FERRARI emicolectomia destra per lesione cecale

E quella interna non è completa, cioè come se forse bisogna aumentare lo zoom?

No, forse perché vedi un cerchio nero?

Esatto.

Io preferisco averla un pochettino più ristretta l'immagine per avere un po' più di profondità di campo come messo a fuoco,

perché più allarghiamo l'immagine poi meno profondità di campo abbiamo ed è un po' un effetto che disturba un pochettino.

Avete per caso visto le diapositive del caso clinico? No. Allora adesso il dottor Carnevali, se riuscite a metterlo in cartouche, vi spiega il caso clinico. Andiamo a fare una emicolettomia a destra per una lesione cecale.

Perfetto, sì. Ecco adesso... Buongiorno. Ecco, chiamo Lady Apple, sì. Mi sentite? Perfettamente.

Il caso che presentiamo è di una signora di 73 anni che per anestesia eseguiva esami ematici con riscontro di una lieve anemizzazione e una ricerca del sangue occulto fecale che risultava positiva.

In anamnesi abbiamo soltanto ipertensione arteriosa e per quanto riguarda l'anamnesi chirurgica

un'appendicectomia e un'ernialloplastica inguinale sinistra.

Come dicevo, ricerca del sangue occulto fecale positiva in aprile di quest'anno

eseguiva quindi una colonoscopia che documentava una lesione a livello del ceco, ulcerata

facilmente sanguinante alla presa bioptica.

L'endoscopista diceva che non era possibile asportare questa lesione endoscopicamente

e quindi visto che le biopsie risultavano trattarsi di un adenoma con una displasia media e severa

veniva inviata la nostra attenzione.

C'è il C19-9 nella norma, per quanto riguarda la stadiazione di malattia

è stata fatta un attacco raccio addome e anche con delle pose per colonoscopia virtuale.

questa è l'immagine

in cui si vede la lesione

di circa 40 mm

localizzata esattamente

al ceco

qui abbiamo l'attacca che fa appunto vedere

che non ci sono lesioni a livello toracico

e a livello epatico

molto bene

ok

quindi avete sentito il caso clinico

possiamo far vedere

un attimo l'immagine esterna

così vediamo la posizione di trocca

si

Allora, iniziamo a indurre qua, allora la testa della paziente è questa, qui, quindi gambe qui, questa è l'arcata sottocostale di sinistra,

abbiamo indotto il pneumo peritoneo con l'ago di Verres

lo facciamo nel colon destro per avere poi ad addome disteso

con il pneumo peritoneo giusto

l'esatta confermazione per scegliere come accedere col primo trocar

che è un trocar con trocar ottico

che è un pochettino più mediale rispetto alla pararetale miclaveare

Sì, insomma, perché noi siamo qui, per cui dipende molto da come si gonfia e dalla conformazione dell'addome una volta che è disteso, per poter raggiungere poi comodamente la flessura epatica e non essere troppo tangenziali o non essere neanche troppo verticali per avere una visione.

Primo trocar ottico, trocar da 10 mm quasi sulla linea sottocostale, più o meno sulla stessa linea del trocar ottico, un trocar da 5 mm sotto xifoideo, poi utilizziamo in ipogastrio sovrapubico un trocar da 15 mm.

15 mm perché da qua poi inseriremo il bag per estrarre il pezzo operatorio.

Mi sembra una disposizione molto performante e poi mi piace il discorso che dici che vai a modulare l'inserimento per avere una buona visione, un controllo di tutta la regione destra in pratica.

Sì, perché noi utilizziamo naturalmente un'ottica a 30 gradi, però il punto un po' più critico per la visione è la flessura, perché se stiamo troppo laterali siamo molto tangenziali, poi quando dovremo andare a fare la parte alta della flessura abbiamo un'immagine che è sempre troppo tangenziale.

Per cui si sceglie un pochettino un compromesso per non essere troppo verticali poi su questa visione ileocecoconica.

Allora, volevo dirvi un'altra cosa, non mi ricordo più, comunque poi accesso mi verrà in mente, accesso al cavo, si ho iniziato un pochettino scusate ma per motivi anestesiologici perché la paziente è addormentata dalle 8 per cui la nostra dottoressa Crespi che sottolinea no da prima, sollecitava l'inizio dell'intervento.

Comunque ci disponiamo con una pinza dell'aiuto a sollevare il mesocolon trasverso, identifichiamo l'ultima ansa ileale che è uno dei reperi principali, l'ultima ansa ileale se trazionata e distesa evidenzia la corda degli ileocecocolici che è il primo repere che noi teniamo per fare l'intervento.

Sollevando la corda degli iliocecocolici si solleva la corda dell'asse mesenterico.

Perfetto, si vede molto bene.

Si vede molto bene?

Sì.

Mi fa piacere.

Iniziamo la dissezione quindi tenendo l'asse mesenterico sotto visione, il tronco iliocecocolico,

creando la finestra di scollamento tra mesocolon ascendente e piano retroperitoneale,

identificando poi la lamina tra told e gerota, che penso si riesca a intuire,

anche se in questa zona non è sempre così evidente, vai Stefano un pochettino più vicino, si vede bene la giusta dissezione nei piani corretti e quello che dici che a destra non è sempre così evidente.

Sì, non è sempre così evidente trovare qual piano, però una volta identificato poi il pneumo peritoneo aiuta moltissimo a scollare, ecco la cosa che volevo dirvi, la cosa importante come strategia poi dell'intervento e poi mi direte se siete d'accordo.

La lesione è una lesione potenzialmente benigna, è del cieco, per cui noi la trattiamo ugualmente come se fosse una lesione maligna, per cui cerchiamo di fare una legatura all'origine del peduncolo, a questo livello, cerchiamo di isolare arterie e vena a questo livello.

poi bisognerà proseguire nella dissezione per vedere se troviamo il peduncolo dei colici destri

a questo punto per una lesione cecale la legatura all'origine di questo peduncolo

del peduncolo dei colici destri non andiamo a preparare all'origine i vasi colici medi

per pulire, cosa che regolarmente facciamo per lesioni dell'ascendente

e ancora di più della flessura a cui viene associata la linfodentomia dei gastroepiploici.

Certo, mi sembra che il buon senso prevalga in questa scelta.

Ok, una garzina. Adesso io di solito una volta identificato il piano, che come potete vedere è un piano su cui ci si può lavorare tranquillamente

semplicemente per via smussa perché è sangue, identificato il piano, piegamola in due, inserisco una garzina piccolina dalla paroscopia e la spingo decisamente verso il cieco.

Che è un ottimo riferimento, poi quando andrai sulla doccia perché tocca oltre, giusto?

Perfetto, a te poi non devi segnare nulla per cui...

Siamo molto in sinta.

E' molto standardizzata la tecnica, per cui il colon destro io ritengo che sia più impegnativo da un punto di vista di chirurgia oncologica rispetto al sinistro, al sinistro puro, sto parlando non del retto che è tutto un altro discorso,

perché fondamentalmente nel sinistro è identificata l'arteria e la vena mesentierica inferiore

con legatura all'origine, con tutto il discorso di dissezione, risparmio dei nervi, dei tronchi paraortici

così come i vari accorgimenti, però quelli sono i vasi da legare all'origine perché ne abbiamo due.

Le varianti a destra sono diverse.

Il discorso a destra è che abbiamo spesso e volentieri delle varianti anatomiche,

non sempre i codici destri sono presenti.

andiamo poi se vogliamo fare una dissezione a legarli su un piano che non è sempre così agevole

perché dobbiamo andare praticamente all'origine, sappiamo che il tronco comune dei vasi colici medi è corto

si biforca precocemente nei due rami che vanno uno a destra e uno a sinistra

ci sono dei vasi importanti sotto perché lavoriamo sul bordo pancreatico

C'è il tronco di L, quindi con i vasi gastroepiploici di destra, per cui bisogna stare attenti. Non è così facile, tutto lo scollamento della lamina predudeno-pancreatica non è semplice.

E poi ha ragione quello che hai detto prima che l'ottica va ben posizionata perché se devi andare a isolarti quelle parti non è una visione proprio perfetta, sei un po' laterale per cui rischi di andare a finire su dei piani molto vascolarizzati che possono creare dei problemi.

In questo momento dobbiamo stare attenti a questa trazione perché non avendo preparato lo scolamento tra duodeno e mesocolo nascendente, ci trazioniamo verso l'alto l'acido denare.

Prima di lavorare ancora sui vasi e identificarli, io preferisco, eccolo lì che si intravede, preferisco avere sotto visione il duodeno.

Io a volte metto una lunghettina appena vedo il duodeno anche a coprire.

Arriva immediatamente perché è la seconda gazza che noi mettiamo verso l'alto e lasciamo.

Ci servirà poi come repere quando andremo a scollare proprio la flessura destra da sotto.

Non ci siamo messi d'accordo però.

Qualcuno che ci sente potrebbe però pensarlo.

La sala è bella piena.

Nonostante l'ora presta.

Allora, nonostante l'ora, perché non mi sembra sia tardissimo, sono già le nove, sala piena, come concorrenti hai Corcione, Napoli, Paranello, Castelfranco,

bisogna partecipare quando si ha qualche chance

di vincita

come MotoGP

e Moto3

qui per i

infonodali

io penso che qua c'è la vena mesenterica

bisogna stare attenti

perché la trazione solleva tutto l'asse

per cui identificato il peduncolo

in caso in cui non c'è

c'è un bel rivestimento

di adipe

sull'asse mesenterico

bisogna stare attenti

comunque soprattutto con calma

pian pianino

di solito si riesce

ad avere una bella pulizia

utilizzi delle clip

si si si

tipo emolo

cosa

qui abbiamo le clip

metalliche

usiamo anche l'emolo

che in determinati casi

allora

Allora, adesso ci puliamo subito. L'intervento di emicolettomia destra è laparoscopica, al di là delle difficoltà per avere una buona radicalità oncologica, cioè per fare un intervento corretto da un punto di vista oncologico, da un punto di vista proprio laparoscopico io ritengo sia uno dei più belli perché è totalmente laparoscopico.

di solito eseguiamo

di solito ormai

eseguiamo

l'anastomosi

intracorporea per cui

poi alla fine

è veramente totalmente laparoscopico

perché l'unica è un'incisione

da tipo

fine steel per l'estensione

del pezzo operatorio

Ti dirò che

anch'io sono d'accordo

su quello che dici

il destro è interamente laparoscopico, giustissima la sezione, la stomosintra corporea.

Quelle rare volte che ho per motivi anatomici, tecnici, insomma che ho dovuto pensare di fare una laparotomia di servizio non in funnestil,

dopo i pazienti hanno sempre avuto qualche problema, non gravissimo, ma qualche problema nel post-operatorio.

Io ho visto un paio, beh, anche di difetto poi dopo di parete, cioè proprio a distanza.

Perché l'incisione di servizio poi la fai in sottocostale, perché, o è mediana?

Una volta l'ho fatta in sottocostale, una volta ho fatto un paramediano, insomma, però se sono poi un paziente un po', con un BMI un pochettino più elevato.

Perché il vantaggio più grosso sono proprio in questi pazienti con BMI elevato in cui poi l'incisione per forza di cose per il confezionamento dell'anastomosi è proporzionale all'addome.

Certo, per cui l'ideale è fare sempre un sovrapubblico, un fannestil per l'estrazione del pezzo, solo che se non riesci a completare tutto in laparoscopia è troppo lontana come apertura e sei costretto a farne una più vicina.

Non ci si arriva. Allora, questa è la vena, io immagino. La vena è sempre di solito la prima struttura che si incontra, l'arteria è leggermente dietro, è un filo più alta.

Comunque sei l'unico che sta fesguendo un colon destro attualmente su otto scheri attivi.

Allora c'è una recidiva di ernia inguinale per cui approccio l'aparoscopico e stanno posizionando la rete.

Da dove?

Un bellissimo a Roma.

Poi c'è Franco Corcione, Francesco che sta facendo una resezione di coda pancreatica per un nodulo, molto bella, un paziente che ci ha fatto vedere insomma anche la difficoltà data l'obesità.

Poi abbiamo una chirurgia bariatrica, una erna, ma tutto dall'Italia? Attualmente tutti italiani.

Ok, questa è l'arteria, vediamo di non metterci dentro anche un pezzo di gatta.

Io ricordo a chi è in collegamento col canale 2, con Ferrari da Milano e Niguarda, che se vogliono fare qualche domanda possono venire qui in prima fila nell'aula massimo.

Io cedo il microfono per qualsiasi domanda, qualsiasi...

Sommettiamo il dottor Magistro, mi approfitto l'aiuto del dottor Dilernia, l'ottica, entrambi sono capaci di eseguire questo intervento e lo fanno.

La dottoressa Crespi l'abbiamo già presentata, che è la nostra anestesista, il signor Navasauro è il nostro strumentista, la band, che è la Marisa Metallo a sassofono, fuori, il dottor Carnevali è l'appoggio esterno.

è andato via il video

aia

giuro non sono stato io

schermo oscurato

l'audio lo sentite?

mi senti?

si si ti sento

adesso è tutto nero

mi fermo ragazzi

però la regia sul canale 2

Milano se possono intervenire

perché non c'è video

eccolo qua

è tornato mi sembra?

si si tutto a posto

Allora stai usando una ottica a 30 gradi, HD, avete iniziato esperienze con la 3D dimensionale perché in questi casi, in questi interventi o almeno in alcuni passaggi di questi interventi è molto performante soprattutto quando c'è da fare qualche sottura, avete esperienza?

Mi sentite da Milano? Per la regia se ci ridate l'audio con il canale 2.

Vediamo, ma non sentiamo.

Mi sentite?

Io ti sento.

Ah sì, perché abbiamo avuto stavolta uno stop audio, però vi ho visto sempre.

Le immagini le avevate, giusto?

Sì, sì.

Allora abbiamo esposto la C2 denale e stiamo lavorando sulla regione della testa del pancreas.

Adesso pian pianino ci apriamo lo spazio.

Sì, sì, si vedeva benissimo, però abbiamo...

Invece a me si è appannato la lente destra dell'occhiale.

Ti avevo chiesto, non so se mi hai sentito, sull'ottica 3D, noi abbiamo un robot da Vinci, per cui sai che lavora in tridimensionale,

La visione tridimensionale sicuramente ha dei vantaggi perché ti dà veramente un senso di profondità che certe volte ho sentito che parlavi anche del vantaggio tipo di fare la sutura, la definizione dei particolari sicuramente è migliore.

L'unico problema che io ritengo che abbiano ancora, adesso almeno i sistemi che ho provato, non voglio fare pubblicità, mi sembra che ci sia un'ottica che non ho provato, che mi hanno sentito.

Io ho provato con un'ottima qualità di immagine sia quella della Storz, un'altra della Comed che è un ottimo strumento. L'unico difetto comunque di entrambi, che secondo me non è però da poco, soprattutto in questa chirurgia, è che tu hai una visione fissa.

Nel senso che quando monti l'ottica, che è lo stesso discorso della robotica, monti l'ottica ed è una 30 gradi, per cui se la monti con visione dall'alto verso il basso, quella è la visione.

Tu non puoi lavorare come stiamo lavorando adesso, giocando sia sull'orizzonte e quindi ruotando tutta la camera, oppure con visione destra-sinistra, basso-alto, alto-basso, ruotando il cielo dell'ottica.

Per cui in certi passaggi quando tu devi andare indietro, come abbiamo visto il peduncolo degli iliocecocolici, che devi andare a avere una visione dal basso verso l'alto e dietro per identificare il duodeno, non è possibile farlo.

Mentre invece mi sembra che ci sia già in commercio un'ottica tridimensionale che ruota e quindi viene utilizzata come le ottiche che stiamo utilizzando noi, perché monta, mi sembra un chip in punta, ruotabile sulla punta.

penso tante volte alla delicatezza però di questi strumenti

perché questa è una bella chirurgia

ieri mi hanno invitato a fare una relazione qua in regione Lombardia

parlando di evoluzione del ruolo e competenze del medico

che naturalmente nel nostro caso è molto legato allo sviluppo tecnologico

perché siamo dipendenti dalla tecnologia

allora bisogna anche stare attenti

ma l'altro argomento che era, l'altro punto della relazione era la sostenibilità del sistema, per cui forse è anche giusto avere sempre il meglio che offre il mercato, perché il meglio che offre il mercato è un piacere anche per noi che utilizziamo questi strumenti,

quindi io penso che poi un buono strumento in mano al chirurgo è una garanzia anche per il malato, per cui non sono investimenti solo per rispondere ai capricci dei chirurghi, questo l'ho detto in un consesso non di medici ma di economisti,

per cui i provveditori, quelli che hanno in mano la questione degli acquisti dei prodotti, ed è un argomento però su cui anche noi dobbiamo fare una riflessione,

nel senso che siamo in un punto in cui non è proprio sempre possibile avere tutto, bisogna forse pensare ad avere realmente le cose che cambiano, cioè che danno un qualcosa in più.

Io penso che qua ci siano i colici destri, questo io penso sia il momento decisivo, su un intervento come questo, ripeto come ho detto prima, se è una lesione cecale potremmo anche stare un filino più alti e quindi sezionare a livello del mese.

Senza dubbio.

Merita attenzione, quindi di solito bisogna muoversi con prudenza perché è facile poi andare qua sulla testa del pancreas e non trovare un piano di scollamento corretto perché qui tu mi sembra che faccia anche chirurgia laparoscopica gastrica.

Come dici scusa?

Mi sembra che tu faccia lo stomaco laparoscopico, la gastrosezione.

Sì, sì.

E allora secondo me la gastetomia laparoscopica insegna molto su questa zona, perché quando vai a prepararti gastroepiploici per la legatura, poi esponi quello che noi alla fine dobbiamo esporre per fare il colon destro.

Per cui la consuetudine, io devo dire che l'ho capita bene questa ragione, almeno penso di averla capita bene, grazie proprio all'intervento sullo stomaco.

Allora qua c'è la corda, qui si vede bene la vena, qui probabilmente entriamo sotto la…

Eh sì.

Ok, allora, una soluzione, quello che io uso sempre fare in questi casi qua è mai incaponirmi, anche perché non sempre riesci a capire se questo è il ramo di divisione.

durante un corso

che abbiamo fatto qui a Niguarda

all'EMS

di chirurgia laparoscopica

c'era a commentare un intervento

Bill Hild

per cui è stato interessante

confrontarsi con lui perché

compariva un tronco così

e la domanda era

ma è il ramo destro della media?

sono i basi colici destri?

questo potrebbe essere

già il ramo sinistro della media?

Io penso di no, perché dipende molto dalla trazione, perché se io traziono la flessura così, il ramo destro della media potrebbe diventare il ramo sinistro della media, per cui dipende tutto da un gioco di trazione.

Allora io penso che questi siano i colici destri, vai Stefano, questi, cambiando la trazione spingila di là Carmelo, perfetto, questi si evidenzia il ramo destro della colica media.

Se noi ce lo prepariamo un filino qua, adesso scusate mi inverto io le pinze, sarebbe meglio che io tenessi la flessura, ma così andiamo avanti, c'è problema, si vede benissimo lo stesso, ci prepariamo un pochettino il meso qui, solo quel tanto che basta per crearci lo spazio, far entrare un po' di pneumo peritoneo che aiuta, questo è il meso che si appiccica sul suo piano, eccolo qui.

Lo facciamo entrare e poi la verifica di tutto questo lavoro la facciamo dall'alto.

Abbiamo qualche idea? Allora, abbiamo un'idea.

È esposto molto bene, sì, sì.

Io penso che allora noi potremmo, per ragioni di tempo, fare pam, qua, ripare qui e poi andare durante il mese.

Ma facciamo vedere un lavoro, allora, quello che di solito si fa poi meglio per lavorare bene quando hai un tumore più alto o ascendente.

Allora, questa la lasciamo sotto, che è il nostro repere per identificarla dall'alto, adesso ci puliamo, scusate, mettiamo il paziente levemente in trendelenburg, scusa, scusa, in anti-trendelenburg, scusate.

Adesso ce l'avevi dritto, no?

No, era piatto, sì, non vi ho detto della posizione della malattia, di solito si lavora col paziente, basta Anna, grazie, lievemente ruotato sul fianco sinistro della paziente, in modo che le ansie del piccolo intestino si alloppino un pochettino verso sinistra.

Ok, allora adesso abbassiamo il colon.

Ripeto alla sala se c'è qualcuno interessato a formulare delle domande, dottor Ferrari, basta avvicinarsi alla prima fila.

Sto incitando un po' di discussione se c'è qualcuno.

Ha un colon molto lungo, vedete la flessura come scende e poi risale sul trasverso, quindi ha un colon lungo.

tira su lì per favore

adesso andiamo a prepararci

c'è la colecisti attaccata

si è un filino

adesso cerchiamo di staccarla

la cosa più importante che mi premeva

fare

è cominciare a prepararla

andiamo in mezzo all'omento

che poi lo ressecchiamo dopo

scusa la mano

la gastrocolico

ok qua Carmelo

apriamo il gastrocolico

andare a aprirlo qui poi ho detto

c'è anche la colecisti

Cominciamo a aprirlo qui, troviamoci lo spazio e poi lo spazio di attenzione e flessura.

Ecco questo è il punto in cui se sei troppo con l'ottica sulla linea laterale qui non vedi bene da sopra come vorremmo vedere.

Anche scomodo perché forse ho messo troppo mediale il mio operatore.

Sì, vengono qui. Poi prende anche lo stomaco.

Perfetto.

Qui i piani sono un po' accollati.

Allora bisogna lavorare un po' più...

Mi sentite?

Certo.

Ah, no, perché sentivo dei rumori strani.

No, no, ti sentiamo bene.

Comunque se hai...

Trovare la via giusta è sempre un pochettino indaginoso.

Ci vuole un po' di pazienza.

Qui i foglietti, vedi come il colon va quasi sotto la colecisti, sì sì, un po' di pazienza, anche perché poi i piani ci sono, bisogna solo trovarli.

Ma l'importante, come hai fatto vedere, è di stare abbastanza superficiali.

Sì, sì, assolutamente, perché altrimenti rischi di entrare nel mesocolon.

Certo.

Ok, porta su perché ci sta seguendo, forse cosa non ho fatto, ho preparato lo scollamento da sotto meglio, come faccio di solito.

facciamo una cosa

perché si può fare tranquillamente

senza cambiare troppe cose

risolleviamo il colon trasverso

perché mi sono dimenticato di fare una cosa

che faccio sempre

in questi casi qui

perché la signora avrà anche 24 dbm

però un po' di grasso viscerale ce l'ha

appoggiati al colon

poi ci puliamo perché abbiamo una visione che è pessima

allora la nostra gaza

era sotto qua

quello che di solito io faccio

cioè spingere, come abbiamo fatto prima, la garza in modo che mi divide il piano del legamento gastrocolico dal meso.

Penso che però hai una tendina che non te la fa progredire.

Sì, adesso pian pianino, perché se lo trovi poi...

Sì, poi se ne va su in pratica.

Eccola qua. Di solito si arriva a vederla con le cisti, per cui...

porta giù, ci puliamo

rimettiamo giù il colon

c'è anche il colon abbastanza disteso

io spero solo da aria

per quello che riguarda

possiamo parlare di come

non so tu come fai

noi

il colon destro lo prepariamo

con, si intravede

la garza, avete visto?

sì, eccola lì

noi non lo prepariamo

cioè lo prepariamo con una dieta

senza scorie che la paziente segue per una settimana e nient'altro.

No, da me ancora abbiamo fatto diversi protocolli fast track, diversi protocolli di preparazione,

però attualmente sono tornato alla preparazione standard tradizionale.

Standard cosa intendi?

Sì, la preparazione.

La consegna?

La questa signora è inserita in un protocollo di fast track, no? Perché è una signora che noi utilizziamo abbastanza. Allora il problema è che quello che noi prepariamo è sempre il retto. Il retto lo prepariamo. Però il seg l'abbiamo abbandonato, devo dirti.

Per cui fate questa preparazione di dieta già da una settimana prima e che tipo di preparazione per il retto invece? Mi senti? Mi è saltato l'audio con Milano, se la regia per favore mi ripristina audio canale 2, mi guarda Milano.

Abbiamo l'audio?

Adesso sì.

Ok, c'è il microfono dottor Carnevali? Così gli diciamo come il protocollo di Fast Track che utilizziamo noi su…

Ok, allora qui l'abbiamo preparata, la strada l'abbiamo trovata, abbiamo un spazio, no lasciala lì per favore, basta ricordarsi, andiamo a trazionare sempre lo stomaco e ce lo prepariamo qua.

dobbiamo stare vicino al colon

perché si sta tirando dentro tutta la corda

dei gastroepiploici

dottor Carnevali

adesso vi dice come abbiamo preparato

questa signora

con il nostro protocollo di fast track

che utilizziamo in tutti i pazienti

in cui è possibile utilizzarlo

che siano collaboranti

che non siano troppo anziani

adesso ve lo spiega

anche i criteri di selezione

per quanto riguarda

la preparazione colica non viene eseguita di principio a parte appunto nel retto,

tant'è che questa signora è stata avvisata una settimana fa e ha eseguito una dieta

prima di scorie. Ha eseguito un colloquio informativo sulla gestione perioperatoria

per quanto riguarda il protocollo Fast Track.

Lo sentite il dottor Carnevali?

Sì, sì.

Ok, sta tirando Anna perché mi si sta chiudendo il campo.

Una bevanda glucidica il giorno prima dell'intervento, nutricia pre-op, sono 4 flaconi da 200 ml distribuiti nella giornata e lo stesso prodotto, sempre a base glucidica esclusiva, la mattina dell'intervento alle ore 6, per quanto riguarda gli interventi che iniziano alle 8 e comunque due ore prima dell'inizio dell'intervento.

C'è la possibilità di assumere liquidi chiari fino a tre ore prima dell'intervento e poi dopo l'anestesia orologica con in generale un'anestesia spinale, un posizionamento di cateterina peridurale per diminuire l'ufficio di analgesia.

Perfetto.

Bene, grazie.

Ottima attrazione, bravo.

Adesso ci puliamo un attimo.

Purtroppo, non lo so, questo è uno strumento straordinario perché ti permette una dissezione fine, no? Prese. Se lavori troppo in punta ci sono queste nubecole di vapore. Però pazienza, gliela perdoniamo.

Ok, adesso qua ci siamo.

Beh, per la dissezione rimane ancora...

Ah sì, perché ti permette veramente prese piccole, per cui lo puoi usare così, così, ti permette una dissezione veramente importante, anche rapida, perché l'unico problema è sempre il vapore che questo è.

Sì, un po' di vapore e l'emostasi è un po' più lentina, però insomma è sempre...

Lentina come... Allora noi su che se ne dica chiudono i vasi da 7 mm, io non so, però i vasi da 7 mm...

Io voglio dormire, con l'età che avanza.

Guarda, ci è capitato l'altro giorno di fare un intervento in cui a un certo punto abbiamo detto, ma dov'è il ramo destro della vena? Ed era stato fatto inadvertitamente, quindi in maniera sbagliata, perché non ce lo siamo preparati, e poi tiene, però siamo andati a cercarcelo e sul moncone che resta ci abbiamo messo una bella clip, perché poi non vedo quale sia il problema di mettere una clip su un vado.

Sono assolutamente d'accordo.

Non penso sia quello il problema, oppure quantomeno anche il risparmio su queste cose qua, non risparmi su questo.

Certo è che con un momento così tu ti prepari i vasi, poi come ho detto ieri, ripeto, in quella relazione lì, è una questione anche di consuetudine, di abitudine all'uso e di sicurezza che ti dà lo strumento.

Per cui, allora, questo abbiamo preparato il peduncolo di là, adesso andiamo a vedere se qua sotto c'è una sorpresa, non c'è, quindi questo, se noi andiamo qui, noi andiamo sotto il bordo del pancreas.

Esatto, perfetto.

Allora, se noi dovessimo fare un tumore così, dobbiamo andare all'origine qui, pulire tutta questa zona, che più o meno corrisponde alla zona dei 14V quando si fa la gastetomia, se ci sia indicazione a farla, per cui tutta questa zona qui va pulita, in modo da legare questi vasi all'origine.

Bene. Va bene. Adesso ci puliamo. Un secondo. Com'è il tempo a Roma?

Umido stamattina. Pioggerellina no, ma sembra tanto caldo e nuvolo.

A Milano qua sembra autunno.

Ieri però era una giornata estiva. Cioè proprio 26-27 gradi.

A Roma, perché qua pioveva di brutto anche, dammi un passapilo per favore.

C'era il sole anche a Venezia ieri mattina.

Tu eri a Venezia ieri?

Ieri mattina, sì.

Ok.

E io sono romano, però ormai da 25 anni in Veneto, per cui mi prendono in giro perché

dicono che ormai parlo veneziano.

Va bene, allora, adesso la decisione è cosa leghiamo, dove leghiamo, qui leghiamo, qui leghiamo, questi leghiamo, questi sono i destri, io penso che la biforcazione al ramo vero di sinistra sia qua sotto.

Abbiamo l'immagine esterna, in cartusce l'interna, se ce la cambiano.

Abbiamo tutto, la signora c'ha anche i codici d'esca insomma.

Sì.

Ok, allora dividiamo l'omento che è la parte che odio di più, se me lo permettete, non mi piace.

A voi non vi tocca fare anche chirurgia bariatrica, no?

Allora, guarda, è stata l'ultima cosa in laparoscopia che abbiamo iniziato nel 2007, me lo ricorderò sempre, luglio.

Quando il professor Pugliese mi ha detto, ma perché non vediamo?

Sai perché? Siamo partiti su questo, perché all'interno di Niguarda c'è proprio una struttura complessa di nutrizione.

Tutto il team?

Sì, nasce proprio come nutrizione clinica, per cui si occupa, allora loro sono veramente bravi e noti a livello nazionale

per i disturbi del comportamento alimentare, in particolar modo l'anoressia, no?

Però avevano, cioè hanno anche adesso, un grosso bacino di pazienti obesi,

con un atteggiamento, avevano, perché nel 2007, parliamo del 2007, sono passati sette anni,

Utilizzano delle terapie per l'obesità di tipo mistico, dietetico comportamentale con approcci combinati,

in cui loro credono molto

e vedevano un po' la chirurgia come

un dito nell'occhio

però abbiamo messo insieme a loro

un bel protocollo

che poi è iniziato

e abbiamo incominciato a farne chirurgia bariatico

ma noi ti dico giriamo su dei volumi

nonostante la richiesta

immagino che poi

se tu ci stai dietro aumentano

su dei volumi

che non sono assolutamente

Noi facciamo una media di 40-50 malati all'anno, non di più, per cui non possiamo sicuramente ritenerci, definirci un cento di chirurgia bariatica.

Devo dirti la verità che una volta andato in giro a vedere un pochettino le tecniche, i trucchettini che ci sono, proprio per la particolarità del paziente, poi l'intervento, perché noi fondamentalmente eseguiamo due tipi di intervento.

il bypass e la sleeve

esatto, anch'io

su questo

vendaggi ne avremo, io penso di averne messi due

in vita mia, ne ho rimossi parecchi

però

certo

allora, una volta visto il trucchettino

proprio le caratteristiche

tecniche legate

al tipo di paziente che vai a operare

poi fondamentalmente

se uno ha un'esperienza

di chirurgia laparoscopica

La sleeve è un intervento, adesso non vorrei banalizzarlo, però da un punto di vista tecnico è semplice, poi puoi discutere come tratti la tranca, fare tutte queste disquisizioni, però da un punto di vista tecnico è semplice.

Il bypass poi, preparato la tasca gastrica, sono due anastomosi, per cui se hai un po' di confidenza sulle anastomosi intracorpore…

Il nostro discorso adesso era partito dalla sezione dell'aumento che sei costretto proprio a fare per il bypass, ma quello che secondo me è importante, condivido perché anch'io ho un centro di disturbi alimentari molto grosso, cioè regionale dove c'è il mio ospedale per cui ho avuto lo stesso percorso.

Quello che dico è che però la possibilità di fare interventi bariatrici

Scusa che c'è stato un imbombo, non ho sentito le ultime parole

No, volevo dire che la dimestichezza e la capacità poi dopo di gestire interventi di chirurgia bariatica

ti dà quella, quando hai pazienti per fare altra chirurgia avanzata con un BMI elevato, ti dà quella sicurezza acquisita nel gestire l'intervento.

cioè questa è la mia impressione

assolutamente vero

l'obeso prima era visto

con un indice

anche obesità di secondo grado

quindi con un indice

superiore a 30 ma non

un terzo grado quindi no 40

era visto un pochettino come

uno spauracchio

questo anche per gli anestesisti

la confidenza che hanno preso

nel gestire il paziente

poi

poi si ripercuote

su tutto

ok, allora

trazioniamo meglio perché non ho trazione

adesso mi preparo il bordo

del colon

un'altra realtà è che

vent'anni fa

o insomma comunque eravamo abituati a vedere

i pazienti oncologici sempre molto

magri, ultimamente

hai pazienti oncologici

quando arriva magro

non è più operabile di solito

esatto

ci sei quasi

adesso poi magari ce lo prepariamo

un filino dall'alto

il bordo

superiore da qua è difficile

vederlo, allora vediamolo qui

qui

non perdiamo la strada

siamo qui

qua dobbiamo arrivare

questo è tutta roba da togliere

e qui c'è sempre una variante

io quando dico che lo mento

lo odio

infatti perché ci sono

varianti e varianti

di questa zona della flessura

destra è sempre un

ternalotto

qui è ancora tutto incollato

se lo scogliamo

qui è fuori

così

giù

questo è tutto di là che viene via

io penso che ci siamo

forse ne manca un pezzettino di sotto

lo giriamo

forse mi manca proprio questo pezzettino

fammi vedere di non andare su un'altra zona

ma forse ci siamo

forse c'è una solida

no qua è pulito

questo glielo lascio

che gli fa bene

ok

qua è a posto

allora andiamo di qui

cosa facciamo

resecchiamo subito

vai

dammi la stapler

e dai la Echelon

dove stai stai

fatti vedere

poi dopo sono abbastanza

va bene dai 60

60 carica blu, abbiamo due garze dentro, uno con la della fessura la togliamo, adesso resecchiamo il colon,

aspetta che ci prepariamo mentre arriva la stampa, ragazzi non fate cadere tutto, soprattutto le garze che fanno rumore.

Sì, vedo continuamente che va e viene il fuoco, è un fastidio. Allora qua, vediamo di non tranciarne quattro di pezzi di colon.

È la flex questa, giusto?

Sì, siamo sul trasverso, stiamo tirando, per cui ti ricordi che c'era un pezzo di colon che segui che andava in giù, poi da su, lo vedi che c'è un altro pezzo sopra, per cui siamo sul trasverso prossimale.

Mi sembra di averlo preparato qua, no? Adesso dobbiamo girarla, ci togliamo il grassino sopra, pian pianino, arriviamo a identificare il punto giusto di preparazione, spero, non lo vedo più, scomodo, non è questo, vai sotto, mi sono tirato dietro un pezzettino di grassino, eccolo qua, ok, ok.

ok, mi dai un po' più di trazione che mi tiri via questo cicciolo dalla cosa che non mi piace, va bene, contiamo fino a 15, hai scelto per 15 secondi, hai scelto,

diventano sempre 20

perché poi quanto siamo

dove siamo, come siamo

per cui si parte a contare a 15

poi arrivi a 20

ok, allora

la lansa

allora considerando che questa

potenzialmente potrebbe essere

una neoplasia cecale

resecchiamo un filo di più il piccolo

rispetto a una neoplasia più alta

per cui

stiamo un pochettino un filo più abbondanti anche sulla nostra garza che c'era sotto l'aiuto

traziona la corda degli iliocecocolici io mi preparo più o meno dove la secondo me non è a

scollato, lo vedete il meso dell'ultima ansa e questa è la riflessione che poi andremo

a fare dopo, trazione perché è così, trazione sul meso della piccola, perfetto, io abbandono

Avete altri interventi in programma oggi?

No, anche perché abbiamo problemi poi al venerdì pomeriggio.

Sì, da Niguarda c'è il professor Decarlis che si collegherà qua dalla sala accanto per fare un... non lo so però, immagino una resezione epatica, sentivo parlare di una resezione epatica, non ho capito però se la paroscopica o in aperto, mi sembra in aperto forse, non lo so.

Ragazzi, voi lo sapete? Se ti interessa saperlo mi informo.

No, noi avevamo la possibilità di fare un intervento oggi pomeriggio, ma per problemi proprio di organizzazione del personale non ce la facciamo come venerdì.

Sì, infatti è sempre un po' un problema.

Venerdì è questo, io ieri non potevo perché il professor Pugliese è in Russia, per cui poi c'era questo impegno e non lo riuscivamo.

probabilmente sta operando in Russia in questo momento

che ore sono? 9.49

ci hanno una differente diffusora

due ore avanti sono loro

e allora

avrà già finito

ormai tutti all'est

Russia, Cina

poi fanno gli accordi

tra Russia e Cina

pericolosissimi

per noi naturalmente

recuperiamolo là

questa, scusate un attimo

mi sto perdendo

Era appena decertomizzato, vero?

Sì, sì, c'è un po' di...

Allora, questa è la sua corda, questo è il suo qua, e adesso andiamo.

Ciao! Sì, come no?

No, c'era il dottor Fidanza, qua in diretta, che chiedeva se stavamo...

No, no, no, sono collegato, che chiedeva che intervento era in programma qua da Niguarda, dalla mia sala niente, perché facciamo questo, e poi ho detto che il professor Decarli era probabilmente…

Io ho un'amicazza di…

Francesco senti?

Sento piano piano Decarli.

Ah no, allora aspetta, diamo il microfono al professor Decarli che ti dice quello che ha in programma di fare.

Sì, pronto?

Sì, pronto. Ciao, buongiorno.

Ascoltami, io avevo programmato tra le varie cose, ho scelto questo,

è una donna con metastasi multiple da carcinoma colorettale

che ha una risposta positiva alla chemioterapia

e adesso dobbiamo trattare le metastasi residue, sono 4 o 5 metastasi

per cui dovrò decidere se di intraoperatore con l'equo intraoperatore

Ho capito.

Certo. E a che ora lo fate?

Io pensavo adesso quando Carlo era abbastanza a buon punto, eccetera, io magari comincio a aprire e poi dopo ci colleghiamo quando Carlo ha finito.

Andiamo sulla stessa linea, giusto?

Andiamo sulla stessa linea.

Qui ti aspetta?

Va bene, siete pieni come al solito, come tutti gli altri.

Sempre pieni qua, non si sbaglia mai.

L'altra parte dell'evento è bello, è importante.

L'evento è molto bello, tant'è che mi spiace essere qui e non essere lì, perché in genere mi piace anche venire.

E poi qui dicono che è molto bello anche a Roma.

Ci sentiamo dopo e ci vediamo dopo.

D'accordo, grazie.

Grazie.

per cui bianca su l'ileo

e blu sul trasverso

la nastromosi la farei con

una blu

bene, condivido tutto

la preparo qua scusate ma ne ho ressecato un 3 cm in più perché ho preso una linea mi sono

Ok, adesso rimane la doccetta da quella parte e sei a posto.

Sì, abbiamo finito l'endobag.

Ah, usi un endobag?

Come, scusa?

Carlo, usi un endobag?

Assolutamente sì, sì, sì, da 15, che poi così tiriamo fuori.

L'ultimo tempo dell'intervento è proprio l'estrazione dal finestro.

Sì, io proteggo con un dispositivo l'apertura sul fannesil.

Sai cosa c'è? Non mi piace lasciare un pezzo devascularizzato tutto il tempo dell'intervento libero.

Tiri fuori degli odorini dopo, certe volte che...

Comunque è sigillato se non ci sono...

L'importante è proteggere la parete.

Sì, sì, certo.

Cosa c'è? Un'altra cosa per cui preferisco la... perché se hai un pezzo grosso, magari un tumore grosso, mettere l'endobag, cioè l'endobag, tu metti il protettore di parete?

Sì, l'anello, quello è semplice.

Ancora un sinistro, bisogna stare attenti poi a trazionare il pezzo, a non spremerlo troppo secondo me, per cui magari allora devi allargare un filino l'incisione, immagino, perché dentro nel sacchetto puoi tirare quello che vuoi, sono dei bei sacchettoni robusti, sempre con un po' di cautela.

la mano, ok, bisogna girarla l'immagine, perché vedo tutto in piedi e siamo sulla doccia,

siamo a piatto sulla doccia, vai, vai, sì, qua, qua dove sono io, ok, allora fammi vedere

se qua è tutto scollato, qui è scollato, qui è libero, la doccia si riflette qui,

questo è tutto il piano di scollamento che avevamo creato prima, devi tirare di più,

devi tirare di più

vai

ok, recuperiamolo da sotto

un bordello di visto

è tutto di là

che parli

ti è rimasto proprio

sì, ma però devi stare attento

perché ti casca dentro tutto il grasso

noioso

ma ci accontentiamo

ok, allora dammi una pinza per favore

Allora, l'izia, portiamolo sopra, verifichiamo che sia tutto scollato, ops, ops, ops, ok, è gonfio ragazzi, cosa devo fare io? Ma va, sono da restare, non importa.

Bene, il campo è sangue, perfetto, l'altra parte con la laparoscopia vai sui piani perfetti,

il risultato è ottimale.

Se abbiamo dei problemi a prendere i buchi da 15, ti puoi prendere 5 ragazzi.

Vai Carmelo, vai a vedere se c'è spazio sotto che raddizziamo un po' questo sacchettino.

Ah, un bel sacchettone questo.

non è chiuso

te l'ho detto io che non è chiuso

scusate perché

vedi che è chiuso così

sei debole nella carne

lo spirito è fortissimo

Lorenzo dove è Dino?

dammi un ultraciccio

una forbice quello che vuoi

ok

adesso pinza pinza

le gazze ce ne abbiamo dentro?

no

lo riporti sopra

lo rimetto sopra per liberarmi questo campo

ci puliamo

e poi proviamo a vedere se riusciamo a recuperare

un po' il fuoco

magari siamo sporchi

lo vedi?

il sacchetto

se lo tiro io mi taglio

perché non tiro l'anello

e tu hai

sulla coscienza un taglio

sentiti in colpa

l'unica cosa che non si sia

scusate perché tirando la corda

mi sa che mi sono tagliato il dito

scusami

quanta forza

no è che se non tiri

sull'anello ma tiri sul filo

ti taglia

senza tagliare il guanto

scusate un attimo

pronto c'è un'ipoletta

no no non voglio niente

non era rotto il guanto

vai scusate

ti dai qui

eh

va bene

questo è giusto

allora due punti di appoggio

controlliamo la trancia

va bene

ciao ci sentiamo più tardi

ciao cara

ok

prevista una latero laterale

si si faccio una latero laterale

allora

metto un punto d'appoggio

Sauro

trocar da 5 per favore

metto un trocar da 5

nel trocar da 15

perché i movimenti

cioè per cui hai sostituito

cioè è giunto un trocar

un trocar poliuso lo metto dentro

per evitare movimenti

perché balla parecchio

poi sulla mano sinistra

in un trocar da 15

ok per cui

in sprapubblico c'era il trocar da 15

da dove hai messo adesso il bag

e all'interno

ci ha infilato un trover da 5

c'è un colorino

infatti stavo guardando qua perché ho sbagliato prima

vedi che magari la riresico

perché c'è questa parte qui che non mi piace

un po' bluastra

ma perché prima ti sei distratto a chiacchierare

vedi ora

dietro il professore

vieni qui

no qui

ripreparo una carica bianca esatto meglio stare da che sul sicuro assolutamente non rischiamo

Scusate, non c'è bisogno qua, lo metto là, l'importante è che ci ricordiamo che abbiamo un pezzo di piccolo intestino dentro.

è stata una scelta di buon senso

quella di non rischiare

mi dispiace perché poi ci siamo distratti

perché poi non l'abbiamo visto

quando abbiamo fatto

la contotrazione qua

perché è sempre importante

mi sono chiedo venia

No, no, ma io adesso rimarcavo per la sala, come abbiamo una platea mista di chirurghi, esperti e giovani e anche di primieri.

La sezione del meso deve essere assolutamente perpendicolare, così è corretta. Prima avevamo peduncolizzato troppo il meso, perché è importante dare una trazione giusta.

La laparoscopia è fondamentalmente una chirurgia di trazione, se non c'è trazione non fai una buona laparoscopia, sei d'accordo?

Assolutamente, la mettiamo onde evitare di dimenticarcela o di perdercela, vai, ok, due, va bene, attenzione che abbiamo il punto d'appoggio dentro, ok, allora, siamo ancora sporchi,

un attimino di pazienza

ok

allora Carmelo

tu prendi il tuo colon

abbiamo già puntato il colon giusto?

adesso con calma

prendiamo due misure

per non farla né troppo lunga

né troppo corta

l'apertura sono due

quattro

abbiamo una

sei

e morizziamo qui

bordo antimesenterico

no il portaghi

d'appoggio

se non so come la fai tu

poi possiamo discutere

Ho abbandonato

i punti di appoggio

per avere più manovra

Ah, perché ti vincolano

Eh, però insomma

è un'ottima

Forbici

Devo muovermi con la sinistra

Ok, adesso l'aiuto tira su, io mi prendo l'ansa e me l'appoggio qua, con un altro punto d'appoggio, perché non è che ne mettiamo due, ne mettiamo uno, ne mettiamo due.

Questo si vede dall'esterno?

Si vede benissimo.

Dopo lo vediamo, comunque, questo è un altro punto d'appoggio che non chiudiamo, lo appoggiamo, fammi avviare il bordo per favore.

una volta bucato sto colon per mettere la stapler

si sgonfia, sono sicuro

e lo tiriamo fuori

perché è un punto lungo

cioè non lo leghi

e lo tieni a disposizione

è un punto lungo, se voi vedete l'esterno

si si

che mi serve solamente

per dare trazione

quando mi serve

per tirare eventualmente dentro la stapler

qui ce l'ho in linea, non è chiuso, vai portalo più che puoi di là, per cui ti sei appagliato con questi due

mi sono messo le anse appagliate per cui adesso sono in linea, sono un po' scomodo perché forse ho

questo trocar qui un po' troppo mediale, comunque adesso facciamo il nostro buchettino

ecco io uso l'ace per fare il buchetto

Per cui posizionerai la branca con la carica sul colon trasverso e quella la contro...

la stappe

la stappe

carica blu

adesso molli un pochettino

la trazione

molliamo un filino la trazione

piano piano che c'è lo scalinetto

della carica

ok

ok

adesso via le

piploide

adesso questo lo tiro fuori dal basso

voglio vedere il bordo

del blu sul collo, ok, aspetta che recuperiamo un pochettino sul collo, andiamo da sotto,

quando sono belli grassi così è divertente, aspetta vai sopra, adesso facciamo così, piano,

devo tirare, giriamo un filo alla stapler, vabbè lì ce n'è un po' ma pazienza, morirà dentro,

Sì, ma poi scivola sotto, per cui non c'è.

Sì, è una estomosi ampia questa.

Una garzina betadinata.

Un trucco è quello di non aprire le branche per non slabrare l'entrata.

Altrimenti si allarga il buco.

Ok, sfiliamo tutto.

Dammi una garzina da mettere dentro.

Sgancia qui questa invenzione che hai fatto.

Sauro ha fatto per bloccare il trocar da 5 un elastico con un pezzo di guanto,

cioè solo MacGyver, MacGyver, me lo dai a metà che non voglio spremerla tutta.

Ok, allora mettiamo di solito una gazzina betadinata che la faccio uscire dal

trocar da dove è uscita la stapla che è stato dentro l'intestino,

ci siamo

dammi una pinza per favore

rimetti il 5

con guanto

dopo dopo aspetta

se hai un po' di

fogli uscita di materiale

come lo gestisci?

adesso aspiro

questo materialino qua

metto una garzina qui pulita

vicino

esatto scusate vuoi un mio trucco assolutamente una delle cose che faccio controllo l'anastomosi

per vedere se ci sono dei sanguinamenti sembra che sia una bella rima di anastomosi abbandoniamo

Allora, se ho un po' di fuoriuscita, mi faccio dare un Tabotan, lo taglio a metà, lo inserisco dentro e lo lascio dentro, tanto poi si riassorbe e viene via.

da chi l'ho visto fare

così poi vi mettete

dal dottor Spinoglio

non lo sapevo

poi il copyright

ah vabbè

ok

allora sutura

il primo punto è quello più importante

bisogna andare belli posteriori

fai una continua

faccio un doppio strato

ah doppio strato

doppio strato

primo

il primo è il punto dove se viene una fistola è questo, è quello dietro, per cui ci vuole

accuratezza, come dice il mio prof, nel limite del possibile non bisogna avere fistole sul

colon destro.

un effetto leva che è bestiale

si abbassa meno un po'

perché tra un po' la mia spalla

si disarticola quella di destra

questo è il nostro portaghi

tu hai la trazione sulla cosa

che senso

no no la codina me la tengo

così mi fa vedere qual è il primo punto

io poi ci vado per l'altra parte

io si faccio

monostrato come fai tu adesso con lo stesso filo intrecciato intrecciato di assorbimento

noi per scuola facciamo il doppio no no ma se è giusto se c'è qualche dubbietto nel monostrato

ci faccio il secondo strato però qualche volta ci casca bene anche la una borsa di tabacco e poi un

un punto sopra

quando

stai attento

la tua è perfetta

quando sono ampie

si può fare

però insomma

standardizziamo la cosa

la facciamo

no no ma così

come detto giustamente

una fistola

se viene in quel punto

è preferibile prevenirla

evitarla

Io ho avuto un periodo particolarmente sfortunato, ti stavo dicendo che ho avuto un periodo sul colon destro particolarmente sfortunato, sfigato per me e per i pazienti perché tre di fila mi hanno dato dei problemi.

Di fistola? Uno sanguinamento e due di leakage. Ho detto basta, forse lasciamo perdere. Era un po' di tempo fa, però insomma.

Il sanguinamento purtroppo capita, di solito comunque è un problema anche risolvibile endoscopicamente perché è un'anastomosi che puoi raggiungere, sappiamo che non ci piace fare l'endoscopia immediatamente post operatorio per dare distensione sull'anastomosi così però l'emostasi la puoi garantire.

è che non è

è molto dipendente

dal mezzo meccanico

tu lo puoi anche controllare

però non è detto che magari

un aumentino di pressione

poi una rima

che è completamente sangue

si metta poi

in un puntino a sanguinare

noi lo controlliamo sempre

se vediamo il vasettino

facciamo emostasi

con una bipolare ci appoggiamo

e facciamo ammostasi però è così sulla fistola insomma si cerca proprio anche la sutura in

doppio strato partendo dall'angolo mai dal c'è stato un periodo in cui partivamo addirittura

da dentro per poi riuscire facciamo il secondo stato partendo al di là del primo strato e poi

facciamola è fatta con la clip ok possibilità adesso per chi è col blok se lo utilizzo più

Più che altro anche i rugia bariatriche, faccio un sottragitto sulla sleeve di tutta la sezione,

sempre per prevenire sanguinamenti e lo utilizzo nel bypass e invece nella chiusura della struttura gastro-digitale.

Queste sono le uniche due applicazioni in campo digestivo insomma.

Partiamo da dietro.

Beh comodo eh.

Indicazioni.

Sì, sì.

Un'altra possibilità che abbiamo eh.

Beh ti dirò che sul blog alla fine ci metto anche una lapratai.

Non lascio.

la fiducia non è fidarsi bene

e anche col V-lock è monostrato

sull'anastomosi

si si

ok molla pure

forbici

sai quella di rinforzo

della rima di disezione

sulla sleeve è solo a scopi

emostatici

ok

secondo strato

a che punto sono di là

hanno già iniziato loro l'intervento che avevano previsto no no non deve tornare più perché

che ha tenuti poi faccio

un avellino

non si apre

non si apre

allora qua ci siamo

funziona bene

ragazzi

Gaetano

si

No, no, scusami, stavo chiamando il nostro mega, quando finisco con Niguarda, con Ferrari, quando finisco, ti avviso?

Perfetto, ecco qui se avessi la 3D, vabbè poi tu l'esperienza di robot è tutta un'altra faccenda.

Tutto non si può avere, tu la usi rutinariamente, ce l'hai?

No, ne ho provate diverse e in previsione di acquisizione, però insomma devo dire che probabilmente non per tutto il tempo di intervento o per tutti gli interventi, ti dà quella differenza se hai bisogno appunto di fare suture.

si però ce la si può fare

un po' di pazientina

sai cosa c'è?

che quando sei in posizione un po' tangenziale

hai un trocker da 10

il ferro da 5 si muove un po'

insomma vabbè

no e poi c'è il problema che di solito

le suture sono alla fine dell'intervento

quando magari ti sei

stancato

o non hai il primo intervento

della mattina

e allora se

sai quell'aiutino tridimensionale

non è male

si, si poteva anche annodare

è chiusa?

si, si

non ho sentito, non ho avuto la sensazione

click

bene, hai fatto una struttura da scuola

indistruttibile

molto bella

complimenti

tieni, allora, grazie

Allora, controllami qua, questo è a posto, sotto sangue mi sembra che non ne abbiamo, di solito non laviamo neanche, è inutile sporcare, chiudiamo il meso, è preparata?

Lascia, lascia, lascia giù, lascia giù. Il meso vero è sotto, eh? Tu lo chiudi? No, non lo chiudo. Io prendo il grassino, poi lo tiro pian pianino e me lo recupero in modo da chiudere pian piano il meso.

basta, hai deciso che non lavori più

è in mese, per me è andata in mese

è andata al bar

no, no, no

lì, lì, lì

l'ho messo

certo

l'ho visto il

eh?

ma si dai

15 cm di struttura

si potrebbe mettere

magari qualche collante biologico

no

No, di solito non metto manco quelli, però ci rivolto l'omento sopra l'anastomosi che mi casca dove c'è l'apertura del meso e basta.

Ricordi Stella, la vediamo.

Guarda ce l'abbiamo in bella vista, ok, tutti questi portaghi qui hanno il problemino, allora facciamo una cosa, questo lo prendiamo, questo lo prendiamo e lo ribattiamo lì, sei tu che sono io che mi invicio.

un po' di più

ti è avanzata una tipa o devo fare il nodo?

è evidente

sposta il collo

metterai un drenaggio o no?

no, non li dreniamo mai

ormai il drenaggio

nel colon, destro, sinistro

così non lo mettiamo

Cosa facciamo nel retto, come dicevo, quando c'è la TME, facciamo l'ilostomia?

Sì, ok.

Ok, allora, aspetta un attimo.

Metodo, andiamo su e controlliamo dove abbiamo scollato, diamo una visione del campo,

dammi la gazzina per favore, qua, sotto il fegato, sotto il fegato, ok,

Ok, tiriamo via tutto, mi sembra che non ci sia sangue, non c'è sangue, lo togliamo qua sul pancreas, questa è la visione, questo è il nostro ramo, queste sono le legature, ottimo, poi prendiamo l'omento, facciamo quello che fai tu, il capottino, l'ansa è ben orientata, l'omento lo trasciniamo giù, non è questo, ok poi devi metterla piatta Anna.

Ok, basta.

Molto bene, sì.

Tiriamo via la garza.

Tirami via il coso lì, per favore.

Adesso ti reperi i due sacchetti.

Tieni questa.

Accompagniamoli, accompagniamoli giù.

allora adesso io

tiro via il

controllo i trocker

e poi non rientro più in addome

ricontrolliamo

mi sembra che

tutto perfetto

estrazione adesso

controlliamo i trocker

ce l'hai tu il pedale

beh ma ho visto che hai usato

gli excel che sono

però sai un'occhiata lo diamo sempre

proprio stai diventando

una mania no?

perché è vero che

però un'occhiatina gliela diamo

non ci costa nulla

dai dai anche un po' di bipolare

come?

e usi un po' di bipolare

ogni tanto veramente sembra di essere al mercato

entro il primo

c'avete il pesce fresco

non c'è niente

no

bene

allora sgonfiamo da là per favore

chiudi gas l'ottica

salutiamo l'addome lo stomaco era bello sgonfio si no no no il sondino va tolto ragazzi mi accendi

la shalitica ok no io sto qua ok avete l'immagine esterna si si molto bene allora disinfettiamo qui

e si

perché è nuova

pinza

non va

non va

va

preparare questo

lo 00 no no

ok sopra un no no voglio dire la fascia ragazzi no non l'altro la scollo ma qua di prof c'era

Era solo mio papà che mi insegnava a lettere.

Ok, farbessino.

Chiricchia?

Rimane sempre il miglior accesso.

No, dico che il fannessi, il sovrapuglio, rimane sempre.

Anche meno traumatico, meno doloroso, come la dottoressa.

Piccolo, piccolo.

Si soffre fino alla fine.

Ok, tira via, tira via, non l'ansia, lascia restare l'ansia, dai un cocker, cocker di qui, cocker di là, cocker qui, gancia, aspetta, aspetta, prendi questo,

Allora, prima tiriamo via il pezzettino d'ansia, adesso entriamo, no, voglio questo, scusate, fermi, ok, uno, un altro rotondo, ok.

questo sacchetto qua ci permette

veramente di tirare

si si è molto resistente

molto performante

Solaro

bene io

credo che

possiamo iniziare

a ringraziare

dimmi scusa

aspetta guarda

la bellezza di questa cosa qua

è veramente questo accesso

con l'anastomosi che poi alla fine

tu hai un'incisione

di 6 cm

si saranno 5-6 cm

va bene

e complimenti

Carlo

alla tua mano, ai tuoi collaboratori

ti prego di

salutarmi il prof

quando torna dalla Russia

assolutamente sarà fatto

Ti ringrazio della tua attenzione e di tutta l'attenzione della gente che c'è, dei colleghi che ci sono in sala. Io naturalmente ringrazio ancora la band qui che mi ha accompagnato, per cui buona giornata.

Bene, ciao, ciao, ciao.