Uso dell'idrodissezione in colecisti gangrenosa e ascessi multipli della loggia P. Pezzella, N. Arm

Finiamo la serie di presentazioni che riguardano questo con Pezzella, uso della didodissezione in colicisti gangrenosi con accessi multipli nella loggia.

Grazie professore Testa, il mio può essere un piccolo contributo all'uso di questa tecnica nelle colicisti estremamente difficili che oggi purtroppo si ritrovano, come lei ha fatto vedere il suo caso,

Perché purtroppo questi pazienti anche se culturalmente elevati hanno paura e un po' anche invogliati dai gastroenterologi e dai medici ad evitare l'intervento chirurgico e ci troviamo in una situazione del genere dove c'è una fusione della colecisti con il fegato e con un ascesso che comprende tutta la loggia colecistica.

In questo caso la preoccupazione è evitare di fare danni nel triangolo di calo. I ferri chirurgici purtroppo quando sono minuziosi, quando possono essere delicati e gentili possono sempre creare delle lesioni.

Allora io ho pensato in queste situazioni che mi sono trovato molto davanti di usare l'idrotistezione come in questo caso, cioè io faccio una piccola apertura sulla parte serosa della lamina edematosa e inizio con l'idrotistezione a pressione così cercando di trovare delle strade, delle vie, dei clivaggi che possono poi evitarmi di poter fare danni con forzature di ferri rigidi.

Come vedete in questo caso ho fatto una piccola apertura sull'infondibolo per valutare dove arriva l'infondibolo della colecisti, quindi dove ho il limite con la pinza.

Vedete in alto c'è questa grossa apertura, io con la pinza ogni tanto entro dentro per valutare dove posso arrivare con il limite dell'infondibolo e dopodiché inizio la dissezione delle cotenne.

E naturalmente quando si è creato il passaggio dell'acqua io introduco il ferro e incomincio a fare la sezione delle cotinne.

In questo caso ho visto che c'è un vaso ed è un'anomalia del ramo arterioso, cistico, e sembra anteriormente al cistico e lo seziono dopo averlo clippato.

A questo punto cerco la ricerca del cistico e essendo tutto essenzualizzato io cerco con l'aspiratore di iniziare a trovare lo spazio fra il cistico e la parete del margine epatico.

Alla fine, visto che è una grossa struttura e sicuramente non riesco perché c'è una grossa cotenna, passo un filo e con il filo cerco di ridurre il calibro del cistico e poter poi applicare le clips.

Naturalmente si vede benissimo che è la struttura del cistico e appongo questo laccio per ridurre il calibro e poter poi posizionare delle macro clip.

È un nodo di rete all'esterno, naturalmente, fatto esternamente all'addome e con la trazione sul filo riesco a posizionare le macro clips sul cistico, sia in alto, come potete vedere, non prende completamente la struttura, e sia in basso, dove riesco a chiudere completamente il cistico.

Inizio la sezione dello stesso e alla fine della sezione appongo un'altra clips sempre per chiudere il lume del cisto che sembra abbastanza grande e per eventuali fatti di un'alteriuzza cistica che si trova sempre lì e come si può notare anche dalla sezione della trancia distale si nota il sanguinamento.

Inizia lo scollamento verso l'alto della parete posteriore della colecisti e a questo punto troviamo una completa fusione di ascessi della parete posteriore della colecisti e quindi iniziamo con l'idrotistezione cercando di trovare un clivaggio che poi alla fine si risulta quasi non più presente.

e allora opto per evitare di creare danni alla struttura epatica, di asportare tutto ciò che è possibile in questa gangrena accessualizzata dalla colicisti

e poi dopo di chi una volta asportato tutto quello che è possibile senza andare nel parenchimo epatico,

perché in questa situazione facilmente si va nel parenchimo epatico e poi inizia il sanguinamento e bisogna usare il tambotan o altre colle emostatiche,

A questo punto io preferisco lasciare la parete posteriore che è tutta sciossalizzata e fare una mucoclasia di tutta la parete posteriore della colacisti con l'argon, una buona pulizia naturalmente, una toaletta sempre con lavaggio.

e inizio a fare tutta la toaletta posteriore della mucosia per evitare problemi futuri

e quindi faccio sia la bonifica della mucosa sia tratti microascessi che sono formati con Argo

e non uso il bisturi elettrico perché l'Argo ti crea massimo una pade di un millimetro

e non va oltre che tu puoi bucare e vai in altre problematiche. Grazie.