Massimo Basti Emicolectomia destra

Penso di sì.

Sì, cioè, buongiorno.

Buongiorno, buongiorno.

Buongiorno a tutti.

Buongiorno.

Siamo nella sala operatoria dell'ospedale Spirito Santo di Pescara e stiamo preparando la sala per un intervento di emicolettomia destra.

si tratta di un paziente di 82 anni

ricoverato per un'animizzazione nel reparto di geriatria e quindi studiato

l'esame che ha fatto è stata una colonscopia

con riscontro di una neoformazione ulcerata estesa a due terzi della circonferenza del viscere

in corrispondenza della flessura splenica

esame istologico positivo per tumore neuroendocrino

Il paziente è stato ricompensato e adesso arriva all'intervento con una emoglobina di 12,8 ed è stato studiato e stadiato con TAC Total Body, quindi cranio toraceo addome con mezzo di contrasto che ha confermato questo spessimento parietale a livello della flessura epatica con presenza di alcuni micronoduli non calcifici a livello polmonare interpretati come alterazioni flessibili.

e alcune lesioni a livello epatico che andremo anche a verificare meglio in occasione dell'intervento chirurgico.

Veniva anche segnalata una placchetta solida in corrispondenza, in vicinanza, nelle adiacenze della colicisti

che potrebbe essere un'estensione locale di malattia che comunque verrà verificata al momento dell'intervento.

Questo potrà cambiare un pochino la strategia chirurgica anche se c'è indicazione all'intervento

in considerazione della anemizzazione e quindi della complicanza emorragica che c'è già stata

E questo potrà eventualmente determinare un cambiamento nelle strategie di trattamento adiuvante appunto post operatorio.

Mentre i chirurghi finiscono di preparare saluto tutta quanta l'audience, l'operatore è il dottor Basti, direttore dell'unità operativa di chirurgia generale, aiutato dai suoi collaboratori dottor Caracino e dottoressa Frazzini.

Io sono dalla specializzanda, credo, che è la dottoressa Buffone. Io sono il dottore Edoardo Liberatore, ho lavorato per tanti anni.

adesso è direttore della struttura complessa dell'ospedale di Atri, con un background chirurgico notevole sulla chirurgia colorettale,

sulla laparoscopia ed esperienza in chirurgia robotica e gentilmente si è prestato a ritornare nella sua sala operatoria,

nella nostra sala operatoria, per gestire e commentare con noi questo intervento chirurgico.

Buongiorno a tutti, sono il dottor Basti.

Ok, siamo pronti, stiamo cominciando, le colleghe stanno entrando in cavità addominale.

La telecamera che cosa stia inquadrando in questo momento? La preparazione del campo operatorio, vogliamo dire qualcosa sul vostro approccio standard nelle lesioni del colon destro, della flessura esplenica, l'approccio laparoscopico, il posizionamento dei trocar, questi dettagli tecnici che magari possono interessare i più giovani che siano all'ascolto?

Sì, decisamente il nostro approccio è un approccio frontale alla lesione, nel senso che il primo trocar viene posizionato sotto ombelicale, i due trocar superiori nel lato opposto alla lesione, quindi sulla sinistra, come è possibile vedere dalla telecamera.

magari se Iris si sposta un po' vedono proprio l'approccio diretto che stanno facendo i giovanissimi specializzanti

giovanissimi va bene anche Diletta che è appena specializzata l'anno prossimo

quindi al primo anno davvero professionista

si io vedo appunto come di consueto il trocar per l'ottica posizionato in para ombelicale a sinistra

proprio per avere una visione più comoda non proprio al di sopra della lesione, poi appunto

verrà posizionato un trocar da 5 mm in fossiliaca sinistra e un trocar da 10 in ipocondrio destro

che dovreste utilizzare se non avete cambiato abitudini per la anastomosi intracorporea successiva

alla resezione. Non è che abbiamo cambiato abitudini, il problema è da quando abbiamo i sistemi robotici

se abbiamo attivato l'emicolettomia robotica, furrobotica, tendiamo ad avere,

cioè è chiaro che il robot è in approccio botto, non la paroscopia è in approccio laterale,

però abbiamo capito che può esserci anche una via di mezzo, nel senso che il rapporto all'altezza della neoplasia,

giriamo e angoliamo la linea orizzontale alto-basso che veniva prima messa frontale,

per cui questo non è un cambio reale, però ci dà una mano, nel senso che cominciamo a ruotare l'asse lineare dei trocar,

il rapporto alla posizione della mia formazione.

Volevo dare la parola al collega anestesista, Edoardo, perché sono loro che ci gestiscono tutto,

magari ci spiega tutto questo insieme di cose che abbiamo a disposizione.

Sì, in sala c'è il dottor Antonucci, Massimo, con cui sono legato anche da rapporti di amicizia di lunga data,

A cui do la parola, tra l'altro Massimo Antonucci è uno dei massimi esperti locali dei protocolli ERAS, nei quali penso che questo paziente candidato a un intervento resettivo colorettale sia stato incluso e quindi ci potrà dare qualche indicazione sul management perioperatorio anestesiologico di questo paziente.

Buongiorno a tutti, saluto l'auditorio che so essere numeroso e qualificato.

Come ha già detto Edoardo, noi abbiamo lavorato parallelamente chirurghi nella stesura del protocollo ERAS

che credo che voi tutti conosciate e nello specifico in questo tipo di chirurgia,

che è la chirurgia laparoscopica, l'approccio anestesiologico è abbastanza standardizzato,

quindi minimamente invasivi come lo sono loro con un monitoraggio che per pazienti di livello ASA elevato è un monitoraggio non invasivo quindi pressione arteriosa, BIS, TOF che è fondamentale per la curarizzazione e quindi per la profondità del piano di blocco neuromuscolare che come sapete meglio di me aiuta il chirurgo nell'intervento chirurgico

quindi l'obiettivo è quello di tenere il livello di curarizzazione il più profondo possibile

quindi per ridurre le pressioni di insufflazione

tecnica anestesiologica che è una tecnica di opioid sparing

quindi di riduzione dell'utilizzo degli opioidi

e per quanto riguarda l'analgesia post-operatoria e intra-operatoria

ma mi riguardo esplicitamente all'intra-operatoria

noi o utilizziamo la lidocaine in infusione continua

come stiamo utilizzando in questo caso durante l'intervento

o facciamo una subaracnoide antalgica con la morfina in quanto ovviamente in questo tipo di chirurgia sapete meglio di me che è proscritto l'utilizzo del catetere periturale.

Il monitoraggio anche della temperatura corporea è un apporto fluidico che è restrittivo, quindi riduciamo di molto la quantità di liquidi infusi durante l'intervento per tutte le motivazioni che voi ben conoscete riguardo la mobilizzazione e l'incidenza di deescenza della sutura.

Io lascio la parola di nuovo a Edoardo e vi auguro una buona visione e di avere informazioni e notizie importanti circa la vostra professione e la vostra pratica quotidiana. Grazie.

Ci sentite da Roma? Buongiorno.

Sì, con chi siamo in linea?

Buongiorno, sono il dottor Di Nardo, sono un collaboratore del professor Polazzini, quindi vi diamo il benvenuto in diretta e passo la parola al dottor Mariani che è il moderatore della seduta dell'intervento di oggi.

credo che

non vede il collegamento

allora è un'emicolettomia

destra per una

neoformazione della flessura splenica

giusto?

si

qualche aderenza

una piccola sorpresa

si

se ti sei collegato

da poco

se ti sei collegato da poco

È un tumore neuroendocrino con un istologico positivo come tale per un paziente 82enne che si è ricoverato per anemizzazione, ha fatto lo screening per la ricerca della fonte di sanguinamento e è stata reperita questa neoformazione della flessura epatica con un esame istologico positivo per neuroendocrino.

A livello polmonare ci sono dei nodulini non calcifici interpretati come esiti flogistici, a livello epatico ci sono alcune immagini che verranno verificate, anche quelle che il radiologo non si è sbilanciato più di tanto, che magari sarà l'occasione della laparoscopia per poterle andare a verificare.

che però comunque stante la sintomaticità della lesione non inficiano l'indicazione chirurgica e poi l'oncologo valuterà se un paziente 82enne in condizioni tutto sommato discrete di salute ha un performance status tale da poter permettere anche un trattamento adiuvante che come sappiamo in queste lesioni ha degli ottimi risultati.

risultati. Mi sembra che il dottor Basti sia...

Buongiorno, mi sentite? Sì, sì, buongiorno, buongiorno. C'è una notevolissima...

Buongiorno, sono Paolo Mariani, dal Sano Lombardo. Buon lavoro, vi sto seguendo con il dottor

Di Nato. Vediamo che c'è una grossa sindrome aderenziale. Strano perché il paziente non

era mai stato operato, se non di appendicite quando era molto giovane. Però evidentemente

Allora adesso entriamo un attimo qui, cerchiamo di liberarci un campo operatorio, piano piano.

Massimo vedo che stai utilizzando una colonna 3D, è il vostro approccio abituale con questa colonna?

Sì, da tanti anni oramai abbiamo utilizzato sempre e soltanto il 3D, per cui diciamo che per noi è un grande vantaggio.

è stato anche una cosa che ha facilitato poi il passaggio agli approcci robotici

sì esatto, noi scusatemi perché pensavamo in un paziente mai operato di non trovare questo

ma lo abbiamo trovato e allora siamo un po'

bene, tra l'altro questa colonna 3D

quella nuova, sì sì è quella nuova

E' quella di ultima generazione dell'azienda B.Brown che è provvista anche di un dispositivo per il recupero dei fumi con una clearance adeguata anche per quanto riguarda l'eventuale, si è diffusa molto in epoca Covid quando le società scientifiche hanno raccomandato di non disperdere i fumi dagli interventi chirurgici nell'ambiente

e quindi permette il filtraggio e il recupero di questi funi, oltre che chiaramente la comodità di non evacuarli aprendo i trocar.

Affacciati oltre, entri dentro, affacciati oltre, vediamo come ci troviamo.

Bene.

Da questo che è attaccato qui, vogliamo invertire, vuoi provare a metterti sopra?

Io metto i fossili a casa sinistra.

Mantieni questo, mantieni, passa in alto, fammi vedere dall'alto.

episodio diverticolare magari che ci sarà stato. Eh sì, non so, sto cercando, stiamo

proprio sul trocar iniziale da qui, stiamo cercando di abbassarci tutto con un po' di

buona volontà, ce la faremo. Qualche difficoltà tecnica ma ce la farò. Olè, piano piano.

di acrobazie per

liberare queste aderenze

che è clamorosamente

immediatamente sotto l'ombelico

probabilmente come se fosse un'aria ombelicale

sai Edoardo? Non visualizzata neanche

dall'attacca e quindi mi chiama

mi chiude il campo operatore

è sicuro che ci sia

magari una sorpresa

tu dici? Eh, mo vediamo

intanto sto cercando di buttarla giù

pare che ce la sto facendo, così pettiamo

un altro trocar e stiamo tranquilli

Chiaramente è un passo necessario per poter essere messi in condizioni di avere una camera adeguata e poter inserire gli strumenti e poi per la valutazione della cavità addominale alla ricerca di eventuali secondarismi che non siano stati...

Noi non abbiamo certo selezionato il paziente Edoardo, abbiamo lasciato i pazienti che avevamo in lista.

Come va fatto?

Come va fatto? Quindi con sorprese i traoperatori? Esatto, non selezionati, i pazienti erano in lista d'attesa, noi facciamo la lista mensile e quindi nella lista mensile quello che abbiamo inserito, l'unica cosa che abbiamo messo di riserva è un terzo intervento, un cancro del retto nel caso ci fossero dei problemi di operabilità, quindi noi abbiamo messo quelli che c'erano.

quindi piano piano ci siamo orientati

in questo senso

questo è il bello

del Palazzini

lo giuro

è la nostra vita

è la nostra vita reale

siamo in questo Palazzini

per aver organizzato

con notevole difficoltà

ma è riuscito in questa impresa

32 anni sono compreso

devo dire che Palazzini

Onestamente è quello che ha inventato la verità sulla chirurgia, cioè la diretta, e secondo me è diventata una chirurgia non più riferita, omerica, sai, ho detto, mi hanno detto, mi hanno detto, ma è una chirurgia reale.

Per cui noi da questo Palazzini lo ringraziamo sempre. Allora, se ti riposizioni al centro, vediamo se mettiamo anche l'altro trocar, che ci siamo. Ah, ce l'abbiamo proprio di fronte, scendi sotto, lo dobbiamo finire a staccare.

Allora, allora, allora, c'è ancora questa anteriore qui, e come vado? Allora, allora, arrivai sopra, arrivai sopra, allora, piano piano, aspetta, sono abbastanza estesi, arrivano fin su, hai visto, poi si ne causa, no, forse lui ha fatto quando era giovane un'appendicectomia, l'unica cosa che ci riferisce.

aspetta che si è sporcata un po la telecamera o un trocar solo perché cerco di andare molto in

alto vediamo dietro affacciati dietro direi affacciati no pare che possiamo vogliamo

andare qua vediamo un po vai dietro se vedi qualcosa no vabbè proviamo piano piano arriveremo

se potessi mettere un altro trocar forse qualcosa farei ragazzi questo c'è l'aspirazione automatica

e dovresti alzare un po ragazzi perché fare questa davanti aspetta piano piano c'è lanza dietro il

trocar in fossiliaca sinistra non abbiamo spazio ancora eduardo mo lo volevo mettere adesso capito

volevo vedere perché abbiamo davanti proprio al a quello anteriore questo problema vediamo

se riusciamo ad abbassare questo vedi se si è sporcato troppo allora così vediamo un po un

po più in alto aspetta così che dite aspetta che spingo con la mano sopra spingo con la mano sulla

parete me la basso e va andiamo un po alla volta dai non so se questo trocar

qui sei passato proprio in mezzo capito allora riprova entrare centrale vedi un

po se vediamo qualcosa so che i fumi non vengono aspirati in maniera efficace

eh fate la connessione devi fare la connessione di aspirazione dai se non lo fate

mamma mia che intervento

già ho capito

questi sono tempi preliminari

che chiaramente capitano

spesso durante

gli interventi

sono essenziali

è importante farli in maniera

adeguata

lo diciamo soprattutto per quelli che magari

hanno meno esperienza

perdere del tempo

che appunto non è perso

per poter fare una desiolisi adeguata molto spesso si trova l'omento ragazzi è sporchissima la

telecamera adesso alla cicatrice e chiaramente è come una tenda che impedisce la visione nella

parete addominale allora liberare con pazienza asciugate bene la telecamera per favore sai che

potremmo fare? Potremmo mettere da subito il trocar di qua esterno. Mettiamo il trocar

direttamente in fosse lieve a sinistra e mi sposto tutte le anze di qua. Asciuga bene

di letta, piano piano. Quelle aderenze Massimo sono verso la parietocolica destra. Vedi come

adesso entrando io dal trocar sopra il piastrico. Ragazzi ma perché è sempre sporco? Forse

dai dai pulitelo bene

dai ragazzi

dottor Assi di soldo quanti trocar

posiziono per l'emicolettomia destra

mettiamo il centrale

parombelicale per la telecamera

superiore e inferiore sempre

a destra e uno a sinistra

per valutare insomma

gli aiuti tutto quello

4 normalmente

teoricamente 3 10 e un 5

qui stavo valutando

Adesso siccome non riusciamo ad accedere allo scavo pelvico per spostare le anze, allora stavo valutando se posizionare un trocar che non vedo bene in basso il prepubblico, se entrare senza nulla.

Allora entra piano piano, diletta, brava, allora così.

Se si riuscisse a mettere quello in fossiliaca sinistra puoi trazionarti tutto verso sinistra.

Eh sì, ma ci provo, aspetta, devo andare davanti alle aderenze e non dietro, devo andare qui, vedi, per portarmi tutto a sinistra, allora forse se io metto il trocar qui, qui, quello che mettiamo classico,

vediamo mettiamo qui chi mi lo va a mettere di qua ragazze dottoressa dai angelica prendi la

telecamera angelica di letto ai di là e poi da destra cominciamo a spostare tutte queste

aderenze e probabilmente lì sotto dovremmo trovare il fondo legale e le ansa beh poi ci

sarà anche un bel lavoro da fare sulla destra non mettere troppo in basso guarda guarda guarda

Guarda, guarda, guarda, qui, qui mettila qui, qui, qui, qui, qui, qui, guarda un po' più sopra, guarda, mettila qui, no mettila qui, mettila qui, poi lo utilizziamo in un'altra maniera, qui, qui, no, non mettila troppo in basso, diletta, dai, piccolo piccolo, un 5 mm dai, bell'intervento.

Massimo probabilmente però si riesce a mettere anche quello adesso in fossiliaca sinistra.

Eh, non lo so, io vorrei spostare prima tutte queste aderenze per guardarla alla parete, capito?

Perché magari senza guardarla è un po' attenta di lei, non andare in perpendicolare, scivola un po', eh, perfetto, gira, gira, gira, gira, ok, dai, torna indietro, un po' moscio questo signore, è un po' moscio, ok, basta, basta, non lo fare entrare assai di lei, ok, mettici dentro lo strumento alla radiofrequenza, dammela a me, andiamo sotto, Angelica,

Chiaramente io adesso sto a testa invertita perché sto lavorando dall'alto verso il basso, però che possiamo fare? Allora Angelica, ora mi devi far vedere qui, dobbiamo capire se qui non c'è nulla, io penso non ci sia nulla, al contrario gli faccio questo lavoro e cerco di spostarmi tutto verso la fossa iliaca sinistra, dove liberandola spero di riuscire a posizionare,

basta che non ci sta qualcosa dentro piano piano ragazzi perché sto fuori campo praticamente chi è

che mi ha dato la pinza col blocco senza blocco grazie delirio fammi rivedere sotto che forse non

stare noi siamo già più mediano capito il problema è capire se qui dietro c'è qualcosa

o non c'è niente? Qualcosa si era intravisto. Qualcosa si era intravisto di tipo viscerale.

Mamma mia. Allora fammi capire una cosa allora un attimo solo. Dobbiamo vederlo per metterlo lì.

Dobbiamo vedere dove poter entrare. Fammi capire. Vedi qui non possiamo entrare perché ci sta questo

Questo blocco di anze polverizzate qui.

Dai, prova.

Questo è il ligamento centrale, vedi?

Cerca di stare non troppo in basso e di stare sotto visione.

Così.

Adesso stai entrando in fossile a casa sinistra?

Eh sì.

A questo punto è quello che permette di attrazzarsi tutto quel momento verso sinistra.

Piano piano, guarda la punta uscire, aspetta.

guarda la punta uscire

perché se no qua ragazzi

eccolo qua, guarda sempre la punta uscire

gira, non premere, gira

brava, dai, ok

ok, entra un altro po'

entra un altro po', entra un altro po'

dai, non troppo

ok così

dammi un ferro, non mi dare i ferri bloccati

per favore, io mo'

va indietro Angelica perché

allora, piano piano eh

rimettiamoci in posizione, guarda in basso

piano piano

questo è l'omento e sta attaccato qui da così e dovrebbe avere un passaggio così che lo stacca

dalle anse giusto si può portare allora dammi il tile lo strumento a radiofrequenza piano

piano stacchiamo questo piano piano torniamo indietro angelica torniamo indietro così piano

piano da qui via sanguinato e quel margine faccio due volte non andiamo a cercare quel

il margine ecco questo questo passaggio permetterà di ribaltare dovrebbe la linea è quella vado così

piano piano andiamo a controllare anche quel pezzetto di aumento che cosa ha suonato chissà

dove sta l'ultima ansa dove sta l'ultima ansa sta a destra a sinistra al centro in mezzo piano

piano ole si comincia un pochino a chiarire piano piano ma scopriamo il momento lo ribaltiamo in

in alto, lasciamo questo pezzo adeso. Secondo me forse c'è un'aderenza qui a sinistra

con tutte queste altre. Questa è l'appendicectomia, ci può stare, mi ha detto il paziente che

l'aveva fatta 40 anni fa, quindi tutto ci può stare.

Vabbè, magari c'è stato versamento.

Sì, non ha prettamente una cicatrice mini-invasiva, anzi, tutt'altro.

Dottor Basti?

Sì, eccomi.

Buongiorno prof, sono qui, che danno il tecnico. Ci scusi, ma c'è stata un'interruzione,

abbiamo ripreso il collegamento.

Non ti preoccupare, siamo qua.

Può continuare a moderare e la ringrazio.

Sì, sì, niente, figurati.

Buon lavoro.

Grazie a te.

Bene, adesso ci sentite?

Allora, portiamo tutto sopra.

Il collegamento c'è da Pescara?

Il collega di Alzano Rombardo è collegato?

Tutto tace.

Tutto tace.

Ragazzi, mi date un po' di posizione, per favore?

Sono riuscito ad accedere.

Miracolo.

Miracolo.

ribaltato

allora mi dovete dare un lieve antitrendelenburg

e girato verso di me

cioè a destra

che ne pensate? si può fare?

si può fare ragazzi?

chi c'è?

alla posizione

l'antitrendelenburg è troppo

un po' meno

mentre il giro verso destra ci deve stare

forse ce l'ho fatto

puoi andarti subito a vedere la massa

si parrebbe di sì

anche per capire

il piano qual è ecco ci stiamo vedendo piano piano io penso che ci sia l'ultima ansa ancora

agganciata alla parete qui per cui io non vedo il fondo cecale vogliamo vedere se si scopre

penso che la massa eccola qui la massa eccola qui tatuata qui tatuata vogliamo vedere un attimo il

fegato quelle cose che diceva la tana guardano c'era in sacco la policisti guarda non c'è nulla

bene

pare di no

meglio per il paziente

aspetta che ribalto un attimo

l'aumento in alto

il problema adesso sarà accedere

alla iliocolica e soprattutto

capire se il piccolo

intestino, cioè l'ilioterminale

dove sta

potrebbe essere questo

si

il ceco potrebbe stare qui sotto

aspetta che ci devo andare

Fai vedere qua, c'è un'aderenza che mi preme qui, fammi vedere, ecco ancora qui, sì infatti, sono le anze intestinali, piano piano, fammi provare, piano piano, non avremo fretta, piano, piano, ce le portiamo via, queste vanno dietro.

Buongiorno, sono il dottor Gioia da Roma, mi sentite?

Sì

Perfetto, allora in realtà vi stanno guardando tutti quanti

Abbiamo un problema con l'audio

Voi non lo sapete, non lo sentite un tutto

Però adesso cerchiamo di risolverlo

Sono i moderatori che vi stanno parlando

No, noi non sentiamo, figurati

Ma hanno l'audio anche, oltre le immagini?

Hanno anche l'audio, sì

Non riescono a intervenire, diciamo

Esatto, esatto

e comunque ci siamo

va bene

a dopo, arrivederci, buon lavoro

grazie

allora io devo per forza farmi uno spazio qui

perché devo capire

qual è il piccolo intestino

che va all'ileo terminale

piano piano

non devo tirare

taglio prima, va bene

progressivamente si sta chiarendo

piano piano

la situazione

bisogna essere pazienti

fammi capire una cosa

progressivamente dall'alto

eh no

dobbiamo andare per forzare troppo la diretta

perché tanto a noi di destra e di sinistra

qui non ci interessa niente

l'importante è capire dov'è il fondo circale

che io vedo con

grande difficoltà essere

boh

essere dove non lo so

quello sembra un po'

attratto dalla neoplasia lì sopra

pure secondo me

la neoplasia è grande quindi

questo discorso che avevi iniziato di staccare progressivamente verso il basso

penso sia l'unica soluzione fatta

la luce sul colon destro e quindi

ecco qua, piano piano

qui sotto, sì, piano

e il fondo cecale che non riusciamo a trovare

probabilmente sarà più in basso perché il tumore era dato alla flessura splenica

quindi è nascosto lì dietro il colon ascendente

severo simile

allora, dobbiamo staccare tutto ragazzi

tutto

ci vorranno un po' di tempo

vabbè abbiamo tutta la giornata

tu dici? eh speriamo

così

chi si è collegato si può organizzare

aspetta

andiamo piano piano senza fare danni

abitualmente questa è l'energia

che utilizzate?

allora fondamentalmente

si differenziamo la radiofrequenza

quindi l'energia

bipolare

diretta con l'ultrasuono o l'ultrasuono misto a destra tendiamo ad utilizzare ora in questo caso

sulla lista delle aderenze la radiofrequenza non è il top perché essendo che tende a fondere i

tessuti infatti poi devono essere tagliati è chiaro che ti dà qualche difficoltà tecnica

quindi deve essere un po prudente nell'agire però disperde meno la temperatura quindi vado piano

piano e facciamo tutto quello che dobbiamo fare cercando il fondo ciecale

come fondamentalmente radiofrequenza anche con l'utilizzo del sistema

robotico che solo a radiofrequenza di fatto perché la ultrasono disponibile

non ha il vristel quindi noi non potremmo utilizzarlo questa parte in

robotica l'avresti fatta con l'uncino è tutto con l'uncino sì sì con l'elettrico

che non sarebbe male neanche qua eh sì forse sì edoardo però sviluppa una

temperatura forse superiore a quella della radiofrequenza è sempre un monopolare quindi

aspetta che da una coculatina ogni tanto vado avanti senza tagliare ok aspettiamo un po ora

bisogna capire se dobbiamo entrare qui come penso di sì così ci liberiamo questa porzione qui il

cieco sta lì sotto come dicevamo adesso piano a tirare naturalmente trazioni ponderate ed

equilibrate e ci cerchiamo il cerco qua sotto guardiamo bene ci siamo vado come quelli che

dicono la televisione no il bello della diretta mica tanto bello però vabbè allora direi dobbiamo

fino a scoprare perché secondo me il cieco sta lì ecco allora piano piano prima cominciamo a

staccare di nuovo da sopra andiamo qui andiamo più sopra ok qui i consigli delle colleghe sono

sempre ben la mia dottoressa la telecamera non parla tendenzialmente muta però diletta invece

andrebbe microfonata allo sotto c'è un ansa secondo me dietro di me esatto questo è il

microfono e quello sotto è un ansa che rigira cerchiamo di capire cos'è piano piano allora

facciamo così piano piano facciamo così senza prendere solo tirando avvicinati angelica piano

piano non facciamo sanguinare mamma mia tutte le ansie qui ci sono allora prendo qui va bene qui

direi di sì o mi prendo questo giallino qui così lo tiro senza rovinare l'ansa ok ecco qua e non

so cosa c'è dietro ma andiamo a vedere facciamo questo spazio anteriore e che ne so vediamo piano

piano qui ragazzi piano non vado molto veloce cioè non è che ha avuto un appendicite questo

Questa quant'era giovane, ha avuto un massacro, mi ha detto 40 anni fa, che poi non è tanto tempo, insomma, vuoi fare prima solo questo, poi mi sposto questo, così mi tiro tutto verso di me, capito?

Perché così col tuo trocarlo prende il fondo ciecare, capito? Perché questo secondo me è cieco.

Va bene, piano piano l'anatomia si sta chiarendo.

Sì, secondo me, non vorrei che fosse proprio il cieco fissato alla parete, capito?

quando ha fatto l'appendicite

tanti anni fa

se ne è risalito verso la parete

vedi fa così

quello che chiaramente crea difficoltà

è tutta questa matassa intestinale

per cui se è quello per l'amor di Dio

un vantaggio lo dobbiamo levare

quindi non abbiamo paura

si si ma è quella

che va svolta per andare

a trovare la corda ileocolica

eh capito quello penso anch'io

ci consultiamo in diretta

senza avere il ritorno naturalmente ma non so cosa sia successo ma anche l'anno scorso mi

ricordo che ci fu un problema tecnico va bene comunque se chi è collegato riesce a vedere la

cosa più importante poi nel momento in cui la regia può farli intervenire siamo ben contenti

interagire è di lei ha attaccato tu non riesce a lavorare capito vedi ma non capisco questo

se c'è confondo cerca capito dobbiamo per forza guardarlo in faccia di letto non puoi lasciarlo

così devi guarda tocca con la mano dove sto coagulando io dove sto coagulando lì dove stai

proprio dove stava la cicatrice è chiaro questo è ancora il e 8 non lo so sai che non ho capito

Voi che dite? Non lo so, guarda, metti dritta la telecamera Angelica, che stai storto.

Allora, se questo, aspetta che ci sono rimaste delle aderenze che mi tirano questo, piano,

fammi vedere qua Angelica, vai qui. Ok, ecco c'è la bella Atenia, quindi.

Sembrerebbe di sì, Edova. Sì, sì.

fammi chiudere quando un capisco voglio capire per capire come sta chiuso qua sta chiuso quindi

secondo voi questa tendenza qui ok grazie è rientrato l'audio ci sentite pescara adesso

Adesso sì.

Ah, perfetto, ecco.

Grazie, grazie, ecco.

Vi vorrei che siate a voluto.

No, figurati.

Saluti, buongiorno, sono il dottor Caggiori della Roma, pure io sono intervenuto nel vostro intervento.

Ci siamo sentiti prima per le verifiche.

A dopo, buon lavoro.

Grazie.

Ciao, arrivederci.

Ciao, arrivederci.

Ciao, arrivederci.

Stiamo seguendo questa estesa lese di aderenze.

Eh sì, non riferiva a interventi chirurgici tranne un'appendicectomia.

pensa 40 anni fa e invece siamo entrati dentro abbiamo trovato la sorpresa il paziente tecnicamente

non era naturalmente selezionato tranne per il fatto che avesse un tumore neuroendocrino della

pressura destra del colon quindi non aveva necessità dell'approccio con la compliteri

mesocolono perché è un neuroendocrino puro però abbiamo trovato questa sorpresa ma il tumore qui

Qui in alto abbiamo trovato praticamente tutto attaccato, per cui stiamo cercando di capire ancora dove ci troviamo, però piano piano ci stiamo riuscendo, lentamente ma inesorabilmente.

Diceva che predilige lo strumento a radiofrequenza rispetto ad altri strumenti.

Diciamo che no, non è che lo prediligiamo, nel colon destro in cui di fatto devi tagliare spesso molti mesi, insomma preferiamo questo tipo di energia che è un po' più importante di quella che sia un'energia, la definirei oggettivamente più delicata come quella dell'ultrasuono o dell'ultrasuono misto.

per cui onestamente

stavo vedendo che probabilmente

questo è il colon perché vedo

una tenia che sale

quindi dovrebbe essere il colon

eh sì, il problema sapete qual è?

che l'ultima ansa ideale

è completamente attaccata alla parete

si è sporcato Angelica

per cui non sarà uno scherzo ma ci proveremo

quello che sappiamo per certo

è che il colon destro

lo dobbiamo eliminare

quindi possiamo stare più vicini

in questo momento

il fondo cecale Massimo

lo potresti anche lasciare attaccato lì

eh sì sì no sono d'accordo con te

però il problema è poi trovare

no ma sai cosa mi preoccupa?

rimane sospeso no?

eh ma mi preoccupa l'ultima ansa libera per l'anastomia

capisci?

perciò dicevo lasciare il fondo cecale magari

e andare direttamente a cercare

l'ideocolica e fare il tunnel

l'ultima ansa come rimane

eh ma se non mi trovo il fondo capito?

non riesco a capire se l'ultima ansa è questa che abbiamo di fronte

se è questa che abbiamo di fronte

diffusa alla parete, ci sta indifferentemente da ridere e contemporaneamente da piangere.

Questo sembra appunto aumento ancora, con qualcosa di viscerale dietro, insomma c'è

ancora da lavorare per capire, per cominciare l'intervento diciamo.

Non vorrei che questo fa così, capito? Lo faccio piano piano, cerco di tagliare e di

coagulare il meno possibile, butto tutto giù piano piano, per un paio d'anni abbiamo finito.

c'è tutta la giornata per cui

ah tu dici, eh vabbè giustamente

attenzione quando è troppo giallo

attenzione a un mese

basta organizzarsi con i panini, le bibite

eh, no vabbè vabbè poi dopo

allora fammi vedere qui

se puoi tornare un po' indietro piano piano

mi levo quest'anza

vediamo insomma, vediamo che cosa ci sta qua

sta proprio al ridosso del trocarpelvico

quindi

penso che siano proprio anze del piccolo intestino

pericolosissime

Quella probabilmente è l'ultima anseleale che arriva, che fa così e entra dentro lì,

insomma un bell'impiccio per l'anastoma si capisce. Questo tenue che sta davanti al

ceco invece si riesce a mobilizzare? No, questo sembrerebbe libero, parerebbe di sì, aspetta che

chiudo la pinza, parerebbe di sì, in parte l'ho liberato, dove va a finire non lo so, però nella

nella fossetta duodenale

dalla fossetta duodenale pare che esce

ecco qua

aspetta un attimo

questo è la fossetta duodenale

qua lo possiamo

staccare e lo faccio venire

verso di me

sanguinare

il problema è

il fondo ciecale è l'ultimanza per l'anastoma

si capisce

si è sporcata di nuovo la telecamera

aspetta dove anche volevo

ci devi andare dai

la telecamera perché si sporca

mi pulite la telecamera ogni tanto

aspetta aspetta

questa è un'anza

e l'ansa ancora attaccata nella fossetta

tua delano

ragazzi la lasciamo da questa forza

dovrebbe essere cieco

questo qui

ma non si sente nulla è stranissimo

vabbè non fa niente dai è importante che

ci vediamo fra di noi

dobbiamo cercare di mangiare capire voglio far voglio allargare tutto per capire dove sta il

fondo sociale perché qui non lo troviamo sta forse tutte e due insieme capito come se avesse fatto

una vecchia fistola cutanea capito perché c'è un cicatricione grande a destra piano piano tanto noi

comunque il colon destro dobbiamo levare quindi ringraziando di dio non abbiamo paura di questo

potrebbe essere che questa attaccata sopra è l'ultima ansa che entra nel fondo cagale

cioè questa qui entra dentro lì

quindi piano piano io passo qua e stacco

non sentiamo nulla ragazzi

è proprio fuso alla parete

penso che avesse avuto una fistola

penso cieco cutanea quando ha fatto l'intervento

perché non c'è altra spiegazione

dovrebbe sembrare che faccia così

piano piano ci arrivo

se ci riusciamo

penso anch'io

il problema è che non riusciamo a sbloccarlo

ma ci troviamo

educatamente

senza fare esibizioni tecnico-tattiche

finché possiamo

finché possiamo

lo facciamo

poi dopo non

e la sala operatoria è indiretta

quello che c'era si fa

e quello che si può fare facciamo

direi che la soluzione

dimmi di lei

volevo finire

che dite

o chiunque ha, se avete suggerimenti

parlate

qua di lei

no basta che non

anche se buchiamo l'ultimanza

la dobbiamo comunque levare

tenete conto che in questo caso siamo un po' vantaggiati

l'importante è non inquinare

quindi la prudenza è data a questo

a questo punto penso che abbia

proprio non dico una fistola ma un contatto diretto fra la parete cutanea premi di letta

sopra la cicatrice premi sopra la cicatrice e stiamo proprio lì vedi siamo proprio lì

se ci riusciamo a lavorare soltanto giusto sì sì sì sì e anche perché non avremmo spazio per

metterne altro certo certo non c'è lo spazio capisci poi già qui a sinistra è particolarmente

piano piano dai forse qui ha mollato un po' forse qui ha mollato un po' però senza esagerare

nelle speranze dicevo certo far arrivare stanza sul sovramesocolico per l'anastomosi sarà

un'altra impresa però piano piano vediamo cosa riusciamo a fare bisognerà liberare

tutta quella matassa si vedi la tenia è tua quindi è fondo cecale capito da un punto

punto di vista ti rassicura perché tanto si capisce dove lo devi sganciare e la finisce

sulla parete attaccata proprio e poi comincia l'ultimanza che è continua capito attaccata

alla parete se forse ha fatto un ascesso quando era giovane e ha fatto l'appendice si è attratto

tutto il blocco capito ultimanza paritocolico tutto piano piano piano piano piano lo faccio

da rovinare, scende tutto giù, qui questa è l'ultimanza, penso io su questo oramai ci sono

pochi dubbi, devo vedere dove finisce il fondo cecale, a volte siamo fortunati che il fondo è

proprio in fondo, e ci chiama il fondo cecale, va a finire nel fondo, ok, piano piano, allora

Allora, vediamo se piano, senza rovinare, riesco a ruotare.

Qui siamo già dietro, quindi andrebbe bene, però non vedo dove finisce, non riesco a tirarla fuori.

Allora, piano piano, dai. Così.

Allora, Angelica, non è che per caso mi fai vedere se posso tagliare questa aderenza qui?

Fammi capire, aspetta, la devo tirare di meno, metterla orizzontale, passare sotto,

fare questo lavoretto qui piano piano vedo la parete inferiore vado sopra cos'è dice che ha

fatto l'appendicectomia non è che no il moncone lungo che hanno lasciato da giovane no e che si è

appiccicato e ha creato il problema no che ne so no vediamo 40 anni fa erano chirurghi come noi

hanno sofferto e hanno trovato un problema che dite no un'aderenza sì sì era un'aderenza ecco

qua allora il fondo circale penso di averlo cominciato a di meno di averlo cominciato a

sollevare ea ribaltare verso l'alto se fa sto lavoro qua mi segue un po la vena e cerchiamo

di capire dove sta l'ultima ansa capito perché se non può che portarla sopra avremo delle

difficoltà che io definisco pazzesca. Piano, passo sotto. Non ci riesco? Sì, ci riesco. Stiamo nel retroperitoneo, però stiamo faccia anteriore, quindi non c'è nulla.

Allora, fermiamoci un momento e capiamoci bene. Allora, vai indietro, Angelfa, vediamo bene la situazione.

Il fondo cecale è questo, apparentemente sì, per cercare l'ideocolica ci sarà da ridere, ma ci proveremo.

Però non viene su perché l'ultima ansa è fusa sulla parete qui.

Bisogna continuare con questo scollamento delle aderenze dalla parete.

Però ora è pericoloso perché le ultime ansa...

Però queste sembrano abbastanza lasse.

No, se riusciamo ad abbattere il colon possiamo sempre fare l'anastomosi, perché noi in genere l'anastomosi, anzi non in genere, sempre la facciamo intraoperatoria, cioè latero-laterale, manuale, con l'utilizzo della meccanica latero-laterale.

però è chiaro che in casi eccezionali

se l'ultimanza non sale

non la vedi

sei costretto ad isolartela

questo è stato un passaggio

Angelica metti a centrocampo

stai a metti a centrocampo

andiamo alti

aspetta

in questa fase Massimo non sarebbe

utile passare a un po' di

Trendelenburg per portare

questa matassa lontana

e quindi avere più spazio per la disolizia

allora, di lei

Tu adesso hai un trocar a disposizione, la dottoressa Frazzini, che è proprio qui. Primo pulire la telecamera perché vedo un mucchio di gocce d'acqua.

a fare il tunnel e andare quello che succede dai dai anche trocar sì sì simo cerchiamo di

trovare l'ideocolica per cercare di fare il tunnel vediamo siamo tutti qui siamo tutti

insieme attenta non lo fa sporcare piano piano vedi un po ai piano piano dentro bravissimi

se mi prendi il fondo

o quello che ne rimane

la massa è questa

sta qui

se tu mi potessi tirare

adesso

qui guarda

prenditi qui dove sto io

anche un po' più sopra

va bene la

appoggio la parete

e mo ci sta la ride

non vediamo l'ottica

E come mai? Che è successo? Ecco adesso va bene. Ah bene, raddrizza, angelica raddrizza. Allora,

passaggio, peraltro bello importante anche questo, cerco di levare queste anze dalla

fossetta duodenale, però vedo che queste anze sono affezionate alla fossetta duodenale. Allora

dobbiamo capire se questa è una aderenza o no piano piano piano piano non strappare massimo

prudenza ecco l'ho ribaltata quale sarà il tunnel il tunnel potrebbe essere questo qui che però

c'ha le anse anche queste appiccicate quindi partendo da di qua c'ha tutto attaccato di qua

tutto messo così e così che dite potrebbe stare qua dentro non lo so lì si potrebbe liberare un

po' ecco quella no non tanto non tanto lì quanto aspetta qui non ci sta l'arteria lavena non c'è

sicuro è più sotto però io se non mi apro questo mesocolo non riesco a capire dove ci troviamo

intanto me lo apro è difficile andare a cercare il fredè capisci per cui non lo troviamo via

perché è coperto da tutte queste mini aderenze che non si capisce possiamo aprendolo vediamo

dove il tronco dell'ileocolica più o meno ci passiamo sotto e cominciamo a cercare il fredè

ma se sposto il paziente

entro in dare, le anze mi vanno addosso

io adesso le sto tenendo

le anze tutte che mi cadono addosso

allora, piano piano

queste anze io voglio portarle

lateralmente perché altrimenti

non piano piano in superficie

angelica, perché sotto sta

questo, dobbiamo allungare

dobbiamo allungare il mesocolone

del colon ascendente

dobbiamo allungare per spostare

Piano, ora ci rifermiamo un attimo. Allora, fermiamoci un momento. Allontanati Angelica,

allontanati. Questo potrebbe essere, piano che gira. Qua sotto, a faccia di voi, vedete i due

denti? Sì, sì, infatti. Aspetta Edoardo, aspetta. Esatto. Allora, così, piano piano, fammi vedere.

Ok. Piano, perché questo è il meso dell'ansa che si è andata a chiudere sulla flessura sinistra,

sulla flessura destra

piano piano

la pazienza in questa lista di aderenza

che devo fare

questo penso siamo anzi leali

che hanno chiuso il mesocolon

vedi?

qui potrebbe essere accollamento

se io riesco

la mia paura è che non sia questo

il gruppo dell'iliocolica

la faccio con la radiofrequenza

faccio prima

se no faccio così

però sembrerebbe proprio l'aderenza

proprio il meso che si è chiuso sembra anche a me due colpi così sto più sicuro giusto piano

piano il problema è la pazienza capito tecnica cinese si infatti vi ringrazio della gentile

compagnie grazie di cuore eccoci se tutto va bene dove finisce questa finisce qui dovrebbe

terminare qui aspetta che coagulo di nuovo perché la cosa non mi quadra basta che non ci sta l'idrocolica

la connessione audio, ma penso sia abbastanza normale. Allora, aspettati lei, fammi capire

cosa c'è qui. Eh, ma voglio capire bene cosa c'è qui. Prima di farlo, vedere. Siete sicuri?

Tira in basso qui, baschierola il meso questo.

Sì, basta.

Quello che è, se no, è...

No, di lei, mi devi fare...

Hai fatto una foto?

Di lei, prendimi qua, senza fare grandi movimenti,

tieni leggermente sospeso.

Poi mi farei il meso del piccolo intestino se non ci siamo.

Eh, eh, eh, piano, fammi correre là.

Quello sembrava un buon passaggio.

Eh, sì, sì, me lo faccio, però volevo vedere un attimo.

Tiè, rimettimi la pinza dentro.

Buttami una strisetta dentro, se poi è possibile, metti la strisetta da qua, da qui, ricordiamoci, striscia dentro, attenzione, striscia dentro, allora, piano piano, metti di dritto, allora, dritto qua, questo qua, questo non mi sembra l'ileoconica, mi sembra la solita aderenza, siamo sicuri che non è la striscia dell'ileoconica?

aspetta va indietro angelica quando vedi così ma un po' indietro che così ho sposto la strisetta

che dite? penso di sì ragazzi oramai lo possiamo fare altrimenti questa è l'ultima ansa che entra

dentro siamo d'accordo? e questa è la corda dell'ileocolica che è ancora chiusa qua prendi

qua dire se poi prendi raddrizza la telecamera no al contrario adesso pieni piano diretta piano

piano sospeso così fammi capire queste anche se le posso buttare via di qua tronco dell'irio colica

e qui ma via tutto stracchiuso è tutto curato proprio curato morano ora stiamo facendo un

indagine per capire l'automia un passaggino cerchiamo piano piano di capire una bella

anatomia interpretativa se non la costruisci la devi immaginare piano piano andiamo avanti

compatibile no per spostare un po lanza verso di noi diretta e soltanto per levarla dal campo

anche se ti metti di fronte immaginiamo che tecnicamente l'ideocolica possa essere

questa dove hai preso di letto allora se questo è la flessura liriocolica potrebbe essere questa

però io non voglio mediali vediamo seguiamo la seguiamo la sale sale sale sale sale dovrebbe

essere questa allora però aspettate perché è vero che un carcinoma net neuroendocrino con assenza

completa di quota di adenocarcinoma spesso non so anche voi li vedete le componenti neuroendocrine

nei tumori del colon destro

insomma io ne vedo spesso tante

nelle donne giovani

questo è proprio un neuroendocrino puro

quindi le linfectomie

non hanno uno schema

terapeutico

siete d'accordo?

non so se

sì sì sì assolutamente sì

quindi insomma

non vado proprio all'origine

a cercarmi la vena

anche perché vi ribadisco che senza

approccio a botto io ho qualche difficoltà

nel fare proprio la compliteri messo colo

non siamo come equip integralisti

in questo, ma non so cosa ne pensate voi

in tutta sincerità

per allungare un po' la mattinata

che ne pensate della compliteri?

in questo caso direi che

farei una cosa più limitata

sia per l'istologico che tu hai

sia anche per il quadro intraoperatorio insomma anche io penso che aspettate che mi faccio un po

di spazio è sicuramente qui c'è la difficoltà tecnica aggiuntiva male che la temperatura della

sala è ottimale non si suda aspettate che adesso vorrei trovare il punto adeguato per entrare senza

senza sanguinare perché qui non si capisce bene dove ci troviamo per cui il duodeno dovremmo

stare vicini di là. Sta sanguinando troppo quindi l'accesso non è quello adeguato. Allora

vediamo se dobbiamo stare un po' più in alto. Aspetta diletta fammi capire. Ecco qua. Forse

è questa la finestra, mi sembra che si sia scivolato via il tessuto senza quasi nessuna

trazione, speriamo, pesa tantissimo, quando vedi il campo sporco, mi fai vedere la strisetta,

che ora ce la mettiamo qui, cerchiamo di coprirla, vediamo, vediamo, sì sì ma ho visto di là che ti

scivola, ha un tessuto di una durezza e una cosa stranissima, non capisco, sinceramente ma mi

mi gira completamente la telecamera questa stanza che mi aggredisce dal basso però non fa niente

un'aggressione delle ansie ma... Dottor Lassi l'approccio è sempre medio laterale?

Sì in genere l'approccio è sempre così con questa posizione di trocar l'approccio è così

altrimenti se andiamo a botton allora soprattutto in robotica in quel caso aspetta che fammi capire

la linea sembrerebbe questa fammi vedere il cieco che sta ancora attaccata alla parete la linea

L'approccio è sempre from medial to lateral, nella laparoscopica standard, nell'approccio botton robotico from lateral to medial come veniva fatto nella vecchia chirurgia laparotomica, diciamo è molto sovrapponibile, anzi assolutamente sovrapponibile a quello che era l'approccio laparotomico.

allora

madonna che aggressione, me la rimetti dritto Angelica?

eh grazie, così

il tronco penso sia questo

scusate mi riprendo la striscia che è tutta sporca

attenzione

no, non ci mettiamo niente

allora

stavo cercando di non rovinare il duodeno

sta di qua naturalmente

dovrebbe stare qui sotto

il duodeno alla mia

alla mia destra

prima o poi lo troveremo

fammi dare un'occhiata alla flessura

vediamo se stiamo andando angolari no siamo troppo in qua probabilmente un po più qua

dai eccolo vediamo se compare il nostro amico nemico non compare secondo me è profondissimo

il modello è quest'anzi che mi aggredisce fammela vedere quest'anzi scusa posso capire perché mi

aggredisce sempre vediamo perché mi aggredisce è attaccata a qualche parte no non è attaccata

adesso una parte che mi aggredisce ecco così ok quasi entrava eccolo la faccia di faccia di gira

eccolo qua eccolo qua lo vedete perché c'è dei mesi spessissimi quindi io faccio un po di qua

un po di là cerco di uscire di là piano piano ma basso devo andare ancora un po più in alto

scusa diretta mi allargo la pinza e vado ancora più in alto stavo troppo in alto piano mannaggia

eh sì non so se è pericoloso se qui esco capito eh faccio un po con la destra e un po con la

sinistra un po con la destra e un po con la sinistra piano piano allora bisogna tener conto

che il cone è attaccato alla parete quindi sta molto in alto quasi quasi me lo stacco un po'

me lo ribalto un po' prima di fare i vasi me lo stacco un po' capito? ma che dite? eh sì ma tanto

che per via smussa lì è tutto proprio fuso è fuso piano piano vado piano piano riesci a farlo

che vuoi fare mi infilo con la telecamera 3d la mia angelica si infila insieme a me dietro

quest'angolo e dovremmo riuscire ad arrivare al trasverso se arriviamo

sicuro se non coagulo nulla il piano è giusto se comincio a coagulare mi devo

fermare eccolo qua il duodeno sta sulla parete equilaterale per cui il piano è

anteriore al duodeno ecco il passaggio piano piano ragazzi

piano piano non ti sporcare l'hai visto? l'hai visto adesso per bene con la sinistra

se mi giangono un po' ci fermiamo

ci mettiamo una stricetta

aspeggio ce la fai? brava

entra al centro io non mi muovo

che ho la pinza sinistra in fondo

aspetta va indietro

va indietro

tecnicamente

se io superficializzo qui

questa è la fossetta duodenale

vado davanti

mi lascio il duodeno alla destra

che è ancora verticale

non è orizzontale

attenzione

nella fossetta si raccoglie sempre il liquido e quindi non ti puoi sbagliare e circondiamo

i vasi piano piano ok ok non sentiamo mannaggia questo cos'è nulla questo è nulla o in avena

fammi vedere nulla di nulla madonna stanza che disgrazia è un'ansia non è un'ansia è un'ansia

questo non è nulla siamo d'accordo qui sembrerebbe un pacchettino l'info eh sì infatti compatibilmente

ribadisco che si tratta di essi come sono andato molto un posto che ho sbagliato all'inizio il

piano e non mi sono portato sul piano adeguato non sono portato un po dietro uno taglio ok è

È enorme questa cazzo di blocco arteriavena.

Allora, così, così, e vado piano, vado piano.

Ok, qui, che ha fatto?

Ha un espessimento dei mesi notevole.

È notevole, è una fatica importante, la facciamo.

Tanto la dovevamo fare.

Ma il paziente è obeso?

No, no, no, è normo, è abruzzese, mangia molta pasta de cecco.

Però non è obeso, ammetto che non è obeso.

è un classico nostro presente abruzzese

aspetta vediamo sotto il duodeno ragazzi

sta attaccato sotto questa cosa qua

se io mi stacco qui

vediamolo

gli faccio questa lamina anteriore

poi dovrebbe cominciare a scendere da solo

lo vedete sotto?

piano

poi comincio a scendere da solo verso il basso

piano piano

non mi fate rompere la vena

ci conviene fare direttamente i vasi

penso che a questo punto

madonna quest'anza che ansia

va bene, niente, niente, niente, niente, niente, niente, ci rinuncio, ma no, questo è il passaggio,

il duodeno lo vediamo soltanto se apriamo qui, capito? Eh lo so però, ma io voglio passarci,

se è possibile, ci voglio passare una cucitrice bianca, che faccio prima e recuperiamo un po'

del tempo perso

voi che ne pensate?

si la sudrodice

bianca meccanica vascolare

io penso capito perché

non c'è tutta questa necessità

di radicare i gas

si è un net quindi

non è che dice vabbè se tu non levi l'infonodo

all'origine il paziente si salva

il paziente deve sperare che risponda

all'immunostrochimica

positiva

per l'octirotide

quindi tecnicamente dovrebbe rispondere

quindi poi fai il trattamento

lungoattivo con l'octirotide mensile

dovrebbe rispondere

a meno che non c'è una quota di adenocarcinoma

poi

sul definitivo

allora magari fanno un trattamento

alternato

però non credo perché

risponde benissimo

ha risposto immunohistochimica

si è acceso completamente quindi è un net puro

che qua normalmente entriamo penso abbia 80 anni 82 lui se ne ha accorto sanguinà sotto covip un

anno fa si è accorto di un sanguinamento da un anno non ha fatto più nulla naturalmente questa

è la condizione alla quale siamo arrivati vorrei provare a passare piano piano se normalmente questo

passaggio è molto semplice, capito? Invece sta diventando difficile. Ma hai tutti i mesi molto

molto imbottiti. Sì, sì, stranissimo. Io pensavo fossero linfonodi, invece non capisco. È durissimo.

Mi fai capire se questo è tessuto o è vena? Questa è l'arteria sicuro. Questo a fianco cos'è?

È la vena. La prendiamo insieme? Penso di no. Penso di no, penso di no, penso di no. Aspetta,

noi il barco ce l'abbiamo

ci sta Francesca qui

allora

perché sto pensando

si è vero i punti bianchi

ma ragazzi questo è duro come una pietra

vabbè, basta, finito

se no qua rimaniamo a due giorni

non è il caso

vascolare

fammi andare sopra

io penso che

se no volevo vedere questo tessuto qua

sotturatissimo, non gli da fastidio

no come tenete conto che queste 5 mm non è che noi lo vediamo chissà che cos'è chi c'è che mi

aiuta dove sei francese non qui ok aspetta che non mi piace faccio così al contrario no facciamo

così no facciamo così prima di tutto ruotiamolo un po come si gira dire mi prendi qui tu mi prendi

qui tu, come articolo, fammi vedere sotto di lei, prendi, prendi, ecco, ok, non spariamo niente,

controlliamo tutto, ci siamo? Ok, colzando in basso, è chiuso? Mantieni troca, perché non esci?

Ah, è angolato, mi ridai una pinza? Andiamo fuori campo, aspetta, aspetta che mo puliamo,

un attimo, solo controlliamo bene la sutura, se andare avanti, mamma che cazzo di mesi che c'ha,

va bene, mangiali un po' di lago, andiamo a vedere la sutura qua, si è scappata sotto,

sta qui, eccola qui, quindi noi adesso dobbiamo passare qui sopra, piano piano,

il duodeno ce lo abbattiamo, lo vedete il duodeno? Adesso si vede bene, è sceso, è tornato orizzontale,

la tenuta devo dire sì, è buona, ma soprattutto Edoardo ha questa, devo dire tecnicamente questo

Questo fatto della rotazione dell'asse elettrico mi ricorda molto il sistema robotico.

Molto maneggero.

Eh sì, purtroppo bisogna essere senza fare...

Adesso Massimo la strategia qual è?

Adesso volevo abbassarmi un po'.

Allora, tecnicamente adesso noi in genere andiamo in basso, sul piccolo intestino stapleriamo e poi usciamo dalla parte superiore.

però qui il problema è che in basso

mi dai, di lei vuoi aspirare qui dentro

molla tutto e aspira un po' qui dentro

aspira

un goccio d'acqua

il problema sarà andarsi a cercare l'ultima ansa

il problema sarà l'ultima ansa

da portare in alto

capito, quello è, ok basta di lei

il problema, aspetta che mi abbasso

tutto giù il duodeno

aspetta che c'è ancora questa aderenza qua

guarda Angelica qui

piano piano si recupera l'anatomia

ancora più in alto

Ok, scende giù, il nostro amico si orizzontalizza, non ci dà più fastidio, tranne qui, stanno

i vasi, piano piano, però ce lo mettiamo orizzontale così non ci dà più fastidio.

E qui, aspetta, se mi tieni aperto qui, così, piano piano, vediamolo, vediamolo l'amico,

non te lo fa scappare, non strappare la cucitura, è durissimo, è pieno di tessuto.

Cerca di tenere...

Cos'è che penso?

Buonanotte, dai.

Dai, non si sente nulla ragazzi, non so per quale recondito...

Eh no, di lei ne prendi di più.

Ci sono molti disturbi nell'audio.

Ti si rompe direttamente.

Vediamo che il video sia buono, almeno si vedono le diverse fasi.

Dai, andiamo a stomare.

Sì, sì, vediamo...

Io scivolo, nel tunnel il più possibile scivolo, capito?

Per tenermi via il duodeno, qui.

piano, piano angelica, il duodeno è sceso giù orizzontale al piano per cui io qui posso uscire,

uscirei tranquillamente dalla parte di là del meso del trasverso. Eccola qua, sicuramente qui

l'uscita, io ci passo un po' poi dopo mi fermo insomma. Il problema è capire sotto come faremo

a portare sopra, non lo so

se ci riusciamo

lasciamo tutto così, prendiamo un'ansa

libera e facciamo una lastopusina

va bene, poi ci ragioniamo

aspetta, allora lascia tutto di lei

lascia tutto qui

mo

tecnicamente qua sta il tumore

quindi

papapapam

di lei, prendi un telefono

la tua pinza qui, sotto di me

entri piano piano

tiri sopra

io tiro fuori qui e vediamo se troviamo la colica di destra, potremmo trovarla

qui. Quindi stai adesso andando a sezionare il mesocolon trasverso? Eh sì,

intanto mi do una linea di direzione di dove andare, capito? Io penso che la

colica di destra la vedo qui. Siamo molto lontani, bisogna coagulare un po' di più,

ho visto perché questo è tessuto fragile. Metti dritto Angelo, ecco brava.

lì c'è la massa esatto quindi forse dobbiamo andare un po' più qui no qui valla allora prima di tutto

devo cercare il tumore perché non vedo il collo l'applicamento rotondo sta lì molla lì di lei molla lì

tirati sopra qua e tirati il collo in basso piano piano piano non te lo tira troppo dai tanto passo qui

voi fate lo scollamento o l'apertura del gastrocolico? eh no proviamo adesso intanto scollo

e poi decidiamo che fa. Questa pinza è meravigliosa, come faccio? Mi dai la pinza più lunga? Questa è corta?

Infila. No, sto a vedere se sta attaccato. No, qui non sta attaccato. No, ma questo me lo

taglio, lo taglio un po' e lo lascio attaccato lì. Lo lascio di qua, guarda, è inutile che lo tagli, me lo porto dietro.

lo taglio e me lo butto alla sinistra del paziente

e poi vado sopra e cominciamo il movimento

poi vado a mettere una striscia sotto

perché probabilmente il tunnel è molto ampio

tirando in basso dovrebbe scoprirsi

alcuni operatori in questo caso prediligono un drogo da 5

si è messo in epigastro

si è vero è vero

noi non l'abbiamo mai fatto

un po' di sofferenza e continuiamo così

si esatto un po' di sofferenza

ammetto un po' di sofferenza

eh si

piano piano me lo ribalto

me lo sto a preparare perché

qui se rimane così possiamo fare una stomosi qui

capito? però è chiaro che

intanto mi si trovo

lo preparo

il problema della radiofrequenza vedete

tende a fondere il tessuto perché

perché è un problema di energia, però poi piano piano tu recuperi il campo con un po' di buona volontà.

Allora, di lei.

Sono il dottor Mariano, io al momento lavoro a te, all'azienda ospedaliera Santo Politelli, con il dottor Parisi.

Assolutamente, senti, saluta Francesco Rizzi, bravissima persona, educata, ponderata, lavoratore, bravo.

e so che a Parigi si va via, vero?

dovrebbe andare via brevissimo

2022

ah infatti

si si me l'ha detto

comunque di solito di norma utilizziamo

ultrasuoni

anche il misto so che voi utilizzate

vero?

anche si

e poi sulla colonna

laparoscopica privilegiamo

oramai il 4k

abbiamo anche la 3d

ma ci siamo abituati a 4k oramai

noi sai abbiamo utilizzato

questo 3d

oramai sono 5-6 anni

insomma sempre

lo utilizziamo sempre su tutto

anche perché ti dà una mano

a capire i pochi movimenti che devi fare

quando stai in robotica

quindi diciamo tendenzialmente

è prodromico

al fatto di

prendi qua

si perché capito devi stare fare movimenti più lenti metti sotto di me direttamente la

pinza sotto di me così tira a te piano piano spingi in basso invece di tirare in alto passiamo

qua davanti usciamo di là l'aumento poi lo leviamo dopo decidiamo insomma non lo so tu hai lasciato

adesso una garza no non ho lasciato niente infatti stavo pensando se lasciarcela ti dico la

singola verità mi sono scordato l'ho levata non ce l'ho rimessa e ragione perfetti infatti stavo

bene sempre un bel re per ragione si infatti stavo pensando se fermarmi andarlo a mettere

voglio stavo continuando perché avevo trovato un clivaggio accettabile aspetta dire se me lo puoi

schiaccia un po lo puoi schiaccia un po perché sta proprio quella quella sospetta infiltrazione

comunque a livello della coleccisti non mi sembra

che ci sia assolutamente nulla

tutto libero

sembra tutto libero

anche il fegato

vai indietro

è grande la massa

mi si deve passare sopra

e spingere

vai oltre

bravissima

non dirai che questo non scende da solo

capito

solo che lì a Terni è una bellissima struttura

storia di robotica

laporoscopica, Parisi è stato un grande chirurgo, è una persona che noi abbiamo sempre stimato molto,

carattere non facile, carattere non facile. Abbiamo una sala audio-medio integrata,

un po' di laporoscopica. Eh ma io penso, Edoardo tu ci sei stato, forse Valerio c'è stato. Sì sì,

sono stato anch'io. Aspetta che non riesco a salire ragazzi perché la massa mi preme,

Molla di lei. Ecco, aspetta.

Quando sono stato, per quanto riguarda il colon destro, faceva questo approccio ibrido,

nel senso che la parte demolitiva in laparoscopia e poi montava il robot per fare l'anastomosi.

Non so se adesso continuate a farla nella stessa maniera.

Sì, sì, sì. Continuiamo sull'approccio ibrido,

perché sposiamo il concetto che le due tecniche non si studiano l'uno all'altro o viceversa, ma possono integrarsi.

Penso di essere entrato dentro il perturbo, dove giustamente se c'era la striscia saremmo stati più tranquilli, corretto l'atteggiamento.

Quindi l'anastomosi intracorporea in laparoscopia del colondesto non la fate di routine, giusto?

Di routine no, ma in caso di possibilità di utilizzare la tecnica robotica la facciamo in laparoscopia sempre in tracolporea.

Se partiamo robotico lo facciamo robotico il destro.

Sullo stomaco abbiamo un approccio ibrido, questo lo devo dire.

Allora, va indietro Angelica, non sporcare la telecamera per favore ti prego pietà.

prendi tu, ti prego, così non ci fermiamo

allora, qua ci siamo

un momentino

la massa è talmente grande

che mi impedisce

e se ci vai tu là

di sollevare

aspetta

dai, andiamo sotto

a vedere dove ci troviamo

attenzione al duodeno

che risale qui, capito?

andiamo di qua, andiamo oltre

rimettiamo tutto su, così

così, rimettiamo tutto su, rimettiamo tutto su, prendi qui, io sollevo qui, qua sta la

neoformazione e qua siamo usciti di là sicuramente, ecco qua tutto libero, allora, certo è enorme

ragazzi, enorme, enorme, enorme, enorme, una cosa enorme, vabbè pazienza, allora se noi

Madonna Lanza, la guerra del Lanza, è entrato fortemente anemizzato questo paziente, ma lui questo stava a casa, mi ha telefonato, stava lì da tanto tempo, no no voglio fare un po' di spazio perché di questo non è l'aumento, l'aumento sta qua, vieni, hop, è il pezzetto che sta attaccato al colon, te lo vuoi prendere tu, prenditelo tu quello dai, il giallo davanti, io mi tiro l'aumento via, tiratelo a te, tiralo un po' che c'è un po' di spazio,

mi metti a centrocampo?

stiamo incrociando

si si no

questo no forse

allora amore

cerchiamo la colica di destra

per arrivare alla parete

allora ci dobbiamo rimettere nella posizione di allargare il meso

io prendo piano piano qua

vogliamo pulire di nuovo la telecamera ragazzi?

aspettalo

no qui devi prendere

qui devi prendere

ecco guarda la colica di destra come si vede

mettiamoci una striscia dentro

e poi ci fermiamo a pulire

oddio, quest'anza mi ha ossessionato

vogliamo pulire un attimo?

abbassati, dai

il problema è capire adesso

come ci comportiamo

stapleriamo lì

andiamo un'anza da sopra

ci siamo? asciuga bene

ah perché si bagna il canale del troga

si vede?

allora, ritroviamo la posizione

l'arteria qua iliocolica

il tronco iliocolico

per quanto riguarda qua

prendimi davanti a me

se puoi a fianco a me

non davanti, dietro forse

non è che c'è una pinza un po' più grande

perché c'è i mesi molto fragili

se prendi qua

con una pinza entrando bene dentro

ok

in radio

in robotica

questo vaso destro facciamo direttamente con la radiofrequenza robotica qui non so dite voi

di robotica a volte c'è anche qui si tanto l'abbiamo aperta tu dici che io vi ascolto

aspetta fammi andare sopra dire fammi vedere fammi vedere se riesco ad entrare qui che così

abbiamo lo spazio per fare tutto

noi la robotica non l'abbiamo

quindi io non la faccio

eh che fai metti le clips

si esatto

vado con una classica

normalissima poverissima clip

eh no ci mancherebbe

l'emolock

l'emolock non è poverissima

non è esattamente poverissimo

bisogna

abbiamo già fatto dei casi

noi utilizziamo l'emolock

noi nella maggior parte dei casi con la scherzitazione di tutto l'asse vascolare

poi filpiamo con una emoloc

in alcuni casi come questo paziente qui con i mesi spessidi

e l'ecicoltosa liberazione e scherzitazione dell'asse

allora che dite? Sparo in un colpetto?

l'avete detto io non mi posso tirare indietro

sai come è la sala operatoria

quando chiedi all'aiuto

tu che dici c'è una cosa

e poi indietro non si torna

dai Bianca

ho visto che utilizza quella da 30

che è forse più comoda

eh sì poi questa la possiamo cambiare

poi in genere sul destro usiamo la 45

perché le 60 sono troppo lunghe

per l'anastomosi

penso che siate d'accordo

sono scomode

invece con la 45 andiamo più veloce

e comunque non ha stomaci di 4 centimetri e mezzo

è più che ampia

più che idonea

voi siete liberi di dirci quello che volete

ci mancherebbe

stiamo per insieme

allora

aspetta

ecco questo ti consente di fare questo

allora giù

Ha preso tutto? Ha preso tutto? Sì. Allora, verde. No, non va. Perché? Lampeggia. Sotto? Aspetta, che comunque mi metto pronto. Ok. Metto sempre la pinzetta sotto, sai. Noi ci crediamo alla tecnologia, però. La pinzetta sotto. Ridammi il giocattolo.

meglio essere sempre pronti

eh sai com'è

alla tecnologia ci crediamo però

la paura è sempre tanta

io penso sopra siamo già usciti anche

il duodeno sta sotto

bello protetto non abbiamo problemi

eccolo qui sotto

allora dobbiamo trovare l'arcata marginale

allora di letta è un po' verso il basso

questo è l'omento

audere sempre

scusate non c'è

era solo per dire qualcosa

cosa, ci mancherà, perché qua

quando dici una parola, ora devi stare attento a tutto

per cui

questo sta attaccato

se lo stacchiamo un po'

ci facciamo lo spazio qui

io continuo a lavorare qua

ma continuo a pensare all'anastomosi

perché qui è facile

levare, il problema sarà ricongiungere

ci farà un iso per istanti

che la droga verrà

che dici, quello che sto pensando, noi ci ragioniamo insieme

cioè invece di farla vicino vicino al piccolo intestino la possiamo fare un po' lontana

o se no dobbiamo fare un accesso

aspetta che questo mi ha sanguinato

poi mi dà fastidio

vedi

dove sanguina qui

ora ci ragioniamo mentre parlo

io ci sto a pensare

di lei mi prendi questo sotto qui

che è esatto piano piano

lo tiriamo via e ci liberiamo tutto

comunque complimenti con la sinergia

con l'aiuto camerista

questi sono bravi

Angelica ha operato fino stanotte

si è fatta l'urgenza

quando hai dormito Angelica?

due ore, fantastico

sono bravi, questi sono bravi

solo che ci sta dietro Valerio, Caracino e mia Ju

stanno tutti pronti per entrare

io ho detto guarda

faccio un po' mi stufo

e operate voi senza problemi

ci siamo impicciati

con questo paciente pazzesco

non gli voglio scaricare

il famoso intercity

ti prego non ti preoccupare

vai tu non ti preoccupare

insomma

rispetto diciamo così

non è un atto di presunzione

tutt'altro

io sono rispettoso

dei miei colleghi

che lavorano con me perché

più lavoro loro e meno lavoro io

è corretto no?

così io sto tranquillo

però mi sto facendo

mi sto facendo un po' di spazio

per poter salire libero, decidere dove staplerare. La pigmentazione, il collega endoscopista bravo

il dottor Rando, me l'ha fatto prima, quindi me l'ha fatto a monte, un solo tatuaggio, non sulla

lesione, mi ha detto tra i 5 e i 7 centimetri prima della lesione, quindi qui già staremmo tranquilli,

cioè lui me lo fa sempre prima per poter staplerare sulla lesione pigmentata, noi ci andiamo addirittura

anche un po prima quindi insomma allontanati vediamo com'è che vogliamo fa ritroviamoci il

metro qui allora dove finisce qui allora me lo devi apriti le me lo apri così aspetta non me lo

fare ruotare e non me lo fa ruotare perché come c'è l'arcata marginale o ce la clicchiamo o ce

la coaguliamo vediamo o tensione non facciamo sanguinà che poi non vediamo più niente di lei

mi vuoi prendere qua sotto di me poco poco piano piano e così così così aspetta apriamoci qua e

non tiriamo troppo l'arcata marginale è questa ci crediamo in genere noi ci crediamo eh si si

io ci credo dai ci crediamo è una radiofrequenza insomma ha un potere di fissazione sui tessuti

devi usare la lama per tagliare insomma poi noi usiamo tutto sia il monopolare

bipolare devo dirti che la nostra azienda ci ha messo in condizioni di

deve dare il cambio che non è un'automa. Per definizione non si può stancare

non è vero, non è vero

su c'è il nettare della chirurgia

abbassiamo un po' raga, vediamo se siamo passati

lì è tutto blu, il tumore sta molto più lontano

qui siamo passati, o non ci arriva il trocar

tiramelo un po' giù, di letta tiramelo giù

tiramelo giù perché se no non ci arriviamo

te lo tiro un po', aspetta fammi assottigliare qua

che magari passiamo qui con la cucitrice

aspetta questo me lo voglio portare via, così

Il fatto è che oramai bisogna trovare le vocazioni anche nella chirurgia perché purtroppo molti sono entrati senza vocazione per motivi tecnici e quindi tu devi individuare fra tutti i ragazzi.

Ci siamo? Che dite Angelo?

Di là, di là

Te lo giri un po' tu

Prendi il giallo

Il tatuaggio sta a 7 cm

Il tumore sta ancora a valle

Madonna, quanti centimetri dobbiamo andare?

Consiglio, il tatuaggio sta a 7 cm

Andiamo a valle del tatuaggio

2 centimetri, basta

Che dite?

Direi

Un corpo

veramente un consiglio

non mi permetterei

per quello che ci ha detto

sulla parte microscopica

si potrebbe tranquillamente

funzionare sul tatuaggio

sai perché?

per tenere un po' di colon

centrale sulla parete per fare

anastomosi senza morire

ecco questo è il concetto

quando stai in robotica che te ne importa

fai quello che ti pare

giri il sistema

ma quando stai così aspetta che me lo sposto ancora

vuoi entrare? si però non te lo porta sopra capito? secondo me è molto morbido se ne sale sopra vedi

come stiamo lontani dalla cucitrice allora vediamo se qua è libero per passare la cucitrice no aspetta

ecco qua aspetta abbassamelo un po' ti puoi mettere vicino alla pigmentazione dove finisce

la pigmentazione qui e me la abbassi brava perfetto o ti prendi dove sto io va prenditi

dove sto io. Prendi dove sto io e tira verso di te. Ce la fai? Forse è troppo direi, troppa

contrattrazione. Spingi in basso, spingi in basso. Ce la facciamo. Allora stiamo a fare tutto un gioco

delle parti di trazione secondo me per altri inutili. Inutili. Ok allora mettiti così,

mettiti come sto io. Porta, ecco così. Mettiti dentro. Ce la fai a sta così? Ok. Allora tagliamo

dall'alto? chi mi dà l'arma? vogliamo entrare dal basso? il consiglio della dottoressa frazzini è

non prendere il trocar alto ma prendere il trocar basso vediamo chi mi aiuta? dammi una mano sulla

mano destra e ora però ho la cucitrice sulla mano sinistra quindi mi semplici un po le cose a me

fermi tutti

angoliamo prima

mi cazzo si angola

aspetta

allora

porta indietro

tu prendi di là e io prendo di qua

io prendo un pezzetto qua

tu prendi un pezzetto là e ce lo mettiamo come ci pare a noi

che dite andiamo?

vado eduardo?

si

aspettiamo un po' che spreme il tessuto

premo l'interruttore

mi ha dato il verde

ancora sopra no? Aspetta, non so se ci vuole un altro colpo, ma forse, lo vediamo, sotto, ci azzecco sempre però, è andato?

Sì sì, forse sì, aspetta che raddrizzo, chi mi mantiene il trocar? Aspetta che mi vada a rimettere sopra, aspetta,

e mo vediamo dove va, volevo andare a vedere vicino, Angelica vai a vedere se è tutto, anche il divisi taglio?

dai mi dai un paio di forbici che questo se no si rovina la lama ci arrivo sopra

attenzione ci vado con la destra aspe ci vado con la destra e mettiamo sotto

eh va fammi vedere eh quello che sto addio scusami dai il giocattolo ppp che sarebbe

il nostro eccoci qua ma c'ha le clips in mezzo eh c'ha le clips non posso coagulare

dai dai fammi tagliare dai fammi tagliare basta stiamo a fare un progetto inutile proprio

scusate erano i forbici scusate o la striscia l'abbiamo levata che stava sotto ecco meno male

ecco il motivo del perché della striscia sempre un po' ansiogena meno male allora

il problema è il problema è ragazzi scendere da quest'anza mi ha distrutto quest'anza mi ha

veramente distrutto. Adesso basterebbe tirarmi tutto. Il problema è cercare il

piccolo intestino capito? Allora la doccia qua è fatta. Allora fammela tirare un po' dai.

Ma guarda quanto è grande. Aspettati eh. Andiamo ad asciugare un po'. Aspetta.

Ce la fai tu a tirartela tua? Io non ce la faccio. Eh. No? O dobbiamo aspirare un po' tutto

sto liquido che sta dentro eh. Dile mi sa che io me lo tiro da solo questo. Se ti

Ti vuoi andare a spirare sopra?

Sì.

Se glielo mandi latero sopra a me, passa sopra a me,

adesso me ne vado.

Passa alto, alto, alto e abbassati.

Spira tutto.

Adesso cosa fai?

Ti liberi tutta la doccia paliatoconica verso il basso?

Attendo suggerimenti.

Nel senso che è chiaro che io mi seguo il cono,

lo tengo libero.

Procedi verso il basso.

Bisogna capire dove arrivare, il tumore è chiuso,

troviamo il piccolo intestino, dovremmo stablerare,

poi dobbiamo ricostruire.

e questo è il problema

penso che sia la cosa più ragionevole

per come

si è messo l'intervento

adesso è tutto libero sopra

te lo liberi progressivamente verso il passo

che dicono i colleghi

in linea

la liberazione

della doccia pericolica di Stale

precedentemente è stata fondamentale

perché questo piano che normalmente è un piano

che si fa

tra virgolette è facile

può essere difficile poi andare a sfociare nel grido nero e sbagliare piano esatto comunque noi

il duodeno l'abbiamo protetto mettendo l'orizzontale quindi alla fine il problema ribadisco è la

ricanalizzazione quella l'isis ancora sull'ultima serie A eh si bisogna capire che fare perché a

volte ti conviene forse anche lasciare e andare a fare una stosa in basso capito

perché il problema è di farlo salire sul sovramesocolico, non è uno scherzo. Allora,

fermiamoci un momento di lento. Sì, solleviamoci tutto. Questa è l'ideocolica. Questo è il meso

dell'ansa che probabilmente va dentro, capito? Qui va, vedi? Qui. Ecco, questo è già ansa del

mesocolomo, del piccolo intestino. Mo' mi dovete spiegare come faccio, perché mo' è veramente

complesso questo è il mesocolon questo è quello che stavo facendo da dietro questo è quello che

dovrei fare da davanti ta ta ta ta e arrivare al piccolo intestino che non vedo allora dai

lascia allora prova a lasciarli spingi in alto questo spingimelo in alto se puoi lo prendi tira

indietro il troga e lo spingi in alto e cerchiamo di eh devi entrare di più perché c'è la pinza

lunga, mo piano eh, mo senza fretta. Allora Angelica vai dietro, questo è il meso che

avevamo tagliato all'inizio che è rimasto attaccato sul pezzo là, l'altro l'abbiamo

tirato via quindi questo lo posso tirare verso di me, fermi tutto. Allora qual è l'ingresso

dell'Iliocolica? Non c'è un ingresso dell'Iliocolica, voi dite se entra questo è il meso, io faccio

ta ta ta e arrivo qua, solo che qua, aspetta fammi staccare un altro pochetto di qua, no il

Il problema è se non è l'ultimanza, hai capito?

Se tu adesso fai una lesione su una cosa che non è l'ultimanza, questo ti indispone.

Fammi vedere, Angelo.

Angelo, fammi vedere questo tessuto che voglio proprio provare il fondo circale dove entra l'ultimanza.

Eh, vabbè.

Eh, non lo so.

Metti dritto, Angelo.

Se puoi.

Eh, si definisce, Andrea.

e non si capisce se fa un giro sotto

e capito

quella è la mia paura

allora non voglio

ne tirare

rialza la telecamera

che è girata con la testa verso il basso

rialzala, rialzala

gira ancora, gira ancora

il campo operatorio, brava, metti l'orizzontale

brava, diremo devi tenere tutto a te

devi tirare lontano da te

lascia a me, no

perché noi dobbiamo andare a vedere dietro

capito, vedi, prendi qua dove sto io

spingi in opposizione tua

e andiamo a cercare dove entra

la valvola eliocecale

se qua l'abbiamo liberato tutto

la valvola eliocecale entra qui

quindi questa è l'ultimanza

come sta messa non lo so

ma è l'ultimanza

facciamo questo lavoro qua

c'è un groviglio

che sono l'ultimanza

aspetta

qui noi

non devo tirare per nessun motivo

piano piano

non c'ho trazione, c'ho solo sospensione del tessuto, qua Angelica se ti muovi piano piano,

ecco faccio con questo senza coagulare, solo tagliando, questo c'ha la lama,

allora tu usi la radiofrequenza come forbice, come dice il dottor Carecino, un po' ti diverti,

poi dopo alla fine ti stressi, piano che tiro, angelo dobbiamo fare, dobbiamo fare questo

percorso capito, andare così e ribaltarci tutto, secondo me c'ha un gruppo di anze qui capito,

che stanno tutte aggrovigliate

questa è la cicatrice

metti la mano sulla cicatrice di là

ancora più sotto, stanno proprio sulla cicatrice

vedi, piano piano

senza prendere niente, soltanto spingendo un po'

e qua ecco, si è visto un buchetto qua

senza coagulare niente

piano, fammi vedere Angelo se ci riesci

ecco questo tessutino qui

che non dà fastidio

questa è proprio la cicatrice

metti la mano

Angelo gira un po' la telecamera

E' brava, brava Angele, brava, brava, brava così, brava, gira così, gira così la telecamera, brava, aspetta che prendo questo gialletto qua che così non rompe l'anza e me la giro, hop, così, aspetta Angele, basta taglia, allora, vediamo, ancora più sotto dello scavo pelvico, aspetta, e il giallino laggiù, eccolo qua.

non regala niente questo uomo

ci fa soffrire in diretta

grazie della partecipazione

della condivisione

mi dice sai tu sei lezioni

un bel pazientino

lesione T1 del fondo cegale

questo è stabilista

che dobbiamo fare?

mica potiamo ricominciare la casa

aspetta piano piano

qui dovrei passare

a lobo taglio

senza coagulare taglio

se sanguina ci torniamo. Premi sulla cicatrice, vedi dove ci troviamo?

L'abbiamo staccato dalla cicatrice. Il problema è farlo salire sopra. Facciamo salire

tutto sopra. Sotto pare che non c'è niente ragazzi, lo taglio, eccolo

qua, ci stava, lo prendo e coagulo. Probabilmente un po' di quest'ileo andrà

sacrificato nel senso che non puoi andare proprio in prossimità della valvola che magari non si

riesce neanche a scoprire bene tu dici di tagliarne un pezzo lungo per forse sarà una necessità voi

per carità se si svolge uno lo taglia in maniera regolata allarga il campo fai vedere a diletto

dove si trova lo potresti anche essere costretto davanti davanti perché lì ci voglio adattare

a cuoculare ce la fai a resecare più a monte di necessità e buon decidiamo insieme che fare

Che vi devo dire? Allarga il campo, Angelica, allarga il campo. Molla di lei, molla tutto.

Allora, se tu di lei ti prendi il fondo secale, mi dai un'idea di come stiamo messi con l'ultima anza.

Ce la fai qui?

Massimo, queste aderenze che abbiamo visto qui, che dici, può essere utile?

Eh, me le faccio, Edoardo. Me le faccio tutte quante per cercare di allungare le anze, però fra di loro non le sbriglio perché è sempre pericoloso, capito?

appunto appunto quello che dicevo io meglio non sbrigliare fra di loro le

ansie meno che il problema è dove sta plerale capito ci dobbiamo ritrovare un

pacchetto dove sta plerale e non abbiamo il contro audio mannaggia peccato

no ragazzi la mastomosi la dobbiamo fare dall'esterno cioè dobbiamo fare un

taglietto è peggio i miei mi dicono che è peggio poi non ci sentiamo voi che dite

ci aspettiamo a vedere come si mette infatti come riesce a isolare l'ultima ansa è quello

c'è se scende capito perché se non scende come facciamo questo paziente è più impegnativo

l'ultima ansa che la parte superiore hai visto l'avevamo visto però allora secondo me questo

è il meso andiamo dritto qua questo è il meso del pi e l'anastomosi non lo so andrea questo

Allora, direi, questi sono un pacchetto, ma tu vuoi resecarli ed andare qui.

E se questo non è l'ultima ansa del digiuno, capito?

Perché se no io ho questo pacchetto, lo resechiamo, aspetta, dobbiamo staccare tutto allora.

Lavoraccio titanico, va bene, dai.

Avete capito che dice la...

Di solito, un'ansa sotto il mese della probabile ultima ansa, in modo che poi lo ritroviamo sulla doccia pre-atomolica.

capito quello che è che se non è quel pacchetto di ansia e leviamo e buonanotte e se però quel

pacchetto di ansia sono digiuno che scivolato capito ci dobbiamo portare ma questa sopra ci

va forse la dottoressa frazzini che ho fatto aspetto di lei ma tu non me lo potresti prendere

qua questo e portarlo su e io mi sposto questo qua che sono tutte attaccate sono tutte attaccate

e che ha fatto questo mica si è aperto qua no no no te prenditi qua vai sotto di me ce la fai

vatti a mettere a fianco a me però se no come fai a lavorare così ok siamo un po' in alto proviamo

allora Angelica mo eccolo fammi capire non è che se io metto eh eh ho capito ragazzi stiamo

sulla vescica col trocar di destra cioè è incredibile come possa dire allora come ci

arrivo qua eh ma però mo non me lo mette proprio a testa in giù Angelica sennò io eh allora eh

questo è attaccato qua dentro io non ci riesco ad entrare qua allora guarda un po' ecco ecco che

aspetta fai vedere fai vedere Angelica Angelica queste gufo sono tutte attaccate no è un pacchetto

un pacchetto allora un pacchetto che in cui dobbiamo morire e morire questa

andrebbe liberata probabilmente massimo perché sennò questa matassa non si

ribalta verso l'alto ma non no massimo non è utile mettere un trend ellenburg

adesso così ti si grazie da monta in bergamo grazie edoardo bravo diamo un

trend per favore ho tagliato senza coagulare se basta

che non ci sta nemmeno dentro andrea capito non c'è come dico io questo va a finire sotto va a

finire dai mo mi levo questo davanti e scendiamo dai se no mi dovete dare un altro strumento più

delicato ecco vedi ho tagliato senza coagulare che volete fare in questa maniera dovrebbe tutto

svolgersi verso l'alto e magari mi dite però io siccome non vedo più un po paura a tagliare

perché non vedo bene capito dovrei infilare qua la guadatina si ma dietro non vedo così

che dite no se questo sale tutto sopra prendiamo una cosa qualsiasi e facciamo un altro laterale

se questo questa qua e mo non vedo più bene perché mi ha sanguinato ed è l'errore più brutto e quando

ti sanguina che non vedi più nulla aspetta piano piano dai si forse ce la faccio questo lo posso

Siamo d'accordo?

Buona volta, dai.

Qui ci giochiamo tutta la prospettiva.

Dov'è la finistanza?

Non la posso continuare, devo continuare qua.

Lì non la posso continuare, devo continuare qua.

Metti dritto Angelica, mi fai vedere?

Metti dritto Angie. Così.

Ancora. Ancora. Ancora. Brava.

Uros. Iliakas.

Anche aderente, come sono fatti bene questi pazienti.

una selezione coraggiosa diciamo, no, occasionale, mai volontaria, allora, questo dovremmo fare questo percorso qua,

eh, questo è rimasto, di lei ragione, forse si potrebbe staccare qui, voi dite qui sotto, che ci sta dentro, cosa c'era dentro,

E ragazzi ne vale la pena continuare il lavaroscopio? Ne è valsa la pena questo sacrificio titanico?

Per il paziente sicuramente sì.

Che dite? Quale di lei? Questa?

Per il paziente sicuramente sì.

Voi non vedete la dottoressa Frazzini protesa sul letto col dito ad indicare dove bisogna tagliare?

Dovreste vederlo in telecamera.

Forse la facciamo.

infatti non ci dobbiamo distrarre

è come quando fai l'autostrada

gli ultimi chilometri che stai tornando a casa

capito?

vado di qua, così, che dite?

no? ancora? così?

Angelici sei Angelica

se vuoi il cambio dillo

e questa è l'appendicile

sarà?

a volte sono esiti

di progresso di verticoliti sul sigma

che poi fanno danni a destra

non so che dirti

perché la tac peraltro non segnalava

nulla capito proprio

sai quelle belle tac che ti fanno i radiologi

che ti mandano al macero

e tu non te ne accorgi capito

e tu gli dici

tutto bene non vi preoccupate

tutto a posto entri dentro ecco qua il risultato

però ce la stiamo facendo qua di lei

allora aspetta

allora fammi allontanare fammi riposare un po' di lei

ruotiamo tutto il blocco

e vado qui dai

se te lo porti un po' tu su

che dice troppo

qua è rimasto guardi te se riuscissi a fare questo lavoro qua io mi porto tutto sopra te lo vuoi prendere tu te la riesci a prendere vieni a fianco a me che lavori meglio

ragazzi se girate il televisore che stiamo in alto Maurizio giri un po' il televisore dai la pinza di letto

l'avete dato il Trendelenburg?

brava di letto brava di letto brava di letto

Anche se tu non sei d'accordo puoi parlare, non è che non parli perché ti dissoci, perché sei stanca, ce l'hai una volta, sei d'accordo, eh sì infatti stiamo andando dietro, ma io questo lo devo fare, facciamo salire tutto sopra e poi ci scegliamo che cosa fare.

Qua uno strumento a energia, ammetto, ad energia leggera, cioè un ultrasuono, un misto, insomma, un James Bond Thunderbird o un altro ultrasuono puro, era meglio, ammetto che era meglio.

Eh, ho capito, poi l'azienda ci uccide se noi andiamo ad usare...

Qui diciamolo, anche un bell'uncino, dai.

Vi piace l'uncino? A voi piace? A voi piace? In questo passaggio qui dai. A voi vi piace? Dite la verità.

In questi passaggi. Allora per usare l'uncino mi devo slavare e deve venire il dottor Caracino con l'uncino piatto.

Come si chiama quello? No, quello per il mesoretto. Ah scusate, scusate. Dai che sta a salire tutto.

Qui dobbiamo fare tutto questo piano posteriore per fare salire tutto il blocco. Sale sopra e poi decidiamo.

teoricamente potremmo fare anche una finestra epigastri invece che sovra pubblica e liberare

le ansie il risultato lo abbiamo fatto quindi l'estrazione del pezzo lo fa per

noi quasi sempre sovra pubblico insomma a meno che non abbiamo problemi in questo caso forse

sarebbe il caso di salire un po per andare a vedere le ultime ansie lo vediamo ci consultiamo

ragazzi quel che voi mi dite noi facciamo l'operatore sa l'operatoria libera sempre

in accordo con la dottoressa frazzini perché sennò non va anche voi che state di là sarete

ripresi senza nessuna possibilità assolutamente se io solamente invece tendiamo a fare un mac

noi per seguire questo problema dei famosi laparoceli capito che forse il sovrapubblico

ti dà meno laparoceli effettivamente è vero qualche sorpresina sul pararettale destro

l'abbiamo avuto pure noi soprattutto all'inizio allora in accordo con l'equipo abbiamo deciso

di fare sempre naturalmente sempre con il protettore di parete eh sì quando possiamo

naturalmente se non è scaduta la gara naturalmente ricordatevi sempre il problema aspettate che qua

ragazzi che non vorrei piano piano piano piano attirano va indietro angelica va indietro

allora va indietro vedete c'è il dottor ricci che voleva intervenire perché ha un suggerimento secondo me valido

molla tutto angelica molla tutto di lei allora lasciamo tutto come sta massimo avendo già un

taglio per

un McBarnie che ha fatto un paralettale

no, lui ha fatto un paralettale destro

però sta bassissimo

vedi dove sta, sta bassissimo

sta qua, metti la mano

Angelica sulla cicatrice, vedi

e ho capito, però non controlliamo le ansie

del piccolo intestino

lui diceva di sfruttarlo per l'estrazione del

peso, e quindi dopo

vai indietro Angelica, vai indietro

vai indietro, vai indietro

vai sopra, che vi volevo dire

cioè vi volevo dire che alla fine noi

tecnicamente potremmo anche passare qua vedi qua aspetta qua stacco tutto staplero qua mi porto

via quei 10 15 20 centimetri la e l'anastomosi girati un pò angelica girati un pò angelica la

facciamo aspetta recuperiamo ecco questa è l'anza recuperata trick track zig zag trick e tac capito

questa matassa mi sembra difficile da svolgere

hai capito, allora se è difficile da sbloccare

però qui dobbiamo finire di staccare

il piano posteriore

qua, capito, qua è pericoloso

una volta staccato quello si può fare quello che suggerivi

eh no, io lo volevo dire anche anteriore

capito, perché

forse è meglio così Massimo

tu dici parlo qua e dov'è

eh, capito

proviamo dai, proviamo

porti su tutta questa matassa

abbiamo fatto l'approccio frullato e altrimedio

e ora facciamo l'approccio botto

i colleghi collegati che dicono

come approccierebbero

quest'ultima fase

distacco dalla fase posteriori

per mobilizzare la matassa intestinale

mi resta

picoltosa

sotto c'è

il uretere che vermicola

hai visto il nostro amico

eccolo qua

il nostro amico a lavana

e quindi sacrifichiamo

un po' di intestino perché svolgerlo a questo punto non ha grande senso, espone anche a

qualche rischio di lesione, no? Sì, sì, sono d'accordo anch'io. Quindi Massimo puoi procedere

con il consenso da Terni e dal Zano Lombardo. Grazie. Senti, ma il dottor Parisi viene ancora,

perché noi l'avevamo invitato in Acoi e poi mi ha detto no, non voglio venire perché

che non mi sento, non è voluto venire a Milano, chiedevo al collega, anche se abbiamo avuto

la fortuna di presentare una comunicazione, eh sì sì l'ho visto, ho visto tutto, ma

noi era un fatto così di rapporto personale, non capito, non parlavo, certo, a livello

scientifico, l'ho sentito molto bene, manda i saluti, la ringrazio, ma che stai a scherzare,

noi abbiamo una stima, io l'ho invitato a Pescara, dall'inizio dell'esperienza robotica

sullo stomaco, il double

il triple, insomma tutto

abbiamo studiato Parisi

oggi moderava una sessione

del professor Wang

e domani

l'anno scorso

portò proprio lui, vi ricordate?

faceva quella l'infectomia

clamorosa

la scuola cinese poi si spinge

fino alla stazione 10

sull'idrosferico

bellissimo, insomma voglio dire

poi sulla necessità

diciamo questa città discuta si è molto discosta non fa niente noi intanto il gesto tecnico operava

dalla cina o era da voi dalla cina della cina se l'ultima volta che è venuta da noi è stato

anche come vinta senti mi ricordo mi ricordo la bellissima bellissima diretta un ragazzo

lui con il suo aiuto

gli operatori silenziosi

esatto

sembrano soldati

madonna quello veramente sembra un sistema robotico umano

capito?

si muovevano

guarda l'ho visto i ragazzi

clamoroso

l'esercito di Sichuan

l'esercito silenzioso

ragazzi

ma noi siamo italiani

noi siamo italiani corretto

E con gli orari sono riusciti ad organizzarla?

Sì, hanno un fuso orario di più di 6 ore se non erro.

Ma quelli fanno le sole operatorie H24 come la catena di montaggio della Fiat.

Cioè ragazzi non ci sono numeri che tengano.

E cosa operava Wang?

Una gastrottomia.

Totale?

credo di sì, credo una totale, forse una totale ragazzi, questo nero io non ci sto a capire più tanto, è un po' pericoloso, è un po' pericoloso il colore che non vedo bene, ora me ne vado dalla parte davanti, qua, così, allora mai ci dovrebbe essere staccato tutto, noi se cerchiamo un posto per staplenare è tutto libero,

una sintomatica

pensiale veramente

rilascia

una sintomatica pensiale vera

poi tu vai sopra e il paziente

come è andato il dottore ha fatto con i taglietti

e tu gli dici vabbè si non si prega

si i buchetti

si i buchetti gli interessano i buchetti

vabbè abbiamo fatto con i buchetti

con gli spigli gli aghi

a chi lo racconti

questo lo possiamo raccontare solo fra di noi ragazzi

vero

solo fra di noi possiamo parlare

solo fra di noi, pazienza

allora, che dite?

vogliamo andare a vedere davanti di lei?

io secondo me se entro qua

dovrei aver stacco tutto, capito?

eh, oh

perché siccome sono stufato

ho ficcato la pinza, ti dico la verità

esatto

allora, facciamo il punto della situazione

se noi stapleriamo

aspetta, non la vedo

la tenda dove sta

allora questo è il cieco, aspetta, questo è il cieco

questo è il cieco, qua ci entra l'anza

e fa tutto questo grovigliaccio che potremmo portare via.

No, la paura mia è il meso del piccolo intestino, capito?

Dove lo andiamo a seguire?

A monte, il meso poi...

Non è che vado troppo in basso, capito?

Devi stare attento qua, vedi?

Questa sarebbe, secondo me.

Allora, questo tecnicamente dovrei fare così, tecnicamente,

e lo ribaltiamo di là.

Che dite se facciamo così?

Perché qui si passa.

sembra il meso dell'anza

eh che dite

girato

questo così

questo lo metto così

aspetta tu

piano perché quest'anza mi sta massacrando

no ah è perché c'è il trend

c'è il trend a l'Hamburg

capito

se no sta cosa la dobbiamo fare con un taglietto

capito che vi voglio dire

vedete

allora io dovrei fare qua così

però arrivare qui

qua

qua secondo me qua questo non lo faccio piano piano questo strumento ne andiamo avanti piano

piano mi dovrei di congiungere così ma è spessissimo non potete capire quanto è spesso

di lea spero indietro angelica venire non ci confondiamo così giusto fatene un po più sopra

già pronti con qualche clip se sanno pagare più a destra io devo andare qua ho capito ma

ma vado perché c'è uno spessore spaventoso ragazzi non è che pure questo la voleva

vabbè tanto come apriamo lo vediamo come apriamo lo vediamo

mamma mia intanto non c'ho altre armi che questa eh questa pistola

aspetta direi ma c'è qualcuno è caduto sul microfono

eh ma poi tanto ce l'ho secondo me va indietro Angelica va indietro va indietro

fammi vedere questa è buona stanza no? questa è buona

rimetti un po' più il piatto Stella

qua ci sta

aspetta che si raffredda un po'

questo rimane

secondo me qua ci sta un linfonodono

c'è qualcosa che non mi quadra

perché è durissimo

durissimo

questo lo dobbiamo rivedere

questo pezzo di aumento

ma il problema è questo tessuto

non so se lo dobbiamo vedere

in live

questo tessuto non so se lo dobbiamo

rivedere grandissimo e spesso se ci devo fare una continua sopra, non lo so, voglio un po' dire

prendi qua, in ammonda sanguinata mai, ma non vorrei che sanguinamo, capito? E' difficile questa cosa.

Valerio dove stai? Preparate l'arma. What's the time? 11.30, due ore. Piano piano, tu puoi prendere, io

devo stare attento. Sì, manda un po' più in qua, facciamo così. Che niente, ma tanto il monconcino, prima di

anastomizzarlo, lo guardiamo

non so se sta anastomizzando

dottor Anzio, utilizzate

utilizzate l'indocianina

nel colon destro

regolarmente no, perché questa

colonna peraltro non è indocianina

lo utilizziamo col sistema robotico

da tanto tempo perché ce l'aveva

il sistema robotico, stiamo aggiornando

le colonne, vi dico la verità

e le aggiorniamo con l'indocianina

poi non so voi, so che avete

una grande esperienza

Sì, noi utilizziamo sia irobotica prevalentemente, sia per quanto riguarda la vascularizzazione del moccone colico, ma soprattutto la stiamo utilizzando per l'infettomia robotica, l'infettomia totale robotica.

Esatto, infatti il nostro stomaco di dopo, la signora, ha fatto ieri l'indocianina secondo il protocollo 0-3

sui quattro angoli della neoplasia, non che ci guidi sulla linfectomia, è solo per, non lo so perché,

perché aspettiamo il vostro lavoro per decidere che cosa fare.

Noi, diciamo ad una valutazione preliminare, quello che abbiamo visto è che il numero di linfonodi è superiore,

è notevolmente aumentato

c'è stato addirittura un caso

dove abbiamo asportato

se non erro 117

quindi un effetto mio importante

non sappiamo se avrà dei risultati

superiori o uguali a quelli che già

sono presenti in letteratura

però il dato per ora

è un dato preliminare

un dato importante

allora direi che devo fare

sarà stato contento l'anatomo patologo

si felice, penso che ti ama

è stato impegnato una settimana

esatto abbiamo avuto qualche

problema di

di collaborazione

diciamo così

vabbè mo vi risparmio il fatto

che mia moglie

è anatomopatologa capito quindi io

non mi cucina se gli propongo

una cosa del genere

mi uccide

allora dobbiamo provare a vedere

a dire dobbiamo mettere sopra

adesso è stata una battuta chiaramente

ma sono dei risultati veramente sorprendenti

infatti ho avuto occasione di parlarne

direttamente con

la milizia dei paesi

si entra sopra

si entra centrato

penso che da questo punto di vista

se poi ci sarà

una ricaduta sulla

sopravvivenza, comunque sull'outcome

oncologico

dovrà diventare anche uno standard

se vogliamo

ho messo tutto sopra

infatti

quello che

aspira

scusate

ecco

come non ho capito

se sanguina qualche parte

che succede

la raccolta dati è stesa

a più centri internazionali

con database

allora controlliamo bene se sanguinava qualcosa

perché io ho spremuto il pezzo

ed è uscito un mucchio di liquido

che non vorrei che ci fosse qualche sorpresa

e ho questo in mano pronto

non avevi aspirato fino ad ora

questo è quello di tutto l'intervento

quindi alla fine

è staccato tutto

sono riuscito a mettere

allora

mettiamoci qua

questo è il colon destro

che sta praticamente

a sinistra

sta qua

mi dai una pinza normale scusa prenditi questa vedi la mia ferrista ha detto la pinza non gli

piace allora al di lei dobbiamo controllare dove che cosa abbiamo stablerato dobbiamo controllare

noi abbiamo stablerato questo e ci prendiamo questo sta chiuso questo che cosa abbiamo

Noi abbiamo staperato qui, questo dovrebbe salire, se ne sale bene questo, non è che sta arrotolato stanza, eh capito?

No questo è il meso, chiamalo ispessito Andrè, no sto pensando se dobbiamo abbassare un altro po' il colon verso il basso.

e così e nebbene aspettiamo un attimo vedere un attimo bene il colore perché qua non si

scherza hanno mentre io tengo questo qui piano piano di lei fai girare un po quest'anno questo

non so caso

si si sta dritto

l'unica cosa che è molto capito

il colon destro è molto

cioè trasverso

non è più il destro

perché abbiamo staplenato praticamente

questo è lo stomaco

un attimo non ci arrivo

vedi con il robot 5 minuti ci mettiamo sotto

gira il sistema e finita tutto

che dite vale che dici qua

sezionare un po'

il gastrocolico

verso destra il collo

poi il paziente è girato ancora verso sinistra

ah si rimettilo un po' dritto

c'ha ragione Edoardo

scusa

allora dammi

vediamo se viene un po' di stomaco

allora direi

prenditi questo

tiralo verso di te

il pezzo che abbiamo levato è molto grande

capito?

tira verso di te

non credo che qui ci possa dare

mi sono stancato ragazzi

allora un attimo che qua

c'è il duodeno e lo stomaco

prendi un po' il colonna

il trasverso

il giallo e tira verso di te

levate la lateralità a destra

poi ci va naturalmente

qui

è anche vero che la matanza intestinale è completamente libera

ma poi sai che sto pensando

che poi noi dopo

invece di andare a fare l'estrazione del pezzo dal pube

l'estrazione del pezzo lo facciamo un po' più in alto

e andiamo a controllare

un taglietto di 5 cm

leviamo quella bomba atomica e ci guardiamo intorno

che dite?

di lei qua devi prendere

certo si

fareste così oppure una cosa

anti... non so se Valerio

è d'accordo

che è il dottor Caracino

che è il deus ex machina

dell'anastomosi

vedi Angelo

è probabile che ci siano anche

aderenze sul collo anzionista

sulla flessura splenica

però quello che segnalava

l'attack, le formazioni, l'aumento

quello non segnalava niente

niente dell'aderenza e ha detto che ci stavano le formazioni

le formazioni non ci stavano e ci stava il delirio

veramente perfetta

vediamo il piccolo intestino se c'è un cambio di colore

che diceva lei no che dite il colore come vi sembra della sessione ben vascolarizzato ottimo

ecco mo sembrerebbe effettivamente la marcatura di lei mi devi tirare questo qua allora questo

mo ci si è posizionato ragazzi dite collega anestesista gentilmente mi da un'altra pinza

girate un attimo la colonna adesso al contrario verso la destra così tac tac due buchetti che

dire vale vieni valerio dai dottor caracino di accostamento tra i due i fontini no in genere

non li mettiamo perché li teniamo liberi per infilarli sulla cucitrice vediamo fammi vedere

di qua fammi vedere di qua se tira qualcosa angelica guarda vediamo se tira qualcosa edoardo

guarda non tira più niente il problema è che arriviamo alla flessura sinistra ma vedi qua

no ma noi ce la facciamo qui la nastomo si va questo ci si attacca da solo perciò io voglio

fare i colandesti robotici perché sono più comodi la punta dentro bisturi la punta del

monopolare ragazzi a salire questo qua dove ci pare qua lo facciamo girare che è anche

meglio questo è meglio a mobilità chiaramente è più un discorso di mettersi comodi per la

anastomosi è capito per la chiusura della breccia è chiaro che tu ti devi sempre mette

comodo per chiudere tutto si riposizionerà verso sinistra il problema è lo spazio tecnico per fare

la chiusura infatti voglio valerio vedi se ti piace qui ti piace qui il buco guarda un po qui

ti piace per chiudere guarda un po così come mediale ma poi state comodi per chiudere il

buco si è una 45 allora ci sei ti do fastidio quanto è scomodo quando stai mediano guarda

chi mi mette l'elettro bisturi sotto al piede schiaccio avvicina di angeli avvicina di angeli

eh si si già aperto

voglio fare un buchetto un po' più

e mi dai una pinza per un po' divaricare

questa si è incollata la pinza ragazzi

mi si è incollata alla colla

donna quando cazzo è scomodo

questa posizione quanto la odio

grazie di lei

non preparato perfetto

a lei attenzione cacchetta

betadine

attendo di lei

ma lei lo vuoi qui il buco va bene qui

e però non ce l'hai troppo visto di sotto al piede

scusa Giovanna

Anna, avvicinati a Angelo, ho coagulato prima di avvicinarmi, avvicinati a Angelo, mi devi fare vedere se per caso entro, perché se tu non mi fai vedere, spingi addosso a me, non ti preoccupare, capito? Odio l'entrata nel piccolo intestino.

Come fate voi per entrare? Così si soffre?

Stattelli mettiamo due punti di accostamento proprio per avere l'anthro.

Di lei, prendimi qua.

Si chiama?

Tieni in alto, prendi qua.

Ridami quella pinza di prima.

Di lei, prendi, prendi.

Devi tenere la contrattrazione, se no non ci riesco.

L'avevi pulita sta pinza?

L'avevi pulita questa?

No, non l'avevi pulita.

E perché non l'avevi pulita quel betadino?

Che ti ha fatto il betadino? È tuo.

adesso passa il comando al dottor carecino dai che utilizza la cucitrice chiude tutto

e sto io qua mi riposo mentre parlo con voi valerio ha una struttura di chirurgia

mini invasive robotica non è giovane non è giovane e giovanile la parte residua sul

lo lasciamo lungo lo lasciamo lungo vascolarizzato in genere non lasciamo così non da problemi no

no almeno noi non ce n'ha dati mai quindi sarò sincero non vi allora il dilemmo deve aiutare tu

eh deve aiutare a infilarsi e a portarsi l'ansa con lui perfetto allora come ti dicevo se c'erano

dei fili, come dicevi tu, per avvicinare, forse non avrebbe potuto fare facilmente questo

movimento. Allora noi all'inizio, tanti anni fa, li usavamo. Da adesso in poi li facciamo

così liberi, così tutti nuovi, come ritieni opportuno, capito? Che ne pensate?

Sì, certo, mobilizzazione. Io in genere metto sempre un punto proprio di accostamento e

traziono dal lato destro l'anastosi io in genere lascio fare agli aiuti più giovani così decidono

loro però vedo che loro hanno deciso in tutti questi anni ormai di non mettere nulla perché

in questa maniera siamo più liberi ragazzi mi sono slavato Valerio il dottor Caracino

il punto di destra

sulla trazione

verso la flessura

ipatica

in modo da rendere

sullo stesso asse della superfice

adesso faccio

microfonare il dottor Caracino

Valerio

monti i microfoni così parli, gli spieghi il filo

come facciamo, come non facciamo

utilizza

la ricarica bianca

anche per l'anastomosi

si sente il dottor Caracino?

buona mattinata a tutti

devi pulire la telecamera

perché non si vede, ci vuole l'acqua calda

il fatto delle cariche

alcuni utilizzano

la bianca sia per sezionare il piccolo

intestino che per fare l'anastomosi

noi in realtà devi pulire la telecamera

Noi in realtà abbiamo sempre utilizzato la carica blu.

Per quanto riguarda invece la chiusura, diciamo generalmente in robotica dove c'è una maggior libertà dei movimenti, i punti esterni all'anastomosi non li utilizziamo sempre.

La paroscopia, soprattutto questo punto, è abbastanza importante perché in realtà ci dà il riferimento esterno all'anastomosi stessa, per cui quando poi chiuderemo con il buloc abbiamo il riferimento da cui partire successivamente per chiudere l'anastomosi stessa, che è esterna alle incisioni.

In questo caso vediamo forse un altro puntino, questa non tiene, un puntino esterno anche di stale forse lo mettiamo perché la sezione è parecchio mediale e così l'aiuto va indietro con la telecamera, ci può magari prendere il filo senza trazionare sul colon e darci una mano.

a volte si può anche utilizzare la parete stessa, attacchiamola, vi faccio vedere magari, questo quindi è un riferimento che a me serve soprattutto per il secondo strato, dammi le forbici, in maniera tale da andare a coprire, vi faccio vedere, il bulocchio sempre per chiudere le incisioni di servizio,

Ora ne mettiamo un altro, uguale come questo, in corrispondenza della sezione del colon trasverso.

Dammi l'uguale.

No, va bene.

Vabbè, sì, se c'è, sì.

E poi chiuderemo le brecce anastomotiche, per favore, appena possibile.

Pulite la telecamera.

Fammi mettere prima questo punto esterno.

Questo penso che qualche mano ce la dia, soprattutto quando dobbiamo fare la indietro con la telecamera.

In questa fase, Valerio, ho visto che tu, se non avete cambiato abitudini, comincerai dalla parte di sinistra, questo punto qui ti servirà anche per farlo utilizzare all'aiuto.

Vediamo un pochettino, ora siamo parecchio distali, per cui non ti so dire se arriva bene.

ma ci serve anche perché fare utilizzare un ferro che non è sempre sotto visione direttamente da un aiuto

in realtà ci può creare qualche problema anche nelle lesioni misconosciute.

Un po' più forte Valerio perché non si sente bene.

Si diceva che questo non ha nessuna importanza per la tenuta dell'anastomosi stessa, ma ci serve solo per farlo utilizzare al secondo aiuto.

Un trucchetto può essere anche quello, vediamo se arriva bene, non lo so.

Oh, dovete dare un altro portaghi perché questa qua si blocca completamente.

Guarda qua. Allora dai, tagliamo qua, forbici. Mi devi dare un altro portaglio e pulire la telecamera.

Magari Valerio, se non viene fissato può anche essere meglio, no? Così alla demanda può essere...

Lo sai qual è il problema? Che ad esempio in questo caso dove il trocar dell'aiuto è più alto rispetto al solito,

ok? Quindi c'è una minor... vai. Porta lateralizza in basso, sì.

ecco però lo fai spostare in base alle esigenze dell'operatore in alcuni casi sai la fissi alla

parete senza stringerlo si blocca dai pulisci la telecamera prima che chiudiamo e dicevo la

chiusura delle brecce sempre in duplice strato in continuo il primo punto non è mai quello che

fissa la sutura è il secondo che chiude e blocca la sutura stessa e procediamo sempre

medio lateralmente. Noi siamo assolutamente per l'anastomosi intracorporea perché soprattutto

in soggetti che non sono magri fare l'anastomosi fuori espone a due problematiche che sono

Il problema di strappare il meso per tirarlo su e farlo passare attraverso un'incisione di servizio di piccole dimensioni o addirittura il twist dell'anastomosi o fare l'anastomosi con l'anza girata.

La visione è sempre migliore, a nostro avviso, con una sutura di tipo intracorporeo, ma soprattutto è più sicura per il paziente stesso.

stesso. Si parte sempre dall'ileo per andare poi sul colon, almeno noi facciamo così.

Abbiamo un portachi oggi che è un po' non ideale, ma in qualche maniera faremo.

Noi portiamo al contrario, fuori dentro, dentro fuori, in modo che il nodo caschi fuori.

Noi siamo invece per le suture introflettenti, per cui noi facciamo sempre dentro fuori,

fuori dentro. Se non ruotasse sto maledetto portaghi me ne dovete trovare un altro perché

se no non ci riesco. Eh ho capito, non devi trovare. Perché guarda qua, con tutto il

bene possibile immaginabile diventa pericoloso. Cioè proprio non è manovrabile. Dicevo noi

invece siamo per le strutture, guarda qua, me ne devi trovare un altro. Ci urla completamente

completamente. Che ne pensate del filo di questo autobloccante? Tutti lo utilizzano

oramai, vero? Penso tutti. Vediamo, questo si blocca, guarda qua. Noi lo utilizziamo,

blocco strada fix, laparoscopia, volcanic move, non robotica, tendenzialmente però ad

Dopo abbiamo una struttura in doppio strato, due semi continui, il primo strato in BTS tra zero e poi un doppio strato in bag.

Però sì, è un filo assolutamente valido.

Sì, anche noi usiamo il pull-out per la chiusura della breccia.

Sinceramente non voglio parlare, ma è un filo che non ci ha mai dato problemi.

Tra l'altro all'inizio non aveva la certificazione per le anastomosi, ma per la chiusura delle brecce è anche certificato, per cui anche da un punto di vista medico legale.

Vi dicevo invece, noi facciamo sempre una introflettente, ma questo da sempre, anche in chirurgia open.

Come vi dicevo è il secondo passaggio che avvicina e chiude l'anastomosi, il portaghi va verso il tessuto, l'unica accortezza, poi col tempo si acquista una certa sensibilità tattile perché l'unico rischio è di lesionare il filo.

In realtà anche grazie alla robotica piano piano si acquista una buona sensibilità.

La chiusura della breccia con la sudorotrice si è stata un po' abbandonata da tutti.

Secondo me è rischiosa, ti può dare stenosi, sinceramente non vedo nessun vantaggio.

E' quasi abbandonata.

E' chiaro, la robotica ti dà vantaggi, ma anche in laparoscopia direi che basta una discreta esperienza per fare, a parte che è necessario per la formazione del chirurgo, ma al di là di tutto, voglio dire, il robot non è che ce l'hanno tutti, gli anastomos intestinali bisogna saperli fare anche in laparoscopia, altrimenti non si può fare la robotica.

è un filo che a volte abbiamo operato anche in urgenza sulle perforazioni gastriche

bravissimo

quindi devo dire che è un ottimo filo

io nelle perforazioni gastriche quindi anche con un campo contaminato lo uso per fare il secondo strato

perché lì ho maggior paura, di letta poi prendi l'aspiratore e è pulissimo

del cedimento

Però faccio sempre un secondo strato in continua, partendo chiaramente abbastanza lontano, come facciamo anche noi nelle anastomosi gastriche, partendo abbastanza lontano dalla perforazione stessa, introflettendo quindi gran parte della lesione.

In questo caso il doppio strato lo fate con lo stesso filo?

No, anche qua ti faccio vedere. Adesso faccio un altro passaggio per superare la sparata della suturatrice stessa.

e poi è importante perché anche l'azienda produttrice del filo stesso

ti consiglia sempre di fare uno o due passaggi per bloccare la sutura stessa

quindi mi serve anche per assicurare la sutura

a me non piace mettere la clip a fissare questo tipo di filo

e nemmeno noi la mettiamo

non mi piace assolutamente

a parte che credo che non serva perché si blocca

come dici tu, è assolutamente un filo affidabile, ecco qui andiamo oltre per essere sicuri di essere

andate ben oltre l'anastomosi e adesso faccio un paio di passaggi indietro stando anche abbastanza

lontano dalla breccia stessa per introflettere e così blocco il filo e mi dà anche un repere

il rapporto

a dove arrivare poi con il secondo

strato che ricomincio comunque

da quel filo esterno in vitril

che vi ho preso anche qui perché voglio

che il secondo strato sia

esterno alle brecce

anche perché avendola fatta in tronflettente

non vedi più dove gli uso

il primo strato

bravissimo, perfetto

ha un doppio significato

sia per assicurarmi che

il V-Lock si vada poi a serrare

in un punto dove

dove non c'è in realtà la soluzione di continuo e sia perché ho la garanzia di essere esterno all'incisione di servizio stesso.

Basta, vedi qua adesso mi fermo, ho fatto due passaggi, ok, corbici, prepara l'altro, ma direi che l'anastomosi è buona comunque.

Tanti utilizzano un solo filo, ma ti ripeto a me non piace per questi motivi, perché adesso in questo caso non è semplicissimo,

perché siamo molto spostati a destra e i trocar hanno una posizione un pochettino anomala rispetto al normale.

Ma vedi, in questo caso adesso io prendo questo molto al di là dell'anastomosi stessa,

scusami, dell'anastomosi e delle brecce, che vuol dire che io sto iniziando il secondo strato

in una sicurezza in una zona assolutamente priva di tensioni e dove non c'è l'incisione di servizio

ok quindi addirittura sono andato e vado sempre oltre rispetto al punto esterno almeno io sono

più tranquillo in questa maniera come vedete il primo punto in realtà non stringe e voglio che

adesso i tessuti si accostino al di fuori delle incisioni di servizio. Hai visto che questo funziona?

Anche noi sulla ileocolica doppio strato, ma ad esempio quando facciamo una gastrattomia

totale, col double loop, entero entero, abbiamo abbandonato il doppio strato, facciamo massatura

in monostrata e non abbiamo mai avuto quindi io ti ripeto un po anche per scuola chiaramente un

po perché siamo più tranquilli si ho visto la vostra tecnica è assolutamente mirabile siamo

venuti a vederla più di una volta e fatto manuale no se non ricordo male sì sì sì manuale io ti dico

Ecco, la double loop è bellissima e anche gli studi che avete presentato sono assolutamente più che convincenti.

Io ti dico che avendo una formazione molto laparoscopica, insomma, a me piace tuttora molto, sebbene criticata, la Hörringer.

A parte che Hörringer presentò un libro di più di 1200 anastomosi sull'esofago con un tasso di incidenza di fistola e banale.

l'altra critica che viene fatta di solito è quella delle stenosi

ho visto Felice Pirozzi all'ultimo congresso nazionale che ad esempio adesso usa una 60

poi ne abbiamo parlato perché sai non si ha mai potuto fare una fistola

dopo aver utilizzato in una O-ringer un'anastomosi da 60

vuol dire che tu devi andare a rioperare in torace

per cui sai insomma avere un'astenosi con un'anastomosi lineare con una 45

a me sembra difficile però stiamo parlando di chirurghi con un'esperienza enorme per cui

esperienza invece di un'anastomosi con la circolare con robot perché sai alcuni invece

dicono che bisogna tornare a fare l'anastomosi con la circolare ma non lo so io ti dico che

che è un robot, sull'aerisofago originale penso che oramai non torniamo indietro,

col double loop non torniamo indietro, ma in realtà lo utilizziamo anche

sulla stomosi ideocolica del colon destro e della microatomia destra.

Eh, capito, non lo so. La prima la fece, ti ricorderai, sicuramente Giulianotti, no?

A Grosseto, che fece con la circolare per dimostrare che il robot rendeva effettivamente

fattibili manovre che in laparoscopia erano più complicate sicuramente sì in realtà i dati che

abbiamo in letteratura sulla latero laterale sono assolutamente buoni ma poi è anche vero

come c'è il dottor mariani noi parliamo di geobotiche perché abbiamo il robot disponibile

quando non hai la disponibilità bravissimo ma al di là di quello perché sai io poi dico sempre

fare l'intervento che ritiene oncologicamente migliore per il paziente

cioè se io ritenessi che un'anastomosi latero-laterale

non fosse ottimale, non desse garanzie per il paziente

non è che per farlo in laparoscopia farei un'anastomosi in cui non credo

la tecnica è solo un mezzo per raggiungere un risultato

meglio l'intervento open fatto in maniera oncologicamente perfetta

che un intervento laparoscopico fatto per far vedere che l'incisione è piccola, non

serve a niente, il nostro goal è il risultato oncologico, tutto il resto sono chiacchiere,

la robotica ti dà sicuramente dei vantaggi, ma forse tra qualche anno, Maresco ci ha detto

che tra 30 anni immagina il chirurgo seduto comodamente ad una scrivania e che controlla

un robot che fa per noi

in 5G

bravissimo, c'eri anche tu mi pare

mi sembra di averti visto

a Napoli

e sarà così

ma se pensiamo che poi

tre quarti della popolazione non ha neanche

accesso alle cure sanitarie di base

penso che sia meglio che impariamo a fare

delle buone anastomosi

assolutamente sì

noi il robot lo stiamo

dividendo anche sulla

sull'esistenza del retto

devo dire che anche lì

sul retto

sì sì ma anche lì sul mesoretto

è ottimale per l'amor del cioli

io penso che il vero poi passaggio

la vera evoluzione sarà quando andremo

per via transanale con il

con l'SP, con lo SNIC

prepara un drenaggio, forbici

e perché lì veramente

riesci a fare cose

pazzesche con un unico

accesso per via transrettale

Se hai il robot è indiscutibile che ci sono dei grandi vantaggi, però il robot non deve sostituire le capacità dell'individuo, anche perché attualmente non lo fa, quindi è un mezzo, è uno strumento.

Io vedo il robot come uno strumento, come dici tu, anche nello stomaco, poi lo faremo, no? È uno strumento che deve semplificare l'intervento. Allora nelle fasi in cui mi aiuta e lo semplifica, ben venga se ce l'ho. Ma altrimenti non è che non facciamo l'intervento.

Hai assolutamente ragione. Qualche settimana fa avevo letto di un articolo di un paziente operato dal robot, che era operato dal chirurgo in robotica, che è diverso.

bravissimo

sai lasciando da parte il problema medico

legale ma in realtà

sai tante volte il paziente

poi quando gli dici

una resezione del retto ultrabasso è durata 4 ore

con il robot ma dice ma come

con 3 incisioni

cioè scambiano la mini invasività

dell'approccio per la mini invasività

dell'intervento chirurgico

allora questo diciamo è anche colpa nostra

forse no?

molto meno

Ho operato una paziente con l'ecistetomia e lei dice che i tre punti sono acuti.

Ah, senti, dove è la cicatrice?

E' qui.

Dove è la cicatrice?

No, no, no, facciamo comunque un funnest.

Faccio comunque un funnest.

Faccio il funnest comunque.

L'incisione di servizio.

Qui lui ha un McBarney estremamente laterale.

Massimo prima accennava, c'è un bellissimo studio fatto dal professor Corcione e da Fabozzi, credo sia colui che l'ha portato avanti, sulla diversità di incidenza di complicanze respiratorie e la parocelli a seconda del tipo di incisione di servizio.

Il Fannestil in questo senso è l'incisione migliore, perché riduce il dolore postoperatorio e perché non va ad interferire con la dinamica respiratoria stessa.

Valerio, prendetelo con una pinza il pezzo, perché se no quello è enorme, dovrebbe portarlo giù.

L'altro problema è che, lì le odore, è che essendo proprio soggetto alle escursioni respiratorie ed avendo un dolore maggiore predispone all'insorgenza di laparoceli.

Visto, io non ho nessun potere di negare, hai visto? Che vi avevo detto? Decido non lo so.

Ok, qui abbiamo finito, facciamo il funnest, il lettriamo fuori.

il pezzo poi ce lo controlliamo se restiamo in linea poi penso che che va lei aveva detto il

coso di che facciamo una pausa di un'ora rimontiamo e ricominciamo a me sto ma che

robotico ci sentiamo che rimane in linea una gastrectomia sub totale con un tumore t2 border

t3 come signora anche le anziane grande facciamo una resezione gastrica classica con la stomosi

che noi facciamo secondo P2

l'erm è grande, l'erm è molto grande

ci sentiamo più tardi

se siete con noi restiamo in linea

grazie di tutto

grazie a voi

complimenti

grazie un abbraccio

estetico

dai

vediamo un attimo

capito che faccio

capito dire

hai capito

Così dovremmo...

Ah, va bene.

E qua?

Spegnete l'insufflazione.

Vieni, per favore.

Inizio a dare pure una Kraig.

Ti voglio avvicinare.

Andiamo con due...

La mia Kraig, intanto.

No, no, la dovrei fare così.

La mia Koker, va.

Kraig.

Lascia.

Poi facciamo la nostra sia.

ok laschiamoci un pochettino vediamo un attimo questo sangue

si si facciamo con calma mettiti bene tu devi prendere il grasso

no è sbeccata è sbeccata

Quello lo rifacciamo, capito, qua è alto.

Scanna il coagulo di mele, vedi là.

Non lo so, questo si appiccica, guarda che fa.

Asciuga.

Ristrappa tutto.

Il mio aspiratore.

Mettiamoci un altro po' il peritoneo.

Qua tra l'altro, occhio, che c'è il meso del sigma che sta attaccato.

andiamo di qua

aspetta

vai di là

di là la Lexis

la Lexis

che vedi questo è chiuso

aspetta

dai

date un leggero

anti trend Ellenburg

e la luce possiamo stare zitti un attimino scusate allora la luce questo è il pezzo se

si può far vedere un po di luce per favore questo è il tumore con una bella ombelicatura centrale

qua c'è il margine di sezione stiamo a circa 4 centimetri questo è quel groviglio di ansia

quindi la sezione leale ascendente trasverso questa era la marcatura che era prossimale

rispetto al tumore stiamo ecco questa è la sezione circa 4 centimetri mettiamo il drenaggio drenaggio

noi lo mettiamo sempre ecco questo volevo chiedersi guarda il drenaggio lo mettiamo sempre

è l'unica deroga all'Eras, perché ti dico sinceramente, è una spia comunque utile,

il buco ce l'abbiamo, lo togliamo in seconda giornata, è vero che il drenaggio non previene

la complicanza, nessuno dice il contrario, però ci aiuta a gestire dei piccoli sanguinamenti,

delle piccole raccolte, non ci costa nulla sinceramente, l'abbiamo sempre messo.

Io ti dico che sul colon destro e sul sinistro l'abbiamo completamente abbandonato.

Io ti ripeto, anche noi abbiamo partecipato all'ICRAL e tutto quanto, è vero che il colon destro se ha un problema lo vedi subito e 9 volte su 10 lo devi rioperare, contrariamente al sinistro.

Quindi non ti dico che la previene la complicanza, però ad esempio le piccole raccolte, qualche piccolo sanguinamento siamo riusciti a gestirlo in maniera conservativa perché comunque controllavamo e monitoravamo il sanguinamento con il drenaggio.

insomma quello che ho visto che fate poco tra virgolette rispetto a noi è il lavaggio noi per

esempio non mettiamo il drenaggio però a fine intervento laviamo tantissimo con tanta acqua

fisiologica in modo da prevenire io ti dico guarda e allora tu calcola che in realtà sai benissimo

E' tutto talmente magnificato, ha sanguinato veramente pochissimo. I sanguinamenti importanti, poi lo sai a destra ci sono varianti anatomiche maggiori che non a sinistra, ma i sanguinamenti importanti richiedono un intervento nell'immediato e quindi ti parlo dell'ireocolica, la colica di destra e la media, sono eventi talmente importanti.

Per il resto, sai, grossi sanguinamenti non ce l'hai. Io una volta ne parlammo pure insieme. Io tendenzialmente per la dissezione preferisco gli ultrasuoni, però ad esempio per quanto riguarda la capacità di emostasi anche sul meso del piccolo intestino, la radiofrequenza dà delle garanzie assolute anche senza l'utilizzo di clip.

Per cui sai, insomma, o hai sanguinamenti così importanti e tali da richiedere l'intervento, oppure i piccoli sanguinamenti, adesso veramente ci saranno stati 50 ciccine anche in cavità addominale, anche perché la massa è molto grande.

Assolutamente, la pulizia è un fatto sempre positivo, però...

Per esempio i cinesi con cui c'è questo rapporto di collaborazione, loro fanno principalmente

crisi a gastrica e non utilizzano mai il lavaggio.

Mai il lavaggio?

Guarda, io in urgenza ho affrontato più che altro il problema, sai ti ricordi quando bisognava

dare le linee guida proprio sull'ulcera gastrica perforata e sugli accessi dell'appendice

perché c'erano le due scuole, lavare litri e litri e litri la cavità addominale oppure

non lavare per niente per non determinare una dispersione della carica batterica. Però

sai, quello secondo me ha una validità più in urgenza che non in elezione, sinceramente.

Così come sul lavaggio, sull'unità e borderline.

Sì, non so, sì, sì, comunque in linea di massima il tuo discorso, però ti ripeto, non avere una goccia di sangue non mi indurrebbe a non mettere il drenaggio, te lo dico molto sinceramente.

Te lo dico molto sinceramente, perché abbiamo tre o quattro incisioni, quindi l'incisione non la faccio in sovrappiù, la teniamo 48 ore solo per escludere i sanguinamenti immediati, anche perché in terza o in quarta giornata i pazienti vanno via.

Sinceramente non so, il pezzo l'hanno visto.

Non credo che cambi sensibilmente il decorso, questi sono pazienti che stasera mangiano, stanno seduti, è un fastidio, però non credo che vada ad inficiare in maniera significativa il decorso postoperatorio.

Penso invece che sia molto peggio il sondino, lo facciamo togliere sempre perché soprattutto negli anziani può determinare problemi per quanto riguarda la dinamica respiratoria, quello sicuramente sì, il sondino a meno che non siano pazienti francamente occlusi, lo mettiamo dalla bocca durante l'intervento per detendere lo stomaco ma non lo lasciamo mai.

Un drenaggio? No, perché va ad impattare in maniera significativa proprio sulle capacità respiratorie del paziente. E il catetere sulla mobilità? Il catetere la sera o la mattina al massimo nei pazienti operati la mattina lo togliamo, anche lì a meno che non abbiano problematiche prostatiche,

ma via in maniera tale che si possano alzare loro stessi, capito?

Sì, sì, sì.

Questa è un pochettino la nostra idea.

Poi sai, l'ERAS è fondamentale proprio secondo me, ma come gestione è un ruolo importante.

Prima credo abbia parlato il dottor Antonucci che insieme alla dottoressa Rizzi segue l'aspetto anestesiologico.

Io penso che un ruolo fondamentale sia il tipo di anestesia e come viene condotta l'anestesia, te lo dico sinceramente, perché il dolore è probabilmente quello che va a impattare in maniera più significativa sul decorso post-operatoria.

I nostri anestesisti ci hanno insegnato che la parola chiave anche in questo caso è la prevenzione, cioè non dobbiamo far arrivare i pazienti a livello soglia minima del dolore perché una volta che la cascata algica si è innescata il problema parte.

Per cui abbiamo degli analgesici che sono dei fans che vengono messi ad orario durante le prime 24-48 ore limitando al minimo o non utilizzando gli opioidi che hanno tra l'altro un ruolo negativo sulla velocità di ricanalizzazione.

per cui insomma in questo caso è veramente un ruolo d'equip abbiamo aperto anche il pezzo

se lo state vedendo c'è il dottor Basti che abbiamo fatto proprio bene

parecchie la circonvoluzione è lunga saranno 25 cm abbondanti abbiamo fatto bene vedete a tagliare sotto

abbiamo lasciato tutto attaccato senza problemi anche se avessimo fatto delle lesioni che non vediamo

abbiamo microlezioni, bruciature sulle anze, le abbiamo escluse, quindi consigli utili, grazie a tutti quanti, meno male tutto a posto.

Ora vado a parlare con i parenti sopra, ma ci sentiamo più tardi.

Ci sentiamo dopo, a più tardi.

Con permessi dottor Basti.

Grazie.

Figurati, grazie.