SIPAD 2° F. RENDANO La minilaparoscopia

Franco Rentano, la mini laparoscopia.

A proposito di Franco Rentano posso dire una cosa storica.

Franco Rentano al 99% è stato il primo chirurgo italiano a fare la colistectomia laparoscopica.

Si contentano per pochi giorni lui, Morino e Novellino, ma credo che Franco sia stato il primo.

Mi ricordo perfettamente quel giorno, un giorno storico.

Ovviamente l'anestesista non era addestrato, i ferri erano quelli che erano, però la genialità di Franco superò il tutto. Io ebbe anche il tempo di uscire fuori a Puglia e di andare a mangiare e di tornare, ma fu una giornata storica veramente e va dato atto a Franco di essere stato il primo in Italia a fare questa cosa.

Vabbè, sapevo di essere fra amici e questa dichiarazione di Pietro me l'ha confermato

comunque grazie, grazie a voi

e mi fa molto piacere che una seduta della SIPAD

che da poco abbiamo sorronizzato alla SIC

abbia così successo in una sala così piena

con gente anche in piedi

allora, vecchi amici parlano di cose trite e ritrite

ma ci sono sempre delle novità all'orizzonte

Per quanto riguarda la Sils, il Depo Fundis l'ha già cronificato Carlo Deverra da par suo,

quindi salto a più e pari, invece la SILS potrà avere un futuro quando entreranno in azione i bracci meccanici,

Questo è un video che mi ha prestato l'amico di Luc, che supereranno tutti i problemi di manualità che la single port ha dimostrato come tallonea Achille.

E' una tecnica, la micro laparoscopia che utilizzo da tempo, è una tecnica nota, non parliamo di cose nuove, ma quello che io vedo nei congressi parlando con amici che effettivamente è poco utilizzata, mentre invece a mio parere, per la mia esperienza personale, ha veramente dei grossi vantaggi.

Il vantaggio principale è nel quasi assente dolore post-operatorio, a parte i vantaggi estetici che non sono neanche da trascurare.

La differenza per quanto riguarda le ottiche utilizzate è notevole partendo da un 10 mm al 5 mm.

Ecco qua. Non è soltanto il diametro ma la circonferenza e quindi io ho notato che nel post-operatorio, specie nei trocar mediani, il 3 mm non dà assolutamente il minimo dolore già nelle primissime ore post-operatorie.

Quindi non sono delle vere e proprie incisioni ma sono dei fori attraverso la parete che permettono l'introduzione di questi microstrumenti.

C'è qualche piccola nota tecnica che vorrei sottolineare, che necessita di una particolare attenzione, principalmente per quanto riguarda l'uso del gancio, l'uso del crochet.

Il crochet è molto sottile, molto flessibile e ha anche una estremità molto sottile rispetto al crochet diciamo tradizionale.

Per darvi un esempio, se nella laparoscopia utilizziamo il bisturio elettrico a coagulo A80 per dare un parametro, nella microlaparoscopia non si deve superare i 30.

perché l'energia elettrica è molto concentrata

e c'è un altro fattore importante

che determina una difficoltà

che alla fine può essere anche un vantaggio

è l'elasticità del crochet

tutti quanti noi siamo abituati a utilizzare il crochet

anche come dissettore

e questo può essere una cosa che può esporre a qualche rischio

lo vediamo in questo caso

E la facilità con cui il crochet agisce può rendere, vedete, questo è un effetto secondario all'elasticità del crochet che si è catapultato sulla parete colecistica.

E naturalmente qui non è successo niente, ma altre strutture possono essere più delicate. In questo caso non si è neanche perforata la colecistica, ma comunque è un dato da tenere presente.

E' questo che dicevo, che questo elemento di maggiore attenzione che bisogna prestare nella coagulazione e nel taglio, a mio avviso che sono abituato, come tutti voi, alla minuziosità di questa tecnica, al piacere della minuziosità nel gesto tecnico, obbliga ad una ulteriore minuziosità.

E questo, a mio parere, è un vantaggio. I tempi per sostituire l'ottica con la pratica e con piccole attenzioni, qui c'è un nastro che uso per chiudere l'ottica, che rende la cosa molto più rapida rispetto al passato, ci vogliono proprio non più di 30 secondi per cambiare l'ottica.

E quindi una volta cambiata l'ottica, le clip vengono inserite attraverso il trocar ombelicale.

Andando avanti c'è un'altra cosa che vi volevo sottolineare, il dolore post-operatorio è legato ai trocar mediani,

Ma il trocar laterale, che può essere utilizzato anche in corso di microlaperoscopia, non dà assolutamente il minimo dolore se è da 5 invece che da 3.

E questo è un grande vantaggio, prima perché i ferri sono molto più robusti e quindi la presa della golecissia è molto più efficace, e secondo perché l'ottica da 5 mm è molto meno delicata rispetto a quella da 3, che tutti voi sapete è molto flessibile e quindi facilmente si lesiona e costa parecchio.

Ecco, questo è il caso in cui ho utilizzato l'ottica da 5 mm al posto di quella da 3.

Inutile dire qual è il risultato estetico, ma più che il risultato estetico, a mio parere,

conta il risultato sul dolore postoperatorio che è davvero minimo e nel privato, ma non nel pubblico,

io dimetto nella stessa giornata i pazienti, naturalmente si tratta di pazienti selezionati, è inutile dirlo.

Altri elementi che aggiungono microinvasività alla tecnica sono elementi semplici che ormai sono utilizzati

In tutte le sale operatorie non si usano più punti cutanee ma soltanto punti che strutturano il derma. Questo io credo sia un elemento abbastanza importante perché i pazienti non sono costretti a ritornare sul luogo del delitto per togliere i punti, che è sempre una cosa che a loro impressiona.

E andando avanti, ecco qua, il problema, ecco c'era una, ecco questo è un caso di colicistite acuta fatta sempre con la microlaperoscopia e che devo dire che è utile comunque iniziare in questo modo se ci si riesce, altrimenti si converte in 5, in 10 e anche in laparotomia, non ci si dà i ponti alle spalle.

Naturalmente, questo era un video, non parte, non fa niente.

Nell'estrarre anche una golicistica di quelle dimensioni si può allargare la cicatrice ombelicale senza nessun problema.

E' un'altra cosa che ho notato, che allargare la cicatrice ombelicale non aumenta il dolore, non so per quale motivo,

ma la cicatrice ombelicale risente meno del dolore rispetto alle altre cicatrici mediane.

E naturalmente, come giustamente sottolineava Caro Deverra, va suturata la cicatrice umbilicale, cosa che è estremamente semplice e inutile dire, sono ormai device di largo uso.

Quindi concludendo, c'era un altro deposito, non mi ricordo, anche l'appendicectomia naturalmente può essere fatta in microlaperoscopia e il vantaggio è davvero importante laddove le ferite laparoscopiche sono proprio completamente assenti.

Proprio in occasione di questo congresso volevo portare una diapositiva di un risultato estetico di una ragazza molto giovane, molto carina, alla quale avevo tolto l'appendice per via laparoscopica, l'ho richiamata in decima giornata per fotografare il suo addome e l'ho rimandata a casa perché non si vedeva nulla, quindi era proprio perfettamente inutile fotografarla.

Allora, le conclusioni. È pregabile in tutti i casi, abbiamo detto che si può convertire in qualunque modo, quindi non ci si taglia il ponte alle spalle.

Accentua notevolmente tutti i vantaggi della laparoscopia, come abbiamo visto, per quanto riguarda il dolore, per quanto riguarda il tempo di degenza e quello che ho detto è che obbliga ad una maggiore minuziosità e questo può essere anche un vantaggio della tecnica microlaparoscopica.

Le prospettive, quando avremo strumenti più robusti, meno flessibili, quando avremo delle ottiche meno delicate, e questo non è un punto da poco, le ottiche da tre sono veramente molto e troppo delicate, e quando avremo dei device che possano essere di calibro tale da essere utilizzate anche in microlaboroscopia.

Per cui le prospettive sono abbastanza interessanti. Naturalmente bisogna fare i conti con la cronaca, per cui queste tecniche vanno calibrate e c'è sempre necessità di una corretta informazione del paziente.

Voglio raccontare un episodio che mi è capitato ieri, prima di partire. Mi sono fermato a un bar e i presenti commentavano il caso di quella povera ragazza di 14 anni, deceduta, ora naturalmente il massimo e totale rispetto per il dolore di una madre che ha perso la figlia in così giovane età, in un modo così tragico.

Ma il commento dei presenti è stato, una signora a un certo punto si è alzata in piedi e ha detto, ma bisogna punire questi medici che non capiscono niente.

Ora io mi sono sentito un pizzico, per la verità, e ho avuto un attimo il timore che mi potessero riconoscere in quanto medico.

Allora io credo, ho fatto questa piccola digressione, perché è necessario qualche intervento perché naturalmente i colpevoli debbano essere colpiti, anche questa garanzia di tutti, ma che non sia la classe medica ad essere colpita e non ci si debba vergognare di essere un chirurgo in un consesso pubblico. Grazie.