Sezione robot-assistita del legamento arcuato ed embolizzazione di aneurisma... M. Palmeri

Buongiorno a tutti, io sono il dottor Palmeri dall'Università di Pisa.

Il caso che vi vado a presentare è un caso un po' simile rispetto a quello presentato dalla collega precedentemente,

cioè di una sindrome di Dumbar del legamento alquato,

con però anche contestualmente il trattamento di un aneurisma dell'arcata pancreatico-dodenale.

È il caso di un uomo di 53 anni, tendenzialmente asintomatico,

dico tendenzialmente perché probabilmente col senno di poi il paziente presentava una vaga sintomatologia ansiede epigastrica,

dolore vago, un po' sprandiale, che con ecografia di controllo, poi successivamente come vediamo

in queste immagini confermata alla TAC, ha documentato appunto un aneurisma dell'arcata

pancreatico-dodenale e una stenosi del tripode ciliaco. Stenosi poi confermata, come abbiamo

visto, col Doppler, dove ci vede un'alterazione della velocimetria con le fasi dell'ispirazione.

Abbiamo multidisciplinariamente deciso insieme ai chirurghi vascolari e ai radiologi interventisti di trattare contestualmente la sindrome del legamento arcuato, quindi la sezione del legamento arcuato e successivamente l'embolizzazione dell'aneorisma sull'arcata pancreatico-dodenale.

Abbiamo deciso un approccio mini-invasivo, però a differenza della collega un approccio robot assistito.

Abbiamo utilizzato l'ultima versione del DaVinci, il DaVinci XI, avete visto la disposizione dei trocar,

una disposizione lineare a differenza della precedente versione che aveva una disposizione a semi-arco, a sorriso come si dice,

e abbiamo utilizzato per il braccio di destra l'uncino

e per il braccio di sinistra una grasp tipo Maryland

solitamente come avete visto anche nei video dei miei colleghi

non utilizziamo l'uncino per la dissezione

preferiamo utilizzare le forbici monopolare

ma in questo caso andando a manipolare strutture delicate

come appunto i vasi

abbiamo preferito utilizzare l'uncino monopolare

Abbiamo utilizzato un approccio un po' differente rispetto al video precedente, partendo appunto dal pilastro diaframmatico di destra,

quindi dopo aver avuto chiaramente accesso tramite la sezione del piccolo epiplono, il piccolo mento e successivamente abbiamo sezionato delle fibre muscolari del pilastro diaframmatico di destra per ottenere un miglior accesso sul piano aortico

e quindi per andare poi ad identificare l'origine del tripode ciliaco.

Come ricordava la collega precedentemente, la sindrome di Dambano, come sappiamo tutti, è una sindrome per cui c'è una stenosi sul tripode con un'inversione del flusso a livello della mesenterica,

che quindi va a errorare il fegato tramite la gastrodenale.

Quindi andando a sezionare queste fibre che si creano del legamento arcuato, che sono un decorso anatomicamente diverso rispetto al resto della popolazione,

in questi pazienti, si va a liberare, a decomprimere la stenosi che si crea sul tripode ciliaco.

In questo la robotica, abbiamo visto, si può fare anche nella paroscopia, certamente,

però è in qualche modo facilitante, proprio per le sue caratteristiche tecniche,

grazie a un maggior movimento degli strumenti, che sono dotati della tecnologia Endoris,

quindi 7 gradi di libertà, una visione tridimensionale, magnificata, immersiva,

ci consentono di lavorare in maniera relativamente agile con strutture molto delicate come i vasi in uno spazio molto ristretto come questo che stiamo vedendo.

Quindi qua si va a sezionare le fibre del legamento arcuato e si va circonferenzialmente a liberare l'origine del tripode per arrivare a una totale decompressione su questo vaso.

Un trocar è stato utilizzato anche dall'aiuto al tavolo operatorio, che chiaramente serve nel caso in cui ci fossero dei sanguinamenti per aspirare o comunque tramite delle pinze laparoscopiche per migliorare l'esposizione del campo operatorio.

Piano piano si arriva alla completa liberazione del vaso e qua abbiamo completato la dissezione di questo tessuto.

Questa è l'immagine finale del completamento.

Successivamente la durata dell'intervento è stata di 80 minuti, non ci sono state complicanze interoperatorie

Il paziente è stato dimesso con un decorso del tutto regolare dopo tre giorni. Successivamente, con l'aiuto chiaramente dei radiologi interventisti, abbiamo poi trattato l'aneurisma, che vedete qui le sequenze angiografiche, dell'arteria pancreatico-dodenale.

Quindi sono state poste le spirali e successivamente è stato controllato appunto il ristabilito flusso dal tripode sull'arteria epatica.

Anche al doppler di controllo è ristabilita una normale flusso sul tripode ciliaco nelle varie fasi della respirazione come vediamo appunto in queste immagini.

Vi ringrazio per l'attenzione.

Grazie.