BALDAZZI laparoscopic right colectomy with intracorporeal anastomosis

Sì, pronto. Gianandrea? Sì. Pronto? Gianandrea? Sì, mi senti? Sono Gabriele. Ecco, siamo riusciti a ristabilire il collegamento. Ma non è colpa mia, siamo riusciti a ristabilire il collegamento. No, no, ci mancherebbe. Ok, dai, cominciamo pure. Noi siamo pronti. Ti vedo. Allora, ti presento il caso. Sì. Scusate, mi sposto di qua.

Allora, è una paziente di sesso femminile di 64 anni, normopeso, con una pregressi sterectomia e appendicectomia, fa una ricerca di sangue occulto che risulta positiva, esegue una colonoscopia e asporta un polipo, da cui viene fuori che è un polipo, un adenoma villoso con una cancerizzazione.

Poi magari mentre operiamo entriamo nel merito bene dei polipi cancerizzati.

Peraltro ci diceva l'endoscopista che da due pliche quindi non era asportabile endoscopicamente, scusa nel senso che gli hanno fatto solo delle biopsie e non l'hanno asportato ovviamente.

fa solo delle biopsie

che è il risultato di quell'anatomia patologica

che ti ho detto prima

l'endoscopista dice che per la posizione

non è a sportare endoscopicamente

e poi discuteremo bene sulle indicazioni

al trattamento chirurgico

dei polipi cancerizzati durante l'intervento

ovviamente fa

lo staging che è fatto da

rix torace e tacca addominale

che risultano negativi

anche il CE risulta negativo

e quindi l'intervento è

di emicolettomia destra

la paroscopica con

anastomosi intracorporea

e anche sull'anastomosi parleremo

anche sull'anastomosi intracorporea

su tutto

la posizione dei trocar

è la mia standard

quindi i chirurghi

sono alla sinistra

della paziente

scusa Manu

vedete questo è l'ombelico

il primo trocar

è a livello del punto di mezzo

isotaxifoide e arco pubblico a circa 3-2-3 cm dalla linea mediana,

dopodiché la mano destra e la mano sinistra sono disposti più o meno a triangolo,

quindi uno in ipocondrio sinistra e l'altro in fossiliega sinistra

e un troca ausiliario dell'aiuto che io metto in epigastrio.

Ok?

Io direi che possiamo passare alle immagini interne adesso.

questa è la nostra posizione standard per il colon destro

guarda io penso che l'unica cosa che si possa dire

è che c'è chi usa

io per esempio parto dall'ombelico

lo metto lì il primo trocker

l'importante è che ci sia il triangolo

con i trocker operatori

cioè nel senso che uno stia più

poi credo che questa cosa

tu le erediti anche col fatto che con la 3D

si tende a stare un po' più spostati rispetto

peraltro bisogna stare un po' più spostati

allora mentre vi aspettavo

Io ho già fatto un minimo di lisi di aderenze perché vedete c'era tutto sommato, nonostante l'isterectomia e l'appendicectomia, c'è un minimo di adesioni.

Stai usando radiofrequenza adesso?

Allora, in questo caso io sto usando queste radiofrequenze che in questo tipo di intervento trovo estremamente comode e veloci.

Questo secondo me è certamente un ottimo strumento, non riesce a fare delle dissezioni ultra fini, però secondo me soprattutto, vedete qua c'è un po' l'aumento adeso ovviamente in esi delle sue interventi.

E' quello articolabile vero? Sì, sì, di fatti vedi io lo sto articolando perché vedi com'è comodo in questo passaggio, scusa devo inserire un po' di più, il trocar operatore, eccoci qua, ok andiamo avanti,

Vedete, questa è l'angolazione, che in effetti devo dire, io che lo uso da un po' di tempo, quando non c'era dicevo, vabbè non serve, poi quando ovviamente ve lo danno in mano diventa estremamente utile e lo si utilizza con grande piacere e grande agio.

insegno sempre ai ragazzi

è quella di, quando sono interventi così

con pregressi interventi

prepararsi un campo come se

l'addome fosse vergine

quindi l'intervento comincia

dopo che si è fatta una

completa lisi di aderenza

assolutamente sì

assolutamente sì

allora dicevo

che adesso discutiamo

dei polvini e fa tempo che faccio questo tempo

di viscero lisi

L'equipe è sempre la stessa di prima, io prima colpevolmente mi ero dimenticato anche di Chiara che è un'altra ragazza che lavora sempre con noi spesso al tavolo e l'equipe sono sempre quelle di prima.

Allora direi che forse abbiamo quasi finito, direi di sì, molto bene. Allora, primo tempo chirurgico. Io utilizzo questo approccio diciamo in senso anti-orario partendo dal legamento gastrocolico, dal distacco colipiploico.

Ecco, legamento gastrocoico, sezione della riflessione del peritoneo parietale del colon,

sfruttando il piano di dissezione tra tol de gerota,

mi dà una pinza, grazie, tra tol de gerota,

e quindi vado a sezione i vasi.

Adesso mettiamo la paziente in decubito laterale sinistro.

Io credo che...

Quindi tu i vasi li fai dopo, in un secondo momento?

Li faccio cinque minuti dopo, dopo che ho preparato la separazione tra l'amina di tolda e l'amina di gerota.

Ok, portiamo il decubito circa a 13 gradi, grazie.

Io stavo riflettendo di una cosa, ti devo dire la verità.

La forse non diffusione così ubiquitaria della chirurgia laparoscopica,

Io credo che in parte possa dipendere anche dagli anestesisti, adesso qua non c'è nessun anestesista che si possa difendere, però io devo dire che spesso ci date anche un po' di antitrendere.

Ecco qua, questa è l'ultima asse, quindi questo è il nostro piano dei vasi, adesso giusto per un discorso anatomico, vedete con una presa in questo senso si va a tendere quella che è la corda idrocolica,

Questa è l'asse dei vasi mesenterici e vedi, lei che non è una paziente grassa, in realtà la finestra duodenale, quindi l'area di freddo, si intravede. In un paziente più grasso può essere sicuramente un po' più complesso.

Allora, adesso andiamo a fare il distacco con l'epiblogico. Dicevo, sicuramente, io credo che una parte di responsabilità sia anche dagli anestesisti, nel senso che è fondamentale avere degli anestesisti che comprendono l'importanza delle posizioni del paziente, quindi di un trendelmo o di una lateralità.

perché mi capita spesso

anche nei corsi che faccio

che tu sai bene

di confrontarmi con chirurghi

che vengono qua

vedono le nostre posizioni

che sono indispensabili

per fare questa chirurgia

e dicono

ah ma noi non lo mettono mai così il paziente

è indiscutibile

che se tu non hai un anestesista

assolutamente

collaborante

ma perché capisce l'importanza

di quello che stai facendo

è impossibile

cioè fare un colon sinistro

con un trenderemo accennato è impossibile non non non non si può non si può fare in nessuna

maniera e quindi credo che sia fondamentale io ho questa grande fortuna che in questo senso a

partire dal dal primo anestesista dottor davia e soprattutto dal collega che ci segue bene che

che anche tu conosci, che è il dottor Guy Vianasadolama, per gli amici detto Mobi,

che su questa cosa, devo dire, ci ha seguito e mi ha seguito senza alcun problema,

anzi con entusiasmo, accrescendo le sue già importanti qualità culturali,

andando proprio a studiare e a permettere di fare questi decubiti importanti.

Il tutto associato a una gestione intraoperatoria secondo tutti quelli che sono i principi ERAS e FASTRAC.

So che voi fate un ERAS molto, molto aggressivo.

Altro concetto assolutamente fondamentale.

Ecco qua, vedete, questa è la marcatura.

Ovviamente tutti i colon io lo faccio marcare, a meno che non parliamo di patologia avanzata.

peraltro forse anche

vedendo una minima retrazione mi sembra quasi

forse più grosso di quello

che ci racconta l'endoscopista

a meno che non ci sia

l'esito della biopsia

dell'esito della biopsia

quindi sempre

mi permette di dire

sempre marcare i colon

soprattutto quando sono nella zona

destro, trasverso

perché in effetti il rischio

di non trovarla

la lesione è molto alto

Quindi dicevo, tutto quello che è il processo Fast Track, il processo ERAS, non è semplicemente da mangiare al malato in prima giornata, piuttosto che non fa la preparazione intestinale, che noi non facciamo, ovviamente nel contesto non è stata fatta.

Ma c'è tutta una gestione anestesiologica fondamentale, capisci, che è parte integrante del percorso di questi pazienti, assolutamente parte integrante che non può prescindere da tutto il percorso di questi pazienti.

Io devo dire la verità, non posso far altro che ringraziarli, soprattutto Mobini, questo collega, perché ha messo veramente molto entusiasmo e lui studiando ci ha fatto vedere e ci ha fatto capire anche altri passaggi.

sai un anestesista che tra virgolette annega un malato nell'acqua è un

disastro è un vero disastro adesso mi sto spingendo forse un filo

troppo ma poi devi stare lontano dalla marcatura va bene sì ma guarda siamo

siamo a 30 centimetri no tra l'altro questa è una fase in cui questo

Questo strumento è la sua morte, insomma, si fa proprio bello, perché ha un bel morso, è mostatico.

Questo strumento è, bravo, ma soprattutto è veloce, perché è largo, lungo e veloce, quindi questo secondo me è veramente molto molto utile, estremamente utile.

Qui ci sono le ultime propaggine di aumento ad esa, che adesso lo ribaltiamo bene.

Ormai si è arrivato alla flessura in pratica.

Sì sì, ma credo di averla un po' superata perché in realtà ha un minimo di lassità. Quindi tutto quello che è il percorso della sfondamentale, il quale noi crediamo molto, devo dirti la verità, e che parte prima del ricovero.

Noi ai nostri pazienti diamo un librettino di indicazioni, ai nostri pazienti diamo un librettino di istruzioni e di spiegazioni, quindi una specie di counseling prima dell'intervento dove gli spieghiamo l'alimentazione che dovrà essere, ovviamente quelli che non sono in urgenza.

gli spieghiamo quello che

li aspetterà

gli spieghiamo la dieta

c'è scritta la dieta, vedete si inizia già a entrare

nel duodeno

volevo dire a proposito di tecnica

che c'è chi in questa fase

che magari la fa dopo la fase vascolare

resa anche parte di aumento

cioè fa un'emiumentectomia e la porta via

allora sì, io devo dirti la verità

sì, io

nei tumori T3

T4 lo faccio sempre anch'io

esatto, perfetto

In questo caso, devo dire la verità, secondo me non credo che sia indispensabile o corretto.

Su questo, se vuoi, si può discutere su tutto quello che è questo new trend della CME.

Come tu ben sai è stato un approccio che è nato da Orenberg, che l'ha stressata, l'ha paragonata alle sue serie storiche e i primi risultati, ma su un numero di malati veramente importante.

Importante, ecco qua. Allora, un momento di anatomia, questo è il punto di riflessione qui della lamella di Fredde, il punto di riflessione tra la fascia di Toll che è posteriormente e la fascia di Gerota che è posteriormente.

Questo è un piano completamente avascolare, perché come è ben chiaro e ben noto a tutti, sono due piani embriologicamente distinti.

Io per esempio lo faccio dal basso e poi lascio la famosa garzina che trovo da repere nel secondo momento.

Certo, esattamente come si fa in un con sinistro.

Esatto. Io devo dire la verità, ecco, vedete qua il fatto di poter articolare lo strumento è molto comodo.

Quello sì, sulle flessure è proprio bella come cosa.

Sì, vedi come segue bene.

Eh sì, è.

Dicevo, in effetti è esattamente lo stesso approccio che io ho a colon sinistro, quindi prima l'identificazione del piano, vedi come si vede bene scorrere un piano sull'altro, ed è fondamentale.

Praticamente io cosa faccio? Mi preparo questo piano perché poi quando andremo a sezionare i vasi, ipoteticamente il significato di questa tecnica, che non è nient'altro che la stessa tecnica che fa Gaillet,

che fa

peraltro la tecnica open

esattamente è riprodotta alla stessa maniera

ma che fa un collega

francese che lui insomma

l'ha ben codificata

Gaillet che fa esattamente

questa tecnica quindi prima la preparazione

del piano posteriore perché poi

il concetto

la base filosofica

dietro questo approccio

è quello che quando tu vai

a fare le legature vascolari

Non hai più dietro niente, non hai più il budeno, non hai più il fascio genitorinario. E quindi in teoria dovrebbe essere più semplice la dissezione. Vedete io in realtà mi godo anche la funzione di solo coagulo, vedi passando di qua di là. Uno si può godere anche la funzione di solo taglio, vedi là dove ci sia.

Si riesce a far vedere il manico del manipolo per capire come manovri?

dobbiamo rifare

una cosa esterna

si vede

come manovri la curvatura

della punta

così vedi

quindi con un dito fai tutto

perfetto

esatto vedi

li sposti e lo sposti a destra e a sinistra

ok

e con questo chiudi

e poi c'è la lama

e poi la lama che taglia

perfetto

Ok, adesso riscaldiamo la tricale e la mettiamo dentro.

Ah, devo dire, è molto ergonomico.

Ritornando al discorso dei polipi, questo era un polipo cancellato, parzialmente rimosso.

C'è molto da discutere, nel senso che questo è un polipo...

Dunque, allora, aspetta, ritorniamo secondo un punto di vista anatomico.

Secondo me dobbiamo, perdonami, fare quest'altra porzione di legamento gastrocolico perché ci darà fastidio dopo.

e quindi liberare bene il mesocono

comunque in effetti è vero

l'approccio così ti fa vedere

subito il duodeno molto bene

che è un po' dei rischi

che si ha andando da sotto

quello è indiscutibile

è certo

ho ancora un rettaggio

per cui riesco a partire dai vasi

e chiudermi subito

se io pian piano

adesso mi

approfondo, cerco di liberarmi

delicatamente

Assolutamente. Aspetta adesso, chi ci aiuta ci può aiutare meglio.

Intanto se vuoi salutare l'arrivato in sala, quello che tu hai citato tanto prima.

Ah, beh saluta, ma saluta. Digli che ho fatto, ho usato la sua tecnica.

Eccomi, adesso qui continuiamo, qui in riflessione posteriormente, li vedi?

Sì, esatto.

Quindi noi sappiamo di essere sul piano corretto, continuiamo su questo piano in maniera tale da poter essere pronti dopo per le regature vascolari.

Indiscutibilmente nel paziente obeso a volte la finestra duodenale non la vedi e quindi uno fa molta fatica.

a liberare bene tutti i vasi idrocolici, perché poi dopo, non so se si sentono un po' di rumori, sono io che con un atteggiamento un po' confidente nei confronti della macchina, lo decido io di bloccare la coa perché mi sembra sufficiente.

Che tra l'altro si può bloccare proprio in corso d'opera.

Sì, sì. Quando senti questo triplo suono sono io che ho deciso che è sufficiente.

Ovviamente la macchina lavora sempre in regime di grande sicurezza e quindi può tranquillamente essere bloccata anche prima.

Qui peraltro non è necessario tenere premuto il pulsante ma è un'attivazione automatica.

Vedete, questa è la nostra riflessione che va tenuta nel piano posteriore. Adesso risaliamo, risaliamo verso il fondo cecale a completare questa liberazione.

Perché c'è chi mantiene la doccia perietocolica perché è una trastoria naturale e la fai solo alla fine?

Certo, certo.

Ma questo lo dico per la sala così?

No, no, certo, ma assolutamente sono due tecniche diverse, ma ti dico dal mio punto di vista non è un grosso problema perché vedrai dopo tranquillamente, vedi io qui come ho angolato lo strumento in maniera tale da, è proprio parallele, insomma è molto comune.

Dicevamo dei polipi, allora il discorso dei polipi qual è? Ovviamente anche qui collaborazione tra più discipline, cioè devi avere un endoscopista che ti fa un'asportazione in maniera corretta e devi avere un altro patologo che ti dice quello che devi sapere, chiaramente.

Perché se no, tu povero chirurgo, ti trovi in grande difficoltà poi a dover decidere cosa fare.

Allora, Lusso, Torino, Torino, ci sta pure un altro, eh?

Torino.

Eh, ci sta pure un altro.

Vedete che c'è un'interferenza della regia.

Eh sì, c'è un'interferenza di canali.

Che ci fanno parlare con Torino anche.

Ah, che miseria.

La tua amata Torino, con la tua Juve, eh?

guarda che Morino è torinista

come tutti i veri torinisti

non digli che è Juventino

tu sei Juventino

io sono Juventino

lo so

il professor Morino è torinista

come tutti i veri torinesi

peraltro

ma io pur essendo nato a Torino

insomma ciò che c'è

parliamo ancora di

il discorso dei polipi

quindi ovviamente

Che cosa è importante sapere?

L'infiltrazione, la base del polipo, se sia libera o meno,

quindi il fatto di avere almeno 2 mm di base libera,

e l'infiltrazione sia del peduncolo che della sottomucosa.

Queste sono le notizie fondamentali.

E poi anche il gredi, perché è un G3 sicuramente.

e l'infiltrazione dell'infatica vascolare

questi sono tutti i dati fondamentali

e poi ci mancherebbe altro

ci sono tutte quelle grosse lesioni

che endoscopicamente

alcuni endoscopisti

si avventurano a fare

attenzione che qui

sul destro e sul ceco hanno sempre molta paura

eh sì

l'ascendente ragazzi

anche il ceco

anche i più bravi

si sono trovati in difficoltà

vedi qua come avevamo

c'era un piano

che non era correttissimo

ecco qua

questo è più corretto

ecco questo è il nostro piano

corretto, benissimo

ok

perché prima

in un altro schermo

non so quale, si è visto un destro

adesso non mi ricordo che l'aveva fatto

partendo dai vasi con tutta la

aveva spellato tutta la mesenterica

allora questo secondo me

è insomma il concetto

della CME

nella CME

al momento se in effetti

negli ultimi studi

sembra che ci sia un miglioramento

della sopravvivenza

a 4 anni

però c'è un aumento

della comorbidità non insifferente

e quindi sai

Anche io ci credo poco.

C'è un po' di adesione ai vasi.

Anche io ci credo poco.

Sì, devo dirti la verità.

Nei tumori avanzati, io credo che sia un buon approccio.

O in quelli N+, dove hai subito un'evidenza del linfonodo.

Certo.

Credo che sia un approccio corretto.

Negli altri casi, devo dirti la verità, in effetti forse può essere una manovra chirurgicamente molto elegante,

ma forse un po' ridondante, capito?

Non so, un po' questa...

In questo caso è assolutamente inutile, se è per dirti.

Secondo me in questo caso, no.

No, lei peraltro non ha un'infiltrazione, un'invasione né vascolare né linfatica.

Adesso vediamo qui, io credo che qui iniziamo ad essere messi in maniera abbastanza buona come liberazione, bisogna stare attenti a seguire bene.

Diciamo che il colon destra a volte non è così perfettamente visibile, il famoso colpo d'unghia che vedi molto bene invece a sinistra.

Ecco qua, dicevamo abbiamo già i nostri vasi, adesso a questo punto io direi che ci siamo sporcati, scusate adesso un secondo, ci ripuliamo, quindi adesso io rimetto il colo in posizione, esattamente com'è e andiamo a prepararci la famosa tenda come avremmo fatto o come chi fa il vaso approccia come primo momento.

ci date per favore

adesso un pochino di trendele

ecco qua

adesso ci puliamo

e così

bene

puliamo la telecamera

grazie

quindi dicevo

secondo me la CME è sicuramente molto interessante

io in questo momento la riservo

nei casi N+, T3, T4

dove secondo me

sicuramente, credo che abbia un senso

negli stati iniziali

forse può essere

non so, più un esercizio chirurgico

anche se poi talvolta

il drenaggio linfatico di questi tumori

anche avanzati va nello spazio

retroperitoneale quindi

le recidive talvolta sono

sono lì

però in effetti io credo che tutti noi

che facciamo questa chirurgia

abbiamo avuto delle recidive

linfonodali nei tumori

del contesto. Ecco qua, vedi, questo è lo spazio che ci siamo già preparati. Io dietro

adesso sono l'aria e quindi posso, io qui ho i vasi mesenteici, posso tranquillamente

arrivare alla preparazione dei vasi senza nessun tipo di problema. Questo è un po'

il significato

abbiamo dei ritorni

di altre sale

mi ha incuriosito, la prossima volta provo a fare così anch'io

io ti dico, parto sempre dal basso

però questa cosa mi ha un po' incuriosito

e ti dico

è secondo me

una strategia che aiuta

molto

nei pazienti obesi

e

soprattutto nei pazienti obesi direi

e ti permette di fare questo passaggio

in assoluta sicurezza

perché adesso io qua sono tutto completamente staccato

ecco l'altra cosa di questo strumento

è che secondo me ti permette di sezionare

il mese leale con grande serenità

senza stare a...

qui sai bene che c'è l'arcata marginale

il ramo di congiunzione tra l'ideocolica

E' l'ultima ileale che in teoria andrebbe preparata, ma con questo strumento uno può serenamente mordere senza nessun tipo di problema e si fa un'ottima emostasi senza la necessità.

ecco qua, probabilmente è proprio qua

noi diamo

comunque in effetti la radiofrequenza sul meso

è ideale

è lo strumento vincente

per dire

nelle occlusioni

in urgenza

le sezioni ideali

non usi una clip

lo fai tutto

ecco qua, vedete, questo è il nostro tutto cieco

già liberato, abbiamo già l'ansia

l'ultima ansia libera

Adesso io abitualmente do anche un colpo con questo significato di procedura in senso orario, anti-orario. Adesso sezioniamo l'ultima ansa e poi andiamo a regare i vasi.

Abbiamo sempre un ritorno in altre aule, non so cosa sia.

dicevo per esempio

la sezione dell'ultima ansia

io la faccio alla fine

sai perché?

perché temo di far fatica a ritrovarla dopo

ma soprattutto che mi si giri troppo

per cui

generalmente la faccio alla fine

mi dà da aspirare, grazie

puliamo che c'è un goccio di sangue

questa per

un discorso estetico televisivo

no ma si vede poco

un po' di sangue non ci spaventa

Io il primo approccio è vascolare e subito la sezione del meso dell'ultima ansa, però la sezione dell'ultima ansa aspetta la fine.

Ecco, vedi, però adesso io praticamente sono alla sezione vascolare, quindi dieci minuti dopo,

sono alla sezione vascolare che, mi viene da pensare, possa essere fatta come teoria su questo tipo di approccio,

assolutamente in sicurezza, perché io non devo più cercarmi il duodeno superiormente, ma lo vedo già posteriormente.

Inferiormente, non posteriormente, inferiormente.

Ok, adesso andiamo a...

Magari fosse un altro goccino di trenderemo, non ci sta male, sa?

Allora, qui abbiamo...

Ah, doveva sezionare l'assa, chiacchierando mi sono dimenticato, adesso andiamo a sezionare subito.

Che cariche, cioè che tipo di...

Allora, io utilizzo per tagliare l'ileo una carica vascolare, quindi o bianca della Johnson o senape della Medtronic.

Questo sempre, per me l'ileo prevede sempre una carica...

Ecco qua, vedi come mi godo tutto il lavoro che ho fatto prima?

Sì, sì, sì.

Vedi come guardano là il mio duodeno?

Sì, sì, sono molto lontano, certo.

ho già isolato i miei vasi

e sei molto in sicurezza

questo è vero

sei assolutamente in sicurezza

queste sono i vasi mesenterici

che sono qua

che però a me è un'idea di vedere il blu della vena

in questo momento

credo che non mi serva

mi dà la staffa per favore

credo che in questo momento

vedere il blu e togliere

quel linfonodi lungo la vena mesenterica

onestamente

non credo che mi serva

quindi carica bianca

comunque carica vascolare

quindi dicevamo carica bianca

per sempre

livello

adesso scusate la piego un po'

voilà

perché volevo togliere

ecco qua

così è perfetto

molto bene

Aspettiamo i soliti 15-30 secondi

che ormai...

Ho intanto il ritorno

di altre aule dentro

e quindi non capisco...

Sì, ce l'abbiamo, ce l'abbiamo.

Sì, sì, c'è il ritorno.

Ok.

Dopodiché il colon lo faccio

con una carica

di verticoli

lo faccio con una carica

carica, o blu della Johnson o sempre senape, se ho una Covidia, una Metronic.

E questo adesso andiamo a dedicarci alla legatura dei vasi leocolici.

Ho fatto una abilità che è calore.

Li separi, li avvena oppure...

Allora, adesso sì, l'idea è quella di separare, eccolo qua, è quella di separare, purtroppo non so se si può fare qualcosa, ma noi abbiamo in ritorno mille persone che parlano e facciamo veramente un po' fatica a capire.

appena passa il tecnico

non so chi abbia vicino

tu Gabriele ma tutto quello che dicono

è intorno a te

se gli puoi chiedere di abbassare la voce

credo che sia un'interferenza

della legge

non so se qualcuno può fare qualcosa

perché noi sentiamo mille parole

e non sento più te

allora

questi abbiamo i vasi

troveremo posteriormente l'avena

e anteriormente l'arteria

adesso qui vedete

stesso discorso

la nostra finestra dodenale

è già staccata

quindi io qui posso serenamente

aprirmi

tutto il peritoneo

la riflessione peritoneale

in tutta sicurezza

laddove esistano dei vasi

colici di destra io li troverò qua

ok?

ecco vedi qui com'è

tutto serenamente aperto

In assoluta sicurezza, assolutamente d'accordo.

Ci godiamo la nostra ingolatura dello strumento.

Io credo che se nel colon sinistro, avendo un vaso, la tecnica sia molto ripetitiva.

Nel colon destro, secondo me, uno ha sempre il fatto che non hai mai la certezza né dell'anatomia,

perché non sai mai se puoi trovare dei vasi destri oppure no.

Ok, adesso piano piano ce li puliamo, in maniera tale da cercare di isolarli bene.

Ah, uno schizzo ci fu fatta, pulisco l'arteria.

Adesso vedi qui si inizia a intravedere l'arteria, la vedi?

Sì, sì, sì, si vede molto bene.

Eccola lì, adesso mi pulisco, perdonami, ma provo a farvi vedere bene, così è proprio brutto.

Puliamoci, grazie.

adesso non si sentono più

adesso c'è una confusione

c'era un momento

credimi sentivamo voci

da tutte le parti

non riusciamo a capire più nulla

bene, allora quindi

abbiamo qui, quindi sappiamo che qui c'è l'arteria

e posteriormente

qui dobbiamo riuscire a trovare la vena

quindi piano piano

con un po' di pazienza

andiamo a cercare di separare le strutture

comunque anche legarle assieme

non è sbagliato

no, io devo dire su questa cosa

mi piace insomma vedere bene

le strutture e

cercare di

poterle isolare un attimo

è questione di un secondo

un attimo di pazienza

direi che

è un tempo che possiamo un po' perdere

è anche bello da far vedere

è su Stantonando i ritorni in cuffia

Sì, sì. Ecco, vedi, qui abbiamo tutti i nostri linfatici. Ecco la lavena, vedi che pian piano, con pazienza, la facciamo comparire.

Ok, eccola lì.

Ecco, adesso le separate bene.

Adesso vediamo. Vedi che il fatto che questo strumento, anche se non è finissimo, ha una punta bella smussa, permette di fare queste dissezioni.

Io di solito non sto a cambiare lo strumento e piano piano, eccoci qua, abbiamo discretamente preparato sia una che l'altra.

più che discretamente

un po' meno trazione Alessia

bravissima

ecco vedi direi che

qua adesso c'è un

ecco qua la vena direi che va bene

attaccata all'arteria in realtà se vuoi

c'è ancora un pochino di

ma direi che se

me lo concedi la lego

assolutamente

quindi io per anche qui

piccola abitudine personale

lego sempre le strutture

più delicate da quelle più robuste, tanti piccoli consigliettini per i nostri giovani colleghi e

vado a tagliare le strutture più delicate e poi le robuste dopo. Il fatto che lo strumento abbia

la lama anche qui ci aiuta molto. Ok, allora se andiamo a guardare l'anatomia, attenzione,

Vedi, noi siamo proprio, questo è il duodeno, noi siamo esattamente sulla margine inferiore del pancreas, quindi noi siamo praticamente a un centimetro, poco di meno, dei vasi mesenterici che sono qua.

Certo.

Il fatto che io potrei con due colpettini pulirli, però onestamente in questo caso, secondo me, può non essere significativo.

In questo caso, vediamo un attimino dove è la nostra marcatura.

Che è molto lontana, quindi va bene.

che è qui, vedi che noi siamo qua, quindi io devo andare praticamente su questo asse assolutamente verticale e mi viene da dire che qui io non vedo vasi codici di destra, io non vedo vasi codici di destra perché secondo me quelli che si possono…

O comunque si possono tranquillamente fare con questo strumento quello che c'è lì.

si guarda perché vedi

io li troverei un pochino più in alto qua

ma io credo di essere

in territorio assolutamente adeguato

si si

qui incontreremo

però questa volta visto che se no non mettiamo neanche

una

una clip in più

e andiamo a

prepararci bene prima il peritoneo

viscerale

vediamo se per caso incontriamo

una bella arcata marginale

o il ramo

sinistra, il ramo destra dei codici

medi, ok?

Ci godiamo l'angolatura

che mi permette di essere proprio verticale.

Vedi, io

credo che questo

certamente non era un caso particolarmente

complesso, perché tutto sommato

è una manata a normo peso, però io credo

che la preparazione

posteriore abbia

reso la legatura

vascolare

immediata. Ecco qua, guarda,

vedi che adesso fiammo un po'?

la resa è estremamente semplice

non trovi?

sì, mi ha incuriosito

parecchio

ti è piaciuto?

se ho convinto il professor Dania

è un successo di giornata

no, nel senso che

quando, cioè, bisogna essere

un po' preparati a tutto

attenzione

è evidente che come

i nostri maestri

laparoscopici

Tra tutti per quello che mi riguarda il professor Sartori, il concetto di metti a punto la tua strategia e la ripeti tutte le volte perché sicuramente aumenta la performance.

Questo è chiaro. Cosa voglio dire con queste parole? Voglio dire che è ovvio che una malattia del genere probabilmente non cambiava moltissimo farlo prima l'approccio vascolare, il senso medio-laterale, invece di fare l'approccio latero-mediale come ho fatto io.

Però quando hai imparato una roba e la fai sempre, quando ti trovi il caso complesso, tipo il paziente è veramente obeso, è ovvio che sei agevolato a quel punto.

Ecco, per dirti, tu prima quando parlavi di energia tale hai citato il robot, con il robot ovviamente faccio l'approccio standard perché non riuscirei a mobilizzare, a fare delle trazioni adeguate e quindi faccio l'approccio standard.

Adesso io in realtà, che voleva essere molto chiaro, qui se faccio così ho già risolto un problema, adesso giusto perché siamo qua a chiacchierare, mi sto divertendo a separare un po' tre vasetti.

Quelli puoi chiuderli senza nessun tipo di problema, puoi anche metterci una clippettina, qui abbiamo questa venina e sotto abbiamo il ramo destro della colica media.

Se non fossi stato in diretta non mettevi la clippettina, lo avresti già sezionato col Cayman.

questo è molto

verosimile

però secondo me siamo

io credo che sia giusto

vedere anche

quello che insomma

deve essere giusto fare

il fatto di avere sempre in mano

degli strumenti molto performanti

molto efficaci

che ci permettono di fare passaggi

sicuramente molto più facili

insomma direi che non c'è da

va bene dai

tornando adesso alla sezione

perché ormai siamo in prossimità della sezione del colon

tu usi

Blue Johnson Senape Metronica

dopodiché

l'anastomosi invece

la vado a fare

sempre con una

aspetta che sono stato più veloce io

della clip

scusi

ho sparato ma me ne sono andato

mi da una pinza che la porto via

dicevo

e l'anastomosi la faccio

se uso Johnson

sempre carica vascolare

se uso Metroni sempre carica senape

che è

ops, l'ho lasciata lì, scusate

il dottor Manuceri

mi ha fatto vedere che ho lasciato in giro una clip

voilà

tagliamo qui

e uso sempre carica vascolare

proprio

e per la sezione, per l'anastomosi

per l'anastomosi

Per l'anastomosi io faccio sempre, sempre carica, ormai da molti anni, non ribatto le tranche di sezione perché credo che con le nuove suturatrici a tripla linea di punti sia una manovra non solo inutile ma anche forse potenzialmente dannosa, quindi non lo faccio più.

direi che qui ci siamo

Alessia, tieni qua, lascia pure

io credo di essere pronto per la sezione

anche secondo me

credo che di non dover fare più nient'altro

ok, molto bene

così, io in realtà avevo

un altro paziente

che non mi sarebbe di speciale

aver messo ma

mi esponevo

nel senso che è un T4

avanzato

dove, aspetta che però siamo

molto vicini, scusate ma

ma credo di essere più lontano, vedi?

Sì, sì, adesso è bene.

Sono vicino, scusate, ma chiacchierando,

abbiate pazienza, ma l'ho visto adesso,

in realtà io devo prepararmi qua.

Sì, è vero.

Scusate, ma purtroppo a volte chiacchierando

uno si perde un po' via.

Ok, scusa, eh.

No, beh, ma è una roba che non ha nessuna rilevanza.

Cosa?

è una cosa che è importante correggere

non è un problema

si chiacchierando

non ho tenuto la linea verticale

e fai vedere la clip

e fai vedere qua

e là esatto

adesso si vede forse il ramo destro della colica medica

può essere colica

adesso ce lo prepariamo

ce lo prepariamo

ma tu sei molto maniacale sui vasi

ho visto io

che sei molto maniacale sui vasi

un po'

è vero che con questi affari

uno prende e taglia

è già bello che è finito il cinema

hai ragione

perché poi il messaggio deve essere

che continuiamo a fare

dei chirurghi

dobbiamo fare delle dissezioni fatte bene

se precisi poi ci mancherebbe altro

abbiamo questi strumenti meravigliosi

che ci fanno fare dei gesti

sicuri, rapidi

e ben fatti

però io credo che

il gesto chirurgico debba rimanere

qua si vede bene

il duodeno sotto

qui abbiamo

la riflessione con la testa del pancreas

sotto

questa è la riserzione del mesocolon

sulla testa del pancreas

la bursectomia

è un tempo chirurgico

che ha delle complicanze

quindi ritornando a un discorso

di CME

voglio dire visto che l'ho vista lì cioè quindi parli a vedere vicino in questo caso ovviamente

cosa avremo questo sempre per i nostri ragazzi giovani o qui davanti l'arteria e dietro la vena

quindi vediamo se pian piano riusciamo a fare una bella di sezioncino vedere vicino eccola lì

Qualche volta fai fare...

Adesso piano piano cerchiamo di prepararsi.

Non ho un pretrattamento un po' temerario.

Vedi che in effetti prima eravamo stati un po' troppo a sinistra, a destra e quindi ecco qua.

Quindi in questa maniera, piano piano, cerco di disseccare i piani e vedi che lo strumento che sembra grossolano in verità diventa uno strumento fine.

Ah sì sì.

Tu puoi...

È molto versabile come strumento in effetti.

Vedi la vena qua dietro e la nostra arteria qua davanti.

volendo, ci sarebbe questa roba

che mi dà un po' esteticamente fastidio

ho il dottor Manuceri

che sta tossendo, che vuol dire

smettila, mettigli una clip

tradotto in termini pratici

voilà

e anche qui, vedi, qui siamo

sopra la testa del pancreas

perché la divisione è probabilmente proprio qua

quindi non siamo

che è una delle zone più delicate

in effetti di questo intervento

forse è il tempo

Stavo guardando se era il ramo destro, probabilmente magari erano un po' più destri veri, cosa che è verosimile, questi sono i destri veri e sono sulla testa del pancreas, adesso diciamo che la preparazione è la più corretta,

ci eravamo distratti

quindi è importante essere sempre

attenti

questa è la parte del gastroecologo

che non abbiamo

contattato ma

lo sapevamo, insomma ci eravamo affermati

e riproposti di farlo

successivamente

adesso credo che siamo

da 15 mm

eh si vedi ero qui

adesso vedi che

abbiamo ripreso

preso un giusto equilibrio. Adesso dimostriamo come se uno vuole serenamente può fare l'arcata

marginale senza disseccarla, ma semplicemente con queste nuove tecnologie. Abbiamo fatto

sia il fine gesto chirurgico, ma possiamo anche far vedere che in realtà queste tecnologie

anestesiologica e in maschera laringea, il sondino lo... Sì, sì, tutti, ma anche...

Tu sei venuto a me, ti ricordi? Sì, sì, sì.

Che sei stato docente qua. Più discente che docente.

Anche colo sinistri noi... Eh? Più discente che docente.

Non dire così che sai che non è vero. Diceva anche tutti i colon sinistri, noi li facciamo serenamente, ma noi, gli anestesisti ce li mettono tranquillamente in maschera.

Oggi chiacchierando faccio sempre degli sconti a Stoviscia.

Chiacchierando faccio sempre degli sconti a Stoviscia.

Vabbè, ma ormai ci sede.

Sì, ma il punto esatto è questo qua. Il punto esatto è questo. E questo è un grande vantaggio per il paziente. Diminuiamo tutte le complicanze dell'intubazione. Eccolo, abbiamo trovato la marginale. Andremo prontamente a chiudere. Anche questa dimostra l'azione dell'efficacia dello strumento.

questo è l'enorme vantaggio

della radiofrequenza rispetto agli ultrasuoni

quello che è un piccolo

la paroscopia del sangue

è un problema perché ti sporta il campo

ti toglie luce

quindi è evidente che

meno sanguinamenti hai

più è corretta

la cosa

e avere degli strumenti

che ti permettano

perché insomma

perdonate qualche sanguinamento

ogni tanto accade

Ecco, questo è il punto esatto. Avere degli strumenti che ti permettano in grande serenità di… scusa un secondo, volevo guardare eventualmente se si vedeva una demarcazione, ma direi che qui secondo me va bene.

Bene, tieni così Alessia.

Qui adesso siamo a punto giusto.

Scusate, prima avevo veramente...

Allora, dicevamo, utilizziamo questa carica con questa stapla, questa carica blu.

In merito ai sanguimenti, io tengo spesso una garzina dentro

perché effettivamente il campo si scurisce molto quando c'è del sangue.

Allora, andando ad asciugare, si schierisce subito.

Sì, infatti, ecco, vedi come si vede la demarcazione?

Sì, sì, sì.

Andiamo bene.

Voilà.

Guarda, vedo che ce l'ho anch'io da qualche parte, la guarda, adesso poi andiamo a pulire.

Contale dopo, perché l'abbiamo persa.

C'è una Iuia che si è messa a ridere.

Guarda che c'è un vasettino qua, tutto a salute.

Guarda che bella arteriuccia che butta.

Questo vuol dire che è ben vascolarizzato.

Vuol dire che è ben vascolarizzato e siamo sereni.

Ok, aspiriamo.

Allora, il nostro pezzo adesso lo mettiamo su, faccio il campo un po' sporco, adesso lo puliamo bene.

Qui hai fatto l'anastomosi, vediamo, mi dà un po' da aspirare, grazie.

Un'altra cosa che, ecco, immagino tu nei colon destri, non dreniamo più?

No, io drenaggio continuamente.

No, davvero?

Sì, sì.

Perché? Così, ti piace?

Perché?

Ti piace?

Mi piace, mi piace. Poi insomma ho qualcuno che mi dice di farlo.

Devo dire che anche qui forse c'era un'emostasina da fare.

Adesso magari visto che ti stai preparando l'anastomosi, parliamo un po' dell'anastomosi, che tu la fai sempre intercorporea.

Allora io la faccio intercorporea, devo dire, sempre, da sempre e sempre.

tutti i miei la fanno intracorporea con grande serenità, allora questo poi ci mancherebbe altro,

un caso non grasso, quello che vuoi, scusa ci fermiamo un secondo per l'anatomia che così

abbiamo anche un momento, allora vasi mesenterici sono esattamente qua, legature dell'inocolica,

legature della colica destra, testa duodenale, testa del pancreas, quindi io credo che le

legature vascolari siano più che corrette. Se uno avesse voluto fare la CME avrebbe dovuto portare

via questo grassettino che c'è tra queste due legature, questo grassettino qua e tutta questa

parte qua sarebbe stata da portare via con la fascia anteriore del pancreas, ok?

a rigore di tecnica

ma in questo caso

lo troverei un over treatment

non so cosa ne pensi tu

disponibile a confrontarmi

anche con altri colleghi

sono anche abbastanza scettico

sul CME in generale

però qua assolutamente

sai, devo dirti la verità

se tu guardi i lavori

del gruppo

di Hohenberger

che era a quattro anni

attenzione, è un paragone

come tu ben sai

è un paragone tra serie storiche

non c'è un numero di prospetti

sono numeri importanti

ovviamente sono numeri importanti

ma

sono un paragone tra serie e prospetti

c'è sta serie storica

esattamente

allora, questo abbiamo il nostro

prestigioso

per trovare

E tu dici, per trovare basta seguire il meso e si va, ok, vedi, a seguire e a trovare l'ansa, ok?

Eccola qua, che faremo in senso isoperistatico laterale ileo trasverso, ok.

Questa è una, qui adesso vediamo un secondo la trancia che mi sembra che voglia sgocciolare ancora.

Adesso mi togliete gentilmente il decubito laterale sinistro, tenga Giulia grazie, sfiliamo un po' il trocca perché se no con la stape ci darà fastidio, ho fatto le incisioni sull'acuto un po' strettine.

Considerazione assolutamente inutile, ma va fatta visto dove siamo, non si fa il sopraggitto sulle sezioni, vero?

Allora, dicevo, giusto, io credo che con queste suturate, scusa ma stavo guardando se è a posto, mi dà un secondo, abbi pazienza che sono un po' sul colo, sul sangue, sono un po' fatto così.

Dicevo, allora, io credo che queste triple linee di sutura non abbiano necessità di essere riprese.

Io su questo sono molto sicuro, sono assolutamente convinto. Tant'è che nelle resezioni gastriche, nella resezione del duodeno, non faccio più l'affondamento del moncole duodenale.

Tornando all'anastomosi.

Oh, anastomosi, sull'anastomosi secondo me stanno iniziando a uscire molti lavori, c'è un lavoro storico pubblicato nel 2011 dove diceva che l'anastomosi meccanica era bellissima, quella manuale aveva un sacco di complicanze, in realtà sono usciti successivamente nel 2015 dei lavori dove hanno fatto vedere che l'anastomosi meccanica ha più complicanze di quella meccanica.

Ma la manuale? No, no, no, la meccanica. Ci ha ribaltato una pinzetta qualsiasi. Perché questo? Ma perché è stato fatto da un'analisi di un database abbastanza grosso, americano, ma il punto qual è?

che erano coinvolti tutti i chirurghi, sia esperti sia giovani, sia i colorettali sia i chirurghi d'urgenza.

Quindi secondo me, come tutte le cose, vanno saputi usare.

Se io faccio la stomosi qua, è ovvio che poi mi viene un leak, perché qui lo mandi in ischemia io, non è la macchinetta.

Cioè capito cosa voglio dirti?

No, no, sono d'accordo, sono d'accordo.

quindi come tutte le cose

le ho interpretate

detto questo ovviamente

la cosa è andata via via scemando

nel senso che

non c'è stata nessuna altra pubblicazione

che abbia dimostrato questo

c'è un bel lavoro

del gruppo di Rosati

un multicentrico

mi dà la stampa ragazzi

dove fa vedere i vantaggi

della stoma intracorporea

versus l'extracorporea

in termini di

di ripresa della canalizzazione in termini di degenza, addirittura anche di linfadenectomia

e tutto quanto. Una cosa tecnica, scusa. Hai visto che ho messo la grossa nell'ileo,

questo non mi ricordo, l'ho rubato a qualcuno, chiedo scusa a chi l'ho rubato ma non me lo

lo ricordo, perché? Perché noi non prepariamo i malati, quindi io metto la parte più sottile

nel colon dove potenzialmente è più sporco, hai capito? Perché c'è chi lo fa dicendo

che la parte sottile è più traumatica e rischi di fare dei danni con la punta. Anche

questo può essere, vedi, carica bianca, anche questo può essere assolutamente vero.

altra cosa

ecco adesso qui c'è l'unico momento

un po' hard della tecnica

esatto, mi dà una garza, grazie

e quello succede purtroppo sempre

altra cosa

i primi tempi che si facevano queste nastroni

si mettevano i punti

sulla sierosa posteriore

no?

adesso non si fa più

era per spiegare la cosa

mi dà un'altra garza, grazie

adesso lo aspiriamo

aspetta che

c'è un piccolo coprolita qua spiega bene tu la gazzetta da dove l'hai fatta entrare dal trocar

dal trocar da 12 mi dà una pinza grazie scusate finisco di pulire bene il trocar la gazzetta

Finisco di pulire bene il trocler che è fondamentale, ok, venga qua, scusate ma voglio pulire bene

il trocler per non rientrare mille volte, ecco, dovremmo essere, ok, ci siamo, scusate,

abbiamo fatto un po' di pulizia, mi dà una garzetta che mi dicono che c'è ancora, sì

Sì, questo purtroppo è l'unica scocciatura dell'anastomosi intracorporea, dove c'è questo minimo, però insomma io credo che anche qui un po' di pazienza, questi minuti in più valga.

Bene, adesso io do come primo punto un punto di monocle di sospensione e poi utilizzo quei fili autobloccanti, c'è sangue, scusate, c'è un goccino di sangue qua.

Quindi dicevo, io non ribatto, non faccio la sierosa posteriore, ma vale sempre il discorso che dicevamo prima, perché adesso abbiamo delle stapler più evolute.

No ma poi tra l'altro dal punto di vista anche manuale è molto meglio lasciargli liberi i monconi perché quando...

Ah ecco un'altra cosa, bravo, io una cosa che non faccio mai non fisso le due anse perché in molti le fissano, uno a chi le fissa da una parte e uno a chi le fissa dall'altra, io in realtà non le fisso mai perché secondo me il fatto che siano libere è un vantaggio.

esatto, sono d'accordo

la pensi anche tu così?

sì, assolutamente

io credo che il fatto che

siano liberi

rappresenta un grosso vantaggio

secondo me

i primi tempi mi ricordo che per timore di non farcela

si mettevano i punti

poi da un momento all'altro ho smesso anch'io

sì, ma

è ovvio, una volta si faceva un sacco di cose

perché ti ricordo

che adesso parliamo di 3D

di 4K

di un sacco di cose meravigliose

una volta ragazzi, praticamente facevano gli interventi

guardando in un iPad

cioè se ti ricordi i primi televisori

ragazzi, era un pollice

mezzo

con ottiche

e telecamere primordiali

insomma, facevano delle cose secondo me

veramente incredibili una volta

no?

io sono di una generazione

io ho cominciato dopo di te

e sono stato anche più fortunato

ma chi ha cominciato prima è stata una roba

ragazzi io mi ricordo

dei televisorini che

microscopici

io adesso qua sto lavorando

con un 32 pollici

hai capito?

quindi tu metti su questo punto

per trasferire

io metto questo punto perché adesso me lo tengo così

hai capito?

secondo me è molto comodo

questo è un altro trucchetto che ti rugherò

quello che vedete è Betadine

che è stata

mi dà una forbicina

quella pinza che sembra sporca

in realtà

queste sono le fasi in cui la 3D

è veramente

di enorme aiuto

per favore il fill block

adesso suturiamo

partiamo dall'angolo inferiore

che è sempre quello più difficile

ok

io utilizzo questo fill autobloccante

che a differenza

di quello

dell'assut

che a differenza degli altri autobloccanti

vedete ha un piattellino

e quindi uno non deve fare neanche

Guglielmo Tela centrale

e poi c'è proprio sul bugiardino

l'indicazione alle

strutture intestinali

questo devo dire la verità

ti confesso non l'ho guardato

recentemente

ma

non sei obbligato a fare

non sei obbligato

a mettere dentro l'ago nella cruna

C'è chi in questa fase qua la fa ancora a punti staccati.

Io ti confesso faccio un monostrato e basta.

corcione rosso visto bravo lui invece difende un doppio strato in verità aspetta che qua mi

vai vicino non riesco a prendere esattamente come vorrei perché un po non si piega scusate

Lui sostiene il secondo strato, ha pubblicato ovviamente qualcosa dove sembra che possa andare meglio.

Io devo dire con buona pace dell'amico Francesco Corcione, continuo a fare il mio monostrato.

Con un puntino finale di accostamento dei due monconi.

lo faccio con un po' di pazienza

piano piano

cercando di essere

il più possibile extramucoso

perché questo è indiscutibilmente

un tempo importante

e lo faccio tutto così

dicevo quindi

noi non mettiamo

nessun tipo di drenaggio

in questi pazienti

né chiudo

la breccia

del meso

su questo non so cosa ne pensi tu

io invece la breccia del meso

la faccio sempre, sul destro sempre

e talvolta anche sul sinistro

io avendo avuto

un paio di occlusioni

da ernie interne io la breccia sul meso

la faccio sempre

io avevo iniziato

a farla, ti confesso

la verità, poi cosa è successo

ho visto

quelli più esperti di me e te

i nostri maestri che tutti mi dicevano

No, non serve, non la faccio perché il rischio è della piccola breccia, non di quella grande, come dicono gli americani, e quindi la lascio aperta.

A quel punto mi sono convinto e ho iniziato a lasciarla aperta. Non dico nulla perché non riesco a fare gli scongiuri che meriterebbe la frase che potrei dire.

diciamo che

è indiscutibile che uno poi le proprie

abitudini le mutua

non soltanto da quello che c'è scritto in

Evidence Based ma

dalla propria esperienza personale

che poi talvolta

anche uno o due punti

solo di accostamento molto leggeri

solo per consentire l'aderenza subito

lì ecco quindi

sì ecco io però devo dire la verità

se la faccio la chiudo tutta

perché non voglio che mi rimanga

niente nessun spazio potenzialmente aperto dove allora si se si incassa

uno degli storici aiuti di Sartori, Boris Franzato, una volta mi raccontò che loro

avrebbero un caso proprio di torsione completa dell'ileo

io ne ho dovuto operare almeno un paio per occlusione interna

poi sai sono quelle cose che uno si porta dietro

con il suo

la sua scuola

io devo dire io l'ho sempre chiusa

ho smesso andando un po' in giro

sentendo gli altri

sai cosa che è uno di quei

tempi che non ti altera

più di tanto

non ti cambia niente

mi pulisce scusi

poi è la volta che con un punto ti scappa

un po' più profondo e vai a prendere il vasettino

e ti fai un matoma

per tre giorni

sono d'accordo

quindi io ho un po' il concetto

che in chirurgia tutto quello che non è

certamente utile è potenzialmente

dannoso

e quindi cerco di limitare ogni atto chirurgico

il più possibile

all'essenziale

e all'indispensabile

è ovvio insomma

che ognuno

si può bene vincere

che noi non prepariamo i pazienti

non lo diciamo e basta ma lo facciamo

è il betadine questo

non stiamo facendo cose orrende

non li prepariamo più

non li prepariamo più

ecco invece sulla preparazione

come tu ben sai

nel 2015 su ANAS è uscito

quel lavoro americano

visto che tanto abbiamo finito e di cose interessanti

da vedere non ce n'è più

dove ridiscuteva l'importanza

della preparazione intestinale

bravo

In realtà, se tu vai a leggere bene l'articolo, come hai certamente letto, ma per quelli che ci stanno ascoltando, lì era innanzitutto un paragone, soprattutto pazienti open, dove si parlava di infezione del sito chirurgico e quindi il concetto che stressavano erano quelli, era quello della terapia antibiotica pre-chirurgia.

bravo, che secondo me non è una robettina

così brutta, così sbagliata

non è una robettina

così sbagliata

quindi io continuo a preparare

e secondo me si potrebbe

lascia pure Alessia

si potrebbe ipotizzare

proprio un discorso di questo tipo qua

quindi un

un

preparazione antibiotica profilatica

nei pazienti che devono essere sottoposti

a chirurgia

colorettale, più che un discorso meramente di preparazione o no del paziente.

Io penso che ormai per quanto riguarda i problemi di anastomosi, la preparazione meccanica si

può anche non fare. Possiamo discutere sul discorso di una profilassia antibiotica?

Aspirare un secondo, volevo capire se lì c'era...

No, è betadine, sai?

ecco io per esempio con lo stesso filo torno indietro facendo proprio siro siro

zero fin giù mi freghi fai un doppio strato e non lo dici no beh aspettavo

mi freghi io torno indietro torno indietro io faccio un vero monostrato

aspetta, scusa, volevo dare

una robettina qua

così, e così

ecco, tipo un tuo siero sieroso

esatto

però mi piace bene che è finito

tu già finito

è una mica brutta come idea

hai visto che a chiacchierare

quante idee ci vengono, mi dà la clip

e non metto più la clip

non la metto

io la metto

non lo so, perché non la metto

ti fidi? Perché un giorno avevo

stavo usando l'altro

il V-Lock

c'era lo special

e si è detto assolutamente no

non metterla, io non l'ho messa e non la metto più

ma anche a me l'han detto di non metterla

addirittura invece ho visto

Franco Corcione che fa il nodo alla fine di tutto

anche se usa l'auto

quindi ognuno ha le sue abitudini

sì, beh ragazzi

meno male che ognuno ha i propri

in compenso chiude sempre il mese

io temo di aver finito

Io un mese così un punto glielo do di sicuro, io lo lascio proprio così aperto, io lo lascio

serenamente aperto e basta, adesso finiamo di fare un po' di maquillage, mettiamo il

momento, al suo posto

che come si dice è il suo bello

abbiamo una garzetta

qua, un po' d'acquetta

l'estrazione

sovra pubblica

io faccio

una

in realtà come sai

io faccio la Kusna

l'incisione verticale

l'incisione orizzontale e la fascia verticale

che dà molta luce

mi dà per favore

una pinza

grazie

la signora in realtà

usa il sacchetto

la metto nel sacchetto

io sono un po'

mi piace cercare di fare

taglienti piccoli

in quello da 12 non ci entra

no, quello da 15

allora io invece non le uso più

qui sono un po' spendaccione

io non le uso più

adesso ti faccio vedere perché sono spendaccione

va bene

faccio di peggio

io metto il protettore di parete

e il sacchetto

io invece come sacchetti

perché plastica su plastica mi scivola molto bene

certo

e quindi faccio dei micro taglietti

ci date la scialitica e la luce

grazie

io come sacchetti invece non uso più quelli col manico

uso quelli

della tele

se butti dentro sono molto grandi

si aprono soli

Sì, quelli ce li abbiamo, ce li abbiamo anche noi, mi dà l'elettrico, grazie. Io qui in questo caso, avete le immagini esterne? No, adesso ce le cambia. Io in questo caso, lei ha un taglio da quell'isterectomia verticale, gliela rifaccio verticale perché sennò gli faccio il naso, la bocca, cioè capito?

Certo.

Ci dà due Farabert, grazie. Quindi glielo faccio esattamente identico, non so cosa ne pensi.

se c'è un pregresso taglio

giustamente va sfruttato

benissimo

ok andiamo su

si vedono i punti del vecchio taglio

mi da un pear

adesso prendiamo il peritoneo che è qua

non so se si riuscite a vedere

si si si

non è una manovra chirurgicamente

così fondamentale

però è efficace

ok mi da per favore

Io adesso qui metto il nostro protettore di parete che mi permette, invece di mettere un trocar, io metto questo perché così poi ha anche il vantaggio che scivola meglio plastica su plastica.

il discorso dell'anastomosi extracorporea

o uno prende una persona con un BMI veramente basso

o io personalmente che forse non ho tanta esperienza chirurgica

faccio fatica a fare un'anastomosi extracorporea

con un taglio da 5 cm

in un paziente che non sia un astenico

Insomma, io all'estate mi dicevo, ma sai sei lì, un taglietto, io credo che il concetto della chirurgia sia che nella chirurgia bisogna vederci, poi la laparoscopia, mi dà una pinza, la laparoscopia open va bene tutto, però secondo me il concetto fondamentale è che uno in chirurgia ci deve vedere bene.

Io credo che fare un'astomosi tirando sui mesi, senza vederci, con il rischio di fare un twist, secondo me non è una strategia chirurgica adeguata, né tantomeno, permettimi la sfumatissima vena polemica, non posso dire di fare della chirurgia laparoscopica se io l'unica roba che faccio è mobilizzare.

un po' il grasso e poi i vasi li leggo da fuori, la stomasi la leggo da fuori, secondo me io credo

che sia corretto dire guardate io non faccio chirurgia laparoscopica, faccio tante altre

bellissime cose nella vita insomma. Mi do la spirale perché abbiamo finito e non rientreremo più in

campo, lavo perché ovviamente dove c'era il pezzo un po' di qualcosa si raccoglie sempre, poi alla

Alla fine io credo che ogni gesto chirurgico vada calibrato sulle esigenze reali del paziente

perché fare delle dissezioni infolodali iperestese allungando anche i tempi dell'intervento in maniera sensibile

laddove non ci sia una vera indicazione, credo che anche questo vada tenuto in considerazione.

Ok, possiamo rimettere la luce, grazie.

Voilà, non vedete perché l'ho già tirato fuori?

No, no, si vede, si vede, si è inquadrato fuori.

Ecco qua, vedi con che facilità, si vede il taglio, sono 4 centimetri, adesso togliamo il protettore che lo allarga molto, adesso vediamo poi il pezzo, ecco qua, vedi, riuscite a vederlo?

sono 4 centini di taglia

sovra pubblico

se volete adesso se c'è un tavolino

possiamo far vedere un attimino il pezzo

posso mettermi qua?

ok

allora

ecco qua

vedi questa guarda

il concetto della CME

ha una pinza Giulio scusi

il concetto della CME fondamentale

sono due

al di là dell'estensione

dell'infaglianetomia

ma è quello

delle vide peduncoli vascolari

vedi?

si si si no, ti stiamo vedendo bene

con rispetto delle fasce

anteriore e posteriore

questo è uno dei concetti

fondamentali della CME

il rispetto della

fascia anteriore

posteriore e anteriore

centrate dal suo peduncolo vascolare

come in questo caso

Qui abbiamo la colica destra, eccola qua, la vedi?

Sì, si vede.

Che qui purtroppo, chiedo scusa, l'avevo interrotta e direi che dal punto di vista oncologico mi sembra corretto.

Più che apposto.

Avrai finito.

Vabbè, Gianandrea ti saluto.

Grazie.