Emanuele Felli Resezione Epatica Robotica per HCC in fegato cirrotico

Il bilancio preoperatorio negativo per metastasi extrepatiche

Alfa-fetoproteina nel limite, questa è l'immagine dell'IRM, sequenza in diffusione, la lesione,

quindi abbiamo scelto un approccio mini-invasivo per via robotica, 4 trocar di 8 mm su una linea trasversa

3 cm sopra l'ombelico, leggermente spostate a sinistra al trocar ottico per l'ombelicale

e due trocar assistente, una di 12 e una di 5 mm.

Primo tempo operatorio, apertura del piccolo epiplon, abbiamo visto prima un'ecografia per operatoria iniziale

per confermare l'assenza di altre lesioni non viste alla risonanza, anche se era molto recente.

preparazione del controllo vascolare che io faccio per via extra-addominale che trovo sia più rapido ed efficace

in questo caso a sinistra direttamente senza l'interposizione di un trogar

test di clampaggio per vedere l'efficacia del clampaggio

ecografia per operatoria per determinare i rapporti della lesione con la vena sovraepatica

e successivamente determinare il numero e la posizione dei peduncoli portali per il

segmento 2 e 3, cosa che può essere fatta direttamente durante la transizione, ma per

avere un'idea della localizzazione dei peduncoli. Successivamente dissezione della parte alta

del segmento 2 per poter studiare meglio con l'ecografo la lesione, che è una parte

del legamento falciforme che copriva il nodulo. Crochet nella mano sinistra e bipolare Maryland

mano destra e sono mancino ogni utilizzo per lo più a mano sinistra. La dissezione è confluente

capo sovraepatico, potrei visualizzare meglio le strutture, avere dei reperi anatomici.

L'intervento che era stato programmato è una lobettomia sinistra, quanto la lesione

aveva un rapporto di contiguità con la vena e quindi una resezione anatomica sia di una

segmentettomia 2 o una resezione atipica non era possibile. La linea di transizione è

è delineata con il croce, a bordo sinistro il legamento falciforme, la lesione è lì

in alto, la patentonia può essere fatta sia con clampaggio intermittente o senza clampaggio,

in questo caso ho preferito, visto il fegato cirrotico, anche in assenza di segni per tensione

di fare un clampaggio intermittente, ho lasciato il legamento rotondo integro in quanto possono

poi svilupparsi delle vie di derivazione collaterale, quindi minimizzare il rischio

di decompensazione postoperatoria. La tecnica di transizione con la quale mi trovo bene

con il robot è la cheliclasia classica con l'assistente che irriga la bipolare

perché chiaramente non è irrigata quella del robot per poter isolare

progressivamente i differenti peduncoli glissoniani

chiaramente la cheliclasia è un po meno comoda rispetto al kusa poi vedremo

come avete già visto probabilmente se il video è già passato ho provato a fare una

tecnica ibrida con l'utilizzo del kusa ma non è estremamente pratico. Le piccole branche per il

segmento 3, può avere una squarizzazione variabile 1, 2 o 3 branche, l'emolock nella parte prossimale,

L'idea è di proseguire verso questa linea retta, verso il termine della vena sovraepatica sinistra fino ad arrivare alla lesione che è ancora lontana.

Qua ho cercato di fare questa tecnica ibrida con il Cusanel Trocar Assistente e guidato dalla mano robotica,

però non è estremamente comoda in quanto la parte in plastica si è schiacciata dalla pinza e aspira meno bene,

quindi può essere utilizzato questa tecnica questa possibilità tecnica è stata consigliata dal dottor

Riccardo Memeo che lavora a Bari e devo dire effettivamente può essere utile in questo caso

in alcuni passaggi devo dire mi ha aiutato per poter isolare meglio i peduncoli glissoniani

progressivamente un'altra piccola branca per il segmento 3 il ritorno può essere tagliato senza

clip in quanto c'è al massimo un po' di ritorno venoso, ma il segmento non è più vascularizzato.

Vedete il robot ha una visione in questo caso leggermente sfocata, la telecamera non era pulita,

ma una visione molto nitida, stabile e dettagliata. Stavo provando sempre questo approccio ibrido con

il Cusa per vedere la fattibilità tecnica. Un'altra alternativa è che l'assistente in

In certi momenti può utilizzare lui il Cusa nel caso in cui abbia l'esperienza per poterlo utilizzare correttamente.

Il Cusa sicuramente è ineguagliabile nella possibilità di isolare in maniera precisa tutte le piccole branche di sezione progressiva.

Tutte branche listoniane a destinazione del segmento 2.

Vedete la manipolazione del Cusa con il braccio robotico è possibile, ma non proprio comodissima.

Si inizia a delineare l'origine della vena sovraepatica sinistra, la vena del segmento 3,

per progressivamente isolare la branca principale per il segmento 3.

La visione un po' più d'insieme dei rapporti anatomici tra il recesso di Rex, il lobo sinistro,

l'apertura dello spazio a parte inferiore per poter poi passare in maniera più agile

il disettore o la pinza.

l'idea è di aprire un po' più superiormente per poter reclinare sulla sinistra il lobo

abbastanza voluminoso, la distruzione viene abbastanza bene, si può riconoscere con relativa

la facilità di differenti strutture dell'anatomia intrahepatica.

Il filo di Vicryl 2.0 ha come obiettivo diminuire il calibro della branca

per poter applicare successivamente una clip emoloque e esercitare una trazione

per poter esporre meglio la trancia di sezione.

Abbiamo detto prima l'obiettivo è di aprire progressivamente la trancia, tutto può essere fatto in maniera abbastanza pulita, prendendo il tempo giusto e isolando in maniera selettiva le differenti strutture.

per progressivamente continuare per poter andare sui peduncoli del segmento 2

questo ovviamente è un clampaggio pedicolare intermittente

10 minuti, 10 minuti

e ancora per poter esporre meglio i peduncoli del segmento 2

ho aperto in maniera più la parte superiore della trancia

per poter ordinare meglio il lobo

questo è un po' lo del segmento 2, stesso principio, posizione e clip emolock

in questo caso essendo un pochino più luminoso una clip anche sul ritorno

per evitare il reflusso sul campo operatorio

cominciamo ad avvicinarci alla lesione

questa parte di liberazione è un po' più laterale a destra

per avere più chiaro il rapporto con la vena sovraepatica media, il legamento triangolare

meglio i rapporti, si vede bene la vena sovraepatica sinistra, la lesione che ha un rapporto di

contiguità senza evidenza di infiltrazione. La dissezione prosegue con il Cusa e si inizia

a delineare la parte terminale della vena superepatica e sinistra del tronco comune.

Qui piccola lesione del tronco comune che è facilmente sudorata con Prolene 6.0. In questo

caso la possibilità di articolare i movimenti del robot rende tutto molto semplice. Una vena

isolata del segmento 2, che passa sopra la lesione, che verrà legata e sezionata sempre

tra il flip e monologue. E qui la vena proveniente dal segmento 3, vedete la vena sovraepatica

sinistra, in questo caso è composta da due branche principali, il segmento 2 e il segmento 3.

principio per la legatura della vena

il lobo sinistro ormai è completamente devascularizzato

e in continuità giusto con le due vene

in questo caso ho inizialmente optato per un filo, un prolene

senza clip e poi non

si può vedere una parte di vena sovraepatica media

si può vedere il pezzo completamente isolato questa vena sarebbero potute mettere semplicemente

due clip preferito utilizzare il vantaggio di una ricezione robotica e fare una piccola

sudura manuale pezzo che viene completamente riconnesso dal fegato rimanente e questo è

il piccolo moncone della vena sovraepatica sinistra, punti repere nei due estremi del

moncone per poter trazionare in caso di problemi sul clamp, le due estremità da

maggiore sicurezza e poi un sopraggitto andata e ritorno sul moncone, un problema

operatorio, il nodulo che si può intravedere, successivamente incisione di fannestil e estrazione

del pezzo ipogastrio, quindi la paziente è uscita in quarta giornata, risultato anatomatologico

un PT1 di exeresi completa. Ecco qua, grazie ancora, scusate per questo ritardo, sentite?

Non so se ci sentite, me lo dì, è scritto in connessione audio perché noi non sentiamo niente.

Ci sentite? Non so se qualcuno, perché noi non sentiamo niente.

Ora mi sentite?

Sì, eccoci.

Dispiace del ritardo nel rispondervi, non so quale fosse il problema.

Non ci resta che ringraziarvi, soprattutto a nome di Giorgio Palazzini.

grazie per quello che ci avete fatto vedere

grazie a voi per l'invito

grande piacere partecipare al vostro congresso

è un congresso che sta crescendo anno per anno

ormai il primo anno è stato il 1985

mi diceva Giorgio Palazzini che i contatti di ieri

le IP diverse sono state 42.000

quindi

un congresso straordinario

una platea veramente

notevolissima

incredibile, sentiremo quali sono i risultati

definitivi di oggi

devo dire comunque

incredibile come

la presentazione che ci avete fatto vedere

una tecnica veramente splendida

grandi complimenti da parte nostra

e ringraziamenti tanti

da parte di Giorgio Palazzini

e ovviamente anche

anche me stesso. Sinceramente ricambiati. Grazie davvero, complimenti. Buona continuazione.

Grazie. Arrivederci. A voi, grazie. Arrivederci.