Dr. F. Pirozzi Robotic low anterior resection with p TME

Come disegna bene lei? Con la sinistra pure?

No, no, è la destra, è la destra.

Piroxicam, che cosa ci fai vedere?

No, ho detto pure prima, facciamo una resezione,

dovrebbe essere un dubbio fra giunzione sigma retto o retto superiore,

quindi se come pensate che sia retto superiore faremo un'escezione parziale del meso retto,

quindi andremo a fare comunque un'anastomia, un extraperitoneo.

Però ora vediamo con la nostra esplorazione, perché c'è la TAC che dice giunzione, però poi invece è retto superiore.

L'accesso è sempre un open vero e sassistico, abbiamo disegnato i punti di introduzione dei trocar, la disposizione dei trocar è in questa direzione,

si parte dal processo cosifedeo

fino alla linea

mettiamo sempre 4 trocar

se andiamo sul retto come penso io

aggiungeremo un quinto trocar

quando andremo però ad agire

sul piano pelvico

facciamo un doppio docking

facciamo un primo docking

perché è totalmente robotico

l'intervento

lo scolamento colpibloico

l'abbattimento dell'angolo splenico

del colon

la legatura dei vasi

la liberazione dal pancreas

e poi andremo giù con l'altro docking

per fare tutta la parte inferiore dell'addome

noi marchiamo sempre

i punti di introduzione

dei trocar perché questi sono trocar

non zigrinati

quindi cerchiamo di fare

un'incisione pari al trocar

in modo che così possano mantenersi

meglio

nella parete addominale

altrimenti cominciano ad andare un po' avanti e indietro

e quindi si hanno un po' di difficoltà

Oggi abbiamo scelto due pazienti tipiche del nostro territorio, nel senso un po' di peso, un po' in sovrappeso.

ok laviamo l'ottica per favore mettiamo prima quello là di sopra andiamo dai dammi sempre i

un attimo stiamo prendendo la valvola anche questa la fai robotica oggi giornata robotica

Ah oggi è robot

Sì sì

Vabbè abbiamo la possibilità di avere

Una macchina a disposizione

Ne sfruttiamo

Oggi è la giornata del P-Robot

Ecco qua

Perfetto

Metti il riduttore

Mi passa giù

Io poi a un certo punto vi dovrò lasciare

Perché

Perché?

Per far condice devo dare pure un po' di

di audienza

professore Corcione

ah

Ubi Maio

ah beh

si esibiti in una

splenectomia parziale

una performance

di grande

va bene

allora facciamo presentare il caso

Luigi

perfetto

dai presenti il caso clinico

si esce solo, mi sentite?

sì sì, forte e chiaro

ok perfetto

se mi metti le slide

allora come ha detto il direttore

andiamo a fare

in prima ipotesi una resezione anteriore

del retto robotica

andiamo a vedere la paziente

la paziente ha 62 anni

donna

PMI come avete visto abbastanza elevato

27,3

ma è fumatrice ma allergica

al polline di graminacea e parietali

L'anamnesi patologica remota, ipertensione arteriosa, dislipidemia, aterosclerosi delle carotidi e rinite asmatiforme.

Per cui abbiamo un'anamnesi farmacologica abbastanza ricca.

Ha ricevuto soltanto due interventi, addominale soltanto taglio cesareo

e poi è stata operata per erne cervicali C6 e C7.

Gli anestesisti l'hanno inserita in una classe di rischio etico 3.

L'anamnesi è molto simile a quella del precedente paziente,

quindi inizia tutto per un dolore in fosse iliaca a sinistra in questo caso,

all'interno delle condizioni cliniche molto buone,

parametri vitali nella norma, stato a febbrile e opnoica.

come sempre succede anche nel precedente caso

il primo screening che facciamo è il sangue occulto nelle feci

che anche in questo caso è risultato positivo alle tre valutazioni

per cui è effettuata la conoscopia

che riconosce nella giunzione rettosim

una neoformazione vegetativa di circa 5 cm

che sanguina facilmente quando toccata

l'istologico successivamente ci confermerà

che si trattava invece di una adenocarcinoma ulcerata.

Vediamo le immagini, vediamo nella terza immagine, quindi quella in basso a sinistra,

proprio il momento della biopsia e questa è la neoplasia in toto.

All'attacco andiamo a vedere invece che viene descritto come un ispessimento

della raggiunzione rettosipoidea con uno spessore di circa 15 mm

e longitudinalmente un'estensione di 3 cm.

ma a differenza del precedente intervento non ci dà dimostrazione di un'infiltrazione del tessuto adiposo adiacente

né di linfonodi particolarmente significativi.

Andiamo di fatti a vedere le immagini come diceva il direttore,

siamo andati a vedere le immagini e abbiamo visto che all'attack l'aggiunzione del retto sigmoide

effettivamente viene palesemente inclusa nella neoplasia,

in quest'altra ci abbassiamo verso il retto e anche qui troviamo i margini della neoplasia ancora presenti.

Per cui in definitiva per questa adenocarcinoma della giunzione retto-sigma

optiamo per una resezione anteriore del retto con PTME.

Grazie.

Allora, adesso stiamo facendo il docking.

La posizione della paziente è già messa in decubito laterale destro

E poi, perché così evitiamo di fare vari cambiamenti, come dicevo prima faremo due docking, uno per la parte media e alto dell'addome e poi i docking per la parte pelvica.

preferisco fare così perché a meno nella mia modalità di approcciare a questo tipo di

intervento mi dà una migliore esposizione mutua un po quelle che sono le mie abitudini di sempre

anche se però questo non significa assolutamente nulla ma lo faccio solo perché mi sembra di avere

un'esposizione più corretta su quello che dobbiamo andare a fare piuttosto che una

semplice abitudine nel fare le cose perché come dice qualcuno la frase più brutta di

medicina e dire abbiamo sempre fatto così no bisogna anche essere pronti a cambiare un po

anche le abitudini ok allora mettiamo la pinza bipolare utilizziamo pochi pochi tipologie di

strumenti sono sempre gli stessi quindi quelli che avete visto prima mettiamo la bipolare qui

qui nel braccio 2, la tip-up nel braccio 1, dovete tirare un po' il sondino indietro

perché è un po' arrotolato dentro lo stomaco, la tip-up ci sta? La force bipolar ci sta?

Sì, sì, un altro po' ancora, tieni un altro po' il sondino, ok perfetto, è arrivata

l'altra pinza? Dove sta? Stiamo aspettando un attimo che ci porti la pinza per iniziare,

Disponiamo un po' le anze verso la destra della paziente, in modo che abbiamo tutto un campo libero.

Sì, sì, va bene lo stesso. Dai, però datemi una pinza. Ok, lascia, lascia.

Mi hanno dato una fenestrata normale, non fa niente.

Abbiamo avuto un panno senza fenestre.

no vabbè l'altra ha il fatto che ha una migliore presa e la forza diretta la puoi decidere tu utilizzando ovviamente

è un po' dilatato questo trasverso ho sbagliato

il coso? ma è pieno d'aria vedo

ok allora trazione un po' verso il basso questo qua un po' più in qua ok perfetto

abbiamo fatto la tenda sull'ottica?

un altro po' di dentro, ok benissimo, allora tiro un po' verso il basso, non ho capito, non ho sentito,

ma perché chi sta parlando? No sentivo altre voci, non capivo, ma quelle sono le voci di dentro,

il primo step

che facciamo in senso medio

e ci portiamo fino a quando

riusciamo a fare

fortunatamente gli strumenti

il collaboratore rimane sempre fisso

nella zona in cui l'hai piazzato

non ti segue

mano a mano che tu procedi

no no no

se c'è perdita di trazione

o bisogna trazione in maniera diversa

o altre trazioni

però per adesso

Adesso vedo che c'è una giusta trazione sul viscere, ok, un po' più avanti, un po' verso di te, ok, fermati così.

Allora, per adesso il single port da Vinci è un ottimo strumento per la chirurgia fissa, quindi è ottima per gli urologi,

Perché ancora non ha tutta la strumentazione, ovviamente tutto, e sicuramente con la strumentazione sarà sempre più applicato, però per adesso lo vedo più come uno strumento per gli urologi, non per la chirurgia generale.

Anche perché penso che la vera novità sarà la nuova edizione dell'XI perché dovrebbe uscire l'edizione numero 5 che comunque è una grande innovazione, forse quella è la vera innovazione diciamo robotica per la cultura generale, l'edizione 5 dell'XI.

non bisogna mai preoccuparsi di ricercare subito l'ingresso

inevitabilmente nella retrocavità

Stacchiamo qua, apriamo l'ottica, entriamo, vai, vai, vai giusto, prima di un secondo, non tirare troppo di là, anzi, mola là, per favore, che non serve là, afferra un'altra volta qua, tira un po' questo giù qua, così apre un'altra volta di qua.

Apro un po' più medialmente il legamento gastrocolico, entra in scena il quarto braccio, mi tiene su il meso, qui abbiamo il traizio, che finiamo un attimo di liberare un po',

sospendiamo con la tua pinza bassa un po' qua, appoggiati soltanto a basso, vai avanti, ok, perfetto così.

Quindi al traizio recuperiamo la vena mesenterica inferiore, ci troviamo nel punto di passaggio rettolde gerota,

ricongiungiamo verso l'alto con questa nostra preparazione peritoneale, vedete che permette

ho sentito il sentire chiamarmi dal professor ruoto però poi non lo sento

più quindi se sta vivendo qualche cosa non lo ascolta il tuo maestro il

Il professore Corciù non ama molto le hemolog, preferisci le clip come le tradizionali?

Allora devo dire che le hemolog hanno un doppio vantaggio.

Uno, si agganciano e quindi ti danno una sicurezza sostenuta su quattro posti suoi.

Due, che evita che i pazienti tornino e diano, ma devo fare la risonanza?

Forse anche ancora oggi, nonostante le grippe anti-tani, c'è chi si preoccupa, si impaurisce per il fatto di avere le corde strani metallici nella pancia.

Ma soprattutto penso che diano una maggiore sicurezza rispetto alle grippe metalliche nella tenuta.

Insomma, sei brevuto come Conte Congrillo, ho capito.

No, no, non faccio niente. Se il maestro mi dice di non usare le molocche, ci rinuncio volentieri, però non è questo.

Le viola sono molto più grandi rispetto alle verdi.

li utilizziamo per i giovani che sono più grandi

ecco qua

anche qui

vedi questo strumento ti permette comunque

fatto che sia in condensino piccolo

che siano dei smussi

ti permette comunque di fare un'ottima discezione

della parte rastronomica

ovviamente la prima metto prima la parte prossima diciamo così e poi la parte di

Chiedeva se l'intervento è registrato o è in diretta.

Ah, è in diretta o registrato, ho capito.

No, no, no, è in diretta, è in diretta.

Non avevo capito, le scuse.

Allora, ci portiamo in alto verso il meso, fino ad aprire la cosiddetta finestra di Milani.

Beh, cosiddetta, perché tutti se la sono attribuita e nessuno.

il meno possibile questo organo, il quale è molto delicato e quindi conviene trattarlo

con cura e rispetto.

Tra poco mettiamo una garzina a questo livello, in modo che ci fa un po' da filo di arianna per quando andremo nella doccia pitototolica per ritrovarci il piano giusto sul pancreas.

Dai, dammi una garzina e fuori.

Pronta? Ok.

Piano piano.

Metto questa garzina qui.

Continuiamo nella nostra azione di scollamento polimicrolita.

Tutto quello che facciamo da questo lato ce lo troviamo guadagnato.

Stando nel piano giusto non c'è bisogno di nessuna energia,

sono solo qualche piccolo vasillino perforante.

fuori di questo e mi da dell'uncino io nell'affrontare la doccia periodocolica preferisco

utilizzare l'uncino piuttosto perché essendo uno strumento di sintesi e di dietro abbiamo

un ospite indesiderato che sia un uretere

per tutta la sua lunghezza

in questo

secondo intervento ti vedo più

spedito

bisogna riscaldare

lì c'era quell'attrazione

dall'anoplasia

l'anoplasia era anche abbastanza

no no ma eri proprio

più a po'

stavo dicendo

scusate l'uncino per due motivi

uno perché c'è un ospite indesiderato

che siamo uretere e 2 l'uncino ti permette di fare questo movimento ma anche questo

movimento e quindi ti permette di fare una distezione molto più larga della cosa

io lo trovo fantastico l'uncino

però questo uncino lo devi cambiare

lo devi cambiare perché fa fumo

dai nelle molle devi cominciare a andare che lo cambiamo

Dammi la sincrasi.

L'hanno comprata, porca porca.

Perché, ok.

Faceva fumo l'uncino.

Non siamo tornati agli anni 70, agli anni 90 c'è il comando.

Non fammi sentire, chiedetelo a due persone.

C'è il comando del verde sul tasto, allora...

Se ti scappa il comando poi...

Quando compare questa F ruota che ci toglie lo schermo...

Ecco, adesso si vede bene.

Questo è il nostro piano di discezione.

Abbiamo l'attroncino?

Come lavora il telefono.

come dicevi? no l'uncinio ti permette di fare questo doppio movimento sia verso l'alto che

andare verso giù quindi questo è sicuramente una cosa buona qui si è lacerata appena un po' questa

cosa allora preferisco aprire bene qua in modo che poi abbiamo più possibilità ci dobbiamo lavare

dai laviamoci

di spostare un po' più

medialmente il colon

e quindi avere la possibilità

poi di ritrovarci

il piano della nostra calzina

dal basso perché noi dobbiamo sempre ricordare

che se andiamo

troppo dritti ci ritroviamo

dietro la milza, ci ritroviamo

dietro al pancreas

e quindi

si possono avere poi problemi

quindi bisogna un attimo

piano piano convergere e questo bisogna ricordarselo memento semper domi come memento

semper domi

dammi il sincrono un'altra volta perché altrimenti rischi di andare dietro al pancreas e quindi

di sollevarlo, mentre invece tu a questo punto devi recuperare un piano che sia anteriore

in quello che dobbiamo andare a fare, altrimenti rischi di andare troppo qua e vai per piani

ovviamente non consoni a quello che devi fare, questo in senso generale, non soltanto in

robotica, ma nell'approccio mini-invasivo a questo tipo di chirurgia, se hai per obiettivo

quello dell'abbassamento della flessura. Soprattutto poi in queste situazioni dove il grasso è

prevalente e quindi devi avere una pianificazione di quello che fai perché altrimenti rischi

desiderato che è ancora un altro poco qua. Abbiamo preparato tutto il pancreas, la

cartina è qui, facciamo qualche piccolo ritocco di mosto, forse anche inutili

però a volte si diventa un po' maniacale su tutti questi aspetti. Dobbiamo

rilavare l'ottica e poi approfittiamo, tiriamo fuori tutto e facciamo il nuovo

il nuovo talking. A questo punto cambiamo la posizione del paziente ma la

la manteniamo sempre in decubito laterale destro e diamo poi una Trendelenburg che di gradi è variabile

a seconda della disposizione delle ansie intestinali. Qui non è che abbiamo un grado di Trendelenburg prestabilito

ma il Trendelenburg che mettiamo rapidamente, che possiamo poi anche poi successivamente ridurlo un po'

il rapporto alla disposizione, prevede una rapida instaurazione del trend

Ellenburg fino a quando le anze non si spostano spontaneamente verso la pelle e

poi se vediamo che si spostano bene, piano piano lo togliamo in modo da

ridurre quanto più è possibile poi la posizione. La signora è stata

appendicectomizzato quindi ci sono qualche piccola tarenza vedo l'utero un po attaccato

ma non è questo il problema perché dopo che l'abbiamo disposto se se c'è necessità lo

fisseremo alla parete ok controlliamo verso l'utero non verso il sigmo ok facciamo diamo

il trend ellenburg andiamo il trend ellenburg spinto trend ellenburg tutti una sola volta vai

Vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai sempre, vai sempre, vai sempre, ok, fermati, basta, fermati, fermati, abbassa un poco il tavolo, ok, puoi toglierne un poco, piano piano però, poco, togli un altro poco, ancora un altro poco, un altro poco, poco, basta così, ok, perfetto.

ruota il boma

devi ruotare il boma

ruota il boma che va bene

ruota tu direttamente

vai vai

non devi alzare troppo perché poi lo devi abbassare

vai dentro vai

arriva fino in fondo

ok perfetto

vai verso la testa della paziente

vai ancora

abbassa il boma

ancora ancora ancora

va benissimo così

preferisco fare come dicevo il doppio docking per una questione di giusto approccio alla zona

sovramesocolica che noi dobbiamo andare a trattare per fare l'abbassamento dell'angolo splenico del

colon e anche perché poi con il tempo anche il nuovo docking diventa abbastanza rapido quindi

Quindi non è che ti richiede molto tempo e ti permette di avere un'adeguata posizione sia quando vai giù nella perie sia quando poi devi affrontare, come dicevo prima, i vasi mesenterici, l'ascolamento del pancreas, l'abbassamento dell'angolo splenico.

Ok, allora riposizioniamo, ricolleghiamo tutte le braccia del robot, partiamo con l'uncino, approfittiamo di questa fusione naturale, vediamo se serve mettere anche un'ulteriore sospensione, per adesso non mettiamo il quinto troga, valuteremo un attimo, fra poco, un po' più avanti.

qui le forbici sono state sicuramente migliori però ok allora vediamo un attimo se vediamo la

lesione dove sta eccola qua ok è una giunzione sigmaretto allora perfetto la vedi nunzio nunzio

ce l'ha abbandonata prof vabbè qui si attenzione attenzione bene allora questa è una fase dove

dove l'uncino ci dà una buona performance, quindi visto che si tratta soprattutto di fare scollamenti,

piuttosto che... questo è il nostro piano di preparazione, si vede bene il retele che scorre in questa direzione,

no no grazie grazie a te per le ottime performance a tutta l'equipe che ti supporta grazie grazie

alla prossima

bene

grazie

preferisco usare

adesso il sincrosi

perché andiamo

nel meso retto e quindi

di sicuro è più performante

dal punto di vista diciamo

emostatico posso utilizzare

varie funzioni

felice? si

però qui tu stai sul resto

pelvico

intraperitoneale

si si si

non c'è bisogno

che andiamo giù

io l'ho detto prima

c'era quel dubbio

se era alla riflessione

o se era giunzione sigmaletta

ed è confermato che è giunzione sigmaletta

e appunto

quindi questa diventa una

PTME

cioè una parziale che ho permesso di esistere

si si si

però Fili sei troppo bravo

te lo giuro

sei veramente un piacere

no guarda

è meglio gente come te che ha imparato bene

che può insegnare bene

è una cosa veramente

giusta, buona

tu che sei molto religioso

questo è una cosa importante

ok

fatto questo lato qua

forse devo fare qualche piccolo ritocco qua

ma giusto così

egualitaria sui due lati e poi ho detto che utilizzo questo strumento perché

dovendo andare nel meso ci permette di avere una migliore emostasi è vero che

noi possiamo sempre perfezionare con la parte bipolare però già di per sé

ci vorrà un'altra carica sì sicuramente allora abbiamo utilizzato una carica blu perché siamo

ancora siamo in prossimità della riflessione però ancora intraperitoneale quindi ok un'altra carica

dopo che abbiamo sezionato tutto mi mettete un attimo in sincro così perfezioniamo un po' le

mostrasi sul mezzo allora un'ulteriore carica blu questa aderenza dell'utero alla parete

ci è venuto incontro quindi abbiamo avuto una sospensione naturale quindi abbiamo evitato di

mettere fili e così via ok vai vai vai avanti avanti avanti avanti puoi lasciare adesso puoi

Allora, togliete la sudorice, datemi il sincrosi,

perfezioniamo un po' le mostrasi sul mese.

Bene, ok.

Tiagraferra qua, stiamo a giusta distanza dalla neoplasia.

Ok, possiamo, ok.

Allora, togliamo tutto.

Un po' più avanti.

Accendiamo le luci di salo, così.

Va bene, non ti preoccupare, faccio io.

adesso possiamo togliere la lateralità

che stai facendo?

puoi tenere in tasca?

no, puoi tenere in tasca

si, vorrei, se devo cambiare

ah, va bene, va bene

avete spinto l'insufflazione?

i guanti?

i guanti mi servono

forse possiamo togliere ancora un altro poco di

poco poco

poco, va bene così

vedono no?

immagini

questi ferri, metti bene di qua, ok, come vedi di qua, vediamo di qua, metti qua, c'è un'altra pinza

Sì, allora noi togliamo tutto l'asse venoso e arterioso della mesenterica, che qui si vede qua,

eccola qua la vena, e poi leghiamo a mano il ramo della collega di sinistra che viene dalla... dai

coca, metti, però mi devi dare anche una coca, dammi una coca per favore, coca ero detto, un'altra

ancora io mi sono segnato qui siamo quattro centimetri sotto il pub e quindi questo mi

consente di portare giù senza nessun problema non tirare molto senza nessun problema all'anastomosi

il colon discendente quindi senza attrazione nella prova faremo anche la prova verde indocenina la

La faccio fuori per due motivi. Uno perché stiamo facendo uno studio con il nostro istituto di ingegneria,

il nostro in essenza della Federico II.

Un istituto prestigioso.

Sì, perché c'è Antonio che sta facendo un dottorato di ricerca in cui si basa tutto sul verde in docennina

e cercare di fare una valutazione quantitativa, piuttosto che soggettiva, come facciamo oggi.

Vedrò il verde e dirò che questo è buono, questo è ben vascolarizzato.

Quindi è una mia valutazione, il rapporto all'esperienza,

il rapporto ad alcuni parametri che noi andiamo a fare, il dosaggio che noi siamo abituati ad utilizzare,

mentre invece stiamo cercando di fare uno studio in cui possiamo sapere senza mezzi termini e senza valutazioni soggettive

se quella colorazione è efficace o no.

e quindi stiamo facendo questo

lavoro

e quindi gli ingegneri ci hanno chiesto

di farlo esternamente

quindi quando possiamo facciamo sempre esternamente

tranne come prima

che essendo una

stoma sintra corporea l'abbiamo fatto

prima, quindi stiamo facendo più uno studio

sul colon di sinistra

e poi anche perché in questo modo

non è che mettiamo prima la testina

poi mettiamo dentro

e poi se casomai

scopriamo che i schemi che deve

di uno ritogliere la testina, di fare di uno la borsa di tabacco

così, in modo che lo sappiamo

prima e se dobbiamo

ampliare la resezione

malaguratamente

lo sappiamo senza

dover

mettere e togliere il testino

della strutturatrice. Facciamo un attimo

queste legature

metti bene le forbici

finisce?

si? finisce? si si

ma non questo

per accompagnare un altro collega

io ti ringrazio tanto

sei proprio bravo

grazie

grazie per la presenza

mi hai fatto passare due ore tranquille

sei proprio bravo

grazie

saluti a tutti

grazie

ok questa qua dobbiamo legare

allora pronti

ti sei preparato per i verdi

ok tagliamo qua

Perfetto, dammi una calza, la paratomica pulita, dai, metti una calza paratomica qui.

Allora prendi, spegniamo la scialitica per favore, se qualcuno ci mette,

spegniamo le luci di sale per favore, le scialitiche, questa scialitica qua,

altrimenti eccoci qua. Perfetto, allora iniettiamo il verde, dimmi quando è iniettato completamente.

segno, in virtù di quello studio che stiamo facendo, l'inizio dell'iniezione, poi comunque

a prescindere dalla colorazione, da quando si inizia a colorare starà per un minuto, quindi

un po' di pazienza per aspettare un minuto. Vedete, ecco qui, arriva il verde, ci ha impiegato circa

circa 12 secondi per cominciare a colorarsi, un po' di pazienza deve stare un minuto,

vedete comunque il test è più che sufficiente, altri 5 secondi, bene possiamo accendere le luci

di sala, possiamo togliere il firefly, ok perfetto, rastrello, se accendiamo un'altra

metti questo in mano e le forbici, rastrello, l'interosso dovevi dire,

lama da bisturi, ellis, ok togliamo il pezzo, tieni questa lama da bisturi, togli questa lama da bisturi

Pinza, puliamo un po' i bordi nell'area di anastomosi, in modo da evitare che poi ci possano essere spessori differenti,

ma soprattutto vasi che potrebbero poi essere fonte anche di sanguinamento due step da questo

qui atti un po più aperti non poco presto di vedere un poco aperte le branche e facciamo

così aperte le branche come deve dire ok poi qua fai un po con il popolo perfetto allora

rimettiamo dentro noi utilizziamo questo tipo di protettore di parete perché ci dà il vantaggio

di metterci un tappo sopra ma soprattutto se casomai c'è necessità o c'era un trocar in

questa sede potevamo riposizionare il trocar ok ripartiamo con l'insufflazione un attimo

però aspetto prima di partire con l'insufflazione vabbè non fa niente

eh ma mi avete dato questi quanti

che ci azzecca questo

non mi serve

perfetto

vieni di qua con l'ottica

laviamo l'ottica per favore

diamo anche le immagini

diamo anche le immagini interne

questo qua te lo vuoi

allora un po' di lateralità verso di me

due joanne

allora quando utilizzavo

le strutture radici a doppia fila di punti

io mettevo sempre

parere dei punti, non di rinforzo, al sopargitto per detendere un poco l'anastomosi. Non lo so,

perché pensavo che mi desse maggiore sicurezza. Poi, quando rifacevo l'anastomosi,

rimontavo il robot perché i punti li mettevo utilizzando la strumentazione robotica. Da

Ma quando poi utilizziamo queste strutturatrici a tripla fila di punti, da quel momento in poi non mettiamo più, a me non ci sono problemi particolari, nessun punto di sopraggitto, si va bene così, abbassa la tua mano a non guardare, non spingere più di tanto se no rompi tutto, ok apri così, apri, apri, apri, apri e quindi questo tempo poi lo facciamo la paroscopica.

A questo punto risparmiamo il tempo del docking, non per altro.

Controlliamo che il meso sia dritto, ok, avvita, avvita sempre, stai nel verde, ok.

Aspettiamo anche qui i fatidici 15 secondi, ok, spariamo, ok, no, no, spingi verso l'alto, fermati, apri, apri, apri.

Datemi una calzina per fuori.

Come sono le rondelle?

Mi riferiscono che le rondelle sono spesse, integre e anche spesse.

Mettiamo una calzina qui posteriormente.

Adesso iniettiamo del blu di metilene.

Vai, inietta del blu, poi dell'aria.

Giusto per mettere in tensione l'anastomici.

Non riesco a mettere tanta acqua perché quando il paziente è in pozione di trendere, pur che poi quell'acqua vi sale su, ancora aria.

Ok, va bene.

Allora, controlliamo. Vai avanti, vai avanti.

Se ci sono anche colorazioni, non per forza ci devono essere spifferi,

ma a volte ci possono essere anche delle colorazioni del bordo anastomotico, non c'è.

abbiamo anche qui posteriormente

la garzina

che andiamo ovviamente a

valutare

non mi sembra che ci sia

ma anche visivamente

era ben

non ha nessuna colorazione particolare

bene

allora datemi la colla

noi tutto ciò che è

anastomizzato

intraperitonealmente

poi non mettiamo

Mettiamo drenaggi tranne casi particolari. L'assolutismo non fa parte del nostro modo di pensare, però il concetto è che non riteniamo sia necessario mettere drenaggi.

Se era un retto extraperitoneale, mancante il peritoneo della pelvi e quindi non c'è un riassorbimento dei liquidi da parte del peritoneo a tale livello, quindi più facilmente si possono formare delle raccolte, allora mettiamo sempre nel retto un drenaggio.

Altrimenti colon destro, colon sinistro o come in questo caso giunzione sigma retto non mettiamo nessun drenaggio.

utilizzo la colla, se non ha visto l'intervento di stamattina, mettiamo colla per fissare al peritoneo posteriore il mesocolon,

mentre invece adesso, ci ha seguito stamattina, c'è l'altro slot, noi mettiamo dei punti per chiudere la breccia mesiale.

ok perfetto

controlliamo

togliamo la lateralità

togliamo la lateralità

e togliamo la trendelenburg

io ho l'abitudine di

coagulare i siti

dall'interno, i siti di

introduzione dei trover

fammi vedere prima quello

quello là in fondo

eccolo qua, perfetto

perché a me è capitato anche

di avere emoperitonei

per sanguinamenti da

da questo accesso

quindi

accessi da trocar da 5

non da quell'accesso là

invece questi

sia il sito di accesso

dell'air seal

e quello del trocar da 10-12

in fossili a destra

uno controlliamo

che non ci sia un emorreggio dal basso

qui sotto visione, l'ho tolto

ci ho messo un dito dentro e uno fuori per evitare

perdite e poi

richiudiamo mettiamo un punto per chiudere le brecce perché anche in questo

caso mi è capitato di vedere la parrucciaria addirittura per ben due volte mi è

capitato di dover rioperare il paziente per... no troppo è tolto, è un po' di 3 dennesburg

ok basta, togli pure questo qua sotto visione, stavo dicendo c'è capitato di dover

rioperare perché si era introdotto un ansa nella breccia e quindi aveva creato

un quadro di occlusione e addirittura nel primo caso dovetti perché il paziente addirittura era

andata a casa era poi ritornato successivamente dopo diversi giorni perché pensavo che aveva

trascurato il fatto di questa tumefazione pensavo che fosse normale quindi mi ha condannato dopo

quattro cinque giorni dall'inizio della sintomatologia per cui ho dovuto resecare

quel tratto di ansia quindi io consiglio sempre di chiudere queste brecce erano interventi di

robotice erano interventi eseguiti dalla paroscopia però comunque sono sempre droga da 10 12 l'acqua

di cerchio, che sicuramente ci agevola in questo posizionamento. Mettiamo dei divaricatori,

dei Langebeck, in modo da assortire lo spessore della parete e poter prendere quindi tutto lo

spessore in maniera molto semplice, senza dover utilizzare anche di reverden o strumentazioni

particolari, anche se oggi ci sono anche dei trogar che consentono il posizionamento. Ma

Ma quelli li trovo molto vantaggiosi nei pazienti obesi, con obesità patologica, dove lì ovviamente è impossibile poter mettere questo tipo di punto.

E quindi quel tipo di trocar potrebbe essere di aiuto in questi casi.

Dai, non me lo... messo? Ok.

Perfetto.

aspetta un attimo, cambia mano, bene, allora noi abbiamo finito, bisogna solo chiudere le brecce e

Mi approfitto per ringraziare ancora uno, i commentatori,

quindi sia Nunzio Tricarico, che il dottore Tricarico, che il professore Ruotolo,

per averci commentato.

Per noi è stato un grande piacere averli con noi.

E soprattutto ringrazio il professore Palazzini per l'opportunità

e ringrazio anche tutti quelli che hanno avuto la pazienza oggi di vederci all'opera.

Spero che sia stato un buon periodo della giornata, passato in maniera costruttiva

e spero di aver dato dei messaggi che possano essere utili per l'attività di tutti i giorni.

Io vi ringrazio ancora e vi auguro una buona giornata.