M. Godina Ospedale Civile di Dolo (VE) I grandi passi verso la rete semi-assorbibile ideale

Godina, faccio io, che ci parlerà adesso della sua esperienza con l'utilizzo della FisioMesh per procedure open, immagino di ernie ventrali o di laparoceli.

Sì, certo. Bene, grazie agli organizzatori per l'invito. Saluto il Presidente e i moderatori.

Allora, dunque, l'apparocele mediano, come sappiamo, è un problema, ecco, è un'evenienza del nostro lavoro per le laparotomie, anche se la diffusione della laparoscopia, anche per gli interventi di chiugia maggiore, sicuramente ha ridotto l'incidenza.

ecco questo come sapete bene sono i sistemi per riparare un laparocele mediano

quindi il posizionamento delle protesi a seconda di vari strati della parete addominale

e io vi parlerò del posizionamento intraperitoneale

l'approccio chirurgico, quando c'è un laparocele e dobbiamo valutare che tipo di approccio chirurgico vogliamo fare

Open verso l'aparoscopico, per esempio siamo tornati abbastanza indietro sui laparoscopici, se non altro dal punto di vista delle dimensioni, in passato sono stati trattati anche laparoceli voluminosi in laparoscopia, cosa che personalmente io non ho mai troppo condiviso.

La tecnica chirurgica sono queste che conosciamo bene e aggiungiamo questa dell'IPOM di cui noi parliamo oggi, anche se è una procedura che ci sono processi per questa procedura disponibili anche da diversi anni.

Il tipo di mesh, le complicanze sono le ricidive e le infezioni e è importante sempre di più oggi sono i tempi operatori e l'adegenza post-operatoria.

Le ernie e i laparoceli si presentano in modo estremamente variabile, quindi da cose da disastri, da parete addominale come questo, fino a perdite di domicilio o ernie molto voluminose e anche i pazienti, va considerato che tipo di paziente ci troviamo davanti quando dobbiamo trattarlo.

Si usa oggi sempre di più in chirurgia l'espressione di tailored, quindi adattata al paziente e quanto mai vero è in questi casi.

Quindi noi dobbiamo avere delle opzioni terapeutiche per ogni paziente.

Cosa si dice in letteratura? Molto poco.

Molto poco, questi sono dei dati che ho trovato, vedete nel 2012 negli Stati Uniti l'85% delle ernie ventrali vengono riparate in open e la metà è stinata in open ipone, cosa di cui sono rimasto anche stupito, non ero conoscente, dico la verità, mentre in Europa vedete che il tasso è in aumento ma estremamente basso.

Come mai? Mi sono chiesto la maggior accettazione della procedura da parte dei chirurghi, sicuramente le protesi specifiche, sviluppo dei sistemi di fissaggio protesico e vedremo quali e la perdita progressiva di fiducia sull'approccio laparoscopico che era stato molto cavalcato.

Anche la promozione delle case farmaceutiche indubbiamente può avere lo stesso.

moltissimo il fissaggio della protesi e anche come vedete l'orifizio da cui escono le TAC, come è orientato.

Allora la tecnica AIPO prevede la laparotomia mediana sulla pregressa cicatrice,

naturalmente l'apertura del sacco scontato perché andiamo dentro il peritoneum,

ecco l'isi delle aderenze ovviamente va fatto, alcuni ho sentito dire anche nella discussione,

all'intervento in diretta di ieri, che la presenza di aderenze estese potrebbe essere una controindicazione,

non lo so perché dopo vi dirò l'esperienza è ancora limitata, tutto sommato io credo che le aderenze viscero parietali

non debbano, a mia opinione, essere necessariamente una controindicazione.

La distensione dell'omento a protezione delle anse se l'omento è a disposizione, perché sono pazienti di solito che sono stati plurioperati, per cui non è detto che ci sia l'omento a disposizione.

Le protesi con tasca sono estremamente, e ce ne sono di varie ditte, di varie fogge, comunque sono molto pratiche e noi abbiamo provato questa, come ve l'ho detto.

overlap di circa 5 cm, fissaggio con le secco strap e chiusura del piano fasciale.

Io penso che, con la mia esperienza limitata, sia necessario poter chiudere la fascia senza grandi tensioni e agevolmente per poter fare questo tipo di intervento.

e il drenaggio più o meno, questo qui, io in linea di massima l'ho sempre messo, però si potrebbe anche omettere.

Questo è un caso, il primo caso veramente che abbiamo fatto, quindi era gli esiti di una conversione da Hartmann,

e qui vedete che la lisi di aderenza c'è stata, c'è un laparoccele anche in sede di pregressa colostomia,

e questo è uno, secondo me, lo anticipo delle indicazioni che per me sono adatte all'open hypo.

Vedete che la parocele ha le sue dimensioni, è abbastanza cospicua e mi cadeva piuttosto laterale.

Allora io ve lo faccio vedere, poi si potrà discutere.

Non ritenevo di avere un overlap sufficiente posizionando la Physiomesh,

per cui avevo un Proceed che gli ho prima messo un Proceed e poi abbiamo messo la protesi.

Questa è la protesi con il fissatore, questo qui era l'aspetto intraoperatorio

e questa è la protesi una volta posizionata prima della sutura fasciale.

Se mi fa partire il video, vi ho portato un brevissimo video di questo intervento

così anche per vederlo un pochino dal punto di vista dinamico.

come se qualcuno ha avuto modo di seguire la diretta ieri a Narva,

però l'intervento di ieri era un difetto molto più piccolo

e secondo me era una buona indicazione,

è stata proprio una buona indicazione,

era un lapparoccele sovrapubico in esti di prostatectomia radicale per neoplasia.

In questo caso, come in tutti i casi, a dire la verità,

ho utilizzato anche dei punti trasfissi, quattro punti trasfissi, ieri due, per solidarizzare meglio la protesi,

averla più stabile e poi il completamento con le TAC.

Questa qui è la protesi solidale e questa qui è la chiusura della fascia, che come vedete viene bene, senza tensione.

Se può interrompere il video e ridarmi le diapositive, grazie.

In letteratura c'è questo lavoro di Giannitti che dimostra su 119 pazienti un multicentrico prospettico

in cui questi sono i risultati, che sono complessivamente buoni, tenendo presente che il numero di pazienti è limitato.

Questi qua sono il dolore, la sensazione della mesh e l'imitazione dei movimenti.

Questo qui è quello che riporta con un follow up a un anno senza recidive su 119 pazienti.

L'esperienza di Mike Scott, confrontata, lui porta 9 anni di esperienza, quindi sicuramente non avrà messo la FusioMesh,

e questo 12 mesi, quindi il 5% a 9 anni e 0% a 12 mesi.

Anch'io ho avuto delle esperienze di riparazione di laparoceli con proceed intraperitoneali

anche se sporadi, di xifo pubice in laparotomia.

Questo è un confronto tra le varie tecniche, il tasso di recidiva compreso per la plastica e la laparoscopia

è tra il 3-18%, 3-6% per la plastica IPON, questo è del 2010, tasso di recediva per le tecniche on-lay e sub-lay di circa 10%,

complicanze simili alla RIVS, vedete con un ampio margine, questo è dovuto come ha detto anche il relatore precedente,

che i pazienti non vengono selezionati, quindi qua c'è dentro di tutto, dai disastri ai laparoceli più piccoli,

e l'infezione del sito chirurgico, anche questo qui, è diciamo così sovrapponibile.

Allora io penso che questa tecnica possa essere estremamente rapida,

quindi pazienti fragili in cui l'intervento deve essere veloce,

io penso che pazienti anticoagulati e antiaggregati, che oggi sono sempre più frequenti,

si possano aggiovare questo perché non c'è di questo intervento che non prevede lo scollamento di tutti i piani

e quindi espone edematomi per postoperatori eccetera.

La presenza di una parocele o di una pregressa colostomia che quindi rovina gli strati laterali della parete addominale

e non, scusate, niente controindicazioni, il campo contaminato, donne con programma di gravidanza e ernie per mani

e questo l'avevo già detto, in cui non è possibile avere una sufficiente chiusura dei piani, una buona chiusura dei piani fasciali. Vi ringrazio.

Grazie, domande dalla sala? Mario non ho capito, il campo contaminato è un'indicazione o una controindicazione?

Controindicazione.

Controindicazione, perché stava in alto.

Sì, sì, hai ragione, non era chiaro.

Ernie per magne è una controindicazione?

Beh, allora sì.

Ma quella che hai fatto vedere è una ernia per magne, no?

con perdita di domicilio

impossibile difficoltà di chiusura

della fascia, hai visto si chiudeva molto bene

quella fascia

in quei casi che fai quando c'è difficoltà di chiusura?

beh sì

e lì

ho fatto alcune

scomposizioni della parete

con risultati

insomma a me non piace molto

che tipo di separazione di componenti?

sì la Ramirez in sostanza

la Ramirez senza protesi?

No, no, no, con la protesi, scusa, con la protesi, no, no, no, certo.

La posteriore non hai provato a farla, la posteriore, con trasversus ad ovinal release?

No.

Qualche domanda dalla sala? Nessuna?

Scusi, sono Michele De Mundo, chirurgo all'ospedale San Paolo di Bari.

Una piccola osservazione, mi ha incuriosito.

L'overlap di 5 cm, anche in quelle laparotomie così importanti, non esiste una correlazione fra l'incisione, la grandezza dell'incisione e l'overlap da creare?

La protesi, come ho fatto vedere, deve essere sufficientemente grande.

Il difetto è mediano, però in alcuni casi la fascia non deve cadere vicino alla linea mediana di sutura.

deve secondo me scendere bene

ma secondo me sì

ah no scusa, secondo me

scusa non avevo capito, secondo me sì

poi qui è anche di più

perché comunque le protesi sono di quelle dimensioni

sì sì, anche di più, però

secondo me l'osservazione

e mi piacerebbe anche sentire la vostra

opinione, era su quelle della colostomia

io

era la prima volta che la mettevo, non mi sono

fidato a soltanto

della protesi

perché arrivava, e siccome

secondo me è un'indicazione

è una buona indicazione

il problema della parocele mediano

con una parocele su colostomia

e pregresso

io mi sono fidato e gli ho messo

una seconda protesi

il secondo caso invece

che era per una paziente più magrolina

ma analoga

e aveva una parocele piccola

in sede di chiusura di colostomia

non gli ho messo la protesi e ho fatto tutto

con la Physiomesh

e mi sembra sia venuta bene

Anche se il follow up è recente.

Secondo me la domanda è pertinente ma c'è da fare una distinzione perché se fai una tecnica IPOM bridging quindi lasciando un'apertura e allora può essere insufficiente ma come ha fatto vedere lui con un riaccostamento ovviamente guadagni moltissimo dopo sui due lati e non sono più 5 cm.

Le colostomie, i laparoceli in sede di colostomia sono quanto di più rischioso nel posizionare una protesi perché anche a distanza di 3, 4, 5 anni dalla chiusura della colostomia il campo è potenzialmente contaminato.

Quindi una protesi, soprattutto qualcuno utilizza le protesi non riassorbibili, completamente non riassorbibili, è sempre un pochino delicata, quella zona può essere sede di infezione anche a distanza di anni. Io sinceramente utilizzo o una chiusura diretta se vado per via la parotomica oppure una protesi biologica se vado per via la paroscopica.

Perché non una biologica la parotomica?

Sì, qualche volta anche la biologica, fondamentalmente per il fatto che i costi condizionano molto le nostre attività oramai un po' dappertutto, però sì, senza dubbio.

Così come un caso del genere con un'apertura dell'addome così ampio, una protesi del genere a mio modo di vedere è una protesi che è comunque a rischio di infezione perché la contaminazione, la durata del tempo operatorio per quanto ampio in pazienti obesi, soprattutto con pannicole ediposi estremamente ampi, la percentuale sale oltre il 10%, la percentuale di rischio di infezione.

E andare a rimuovere una protesi del genere in un secondo intervento è una cosa bestiale per il paziente e per il chirurgo.

Questo però vale per tutte le protesi.

E sul fatto di andarla a rimuovere, questo adesso io non te lo so dire perché non le ho rimosse.

Ma quando tu vai, mi è capitato però, e allora qui il problema è l'intraperitoneale, lasciando perdere anche le laparoscopiche.

A me è capitato di rioperare per altre patologie pazienti operati con protesi posizionate laparoscopicamente e il comportamento della protesi è molto diforme, considerando che io ho sempre utilizzato da lungo tempo il Proceed intraperitoneale, nella maggior parte dei casi non c'erano aderenze significative o problematiche di questo genere.

In alcuni casi c'era un aderente ma almeno per quello che è capitato a me di rivedere quei pazienti non erano mai problemi seri e comunque l'intervento non era volto a complicante sulla protesi.

Quindi questo è il problema intraperitoneale, qui dobbiamo decidere, c'è chi è a favore dell'intraperitoneale e chi è contro, ma questo indipendentemente da questa protesi e da questo intervento.

Sì sì sono d'accordo.

e mettere una protesi a proteggere tutto in posizione retromuscolare potrebbe essere una soluzione ottima per un caso del genere.

Assolutamente sì. La differenza sta che questi interventi sono di una rapidità che è sorprendente.

Se qualcuno ha avuto modo di seguire la diretta ieri, era più piccolo per carità, però è durata mezz'ora, 40 minuti, proprio da pelle a pelle.

Mario hai detto bene all'inizio dell'ultima diapositiva quando nelle indicazioni c'è il paziente che deve giovarsi di un tempo rapidissimo, quindi questo secondo me non voglio essere estremista e dire l'unico vantaggio, non me la sentirei di dire l'unico.

Io non amo mettere le protesi intraperitonali, però questo è l'aspetto più importante, cioè il paziente che deve giovarsi di un rapido trattamento, un'anestesia breve, e allora va benissimo, perché come hai fatto a vedere è relativamente semplice e rapida.

Sono d'accordo, è chiaro che io non penso che non sia da proporre questa tecnica rutinaria, cioè da fare tutti i laparoceli che ti capitano, perché nella maniera più assoluta il paziente va selezionato, comunque secondo me anche il problema dei pazienti, poi rientra in quelli che hanno bisogno di un tempo rapido, che ne abbiamo sempre di più di aggregati anticoagulati che vuol dire che sono cardiopatici importanti,

questa qui si mettono insieme le due cose, è da dimostrare, comunque la sensazione può essere una, secondo me possono avere dei vantaggi.

Bene, grazie Mario. Indubbiamente allora abbiamo scoperto che questa è una possibilità che noi abbiamo e che possiamo utilizzare di necessità,

Quindi meglio avere una cosa in più che una in meno e utilizzarla quando effettivamente può essere utile per il paziente.

Adesso, visto che siamo alla conclusione, io inviterei Diego ad andare avanti per quanto riguarda le nostre prospettive future, perché abbiamo fatto un escursus sulle reti, abbiamo scoperto che non c'è ancora una rete ideale a nostra disposizione.

Non abbiamo trattato dell'argomento del grado di soddisfazione del chirurgo quando deve scegliere una rete perché prima è stato accennato all'inizio quando abbiamo cominciato ad utilizzare le semi assorbibili, eravamo diffidenti, no Stefano?

Perché ci sembravano troppo morbide, non ci sembravano di grande soddisfazione tecnica e in effetti poi si è dimostrato il contrario. Ma cosa ci aspetta da adesso in poi?

Grazie Michele. Una cosa strana, un moderatore che fa una presentazione mi è stato chiesto di fare una presentazione che sarà molto breve, alcuni pochi minuti.

Non è un promo di una nuova protesi, ma è semplicemente un feedback avendo avuto la possibilità di utilizzare questa nuova protesi, questa Ultra Pro Advanced.

E in effetti io ho utilizzato questa protesi per una riparazione di un'ernia laparoscopica, forse non va avanti da qua.

In effetti la ricerca della mesh ideale, abbiamo visto anche stamattina che sono stati pubblicati molti studi in letteratura, questo è uno dei tanti al quale ho partecipato,

e si tende sempre più a definire una protesi ideale quella che ha un peso leggero e che ha una porosità ampia dei filamenti.

Le caratteristiche della mesh ideale, alcune di queste diapositive le avete viste già stamattina con Francesco Gossetti, ma soprattutto le caratteristiche si riflettono sulle possibili complicanze dopo l'impianto di una mesh in un nostro paziente.

E allora le complicanze possono essere sicuramente sintetizzate, qui ce ne sono quattro, ma la selezione della mesh può avere influenza su questo tipo di complicanze secondo questi lavori autorevoli.

Sicuramente sì, quindi la tessitura, la formazione di questa mesh può avere, a prescindere dalla tecnica utilizzata, quindi a prescindere dalle indicazioni o meno, dall'abilità o meno del chirurgo, può avere una riflessione sull'insorgenza di queste complicanze.

La storia dei prodotti della ditta che ha organizzato questi workshop parte nel 75 quindi col Prolene, dopodiché passa per delle protesi che sono totalmente assorbibili e quindi ci sono delle protesi che hanno una loro nicchia, sono delle protesi che si riassorbono completamente ma che in alcuni casi molto particolari, molto specifici possono avere un loro utilizzo.

Dall'introduzione delle protesi riassorbibili partono le protesi miste, le protesi parzialmente riassorbibili, cioè le protesi composite che vengono immesse sul mercato soprattutto perché c'è la grossa spinta all'utilizzo della chirurgia laparoscopica per il laparocele.

Non parlo della chirurgia laparoscopica dell'ernia inguinale perché sapete tutti che lì, mettendo la protesi in uno spazio extraperitoneale, quindi non a contatto con le anze, si possono tranquillamente utilizzare addirittura le vecchie protesi di polipropilene.

Ma per la spinta delle industrie, per la spinta del pionerismo chirurgico a utilizzare la laparoscopia anche nelle ernie ventrali, ecco che le industrie immettono queste protesi composite, che prima sono delle protesi composite, cioè che hanno uno strato diverso dalla superficie parietale, dalla superficie interna, e poi diventano delle protesi composite nella loro stessa struttura.

E da lì poi si passa a delle protesi parzialmente riassorbibili, cioè che sono delle protesi che come l'Ultra Pro nella loro struttura hanno una parte che credo sia intorno al 60% della massa stessa della protesi che in un tempo definito si riassorbe, quindi lasciando una massa impiantabile di circa il 40%.

quindi il futuro

la protesi è questa

in effetti l'ultra pro

credo che la conosciate tutti

io ho avuto modo di apprezzarla

la ho utilizzata

esclusivamente

per la TAP

quindi per la riparazione laparoscopica

dell'ernia inguinale

pochissime volte nella riparazione

open di un'ernia inguinale

e devo dire

la verità non l'avevo mai utilizzata

sulla parocele. La differenza con la UltraProVe che è stata utilizzata finora è che questa nuova UltraProVe Advanced

ha una composizione che è la stessa, il polimero è lo stesso, anche la percentuale tra monocril e polipropilene,

quello che cambia è la tessitura. Io ho avuto modo di vederla, di utilizzarla e di impiantarla,

L'hanno utilizzata sull'ernia laparoscopica e sull'ernia open e vi devo dire che le critiche che venivano mosse da alcuni, che erano quelle di una protesi che era molto morbida e che non aveva una grossa memoria, quindi rimaneva un po' tipo un tool, adesso sono sicuramente superate perché è più rigida rispetto alla prima pur conservando le stesse caratteristiche di prima.

Quello che cambia è la grandezza dei pori che è sicuramente maggiore rispetto ai pori della protesi precedente e poi un'altra cosa importante è che è piatta anche nella confezione, cioè non ha delle pieghe per cui una volta che si toglie dalla confezione, anche per il laparocele, è una protesi piatta che rimane piatta.

Ha un bilanciamento tra la forza e l'elasticità ed è disegnata per una buona maneggivolezza intraoperatoria.

Vedete che quello che dice nella diapositiva ha un effetto paracadute e in effetti la Eticon mi ha dato questo filmato

in cui si vede il posizionamento della protesi in laparoscopia con due modalità,

cioè arrotolata nello strumento, una volta messa dentro si lascia lo strumento e ritrova la sua memoria, credo che questo sia un intervento sul maiale, avete visto che introducendola così la protesi si svolge, oppure se si prende alla centro della protesi si lascia e ritrova la sua memoria originale.

A me non piace nessuno di tutti e due i modi di mettere questa protesi in laparoscopia, io preferisco metterla arrotolata come un tappeto, posizionarla sul cupere e poi svolgermela io perché mi piace spostarla.

E questo è un caso in cui ho utilizzato la protesi, è una tri-recidiva su protesi, quindi era il quarto intervento che il paziente aveva, un'ernia inguinale destra e vedete che in questa fase c'è la dissezione del sacco erniario che è quello trasparente dalla fascia trasversalis che è quella bianca e ispessita che deve tornare quindi verso la parete.

È un'ernia diretta e l'ernia era voluminosa, ci sono delle aderenze tra il materiale protesico che vedete là, perché anche nelle ernie dirette viene posizionato materiale protesico tipo plug,

quindi c'erano delle aderenze tra la protesi di uno dei tre precedenti

interventi e il contenuto erniario questa è la dissezione dei vasi

spermatici lateralmente dal flap peritoneale medialmente c'è la

dissezione del deferente e quando i due elementi divergono chiaramente

abbiamo creato una tasca preperitoneale che sarà completata dalla dissezione di

di quel margine superiore del flap. Vedete, io posiziono la protesi sul cooper e poi man mano che la stendo la protesi va verso la parete con una parietalizzazione degli elementi.

Ci guadagniamo anche medialmente un po' di quello spazio nel rezius e vedete che la protesi si distende in maniera sicuramente ottimale.

La larghezza dei pori della protesi consente anche l'applicazione della colla dalla superficie posteriore della protesi

La protesi rimane soddisfacentemente sulla parete e poi ovviamente la chiusura del flap completa l'intervento.

Io ho trovato sicuramente un vantaggio rispetto alla protesi ultra pro che già conoscevo e che apprezzavo moltissimo e quindi vi ho presentato questa cosa su richiesta avendo avuto io l'opportunità di provarla per darvi il mio feedback. Grazie.