2° ses. Gabriele Sole INFERMIERI Settings organizzativi a confronto: Innovazioni e criticità

Passiamo la parola a questo punto a Gabriele Sole, un infermiero strumentista dell'ospedale Brozzo di Cagliari

che tratterà invece, se non ho capito male, la formazione.

Costruzione del setting.

Costruzione del setting, bello, sì.

Buonasera a tutti, vi ringrazio per questa occasione.

Colgo l'occasione anche per portare i saluti dell'ottor Federico Medas, presidente AICO Sardegna

che mi ha ceduto volontariamente questa presentazione qua,

mi ha detto, Gabriele vai tu, presenta di quello che facciamo sempre,

cioè come è nata la nostra chirurgia robotica a Cagliari.

Quindi faremo un breve scursus su come è nata la chirurgia robotica,

definiamo qual è il timing formativo,

implementiamo un sistema di qualità all'interno del processo di intervento

quindi della chirurgia robotica,

sviluppiamo una procedura per la conversione

che risulta essere sempre il momento più critico

il momento un pochettino più difficile nella chirurgia robotica

adottiamo le tecniche visual e le checklist che ci guidano un po' per tutto

definiamo il setting organizzativo infine per la chirurgia generale

e naturalmente andiamo a vedere quello che è l'obiettivo generale di tutti noi

cioè perché siamo qui, perché abbiamo studiato

che è migliorare la qualità dell'assistenza

L'esperienza della chirurgia robotica Abruzzo nasce nel 2009, era un po' il giocatolo di tutti, tutti ci volevano mettere mano e da qui era un attimo che abbiamo preso pratica, soprattutto in urologia.

Nel 2013 abbiamo fatto il primo trapianto di rene robotico in Europa, da lì poi abbiamo progredito nella nostra formazione, abbiamo fatto un totale nell'arco di una decina d'anni, 1482 interventi,

maggioranza urologia, però secondo i classificati siamo noi della chirurgia d'urgenza generale.

Subito dopo c'è stato l'aggiornamento dell'hardware, ci hanno comprato l'ultimo modello, il DaVinci

XI, però le specialità che lo utilizzano sono notevolmente ridotte. Abbiamo l'urologia,

la chirurgia bariatrica e la chirurgia generale d'urgenza dove io afferisco. Questo naturalmente

ha fatto sì che si creasse una sala multispecialistica, cioè un po' la sala che veniva utilizzata

da tutti, la sala robotica. E nasce qua l'esigenza di regolamentare quelle che sono l'utilizzo

da parte di tutti. Abbiamo avuto un calendario settimanale, quando viene utilizzato la chirurgia

generale, quando dalla urologia, quando dalla bariatrica. C'è nata la necessità di organizzare

una sala multidisciplinare che tutti potessero utilizzare, compreso il setting delle diverse

discipline, dei diversi operatori che andavano ad operare su questo e la costituzione di

di un team robotico stabile, perché sì, noi tutti operiamo, tutti ruotiamo,

però qualcuno che sappia utilizzare bene il robot sempre ci deve essere.

Questo qua è l'esempio per la chirurgia generale d'urgenza.

Abbiamo due chirurghi generali e va bene, non contano.

L'anestesista che però gira in tutte le sale, per cui non parliamoli di come si fa il docking.

Lo strumentista, io vengo dalla chirurgia generale ad operare in un'altra sala operatoria.

Il circolante del team robotica, l'infermiera di anestesia gira sempre.

sempre, l'OS del team robotica, il coordinatore della sala della robotica e della robotica,

quindi è un po' una gara a chi fa prima. Il lavoro congiunto di membri diversi del team,

l'uso di una sala comune ha sottolineato criticità ed evidenziato la possibilità di un creare

un sistema di qualità per la gestione dei processi, quindi siamo passati da avere un

problema comune, cioè tutti facevano un po' come li pare, ad avere soluzioni comuni. Abbiamo

creato un team, abbiamo creato e curato la formazione, abbiamo garantito un outcome di

di qualità al paziente, perché tutti sapevamo che cosa fare.

Come l'abbiamo fatto?

Un po' si è evoluta in quattro step.

In particolare il nostro obiettivo però era quello di adottare una metodica

e standardizzazione degli interventi,

con lo scopo di coordinare l'attività dei membri del team

e garantire un outcome efficace al paziente.

Il primo punto era quello di creazione di un set in base

che andasse bene un po' per tutti.

Costruire un team, avanzare con il training,

creazione di una procedura che coinvolgesse la conversione,

perché se c'è il team robotica, quindi magari un infermiere che viene dall'urologia,

un infermiere che viene dalla chirurgia generale,

a noi in urologia convertiamo in un modo, in chirurgia generale convertiamo in un altro.

Può succedere solo un danno.

Infine passiamo alla formazione specifica per ogni disciplina,

cioè ognuno ha aggiunto la sua skill a quella che è il team base.

Primo punto, creazione del setting e del team.

Abbiamo disegnato la roadmap della sala, cioè dove disporre le cose,

immaginiamoci una sala vuota, dove mettiamo il robot,

hanno in chirurgia e lo ottenevamo di là, in urologia lo otteniamo dall'altra parte.

No, definiamolo.

La posizione del robot, la posizione dei chirurghi, degli operatori, dove tenere i tavoli operatori.

Definiamo il timing per ogni intervento, quando fare qualcosa.

Definiamo i ruoli e le responsabilità, chi fa che cosa.

Definiamo il materiale richiesto e necessario.

E su questo abbiamo sviluppato, nostra cura è stata la creazione di un registro

per la tracciabilità degli strumenti robotici.

la sala la utilizziamo tutti

arrivo a un certo punto

la cade non ha più vite

perché l'ho usata con l'orologia

e si era dimenticato di dirmi

che bisognava mandare un'altra a sterilizzare

creiamo un registro

così teniamo traccia di chi l'ha utilizzato l'ultima volta

e sappiamo quando mandarlo

questa è la roadmap da cui prendo spunto

sappiamo più o meno

i miei disegni sono un pochettino più scarsi

queste qua invece sono le modalità operative

sappiamo che c'è l'operatore

sappiamo che c'è un'azione da svolgere

sappiamo il suo dettaglio

chi fa che cosa è definito, non ci sono sovrapposizioni, non ci sono dimenticanze.

Questo qua è l'esempio del registro, chi la utilizza, la data, la chirurgia e quanti residui abbiamo ancora.

Quando sappiamo che abbiamo poche vite ancora, mandiamo a sterilizzare il prossimo braccio e ce l'abbiamo a disposizione.

Secondo punto è la creazione delle competenze del training, quindi abbiamo costituito dei corsi di formazione

con un programma comune per infermieri e medici, perché tutti dobbiamo parlare la stessa lingua.

Diversamente ognuno fa un po' come gli pare.

Organizzando degli incontri con i membri del team discutiamo del caso clinico,

quindi per adattare magari un dettaglio in più a quello che serve per l'intervento.

Training con strumentisti e formazione specifica per ogni disciplina, cioè ognuno ha aggiunto il suo,

è quella che è la costituzione del core curriculum, che è un progetto già in avvio in azienda.

Noi siamo diventati a nostra volta una scuola di chirurgia robotica,

un po' tutta la regione vengono a imparare la chirurgia robotica da noi,

Quindi c'è una formazione teorica, un coinvolgimento nel team, un training con affiancamento e una struttura del core-culicum.

Il core-culicum naturalmente deve prescindere da alcune basi, quindi tutti dobbiamo maturare delle skills in chirurgia open,

ma non per un tot di tempo, per tot numero di interventi, cioè dobbiamo essere sicuri di quello che andiamo a fare.

Maturiamo skill in chirurgia vida assistita, qua aggiungiamo anche una formazione teorica, perché se utilizziamo CO2 può sembrare una banalità,

però per chi non lo sa non è banale, e anche qua tot numero di interventi eseguiti in chirurgia

videolaparoscopica, oltre a questo aggiungiamo la chirurgia robot assistita, quindi la formazione

teorica e lo svolgimento di tot interventi in autonomia e poi passiamo al training con

procedure di conversione che simuliamo naturalmente perché possiamo far sanguinare qualcuno di

proposito, la definizione dei tot numero di interventi è un progetto in avvio in azienda

ancora perché dobbiamo definire quante colon dobbiamo saper fare in autonomia, quanti

come abbiamo visto in open e poi andremo comunque a strutturare un registro per garantire sempre una qualità al paziente.

Terzo punto è la creazione di una procedura per la conversione urgente, tutti dobbiamo sapere che cosa fare

perché il tempo là è veramente denaro ma è salvavita per il paziente.

Le principali criticità che possiamo affrontare sono due, o passare dalla chirurgia robot alla vida assistita,

non chiedetemi perché però qualche chirurgo preferisce passare prima alla chirurgia vida assistita e poi alla open,

non si sa perché non ci deve riuscire con una macchina da milioni di euro

ma con strumenti laparoscopici, puntualmente si riconverte in open

comunque la più terribile è passare dalla chirurgia robot alla chirurgia open

cioè ci abbiamo sto coso in mezzo per cui dobbiamo spostare, dobbiamo cambiare un sacco di cose

qui nasce la necessità di sviluppare una timeline, una checklist

visualizzabile se l'operatore è facilmente accessibile

gli obiettivi erano identificare tempo, risorse e azioni da svolgere

Per non sovrapporci, per non fare cose pericolose o peggio ancora non fare cose inutili.

Ah vado a prendere una cosa in magazzino e c'è il paziente che sanguina.

Lavoro in serie ma lavoro anche in parallelo perché non vuol dire che devo fare la staffetta.

Lavoro in parallelo significa anche seguire la catena delle azioni e collaborare al raggiungimento dell'obiettivo.

Qua il primo esempio a staffetta che è l'esempio più errato che possiamo fare,

cioè il primo operatore dà l'ordine di cambiotecnica, va a lavarsi, va a vestirsi, tutti aspettiamo il suo arrivo,

poi c'è la rimozione delle braccia, poi facciamo la rimozione degli strumenti robot, facciamo lo stivaggio,

poi arriva il circolante, apre il materiale, tutta una serie di azioni, totale durava 10 minuti.

Quando abbiamo fatto la simulazione, chi interpretava il paziente a un certo punto ha detto,

beh, se dura così tanto, il paziente fa in tempo di essere svegliato e farà una telefonata anche a casa.

C'è qualcosa che non va, bisogna unire le due cose, bisogna unire il lavoro in serie e il lavoro in parallelo, cioè se il primo operatore dà l'annuncio di cambio di tecnica va a lavarsi e basta, non ci serve più, se lo strumentista più il secondo operatore iniziano a rimuovere le braccia, iniziano a rimuovere gli strumenti robotici, iniziano a allontanare il carrello paziente insieme al circolante, il circolante è già lì però col carrello paziente in mano, sa che non deve fare altro, è già lì pronto, fa lo stivaggio e pazienza,

L'osso avvicina nel mentre che tutti stiamo facendo queste cose gli strumenti che ci servono per la chirurgia open, abbiamo già pronto l'aspiratore, abbiamo già pronto l'elettrobisturi ed è pronto a lanciare il camice al chirurgo e a sentire la parola bisturi, siamo tutti pronti per incidere.

Tempo richiesto naturalmente qua è inferiore al minuto perché l'uso di una timeline di una procedura per la conversione urgente da chirurgia robot assistita a open semplifica e velocizza dei passaggi, minimizza i tempi di conversione e responsabilizza soprattutto ogni operatore.

Tutti dobbiamo sapere che cosa bisogna fare.

Quarto punto è la formazione delle diverse discipline.

Cioè questa qua era la base per costituire un team robotico.

Tutti dobbiamo sapere cosa fare, tutti sappiamo dove sono le cose.

Poi dobbiamo aggiungere le nostre skill.

Nello specifico la chirurgia robotica e nella chirurgia generale

trova maggior impiego in quelle che sono gli interventi un pochettino più complicati

perché la chirurgia robotica ha come vantaggio di emulare meglio la mano dell'operatore.

Per cui principalmente sono interventi sul colon, interventi ad esempio di ernia reattale o interventi di resezione gastrica.

Qua vedete un paio di parentesi perché abbiamo definito i setup in base al tipo di intervento.

Abbiamo notato che il robot o stava a destra o stava a sinistra, con il bomba girevole o sta a destra o sta a sinistra principalmente.

Presenterò il caso del RAR sinistro, quindi il robot sta a sinistra per tutti gli interventi sul colon sinistro, intervento di miles eccetera eccetera.

perché è quello che si verifica più frequentemente

e questa qua è la roadmap della sala

sappiamo che la Vinci sta lì

sappiamo che lo strumentista è lì

la surgery box del materiale

cioè dove teniamo il carrello delle cose

è in quel punto

perché la sala è ergonomica in questo modo

è facilmente accessibile

sappiamo che spostando il robot lì

teniamo il corridoio libero

sappiamo come entrare

sappiamo come uscire

però tutto è schematizzato

anche un uovo che entra

o qualcuno che non ha mai interagito

con la chirurgia generale

ma fa parte del team robotica comunque, sa dove mettere le mani.

Naturalmente anche qua la posizione della sala è da adattare all'esigenza del caso clinico,

non è una cosa che dobbiamo fare col paraocchi.

La checklist nel materiale ci evita di errori o ritardi,

perché semplicemente la sala della robotica sta al quinto piano,

la sala della chirurgia d'urgenza ce l'abbiamo al terzo,

per cui tutte le volte che ci dimentichiamo anche la più banale stupidaggine,

e in quella sala non c'è, aspettate un attimo,

dobbiamo salire e scendere, quindi cambia divisa, scendi giù, cambia di divisa, entro

dentro il blocco, prendi la divisa, si perde un sacco di tempo. Checklist del materiale

ci indica anche quante quantità e ci dà una spunta. Non ci vogliamo portare la carta

dietro, ho pensato al QR code perché prima di iniziare qualsiasi progetto è bene vedere

se ci sono a disposizione tutte le risorse, perché altrimenti incampiamo in gravi errori.

Questo qua è il timing dell'intervento che abbiamo adattato per la chirurgia d'urgenza,

cioè per ogni modalità operativa

chi fa che cosa

e c'è tutto il dettaglio

sappiamo quando fare il docking

sappiamo che nel tempo della regezione

anastomosi eccetera eccetera

qua un po' semplificata

però ci sono molti più dettagli

per concludere

la chirurgia robotica

rappresenta un valido alleato

per aumentare la qualità di interventi

e l'outcome sul paziente

a patto che però

vi sia del personale formato

sull'intero processo

e ogni singola attività

che andiamo a svolgere

il controllo dell'uniformità

dei comportamenti

cioè tutti dobbiamo parlare la stessa lingua e la valutazione costante dei risultati perché là sta nel miglioramento perché non possiamo ottenere risultati diversi se facciamo sempre le stesse cose. Grazie a tutti.

Grazie Gabriele. È chiaro che la tecnologia ha portato tanti vantaggi anche in termini di outcome. Non sono così sicuro perché io provengo fondamentalmente da tecniche laparoscopiche

con chirurghi che un po' la laparoscopia l'hanno, sono stati diciamo seminali e la cosa che mi ha colpito nel mio percorso professionale

avendo a che fare con questi soggetti principalmente il professor Lorenzo Novellino, grande amico del professor Palazzini

E questa è una cosa che dico perché non voglio, la tecnologia è importante, aumentare le conoscenze, migliorare sempre, ma diceva le lezioni universitarie che la paroscopia, l'unico velo gold standard è la colecisti, perché la sanno fare tutti.

Mentre invece si può sembrare un'affermazione forte e lo è stata anche per me perché in realtà abbiamo visto un'evoluzione importante di tecnologia, la paroscopica, la paroscopica tridimensionale, robotica nei suoi sviluppi ma questa cosa mi ha colpito perché fondamentalmente perché è nata la chirurgia robotica?

sono a roma e opero a sidney in australia visto che abbiamo un collega che proviene

dalla e quindi non ho capito se ancora i benefici cioè gli outcome sono sovravvoni

sopra sovrapponibili a dei buoni laparoscopisti se i costi che dobbiamo sopportare sono sostenibili

e attocco proprio chi è piano se in realtà non è uno specchietto per dell'odio ma voglio pensare

che non è così per cui tutto come no no no lo so è solo una provocazione e però non è per

neanche per tutti e anche all'interno dei dei team non tutti usano non tutti usano per cui

qualche riflessione mi viene da fare detto questo benvenuta tecnologia io volevo giusto fare una

riflessione nel senso che molti di voi di noi fanno robotica però ho notato che tranne poche

realtà i tempi della robotica sono sovrapponibili alla chirurgia open in altri invece sono molto ma

molto lunghi, per cui si riducono anche il numero degli interventi che una seduta può

comunque contenere. Quindi mi chiedo, forse è una provocazione anche questa, se poi il

gioco ne vale la candela considerando i costi che la robotica comporta. Non so, forse se

Se questi tempi un po' troppo dilazionati dipendono solo da una questione di praticità che diminuiscono poi aumentando con i grandi numeri, forse magari ci sarebbe da pensare, ma se rimangono elevati non so.

No, beh, è una riflessione, cioè il progresso è giusto che vada avanti, però qualche riflessione in termini di... diciamo che deve essere economicamente sostenibile, non è per tutti nel senso che io provengo da un ospedale, non dico di campagna, ma voglio dire non è per tutti, cioè non ha senso spingere attività robotica se la macchina la utilizzi un giorno alla settimana.

Quindi l'utilizzo deve essere spinto, le macchine devono lavorare tutti i giorni, far lavorare queste macchine costa, al momento i benefici non ho letto studi ma sembra che gli outcome siano sovrapponibili alla tecnica laparoscopica e quindi niente, è una riflessione che faccio a voce alta,

Non significa naturalmente che sono contro la chirurgia robotica, ma la collega che parlava di chirurgia toracica e in modo particolare di timectomie, io vengo da un'esperienza totalmente laparoscopica dove il professor Lorenzo Novellino,

e di interventi fatti a Strasburgo piuttosto che al Palazzini dimostrava che l'asportazione della timectomia sia per miastenia oppure per timomi

poteva essere fatta tranquillamente con chirurgia toracoscopia, quindi una piccola incisione sotto il giugolo inventando su uno strumento di sollevazione del paziente

e due trocar toracici e il timo viene via, cioè stiamo parlando di mille casi, una roba neanche pubblicata ma che meritava un interesse non dico solo nazionale ma mondiale, per dire che le esperienze naturalmente evolvono ma poi la differenza la fanno gli operatori fondamentalmente.

C'è una riservazione a fare, sicuramente fare un intervento in chirurgia robotica comporta comunque un utilizzo di risorse umane leggermente inferiore dal punto di vista proprio del numero di medici impiegati per l'intervento,

Per fare un colon in open sicuramente meno di quattro operatori di solito non sono presenti, perlomeno da noi nella nostra realtà, in ambito universitario naturalmente perché sono universitari, se lo fa in robotica sono due.

Certo, questo sicuramente potrebbe essere uno degli aspetti, ma non il solo.

Se non ci sono domande per i colleghi che hanno disaminato proprio a 360 gradi le loro esperienze,

quindi introducendo anche argomenti legati alla formazione,

perché una delle parole che è ricorsa stamattina nella mia testa è layout e standardizzazione,

C'è una forte esigenza di essere, non dico pragmatici, ma mettere ogni cosa al posto giusto perché il risultato poi deriva da un lavoro d'equipe e da chi fa che cosa e dare un nome alle cose che si fanno.

Diamo la parola all'ultima relatrice, ma non per importanza, Chiara, perché è Carla Marzagora.

Sì, Carla Mezzagora della chirurgia robotica delle Molinette, ci parlerà se esistono delle criticità nella conversione da robotica a chirurgia open,

visto che parlando di robotica è indiscussa la precisione che la robotica garantisce, però è stato anche detto che la robotica non è invincibile, non esclude delle complicanze.