SGROI GASTRECTOMIA TOTALE e LINFADENECTOMIA D2

Ok, vedi? Cominciamo a ragionare. Dammi una calzetta che gli do una pulitina qua. Vai, sai che non vedo.

È pulita l'ottica. Allora via la pulizia dell'ottica. Sì, devi uscire.

Treviglio, buonasera, è il Giacomo, mi sentite?

Sì, ti sentiamo bene.

Ok, se è di notte potete partire con l'intervento, grazie.

Possiamo presentarlo il caso?

Allora vai a presentare il caso. La dottoressa Steccanella adesso ci presenta il caso con due diapositive, due slides molto semplici.

lascia, andiamo di qua

lascia Valentina

guarda più in basso Alessandro

perfetto

caso è un paziente con una neoplasia

angolare

cellula anello con castone

trattata

con neoadiuvante

ma adesso vi dirà tutto la dottoressa

allora lascia

Alessandro lo stomaco là sopra

che non ci serve

prendi qua

perfetto prendi così

Buongiorno a tutti, il caso che stiamo presentando è quello di un uomo di 66 anni

senza particolari problematiche in anamnesi, senza precedenti chirurgici addominali

a cui a luglio 2017 è stata fatta una diagnosi di adenocarcinoma gastrico a cellula d'anello con castone

localizzato tra il terzo medio e il terzo inferiore dello stomaco

che abbiamo stadiato con TAC, senza riscontro di lesioni secondarie,

ecoendoscopia, per cui è risultato essere un T3N+, coinvolgente lo stomaco a tutto spessore.

Abbiamo completato la stadiazione con PET che ha confermato l'M0

e con una laparoscopia diagnostica per escludere la presenza di carcinosi.

Discusso in sede multidisciplinare abbiamo dato indicazione ad una chemioterapia neodiovante

a cui il paziente è stato sottoposto tra settembre e ottobre 2017 con schema FLOT,

che è lo schema che recentemente ha dimostrato essere quello più efficace nel trattamento dell'adenocarcinoma gastrico.

Alla ristadiazione abbiamo riscontrato una risposta clinica parziale con negativizzazione del quadro PET,

per cui abbiamo dato indicazione ad una chirurgia radicale con gastrectomia totale,

vista comunque la localizzazione tra terzo, medio e inferiore in una neoplasia con istotipo diffuso

e una linfodenectomia di 2+, che svolgeremo in laparoscopia.

Lascia lo stomaco, prendi questa, così, tienila questo di là, fammi vedere qua, perfetto,

fai, fai, cammina, cammina, cammina, cammina, cammina, cammina, cammina,

Allora, andiamo di nuovo qua.

Ecco, prendi, lascia stare, prendilo qua.

Prendi qua dove c'è, tu entra qua sotto Valentina, sotto lo stomaco, alzalo, non portarlo in là, in verticale, in verticale, ok, in verticale, vedi che facciamo così, hanno già presentato di là? Mi sentite dalla sala? La bella garzetta, ce l'ho là sopra, non ti muovere.

si ti sento

ma ti avevo conosciuto immediatamente

ciao Rodolfo

mi hanno dato il gelato

il microfono e mi hanno detto

vai con il numero 11

Giovanni Sgroi

mi fa grandemente piacere

toglila

allora

Allora avete sentito la presentazione del caso, la rifaccio nel senso che è un paziente con un T3N più dell'angulus che mi ho trattato con un Dow staging importante,

Adesso sembrerebbe un T2N0, non si è rossizzato, fai vedere, scusa un attimo, vi facciamo vedere, lasciate tutto, lasciate tutto, si preoperatorio, no 4 cicli di FOT, vedete, intravedete la lesione, si intravede, qui,

Si sente scattare all'incirca di qui, però non è più sierosizzata, ha avuto un'ottima risposta, noi li facciamo, quelli che hanno avuto, alza il fegato Alessandro, l'equip è fatta dalla Francesca Steccanella che è quella che mi segue l'Upper GI del gruppo,

megagalattica, bravissima

da Lanzani

che è il suo braccio

destro e

la specializzanda, la rampulla

in questo caso è il braccio

è una bella compagnia

quello che stona sono io, Rodolfo

per cui l'abbiamo fatto, l'abbiamo

approcciato in laparoscopia

solitamente facciamo in laparoscopia

i non sierosizzati

lascia Alessandro

ci siamo portati un attimo avanti e abbiamo

già aperto la retrocavità degli epiploi allora alessandro prende la parete posteriore e la alza

entra lì entra entra entra perfetto entra entra senza prendere entra lì perfetto tieni sostenuto

va bene

l'hai aperta con il distacco con l'epiploico

si distacco con l'epiploico

allora

continuiamo

tu puoi prendere

Valentina

se riesci adesso ti

metto in posizione

abbassa il colonno così

entra lì

basta così

c'è anche un po' di aderezze

quanti anni?

66

66, mai operato prima.

Ha fatto le sue aderenze nel 60, non è vero?

Eh beh, ok, fammi staccare un attimo qua, un po' di cicciornia, oh, ecco là, qualche aderenza sulla milza.

Sì, sentiamo?

Poi già la vogliamo?

Sì.

Però non vuoi che ne capi un po'?

Sì, ne abbiamo.

La stai a trovare?

Sì, no ma è una gastrectomia.

Il roppetto russo?

Sì.

Siamo tre.

Ah.

Molla, molla, molla

Molla Alessandro

Molla

Perfetto, benissimo

Ok

Perfetto

Entra dentro lì

Alessandro entra, perfetto

E tieni sullo stomaco

Si vede bene?

Sì

Sì, noi stiamo lavorando

Noi stiamo lavorando in 3D

Ecco, però

però la informazione...

Puoi girare il malato verso la sua destra?

Verso la destra del malato?

Ok.

Stai andando sulla gasta più a sinistra?

Sì.

Si capisce?

Bene.

Quindi stai distaccando le aderenze omentali spleniche.

Perfetto.

hai intenzione di fare una totale?

no no una totale

una totale perché è un angolare

ed evidentemente

per assicurarmi

5 cm

di

non riuscirei

altrimenti a essere sicuro

l'hai girato il paziente verso Alessandro?

ok

un attimo solo che facciamo

vedere bene

Ale cacciati

dentro lì dimmi allora fate fagli vedere una una ripresa da esterno 5 droga li

vedi ok quello è la legatura la sospensione del legamento falciforme

ok andiamo su

andiamo su

andiamo su

ok

allora Ale ti sei perso

aspetta un attimo che io te lo sospendo

e tu puoi entrare dietro

intanto mi date

la mia solita garza

per pulire

aspetta un attimo che ci liberiamo

queste aderenze così possiamo

entrare meglio

sui posteriori

puoi tenere dove sto tenendo io Alessandro

prendi in blocco

perfetto

ok

liberiamoci queste aderenze

questo è un tempo essenziale

altrimenti lo sto

non si mobilizza

non risale assolutamente

è più dire arrivando fino all'emergenza

ecco qua

pulire

puliscimi l'harmonic

ora Alessandro puoi entrare qui

così

Così, vai dentro, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, perfetto.

Caro Alessandro, prendi questo adesso, il fondo, prendilo, così, prendilo.

Adesso facciamo un po' di pulizia, eh?

Ok, via.

Molla Alessandro, dentro con l'ottica ancora, dentro, dentro, dentro, dentro.

Dentro, dentro, dentro, dentro, dentro, dentro, dentro. Gira ancora un pochino il paziente verso di noi, verso Alessandro. Ok, fermati. Prendi adesso Alessandro al mio posto in maniera che medializzi lo stomaco.

così entra non prende niente entra dritto e tiene così vai vai vai vai vai vai ecco dove

devi tirarmi su questa vai dentro con l'ottica ragazzi dentro dentro la lascia così vedi poi

lascia stare

va bene, via

lasciare tutto

puoi mettermelo adesso

più in anti trend

alzami qua Alessandro

così, più in anti trend

abbiamo una garza?

ce l'abbiamo

ok, andiamo verso di noi

lascia, Alessandro lascia

lascia

ok

prendilo

sono i vasi polici medi questi si quasi si vede già il tronco dl o la cassa di gloria prima di

riapprocciarlo vado a liberarmi la faccia anteriore del duodeno alza un

attimo togli togliono togliono ok ok

alzami qua così eccolo dai fammi separare questo passaggio qui no no no

in maniera da separare

questo è ancora

scollamento, questo non è niente

lo scollamento quello che voglio

Alessandro, sostienimi quello

qualunque parte

si, prendi

prendi, vai

tiralo verso l'alto

boh, tira ancora verso l'alto

ok

ok

ok, perfetto

Buono, molla tutto Ale?

Molla tutto, molla tutto, molla tutto, molla tutto, molla tutto, molla tutto, perfetto!

Eccolo là il duodeno?

Ecco!

Ok?

Beh, un bel po' di grasso c'è.

Eh sì!

Sì, è vero.

Fammi un po' di spazio, tiralo in su questo, fammi capire, ecco, fai così, fai così, in maniera che...

Sì, che lui va verso destra.

Vedete qui il piano di clivaggio di riflessione tra la fascia prepancreatica di Fredé

e il CME del peduncolo gastroepiploico.

Ok, adesso Alessandro tu mi devi tenere delicatamente il peduncolo senza strapparlo

e senza la solita eccessiva trazione. Perfetto.

Così, verticalizzalo perché io mi abbasso.

adesso devo sistemare

ecco

l'altra mano importante

è il secondo aiuto

entra un pochino più

a ridosso dello stomaco

più a ridosso dello stomaco

qui

perfetto

perfetto

ok

la stazione 6

è fondamentale

certo, fondamentale

allora

alcuni

fanno come landmark

il reperimento dell'arteria gastrodotenale

che poi alla fine

non è sempre così agevole

io invece

scelgo come landmark

e cammino

pari passo come se fossi

sulla cresta di una montagna

incontrando i vari vasi

Questo credo che non sia ancora la gastroepiploica, è troppo superficiale e troppo piccola.

Dammi una clippettina, non l'emolock, dammi una clippettina semplice, sembrano addirittura forse due.

dammi la forbice tienimi sempre una garzina a portata di mano dentro che mi serva sia da

tamponamento e sia nello stesso tempo da pulizia ok dammela ce n'è un'altra dentro ce ne sono due

sai che forse era la vena quella piccola perché perché perché questa mi sembra

l'arteria. E questa sicuramente ha le caratteristiche di un'arteria. Esatto. E' anche abbastanza

Ancora, ancora, fammi vedere il margine anteriore dell'Ubina.

Ah che fanno, è pubblicità occulta?

No, no, non è occulta, mettono nel libro, si sentono detto.

Si può iscrivere al prossimo connesso per quarantena.

Ci ha fatto.

Sara, dov'è la mia Sara Sabaini?

No, è giusto dirlo, una mezza parola per questo harmonic di ultima generazione.

Ci dà soddisfazione, lo sai benissimo, è una sicurezza, questa è una chirurgia che penso che senza la tecnologia delle alte energie, non so, credo che si possa definire impossibile.

Se pensi che abbiamo iniziato a pensare di fare un'altra tecnologia, sembrava allora possibile.

Allora, ti dico una cosa, ogni tanto incontrando alcuni colleghi con qualche anno più di me,

ma con un ruolo istituzionale molto più importante, ti parlo della professoressa Bastagli

che era l'endocrino chirurga del San Paolo quando io ero a San Paolo, polo universitario.

Bene, incominciamo a fare le surrenectomie con il crochet.

oggi se tu mi dici di farle con il crochet e mi paghi io non te li faccio più ma neanche

io io no io non la farei più oggi allora non c'era evidentemente altro ok adesso puliamo

Abbiamo ancora un filino qui, facciamo così, abbandoniamo, attenzione alla garza sull'emolock che è bastarda, l'uncino dell'emolock è bastardo.

Allora, abbatti, vai Valentina, lasciate tutto, lasciate cadere tutto, girate il paziente verso Valentina, quindi verso la sinistra del paziente, alzami il terzo segmento, vanni sotto, che è perfetto.

La sinistra del peggio non si mai diventa abile?

No, ma no.

Non si diventa attivabile?

No, devo essere sincero, no. Per lo stomaco no.

No, per lo stomaco no.

Sì, un filino.

Ok.

Ecco qua, qua c'è il piloro.

Questo, ok?

Quindi la sezione la farei a due centimetri sotto, quindi all'incirca qui.

Recupera questo comunque.

Mettilo insieme con...

Poi la dottoressa Steccanella fa la separazione su banco di tutte le stazioni linfonodali.

Noi usiamo così.

Per cui mettila con quella che deve essere poi la stazione numero 5.

Rodolfo, io sparo qui con la bianca, anche se ti devo dire che con la vascolare, anche se ti devo dire che negli ultimi periodi mi piacerebbe fare un ragionamento ad alta voce.

io penso che talvolta su alcuni duodeni belli spessi la vascolare potrebbe non essere quella adatta

nel senso che mi viene sempre più voglia di sparare con quella immediatamente dopo

che è la blu che ha una chiusura di 1,5

Ho avuto l'ideologia che l'affondamento urinale è una cosa assurda perché c'è un governo isolato e è molto difficile da fare, quindi usavo, adesso non uso più niente, la spianca però sempre con un sovraggitto successivo.

così faccio anch'io

e anche oggi farò così

dammi la bianca

dammi la pinza da questa

sulla mano destra

non abbiamo detto

Mauro, non abbiamo detto

che ci sei anche tu come strumentista

però non possiamo dire

tutto, tutto, tutto

guarda, quando ho il chirurgo

è la persona più importante, anzi

nella sala mia è la più importante del chirurgo

credo

non nella sala tua, penso che

sia dappertutto così anzi devo dirti in assoluta sincerità che io mi trovo bene con loro ma è

meglio avere gli amici no no è una 60 60 sì che così poi non cambia hai capito siccome poi mi

serve così poi non cambio aspettiamo qualche minuto qualche secondo sarà quanto secondi

vabbè a 10 spariamo

dai non esageriamo

elettrica?

si elettrica

ormai tagliamo lì sotto

ormai

la differenza che c'è tra

la manuale

l'elettrica

chiusa

allora

tienimi

perfetto

adesso ci sistemiamo

poi l'infossiamo dopo

si c'è un

un'arteria orta

che butta

tieni

dammi da bruciare

sulla trancia

fammi vedere la trancia qua

ferma

allora

lasciate tutto

via

adesso paziente

girato tutto dall'altra parte

questo lo teniamo giù

alza il fegato

è pulito l'ottica?

è ben pulita?

si

allora

Valentina

fatti onore

Adesso, no, ok, no, non lì, non lì, non lì, non lì che fai sanguinare, aspetta, fai così, con questa la tieni come se fosse un tampone, così, effetto, fammi vedere la gobba, ok.

Allora io sulla linfectomia mi comporto così, dammi una garza da pulire, sulla base di questa graffetta, la gastroepiploica, procedo nella identificazione della gastrodenale e quindi solitamente faccio così.

E' un po' pannato adesso.

Allora puliamo l'ottica, vai pulisci l'ottica, pulire l'ottica.

Non hanno ancora inventato l'ottica auto-pugliettisi.

Sì, devi comprare un cinese insieme però.

Dai, vai qui.

Ok, riprendiamo da qui.

Ti ho domandato, hai l'ottica a 30 gradi?

Sì, sì.

Hai mai utilizzato la 45?

No.

No.

Ne vale la pena?

Dammi da aspirare per favore, il ramo sinistro.

per un attimo mi ero anche inorgoglito

Cosa c'è là che sanguinisce?

Cosa?

Fai vedere?

Vai, avvicinati.

Avvicinati.

Sopra?

Ah, sì.

Dammi.

Dammi.

Dammi un...

Come si chiama?

Dammi il crochet.

Non ho il pedale.

Sì, ho visto.

Ok.

Vai.

Vai.

Ok.

Aspirare.

Ok.

Dammi...

Dammi il thunder.

Hai un sospensorino?

Questo mettilo con gli otto.

Sai cosa c'è che sono? È molto, molto fibroso.

Dammi da aspirare?

Allora, fai una roba semplicissima.

È incredibile, c'è il tessuto periaterioso che è una lamina lardacea.

E' l'effetto della... ok.

tira quello che stavi tirando prima prendi un pochino più sotto lì prendi lì perfetto non ti

questo, bravo prendilo, basta, dammi da aspirare un attimo ancora, non ti muovo da dove sei,

molla questo adesso mollalo dammi da lavare

prendilo tutto quello che c'hai qua prendilo ok dammi da aspirare aspetta che metto di nuovo il

coso Rodolfo ho fatto una fatica bestiale a pulire gli otto posteriori anche se c'è stato un momento

Ok, tirale verso di te, non ti muovere da dove sei, non ti muovere, dai.

Quindi dal punto di vista della momentanatura come la definiresti? Una D1 o una D2?

No, è una D2+, perché la D2 e gli otto posteriori solitamente non sono previsti, ma noi come gruppo Girci, io mi attengo un po' anche agli studi pubblicati,

gli 8 plus hanno poi

gli 8 posteriori

hanno alla fine una loro

valenza specialmente

nella piccola

curvatura gastrica

ecco questa manovra mi è piaciuta molto

questa che stai facendo adesso

ma non eravamo soddisfatti

ma adesso si

ma tu lo sai che tendenzialmente

questa è la manovra

sullo strato avventiziale che faccio

sin dal primo momento

ha una

come dire

una tenacia

il tessuto peri-avventiziale

probabilmente effetto

devo dirtelo

effetto della

della terapia

è frequente questo

spesso

il tessuto si trasforma in

in fibrotico, in assoluto, anche tessuto neoplastico, in enfatica.

Allora, vedi che abbiamo ancora un pezzettino qui,

allora, dammi da pulire, prendi tutto bene,

dammi da aspirare, ok?

nella mia mano sinistra

ispirami con la mano sinistra

si

pulire

pulire la telecamera

vai

tiralo questo, aspetta, no lasciamolo

mettilo qua

dammi un, come si chiama

un dito di guanto

dai, un dito di guanto

ciao Gianni, siamo in una sala

per cui sono l'unica voce che cerco di interpretare anche in un possibile modo.

Vai, dimmi.

No, domando, l'uso della bipolare, della versatilolare, non ti piace?

Sì, no, mi piace, ma quando c'è...

Questo è un reflu adesso, questo è un reflu...

Per carità, ma...

Sì, sì, certo.

Una domanda accademica, diciamo, diciamo qua.

è leggermente anche nel sangue

è molto più rapido

del miglior

ACE

per quanto riguarda

l'aspetto del tutto

dammi una pinza

pinza

si poi considera

che è magnificato ma

ci mancherebbe

siamo

allora

dammi

dammi la pinza che ripasso un attimo soltanto

e facciamo un pochino di ordine

e poi ripartiamo

facciamo un po' di pulizia

per andare a vedere qui

Valentina te l'onore di rimetterti lì tranquilla

così mettiti qua sotto

e alza e basta

mettiti sotto

Metti di sotto, non prendere, metti di sotto, ok, via, dammi due clip, ok, dammi da aspirare e poi mi ridai il tuo, dammi da aspirare e poi mi dai il tuo, non ti muovi, adesso tu se sei brava lo devi tenere tutto così, lascia stare quello, prendilo massivamente in basso, così, senza strapparlo, senza strapparlo, ok.

questa è la biforcazione

ecco se riesco

ok

se riesco

dammi da aspirare tu

sai cosa fai tu adesso

invece che tenere mi aspiri

eh

aspira sulla punta

ok

Perfetto, stai andando a ricercare la lena colica, la lena gastrica.

Sì, era quella che il reflua dava, l'ho già passata, sono sull'arteria.

Mi dai un discarto, forbice, tieni, dammi, tieni così tu con la pinza, ho adesso una pinza, perfetto, ok, dammi il, tieni, dammi il disettore, tu entri dentro e tienimi pulito, sulla punta, l'aspira, pennella, ok, sulla punta, vedi che te la non deve niente, pulisci tutto.

Allora, aspira e dammi una garza. Adesso andiamo sulla stazione numero 11. Qui il completamento dovrebbe essere completo. Metti una garza qui dentro per favore.

Vai, ok? Tieni, una garza. Adesso mi devi girare il paziente verso Alessandro. Prendi tu. Allora, via, via, via, via, via. Via, via, via, via, via. Lascia il fegato. Ok, buono.

Cina spinge

basta

andiamo sempre a destra

lasciate tutto

lasciate tutto

questo può essere una pizza

Ale

vieni qua

ok

perfetto

questo via via via

non ti muovere

alzami l'ottica

fammi vedere

fammi vedere, fammi vedere, passalo in qua, Ale, fammelo passare dietro, vai, prendi, prendi adesso, ok, ok, perfetto, dammi una garza, lascia via, così, così, così, dammi questo, tu ci sei, perfetto, ok, dammi da aspirare quella pozzanghera lì, vai,

Mi dai per favore ancora l'aspiratore bene?

Ale lasciami

lasciami

lasciami anche tu Valentina

lasciami

lasciami

lasciami

lasciami

tenetemi questo grasso di qua

tenetemi questo grasso di là

tienilo

tienilo bene

dammi da aspirare

molla tutto molla

puoi mettermelo più in piedi possibile

più in piedi possibile

nel senso una bella

una bella anti trendelenburg

un bel anti trendelenburg

che adesso ci arriviamo

dai fai così

fai così così

ok non aspira

non ti muovi da dove sei

no no ma parla pure sono sono abbastanza concentrata dalla parte più più fastidiosa

Lascia stare quella lì, vai. Puoi tirare indietro la sonda gastrica? Dammi una pinza. Gira il letto verso la dottoressa Valentina, a sinistra del paziente, verso la milsa.

Sì? No, no, puoi toglierlo tutto, tanto poi non lo mettiamo, dammi qua da bruciare un attimo, dammi tante, noi dobbiamo solo vedere di non lasciare pezzi di linfadenectomia dentro.

Adesso...

adesso stai sezionando probabilmente il grano

si bravo

e si mobilizza molto

con questa manovra

essenziale

ok

hai acquistato almeno

due centimitri solo con

la sezione del grano

ok

la Nostromo ce la faccio qua

io faccio la Orringer

modificata

modificata per te o quella classica

modificata

ma è modificata perché in effetti

la O-Ringer presupponeva

che sezionassi prima

il

mentre io lo seziono dopo

i due vaghi

sono andati

hai almeno 4-5 cm di margine

perfetto

quindi sezioni dopo

seziono dopo

per mantenerti

a punto di trazione

dai

qui sulla faccia anteriore

ci siamo?

si

allora

benedetto Sant'Antonio

allora

ragazzi tutto questo è grasso suo

non gli abbiamo aggiunto niente noi

giuro

allora sai che facciamo adesso?

andiamo a

così ci fermiamo un attimo

controllare la mostresi sulla linfectomia e infussiamo il duodeno fammi saltare

tiriamo via questa carze

controlla bene dammene una bianca il retro il retro ip8 i 12 posteriori vai dentro i 12

posteriori perché vedete la vedete la porta siamo siamo andati dietro ok quindi gli 8p

gli 8p e i 12p

che fanno diventare plus

la nostra

l'infectomia

qui il tripode

che è questo

il primo tratto della splenica

gli 11 e poi anche il resto

questa è la splenica

tecnicamente

se proprio

vedete qui c'è

la splenica è molto cirsoide

qua c'è l'altro

la vedete qua avvicinati con l'ottica e questo è lo hiatus

Secondo me uso il barbed, lo strato fixo, il fill block dipende, purtroppo dalle forniture arca, ormai sui fili la regione Lombardia ha fatto guerra potentissima.

ma noi come dire ci troviamo anche tante volte in difficoltà vera sulla scelta dei fili.

Io ho usato per 30 anni un filo che improvvisamente adesso non posso più usare.

Sappiamo come funzionano le cose, ma questa generazione ultima sono dei fili molto pochi.

No, no, questi sì.

All'epoca, diciamo tanti anni fa, noi mettevamo una jit riassorbibile sulla coda e poi si faceva la sutura come stai facendo.

c'era

se ti ricordi

una roba che era bellissima

ma che ti giuro faceva impazzire

le infermiere perché non riuscivano mai

a fissarla

era

come si chiamava Sara?

il lapratai

che era veramente

bello però

ogni due per tre le infermiere

e si

anche lì al tempo

Io sai, i parenti sono gli scorti su questo, sono gli scorti nel senso c'è chi la fa,

evitiamo

la paresi della policistica

in futuro

però ancora non è stato dimostrato

se tutto farlo o non farlo

non ci sono evidenze

che lo sappiano

i gusti dei tempi sono usciti

penso che non essero

giudicatissimi

io lo facevo

noi come GIRC

avevamo fatto

mi tocchi

noi come girce

avevamo fatto uno studio in cui

dimostravamo

la non utilità

però chiaramente sai

figurati

restano nel mondo

100 posizioni

e mai probabilmente si potrà

identificare quella

perfettamente

ok allora

adesso signori miei ce ne andiamo

speriamo che non sia tanto grasso

il mesocolon

la faccio transmesocolica

perché faccio l'ansisolata

tieni dammi le pinze

mettetelo in

trend

si abbassa

questo se ne va via

questo se ne va via

vedete che per

maneggiare

il pezzo che va via

usiamo

sempre nel senso del risparmio

una pinza qualsiasi

per

maneggiare

per operare

qualche lusso

ce lo permettiamo

usiamo le microfrance che sono

a mio modesto modo

il mio modesto parere

sono le Ferrari

della strumentazione

poi

non so se tu hai questo piacere

ma la magevolezza

la presa, la delicatezza

sono insuperabili

allora

ce ne sono anche altre

ebbè certo

allora, traiz

così, uh che bello

bello traiz

che bello

non c'è moterezza

no per fortuna

adesso vediamo

guardiamo esodoro

eh questo

ho visto qualcosa di accertante, sopra è chiaramente tutto libero, adesso facciamo una cosa ottima,

chiudila qua, Valentina e Alessandro, prendete rispettivamente qua e qua, così, più qua,

vai, aspirami

separiamo, vai, separiamo

no no devo ancora, vedi che c'è ancora un pezzettino

pinze due, una a me

una a lui, una a me, una a lei, Valentina

prendi, ok, va bene cosi'

Fai vedere sotto il mese. Fammi risolare di più. Via sotto, via sotto, via sotto, via

tu Valentina

lasci su

ok e fai così

vai vai vai

fammi tirare su questo

dammi da

aspirare qua sotto

dammi

questo è uno dei momenti più complessi

la

l'allungamento dell'ansa

eh si eh si

eh va bene

dammi

dovrebbe bastare

anzi

anzi

ne tiro un pochino in giù

puoi vedere sotto

avanza pure

vai

perfetto

fegato

fegato

ok

grazie

Altro semplice crochet. Il sondino l'hai già tolto, Cina? Sì sì sì, no, certo.

dammi una pinza per controllare dentro

così

fai

come si chiama la

cina? dammi

lo sparatract

mi metti un

sondio nutrizionale

hai risposto prima che io facessi la domanda

perfetto

lascialo tu

ok

andiamo a vedere la nostra anastomosi

fai così

ok

mettiti un po'

si si

adesso aspetta

adesso chiudo però

aspetto di mettere

aspetto di mettere il sondino

perché così lo posso

guidare un pochino

si aspetta

usi ascolto nutrizionale

sì subito domani domani incominciamo con la induzione aspetta aspetta vai giù

vai giù che sei già arrivata sì sì aspettami muoviti sì sì ci sei già

basta che poi facciamo la prova di blu di metilene tiralo un po più su basta

uso l'aspiratore per tenermi voluto

aspira

vai

via

vai là

aspetta

Cina

preparati con un

40

60 cc di blu di metilene

60 cc di

fisiologica

con blu di metilene

chiaramente lo fai sempre

senti

no no adesso adesso faccio un altro allora

muovi il sondino

tu fai vedere dove

fermati lì

ok

vai

vediamo

su con l'ottica

rosa e bianca

di qua si

vediamo da questa parte

mi pare che sia negativo

di bled c'è solo filo

che bisognerebbe farlo cambiare

dammi dammi ok adesso facciamo subito andiamo da sotto faccio una cosa scusate ragazzi così

poi il pezzo lo tiriamo fuori dopo così poi li facciamo staccare questo fatemelo spostare

totalmente dall'altra parte fermo aspetta che prendo la garza che se non la trovo più

Quante garze abbiamo in giro? Allora cominciamo a fare questa, la togliamo poi dopo il resto ci

perso di più. Dammi un'altra pinza che smatasso tutto. Ce l'ho, ce l'ho, ce l'ho, ce l'ho, ce l'ho, da me poi subito una bianca che sennò inondo il campo.

ma se lo no ma adesso solitamente lo toglievo in questa fase però per non rubarvi spazio e

tempo attraverso una fanno e stile lo faccio invece adesso lo lascio qua e poi lo togliamo

infatti facciamo l'anastomosi è certo però l'ho messo dall'altra parte proprio perché

Pulire l'ottica, veloce. Mi devi girare il paziente verso il fegato, quindi verso il dottor Alessandro.

Dammi una garza asciutta adesso, che sono tutte le garze che abbiamo tirato spremuto.

Tra l'altro non si, un'altra cosa a proposito di tecnologia, qui non è che si nota più di tanto perché chiaramente l'intervento, ma io uso sistematicamente l'air seal, cioè il flusso continuo che è anche lì un altro vantaggio.

allora andiamo a trovare troviamo noi un traizzi qui sì eccolo eccolo dunque dunque dove sei

bambino mio ecco di qua ecco piccolo piccolo questo è quello che andava in alto esatto il

il traizio, eccolo lì, ma più che aspirare puoi darmi una bella garzotta, lì, bella garzotta, via, via è tutto,

mi dai per favore

il solito nastrino

di 10 cm

60

60

e come si chiama

Cina

adesso cerchiamo di cacciarlo dentro

il sondino

aspetta

ehi

guarda destra

Vai, vai, vai, questo mi fa piacere, vai giù, vai giù, vai giù, aspetta che si impunta, vai giù, vadi, sì, aspetta, aspetta un attimo, fammi andare sopra il mesocolico, sopra il mesocolico, sopra il mesocolico.

Come lo fai arrivare?

Se riesco a superare la seconda anastomosi, quella a piedanza.

Ok. Spingi. Sotto il mesopolico. Ci sei? Spingi. Basta. Basta.

Lo lascio qua.

Fai vedere dove sei. Non sei riuscito a passare qua. È qua, vedi?

È qua ancora?

Aspetta, aspetta, aspetta. Un altro pochino. Sì, vai, vai, vai, vai, vai, vai. Basta, basta, basta. Ok. Allora, fammi andare su a vedere. No, no, no, su, non sto così. Ok, via.

dammi solo una calzetta per tenere un po', lascio qua questa calza un attimo, via, ci siamo, via, via,

via, dai, sparami

Tira indietro, tira indietro, di molto.

Buono.

Dammi, scusa un attimo.

io ti sento buonissimo

comunque ti devo fare i miei complimenti

perché sei un paziente difficile

grasso

con grandi masse

e speriamo di rivederci prestissimo congratulazioni credo di poterla fare

a nome di quelli che ci ascoltano in silenzio

ci vedremo presto

grazie

salutami

grazie

ciao Rodolfo anche loro ricambiano tutti

a presto

ciao

semmai scacciolare

esattamente scacciolare

grazie

Grazie mille.

ritiriamo giù

questo è tutto sotto mesocolico

puoi metterlo a zero il paziente

fammi andare a prendere la garza

vai via

garze quanto ne abbiamo

una

tu non ricordi dove è questa una

alzatemi

giro giro giro

giro giro

eccola qua

che era quando abbiamo dato la cosa

Dammi una pulita, via, basta.

Dammi una roba per bloccare il...

Lo tiriamo fuori e poi rientriamo a dare un'occhiata e mettiamo i drenaggi dopo.

Luce, ma siamo ancora in collegamento?

L'esterno, datemi l'esterno, se mai ci fosse la...

lì prima o dopo?

eh?

abbiamo rioperato

le garze le abbiamo tolte?

aspettiamo

allora

due drenaggi

uno di qua

e uno di là

uno qua sopra

oh

dammi per favore

penrose

dammi

tieni

penrose

brutta questa

un graspo

aspiriamo ancora

eh ma lì

sai quanto

tantissimo

a me piace

diluisci la carica batterica

tutto

no che anello di parete

pinza

pinza

pinza

ehi ti sei perso

ok

altro

vai

ok

Ok, perfetto.

Carmelo, forbici.

Luce, alla ribalta, finish.

Wow, tutto.