Gian Luca GRAZI Multiple Liver Resectionfor Colorectal Metastases

A Roma il dottor Andrea, ci sei Andrea? Eccomi, buongiorno a tutti.

Buongiorno, tutto bene? Sì, lei è bravo, tutto bene? Sì, sì, benissimo, grazie.

Tutti, sono Nicola Nocchi, uno straizzando per la sua chirurgia epitopio-pancreatica di Careggi

e oggi parlerò di un vostro caso, di molte resezioni atipiche in un paziente affetto da metastate epatiche

che dà adenocarcinoma al colon sinistro. La paziente è una donna di 45 anni, senza

comodità particolari, che nel 2022 è stata sottoposta all'intervento di emicotitomia

sinistra laparoscopica per un adenocarcinoma PT3N0, il caparasmutato. L'intervento non

è stato seguito da chemioterapia adiuvante, è stato seguito in Spagna. A questo punto

un percorso di follow-up con un riscontro all'attacca di dicembre 2024 di recidiva perianastomotica

e con metastasi ipatiche a carico di S5, S7 e S8. A questo punto si è intrapreso un piano di chemioterapia

con Folfox di 4 cicli seguito da intervento a marzo del 2025 di colettomia subtotale associata a

resezioni epatiche atipiche, sempre in Spagna questo, seguito poi da un attack di restaging

a maggio e da risonanza a giugno che mostrava una progressione di malattiva con 4 metastasi

epatiche. A questo punto è stato iniziato un ciclo di chemoterapia con Folfiri e Bevacizumab

in Spagna e poi è proseguito in Italia con 8 cicli, l'ultimo ciclo all'inizio di ottobre del 2025.

All'attack e poi alla risonanza eseguita a fine ottobre è stata confermata la presenza di 4 metastasi a carico di S4A, S8 e S7.

E' seguito poi una discussione multidisciplinare con indicazioni di valutazione chirurgica e la nostra discussione è stata posta l'indicazione a questo intervento di multiple esezioni atipiche, una su S8, una su S4A e due su S7 con tecnica open.

Questa è l'attack pre-operatoria che appunto vede questa lesione davanti alla vena sovraepatica media su S4A, le due lesioni su S7 e una su S8 e a questo punto questo è il modello 3D che noi eseguiamo sempre prima degli interventi di chirurgia epatica.

sono visibili le quattro lesioni, due posteriori sul settimo, in vicinanza alla vena solepatica media

e al peduncolo per il settimo segmento. Una porta, poi si vince una porta triforcata Z-type.

Un bel caso, un caso non facilissimo. Chiedevo prima se avevate fatto qualche valutazione preoperatoria

della funzionalità epatica con l'indice.

No, non abbiamo fatto il verde perché lo strumento del verde è morto. L'azienda non fornisce più i mezzi di ricambio, per cui stiamo valutando metodi alternativi per determinare il verde.

lo usiamo in laparoscopia per

marcare le neoplasie

come uno studio

fatto a Reginella

dimostrò, faceva vedere

forse tu te lo ricordi

eh sì, sì sì, me lo ricordo bene

mai pubblicato?

mai pubblicato, no

solo in forma di abstract

al congresso di Genova

sì, e pure a Torino

pure a Torino

nel 2012 era

Ovviamente come in tutte le sale operatorie partire con la tecnologia è sempre un problema

Per cui non va il bistro elettrico, non va... però ce la possiamo fare

L'ho presa come una scaramanzia, nel senso che è meglio che non vada... come scaramanzia l'ho presa

Perché se va subito vuol dire che c'è qualcosa di strano

Esatto, per cui adesso vedete che riusciremo, riusciremo

Adesso non va neanche il bistro elettrico forse, vediamo... perfetto

e vabbè però succede sempre dai sì sì una cosa comune è una cosa comune non solo roma però

sistemi non usa il triverso prof no non uso il triverso perché costa eh sì costa e quindi

l'abbiamo ma usiamo usiamo questo però visto che è riuscito ad ottenere la ricostruzione 3d non è

male quella come la ricostruzione in 3d invece visto che l'ha utilizzata la ricostruzione 3d

è un altro è un altro argomento scottante noi adesso usiamo il quel sistema freeware open

open source, slicer 3D, e l'azienda dovrebbe aver acquistato in questo periodo un nuovo

software che si chiama dell'azienda Terraricon, che dovrebbe fare le ricostruzioni volumetriche

3D e tutte le robe.

Bene.

Vedi che pian pianino ce la facciamo.

Per cui, bene.

Non ricordo, tu puoi ricevere anche domande dal pubblico o...

No, non penso.

Quindi il nostro è un discorso fra me e te e qualcuno ci ascolta?

Sì, siamo spiati.

Siamo spiati, va bene.

Qui ci sono le aderenze del precedente intervento, della precedente recessione epatica.

L'unica cosa che non ho capito, forse mi è sfuggita, è che lei ha fatto le otto cicli di chemioterapia dopo la nuova compagnia.

Ha risposto a queste nuove cicli?

No, cocker, quei denti.

Lo sente col mio microfono.

Vai, vai.

La grandezza delle lesioni?

Parla nel mio microfono.

Quella adiacente all'occidente

insieme a quella del settimo posteriore,

più o meno 2,5-3 cm.

Quella del settimo è adiacente a un'altra piccola lesione,

lessione sempre sul settimo di un centimetro e mezzo e poi ce n'è un'altra davanti alla vena mesenterica superiore

e alla sovrabbatica media di un centimetro tra l'ottavo segmento e il quarto segmento.

Invece prof un commento da lei riguardo alla distanza di comparsa delle metastasi dall'intervento da marzo a maggio?

cosa ne pensa

a volte succede

infatti può succedere

dipende pure dall'aggressività

però dato che era stato fatto in Spagna

hanno fatto l'ecografia interoperatoria

hanno fatto tutto

logicamente si era riusciti

a risalire a tutti i dati clinici

può essere

l'unica cosa di questo intervento

a parte la difficoltà ovviamente

di entrare

queste cose qui che non sono niente di che

che abbiamo le due metastasi quelle che sono fra il sesto e il quinto che sono adiacenti però sono

sono divise dal peduncolo glissaniano per cui l'idea era quella di provare a fare di provare

a fare un mi dai la manina di provare a fare un cluster come però non so se ci riusciamo

vediamo mettiamo l'archetto mettiamo l'arco del Kent noi riusciamo adesso parlo con i tecnici a

girare la telecamera di 90 gradi in modo perché così e da vederla così in modo da vederla in

questa maniera perché noi la vediamo così adesso lo vorremmo che venisse così esattamente metti

questo intanto, dammi la manina, la prima manina, questa, vediamo se ci sta, no no, questa è bella, proviamo a mettere,

vediamo, tira, piano eh, sì sì c'è fegata, c'è fegata, appunto è bene, dammi un paio di forbici, vediamo, piano, non tirare troppo,

ci siamo con la tele, ecco, perfetto, stiamo cercando di te, sì sì sì, abbassiamo, perfetto, benissimo, avanti, ancora, avanti, ah bravi,

adesso va bene

poi dopo zoomiamo ancora

zoomiamo ancora un po' di più dopo

un limite dato dalla volontà

o dalla tecnica?

aderenze sempre fastidiosi

vediamo vediamo, belle aderenze

state vedendo?

diccelo quando c'è la testa

no no no, è perfetto

l'immagine è perfetta ora

beh sì, l'aula è abbastanza piena

no, siete molti lì a commentare?

no sono l'unico tiriamo dammi il bistro elettrico che apriamo un po' ancora qui ci sono gli altri

dall'altra sala io sono in sala centrale il congresso è anche in presenza si si ci sono

tante persone e si in presenza che è online si ok allora fammi vedere tiriamolo un po' scusami

andiamo andiamo qui dammi il questo vediamo se riusciamo si adesso aspetta

che abbassiamo un po di qui vediamo se riusciamo a fare si è un po convertito

sul device però ma questo è uno strumento tutto sommato buono tu lo sai

che non ho grandi non sono appunto un amante del device non sono neanche

fedele vabbè quello giustamente un po per tutti

però notato subito vedi qui c'è notato subito visto notato immediatamente ma è buono e che

non perdere il piano perché entrare nella glissomiana è sempre è un attimo è facile

E' facile si. Il fegato devo dire che non ha grandi danni da chimioterapia.

So good. E' vero? Sempre così. Sempre. Dammi la bengolea. Qui c'è una metastasi sotto che inizia

già a sentirsi. Oggi c'è sciopero dei treni. C'è sciopero di tutto. Oggi c'è sciopero di

tutto. Anche qui le sale operatorie. Allora visto che c'è sciopero, mi sono alzato prima

prima e quindi ho avuto l'incubo alzandomi prima e l'incubo era la malata è non resecabile

ah non resecabile

incubo per la malata ovviamente in primis e poi per tutto questo baradano che abbiamo

orchestrato

che abbiamo smosso

ok e fin qui ci siamo

allora cerchiamo di abbattere adesso dobbiamo abbattere nella sedia della vecchia resezione

epatica. Allora il mio aiuto è Matteo Risaliti. Ciao Matteo. Vi conoscete? Sì sì, siamo conosciuti

prima che lei andasse a Firenze. E dove siete conosciuti? A qualche congresso, o a Milano era,

a Milano forse. Qualche mese prima che proprio veniste qui a Firenze. Sì, prima dell'abbandono.

abbandonato di chi scusa mio mio poi c'è Nicola Nocchi che è la mia destra Nicola è in procinto

di andare a Treviso da Marco Massani a lavorare bene bene per lui sì anche perché lui è la

fidanzata di Treviso per cui per cui tanta roba è certo e poi abbiamo il nostro collega

specializzando giacomo ripamonti ripamonti me lo conosce mi ricordavo giacomo non me lo sarei mai

ricordato anche lui in procinto di lasciarci perché andrà a fare un periodo fuori sede a

pisa la specialità consente di fare dei periodi extra rete qui c'è da distaccare questo pezzo il

fatto di poter far venire un pneumo peritoneo e un pneumo torace è veramente una cosa molto

comune cerchiamo di farlo non che sia un grande danno però ci ruberebbe un po di tempo lasciamolo

dopo va andiamo giù per di qui adesso andiamo giù per di qui abbattiamo queste aderenze dammi lo

strumento poi per cui di questi quattro la prossima settimana rimarrà solo matteo risaliti non so se

se sarà felice o meno. Praticamente solo? Praticamente solo, di questa equipe non rimarrà

nessuno. E poi abbiamo il nostro strumentista affezionato con cui condivido. Viceprof,

la preparazione anestesiologica? La preparazione anestesiologica la facciamo dire all'anestesista,

vediamo che adesso in questo momento non è presente perché è andato un attimo a fare...

Ah, Daniela vuoi parlarci tu?

Sono Daniela Principe

Abbiamo il microfono?

Buongiorno

Buongiorno

Cosa volete?

Sì, il protocollo

Preparazione anestesiologica

Preparazione spinale antalgica

abbiamo fatto una spinale antalgica che ci servirà poi nel postoperatorio

preparata la signora con catetere venoso centrale

e naturalmente artarea

per monitorizzare

monitoraggio intraoperatorio invasivo

e stiamo conducendo un'anestesia di tipo endovenoso, propofol remifentanil.

Visto l'elettrico?

Avete domande?

Altre strumentari come Vigileo, EV1000?

Abbiamo il monitoraggio della pressione venosa centrale, continuo e l'arteria.

PVC e arteria.

PEG per la profondità dell'anestesia con il masimo e riscaldamento intraoperatorio.

del paziente. Bene. Bene. Grazie. Nulla. Fermo con la luce. Qui ogni tanto qualcuno muove la luce, sai Andrea? Sì. Qui qualcuno ogni tanto pensa... Vuole spingere un trigger. Esatto. Esatto. Qui qualcuno che ritiene, prende e muove la luce in autonomia. Conosco bene. Conosci il problema, vero?

è abbastanza esatto diciamo che aveva i capelli neri quando quando ha iniziato a conoscere il

problema esatto no perché non vorrei che sembrasse che fosse una cosa fiorentina non è che no no no

è una cosa comune è una cosa che lastra da diverso tempo ero piccolo esatto ok ovviamente questa è

sempre la parte un po più noiosa se poco anche perché quello è quasi proibito ok allora vediamo

se iniziamo a girare il fringato soprattutto per non andare a prendere allora mettiamo l'altra

mettiamo l'altra l'altra manina mettiamo la manina la vai ok ti era ancora vedete bene

allora bisogna spostare l'inquadratura un po più ancora ancora un centimetrino in alto

perfetto scendiamo adesso zoomiamo bene ok ci siamo ok molto bene allora andiamo

a vedere cosa dobbiamo abbattere ancora prendi sotto prendi sotto dammi lo strumento piano

piano ok andiamo andiamo da qui dove invece abbia che battiamo quel pezzo della vecchia

recessione se non ce la faremo allora vediamo di dammi peeling misto elettrico sì c'è abbastanza

posto però alla fine poi quando il diaframma del dimmi non vediamo più massi c'era lei davanti

ieri qui per le otto e le altre sale erano già iniziate se se se i cinesi già iniziati

i cinesi no ma devo dire anche altri è anche anche in italia pure hanno iniziato alcuni sale

ok alla fine tocca alla fine tocca alla fine tocca la parte l'unica ecco grazie adesso un

po il fuoco che si vede male dirlo pure che i nostri tecnici qui sono bravi qui probabilmente

successo niente se hai sentito un botto è cascato un francobollo pensavo qualcuno

franco bollo forbici tipo ecco speriamo di avere la bipolare umida perché questo secondo me potrebbe

essere una bella cosa ma qui non ce l'abbiamo ancora abbiamo abbiamo chiesto dei nuovi ferri

però la bipolare umida che secondo me è qualche maniera utile eccellente eccellente si ancora

non ce l'abbiamo bingo lea una volta qui si faceva con la mano e si staccava tutto però

sangue a fiumi per cui andiamo un po più piano magari forbici diciamo che la parte più fastidiosa

se riusciamo a girarlo se riusciamo a guadagnare qualcosa da dietro che ci possa dare spazio anche

da davanti ok vediamo di nuovo delle pilling un paio di forbici poi ognuno avrà la sua tecnica

per far sta roba immagino beh diciamo che si no la sua tecnica per discollamento sicuramente però

Però non tutti fanno questi casi.

Le riresezioni, tu dici?

Sì.

Chimioterapia?

Eh, lottiamo spesso con gli oncologi.

Perché gli oncologi vogliono andare a chimioterapia?

Eh, sì, a chimioterapia.

Lottiamo con i radiologi interventisti che vogliono ablare tutte le metastasi.

Però le guida non dicono che l'ablazione sia un trattamento certo.

Certo, si può fare, però...

Però so bene che è una lotta continua.

In tutto il mondo però, non è solo a Roma.

Sì, sì, sì, sì, no appunto in tutto il mondo, però è comune, gli oncologi vogliono fare chemioterapia,

i radiologi interventisti le ablazioni, ci siamo sempre noi che lottiamo per resegare.

Però bella mano e poi dopo un bel paccaggio andrà bene uguale.

Matteo Risaliti sta avendo i brividi, speriamo che non lo faccia, non lo dice ma lo pensa.

Ho vissuto ancora poco con lei perché...

Chi? Matteo Risaliti?

Eh, sei brividi, ma già, ho due anni e mezzo.

Ha mai fatto ancora questa cosa.

Tu senti anche quando parla Matteo nel mio microfono, sì?

Un pochino sì, sì, si sente.

Matteo Risaliti dice che di solito questa parte la fa lui, per cui...

Aspetti profondamente.

E' sereno, è sereno.

Cosa prof? Non l'ho sentita?

Matteo dice che questa parte di solito la fa lui o Ilenia o qualcuno di più giovane.

Mi accusano di arrivare tardi, mi accusano di venire a fare l'intervento tardi, che perdo del tempo.

Questo in pratica è che faccio chiacchiere o...

Beh questo è anche il modo per...

Fare pubbliche relazioni?

Ah certo.

per i più giovani per andare avanti anzi è una cosa buona infatti loro dovrebbero fare tutto

quello che riescono e poi dopo chiamare ci siamo arrivati al punto dove ci deve spiegare come si

va avanti questo dovrebbe essere l'obiettivo poi con chirurgo come lei che struttura uno si spinge

sempre di più speriamo più di tranquillità ma non tutti e c'è qualcuno che un po più timido

degli altri quello un pochino il carattere proprio come sa a spronare bene lei e se la

testa di risaliti vero è sicuramente la testa di risaliti piano aspetta vediamo se riusciamo

a passare un dito sotto non ci riusciamo non passa sotto andiamo andiamo per di qui il

Dammi il bistro elettrico.

Tutto appiccicato qui ancora.

Vipo?

Sì, vedo che proprio non vuole, non tende a...

Non favorisce.

A mollare, non molla.

Non favorisce.

Forse da questa parte qui un po' meglio.

Evidentemente che ha fatto l'intervento l'altra volta, ha scollato completamente il diaframma.

Eh sì.

Beh, era un settimo...

Sì, sì, adesso l'hai visto dove era.

Sì, sì.

Fai di forbici?

Meglio, eh.

da qualche parte siamo arrivati

la testa di risaliti

di risaliti, sempre Matteo

sì sì, dillo pure, forte

tra l'altro oggi abbiamo anche

l'opportunità di avere

un ecografo nuovo

infatti dopo quando iniziava

l'ecografia

volevo chiedere che ecografo utilizzavate

ci sono qui

gli specialisti di questo ecografo

che è della Fuji

che noi abbiamo preso

in attesa di una gara

e devo dire che

per la robotica

i nostri urologi

l'hanno usato ed è molto bello

noi non l'abbiamo ancora usato

è oggi una delle prime volte che lo faremo

e che tipo di sonda

avete open

della Fuji?

no open in questo assetto non c'è

c'è?

ah no scusami open

tu intendevi chirurgia open

quella che vedrai adesso, dove è? Convex? Ah la piccolina Convex, si si Makuchi, Makuchi style,

Makuchi style, non esistono altri tagli, non esistono altri tagli oltre al Makuchi, esatto,

qui si è attaccato tutto il diaframma, il sul rene probabilmente, cerchiamo di staccare sul

basta che non prende la cava adesso forse inizia a vedersi qui sotto qualcosa qui ci siamo qui ci

siamo qui ci siamo qui ci siamo e forse c'è una vena ieri abbiamo fatto un congresso di

specializzanti dove c'è stata la parte endocrina e c'è stata una bella discussione sul trattamento

chirurgico del feo cromocitoma. Interessante. Dove c'era l'argomento era quando si lega la vena.

Ne fate tanti quelli di surreni? No, no, noi facciamo prevalentemente ipatobiliare, devo dire

che surreni ne facciamo pochi, chirurgia endocrina fanno le altre metà operative. Cioè tutta la

in altra parte generale è divisa si si ok è meglio almeno si vede qualcosa è tutto fuori ormai eh si

è tutto girato dammi dell'acqua da lavare forse da solo sera possiamo mettere la cannuletta

piccolina dopo o anche subito dammi la bipo facciamo un po' di mostrasi qui la ok allora

Allora, sotto ci siamo, la cava è qui, la vedete bene.

C'è una testa davanti.

La mia forse questa volta.

No, no, no, era verde quindi.

Ah, c'era verde?

A saperlo mi mettevo la cucchia come troppo almeno.

Eh, esatto, così ti potevi confondere.

E adesso di testa verde, così non sei omertoso, però noi capiamo.

Va bene, l'accendiamo dopo.

Allora, questo qui, questo qui, io vorrei abbattere anche questa roba qui, perché forse prendiamo anche la solepatica di destra.

Se la circonda, quindi?

Sì, probabilmente sì, perché le metase in tutto sommato sono tutte a destra, per cui pensavo di fare una hemipatica occlusion,

in modo da avere il campo e sangue, se ce la faccio.

Adesso di pressione venosa quanto siamo?

pressione venosa non lo so adesso quanta di quanta di pvc 17 però però non sappiamo se

attendibile ok mettiamo un adesivo sopra che dica 3 matteo adesso c'è anche c'è anche una

grossa solepatica accessorio qui che dobbiamo se dobbiamo fare una un'epatica e via che la

circondiamo dammi la bengalea prima troppo questa si vede un pochino male perché da sopra non si

non si vede un pochino si adesso questa si si vede abbastanza questa è una grossa sovraepatica sarà

una sovraepatica mediana dacci un loop che ci mettiamo per clamparlo più tardi in passalacci

no è una fettuccia però di stoffa stoffa dopo noi mettiamo il tourniquet non adesso però potevamo

farlo dopo ma siamo qui e quindi no vabbè veniva bene e qui guarda dai dammi una moschito dopo

adesso lo abbandoniamo qui nella loggia

nello spazio subfrenico

ce ne faremo una ragione dopo

andiamo su dai

il Makushi secondo me non l'hanno abbattuto

per il precedente intervento

mi sembra che sia ancora integro

dammi una bengoglia

vediamo

questo secondo me è il Makushi

allora dammi per favore

un laccio a 3-0 di Weichle

con che lo chiude sotto?

dopo ci metto un Prolene

4-0

dammi bagno alle mani per favore vediamo se si stringe se lo prendiamo a me portarli libero che

una bengolea ci isoliamo finché ci siamo prima di fare l'ecografia e la vena

osseopatica di destra spira spira di sopra andiamo da sotto

dammi un paio di peeling ma il programma poi è clamparla totalmente sopra e sotto

averla averla non clamparla finché siamo qui averla poi vediamo certo che se la

clampiamo abbiamo un occlusione vascolare a destra completa quindi pvc

15 16 17 esatto bravo sempre di stoffa sempre di stoffa bene allora facciamo mettiamo questa

e poi facciamo l'ecografia bene dammi una moschettina anche qui ok butta giù ok allora

puliamo tutto per bene leviamo tutta l'acqua ok allora proviamo questo ecografo per cui da

Da che parte è qui? È dietro Matteo.

Ok.

Allora, vediamo se riescono a farti vedere lo schermo.

Perché devono vederlo sia loro che noi.

Allora, ancora.

Tutto sommato, allora, questa a sinistra.

Sì.

Qui siamo sulla punta del lobo sinistro.

Il lobo caudato là sotto.

Libero.

C'è la vena cava che si apre e si chiude.

scusate c'è qualcuno avanti ok questa è la prima metastasi qui c'è la vecchia recezione si vede

e c'è la prima metastasi ok queste sono queste le due periferiche la prima sotto la prima sotto

e l'altra vicina quello dove cercheremo di fare un cluster se ci riusciamo con il peduncolo vedi

che però c'è il peduncolo proprio lì c'è il peduncolo del sesto e del settimo che proprio

lì in qualche maniera adesso lo guardiamo in un facile non è facile non è facile e poi questa

dovrebbe essere l'ultima mi sembra no sempre quella che dovrebbe essere un'altra da un'altra

posteriore questo è quello dove c'è la vecchia restrizione forse non è questo dove c'è la vecchia

restrizione vecchia restrizione dall'altra parte se adesso qui siamo con la sonda dietro dietro al

segreto c'è la vecchia resezione esatto adesso metto la sonda davanti la metastasi con le dita

che spinge questa è la sua questa è l'altra e poi ci sono queste due là dietro ok vediamo se

c'è qualcos'altro in giro queste sono quelle di prima va bene allora le metastasi sono quelle

altre cose non ce ne sono adesso ci prendiamo il fegato in mano e vediamo la strategia che

facciamo allora giusto così per dire la prima metastasi, la prima metastasi è qui

quindi inizia da quella del settimo? non lo so adesso le marcavo soltanto per farle vedere

scopo esplicativo questa è la prima metastasi qui poi dammi la bipo facciamo le mostre

di qui dove c'era l'aderenza. Tieni, fermo. Qui c'è la metastasi posteriore. La testa, grazie. Testa

verde o blu? Sì, verde, verde. Ok, via. Questa, questa. Qui la vecchia resezione. Questa è la

vecchia resezione, questa è la metastasi per cui ce ne abbiamo una qui, l'altra metastasi dove c'è

4, 1, 1 non è palpabile ancora, non l'abbiamo ancora vista, è quella un po' più profonda, è sicuramente più piccola forse, quindi 1, 2, 3 qui dietro, adesso sentiamo bene qui, questo non c'è niente, qui non c'è niente, qui non c'è niente, quella dietro, dammi l'ecografo ancora scusa, fai vedere, sai che non ti vedo?

ok questa è quella dove l'altra piccolina eccola qui ecco l'altra piccoline lì se altre piccoline

qui forse potremmo passarci invece che andare da davanti potremmo andare dietro per seguire

dietro aveva detto di andare dietro qui c'è il peduncolo qui verrà fuori un r1 vascolare e poi

vediamo questa questa è stata nata perché adesso siamo al buio adesso anche noi siamo al buio e

e non vedo dove poggia la sonda eccola qui la quella profonda non ha già visto eccola qui

si si si vede benissimo e se questa qui va bene allora il programma è adesso andare a prendere

i rami per fare un emipatico occlusion e poi dopo iniziare da queste due verosimilmente

senza fare il clampaggio probabilmente sì io direi di fare due buchi però due

recessioni non un cluster unico oddio si può fare anche un cluster unico però rimane un

ponte in mezzo rimane questo ponticino qui non so se riusciamo poi a far bella figura a rispettarlo

perché devo dire che il ponte che rimane è veramente molto sì magari dopo hai sofferenza

e la metà la metà se una metà se finisce qui l'altra metà se finisce qui non so quanto

convenga fare va bene andiamo a prendere il andiamo a isolarci la colecisti per andare a

no una spatola, le metti da Marco Massani le spatole, che lui sarà contento, dammi

lo trasciccio, voyant, voyant, voyant, voyant, voyant, voyant, voyant, voyant, voyant, voyant,

Ok, qui siamo liberati qui sotto.

Matteo la testa per favore.

Grazie.

Verde o blu?

Matteo, Matteo, ormai vado direttamente col nome.

È inconfondibile verde ormai.

È mai stato strategico mettere due colori diversi?

È strategico per me, sbagliatissimo per te.

Questo è tutto da battere.

Tieni su.

Hanno mali arteriose alla tacca? Non mi sembra di averle viste.

No.

Noi abbiamo un esperto che è Nicola, e Nicola devo dire che è molto bravo.

Sembrerebbe esserci un ili bifurcation della sinistra.

Della porta?

No, dell'arteria patica sinistra rispetto a TDA.

Ah ok.

La porta è una Z-type, cioè con il peduncolo anteriore che emerge...

Aspetta, si sente poco.

Parla nel microfono.

La porta è una Z-type bifurcation, cioè con il peduncolo anteriore che emerge...

che emerge dal pedunque di sinistra quindi emerge il posteriore e poi il pedunque di sinistra

quindi portale? si portale portale non arterioso arterioso invece sembrerebbe esserci un'arteria

epatica sinistra con ieri bifurcation rispetto alla GDA ok qui si prende il legamento

qui si riuscirà a vedere molto piccola legamento sezionato con un verde che sicuramente non ho messo io

ok e fin qui, inizia a vedersi anche bene il peduncolo, dammi il bisso elettrico

Matteo la testa, diglielo, diglielo, diglielo

il duodeno, non riesco a capire se loro sono già stati qui da queste parti o meno, eh ci sono stati

diciamo per le aderenze che c'erano no proprio il peduncolo c'è un buco questo però è integro

come pensai dall'altra parte si vede sempre meglio verde o blu dica verde o blu così

verde verde dai tieni su ci dobbiamo andare qualcuno dice di sì qualcuno dice di no qualcuno

dice che deve abbattere sta roba qualcun altro dice di no abbiamo pareri contrastanti aiutano

aiutano si mettono il dubbio questo cosa sarà qui l'arteria l'arteria che è davanti alla

viabiliare l'arteria che sembra davanti alla viabiliare basta che non selezioniamo adesso

la viabiliare che sarebbe veramente un colpo al cuore vedi qua c'è qui sotto scusami la

La parete? Ok, tieni qui Nicola, qui non dovrebbe esserci nulla, qui non dovrebbe esserci nulla, qui non dovrebbe esserci nulla, qui la stele è davanti alla via biliare, perché la via biliare è là dietro, e dove è la via biliare?

Andiamo sotto, tieni qui, la via biliare è questa, la via biliare è questa, tieni qui, aspetta, abbattiamoci qui, oh Dio, brava, ispira, tutti i buchi, le aderenze già fatte?

staccetta pulita forse abbiamo messo il tavolo un po' in basso possiamo tirare su un po' il tavolo

a voi dispiace perdete il fuoco a voi no tiriamo su perché mi sto spaccando un po' sembra di ok

ok basta e allora se mi freghi le battute cazzo ormai c'è più sorpresa

nicole ok forbici ok allora andiamo a vederci di nuovo la porta dammi peeling bistro elettrico si

vede o c'è qualche testa no no no no si vede benissimo adesso vediamo di replicare quello

che dice nocchi sulla tacca devo dire la tacca l'abbiamo vista tutti la riunione noi facciamo

la riunione il lunedì pomeriggio e in effetti c'è questa c'è questa biforcazione per cui adesso

se siano soltanto aderenze un po' più specifiche. Allora andiamo giù per di qui. Sicuramente

aderenze meglio migliori delle precedenti. C'è una clip per cui qui ci sono passati in qualche

come stanno vero fai dire ancora la mia bengolea provata a dire a matteo che la bengolea lo

strumento più utile di queste che però non so se sia convinto perché cosa utilizzi matteo urla urla

Bipo, Bipo, c'è il caudato? Questo è il ramo del caudato, lo vedi no?

Aspetta, prof, ce l'hai davanti qua adesso, ecco, sì, si vede, si vede.

Un po' più vicino si può avere l'immagine.

Sentiamo dai tecnici, eh? Potete andare ancora più avanti, eh?

Qui, dove c'è la, la, la, eh, avanti.

I colori sono molto belli.

Lascia così.

Adesso è sfocato.

Adesso è sfocato.

allora torna indietro, ok, vabbè voi vedete quando c'è fuoco meglio di me, allora dammi un passaracci, ecco adesso meglio il fuoco, allora dammi sempre di stoffa, adesso vediamo cosa facciamo, non lo so, non lasciamo limiti alla fantasia, dammi un moschito, quindi prof niente cusa, no, no, no, no, non armate, no, no, cusa niente, cusa no, allora, una l'abbiamo trovata,

dammi la bengolea di nuovo, dammi, no ancora niente, dammi un passalaccio, no, già continua un po' quello sì, forse dobbiamo ancora liberarci da davanti, dammi un paio di forbici, ce l'hai qualcosa di meno, no di meno da gigante, qualcosa pediatrico, non sappiamo se il mio aiuto battignani avrebbe fatto extra, extra glissoniano o meno, e Matteo che dici?

se no non ti sento mica

insomma non è

quindi lui

ha l'approccio extra glissaniano

ma Battignani ama molto

l'approccio extra glissaniano

devo dirti

e mi cazza perché

non ci provo mai

passa l'acci

per cui Nocchi aveva ragione

dammi un'altra striscia

come sempre l'altro giorno sulla taxi ha fatto vedere le vene comunicanti fra destra e sinistra

avevamo una paziente con una vena con una vena sovraepatica mediana chiusa e lui devo dire che

correttamente ci ha mostrato il circolo collaterale che si era fatto meglio di un radiologo che lui

bravo se ne va però se ne va giustamente devo dire fa benissimo ma che adesso lo prende in

giro ma ecco da me che la trova così passa la c'è l'altro un altro un altro così ma così

bellissima immagine questa blu questa blu sui colori possiamo ancora migliorare 1 2 e 3 perfetto

vedono benissimo e abbiamo replicato quello che nocchi ci aveva allora adesso andiamo a prenderci

il ramo destro della dell'arteria che speriamo sia questo speriamo sia questo tini tini da

colicisti un po pilling bispo elettrico dove passaci qui non andiamo a prendere sesto e

settimo è da dirti dammino forse forse potremmo anche farlo perché secondo me perché si rivolgono

proprio qui sì però ci sta bene dammi anche anche di plastica qui adesso vediamo se già

abbiamo preso però è però sembrerebbe così ok da ci dammi con la plastica posso scegliere la

dammina moschito dammi due bulldog proviamo a vedere cosa succede se effettivamente questo

corrisponde chiudiamo l'arteria chiudiamo l'arteria destra e chiudiamo proviamo prima

chiudere soltanto questo è un altro bulldog adesso no solo il quinto e l'ottavo ed è ancora succede

vediamo se effettivamente c'è un po di aderenza e vediamo giusto così per vedere se siamo stati

corretti adesso era utile il verde indocenina e vorremmo acquisire la lampada anche open però

non è facile proprio comprarle qui qui sicuramente c'è fra il quinto e fra quinto ottavo e sesto

settimo e qui si vede qui ci sono un po di aderenze perché avremmo dovuto avremmo dovuto

levare questa questa parte qui per vederlo però è inutile fine dell'intervento per cui

gesti inutili secondo me anche se non si fanno per meglio però forse levando questa riusciremo

a vedere anche dall'altra parte insomma ci dobbiamo fidare comunque qui qui qui c'è se

le marcazze demarcato anche l'altra parte però direi che il principio anatomico è

allora va bene allora noi adesso le apriamo sappiamo che possiamo usufruirne per cui iniziamo

adesso a pistolare con l'intervento vero e proprio allora via che ci stacchiamo un po qui perché

tenendo cose ci può essere dammi la bipo per favore stacchiamo ancora un po di aderenze nelle

sovraepatiche perché non è che dobbiamo andare parecchio in su dire che qui ci siamo no ok

allora la prima decisione da prendere è se fare due buchi due piccole resezioni se fanno una sola

secondo me converrebbe forse fare una sola a questo punto tu che dici matteo perché perché

qui si lascia questo ponte qui che la rischia che poi ci serve poco sofferente ci serve veramente

poco che si sono proprio sono proprio sono un e qui e un e qui una qui e un e qui se si è qui

al centro delle ghiacchi qui allora mi date l'ecografo di nuovo allora volevo vedere se

riesco i rapporti fra questa qui e quella posteriore i vasi meno i vasi i vasi sovraepatici

se riesco perché sono un po scomodo con con l'ecografo via fare frizza qui non si vede

ecco bene

ecco la metastasi

la metastasi è qui

qui c'è il peduncolo

lì sotto ci sono le vene

sono quelle che vorrei

risparmiare

no no va bene così

questa era la vena solepatica

secondo me mediana

va bene

si si c'è spazio

andiamo

allora iniziamo a fare la prima resezione

mettiamo spray 120 pressione centrale sappiamo quanto sia bene 5 se adesso 5 ci siamo no ci

siamo vedo pure matteo utilizzi loop per operare utilizzi anche tu il loop sempre ha influenzato

in maniera fissa sì sì no no devo dire che dopo un po uno si deve abituare però quando ti sei

abituato poi si è difficile tornare indietro tu li usi andrea sul pancreas sul fegato no

no perché per utilizzarli uno deve essere abituato sempre abituato anche l'aiuto a

fare gli stessi movimenti perché sennò ogni movimento rende difficile la

situazione. Ok direi che questo sarà un ottovolante, come dice

come dice Torstilio un roller coaster.

Incidiamo la glissomiana per qualche millimetro in modo da arrivare al

ok direi che questo sarà il profilo della nostra esezione la profondità la misureremo con l'ecografia intraoperatoria mentre andiamo avanti

allora dammi per favore da schiacciare Michelli Glacia Bipolare e legatore Bipolare o anche

il Valiant anche questo aiuta devo dire che Guido mi ha un po' convinto Guido Torzilli

ah si anche lui è passato invece da legare tutto all'uso dell'energia mettiamo la cosa

ok dammi da schiacciare dammi la bipo

com'è andata a finire. Questo è un rametto inutile. Tieni, a parte che se ne va. Si. We don't give the

stiamo questa è la nostra metastasi questa è la nostra linea di sezione ecco la metastasi

la nostra linea di sezione siamo ancora molto indietro questa è la parte iniziale della

la resezione siamo ancora indietro va bene andiamo, tieni così, veramente ancora indietro

tanto si appiccica si si pulisce tutte le volte ok dammi da schiacciare andiamo da quella parte la

si la trancia tutto smattola bene siamo ancora molto superficiali però eh si certo però schiaccia

Vipo

infatti stavo guardando

se riusciamo a intravederla

Corbici

cosa intravedete prof voi?

cosa state intravedendo?

non ho nulla, sto cercando di vedere

se già si vede il suo epatico

se siamo ancora indietro

va bene, andiamo avanti

schiaccia, Vipo

Corbici

Scissor

ok

Ok, dammi il variant, vai, ok, e il bisolettico, via, dammi l'ecografo, no no no, ecco che stiamo iniziando, ah perché tu non vedi, no non vediamo noi, ecco, ora sì, la trancia sta andando, ci metteremo, là dalla parte c'è la sovraepatica, quella che vorrei mantenere, sì, si vede bene, sì,

Vedere dove perde qui, vedere dove perde qui, vedere da là sotto, vedere qui, vedere qui.

Se può la testa prof. Grazie.

È colpa mia, vedere qui, vedere, ok.

Vediamo da che parte andiamo, su.

Lì è passato già sotto la metà.

Ci stiamo passando, sì. Volevo aprire un po' di qui per avere più spazio.

sulla solepatica stringe un po' per cui la allarghiamo, vabbè, ok, però aiutava, dammi da sgacciare,

bipo, ok, da che parte andiamo, qui, abbiamo l'imbarazzo della scelta, sì, abbiamo l'imbarazzo della scelta

anche perché vorrei far vedere per cui forse ci conviene andare qui adesso perché se qui dopo

non vedono andiamo perché facciamo questa parte qui dammi una gardina da mettere qui per favore

vabbè rifaremo. Vedete bene? Sì, sì, si vede benissimo. Adesso che qui dobbiamo

andare fra un po' a vedere la solepatica, penso che clamperemo per avere il campo

si si adesso qui sotto magari è tutto aperto facciamo magari un po' meno 8 qui facciamo

qualcosa che sia un po' fai vedere sotto vedi eccola qui vedi che iniziano a essere gli oggetti

Certo, era il programma iniziale. Adesso si vede benissimo.

Perché dovrebbero essere in un piano anteriore rispetto alle metastasi.

Alle metastasi, si vedevano bene prima le necografie.

Adesso, clampiamo a destra, dai. Dammi per favore così cerchiamo di fare… eh?

No, mi dai due bulldog, tre bulldog mi dai.

Noi chiudiamo solo a destra a questo punto. Tieni.

dopo tutta la fatica vi sembra giustissimo anzi facciamo mettiamo quinto ottavo facciamo quinto

ottavo e arterie dammi un altro bulldog ok via per cui adesso qui dovremmo avere una trancia

più insomma ci vuole un attimo una trancia un po' asciutta no no ma abbiamo clampato solo

qualcosa di segmentare niente di che ok dammi per favore la bengolea dammi il viso elettrico

qui c'è qualcosa che va sacrificato, qui è un po' aperto, eh?

Piaccia, passalacci, laccio...

Dammi il vaillant, questo dovrebbe tenere meglio, eh?

Eh, ma voi sapete, i nomi non sono il mio forte.

Arrivati ad una certa età i nomi...

Non sono.

Beh, prof, non è l'età però, devo dire questo.

Eh?

Non è l'età.

Non è l'età? Secondo me sì.

No.

Adesso vedrai quando arrivi.

la testa se può adesso vedrai quando arrivi

però devo dire col col clampaggio il campo è cambiata

e si non c'è non c'è proprio sangue un peduncolino portale

Vipo, Vipo, Vipo. Eh? Quello lì a fianco è un peduncolo mortale.

Lo facciamo alla fine. Andiamo per di qui. Schiaccia. Vai a vedere.

Vipo. C'era un'altra... C'era un'altra piccola venuzza che non ho visto.

Si si, si vede benissimo. Mi dimenticavo che lo tenevo io.

Vabbè adesso lo tengo io dai, schiaccia, fammi vedere qui sotto cosa c'è, Bipo, Matteo, Matteo alla destra, grazie.

nonostante il clampaggio un po ancora verde perché questa è la parte non clampata questo

è il settimo abbiamo fatto solo quinto ottavo per cui questa è la parte non clampata possiamo

fare anche l'altra tra un po' forbici ma non per i miei figli ma perché così so qual è la

pressione quindi ora ho accampato solo quinto ottavo portale abbiamo solo quinto ottavo portale

La sovraepatica no? No, la sovraepatica no, potremmo fare anche la sovraepatica, vabbè,

a che punto siamo? Aspira bene, lava, andiamo, da che parte andiamo? Non lo so, andiamo da qui,

Vipo e anche lì c'è qualcosa, forbici, vipo, questo va sacrificato, qui c'è un ramo per l'ottavo

segmento probabilmente che deve essere sacrificato perché o lo lasciamo o

leviamo il pezzo per cui dobbiamo levare il pezzo quindi no è certo è necessario

Allora, torniamo qui sotto, vediamo un po' a che punto siamo, andiamo là, andiamo qui,

Se riesce la testa... Cos'era questo? Nocchi, lavena?

Media, media, media, Nocchi dice che è la media, noi we trust in Nocchi, we trust.

fibrillare che si fermerà da solo anzi forse già fermato però aspettiamo un attimo piccolo

dammi una peeling, vai a vedere, dov'è, vai a vedere, via, no no, mettiamo il fegato sopra, ok, andiamo,

tieni giù, proseguiamo qui, no, vuole andare, aspira me, aspira, dammi la bipo, adesso vediamo

dove dobbiamo tagliarla questa, eh, sì, perché da qualche parte va sezionata, schiaccia, bipo,

forbici, bipo, forbici. La pvc ora quant'è? La pvc prima era 5, adesso non so quanto sia.

Bipo, forse sì. Non è attendibile, certo. Forbici. Non abbiamo sentito nulla noi proprio.

Questa bisogna segare. Passaracci. Questa è una piccola sovraepatica probabilmente del segmento

perché deve essere sezionata se sacrificata se no troppo superficiale per poterla troppo

testa di patella si si va benissimo vai forbici ok allora vediamo a che punto stiamo vediamo

fai vedere la punta, forbici, c'è ancora un pezzettino di vena, forbici, fammi vedere la punta, ok, leva pure, forbici, ok, fai vedere, aspira, schiaccia, prof la testa se può, grazie,

qui deve andare via, Bipo, non va più la sua cosa, no vabbè a posto, c'è qualcosa che perde qui, dammi un

mano non lasciate stare bagno la mano meglio no forbici non benissimo forbici dammi un altro

più brillare anche a me qui anche qui tieni si un pezzo più piccolino è lì è il ramo di quella

lì vedete dammi secondo me anche quella sotto sarà molto vicina questa è vero possiamo clampare

possiamo anche lampare proviamo a riaprire diamo un po di respiro a tutto poi dopo proviamo aprire

per fare questa parte qui solo il sesto e il settimo per vedere che cosa succede

aspettiamo un attimo cosa è successo è cascata una fettuccia fuori dal campo metti una fettuccia

qui taglia metti qui taglia taglia no lascia lasci di sotto lascia andare sotto va bene va

bene va bene vai mi ha recuperato la fettuccia che è andata via bene ok dai chiudiamo il sesto

e il settimo segmento vediamo cosa cosa succede per fare qualcosa di ovviamente di diverso dammi

questa forse

vediamo qui vediamo qui lavo qui lavo qui lavo qui lavo qui lavo qui lavo qui lavo qui lavo qui

lavo qui lavo qui fai vedere bippo schiaccia fai vedere e mo questa bia che dammi qualcosa bia

che tagliamo ragazzi, tutto non possiamo tenere questo deve andare

ci sono rami di sovrappatica no? no questo è un peduncolino sotto vai vai lega Matteo

la con surgery prevede che qualche peduncolo prima o poi ci sia eh? eh sì per forza ok

ok, dammi un altro, no dammi il coso, ok taglia, ok, fai vedere bene, anche qui devi

anche, vedi questa va dentro la lesione, schiaccia, eh, passa l'acce, si, lega, eh, lega, vai,

basta darci lega lega dai lega bene stiamo andando molto piano e quando poi la testa

matteo stiamo andando veramente pianissimo va neanche così piano perché lo leviamo ragazzi

alla fine manca poco si sa manca veramente poco la prima metastasi è già qui questa

la parete posteriore superiore volevo mantenerla questa non so se ci riesco

aspetti prof noi non vediamo allora facciamo una cosa giusto che no questa va nella media

non ce la facciamo ho pensato di chiudere anche la destra volevo volevo chiudere tutto per fare

vai, schiaccia, ma qui però c'è la metasta ragazzi, qui dobbiamo andare qui, questa ci va

dentro, questo rametto qui che pensavamo di tenere, non so se ce la faremo a tenerla,

ah si vede quella lì è metastasi non so se ci riusciamo a tenerla passa l'accia

laccio passa laccio e poi adesso lei non ce l'ha accampati no questi non sono accampati

ok ok allora la prima metastasi è staccata adesso andiamo a vedere se riusciamo a fare anche la

seconda facendo tutto in un blocco schiaccia vipo direi che a questo punto abbiamo finito

e basta di attaccarla, piccolo conettino, questo riusciamo a salvarla, schiaccia, si ce la facciamo perché dietro c'è il mio dito,

qui siamo lontani dalle metastasi perché siamo dove doveva esserci in teoria il ponte

una metastasi qui e una metastasi qui schiaccia ecco la sovraepatica si vedeva

bene in ecografia che era più bassa rispetto alle metastasi dammi questo

deve venire via, c'è verso, passa lacci no? eh si per forza, laccio, vai, lega Matteo, vaio,

il mezzo è parecchio, me basta? Sì. Andiamo qui? Sì. Leva, e basta, teniamo qui, partire

Vipo, infatti la parte del sesto e settimo che adesso è clampata è meglio di prima, schiaccia, no no stiamo lì, vipo, forbici, lava, scusa, lascia perché ormai è venuta via, non la tengo io, schiaccia, la metastasi è sotto il mio indice, qui non c'è più niente, vedete?

si si ormai è finita manca l'ultimo pezzettino di parenchio ma poi dopo

finito bene allora dammi per favore da lavare si si dammi da lavare lavate bene

acqua, butta tutta l'acqua che c'è. Buongiorno. Acqua da lavare. Ah cazzo, avevamo appena finito,

va bene, va bene lo stesso. Va bene. Si, si, no, ma era già finita. Il desiderio era già stato

le mostasi sulla trancia alla fine utilizza qualche sigillante ma ci metteremo probabilmente dopo alla

dell'acqua calda aspettiamo un attimo che si faccia bene le mostasi poi vediamo di fare

le altre due metastasi ok che ne sono 12 27 dammi un'altra pezza di acqua bollente per

fuori però bollente ce l'hai bollente va bene questo primo pezzo l'abbiamo fatto bene bene

bene l'ha malato? come sta? va bene allora l'altra metastasi è qui dietro che è farò

l'altro alla fine faremo un tunnel alla fine verrà fuori un tunnel quella vicino quella piccolina

è piccolina quella però si sente adesso si sente adesso si sente aspettiamo che faccia le mostre

facciamo sentire anche perché è qui una è qui e l'altra si sente qui dietro per cui bollente

allora faccio le mostre della trancia dammi dammi dammi il dame il tacco di un pezzo di

tacco no non lo so davvero un terzo di quella roba di un terzo feeling qui me

fammelo bagnare una striscia sia da un pezzettino di tacco si aiuta sempre aiuta

Sì, un terzo.

Eh, quella era l'idea. L'idea era passare posteriormente. L'idea era passare

si per l'altra trancia ok allora aspettiamo un attimo che anche il tacco si faccia il suo

effetto giusto così dammi l'ecografo possiamo vedere l'ecografo e qui passiamolo da qui

Matteo levati Matteo questa è una lesione questo è un nodulo sì e l'altro è lì eccolo l'altro è

veramente vicino alla trancia adesso aspetta che non si è visto però non si è visto per forza che

aveva staccato questo è veramente vicino vicino alla trancia per cui adesso decidiamo se fare

proprio un forse conviene da sopra quello no dalla tra della stessa trancia se se dalla

stessa trancia se va bene adesso guardiamo finiamo va bene vediamo vediamo che si sia

messa a posto la mostrasi prima ok qui direi che ci siamo qui direi che ci siamo qui direi

che ci siamo allora dammi per favore un po d'acqua aspetta scusami acqua da riempire

c'è abbastanza acqua mi dai un altro po d'acqua per favore non c'è abbastanza acqua ok questo

dietro, è il tacco che dà fastidio secondo voi? Sì, ma noi vogliamo vedere, a noi interessa

soprattutto quella sopra. Aspira, vedere che uno è qui e l'altro è qui. Le metastasi sono, fammi

l'ecografo, si vede poco, aspetti che facciamo guadagnare aderenza, questa qui sotto si vede

bene, sappiamo dove sia, è qui, questa è qui, questa è nella nostra trancia, eccola, è proprio

sotto la trancia questo è il mio dito è piccola piccola questo è il mio dito allora dai rifate

la luce per favore va bene no non lava la spira scusa no no no tutta l'acqua che abbiamo messo

per fare l'ecografia volevo vedere se riuscivo a palpare la lesione più piccola perché la lesione

più grande è qui. La legione più piccola secondo me è questa qui. Non si vede. Forse bisogna

levare il tacco. Eccola qui. E noi non vediamo. La lesione adesso io c'ho proprio il dito

sopra. Vedi che ho il dito sopra? Ecco ora si vede. Si vedono le immagini. Il mio dito

sopra si vedi che dove muovo si si dove muove la collina per cui adesso probabilmente andiamo

accendete pure al di sopra del dito facciamo un buco da sotto perché l'altra qui no sotto da qui

andiamo da sotto da qui forse andiamo ampliamo la trancia da questa parte qui questa è quella

là sotto e qui qui c'è l'altra prova a sentirli parte della realtà così il progetto alta così

per cui faremo veramente come dice il nostro amico un roller coaster vero

allora quindi andiamo dammi dammi per favore il bistro elettrico facciamo

anche perché così più facili delle peduncole secondo me andiamo da qui

che sia già questa potrebbe anche essere questa forse la metastasi è già in questa in questa in

questa forse la metastasi è in questa apertura del parenchima che si è fatto durante la resezione

quello che faremo noi è allargarci e fare una resezione roller coaster così allora adesso andiamo avanti

Dammi da schiacciare. No, no, da qui, da qui. La sentiamo qui? Sì, sì, facciamo un portale.

Le toglie tutte e due insieme quindi? Esatto. Adesso qui possiamo anche pensare di clampare sia il peduncolo portale che la vena sovraepatica.

Eh sì. Eh? Eh conviene. Almeno un...

certo ovviamente danneggiare più dunque gli glissaniani di primo di secondo ordine di

quelli periferici però fino adesso sofferenze non se ne vedono no no tipo porbici la metastasi è

se può alla testa

era verde

la cuffietta era verde

qui gira

voi che vedete meglio

quello lì è

pedunco del sesto e del settimo segmento

a cui noi dovremmo girare intorno

in qualche maniera

quello vogliamo fare

schiaccia

schiaccia

schiaccia

piano non tirare troppo

Spiace, passa l'accio, riesci a legare questo vasellino piccolo?

Ecco l'ho strappato io, ho strappato il vasellino che volevo legare, vabbè dammi la Bipo.

Si è visto, era piccolo piccolo.

Era piccolo piccolo esatto.

Questo è la metastasi, l'avete vista?

Sì, quella più grande.

Alla fine è un R1 vascolare.

Bipo, spiace.

Vipo, forbici, schiaccia, fai vedere, vipo, questo è l'altra metastasi, quella che abbiamo visto anche prima,

Matteo la testa per fuori, grazie, fai vedere, fai vedere, fai vedere qui,

Vipo, forbici, questo è il peduncolo? Si si è quello che deve essere, vengolea. Bene,

non riusciamo a spostarle in alto queste? Aspetta, spostiamoci in alto questa roba qui. Vipo,

dove sapevamo che era qui e non viene su matteo la destra e tante scorse perché

dietro questo è il mio dito eh sì sì grazie

scaccia, forbici, ok, tagliere in su, tagliere in su, bipo, aia, forbici, ok, andiamo in su, andiamo in su, andiamo in su, andiamo in su, andiamo in su, andiamo in su,

scaccia, forbici, ok, e questo è il peduncolo che dobbiamo salvare, possiamo anche campare qui, questo è il peduncolo,

Bipo, qui sopra, forbici, licea solipatica, Bipo, fai vedere dove perde qui, c'è un vasolino che perde, fai vedere adesso dove siamo, dove è il pieduncolo, il nostro pieduncolo, scusami, ho perso il mio pieduncolo, adesso, no, no, no, dobbiamo vederlo da qui sotto, e quello lo possiamo anche levare.

La prima metastasi è venuta via proprio così.

Ok, quella più grande.

Ecco la piccolina che manca ancora un po'.

E qui c'è?

La cuffietta verde.

Era proprio R1 totale vascolare.

Eh sì, l'hai visto.

Schiaccia.

Vabbè, giusto così.

R1 totale vascolare.

Era in mezzo ai peduncoli.

Eh sì, anzi, non era neanche facile.

Vipo, forbici.

forbici, questo dobbiamo segare però, passalacci, vai, lega, anche se però adesso dobbiamo

è la televisione, è la televisione, arca troia, e allora, e allora ragazzi.

eh dai

questo invece non era previsto

era un intervallo fuori programma

è la diretta

è il bello della diretta

adesso viene fuori Raffaella Carrà

e ci presenta Vianello che non è morto

ma è ancora qui con noi

non si può dire

basta a questo punto dobbiamo far vedere via

questo pezzo lì

dammi una pinza d'anello

la metà stessa è là

fermo fermo

schiaccia

vipo via via forbici ah c'è una perdita giù per di là adesso andiamo a recuperarla c'è

una perdita qui vai a vedere dov'è che perde vai a vedere porta in giù un pezzo di ciccia

ragazzi piano, abbiamo fermato questo? si? arca troia, va bene, fai bene, segmento, schiaccia, quando vuole la testa, piano, bipo, striscia, pulite a me,

Bipo, forbici. Possiamo vedere se riusciamo a fare il doppler del moncone.

Schiaccia, fermo, tieni su, tieni su, tieni su. Bipo, forbici, schiaccia, no è preso

la solepatica. Bipo, forbici, tieni su, fai vedere questo. Altro moschito, lì c'è un piccolo

vasalino che va lì dentro che vuoi allevare.

orbici, è cascato qualcosa, non so cosa c'è sotto i piedi, vai, laccio 3-0 di Weichlid, dammelo alla paratomica, chiusa, 3-0 di Weichlid, vai, altro laccio, non era accalpato nulla, laccio, come va l'amalato, è vuoto, lo puoi riempire, puoi riempirlo, vai, lattati prof, lattati, 1-1, perfetto,

Perfetto.

Sì sì ma puoi riempirlo quello che vuoi, ben finito.

Sì sì è vuoto, dai dai riempilo pure.

Ok, aspira.

Anche le mostre sono buone.

Le mostre sono buone, adesso la perfezioniamo.

E dunque del sesto e del settimo segmento che va da una parte al sesto, va dall'altra parte al settimo e la sovraepatica.

La metà sta già qui, potevamo farla in ipotectomia destra però sarebbe stato molto, abbiamo preferito fare così.

I risultati sono gli stessi, secondo guido, per cui aspira.

assolutamente allora leviamo tutta sta roba così tanto adesso non ci serve più

tieni dammi da lavare piano il roller coaster viene bene e beh insomma non è

proprio una cosa no non è facilissimo non è proprio che sia maccisi non da tutti

foto nuova ma questo l'avete anche registrato la paratomica la paratomica chiusa 2

l'intervento da fare l'alternativa alla versione destra perché questa è la vena solepatica destra

questo è il peduncolo del sesto

questo è il peduncolo del settimo

e quindi o facevamo

un'epatectomia destra che è un bel intervento

e non gli davamo più

la possibilità anche magari di fare

un terrore chirurgia oppure

questo era l'intervento, siete d'accordo?

Questa è la media

siete d'accordo?

D'accordissimo

I peduncoli sono stati conservati

non mi sembra che abbiamo visto niente bile

aree ischemiche non ce le sono mi sembra venuto benissimo adesso faccio le mostre ma non c'è

molto da fare devo dire perché è già declampato tutto abbia levato tutto per cui adesso la

collega lo riempie facciamo un po' di mostre però se lo riempie secondo me non penso abbia perso

molto e qui ovviamente c'è il tunnel di guido è certo bello bellissimo l'avete visto e allora

vedi per la prima volta il tunnel lui l'aveva già visto è andato a milano se tu sei andato a

milano non ancora vedi vieni a firenze ragazzi invece di andare a milano non sono queste le

cose che voglio vedere no va bene non bisogna andare lontani non c'è bisogno di andare lontano

non c'è bisogno di andare lontano bravo dai dammi una bipo adesso poi vabbè adesso facciamo le mosse

adesso dobbiamo cercare di non fare dei danni perché il meglio è il nemico del bene

adesso magari facciamo prima una foto perché dopo non so se Palazzini

ci fa fare la foto allora facciamo adesso bello non siete soddisfatti non doveva fare questo non

sono d'accordo no allora ha detto che l'intervento perfetto per la diretta avrebbero fatto qualcosa

di più semplice questo sì questo l'ho pensato anch'io altri avrebbe fatto qualcosa di più

semplice insomma sin dall'inizio era pieno di aderenze insomma intervento tosto per vento

però bello per la chirurgia epatica è questo infatti non avendo la pinza bipolare nicola

mi tocca fare ho visto visita pizza a gocciolare a gocciolare voce si allena quando gli verrà la

prostata quando gli verrà la prostata gocciola così no a di tabata aspettiamo aspettiamo un

attimo però così va bene no si vede benissimo i peduncoli dammi dammi una questa 1 e 2 dilattati

benissimo perfetto sovraepatica destra peduncolo peduncolo del sesto settimo qui c'è la mediana

o un ramo della mediana dove dare sì sì adesso aspettiamo un attimo se mettiamo una pezza calda

con delicatezza perché non vorrei che si spaccasse tutto adesso abbiamo solo un problema sarebbe

carino il doppler no sto guardando interessato di che cosa fare delle foto fatte per bene

facciamo anche il doppler dai facciamo il doppler come si fa il doppler abbiamo abbiamo il doppler

di che cosa dai vediamo peduncolo è proprio è che qui adesso è un po alterata l'anatomia come

as you can see allora vediamo biforcazione questa è la biforcazione allora questa prova

quella nera ma deve essere una sovraepatica quella sovraepatica aspetta per molla lei riesce a fare

anche il pulsato levi il rosso perché anche se è tifo per il bologna devo andare via è un problema

se ti favo per la juventus era peggio però vedi per lì era un massacro mi dovevo slavare chi è il

gobbo ce n'è uno aia aspettate che tu sei per la juventus c'è di peggio lo

posso allontanare a adesso che finito l'intervento tutti apposta e questo è il

pedunque poi andare a vederli vede cosa c'era esatto e riesce a fare quello

sbirulino no più su quell'altro sopra fagli vedere quello esatto questo

Ecco l'arteria. Ecco l'arteria. Eh? Perfetto. Eh l'arteria quella. Sì sì con l'arteria. Dai

basta basta. Va bene. Va bene. Complimenti. Di che cosa? Per il Bologna ieri sera abbiamo

dato 4-1 a Salisburgo. Se qui in sala qualcuno se l'ha dimenticato. Vabbè quest'anno mi sa che.

Anche a Fiesole si sono disegnate. Quanto hanno perso?

Potremmo dire che era una partita difficile.

Dobbiamo chiudere? Va bene. Anche perché è finito il tempo? O perché non c'è più un cazzo da fare?

Sì, no.

Non c'è più un cazzo da fare? Il visto è elettrico.

Sì, finito tutto.

Come? No, ma se voi mi dite che è finito, io devo aiutare i collaboratori che possono finire l'intervento.

questo volevo

chiudiamo

va bene

ciao Andrea

è stato un piacere

ciao Matteo

arrivederci a tutti

grazie e complimenti

a tutti