastanza ampia.

Cerchiamo di andare sopra, così, tieni così, adesso andiamo a sezionare questa parte qua.

fa vedere bene eccoci qua ecco fatto ora l'abbiamo diciamo di connessa

è molto confortante ecco qua adesso ci siamo perfettamente ricongiunti te piano

Piano posteriore e piano anteriore.

Quando rivedi quella garzetta.

Aria di casa.

Certo.

Ecco qua, la flessura è completamente mobilizzata.

Cominciamo a vedere la parte caudale del pancreas, anche qua sotto.

Si vede molto bene la coda del pancreas.

Sì, eccola qua.

Sì.

bene

adesso

questa la apriamo

perché

infatti

lanza legno interna

che c'è servito

molto prima a sostenere tutto quanto

il blocco

si infatti quello che commentavamo prima

che a volte alcune aderenze

vanno lisate

ma in certe fasi dell'intervento possono anche essere comode.

Allora, teniamo così, continuiamo a abbassare adesso dall'alto verso il basso,

in senso lateromediale.

Allora, adesso questa la riportiamo all'esterno

e torniamo da sotto, a questo punto,

lascia pure,

ritroviamo il piano che avevamo preparato precedentemente,

eccolo qua, perfetto.

Ci siamo già staccati tutto quanto la zona di accollamento della radice del mesocolon, ora puliamo nuovamente l'ottica in modo da avere una visione migliore, puliamo l'ottica, diciamo che adesso abbiamo disancorato vari mezzi di fissità, abbiamo fatto lo scollamento colopiploico, abbiamo sezionato il legamento frenocolico liberando la flessura, la parte più acuta della flessura,

manca da completare un pochino la parte più mediale della radice del mesocolon trasverso

e poi cambieremo completamente quadrante andremo a fare la parte inferiore della dissezione allora

qui abbiamo il nostro colon trasverso chiaramente quando lo si mobilizza poi il colon appare in tutta

la sua lunghezza sembrava molto meno esteso il tratto di colon trasverso ecco qua il mesocolon

trasverso, lo solleviamo, abbiamo il corpo pancreatico qua sotto, possiamo allentare

questo accollamento, ecco qua, si vede bene il pancreas, eccolo qua, coda pancreatica

l'abbiamo esposta tutta, la parete posteriore dello stomaco, la radice del mesocolon trasverso,

il gerota integro, il mesocolon integro e la nostra garzina pulita che ci ha guidato nella dissezione della parte posteriore.

Questo primo step lo possiamo considerare concluso, adesso ci rivolgiamo con lo sguardo verso il basso,

andiamo a scoprire la parte inferiore del legamento di Gruber, l'origine dell'arteria mesenterica inferiore,

a volte le garzine possono anche essere utili in questo caso a mantenere un pochino basse le ansie intestinali

del piccolo intestino che ci possono obliterare questa zona di dissezione

e andiamo ad aprire, noi facciamo questo, andiamo ad aprire il peritoneo al di sotto della scella di Bacon

lungo il decorso dell'arteria iliaca di destra che qui si vede molto bene

in modo tale da accedere al piano retromesorettale. Vedremo l'uretere. Ti saluta e ti manda i complimenti

Giovanni Casella che ti sta guardando. Oh grazie, grazie, grazie. Un saluto, ovviamente ricambio con affetto.

Allora, una visione un pochino più panoramica in questa fase ci è sempre d'aiuto. Mantenere nello stesso campo visivo

l'origine dell'arteria mesenterica inferiore, l'arteria iliaca, il ventre, il piano ortico,

ci aiuta a mettere in tensione il foglietto peritoneale, a scegliere il punto, questo è il promontorio sacrale,

e ci andiamo ad aprire il peritoneo.

Cerchiamo di avere una visione quanto più possibile frontale,

piano, l'opneumo ci aiuta poi per il resto. Adesso ci dirigiamo cranialmente sempre soltanto

sul foglietto peritoneale, manteniamo orizzontale l'asse aortico, qui c'è l'arteria iliaca,

manteniamo orizzontale l'asse aortico e manteniamo sempre chiara la direzione della nostra dissezione

che deve andare verso la origine dell'arteria mesenterica inferiore, così questa inquadratura

ci sono alcuni linfonodi che andremo a portare via e i fasci nervosi che cominciano a comparire

chiaramente devono rimanere sul piano posteriore andiamo verso la nostra sinistra cercando di

Adesso sfruttando la diminuzione della tensione che ci ha consentito di ottenere la sezione del foglietto peritoneale

andiamo a scollare al di sotto del decorso dell'arteria mesenterica inferiore la scella di Bacon

ci ampliamo questo piano di dissezione mantenendo sempre possibilmente in orizzontale il piano ortico

orientiamo la visione verso sinistra

in questo modo così

e andiamo alla ricerca

del nostro uretere

una volta che abbiamo identificato il piano

al di sopra delle terminazioni nervose

andiamo ad aprire il piano

mettendo bene a fuoco

un'altra garzina

qui è importante la visione

sempre da frontale

come abbiamo fatto precedentemente

per la tenda

dobbiamo identificare il nostro piano di dissezione

sì, la visione deve essere

stabile

e ruoti questo

dammi la garzina

ok, adesso manteniamo pulito

vedere qua

qui si intravede il root della

colica sinistra

polare

pedale

si vede il nostro amico là sotto

sì sì, eccolo qua

abbiamo visto

non so se abbiamo

stiamo lavorando con degli strumenti ancillari da 3 mm

e questa è una pinza bipolare anch'essa da 3 mm

e devo dire che l'esperienza è molto positiva

perché abbiamo una sensazione paragonabile in tutto e per tutto

a quella degli strumenti da 5 mm

non c'è nessuna differenza nella resistenza

e nella gestione del morso e della tecnologia

Sono particolarmente cauto sempre perché i mesi sono molto sottili e quindi identificare bene il piano di dissezione senza interrompere le fasce risulta non particolarmente agevole, ma piano piano con un po' di pazienza riusciamo a farlo.

Ecco, stiamo isolando verso il basso uretere gonadici di sinistra e quindi ci mettiamo in sicurezza per andarci poi a preparare l'origine dell'arteria della mesenterica inferiore, cerchiamo di inquadrare bene, ecco qua il nostro uretere, stiamo facendo un po' di acrobazie, un po' indietro, un po' indietro, un po' indietro, mettiamo a fuoco,

Ecco, vedete, è piuttosto evidente il decorso, eccolo qua sotto il nostro letere, quindi siamo sul piano corretto, io uso proteggerlo in qualche modo con una garzina ancora una volta, in modo tale che non corriamo anche qui i rischi, o meglio non facciamo correre i rischi.

Torniamo sull'arteria, la vediamo dall'alto, mettendo in evidenza l'origine, quindi il piano ortico, eccolo qua, questo è il piano che abbiamo dissecato prima, andiamo a completare la dissezione dell'origine, ecco qui la nostra arteria, attenzione a questi movimenti perché urtano il mio braccio, mi serve la bipolare, il pedale,

Adesso direi puliamo di nuovo l'ottica, in modo tale da offrire una visione quanto più chiara possibile.

E a quel punto andiamo sulla mesenterica.

Prego?

E a quel punto andiamo sulla mesenterica.

Sì, sì, ma sto pulendo più che altro l'origine della mesenterica in modo tale da averne un tratto libero sufficiente per poi poterla andare a sezionare tra le clip.

Mettiamoci così, vediamo bene, teniamoci un po' così sollevati, andiamo più vicini all'origine.

Dai, voglio vedere bene qua, da sotto.

Stavo cercando di capirlo, probabilmente sì, ho questi nervi che passano sopra, ma questo effettivamente è un linfonodo, quindi questo lo portiamo via.

no no no ma guarda ci mancherebbe altro è che ci abbiamo il decorso dei nervi che

rimangono piuttosto attaccati all'arteria infatti stavo cercando di abbassarli alla

Questo linfonodino lo mandiamo a parte, è un linfonodo alle origini dell'arteria mesenterica inferiore.

Dammi una pinza per prenderlo fuori.

Sai cos'è che si vede bene per gli studenti sempre?

Sì.

Che adesso tu legherai la mesenterica inferiore al di sopra dei nervi, non al di sotto dei nervi.

Si vedono benissimo.

Certo, eccoli qua.

Infatti adesso la manovra che devo fare è questa.

Questo significa legare la mesenterica inferiore a circa un centimetro, due centimetri dall'origine, vero?

eccoli qua sotto si staccano bene dal nostro piano di dissezione vedete lascia pure andiamo

dissezione superiore e inferiore il l'uretere compare in tutta la sua magnificenza eccolo

qua sotto e unifichiamo

il piano di dissezione qua

a questo livello

si sono bene i vasi gonadici sotto?

sì, 45

è un po' meglio per cortesia

abbiamo esposto l'uretere

abbiamo esposto tutto quanto il piano di dissezione

posteriore, andiamo qua verso la pelvi

scusa, attenzione

all'urto con lo strumento

anche qui chiaramente va

mantenuta l'attenzione

a procedere con la dissezione del piano corretto perché qua i nervi poi si

schioccano, c'è la bendelella e la targe e poi i nervi ipogastrici destro e

sinistro, ipogastrici destro e sinistro. Se la visione è un po' appannata adesso

possiamo di nuovo pulire l'ottica, la laviamo e approcciamo l'accollamento

sigmoideo quindi facciamo una combinazione di dissezione anche qui

medio laterale, posteriore all'asse vascolare e latero mediale. Un altro dettaglio anatomico a

questo livello è la fossetta sigmoidea che è un punto di repere importante per l'uretere,

noi in realtà l'uretere l'abbiamo già identificato quindi non ci avverremo di

questo repere anatomico ma è piuttosto utile quando non abbiamo la possibilità di preparare

di preparare questo piano posteriormente e dobbiamo farlo medialmente, la fosfetta sigma idea è questo recesso che si forma al di sotto del sigma

in un punto di accollamento, fai vedere bene, è qui, e cercando sempre di prevedere una dissezione che interrompa soltanto lo strato sottile

del rivestimento peritoneale

esponiamo

il retro peritoneo

e cadiamo praticamente sull'uretere

dritto

della nostra garzina

cerchiamo di staccare un pochino il meso da qua

e sul piano giusto

ragazzi, non stare qua sul piano

anche come sistema per fare delle pressioni, delle trazioni, cercando di essere atraumatici,

soprattutto in casi come questo in cui c'è una fragilità proprio intrinseca dei foglietti peritoneali.

Possiamo vedere verso l'alto?

Una sorta di tampone montato per la disfezione.

Qui c'è tutto il peso del collo sul braccio sinistro, qui si fatica.

Andiamo indietro, ecco appunto a volte bisogna anche ottimizzare la potenza,

la posizione anche la paroscopia spesso è un po un gioco di equilibri perché se tiri troppo o se

spingi troppo ti si ribalta tutto addosso insomma ecco qua abbiamo distaccato completamente la parte

posteriore torniamo medialmente in modo tale che attenzione alla trazione che è eccessiva qua

andiamo da sopra siamo riusciti a superare quella c'è un accollamento molto denso tra tra i due

piani. Infatti è un quadro simile a quello che troviamo quando facciamo le panattie di

verticolari in cui non riusciamo a definire bene i piani di dissezione.

andiamoci a vedere di nuovo materialmente ecco penso che ci siamo

ecco qua l'uletere che ritroviamo

bene indietro allora adesso puliamo di nuovo l'ottica approcciamo l'ultima parte dell'intervento

andiamo verso la pelvi

adesso abbiamo mobilizzato tutto il sigma

quindi anche il sigma distale viene su in maniera abbastanza agevole

andiamo a vedere qui lateralmente

vedete come si mettono in tensione le terminazioni nervose

e che dobbiamo chiaramente mantenerci a distanza

scusate per il piacere

tieni dritta questa telecamera scusa

adesso cerchiamo di sfruttare anche l'altra porta che abbiamo a disposizione per

trazionare il viscere e quindi mettere bene in evidenza i piani andiamo più vicino

lo strumento, stai sullo strumento, così, attenzione a conflitti con gli strumenti,

mettiamo l'ottica per piacere dritta, un orientamento corretto delle strutture, dammi la garzina,

siamo soliti vedere che cosa dobbiamo fare ancora sotto forse ci manca un po di dissezione da questa

pure non era poco poco più facile da sinistra infatti adesso si sia adesso infatti recupero

da sinistra

da qui non sei più di mano?

sì sì assolutamente

e domini poi tutto da qua no?

sì

andiamo sotto

bello sotto

sì sì siamo sotto alla regione

ma di tanto eh

è un po' pesante

volevo essere sicuro

possiamo andare oltre

adesso siamo perfettamente

del resto volevo proprio evitare di toccarla e di ecco qua ora ci siamo perfetto vediamo di

lato così andiamo a sezionare andiamo al di sotto attenzione qua perfetto che se il punto dove

Vediamo bene, sempre in evidenza, la parete del viscere a questo punto e ci sezioniamo

al mesoretto prossimale, insomma siamo molto alti qua sul mesoretto, ecco qua.

Sei proprio dentro il mesoretto, che è assolutamente molto al di sotto della neoplasia e si comincia

a vedere la parete posteriore del retto, la giunzione, la giunzione caetta, adesso non ho idea a che livello siamo, ma insomma sembrerebbe una giunzione o un retto, diciamo, distale.

Perfetto, adesso andiamo da quest'altra parte, togli pure, andiamo di là, allora dobbiamo cercare di coniugare la sezione anteriore, diciamo che abbiamo fatto a destra con il lato sinistro,

quindi qui abbiamo sezionato a destra qui andiamo a sezione assista senza loro senza ruotare senza

millimetri forse sarà necessario un doppio colpo un'altra ricarica

si è staccato si era forse si è agganciato sulla delle clip che si sono sempre messo bello in alto

togliamo le garzine che avevamo lasciato all'interno del campo operatorio ne avevamo

una qui in pelvi ne abbiamo una in alto che teneva le anse medialmente eccola qua andiamo

a rivedere un po tutto il nostro campo operatorio questo è il nostro pezzo questa è la legatura

sull'arteria mesenterica inferiore questa qua piano ortico abbiamo preservato i nervi li vediamo

tutta la loro estensione

qui abbiamo l'uretere

e andiamo a togliere l'altra garzina

che avevamo lasciato qua posteriormente al pezzo

eccola qua

la fascia del mesocolon sembra integra

così come

il gerota

un ulteriore controllo da fare prima di

esteriorizzare il pezzo è che

sia tutto quanto

mobilizzato il colon discendente

lo avevamo verificato prima

ma a volte può capitare che

ci siano ancora dei tralci

soprattutto a questo livello posteriore

qui invece abbiamo fatto

un'adeguata mobilizzazione

e quindi

repertiamo il nostro margine di stale

e procediamo

con una miglia di portomia di servizio sovrapubblica

che proteggeremo

ad estrarre il pezzo

e a completare la procedura

aumentiamo l'intensità

dell'energia di coagulazione

a contè

ancora

microelettromia sinistra laparoscopica è un intervento ormai ben noto, standardizzato,

non so se ci sono domande. Pinza da coagulo, ci controllate un attimo il coagulo, scusami,

Possiamo chiudere l'insufflazione, proteggiamo i margini della mini laparotomia con un dispositivo apposito, togliamo tutti gli strumenti, procediamo all'estrazione del pezzo adesso.

Non so se avete una visione del campo operatorio, qui c'è la nostra lesione, vi confermo che non ci sono segni di affioramento sieroso a questo livello, questa è l'origine dell'arteria mesenterica inferiore, pinze, il discendente, il mesocolon, questa è la vena.

rastrello permettere chiudere il colon e togli pure quello come si sente un po male ogni tanto

si sia un problema 20 per la borsa di tabacco reperiamo i fili e sezioni li tagliamo taglia

proverei a somministrare una fiale di buscopan per rilasciarla un pochino così riusciamo a mettere

più agevolmente la testina della suturatrice spesso capita che nel momento in cui si va

a sezionare il colon ci sia uno spasmo della muscolatura che poi rende il calibro più piccolo

di quello che in realtà è. Devo dire che è molto elegante la Kelly sulla testina però la mano è la mano in questo momento.

Tieni la ferma, tieni la ferma orizzontale così, così, perfetto.

No, no, lasciami, grazie.

Lo facciamo più che altro per evitare che qualche piccolo vaso possa capitare all'interno dell'anastomosi,

così che è un fattore che poi può determinare un sanguinamento post-operatorio a livello dell'anastomosi.

Allora, a questo punto rientroduciamo il viscere in addome, mettiamo un tappo,

possiamo procedere a indurre nuovamente l'opneoparitoneo, chiudiamo questo tappo, puliamo l'ottica,

allora prima di procedere adesso a confezionare l'anastomosi facciamo un controllo sul corretto

orientamento del moncone ci facciamo un giro panoramico cerchiamo di togliere tutte le ansie

intestinali da sotto il meso alcune ansie hanno di nuovo occupato lo scapo pelvico andiamo verso

l'alto, questo è il tratto di grembiolo mentale che ci angola un pochino, lo sezioniamo, dammi

il transition, il thunderbeam. Se guadagni buoni 5 centimetri. Ho visto che c'era questo momento che

ritraeva un po' la flessura e quello che la manteneva così angolata. 3-4 centimetri si guadagna.

La mobilizzazione della flessura consente di fare un'anastomosi veramente molto molto morbida.

Verifichiamo che il meso sia correttamente disposto, che non ci sia stata una torsione nella fase di estrazione del viscere.

Questo è il traiz, noi abbiamo la nostra vena sezionata sotto.

il meso corre lungo il margine mediale della dissezione, copriamo quella clip sull'arteria,

il viscere scende molto morbidamente, la vascularizzazione è stata preservata e

questa è la parte più distale. A questo punto io mi sposto e procediamo al confezionamento

dell'anastomosi

entri tu con la suturatrice

i poveri ragazzi non fanno niente

è stata una loro richiesta

diciamo in qualche modo

allora procediamo

purtroppo abbiamo un'equip decimata

da

di varie disavventure

legate alla pandemia che stiamo vivendo

quindi oggi abbiamo

anzi ringrazio di nuovo

il dottor Piccone e il dottor Pacini

che oggi ci danno una mano

in sovrannumero. Allora procediamo con la suturatrice, dammi qua il servitore, dai.

Metterai il drenaggio dopo? No, nelle sezioni intraperitoneali non lo mettiamo più né di destra

né di sinistra. Ok. Stai lavando il cavo residuo? Sì, ma non lo laviamo in realtà, stavo soltanto

valutando se ci fossero feci, ma non mi pare che ci siano.

Noi ormai non facciamo fare preparazione intestinale ai pazienti,

gli raccomandiamo una dieta priva di scorie nella settimana precedente di intervento

e devo dire che troviamo l'intestino sempre piuttosto pulito,

ci sono feci poco formate che non ci danno nessun fastidio per l'esecuzione

né dell'intervento né dell'anastomosi.

la testina tendi ad uscire in mezzo alla sutura o sopra la sutura?

in mezzo poi non si riesce mai con precisione

però preferisco essere molto vicino alla rima di sutura

possiamo prendere per cortesia il margine di questa sutura

in modo tale che io riesca

possiamo fare il contrario?

lo so, come volete

allora facciamo uscire prima la puntale

trazione verso avanti perfetto così ok esci proprio al centro esci proprio in mezzo alla sutura vediamo noi tendiamo ad uscire un po' più anteriore si prendiamo i due angoli i due spigoli della sutura e la bassia

devi metterla dritta perché altrimenti non entra

ok

facciamo questo aggancio

perfetto

abbiamo completato la chiusura

controlli gli anelli adesso?

sì sì facciamo un controllo degli anelli

che chiaramente manderemo anche a esamestologico

e poi facciamo una prova idropneumatica

della anastomosi

aspettiamo i canonici 15 secondi

prima di procedere a chiudere i punti. Abbiamo optato per sospendere l'utero con un punto

trasfisso all'inizio dell'intervento perché tendeva a occupare chiaramente il campo operatorio,

così abbiamo risparmiato uno strumento e fatto una trazione stabile durante tutto l'intervento

chirurgico. Allora apriamo le branche della suturatrice, due mezzi giri per allentare,

integro e anche piuttosto spesso e l'altro anello, il distale, anche è completo, perfettamente

integro, li mandiamo separatamente ad esaminare, poi lo separiamo. Allora adesso l'ultima cosa

che facciamo è questo controllo dell'anastomosi, una prova idropneumatica, con lo strumento

di sinistra l'aiuto chiude il lume intestinale, lo afferra un pochino più in alto in modo

tale da fare una pressione e chiudere il deflusso. Mandiamo dell'acqua nel cavo pelvico e distendiamo

l'anastomosi con dell'aria non assistiamo a nessuna perdita da parte della rima di sutura

e quindi definiamo questa prova negativa perfetto adesso aspiriamo questo liquido e non mettiamo

drenaggio come abbiamo detto e quindi l'intervento è concluso ora dovremmo togliere le cannule e

chiudere le brecce dei trocar e della mia protomia e abbiamo finito bene grazie grazie

grazie grazie a voi al prossimo anno speriamo in presenza grazie