D. Centonze Trattamento laparoscopico di ernia iatale di tipo IV

Buongiorno a tutti, io sono la dottoressa Chiara Toscano, ci colleghiamo dall'ospedale Umberto I della città di Enna.

Oggi tratteremo un intervento laparoscopico di ernia iotale di quarto tipo.

La nostra paziente è una donna di 76 anni, affetta da artrite reumatoide, retrolistodesi,

pertenzione arteriosa e un BMI di 31,23.

Ha subito interventi di protezione alle ginocchia bilateralmente e un'isterectomia.

La paziente si presenta per dispnea e vomito postprandiale che riferisce a essere presente da anni

però solamente da qualche mese a questi sintomi vengono associati anche una dispnea e un'astenia

anche per sforzi lievi e la comparsa di aritmie parossistiche

All'esame obiettivo abbiamo un addome batraciano trattabile alla palpazione non dolente

con un timpanismo enterocolico fisiologico e una peristalsi valida

la valutazione preoperatoria della paziente mostra agli esami amatochimici totalmente nella norma

un gruppo sanguigno A positivo

la valutazione cardiologica mostra che l'elettrocardiogramma è nella norma

con un ritmo sinusale di 61 battiti al minuto

e all'ecocardiogramma abbiamo una frazione di elezione del 55% con un buon compenso di circolo

viene sottoposta a valutazione pneumologica con una spirometria che mostra un deficit ostruttivo

compatibile con una sindrome asmatiforme e una dispnea di classe 4 riposo

alla visita anestesiologica la paziente ha un ASA 3 e un malampati 3

la gastroscopia mostrata in queste immagini che vediamo con la parete gastrica

che permette di evidenziare il battito cardiaco e questo doppio lume dell'ernia iatale di quarto tipo.

Manometria assolutamente nella norma e tacca addome col mezzo di contrasto che ci permette di vedere bene il difetto erniario.

E queste sono le immagini della coronale.

È una bella ernietta.

Eh sì, collega.

Ciao Centonze, non ci conosciamo.

Ciao collega Damo, piacere.

C'è un'omonimia perché abbiamo qui la nostra dottoressa D'Amo, Roberta, che è l'anestesista.

Iniziamo a salutare.

Beh, in realtà sono di Modica.

Ah, bene, quindi si gioca in casa.

Modica, lavoro a bottelli però.

Ah, ok, ok. Quindi sei stato prestato, diciamo.

Un siciliano prestato.

Per anni.

Per anni. Piacere.

Allora, noi abbiamo finito, no, con l'esposizione del caso clinico?

Chiara, dottoressa Toscano, ok.

Ok, allora ti puoi lavare, perfetto.

Buongiorno a tutti, io sono il dottore Centonze, come ha detto la collega in maniera abbastanza greggia,

siamo a Enna e per noi è un onore partecipare in prima persona a questo congresso

che devo dire da quando sono specializzando vedevo quasi come una cosa irraggiungibile

e oggi siamo qui in sala operatoria e ringraziamo veramente di cuore il professore Palazzini

con il quale mi complimento perché ogni anno veramente svolge un lavoro eccezionale. Prima

di iniziare volevo presentare l'equipe operatoria, è una cosa scontata, è ovvio che questi interventi

non si fanno da soli, questa è una cosa scontatissima. Ad aiutarmi qui c'è la dottoressa

Toscano che avete già conosciuto, che vi ha esposto il caso, la dottoressa Dagata,

piacere, buongiorno a tutti, che è qui accanto a me, la dottoressa Damo che magari più tardi

chiameremo in causa perché la gestione anestesiologica di questi casi è molto

interessante quasi il cognome eh sì direi che il cognome vincente e poi volevo

ringraziare gli infermieri di sala operatoria qui accanto abbiamo smario

che massimiliano che il nostro strumentista poi abbiamo il giaggeri

che il nostro amico albano qui fuori sala e gianni marmo intanto le

ringrazio ufficialmente e speriamo di poter portare a termine questi interventi allora ci

siete no da roma sentite sì sì sì e allora come se ci può dire qualcosa sul posizionamento dei

pro che allora sì se possiamo fare una ripresa esterna alla la signora non è un addome molto

favorevole devo dire un bmi alto ma poi è una persona di 76 anni quindi ha un tono muscolare

quasi inesistente e la camera non è proprio delle migliori però devo dire che nonostante

dall'esterno non convinca, dall'interno forse convince un po' di più.

Allora, noi abbiamo in questo momento l'ottica sul ombelicale, diciamo a 4-5 cm sul piano

longitudinale sulla linea alba, un trocar da 5 in pararettale di sinistra e uno speculare

da 12 sul pararettale di sinistra e uno da 5 sul pararettale di destra, un epigastrico

che in questo momento sta tenendo il retrattore hepatico e un ulteriore trocar da 12 sull'ascellare

anteriore a sinistra. Abbiamo preferito mettere tutti quelli di sinistra da 12 perché vedremo

più tardi se possibilmente il pararettale sinistra potrebbe diventare il trocar da cui

inseriremo l'ottica, visto che andremo ad approcciare un po' più lateralmente i vasi

gastrici bre. Ritornando al caso, vedete ovviamente un'ernia ietale di quarto tipo, dove ad erniare

non è soltanto lo stomaco ma anche il colon trasverso, come potete vedere, ed è una cosa

abbastanza indeterata, come si può vedere anche dalle aderenze. Quindi come primo atto

tecnico sarà quello di ridurre il più possibile gli organi in cavità addominale, incidendo

un po' il sacco, perché come vedete questo è tutto sacco erniario, con delle aderenze

abbastanza pronunciate.

Prossimamente mi dai un po' di acqua, Massimiliano, per favore?

Una pezza e la faccio.

Sì, ci puliamo un attimino.

Aspetta che tagliamo qui.

Danilo, Alessio, ciao

Alessio, ciao, benvenuto

grazie

nonostante tutto

allora, Alessio

vedo che la qualità delle immagini

come noi speravamo

è ottimale

è ottimale, devo dire

nonostante l'addome della paziente

e il suo BNI

finora la visione è buona

come vedete ho inciso il peritoneo anteriore

che di solito non è proprio la prima manovra

che si fa in questi casi

però per fortuna anche nostra

forse le tenenze principali ce l'ha anteriormente

che capite bene che se fosse stato

magari ce l'ha anche i posteriori

però non riusciamo a ridurre

all'interno dell'addome gli organi

se non apriamo un minimo il sacco

e questa è una delle manovre

un po' più cinematografiche

che è l'intervento

la manovra di riduzione

questo credo sia ancora

il nostro contrasverso

bisogna essere molto delicati

diciamo che a volte abbiamo fatto

di peggio, hai fatto?

abbiamo fatto di peggio ma non lo so

vediamo

riferito all'aderenza ovviamente

vediamo anche perché

come vedi ancora il trasverso

è qui, questo invece dovrebbe essere il duodeno

addirittura che passa lateralmente

al colon

perché bisogna stare molto ardenti

io sento un po' di resistenza qui

di solito questa manovra si fa meglio

se si riesce ad acchiappare l'omento

perché è quello che poi in realtà porta

sia lo stomaco che il colon

il legamento gastrocolico

ok, allora il colon trasverso

sembrerebbe adesso tutto giù

parlo col condizionato

questo invece è lo stomaco, vedete?

abbiamo visto alla gastroscopia preparatoria

che non ci sono segni di strangolamento

per fortuna, né di ischemie

però sappiamo benissimo come questo tipo di ernie purtroppo predispone a questa complicanza questo

dovrebbe essere il piloro questa è la vena pylorica quindi già diciamo l'altro è stato ridotto e ora

proveremo a ridurre tutto il resto dello stomaco andando ad isolare il sacco erniario certo lui

tende sempre a risalire ancora tende a risalire perché sai benissimo che se non incidiamo questo

questo sacco, lui ci porterà sempre lì, per anni è stato, però noi piano piano, c'è qualcun altro collegato da remoto, oltre il collega Damo, forse no, io direi di iniziare a incidere questo, vediamo se questo sangue va da venire.

Dani lo so forse la domanda è prematura ma come pensi di approcciare prima da destra o da sinistra?

Allora questo è un argomento che in tutti i congressi è molto di bottura perché normalmente diciamo tecnicamente sarebbe preferibile andare da sinistra cioè dove stiamo andando adesso

Primo perché tu inizi a incidere i primi gastrici brevi e quindi ti fai un po' la strada di quello che poi sarà lo spazio retroesofageo

secondo perché se approcci la parte destra e quindi la piccola curva

c'è un altissimo rischio di fare lesioni vascolari

perché vedendo la TAC ma soprattutto come spesso succede in questi casi

oltre a verniare lo stomaco sappiamo benissimo che verniano anche i vasi dello stomaco

in particolar modo la gastrica sinistra

quindi approcciando la parte destra il rischio di un incidente vascolare è molto più alto

poi io credo che una vera e propria regola non esista

si va un po' a destra un po' a sinistra

però sono d'accordo con questo approccio

anche perché spesso puoi trovare anche un'epatica accessoria

trovi anche l'epatica accessoria

oppure la gastrica di sinistra stessa spesso ernia

diciamo non sono casi molto rari

addirittura vedere anche l'erniazione dell'arteria splenica

mi è capitato diverse volte

in questo caso al work up diagnostico preparatorio

sembrerebbe che almeno l'arteria splenica sia al suo posto ma comunque lo

vedremo poi quando isoleremo la crus. Vai un po' indietro? Costanzo vai indietro?

Ok noi abbiamo un'altra pinza. No, cosa stai facendo?

Ecco se tu riuscissi, vieni un attimo qua per favore, magari meglio. C'è il blocco.

questi sono i gastrici brevi di sinistra che noi dovremmo incidere perché incidendo questi

insomma ci porterebbero una maggiore mobilità aspetta no no no tieni il cono

vediamo se riusciamo incidere questa zona quanto più ci avviciniamo allo stomaco è meglio è penso

che qui addirittura siamo un po lontani però non vedendo un po più a distanza forse qui abbiamo

aperto il nostro spazio e questo spazio dovrebbe portarci quella porzione posteriore del sacco

questi sono ancora gastrici brevi

ovviamente grazie alla radiofrequenza

la manovra

in teoria

è molto più sicura

rispetto alla monopolare

o alla bipolare

ok

è appena smentito

ok

le mostrasi però

le mostrasi però funzionano

le mostrasi è ottimale

non mi pare nulla di critico

per adesso

certo ancora quindi se basti che devi risalire tanto c'è questo sì poi diciamo il dna della

paziente e non aiuta sicuramente non si capisce mai per queste armi e ricordati lo ho il mio

maestro dottore giannone buongiorno dottore giannone buongiorno come sta io qua ho scelto

un'equipe ad hoc, intanto solo di donne che sicuramente sono molto più brave di noi.

Oggi la chirurgia è donna, le specializzanti sono tutte donne e da anni che andiamo avanti così ci riposiamo.

Dico speriamo anche domani oltre che oggi.

Le ultime specializzanti maschi che ho avuto sono state due e qualcun altro.

buongiorno dottor giannone buongiorno come vincenzo da bene commentare anch'io su dieci

aiuti o sei donne veramente passi bene con lei oramai oramai il trend è questo ragazzo è meno

male diciamo che noi che siano uomini e donne interessa poco esatto interessa che siano brave

diciamo che oggi ho scelto tra tutti che in realtà sono tutti bravi allo stesso modo però

diciamo che ho scelto due dei chirurghi che hanno lavorato con lei per diverso tempo quindi insomma

sto piccolo regalo che era il minimo che potevo farle grazie e sono e sono costanza sta tenendo

la telecamera e chiara toscano chiaretta brava che era toscano se tu dovesse avere qualche

problema così tecnico certamente potrebbe sostituire ma anche costanza perché ha fatto

questo e lo so e lo so ma non parlare per non parlare anche di vista fuori perché devo dire

che da questo punto di vista mi sento più che fortuna più che fortuna ma ora

che cosa spiega allora dottore giannone io ho aperto i gastrici brevi allora

intanto ridotto non so se l'ha visto all'inizio c'era tutto il colon

trasverso dentro lo iato proprio tutto poi ho ridotto in parte lo stomaco e sto

cercando attraverso diciamo il versante sinistro aprendo i gastrici brevi di

entrare e di resegare il sacco quello che vediamo intravediamo posteriormente

probabilmente è già il piano ortico ma noi piano piano ci arriveremo ok fai tutto con la radiofrequenza

devo dire santi strumenti perché andare ad approcciare i gastrici brevi come si faceva

tanti anni fa sicuramente fa diventare l'intervento ancora più complicato non c'è più questa necessità

certo devo dire per fortuna no poi magari torneremo più in là ad utilizzare i vecchi

strumenti di una volta però per adesso ce li godiamo anzi la tecnologia ci aiuta e devo

dire che finora allora allora dottore giannone questo è lo stomaco ovviamente che noi cerchiamo

di ridurre il più possibile c'è ancora una buona parte qua di sacco che però vorrei fare un po più

là questo momento ancora adeso al pilastro di sinistra stai cercando di isolare pilastri

e sto cercando di isolare pilastri di fare il retropassaggio e di ridurre l'esofago diciamo

nella sua porzione addominale il più possibile perché poi il segreto è questo quello che evita

una recidiva

soprattutto quella precoce

e poi nel quarto tipo

sappiamo benissimo che il rischio di volvolo

di ischemia gastrica

è molto alto

soprattutto nel posto paratario immediato

quindi dobbiamo cercare di fare le cose

nel miglior modo possibile

l'esofoco dovrebbe arrivarci

non c'è il rischio di esofoco?

spero di no

noi siamo pronti anche a fare una collis

speriamo di no

renderebbe ancora un po' di antipatico

non credo che sia un brachiesofago

almeno

dalle immagini preoperatorie

sembra una paraisofagea

c'è Gigi con noi?

non lo so, non l'ho sentito ancora

doveva esserci

io l'ho sentito stamattino

lui sta facendo un interventino breve

può essere che

l'interventino breve

speriamo

era breve nelle intenzioni

io non so se ho fatto bene

ho fatto male

ho scelto dei casi, insomma, un po' rognosetti, almeno per le mie corti, ma poi magari...

Eh certo, bisogna rendere questa cosa interessante.

Eh sì, altrimenti le cose convenzionali a noi non sono mai piaciute.

Poi devo dire che la colpa è della dottoressa Toscano, perché ha insistito.

L'ha fatto bene.

La dottoressa Toscano lo sa che era Nissan, naturalmente.

La testa toscana, Nissan e poi Rossetti, una volta che sai chi è Nissan, dobbiamo sapere anche chi era Rossetti, anche gli italiani, una volta gli italiani ci rappresentavano a livello chirurgico, anatomico.

Allora, dottore Giannone, adesso sto andando sul versante destro, questo è il pilastro di destra e ovviamente qua è pieno di aderenze.

Dicevo poco fa che studiando un po' la letteratura, la tecnica, molti sconsigliano di approcciare dall'inizio questa zona perché qui una delle cose che ernia sono soprattutto i vasi gastrici di sinistra, per cui a volte la probabilità di danno vascolare qui è molto alta.

Però una volta che abbiamo ridotto tutto lo stomaco dentro, i gastrici di sinistra, che dovrebbero essere all'incirca qui dentro,

eh beh, uno deve vedere, deve stare un po'.

Certo, ormai la bellezza di fare questi interventi in laparoscopia è proprio quello che ti consente di vedere tutto quello che fai.

Intanto vedi, esatto, che non è una cosa scontata.

Certo, vorrei fare la mia prima considerazione, chissà se in robotica questo tipo di intervento possa avere un vantaggio in più.

secondo me forse sì il robot può offrire un vantaggio però se non sai come si deve fare

l'intervento per adesso è così per adesso è così magari arriveremo anche a farci guidare

dall'intelligenza artificiale esistono dei software adibiti a questo in Giappone però

Però per adesso accontentiamoci insomma della...

Ma deve seguire il piano giusto.

Eh, quello sempre, quello sempre.

Chiarezza, qual è il piano giusto?

Il dottore Giannone ti chiede qual è il piano giusto.

Chiara è senza microfono, il microfono ce l'ha costanza.

Posso rispondere io, quello che non sangra.

Ah, va bene, va bene, va bene.

Quello che non sangra.

Intanto questo è il primo requisito.

Esatto.

Il piano giusto è quello che non sangra.

Allora, stiamo cercando di approcciare ora anche un po' posteriormente

Danilo se vuoi mi spanno un po'

Per adesso non perdiamo questa visione

Chiara tu ti sei persa

Stiamo attento alla pleura, non succede niente

Dipende quanto la apriamo e dove la apriamo

E forse direi di sì

Anche perché la paziente ha già le sue comorbidità

Non è una paziente insomma

Dani se mi posso rimettere anche dall'anestesista

Come come come?

e anche dall'anestesista

direi

ora poi più tardi l'anestesista

la faremo parlare quando entreremo nel mediastino

per capire insomma

se questi interventi vanno gestiti in maniera

un po' diversa, la differenza tra

una gestione pressometrica

volumetrica, insomma

quelle cose che chi ha lavorato con il dottore

Gennone conosce

perché sono importanti

tanto quanto conoscere il piano giusto

sicuramente il piano giusto

non ti fa sanguinare però

sapere anche l'anestesia giusta. Ti preoccupi dei vaghi lì in quella zona? In questo momento

non ci sto pensando perché siamo un po' lontani però arriverà un momento in cui sì mi

preoccuperò anche perché in quest'ernia di quarto tipo i vaghi si allargano tantissimo soprattutto

il destro che è l'anteriore proprio si trovano di solito in una posizione completamente diversa

però vediamo magari piano piano ci arriveremo ancora siamo un po' lontani provo a riaprire un

un altro po l'italia sull'anteriore a volte anche c'è poi il sacco che tra

l'altro in modo di vedere bene almeno questo è proprio qui ci capita di capita

spesso che anteriormente purtroppo dico meglio anteriore che posteriore però qui

ancora siamo indietro bisogna stare un po attenti perché anteriormente possiamo

arrivare fino al caricato quindi manovre delicate sempre sotto

io aprirei qui anche se qui c'è sacco magari poi lo reseghiamo ma tu pensi di resegarlo tutto il

sacco ma tutto non credo però vedremo più ne reseghiamo è meglio è però andare ad inseguire

il sacco a tutti i costi a volte può essere molto pericoloso molto pericoloso è indaginoso

è anche indaginoso io sto tirando qualcosa spero non sia pericardio non credo Roberta tutto a

posto la tua esperienza ti è mai capitato di dover fare cioè di dover fare una piccola

frenotomia per dover ridurre l'ernia tipo di buona pino tipo napinotti fare frenotomie in

un ero in un viato così grande e difficile però può succedere che ce l'aveva già sì

nelle riducibili

però a volte esatto ha ragione Alessio

perché quando non si riesce a ridurre

insomma il concetto

di un'ernia a tutti gli effetti

magari se si sono formate quelle tenenze

tu paradossalmente allarghi il difetto

e la riduzione

ti viene un po' più semplice

devo dire capita veramente

uno iato però può capitare

qui spero di non dover fare

effettivamente tu hai preparato una protesi

per riparare questo iato

si dottore Giannone sulla protesi

ora magari ne parliamo abbiamo preparato una protesi bioassorbibile in acido poliglicolico

ovviamente io eventualmente farà anche dei play jets oppure dei play jets oppure

se riusciamo le faccio vedere come ultimamente stiamo chiudendo l'oiato perché devo dire che

ci siamo trovati molto bene con le suture in continua con ago barbuto che fino a pochi anni

anni fa erano un po' però se mi sentite sento un po' di rumore sento rumore però dico se chiudiamo

la parete addominale con in continua non capisco perché non possiamo chiudere uno iato esofagero

quindi insomma il concetto è anche quello magari ora ne parleremo con Alessio che abbiamo rivisto

un po' di letteratura buongiorno a tutti buongiorno sono Piero Conti scusate Piero buongiorno buongiorno

buongiorno

scusate di tardi ho avuto qualche problema tecnico

eh beh non vi sei perso niente

non ti preoccupare

no no innanzitutto saluto

mi fa tanto piacere di vedere il professore Giannone

e lo abbraccio tanto

Danilo

noi ci siamo sentiti

complimenti

grazie

spero di essere all'altezza di questo caso

auguri per la diretta

grazie

ma sicuramente

commenti per il coraggio perché è un caso complesso

però ripeto

il coraggio non parte da me

ma parte dai miei aiuti

che giustamente hanno insistito

si sente

leggero fastidio

tipo vento

vediamo un po' perché la pleura

sarà lontanissima

se hanno insistito un motivo c'è

e non lo so adesso

poi come si dice

il resoconto si fa sempre

alla fine purtroppo

il nostro mestiere

ma non oggi, per un paio di giorni

esatto, tra l'altro quando la paziente va a casa

sta bene, qua c'è una struttura che non sappiamo

cosa sia

ora vediamo, noi ci andiamo molto

delicatamente

andiamo anteriormente

perché ancora lo stomaco non viene giù

probabilmente a causa di questo

di questo sacco

io sento di tutto in cuffia ne approfitto in questa pausa per salutare anche gli altri colleghi

saluto e ringrazio il professore palazzini per questa opportunità bellissimo evento a cui mi

onora partecipare ciao pietro come stai bene grazie bene benissimo grazie tu come stai bene

Bene, bene, bene. Quest'anno non ho fatto la diretta dopo due anni, ma sono stato chiamato qui a Roma anche un po' per riposarmi, insomma.

Comunque la diretta è un impegno non indifferente.

Sì, sì, operare in diretta sicuramente è un aspetto complesso.

Per tutti, non solo per l'operatore, ma anche per tutta l'equipe, perché la diretta da solo...

Prima, giustamente, Centonze non la fai da solo, quindi...

Ebbene, diciamo che la matrice sta parlando in questo momento, la matrice dell'equipe,

perché quasi tutti provengono dalla scuola del dottore Giannone e insomma quando si parla

la stessa lingua, sapete bene che fare questo mestiere diventa molto più semplice.

Dobbiamo solo dire grazie al dottore Giannone per quello che ci ha dato a tutti.

Eh, glielo dobbiamo dire, glielo dobbiamo dire e glielo dobbiamo dimostrare, insomma, perché poi, sai, Piero, glielo dobbiamo dimostrare.

Glielo dobbiamo dimostrare lavorando, Danilo.

Esatto, esatto.

Stavagliando.

Eh, solo così lo puoi fare.

Allora, qua vediamo una struttura che non capisco se è la pleura che sto tirando.

Vediamo sotto, entra un attimo dentro.

Quello è il piano aortico, forse, non lo so.

Aspetta che ti sposto meglio.

Ecco, provate ad entrare.

questo è il piano ortico

vai a destra e gira un po' con l'ottica

quello è il polmone di destra

che vediamo alla sinistra dello schermo

e qua forse il polmone di destra

ancora non abbiamo aperto la pleura

e può essere

la pleura

allora

qua siamo dentro il sacco

forse

molto probabile

e ora

quello posteriore

magari sì, oppure puoi vedere

magari una volta che vediamo bene

l'esofago di capire se

è bene fare anche il piano periaortico

ma insomma, intanto andiamo cauti

e questo lo interrompiamo

e ci facciamo spazio a sinistra

dopodiché passerei dall'altra parte

dico, a livello emodinamico

Roberto

sì, come andiamo?

è possibile

microfonare la dottoressa

Damo?

puoi andare là che c'è il microfono

parlo con i tecnici

no Dani dicono di no

dicono di no

tu sei qua Alessio o qui vicino?

io sono qui dietro

allora Roberta puoi andare da Alessio

e magari parlare

qui si vede bene

Roberta

ci vuoi dire

ci vuoi spiegare un po' come conduci

come stai conducendo quest'intervento

perché senza di te

Buongiorno a tutti, sono l'anestesista

intanto ringrazio tutti per la stima accordatami

la paziente dal punto di vista emodinamico

naturalmente è monitorizzata con metodiche invasive

ho le V1000

mi dà in atto un indice cardiaco nella norma

la PVC naturalmente è aumentata

perché la signora presentava già prima dell'intervento

segni di sovraccarico destro

Scusami Roberta

Noi crediamo a quello che dice l'anestesista, non tanto perché ci dà i numeri ma perché effettivamente l'indice cardiaco qua vedendolo sembra buono, sembra un cuore che batte abbastanza bene.

Siamo contenti. La signora è stata precondizionata con un ciclo di 24 ore con il Simdax, per cui abbiamo migliorato per quanto possibile la funzionalità cardiaca.

È ventilata in modalità con volume controllato. Questo mi ha permesso di ottenere un SPO2, una PO2 nei limiti della norma.

Ho una PCO2 valida, non ho alterazioni di alcun che. La fungionalità cardiaca è soltanto sostenuta da 5 gamma di dobutamina, ma giusto perché mi aspetto nel postoperatorio che la signora abbia qualche variazione emodinamica dovuta alla sindrome da svuotamento del torace.

Poi l'Hemogas è nella norma, non allattati, l'APO2 è buona, 7,40, la signora urina, tutto sommato siamo nella normalità.

Dottore Giannone, io l'ho scelta apposta l'anestesista di Piazza Armerina.

Dottore Giannone, sono Robertina.

Ma ce n'è più di una?

Sì, ce n'è più di una, però per oggi ho scelto un anestesista di Piazza Armerina per farla sentire un po' più a casa.

Più a casa? Va bene, tu lo sai che sono affezionato alla provincia di Enna.

Eh lo so, e penso che la provincia di Enna sia affezionata a lei.

io non so se nella presentazione avete detto dove è Enna

perché può essere che ci sia qualche collega magari internazionale che ci sta guardando

che non sa dove è Enna

Enna è nel centro della Sicilia

un posto bellissimo

l'ombelico della Sicilia

sulle sponde del lago di Bergusa

dove viveva la dea Proserpina, la dea della primavera, quindi un posto meraviglioso.

Tra l'altro ha un primato a livello nazionale che non molti sanno, che è il capoluogo di provincia italiana più alto.

D'Europa.

D'Europa, dice, ma questa è Pleura.

Dice, ma in Sicilia può essere che c'è la provincia? Eh sì, può essere.

comunque dalle temperature si può e poi ci sono due n una bassa e un'altra

seconda di dove uno vuole stare nella latitudine basso e in alto

questo probabilmente il vago anteriore lo vediamo dottore gennone lo

vede questo che scende qui adesso alla pleura esatto l'abbiamo chiamato in

causa e quindi noi lo facciamo vedere dovremmo cercare di staccarlo dalla

peura così quello hai detto che era il vago anteriore e il destro dovrebbe essere no no

adesso quindi quello posteriore quello posteriore allora probabilmente sì questo forse posteriore

si forse posteriore c'è quella anteriore sull'estero migliore sopra come hai fatto

stile certo probabilmente molto allargato molto allargato perché si normalmente danni

quello lo vediamo dopo aver sottopassato l'esofago. Di solito sì, ancora l'esofago non è sottopassato,

ma spero di arrivarci quanto prima. Io volevo caricare l'esofago con tutto il

non abbiamo creato la finestra

ancora la finestra posteriore non c'è

ma la dobbiamo cercare qua

sembra che ci sia

una bella porzione di sacco

posteriore

andiamo davanti

allora noi abbiamo qui vicini

il dottore Di Gregorio

che saluto

e ce lo teniamo stretti perché il dottore Di Gregorio fa parte dell'organico

tra l'altro è il vice direttore, essendo anche più anziano del gruppo

però ha una grande esperienza di chirurgia toracica

perché non tutti sanno che a Enna c'è una storia

di una chirurgia toracica che ai tempi esisteva come unità operativa

e devo dire che da quello che mi dicono funzionava abbastanza bene

per cui noi il chirurgo toracico ce lo teniamo stretti

dottore Giannone

soprattutto anche perché sono merce rara dico già siamo rari noi figuriamoci voi e poi quando

volete fare qualche cosa una con lui volete fare nei voluti siamo pronti sei stato abituato a fare

la evoluzione con i toracici

e si

e sapevi più tu che il chirurgo toracico

ha cominciato a fare la evoluzione

questo non c'entra

ma questo non è importante

i volumi erano alti e quindi giustamente

uno si faceva la sua esperienza

allora questo è quello che diceva lei

questo tessuto periaortico

anteriore, vedete questa è la bendizia

della orta, la lasciamo stare

questo probabilmente fa parte del sacco

fa parte del sacco

Anche se, lei lo sa, io la squadra qua me la sono costruita buona, in zona c'è anche il dottore a corso che è chirurgo vascolare, per cui speriamo di no.

Certo, cerca di lasciarlo stare però.

No, no, io oggi, di Gregorio, a corso, li vorrei lasciare stare in pace.

Allora, questo è il sacco che poi decideremo se portare via.

Sì, questo si potrebbe anche lasciare.

l'importante è che è disinserito dallo stomaco. Questo è il pianortico e si vede molto bene,

forse qui ho dato un colpetto sulla parete esofagea e non vorrei però. Eh attenzione. Eh

sì, andiamo qui. Dico, forse si vede un po' di muscolare esofagea, ma ricordiamoci che quando

facciamo la miotomia, insomma, in teoria non dovrebbe succedere niente. No, è stato proprio.

Quando facciamo la miotomia è bello spesso il muscolo, ho capito, quando invece c'è una cosa

Il muscolo non è spesso, quindi cerchiamo di risparmiare, forse Costanza era ancora con noi quando abbiamo fatto un'anniazza di questo genere e accidentalmente abbiamo aperto lo soffoco lì, come dimenticare, ecco bravo, ho cercato di avere dei testimoni, per carità, poi uno se ne esce anche da queste cose, però meglio non causarle.

Perché se ci raccontiamo che fare un'ennia mediastinica di questo genere è una cosa di passatempo, che si fa pure a Enna, non diamo l'esatta impressione.

Direi che non è proprio un intervento.

Non saranno molti che ci guardano, ma queste sono cose impegnative.

Io direi che in questo momento non arrivo neanche con gli strumenti, per quanto siamo alti nel mediastino.

e io qui lo lascerei per adesso poi vediamo qui dietro insomma di isolare un po' meglio

questo esordio per capire insomma magari facciamo anche una gassoscopia intraoperatoria che si

allunga un pochino più si allunga un po' di più andiamo indietro posso pulirmi un attimo

massimiliano un attimo sì allora la distensione a sinistra sembra abbastanza buona dobbiamo andare

a destra anteriori e posteriori perché altrimenti l'esofago è stata solo in questo momento in addome

questo è già un buon segno aspetta chiara scusa ecco luigi e stava giù senza trazione danilo no

gradi perché c'è un po di sacco qui posteriormente questo è il vago allora chiara vedi se riesce a

prenderti questo oggi così questi tutto sacco che potremmo già iniziare a resegare e così

magari lo togliamo ci vogliamo delle scatole perché fa più ingombro che altro che lo togliere

adesso vicino di una stanza e arriva in fondo lo sollevi un po' no solleva al contrario ok

voi lo togliereste adesso il sacco dopo lo lascereste non lo so ditemi io accetto i consigli

poi soprattutto la parte vostra è bello vederlo senza sacco ma più che altro è ingombrante

è un sacco molto grosso quindi conviene un po' resegarlo, ti può dare fastidio

comunque ti sei scelto un piccolo caso

un casino, un piccolo caso

ripeto la colpa è della dottoressa Toscano

quindi se andrà bene

ce lo auguriamo tutti

il merito è suo

ma se va male

il demerito è mio

ma questo fa parte del ruolo

bene, bene

hai già tranquillizzato

speriamo

mi ricordo del dottor Giannone

che ci faceva le lezioni

in clinica chirurgica

al Vittorio Emanuele

quando c'era ancora il professor Romeo

lei era tornato dagli Stati Uniti, pazzesco, pazzesco, e mi ricordo mio zio che mi parlava benissimo di lei, mio zio Orazio, sì, sì, certo, eravamo compaesani con il reggiticozzo, quindi, infatti,

allora vediamo se abbiamo ottenuto qualcosa scusami costanza

questa è per la degastrica

questo potremmo terminare lì no?

lo potremmo anche togliere

aspetta prendi qua

non tirare troppo

Vediamo un attimino, vedete quando sembra che uno sta per finire, non si finisce mai.

No, più lo tiri e più lo vieni.

Allora, vediamo di capire, Chiara ribaltalo un po' al contrario, perfetto.

questo è tutto

spessito

bisogna solo stare attenti

se in mezzo a questo sacco non c'è il vago

però per adesso mi pare sia lontano

Alessio tu ci sei no?

Alessio

Alessio dal meccanico

allora vai indietro un attimino

molla chiara

Dani scusami non ti sentivo

stavo parlando a un serafino di Gregorio

ok ok

io volevo presentarvi anche il dottore

Liccerdello che è a moderare

un giorno a tutti

un grande professionista

oltre che un amico

più la seconda Danilo

no direi tutte e due lo stesso

è difficile fare

una graduatoria

allora questo cos'è

non credo sia il vago

qualsiasi cosa sia ormai è andato

sembra una riflessione

si accettano suggerimenti

non lo so

vabbè

Nilo scusami in questa fase, io magari mi sono collegato in ritardo, non ho sentito, ma che studio per operatorio ha fatto la paziente e quale è il percorso?

in questi casi lei non era sintomatica per lo strozzamento per il volvolo, però è sempre meglio dare un'occhiata.

Poi ha fatto la manometria, che però il ruolo della manometria in questi casi è un po' discutibile,

sappiamo benissimo che operare un'ernietale senza manometria oggi non si dovrebbe,

però è anche vero che in quelle di quarto tipo io non so che informazione in più ti possa dare,

anche perché spesso succede che le manometrie sono alterate in quelle di

quarto tipo ma non perché effettivamente ci sia un

problema funzionale dell'esofago ma perché proprio un problema meccanico di

compressione quindi l'esofago funziona male perché

a parte che tecnicamente è anche difficile inserire il sonnino alla

manometria in questi casi però noi comunque l'abbiamo fatta fare e poi la

tacca ovviamente tacca col contrasto che abbiamo fatto vedere all'inizio anche in

coronale che mostrava l'erniazione anche del colon trasverso.

In letteratura per l'ernia di tipo 4 non tutti pongono come necessario

per l'indicazione all'intervento. Diciamo che l'indicazione non è legata

al reflusso. Il problema può essere lo studio della

funzionalità esofagia per motivi ricostruttivi. Per capire che tipo di

valvo a fare perché se tu già un esofago disfagico gli fai anche la miss e diventa un problema può

diventare un problema noi affrontiamo dopo questo ci penseremo dopo perché ancora siamo

qui questo rispetto a chiara forse chiara tu dovresti tenerli qua questo lo tiri verso

giù vediamo se riesce a portare l'esofago verso il basso da questo grasso adesso massimo passo

vorrei provare a fare il retropassaggio

però la parte destra

questa è molto tesa alla pleura

di destra

mi verrebbe comodo aprire qui

però ho paura che non sia proprio il piano giusto

che mi stia tirando insomma la pleura

paura, don't panic

paura ancora dominabile

diciamo che la storia del don't panic

io me la gioco sempre

perché è stata la prima cosa che lei mi ha insegnato

quindi io agli studenti

quando c'è un seguinamento

La prima cosa che fai è mettere la pezza, metti il dito, faccio questo, faccio quest'altro.

Invece la risposta che mi colpì profondamente, stiamo parlando di almeno 16 anni fa, la risposta è don't panic.

Poi se tu non ti fai prendere dal panico puoi fare tutte le manovre di questo modo, ma se tu ti fai sopraffare dal panico, qualsiasi cosa fai, la fai male.

questa è la teoria poi in pratica a volte non è facile dominare il panico

e il pannolino poi si cambia dopo

allora qui c'è un velo che penso sia il nostro sacco posteriore

qualcosa qui o forse la bella

però gonfia un po'

io sto cercando di evitare di aprirla perché

io credo che però sei a destra, sei su un piano che ho corretto

a sinistra

non so se suggerire di andare a sinistra

perché probabilmente a sinistra non è staccato

il sacco

non è tutto staccato a sinistra, hai ragione

esatto

e quindi qua posteriormente

siamo su due piani diversi

io mi terrei molto più verso il pilastro

che non in fondo

perché il pilastro è qua dietro

sono d'accordo

possiamo anche ritornare dall'altra parte

perché rischi di andare

troppo verso la pleura

Cioè rischiamo di andare troppo qui ovviamente, anche se devo dire che io lo so che lo sto lateralizzando tutto, però lo sappiamo come cosa succede, che poi tu tiri di qui, tiri di lì e poi improvvisamente ti ritrovi con la pleura aperta, che come dice il dottore Giannano non è una evidenza gravissima, ma se la possiamo evitare.

una cosa che potremmo fare ad esempio tiene un attimo qua è spostare l'ottica e metterla nel

pararettale di sinistra perché può essere che magari la sinistra certo vediamo che succede

forse crediamo che così sono tutti che è passato a chiara però chiaramente fare un po di spazio

questo lo tiene casomai qualcun altro abbastanza la tv vediamo se abbiamo cambiato un po visione

ecco guardando il pilastro di sinistra secondo me ti potrebbe dare una parte

di stacco posteriore che hai lasciato volutamente e ti può aiutare lì senza

senza entrare troppo in torace questo qui hai ragione perché se non possiamo fare questo

retropassaggio sono d'accordissimo per farlo però bisogno di più mani oppure di un robot

chirurgico perché il robot chirurgico mentre qui lavoriamo su una direzione che purtroppo

è obbligata il robot ti permette di entrare anche da dietro secondo me si fa benissimo anche la

la paroscopia, soprattutto la paroscopia

come dice il dottore Giannone

l'intervento lo devi saper fare a prescindere

però devo dire che alcune manovre

alcune manovre potrebbero effettivamente

giovarsi del

mi sono presa io lo stanno

benissimo

allora questo è quello che dicevi tu

perché noi la cruz la troveremo qua

quindi questo dovremmo staccarlo

sono d'accordo collega

lì sei in una zona abbastanza tranquilla

grazie del suggerimento

l'unica cosa che qua può succedere

che purtroppo lo dico perché

perché con il dottore Giannone le complicanze non sono mai mancate, ma non per colpa del dottore Giannone, ma per colpa dei volumi,

più cose fai e più complicanze vedi, mi è capitato proprio in questa zona di fare lesioni dell'arteria splenica,

che magari uno pensa sia lontana, ma in realtà spesso se è solo tutta l'ernia posteriore, il pancreas può salire e l'arteria splenica si trova esattamente qua.

Non so se vi è capitato.

Guarda, ieri mi è capitato di commentare un video di un collega che ha fatto un'ernia di Natale molto grossa e effettivamente c'erano i valsi spremi risaliti molto e quindi pensando di sezionare dei vaticassi si previ invece di avere...

Buongiorno, mi senti in tempo?

Dottore Piazza, buongiorno.

Buongiorno, Dottore Piazza, buongiorno.

buongiorno Danilo

scusate per il ritardo

ti saluto, non ti distrango

so che sei moderato dal nostro maestro

ma diciamo che

l'emozione è più grande

mi limito a guardare

quello che stai facendo

guardi maestro ce n'è solo uno

e non sono io

allora dicevamo

sì effettivamente può capitare

che a volte quelli che vengono

scambiati per gastrici brevi

qui, proprio in questa zona

magari sottendono invece a qualche vaso

un po' più grande che proviene dal

tripode come ad esempio la splenica

è capitato, mi è capitato personalmente

e diventa poi

una cosa un po' antipatica

Danielessio, più di una volta

qualche caso, anche qui abbiamo fatto

con anche il pancreas herniato

e i vasi splenici su

ricordo diciamo il primo mese

Danilo

cosa prevedi di fare a questa paziente? Allora, intanto ovviamente la riduzione

di tutto l'esofago, diciamo dell'esofago il più possibile in addome, non credo già diciamo a prima

vista che ci sia un brachiesofago, non mi sembra, quindi speriamo di non fare una collis. Poi una

volta fatta la riduzione dobbiamo chiudere lo iato e quasi al 99,9 per cento mettere una

protesi bioassorbibile non so se voi avete esperienza di protesi bioassorbibili ma diciamo

che ormai nelle ernie di quarto tipo le mettiamo sempre se poi servono non servono non lo so non

credo che sia ancora arrivato il momento di dare una risposta fatemi vedere un attimo indietro

perché non ci sono dei lavori diciamo metodologicamente ancora forti però è anche

vero che non è una protesi che può fare danno ecco quindi male che vada può essere al massimo

inutile io non credo che sia inutile perché comunque è un rinforzo in più ti evita le

complicanze delle protesi quelle intraperitoneali che sono devastanti col dottore giannone lo

sappiamo benissimo infatti non abbiamo mai messo protesi intraperitoneali non riassorbibili perché

Sì, perché meglio avere una recidiva piuttosto che la migrazione di una di queste protesi in esofago, perché insomma quella veramente...

Ma io non penso che ci sia qualcuno che oggi metta protesi...

Ma c'è stato un periodo, no, oggi no, oggi no, ma c'è stato un periodo in cui insomma se ne parlava perlomeno, se ne parlava.

Oggi, ripeto, grazie a queste bioassorbibili abbiamo la possibilità di mettere delle protesi che poi sono dei compromessi, no?

che sono delle matrici che poi servono insomma a fortificare la sutura, più che altro, insomma delle vere e proprie protesi.

Forse siamo passati dietro, no?

Forse siamo vicini al tunnel, alla fine del tunnel.

Forse questo, come diceva il collega Damo, va fatto.

Sì, questo passaggio.

Sì, perché la cruce è bene vederla all'origine.

Voi come vi comportate in questi casi?

Cioè la protesi ovviamente la mettete o non la mettete

in base alla dimensione del difetto

perché il cutoff e letteratura è di 5 cm

però insomma, ripeto, non esiste

Io tendenzialmente non la metto la protesi

mi fa un po' paura

non per esperienza ma per

sì sì per altri o comunque si sono d'accordo perché insomma avvolgono un po' l'esofago quindi non è semplice inserire

sì a me fa paura pure ma la uso perché se i difetti sono superiori ai 5 cm la recidiva dopo i punti è quasi certa nei primi 6 mesi

la recidiva precoce esatto

No, effettivamente è un tema, perché la migrazione della protesi, anche che fosse una biocompatibile, nel mediasso diventa veramente...

immediata post operatoria perché una recidiva immediata sappiamo bene che

spesso si complica col volvo infatti non è nella letteratura diciamo la tasso

recidiva lungo cinque anni a lungo termine riportata anche fino al 30 per

cento per questo tipo di 5 anche al 30 per cento in base alle casistiche

diciamo tutte le meta analisi dobbiamo cambiare di nuovo evidenziano che a

a lungo termine in realtà non c'è differenza

per qualsiasi tecnica ricostruttiva

il problema rimane sempre

la riduzione

della recidiva precoce

perché la recidiva precoce rappresenta un problema

soprattutto in questi periodi di ernie

per il problema appunto di volvo

è sporco il trocar

infatti poi almeno

è capitato

quando lavoravo al Garibaldi

il dottore Giannone

di eseguire anche le sezioni gastriche

post operatorie

questo purtroppo può succedere

che poi infatti la vascolarizzazione gastrica

aiuta però

a volte

ricordiamo anche che sicuramente la gastrica sinistra

speriamo di lasciarla però

spesso resecando i gastrici brevi

la vascolarizzazione è precaria

se poi abbiamo una paziente che già di su ha un'emodinamica

così

poi togliamo alcuni vasi

poi lei rientra subito

e si ruota

nel mediastino

il polvolo è dietro l'angolo

allora un attimino vedete qua probabilmente questo qua c'è il tripode

può darsi che lì c'è l'altezza

questa è l'altezza sinistra però lasciamo stare noi dobbiamo andare in questa zona

in questa zona allora dobbiamo andare in questa zona

o quella col blocco Massimiliano vero?

ok ok faccio quella con

vabbè aspetta eh sì dovremmo fare i cambi perché a me dà un po' fastidio

aspetta un attimo fammi andare indietro

questa cosa si attiva da solo

questo è il vago tu non carichi mai l'esopago su fettuccia sì quando lo isolo sì sì sì sì in

questi casi può essere utilissimo però volevo isolarlo un po meglio cioè vedere proprio fare

il retropassaggio che credo sia qui il problema qual è come dicevano che si veda bene ma secondo

me si vedono tutte e due questo forse il posteriore il posteriore e questo forse l'anteriore forse

questo è il sinistro, il left anterior

e il right posterior

però diciamo che il problema principale

in questi cavoli, forse qui non c'è niente

io me lo auguro perché se non c'è niente

diventa tutto più facile

il problema è che spesso i vaghi

adesso la finestra c'è

siamo un po' più tranquilli

grazie a quella manovra

che mi hai consigliato tu

adesso è molto più facile

però sono d'accordo con

adesso potremmo fare

con Luigi

luigi del perché mette in giro una fettuccia che ti aiuta moltissimo poi adesso la mettiamo

questo probabilmente un lipoma premiario molto probabile delle posteriori queste sono di quelle

cose che magari se le lasci stare predispongono alla recidiva purtroppo un po come nelle ernie

inguinare io per adesso lo lascerei e farei questo passaggio seguire il consiglio del

dottore piazza voi cosa usate come c'è com'è che caricate l'esofago cosa noi non abbiamo

per rose per rose poteva essere utile quindi probabilmente truccia di cotone esatto forse

io mi arrangio

con una garzina aperta

perché è poco traumatica

e grippa

e grippa

mi dai il batuffolino

vediamo se riusciamo a spostare

noi useremo probabilmente

una pinza

mi sembra un'ottima soluzione

noi probabilmente

utilizzeremo la fettuccia

della paratomica

abbiamo anche il deflussore

che poi non si può clippare

vediamo se possiamo ancora fare questo movimento che è più cinematografico che altro

però in questo momento siamo in diretta

ecco lì forse c'è la pleura aperta

provabile entra, gira un po'

e ora ci puliamo

probabilmente c'è una piccola lesione della pleura di destra

nonostante siamo andati proprio molto laterali

di destra

forse è quella di destra

perché lateralizzando a sinistra l'esofago

ci siamo portati

ora lo vediamo

vabbè vediamo

parlando per inciso

sulla recidiva

dell'ernia

nel posto benedore precoce

storicamente

quando ancora non si parlava di protesi

i chirurghi questo problema

si avevano posto

Ma infatti io so dove vuole parare, però la faccio parlare.

Sì, dica, dica.

No, vabbè, lo so che queste cose le sapete.

No, no, ma nel senso che...

Però prima forse il problema della recidiva immediata fu proprio Nissen.

Esatto.

E qua il povero Nissen fece la Nissen.

Qui forse, beh.

E fece la Nissen.

Fece la Nissen per evitare che lo stomaco risalisse verso lo iato, no?

Esatto.

Lui non lo sapeva che la Nissen avesse un effetto antireflusso, poi si scoprì dopo che la Nissen aveva l'effetto antireflusso, lui lo fece per creare una specie di palla che più difficilmente potesse tornare indietro.

ma devo dire che in questi casi

continua a essere utile

la formazione di questa palla

più che a scopo antireflusso

noi probabilmente qui faremo una toupée

quindi una posteriore

proprio perché la paziente è anziana

e perché non è il reflusso il suo problema

però la toupée ha anche la funzione

di andare a coprire il difetto erniario suturato

perché è tutta posteriore

quindi proprio gliel'attacchiamo lì dietro

sicuramente non facciamo la tua verità questi problemi se l'erano posti ed è fatta ci fu un

periodo in cui era anche di modo da fare una caso pesce anteriore esatto è infatti una infatti

probabilmente la gastrostomia su fuori con gastrostomia esatto e vende appiccicare ma

E io credo che in questo caso lo faremo pure, siamo anche nel dubbio di fare o meno una colopessi, perché anche qui Alessio può darci supporto perché abbiamo studiato anche questo in letteratura, devo dire che la gastropessi aiuta ma non ci sono numeri.

Ci sono diverse case, essenzialmente.

Ah, il numero, sai, di niente ce n'è, c'è il lavoro proschettico, non c'è nulla di elevato, però ci sono diversi autori che descrivono che nei pazienti oltre 75 anni, per esempio, fanno la gastropessi anteriore e non fanno una fundoplicazio per evitare rischi.

di disfagia post operatoria

soprattutto quando non c'è uno studio

della funzionalità

allora carichiamo l'esofago che può essere utile

esatto

però effettivamente la gastropessi

in realtà letteratura sulla colopessi

non ce n'è

noi con Alessio siamo stati

dal professore Rosati che devo dire

ogni Ivor Lewis mini invasiva fa la colopessi

perché oltre a quello che c'è scritto

in letteratura e noi siamo abituati

ad agire secondo

medicina e BM

perché il dottore Gennaro è guai se le cose non si fanno supportate dall'EBM però è anche vero

che spesso anche una sola complicanza, ovviamente stiamo parlando del professor Rosati che di queste

cose ne ha fatte migliaia, anche una sola complicanza può essere fatale, può farti

cambiare un atteggiamento che poi magari non è supportato dalla letteratura ma che però magari

risalva quel paziente lui ha avuto ci raccontava diversi diverse migrazioni del con posto avevo

lui se la diciamo io perché non devo fare la colopessi due casi non lo so se mi costa

dar due punti giustamente non costano effettivamente poi oggi con questi fili

barbuti non vedo la fettuccia perché in realtà dovremmo mettere un ferro diverso

facciamo così, la fettuccia è là, fammi passare questo, Chiara tu dovresti aiutarmi, però un attimino, un attimino, fammi passare, dopodiché la fettuccia la carichiamo su questo, aspetta un attimo, ecco qui sicuramente la robotica ci aiutava, Chiara prendi questa fettuccia, io mi sposto lo stono, dai, aspetta, Chiara un attimino, fammi prendere qui, ok, ora forse si dovrebbe vedere,

mi dai una

emolo

vedete ancora

sacco nonostante abbiamo

sezionato

ancora ce n'è parecchio

volevo metterli equidistanti ma non ci riuscirò mai

fa gritto

va bene

tieni qua un attimo Chiara

ok mi dai un emolo

poi per farvi vedere le pinze senza blocco

è appunto esattamente al contrario

allora mettiamo qui Chiara

Dani ma cosa hai fatto oggi a Chiara e Costanza che non parlano?

sono timide

Chiara poi si sfoga a casa con suo marito

che è qui accanto a me

lo salutiamo

e Paolo che modererà poi il caso del pomeriggio

ci vediamo poi pomeriggio

un caro saluto a dottore Giannone

come come?

Paolo l'ha salutato Paolo

Paolo di Mattia

dottore Giannone diceva come

dottore Giannone buongiorno

sono Paolo di Mattia

l'ho capito

lo sa chi sei?

Paolo non sente perché non è

non è il microfono

dammi

allora lì

intraveniamo

mi raccomando non mi fate seccare a chiaretta

dice mi raccomando

non mi fate seccare a chiaretta

Paolo

Paolo questa raccomandazione

veramente te la dovrei fare io ogni mattina

vabbè

però vabbè

Dani ora cosa stai facendo?

vorrei capire se

entro probabilmente si

perché questo può essere anche il legamento polmonare

vediamo entra entra

no forse no

dobbiamo chiedere

a Roberta

l'anestesista

Roberta abbiamo cambiamenti

a livello ventilativo

no

è romana l'impressione positiva

eh sì però l'impressione positiva

questo lo resegherei se siete d'accordo

perché tutto il posteriore

devo fare attenzione alla fusione

della croce

scusami io posso avere la pinza di poco fa

che era bellissima

no, era senza

quella curva senza blocco

non stiamo vedendo niente

ok

lì c'è

che cosa?

sei Andrei qua

esatto

portarlo c'è sempre tempo

poi qualcuno diceva

lo subecchio è come un grande

ecco, che cosa c'è?

lì c'è secondo me la linea

l'eccesso è come il mancante

però magari c'è qualcuno collegato non siciliano

io non so se questo va resecato

sembra tutto sacco questa parte e questo lo lasciamo lì serafino cosa ne pensi non mi sembra

pleura però sembra allora torniamo indietro speriamo sto fumo però io parecchie ma polmonare

scoperto non è visto ne pare per i torneo però però si dà il colore è molto distante dalla

pleura domino ma non lo so vediamo sì perché se questa è la volta in teoria di pieno questo è il

sacco che giustamente questo è stato però è anche vero che spesso tirando è molto che no non lo so

è tutto sacco

secondo me la pleura è questa

guarda Gigi

io se tiro

e quindi posso resegare

sono d'accordo

come se sia qualcosa che vada posteriormente

all'esofio

tutto il piano pre-ortico

quello che abbiamo

pre-ortico

andiamo indietro

se fosse tutta pleura dovrebbe essere

il polmone

completamente scoperto

cioè comunque il triangolare inferiore destro

io lo interromperei qui

e basta

lo esageriamo

questo lo tiriamo fuori

lo tiro fuori

aspetto l'altro perditore

mandalo a fare in congelatore

non si sa mai

scusate

ho dimenticato che bisogna parlare l'italiano

domande

al papatolo

quello lo chiede

così le bestemmie

allora via

c'era a Catania come tu ricorderai

un chirurgo che mandava

una struttura circolare dopo che l'aveva tolta

e mandava a questo sito sempre

arterio delirina o uretere

ah io non ce ne so

e beh nella vita

sembra meglio avere conferme

allora questo è il sacco che è rimasto

attaccato alla cruz che forse dovremmo

togliere dopodichè credo che

come dissezione ci siamo non lo so se siete d'accordo dico io non andrei oltre forse qui

però qui ci sarà il vago ora vediamo magari con gambo poi la sezioniamo allora dammi il

caiman se c'è l'aspiratore lo usiamo vabbè più bisogno dammi l'aspiratore mi devi dare

per fare la pinza senza blocco questo è il blocco tieni molla un pochettino l'aspiratore

questa è la crus

qui

chiara verso l'alto

l'esofago per fuori

un'ora di più

un'ora di più

non va

ora se volete potremmo chiamare

dico che non è una cosa che facciamo di prassi

perché non abbiamo questa fortuna

però io l'ho avvisato ieri

se volete potremmo avvisare l'endoscopista

non lo so

dico voi lo fate nella vostra pratica

ma per fare cosa?

ma per controllare l'esofago per vedere se c'è stata una lesione oppure dopo la

la iatoplasti dopo la fundoplicatio vedere anche insomma il calibro cercare

di capire non ce l'hai un soldo no no no no no no no no no no no no no no il

soldino e gli metti il soldi appena finisci la gara di una gazzina ai

il butimetilene se non c'è una perdita

anche se

questo è colmo

posso fare una domanda

a Gigi

se l'operatore

lo chiedo a Gigi

perché lui ha esperienza

su

un certo numero X

di

di

di interventi perenniali

che hai dovuto rioperare per disfagia

severa

mai detto che ne hai visti diversi

se ne trovo uno fresco fresco

quante volte

l'elemento

disturbatore era

nella fondoplicatio e quante volte

era nell'aiatoplastica

sai io

ho visto

delle cose strane

ho visto delle nistenze lippate

con i vasi plevi

ancora tutti intatti e quindi chiaramente questo in qualche modo espone un pochino alle trazioni

dello stomaco all'interno del dell'oiato e poi cosa peggiore è che mi è capitato di riparare

delle distanze lippate

con all'interno

delle protesi con il protac

non so se

ricordate

il protac è

un strumento preistorico

che veniva utilizzato

per le protesi addominali

non voglio

fare critiche

però la protac in casa di cura è una cosa

che non so per quale motivo viene usata spesso

non so, noto questa tendenza

non so se voi siete d'accordo. E' probabile che forse gliela regalano ormai. Può utilizzarla

sul diaframma e essere veramente coraggiosi. Se tu dovessi fare un compromesso o due

compromessi faresti prevalentemente floppy l'aiuto plastica o prevalentemente floppy la

cassa plastica allora allora io vorrei innanzitutto fare una punto pre caccia

vada fatta flop questo ormai ormai ovviamente il gold standard io farei farei entrambi entrambi

non eccessivamente tight

troppo stretti

però vorrei fare anche

un'altra considerazione

quante di queste ernie rioperate dal dottore Piazza

o comunque

a tutti noi

avevano fatto nel work up

preoperatorio la manometria esofagea

perché spesso il problema principale

della disfagia

potrebbe anche non essere

legato a un problema tecnico

è un problema a volte di indicazione

non studiare la funzionalità

dell'esofago. Allora Danilo, il risultato è questo, se tu rioperi persone che sono state

operate per ernia iatale è una cosa, se operi persone che sono state operate per reflusso

gas esofageo è un'altra, giustamente hai ragione, perché è un altro tema, un altro

capitolo, purtroppo dico al di là, sì ho visto delle iperpressioni trattate in maniera

era incongrua con delle fonduplicate, cioè una plastica a 360 gradi,

che chiaramente questa è candidata ad avere una galassia postoperatoria inevitabilmente.

Però l'ernia è quella che tu stai trattando, a volte è addirittura asintomatica per le pazienti.

Nel caso dell'ernia di tipo 4 c'è poco da discutere, infatti l'abbiamo detto all'inizio,

noi l'abbiamo fatta la manometria, ma lascia il tempo che trova, perché qui non li operi per riflesso.

Esatto, lascia il tempo che trova.

se la paziente aveva iniziato ad avere le turbe cardiache

da compressione pericardio

per non parlare di quelle respiratorie

quanto riguardava invece la domanda del dottore Genone

sulla floppy iatoplastica

o no

due centimetri di tolleranza credo che siano

il cut off

per decidere se è floppy

o se non è floppy la iatoplastica

oltre i due centimetri

è recidiva sicura

sono d'accordo

se voi me lo consentite

io farei la sutura

ora non lo so io non farei ulteriori mobilizzazioni vai qua non andrei qui perché qui non lo so quanto ci può servire io penso che la crusso qui sia insomma suturabile ora dicevo poco fa noi col dottore Giannone per tanti anni abbiamo usato la seta abbiamo usato la seta a punti staccati abbiamo usato i pledges eccetera eccetera

Devo dire che nell'ultimo periodo mi sono convertito alla sutura barbuta, anche a supporto di quel poco di letteratura che c'è, perché come diceva il dottore Gennone, qui letteratura ce n'è poca.

Però il concetto di fare una continua con un punto non riassorbibile è suturare un muscolo, perché poi fondamentalmente stiamo suturando due muscoli e sappiamo benissimo che i risultati della sutura di due muscoli sono a volte non soddisfacenti.

però ho cercato di riprodurre questa sutura ma non solo io ripeto in

letteratura esiste questa sutura continua non riassorbibile ma lo puoi preparare il quill 1

che devo dire finora dico poi è ovvio che la recitiva non la

rioperi tu spesso la rioperano gli altri chirurghi però devo dire che finora non

ho avuto grossi riscontri negativi non lo so voi come chiudete cosa usi un 2.0

l'uso l'uno in polipropilene

ah l'uno

io utilizzo

il non riassorbibile

intrecciato

per tanti anni ho usato quello

punti staccati

punti staccati

ok

punti staccati

nodi estracorporei

mi trovo bene

non ho esperienza con la sutura per butto

sui pilastri diaframmatici

però è interessante come idea

ma ripeto non esiste in letteratura anche perché randomizzare in questi casi è impossibile

insomma una valenza metodologica qui è impossibile

però devo dire che in maniera retrospettiva

lasciando stare la mia esperienza personale che è limitata e lascia il tempo che trovo

però nei grossi centri che utilizzano la sutura barbuta

hanno avuto degli ottimi risultati

ok allora iniziamo a fare

animatura sudora come mai? hai tutta una continuità e due semi continui?

spesso due semi continui, una che parte da sotto e una che parte da sotto, ora vediamo

allora ripeto questo è un filo barbuto in polipropilene 1 abbiamo provato devo dire

che sembra soddisfacente io non sento più che ero conti non lo so è ancora collegato

noi spesso non parliamo per non disturbarti perché poi non solo dovete parlare anche lavorare dovete

consigliare io sono abituato a operare quasi parla quasi parla a me piace parlare sul tavolo

e tutti devono dire la propria

poi l'intervento lo conduce sempre una persona

però

è finita

ma sei in una posizione

come si dice

in una botte di ferro

che in dialetto catanese

si traduce in un modo

insomma che non si può dire

qua per televisione

meglio meglio

perché comunque ora vedi io non ero dopo una cosa del genere per esempio guai a costanza

non faccio fare la sutura dei pilastri poteva sembrare una cosa terribile invece tu hai

ha imposto la sua autorità

intanto si stanno loro dove devono stare

e ci dici

intanto

ruba il mestiere coglione

giusto?

ma dottore noi qua lavoriamo tanto

non è quello che dico di solito però

a scuola non è proprio questa

però

devo dire che oggi

purtroppo tocca a me fare l'intervento

ma tocca

però oggi ti concediamo di fare la sutura

oggi ma tocca

Diversamente

Oggi da Tocca

Diversamente Tocca

Allo specializzante anziano

Noi abbiamo anche studenti di medicina

Qui

Noi abbiamo

Quattro università di medicina

In quest'isola e nessuno lo sa

Allora se siete d'accordo

Ora partirei con un'altra

Continua da sopra

non lo so se vale la pena

mi sentite?

però libererei un po'

adesso

dammi un attimo il camera

e poi magari al centro

li solidarizziamo

non so chi è che parla

si c'è un sottofondo

ok

si si si preparo

questo è muscolo

è anche un po' ipovalido

direi che lo lascerei

allora dammi un altro quill

partiamo da qua

lasciamo quei famosi 2 cm

poi passiamo un salto

non sembra

cosa?

non credo che poi venga

non dai un altro punto?

sopra, si si si

io stavo dicendo questo

di solito quando sono molto grandi i difetti

non continuiamo con quello sotto

non lo so, è una questione anche di

sì e probabilmente un altro punto lo daremo però mi piace mi piace partire da sopra e poi

incontrarmi con l'altro punto non so perché una cosa mia ne fissazione ripeto è come se io stessi

chiudendo la fascia quando si danno i due loop uno da una parte e uno dall'altra mi sento un

po più contento e come di questo è il consiglio che ti ha dato senso d'amo cioè del punto staccato

ma lui intrecciato, ma intrecciato o meno, è quello che ti consente di dare una morfologia equilibrata alla plastica, perché in continua il problema poi diventa questo.

Eh sì, questo è pure vero.

Ancora oggi forse da quelle parti, in quella zona, i punti staccati forse hanno ancora un loro perché.

si però è anche vero che ripeto non lo so se può essere può essere però rivedendo

rivedendo un po la lettera si potrebbe fare con entrambe le metodiche cioè io potrei

interporre in mezzo anche qualche punto staccato che scarica un po non lo so ripeto purtroppo

stiamo sudorando muscolo, e allora

muscolo senza fascia, quindi

il wound healing qua è

relativo, ma entra la costanza per fuori

non ti distrarre, qua ci sono gli infermieri

che ci distraggono, tutti i costi

vogliono mettere il sonnino

non vi vediamo ragazzi

costanza per fuori, ignorali

dai, ok

vuoi dire questa? no

cosa volete? vi parlate, parlate

ci stavano mostrando delle cose

che potevano servire dopo

Che cosa? Per il prossimo intervento?

No, dopo.

Nel prossimo intervento dopo o nello stesso?

Che cosa?

Non lo so. Non ho fatto in tempo.

Albano, che ci vuoi dire?

Albano, puoi parlare?

Gianni, che ci vuoi dire?

Mi fa vedere l'ago per fuori?

Sì, è indietro.

Che cosa?

Non ho capito.

Sondino, ora lo mettiamo.

Non abbiate premura.

Poi un'altra cosa, la protesi, secondo voi, va messa prima o dopo la fondobbligazio?

Vedendo un po' su internet, informandosi un po', c'è chi la mette prima e c'è chi la mette dopo.

Io la metto sempre prima, dopo il tempo dell'agliato plastico.

Sì, sono d'accordo, però ripeto, c'è chi la mette dopo.

Mi riuscirebbe molto difficile pensare di metterla dopo una plastica.

Però c'è chi lo fa, non so il motivo, devo dire.

Ho visto fare, anche gente molto più esperta di me, come vedete le fibre muscolari, abbiamo suturato in tutti i modi, con i pledges, senza pledges, però in realtà la verità è che...

Addirittura io in un soggetto anziano non faccio la plastica antireflusso, faccio la iatoplastica e la prodice è basta.

Esatto, sì, perché il problema principale è quello, ma infatti diciamo noi qua faremo una toupée, che come diceva il dottore Gennone servirà non tanto per il reflusso, ma perché la toupée è una sorta di protesi ulteriore, perché lo stomaco posteriore che viene attaccato qua ai pilastri in teoria potrebbe evitare la recidiva.

Io qui qualche altro punto, non lo so, forse lo darei, questi li solidarizzerei con un hemoloc, forse uno staccato qui, non lo so, ditemi voi.

ma non lo puoi legare senza lo posso legare allora in realtà allora in realtà io lo noto

sempre io non metterei allora io lo noto sempre però avevo paura di essere criticato perché in

teoria questo tipo di filo non si dovrebbero dare però in questo film fare nulla sono d'accordo

mi dai anche il cayman, lo tagliamo col cayman

e ti do l'altro capo

ah la forbice, ma è la forbice che taglia o chi deve mandare?

ok, e dammi qualcosa per prendere stato

Divo, come moderatore ti sto dando abbastanza fastidio

ma non mi pare, non mi pare, non lo so

io prevedevo un battesimo diverso del Palazzini

Speravo che mi metteste in difficoltà

Dico già mi ci sono messo da solo

Però

Poi si sa nelle difficoltà si cresce

C'è il pomeriggio ancora Danilo

Ma anche qua non è finito

Insomma ancora siamo

A metà intervento

Mi dai il portaglio per favore

Credo che sei circondato da amici

Ma

Gioca

Gioca in casa

C'è chi dice c'è ancora il pomeriggio

Io mi metto di scherzare

scherzi ma in realtà hai perfettamente ragione perché il caso del pomeriggio è un caso molto molto delicato

però insomma ne parleremo più tardi

pensiamo a questo

non lo so magari diamo un punto staccato

certo queste manovre con la robotica sicuramente vengono più semplici

noi abbiamo un robot qui accanto

simpaticissimo

ogni tanto lo andiamo a salutare

però ancora non lo abbiamo attivato

sicuramente le suture

in questi spazi molto ristretti

hanno un vantaggio

chiedo anche al dottore Piazza

che lo sta utilizzando

dovresti chiedere

a chi?

dovresti chiedere ai miei amici

perché la robotica

io ne faccio meno di loro

vabbè però dico il riscontro penso ce l'avete no riscontro è assolutamente vero e non c'è paragone

proprio in assoluto al giro per gianni e penso che sia il robot non ha non ha pari devo dire

sulle suture purtroppo sono d'accordo però ripeto io a parte guardarlo per adesso non posso fare

Che dite, un altro punto sopra lo diamo?

Vediamo, muovi con la fettuccia l'esofago

Aspetta che tolgo l'ago che poi rimane dentro

Ti devi attrezzare di sondone o 32 o 36 French

Lo so, lo so, l'ho chiesto più volte però purtroppo

anche le cose semplici a volte possono diventare difficili

Allora, lo mettiamo il sondino?

più grosso che avete

come?

no aspetta Massimiliano

voglio vedere una cosa

questo vediamo

ma in realtà non è malvagio

che ne dite?

no mi sembra abbastanza chiuso

per fortuna

per fortuna non c'è un braggio esofago

che in questi casi

avrebbe imposto una gollis

che diventava un altro intervento l'unica cosa è questo sacco che non mi piace gravatina e si

posteriore alla gravatina una protesi una bella gravatina posteriore a fondo obbligato la facciamo

che vi è una gastropessi ok è una bella gravatina secondo me manco ok aspiratore prepariamo la

protesi e anche il tisile. La metti con l'absorb attack o con il tisile?

No, la metto di solito con i punti perché il tisile non sempre ce l'abbiamo ma oggi

l'abbiamo procurato per cui io intanto metterei il tisile e poi vediamo, magari qualche punto lo

Questo è sacro, non lo so se vale la pena di toglierlo.

Dammi un attimo questo.

No, ti può servire.

Si può servire per i punti.

Si può servire per i punti, però fa da ingombro sulla protesi.

Vabbè, vediamo come va.

Allora, no, no, non ci bisogna.

Dammi la protesi, per favore.

Lo devi accartacciare, lo sai.

poi mi dai l'acqua calda

non c'è bitone

allora questa la mettiamo così

stiamo perdendo il pneumo

allora aspettate un attimo

Ragazzi, apri due mani, magari lo usiamo.

Tu ce l'hai tutta occupata.

Allora, qua abbiamo inserito

questa protesi che però non scivola.

Il problema di questa protesi,

se la vogliamo definire protesi,

è che dal trocar non scivola bene

come dovrebbe.

Non scivola proprio. Dov'è?

È dentro il trocar.

Allora, dentro il trocar.

Ecco, ok. Ce l'abbiamo.

Dico, poi una volta che è dentro

sicuramente...

Allora, facciamo rifare l'opponente.

Ci siete? Tu sei qua, a 2 metri fisicamente.

Aspetta, vai indietro, fatti di dritta questa, non so perché la stiamo vedendo un po'.

Chiara, adesso. Ecco qua.

Vai da questa parte, Chiara con l'esofago, così va bene, che dite?

Bene, bene, ottimo, beautiful, come direbbe qualcuno.

Allora, io darei un puntino qua, oppure prima metterei la bolla qui sotto.

Il sondino è arrivato.

Ragazzi, però il sondino, ditecelo, ragazzi, lo sta mettendo il sondino?

Albano, diccelo, noi lo vediamo però.

vabbè, il sondino è entrato

allora preparata anche il blu di medilena

scendilo un po' più

scendilo un po' più

mi dai

dammi dei puntini nel frattempo, magari l'ancoriamo

ecco ecco

basta così però

se siete d'accordo

io dei punti di ancoraggio

li darei però

assolutamente

è una scelta di campo

se tu vuoi mettere la colla posteriormente

la puoi cominciare a mettere

la colla la metterei soltanto qua dietro e qui metterei io posteriormente la ci metto la bittorba

però penso che questa protesi si tenga lì da sola basta che gli metti un pochino di colla

vediamo vediamo che succede intanto gli diamo due puntini qua sul quello di sopra così non ti torna indietro

vuoi mettere dico prima i punti della colla

passa perfettamente

passa l'endoscopio perfettamente

attacca la nutrizione alimentare

no perché è demutica

non è importante

è categorica

Guidani con me ci sono gli studenti

ah mi fa piacere

studenti di quale università?

delle varie, della Core

tu Core?

no, Dunarea

noi non siamo in rete formativa

con la specializzazione

poi c'è anche

il dottore Gula

che è arrivato

è arrivato da tanto

e tu in genere quanti punti dai?

ma due

uno a destra, uno a sinistra

e poi posteriormente gli mettiamo la colla

non lo so

io ci devo suggerire

che

scusa se ti interrompo

ma ho sentito una notazione

che non siete in rete formativa

con la scuola di specializzazione

Gigi che è informato

di queste cose dall'interno

può suggerire che se vuoi

fare un'application

e devi presentare il curriculum

operatorio, essendo ospedaliero

adesso

viene richiesto l'obbligo di presentare

il curriculum

tempo fa lo feci

e presentai anche

il curriculum operatorio

sia mio che i volumi del reparto

Però evidentemente non sono sufficienti.

Cici, tu sei effetto di queste cose, perché lo discutete in consiglio di scuola, no?

Sì, la scuola di Catania è un po' contrariata sul discorso di affidare gli specializzanti

a tutor ospedalieri che non siano adeguatamente preparati dal punto di vista scientifico per poter fare la formazione.

quindi hanno chiesto il curriculum vite con carriera scientifica, non hanno chiesto per la verità il curriculum operatorio del tutor, hanno chiesto i volumi della struttura ma non del tutor, questo non l'ho capito bene,

Però sicuramente vogliono una qualificazione scientifica adeguata per questi ragazzi che devono andare in giro, perché loro sentono sulla pelle il concetto di formazione e credono che la formazione abbia come sede naturale l'università,

quindi in questo caso il policlinico

e degli ospedali cosiddetti periferici

potrebbero non essere adeguati

per la corretta formazione

dello specializzato

forse hanno ragione

lascio commenti nel caso

a chi vuole commentare

per il momento non mi hanno tolto l'insegnamento

solo perché avevo l'idoneità

a professore associato

se no me l'avrebbero tolta

e poi non lo so

non so le scelte che farà

il direttore dello scuola

non li ho capiti bene

una cosa che mi fa piacere

è che quando c'è il dottore Giannone

si parla sempre di formazione

almeno

è una cosa che

nel bene e nel male

sì ma per la verità ne parlano anche loro

di formazione

il problema è che

quest'anno su 12 borse

ne sono andate dei 7-6

a Messina 0

e quindi

un problema secondo me

La formazione c'è, la formazione scientifica sicuramente la faranno,

quella pratica magari preferiscono gli studenti, gli specializzanti preferiscono muoversi verso altre strutture.

Vedremo.

Allora, io questi due puntini li ho messi per evitare che questa cosa migri

e ora mettiamo la colla posteriormente.

Dammi la forbice per favore.

Roberta, come va la reazione?

Troppo?

è la cosa che ci spaventa un po' di più

non ha lattati

più o meno è buono

è un piacere sentire parlare

il chirurgo operatore

che si preoccupa

dei lattati della pazienza

sì perché altrimenti

poi mi dice qualcuno

diventiamo scimmie

apri

Allora, vediamo se riesco a ribaltare posteriormente questa protesi e mettere la colla qua dietro.

Fammi vedere, Costanza, per favore.

Arrivo.

Eh sì, forse un'altra pinza può essere utile.

Allora, dammi la colla, per favore.

Aspetta, prima aspiriamo un po'.

Aspiratore, colla.

Grazie, Mario.

No, adesso non dobbiamo preparare.

Scusami.

Massimiliano.

usiamo la bipolare

dammi la bipolare un attimino

ce l'hai?

c'è un labulo rosso

è qui

ce l'hai?

dai

dai

ragazzi non va

se per favore mi date la bipolare

io vi ringrazio

eh si se mi date il pedale della bipolare

avevo detto il contrario di tenere la pipolare lascia ma vabbè lo vedo io dove grazie

forse dovremmo asciugare una gazzina

il problema della colla quando c'è un mio

non si attacca per questo io ti avevo detto l'accio mezzo

no protac no absorba tac si si si le spirali né assorbibili ma le riassorbibili ecco perché

se ci hai puoi mettere c'è un agrilato perché ci avevo pensato ci avevo pensato avevamo anche

procurato l'unica cosa che non abbiamo purtroppo devo dire la verità è

l'applicatore laparoscopico forse glielo vuoi io lo puoi fare arrivare lì col

berres se vuoi forse comunque dico però deve essere divinitato rapidamente

la colla di fibrina alla fine dovrebbe comunque fare il suo effetto

nell'asciutto si infatti stiamo cercando di asciugare il più possibile con la

pezza che purtroppo fa da ingombro allora prepara sta colla di fibrina aspetta un attimo costanza

scusa mi sembra comunque asciutto questo lo tiriamo un pochettino l'unica cosa è qua

mezza ce n'è ancora non ci arrivo

ok andiamo dall'altra parte

mi dai un'altra pinza

no no no un'altra pinza

se riesci a andare

un pochino lì

questo lo dobbiamo mettere così

e questo se andavo dietro

l'inizio

per essere un po' più contento

aspetta un attimo

se la metto adesso

posso mettere la gola

magari

rimane dietro la mizza

non c'è bisogno di mettere niente

vediamo se riusciamo a indeporre

la mettiamo tra il diaframma e la mizza

così l'è stata

ora vediamo

il problema è

che quando tu adesso

li trasfondi

se gli fai l'emivalva posteriore

che si smuove la protesi

appunto per questo

questo molti la mettono

io non farei

non farei le mie valvo

se la paziente non ha reflusso

lascerei tutte le cose come stanno

però io la farei

esclusivamente per evitare la recidiva

perché effettivamente

ha una sua funzione

non antireflusso ma per evitare la recidiva

una bella tupè posteriore

che proprio comprime anche questa protesi

che si attacca qua dietro

Non lo so, vediamo. Allora, intanto dammi la colla, la mettiamo un po' qua dietro.

No, no, la colla, la colla.

Vediamo, vediamo se va, se si può fare facilmente.

Lo facciamo, altrimenti.

La portoresta è l'altra.

Vabbè, niente.

Facciamogliela scivolare.

Stai riempiendo, tieni.

Dammi un'altra pinza, velocemente.

Allora, vediamo che succede.

Questo lo attacchiamo, l'aspiratore.

Se lo metto ci, ci.

L'aspiratore, l'aspiratore.

Allora, proviamo, vediamo se lo mettiamo l'altro.

allora va indietro togliamo stati

anni ma ancora è sacco ma il sacco è tutto qua guardare a te

dici attaccato al diaframma no no no dicevo ma la questa è tutto questo è

tutto sarà ora vediamo se lo dobbiamo togliere oppure l'abbiamo isolato

abbastanza se c'è del fondo che si intravede da

qua dietro altrimenti seguiamo il consiglio del

dottore piazza e invece macchinetti tranne una gastropessi che io mi fa stare un po più tranquillo

fammi levare sta pezza fuori allora dammi una pinza vediamo se intravediamo del fondo

qua dietro non vedo nulla perchè c'è il sacco con i gelessi però in teoria allora chiara fa una cosa

molla mi nevate sti pedali molla tutto lasciala però te la molla te la togliamo quando ci giriamo

ecco la porzione di fondo che potremmo girare

se io taglio quest'angolo

questo potrebbe essere più utile

però noi lo facciamo sempre alla fine

Tu mi sgridi sempre.

Io che sgrido mi pare difficile, anche se non sono umbriaco.

Cosa che può succedere.

Non la mattina.

Questa manovra diciamo.

Ok, questo spostiamo.

ci stava disturbando

noi domande

non ce n'è da

la platea

sarebbe bello

confrontarsi

siamo ancora tutti qua

a parte voi

se c'è qualcuno che sta partecipando

al congresso sarebbe bello

sì sì

sapere le loro

osservazioni

i loro consigli

perché poi

allora

mi faccio portavoce di una domanda

che vedo sulla chat

allora Ezio Trusso Zima

che non ce li sia

che chiede

rutinariamente prevedete dei punti di ancoraggio

tra esofo e pilastro diaframmatico

in teoria

a volte sì a volte sì però penso il lastro presso fa così allora forse cerco di interpretare la

domanda c'è chi certe volte oltre a fare la fundoplicatio ancora l'esofago al pilastro o

addirittura ad esempio se facciamo una tube tra i punti oltre a dare il punto trafondo da me questo

l'esofago lo ancorano al pilastro

in assenza di protesi comunque

si si c'è chi lo fa

non conosco questa tecnica

però non so poi

qualche volta facendo

la fondobbligazio

si prende con un punto l'esofago

ma ancorarlo al pilastro

non lo mai sentite

prende il pilastro

la fondobbligazio è ancorata al pilastro

la fondobbligazio è ancorata al pilastro

si

diciamo lo facciamo

di solito

soprattutto nella tupè

perché la tupè la usiamo come protesi

cioè usiamo lo stomaco come protesi

penso che Enzio

intendesse fissare la fundoplicatio

al pilastro

visto fare nella tupè

secondo me è meglio lasciarlo stare con me

perché non è una struttura

che è scettibile di tante trazioni

certo

sono d'accordo

e noi lo lasciamo stare

e invece volevo chiederti

tanto così per parlare

come criteri di selezione

tra fare la

la Nissen

o la Nissen

quanto tenete in considerazione

la manometria per operatori

è fondamentale

la motilità

fondamentale

una paziente che ha un minimo di dubbio

nella disfunzione funzionale dell'esofago

io non mi permetterei mai di fare

probabilmente neanche la opero

ma se proprio la devo operare

non farei mai una Nissen

perché la dispergia è sicura al 100%

questo è un messaggio importante che bisogna dare

può fare come intervento di chirurgia bariacea

tutto il tempo

e questo è vero pure

forse è meglio

se sei paziente

ti malgriscono veramente

perché poi non te li togli più

se li fai

la chirurgia funzionale

è quanto di più

è una chirurgia psichiatrica

il simbolo

è l'ostruita defecazione

e da fini

non esci vivo

diciamo che c'è

un'affinità

tra l'elmo e l'oiato

qualche anno fa all'American College

nella sezione

di chirurgia e esofagea

c'era una tavola rotonda

intitolata appunto

the misery of functional esofageal disorders

e the misery

per il chirurgo

la patologia funzionale fa soffrire il paziente

maledettamente perché non ha una soluzione

però devo dire anche per chi tratta il paziente

sono pazienti che poi

insomma per anni te li segui

rischi anche di peggiorare

i sintomi del paziente

sono d'accordo infatti io lo dico sempre

lo dico sempre

è obbligo a fare la manometria

che tra l'altro devo dire

devo sottolineare che da noi non è così semplice

fare una manometria esofagea

perché la fanno in pochi centri

non capisco il motivo

con liste d'attesa enormi

è lunghissimo

le disfunzioni

sono

le ipomobilità

sono disastrose

io ho qua ricoperata

una paziente che ho operato ieri

che proviene dalla stessa

struttura privata che il dottore Giannone

conosce

con una

diagnosi presuntiva

di stenosi

post

post fundoplicatio e una fundoplicatio fatta dopo una miotomica per la calasia

una fundoplicatio 360 per la calasia in realtà poi ho capito che era stata fatta

perché nel fare la calasia è stato perforato l'esofago il problema è che la paziente insomma

sostanzialmente non aveva una calassia perché era stata indotta da ingestione da caustici a scopo suicida, quindi l'intervento non credo fosse indicato, però in corso di intervento ci siamo resi conto che aprendo l'oiato, con tanta difficoltà,

lo iato era libero

l'endoscopia

si faceva agevolmente

il problema di questa

presidente quindi alla fine era diventato

da un lato

l'emivalva che era residuale

perché l'emivalva si era già aperta da sola

ma la cosa più grave è proprio

l'esofago che era totalmente

atonico

in realtà non c'era quindi

una vera e propria stenosi organica

ritengo proprio di no

anche se ci fosse, anche quella

emivalva non credo potesse compromettere

l'outlet

dell'esofago, ma sicuramente

l'esofago era completamente

è completamente inerte

ed è veramente un guaio

purtroppo sono dei disastri

era fibrotico già

allora, ritornando

a noi, questo è un segno

che c'è scritto sui libri

su Shoe Shine

insomma, stregature

le scarpe, la lucidatura delle scarpe, che insomma dimostra che la valva posteriore è abbastanza floppy, no?

Quindi non lo so se siete d'accordo o la facciamo, altrimenti non lo so, ditemi voi.

Vabbè, ormai che l'hai passata, ormai che la valva l'hai passata, sembra male.

Allora, un punto di sé.

Questa è lì sola, però.

Resta sola, sì.

e allora questa si deve ancorare all'esofago ma lasciando stare il vago

quindi noi ce l'andiamo qui

oh lago, dove è il lago?

lago, lago, no andiamo indietro

è qui il lago

ah scusate ragazzi non lo vedevo

che è però solo

allora non l'avete visto voi

dammi un disettore per favore

o un bassofilo, qualsiasi cosa

ecco questa è una cosa che

se succede al fine intervento

vedete l'ago come l'ho spiegato

un errore ovviamente

l'errore mio

e se succede al fine intervento

quando si è stanchi

non trovare l'ago diventa una tragedia

allora cerchiamo di seguirle

ok l'ago è fuori

vediamo se riesco a legare senza l'ago

ci proviamo

se no abbiamo un'altra

no no

vedi quanti punti dai normalmente ma in teoria due a destra e due a sinistra

però vediamo qua potremmo darne anche uno così ci sbrighiamo non lo so

uno è un po' pochino forse no meglio due perché si squilibra

si squilibra sono d'accordo diventa una valvola squilibrata però ripeto anche questo fanno in grossi centri

di mettere un punto sotto ok tagliamo per fuori io mi porto un po avanti

gastropessi si gastropessi no anche se ho già fatto anche se oggi ha scelto però

quindi no

hai fatto di tutto

hai chiuso l'oiato

ma non è mai abbastanza

hai fatto la toupée

insomma se questa qua ritorna l'ernia

è proprio sfortunata

ma siccome

può capitare

io penso che la farò

scusa che filo nuovo

no è seta

scusa

dottore Giannone

mi sente

io penso che quello che è stato fatto

sia più che sufficiente

per riparare esterni

poi

io una gastropessi la farei

la farei

l'importante è che viene fatta senza morbidità

ma poi la morbidità di lasciare un fole

che lo deve lasciare per due

no no io non farei

la gastropessi dottore Giannone

col fole

solo fissarlo

no no ovviamente

insomma lì sarebbe

eh sì va bene allora fissa

sarebbe eccessivo

due punti di fissaggio

ma anche uno

e così stanotte si dorme

un po' tranquilli

e un'altra volta se tolto l'acqua

c'è qualcosa che non va

dammi per favore il passefibro

qualcosa che non va sarei io

non è normale che si rompa l'acqua

devo dire che il mio testimone non capita

spesso

oggi è capitato due su due

preparati altri due punti di questi e poi un blocco abbiamo finito drenaggio ovviamente

non emetteremo mi sembra superfluo parlare non lo so poi che ne pensate

no

se neanche io lo metto

non c'è stato motivo

non ha senso il drenaggio

in questo tipo di chirurgia

no drenaggio

no sondino

no catetano

no sondino?

no, non serve a niente

però ricordiamoci che

lo stomaco che è stato operando

dentro il torace ha una disfunzione

nervosa non è indifferente

quindi la gastroparesi iniziale

secondo me ci può stare

non lo so, ripeto

io non ne metto

però dico, è opzionale

diciamo neanche noi

in linea di massima, forse solo per questi interventi

e per l'esofago e per le gastrectomie

totali

sai perché non ne metto?

perché spesso il sondino

la fa vomitare la paziente

e quindi tutto questo lavoro

è sottoposto a uno stress

non da poco

in più lei ha anche problemi respiratori

per cui il sondino riduce la capacità vitale

però non lo so

la gastroparesi secondo me qui ci sarà

insomma

ripeto se non è legata all'intervento

perché non abbiamo usato morfine e cose varie

è legato proprio al fatto che

sto stomaco è stato

anche perché questa paziente più tardi la farai camminare

la farai cominciare a bere immagino

passeggiata qui

non si nega

che c'è un po' di nebbia

ecco nel posto operatorio

fate degli esami di controllo, transito

qualcosa? Allora il transito

no, anche se sarò criticato

per questo, però

col dottore Gennone abbiamo

soprattutto nelle gastrectomie

è un esame

che in realtà, a parte che è dipendente

perché è dinamica, quindi o scendi tu

e la vedi assieme al radiologo, se no non ha senso

e la seconda cosa è che spesso

sottovaluta un problema

Cioè nel senso noi poi pensiamo che siccome il transito è negativo siamo tutti tranquilli e magari clinicamente c'è qualche altro sospetto, quindi non lo so, non la farei di routine. Poi è ovvio che se la malata inizia a vomitare, ha tutti i disturbi clinici, sicuramente…

C'è anche il transito col tè direttamente.

Esatto, perché semmai facciamo il transito con il tè, con le fette biscottate, non lo so.

Ma poi abbiamo un problema…

Sì, ma se questo solo quando lo sciamo in gennaio…

è quello che dicevo

per questo ho detto

io non condividevo la scelta del sonnino

perché non c'è cosa migliore

per evitare la gastroparesi e tutto il resto

che mobilizzare immediatamente la paziente

farla camminare e farlo sorseggiare

giusto, allora oggi seguiremo

il consiglio del dottore Piazza

esperienza mutuata

dalla chirurgia bariatrica

abbiamo visto che

adesso si svegliano e si alzano e si camminano

e meno problemi hanno

quella della chirurgia bariatrica

che si ammucca con tutte le cose

già a partire da

dopo due ore

si frullano

qualsiasi cosa

non hanno mai

che soppare

altrimenti non sarebbero pazienti geriatri

però ricordo che la signora

ha un BMI di 32

sicuramente

no

non è magrissimo

Signora sicuramente fa parte del club

Eh sì, fa parte del club

Va bene

Allora io direi che

Parte la gastropessi

Allora a questo punto

Qua si è staccato di nuovo l'acqua

Ok, siamo 3 su 4

Quindi abbiamo 75%

Danilo, cosa prevede il menù della giornata?

Allora il menù della giornata

Prevede una cosa particolare

Molto attaccabile

Messa apposta

perché è un paziente di 73 anni

operato a luglio

quasi in urgenza

per un tumore del sigma stenosante

lo approcciamo in laparoscopia

nonostante la dilatazione del colon a monte

riusciamo a fare l'intervento oncologicamente

corretto perché leghiamo la mesenterica

togliamo il tumore ma non ci sentiamo di fare

l'anastomosi

da premettere

che il paziente all'anamnesi

aspetta devo togliere

ci parla di una rettocolite ulcerosa

da almeno 15 anni

però senza mostrarci in realtà

senza mostrarci in realtà

grande diagnostica

a favore di questa diagnosi

da premettere anche che

negli ultimi 15 anni in realtà il retto

non è stato mai interessato

dalla ipotetica rettocolite ulcerosa

forse lo vogliono sapere

per capire se rimanere o andare via

anche normale

fatto sta che il paziente

gli facciamo una resezione secondo Hartmann

il paziente esce

con una diagnosi istologica di T3N2

e volontariamente

non vuole fare chemioterapia

poi vi daremo anche dei dettagli

nello specifico, il dottore Gula poi vi parlerà del caso

viene da noi solo

ed esclusivamente per essere ricanalizzato

per cui gli facciamo una coloscopia

una rettoscopia transanale

una coloscopia transostomia

e a 30 cm dall'orifizio dell'ostomia

ulteriore adenocarcinoma

substenosante

per cui oggi prevediamo

di fare una colectomia totale

di completamento lasciando però il retto

quindi con ricostruzione

con un'ira praticamente

colectomia totale con ira

un paziente già operato

quindi preparatevi tutte le domande

e gli attacchi perché insomma si presta

a tante considerazioni

ma il paziente ha fatto

BRCA? è positivo BRCA?

il paziente è stato

invitato a fare il test

e non l'ha voluto fare perché noi pensiamo che

abbia una lince piuttosto che

una

rettocolite

però il paziente

avete capito che è un paziente poco compliante

dal punto di vista comunicativo e fattivo

quindi non ha voluto fare niente

né la chemio né il test genetico

e noi lo tratteremo come una lince

anche se non ha criteri

diciamo familiari

diciamo ci convince di più la lince piuttosto che la rettocolite ulcerosa

poi potrebbe essere anche una colite

indeterminata

perché non ha mai avuto

interessamento dal retto

e continua a non averle

però questo poi magari oggi pomeriggio ne parliamo

la rettocolite

dovrebbe averlo

anche se esistono quelle rare forme

insomma di retto

che viene risparmiato

però secondo me

le chiamiamo rettocolite ma in realtà

sono aspetti di un'altra patologia

quindi questo tumore

è metacrono?

non sappiamo se era sincrono

perché in realtà lui è venuto la prima volta a Luglia

senza fare colonoscopia

perché era occluso

o meglio aveva fatto una colonoscopia

che era arrivato fino al tumore occludente

quindi non lo sappiamo

potrebbe anche essere

sì

ma è così breve distanza

ci può stare

ci potrebbe stare

ma insomma

la colectomia di completamento

è

secondo me

l'unica cosa

che si potrebbe

discutere è l'eventuale proctocolectomia

con iliopauce anastomosi

però diciamo è un paziente poco compliante

è stato discusso ampiamente

con lui i risultati funzionali

di un'IPA

soprattutto notturni

e lui ovviamente non ne vuole sentire

ma al di là di quello che decide lui

ripeto io

malattia che è il retto libero

io non la farei mai un'IPA

è stato molto rivisto

speriamo insomma che tecnicamente

anche lui ha un BMI molto alto

un'ectomia totale, ira

e sorveglianza del retto

da parte che sul retto

sorvegliare un retto è molto più comodo

che non esporre

che non esporre il paziente

ai rischi di una pauciano

una malavita

sono d'accordo

è ovvio

togliere un retto

ecco

come oggi facciamo di tutto per preservare

il retto

anche in opera trial

e poi glielo andiamo a togliere

quando nel retto non c'è niente

Eh sì, dottore Giannone, con la TNT che lei è molto sensibile, e questo è quello che vorremmo fare, poi ripeto non c'è stata mai diagnosi di malattia attiva nel retto, per cui né di displasia né di altre informazioni, quindi noi siamo più convinti che si tratti di una lince piuttosto che di una rettocolite, però anche qualora fosse una rettocolite può essere di quelle rare forme.

Allora, che dite, io direi che qui abbiamo...

Certamente non è una retocolite perché il retto è indegro.

Esatto, al massimo può essere una colite.

E comunque nel pezzo che avete tolto non c'erano segni evidenti di retocolite?

No, sul margine distale no.

Sul margine distale no, c'erano però delle displasie, oltre al tumore diciamo già noto, c'era una displasia vicina di alto grado,

quindi questo insomma è un paziente ad alto rischio di sviluppare...

è tutto un colon che ha fatto muore

è tutto un colon

anche perché all'istologico

il mismatch repair è positivo

per cui è molto probabile che sia

certo lui fare un'indagine genetica

e quindi a maggior ragione

non toglierei il retto dai

va bene

se siete d'accordo

oggi ne parliamo magari in maniera più approfondita

se siete d'accordo qui abbiamo finito

insomma io non farei altro

che dite?

sì certo

siamo d'accordo

grazie

non abbiamo fatto il controllo

grazie a voi

dei consigli e del supporto

ci vediamo più tardi

grazie ancora

arrivederci

buona giornata

ciao a tutti

grazie al professore Palazzini

un mito

arrivederci

vuoi fare quella cosa?

non so

ciao