M.G. VIOLA Resezione Epatica Laparoscopica per Metastasi Epatica Metacrona da Adenocarcinomsa dl Re

Salve da Tricase, la sentiamo.

Sì, buongiorno Dottor Viola, sono Massimiliano Anelli, un aiuto della professoressa Pezzolla.

Pronto?

Pronto Dottor Viola?

Ciao, sono Massimo Viola.

Sì, salve, sono Massimiliano Anelli, un aiuto della professoressa Pezzolla.

Ah, ciao. E allora?

Sono stato da lei anche a trovarla qualche volta.

Sì, sì, mi ricordo.

E ora lei sta moderando su una sezione della SIPAD, quindi appena si libera torna.

Sì, conviene che iniziamo.

Guarda, facciamo una cosa, mettiamo la presentazione così ci portiamo avanti.

Se il dottor Catamerò adesso vi spiegherà più o meno la storia clinica del paziente.

Buongiorno, andremo a vedere un caso di una resezione epatica laparoscopica

per una metastasi epatica metacrona da adenocarcinoma del retto operato

un paziente di 51 anni, un uomo, un BMI di 24,5

come patologia associata è soltanto un'intolleranza glucidica

la sua storia clinica inizia a fine 2023

quando per addominalgia alveoregolare e caloponderale

una colonoscopia dove veniva mostrata una formazione di circa 5 cm a livello dell'ampolla

rettale con bordo inferiore a 3 cm a linea pettinata. Le biopsie a questo livello mostravano

un riscontro di un adenocarcinoma per cui completava con un ATAC che risultava negativa

per secondarismi e una risonanza addome inferiore la quale mostrava un ispessimento del retto

circa 10 cm che andava a infiltrare i fasci in sede posterolaterale sinistra dell'elevatore

con multiple linfadenopatia mesorettali. Quindi veniva candidato in sede esterna a un trattamento

di total neoadjuvant per cui eseguiva 5 cicli di chemioterapia secondo Folfi e Rinox seguiti

da un trattamento radiochemioterapico. Veniva candidato quindi esternamente a un intervento

chirurgico preverista di azione per cui a febbraio veniva sottoposto a un'amputazione

addomeoperineale secondo Miles, la paroscopica, con un istologio definitivo di un T3N0R0.

Seguiva quindi un trattamento chemioterapico adiuvante con tre cicli interrotti per tossicità

e durante il follow up a circa sei mesi eseguiva un attack, la quale mostrava un'area ipodensa

a livello del quinto o sesto segmento epatico e veniva segnalata poi una raccolta in scavo pelvico.

Seguiva quindi completamente una risonanza con mezzo di contrasto epato-specifico

che confermava appunto questa lesione di circa 3 cm tra S5 e S6.

Esternamente veniva candidato a biopsia che confermava il quadro di secondarismo di adenocarcinoma colico

per cui giungeva alla nostra attenzione.

dove noi chiedevamo un attack total body di rivalutazione che eseguiva a novembre, la quale confermava questa lesione di circa 4 cm tra S5 ed S6, per cui veniva posto in discussione multidisciplinare e alla luce della singola metastasi epatica metacrona veniva data indicazione a intervento resettivo.

quindi il nostro programma operatorio prevede il posizionamento di 5 trocar

di cui 3 da 12 a destra precisamente in sede perium bellicale

pararettale destro e sull'inascolare anteriore destra

e 2 da 5, uno sulla emiclaveare sinistra e uno in epigastrio

procederemo quindi con l'accesso al peduncolo epatico

e noi utilizziamo per circondare il peduncolo un catetere per il turnichè

e per la successiva manovra di Pringol

poi provvederemo a mobilizzare il lemifegato di destra parzialmente

con la sezione di legamenti falciforme, rotondo, triangolare e coronari

e successivamente procederemo con il controllo ecografico della lesione

e degli eventuali rapporti vascolari e la demarcazione coguidata della trancia di sezione

successivamente procederemo quindi poi con la transiezione epatica

e la successiva emostasi e biliostasi

Se volete possiamo passare alle immagini interne, magari direttamente dentro l'aparoscopio, in modo tale che se volete facciamo anche l'esterno dell'ecografia.

Vi facciamo vedere un attimo, mettiamo il verde, questo è un po' l'aspetto che ha con una somministrazione eseguita ieri sostanzialmente a 12 ore dall'intervento e che da tutta la stasi sostanzialmente.

grosso modo

il quinto e il sesto

sono interessati

per cui facciamo una resezione

che prevederà

quest'area che abbiamo già

demarcato sulla base della

ritoglielo, mettiamo direttamente l'altra

per le metastasi lo fa

il giorno prima, il verde?

tendenzialmente

diciamo che lo facciamo

quando ci sono

dei

se c'è un significato

in questo caso il significato

era che ci saremmo collegati con voi

in realtà perché non c'era

un grande

mentre

quando lavoravamo in Spagna abbiamo provato

anche siccome alcuni protocolli

lo danno addirittura due settimane

prima

nelle metastasi lo facevamo di routine

e a volte abbiamo provato

a farlo anche una settimana prima

e si fissa molto bene

Sì, tra l'altro quando si fa una chirurgia sul peduncolo glissoniano normalmente quello che è caratteristico è vedere col verde del giorno prima la lesione che naturalmente c'è tutta la stasi attorno e poi si clippa direttamente il peduncolo glissoniano di pertinenza e si vede il fegato rimanente che si colora tutto di verde,

poi il tratto di segmento o i segmenti che sono tutti neri con la palla verde in mezzo.

Aiuta leggermente anche la navigazione.

Iniziamo la dissezione, abbiamo piazzato, come avete sentito, un paziente che è stato trattato presso un'altra struttura o con una Miles.

vedete nell'attesa abbiamo sganciato tutta una serie di aderenze che lasciavano fisso, non so se hanno controllato qualcosa o avevano qualche sospetto, il fatto sta che il fegato era completamente tutto fuso al diaframma, l'abbiamo mobilizzato almeno, più che altro la mobilizzazione delle aderenze,

perché il legamento sembrava già sezionato in precedenza

quindi l'abbiamo ristaccato

poi la dottoressa Mita

che poi è quella che sta eseguendo l'intervento

ha già caricato il peduncolo

per il pringolo con questo

che andiamo a chiudere per iniziare la transizione

vedete è molto comodo

quindi la strategia

è di fare un approccio ai peduncoli

allora l'idea era

di fare

in realtà fare un approccio ai peduncoli

visto che sta a cavallo

del

tra il quinto e il sesto

diventa un po'

però iniziamo la transizione

perché potremmo fare sulla scissura

il sesto

l'approccio del sesto

e a questo punto

durante la transizione

facciamo intanto quella del quinto

ok

non va

ti faccio uscire il fumo

allora

naturalmente

perché non abbiamo

normalmente le transizioni

del parenchima

le conduciamo

con

uno strumento di ultrasuoni

che appunto corrisponde

a quello che state vedendo

e poi con una radiofrequenza che ci aiuta a sigillare

un attimo che c'è un...

Eh sì, c'è sempre il problema anche con il montaggio, l'irrigazione

Forse c'è l'aspirazione che è un po' deficitaria

e invece la radiofrequenza è quella che conoscerete dell'applied

che è appunto il buoyant

Lavorate in posizione francese?

Leggera antitrendelenburg, l'operatore sta in mezzo alle gambe insieme a chi tiene l'ottica e l'aiuto sta a sinistra.

In robotica invece come fa il dottor Viola per sostituire il Cusa?

No, in robotica non usiamo il Cusa.

Sì, al posto del Cusa, per sostituirlo cosa utilizza?

No, usiamo bipolare e monopolare, due bipolari e una monopolare.

Doppia bipolare.

Doppia bipolare, sì.

Difficilmente gli strumenti di sintesi sul fegato.

Sì, sì.

Siccome c'era sempre il professor Aldreghetti che lui sosteneva la tecnica ibrida,

Quindi c'era l'aiuto al tavolo con il Cusa e lui con la bipolare. Ci sono varie scuole di pensiero.

Mentre in laparoscopia è leggermente più semplice utilizzare lo strumento anche nelle varie posizioni, soprattutto nelle grosse resezioni.

in robotica che il campo è più stabile e più statico potresti mettere il trocar dell'assistente

in una posizione che a volte all'assistente risulta scomoda quindi è vero che alcuni

interventi si possono fare senza nessun problema con l'aiuto del ma diciamo non lo facciamo di

routine perché nella stragrande maggioranza dei casi ripeto con la doppia pupi polare si riesce

anche dal punto di vista dei costi aggiungere il costo dell'usa quella diciamo l'hai detta tu ma

ci sta tutta no io devo dire quando in epatobiliare lì in spagna il mio capo Javier Brisegno lo

lo aiutavo al tavolo, lui era fermamente convinto che se la chirurgia epatica deve essere robotica,

deve essere robotica, perché dice altrimenti continuiamo a farlo nella paroscopica se dobbiamo usare il CUSA.

Sono d'accordo, ma questo non solo la chirurgia epatica, in realtà tutta la chirurgia.

Fate i classici cicli di Pringol 15-5?

No.

No, noi ci siamo accorti che questo è un dogma, come tanti dogmi ci sono in chirurgia su vari aspetti, ma riusciamo tranquillamente, ormai sono anni, tranquillamente a raggiungere anche i 30 minuti anche negli epatopatici senza avere alcun problema nel posto operatorio.

Lo so che sono cose che sono criticabili, ognuno dice la sua. Purtroppo io vi posso dire qual è la nostra esperienza su un'ottantina di resezioni epatiche all'anno mininvasive in cui la tipologia del pringolo è sempre la stessa.

Guarda, riduciamo leggermente solo negli epatopatici severi. Naturalmente abbiamo, per esempio oggi, abbiamo un supporto anestesiologico di altissimo livello.

Il professore Gemma che ci quadra e che è qui e che vi saluta e che noi ringraziamo sempre di esistere.

Mandiamo i saluti di tutta la platea.

Che poi per chi fosse interessato vi può dare anche delle notizie riguardo alla condotta anestesiologica.

Beh sul fegato è fondamentale.

Diciamo che l'intervento lo fa l'anestesista.

Se la gestione alla testa del paziente non è corretta, il chirurgo ha grosse difficoltà.

me lo dici

che ti sembra?

così

aspetta un attimo

c'è questa che è bloccata

come trazione

quando invece fate i segmenti

posteriori

tendete a cambiare

la posizione del paziente

a metterlo più in laterale

la posizione è la stessa che stai vedendo

con la differenza

che

la mobilizzazione del naturalmente del triangolare certo che è portata fino la

portiamo fino alla cava fino alla sovraepatica sì sì facciamo il makuchi e poi sì e poi

ruotiamo completamente il quindi lavorate più sulla rotazione che sulla posizione si

Sì, sì, l'ottica sta sempre dritta, tendenzialmente stiamo sempre nelle mie addome, vuoi questo?

Sì.

Stiamo sempre nelle mie addome, di destra.

Il respiratore.

Ah, ce l'hai tu, va benissimo, no, no, mi sembra che non ce l'aveva nessuno.

Scusa un attimo, colpo, prova, ok.

Poi laviamo l'ottica.

Una delle difficoltà nella paloscopia è rimanere bene con una visione al centro della

trancia e seguirla per tutto l'avanzamento, in robotica questa cosa diventa un po' più

semplice.

Sì, è tutto un po' più stabile in robotica effettivamente. Noi abbiamo sviluppato tutta una serie, anche se resta una disposizione sia dell'ottica che del parenchima epatico, delle linee di sezione, delle tranche,

sempre comunque molto difficoltosa, ma abbiamo sviluppato tutta una serie di sistemi,

visto che ormai sono una decina d'anni che facciamo chirurgia epatica laparoscopica

e quindi sia sui segmenti posteriori che sulle epatectomie maggiori abbiamo un po'

una serie di artifici per lavorare meglio.

Adesso la Maria Teresa sta andando avanti sulla sezione della trancia per proseguire sulla stessa linea.

Sì, tanto nei primi 1-2 cm al di sotto della glissoniana sappiamo di non incontrare vasi di grosso calibro, quindi possiamo andare più tranquilli con lo strumento di sintesi.

La posizione del paziente nei segmenti di destra è sempre in antitrend, leggermente ruotato verso sinistra con un particolare sistema di, diciamo, quello che si chiama, se vuoi che la cambio non lo dici,

con un salsicciotto

in silicone

dietro la spalla destra in modo tale

da prendere un po' tutto

più omogeneo

verso

questo ci consente

di avere comunque

una posizione comoda in mezzo alle gambe

per continuare

non ci sono grossi problemi

post operatori

anzi non ci sono problemi post operatori

su quello che sono

ricostruzioni 3d ma come hai visto quando hanno fatto vedere la tac accanto c'era una

ricostruzione 3d che in realtà fanno i nostri radiologi che tra l'altro sono molto bravi e

per cui non abbiamo mai sentito una vera necessità di acquistare dei software che in realtà quella era un'immagine statica, quella che si vedeva nella presentazione, ma in realtà quell'immagine tridimensionale la puoi girare come vuoi, anzi approfittiamo per ringraziarli perché la Sandra che li dirige, Terrone, fanno dei lavori veramente di qualità.

siamo molto in sintonia

sia con loro che naturalmente

con il gruppo degli anatomopatologi

degli oncologhi

la chirurgia epatica poi richiede

un grosso

una grossa equip

non è solo la sala operatoria

c'è tutto dietro il lavoro

radiologi interventisti, radiologi stessi

anatomopatologi

abbiamo un bellissimo

gruppo multidisciplinare

che in realtà va al di là

delle solite

delle classiche

diciamo

funzioni

che hanno i vari multidisciplinari

perché ha anche una funzione

chiamiamola così di aggregazione

in quanto abbiamo anche

vari momenti che

si passano insieme anche per altri motivi

più ludici diciamo

e beh ma è così che

funziona il gruppo poi

c'è più affiattamento

Sì, c'è un'armonia che in qualche modo… questo per esempio è un caso che giunge alla nostra osservazione dopo una discussione multidisciplinare all'esterno, comunque chiunque vede un paziente con queste caratteristiche sa che senza nulla togliere ai colleghi è opportuno rivalutarlo.

Spesso gli oncologi si mettono anche in contatto con i colleghi che la stragrande maggioranza delle volte si concordano nelle indicazioni, ma lasciamo traccia e contestualmente facciamo in modo che il resto del gruppo sia a conoscenza della valutazione di un paziente

di cui altrimenti non conoscerebbero la storia e la presenza anche nella struttura stessa, dicevi tu benissimo prima anche il radiologo interventista, per esempio mettiamo che poi serve per qualche motivo nel posto operatorio,

l'aiuto del radiologo interventista

sono tutti i casi

già comunque rivisti

oltre all'indicazione

che può essere anche

un'indicazione mista

per esempio spesso facciamo

in determinati casi

si fanno anche delle

embolizzazioni portali

per cui viene coinvolto

ma anche quando

non è previsto il suo coinvolgimento diretto

sa comunque che in ospedale c'è un paziente

chi ha seguito o deve eseguire determinate procedure ne conosce un po' la storia, ne conosce anche le possibili problematiche del posto operatorio e tutto questo agevola e velocizza, qualora ce ne fosse una necessità, la gestione.

Maria Teresa sta finendo di

deconnettere il quinto

e poi teoricamente potremmo anche

andare sulla scissura

per staccare

il sesto in modo tale

da

prosegue dritta verso

un po' la mappa

vogliamo pulirla un attimo l'ottica?

dai così vedi meglio

anche noi vediamo meglio

normale

finisci dal limite un atto con lì

Come stanno andando le altre sale?

Bene, ora sono finite gli interventi dalla Cina che sono stati prevalentemente gastrectomia.

Noi ormai non vediamo più, infatti lo dicevamo quest'anno, un palazzini con calma, seduti tranquilli e sereni da ormai saranno otto anni.

per cui stavamo pensando quasi quasi che sotto richiesta di tutti l'anno prossimo

facciamo un'imbarcata di questa trentina di persone e con la scusa andiamo a fare due giorni di...

Sono quasi tutte attive, sono 17, al momento solo 3 sono in pausa.

per cui abbiamo ancora

una decina più o meno

per proseguire sulla trancia

Chiara è troppo alta

non mi fa vedere niente

la Chiara che è la nostra strumentista

di oggi tra l'altro bravissima

non come la Val

comunque

è davanti

è tra me e lo schermo

e siccome è alta 1,85

e devo fare destra e sinistra per cercare di... in che senso 85? No, 1 è 85. Ah, 85 centimetri.

Queste sono quelle difficoltà che sui libri non ne menzionano, però esistono.

In questo caso non abbiamo completamente scoperto la cava perché non era necessario, ma se fosse stato, come capita spesso, una mobilizzazione completa,

Avreste visto il gran lavoro del professore Gemma, perché riesce a farci lavorare con delle cave che non si vedono neanche.

Devo dire che loro sono abituati da anni, per cui ormai non c'è neanche necessità di discutere da questo punto di vista.

anzi si lamentano

quando il caso

è troppo semplice

soprattutto Gemma

li vuole difficili

per mettersi alla prova

Gemma vuole sempre casi difficili

qui ora dovremmo trovare

il peduncolo del sesto

già l'abbiamo intuito

stiamo

forse dalla regia

se ci potete ridare le immagini

vi garantiamo che non stiamo

coprendo niente di insolito no c'è un desktop vediamo un desktop dalla regia devono anche

perché quei scherzetti li faccio io la Maria Teresa non fa mai cosa del genere ecco adesso

che succede sistemiamo un attimo il cusa prova a passarci sotto non è detto che non

le sistemate i pedali un attimo

perchè le sta perdendo dai piedi

sembra intravedersi un passaggio

ora sottopassiamo

puliamo l'ottica

magari spingoliamo

ma se vuoi lì puoi mettere una cosa

no una

ma puoi guardare se vuoi

metti l'oro intanto

ti puoi passare un filo e poi

la carichi

un filo libero

un porto

si va benissimo

dopo aver chiuso il peduncolo del 6

volete fare il

il verde?

faremo il verde si

tiro lo su che lo vedi

no si è girato guarda

ok

bene

vai vai vai

a posto

usiamo dei valkyrie in modo tale

che anche se poi non lo sfili

prima lo puoi ben tagliare

non hai più

particolari problemi

comunque quella trazione è molto utile

per evitare di

lavorare in un angolo chiuso

si adesso prima

di mettiamo un po' di

arixtra per favore sulla parte

che resta e gli appoggiamo

una garza

Prima di spingolare comunque un po' di questo emostatico lo mettiamo e poi gli poggiamo una carta, sì, vai, vai.

Ah, questo è in polvere.

Sì, solo da questo lato. Vai, vai. Al contrario, la spingamina, no?

Non premere dopo perché ne butti tanta, dopo che c'è la limitazione, dopo mettiamo altro.

Tanto l'eccesso poi ce n'è la...

però lascia così

mettiamo una card

poi mettiamo

questo così

e chiudiamo

ok, sbringoliamo

e nel frattempo puliamo l'ottica

se vuoi possiamo mettere dentro l'altra

per curiosità possiamo vedere

avete del verde pronto voi?

quella la puliamo bene

questa mi sa che

è la mia attrazione sulla coesista

adesso vediamo le altre immagini

una risoluzione

diversa da quella che vedete

perché abbiamo dovuto invertire

la colonna per farvi vedere il verde

vediamo una bipolarata

ma non dovrebbe essere

un altro problema

che è molto più

questo l'ho fatto io con la trazione

non c'entra

gestibile

in robotica

è proprio l'enorme quantitativa

di pedali

che in laparoscopico siamo abituati ad avere

perché se già pensi un monopolare

una bipolare

più il Cusa

più se il a volte ci sono anche dei dobbiamo fare questo verde allora intanto puliamo la ottica di

nuovo dai prima di somministrarlo possiamo guardare un attimo prima di somministrarlo

vediamo più o meno la direzione è questa vai sì vediamo in diretta se effettivamente anche

Anche se aveva un posteriore, è possibile che una parte di sesto, perché aveva un posteriore che coagiuvava il sesto, per cui è probabile che ancora prenda, se lo vedi, che è un po' più posteriore.

Forse aveva un doppio ramo per il sesto.

Comunque, la linea di sezione che avevamo ipotizzato continua a essere quasi anatomica, c'è il triangolo anatomico con la sezione sia del quinto che del sesto,

Vedete? Per cui grossomodo questo ci permette, come dicevamo prima, il verde in mezzo al nero e il parenchima che resta integro, perché la fase vascolare maggiore l'abbiamo già fatta.

Per cui ora proseguiremo, dai, cambiamo ottica, puliamolo tutto.

E sappiamo che adesso sulla trancia troveremo un altro piccolo peduncolo andando avanti.

Sì, di grosso modo.

Vedendo quello.

puoi sistemarti meglio i pedali

cambiamo le cardine

nel frattempo

aspettiamo un altro minutino

visto che abbiamo sganciato il Pringle

così gli diamo circa 7-8 minuti di ripresa

cambiamo anche quello

mettiamoli puliti

così anche la visione

diventa leggermente più brillante

perché se no è molto scura

Si, cattura un po' la luce, poi fondamentale come state facendo è rimettere il fegato in posizione anatomica durante la fase di declampaggio per permettere un buon drenaggio venoso.

Addirittura, questi sono i rotolini della Chiara.

che ci omaggia

diciamo di questa

questi quadri adesso

vedrete i rotolini

di tutti

questi sono quelli della Chiara

ah li avete sterilizzati

ah ho capito

allora

adesso se vuoi possiamo

riclampare

no? aspetto un attimo

prima di azzerare

che si risistema

lo lasciamo così l'ortico

eh?

c'è il problema con questa pinza, gliene dai un'altra che non si chiude

quando prima andava più in voga il ringole extra corporeo

si facevano delle trazioni a volte troppo elettriche

avete portato i pasticcini?

sul lilo

ma...

doveva stare Giovanna a me

aspiratore, continuiamo la dissezione

questo non riesce

magari a toglierlo così

non sporca lui, aspetta un attimo

vai indietro con l'ottica

che te lo allontano io

lo metto dietro qua

così non ti sporca l'ottica

qualche piccolo tocchino

inesistenze del vecchio ogni tanto

finiamo di segarlo

quello no?

si si

sembra tutto bene col decampaggio

si voleva una pulita dell'orto

perché almeno

si deve

non trazionare troppo

anche

come vedete

se ne dovete fare sempre due

se no poi

vi devo fare fare cazzo

no stiamo vedendo un bellissimo intervento

quindi

qui nessuno si permetterebbe mai

Sai cosa hanno detto per preparare questo? Siccome non riuscivano a dire no, ma dai, poi non riuscivano a dire è meglio che lo fa Maria Teresa che lo fa meglio, mi hanno iniziato a fare mamma, i riporsi per gli altri, hai capito? Ormai a che punto siamo arrivati.

Come si dice, cresci figli.

E di fatti io ho detto posso venire almeno a vedere, ma hanno detto sì, quindi siamo qua.

le hanno concesso di assistere

qui appena hai detto

crescifighi hanno iniziato a fare

a dire tutta una serie di

di dire del luogo

salentini

che sono leggermente diversi e meno

affettuosi di quello che è

diciamo quantomeno più coloriti

soprattutto la Vallo

che è messa di lato con l'arizello

perché qua dentro c'è

chi si sta proprio ammazzando

e chi invece

comodamente

mangia il cornetto

con menta

fai così, fai colì

poi c'è un'altra branca

della chirurgia che è quella della chirurgia

parlata

con una intera lì

no

la viola porta sempre fortuna

perché non volete metterla mai

la bella viola porta fortuna

è un colore che

ha anche

una sua

è fine

secondo me

dicono tutti che porta sfortuna

nominare

la parola viola perché dice che porta a sfortuna

io non posso fare

altrimenti di esistere

per cui c'è chi dice

purple, c'è chi dice

quella cosa che ci somiglia

possiamo andare un po' avanti

tu mi devi perdonare

ma io cerco di parlare poco per non

innervosire

però tu se vuoi vai

per me è finita come

la barzelletta, mi vedo da lontano

e dicono un anno, un anno, un anno

non so se la conosci

no, non la conosco

questa l'ha messa in giro bianco

uno specializzando che è venuto qua

un mangia pane a tradimento

più che altro friselle, non pane

la possiamo far raccontare a lui?

si, racconta la barzelletta del nonno

ora non la sai?

la barzelletta del nonno è quella

dell'anziano

che ormai non serve più a niente

perché è a fine vita e allora secondo diciamo che sta diciamo dove lo mettono e cioè davanti

alla televisione a vedere la televisione tutto il giorno e una di queste riunioni di famiglia

domenicali quando inizia ad inarcarsi tutti i convinti che sta accadendo perché qualsiasi

cosa fa il nonno naturalmente deve essere per forza perché non so è rincoglionito perché

Perché mi considerano così, capisci? Per cui ogni movimento che faceva il nonno verso destra o verso sinistra era da imputare al fatto che stava cadendo a terra perché poco sufficiente, fin quando finalmente il nonno si trasforma in cavaliere nero e spiega che se continuano così lui non si può liberare.

penso che ci stiamo avvicinando

anche alle sue parti

non conviene aprirla

no aprire se vuoi aperta

la sotturatrice quella mini

la piccola

ma prendi

se la dobbiamo usare la apriamo

vediamo

come mai state aspettando per sezionarlo

non vi aprirebbe un po'

la trancia

l'ha chiesto lui

non l'ho chiesto io

ah per sapere

non è una critica

no stava

cercando di isolarlo un po' di più

per essere più comodo

ok

in realtà oltre a questo

c'è quando serve

anche una sorta di

mantiene un po' la fissità per non far cadere il pezzo

ancora del parenchima

che quindi si spappola

di meno siccome

E' molto friabile, si vede.

Si sta avvicinando anche, come prima, si sta avvicinando a circondare anche il ramo sovraepatico della destra

che entra poi dentro la lesione, quindi lo stava isolando a monte.

E allora, in qualche modo la trazione è un po' più modulata

o a parte di quei trucchetti un po' da... per evitare di incorrere in dei sanguinamenti inutili.

E poi, ho detto che non sono stretto, però...

Sì.

Ah, puoi usare anche quello?

Sì, tanto.

E più... basta che non prendi la clip.

Una piccola variazione sul tema, eh.

Ma giusto perché poi sulla sovraepatica è comodo usarla, per cui approfittiamo anche di fare questo.

Allora io faccio un recap per chi si fosse collegato adesso, stanno facendo una restrizione

per lesione metastatica tra H-valut di 5 e 6, ora stanno sezionando il peduncolo di 6

dopo aver fatto un accesso trasparenchimale sul quinto, quindi ora stiamo completando

la seconda parte della trancia portandoci lateralmente qui profondamente sulla superficie

Invece di tenere semplicemente, fagli trazionare, leggermente, un attimo che fa questo periore,

che è tornato in sala operatoria

e il paziente va bene

ah grazie

perché di solito i vostri non se ne vanno

no Gemma

non se ne va mai

era una battuta che facevo

e lui ha apprezzato

perché sapeva che stavo scherzando

certo

lui piuttosto fa l'elenco della spesa

perché poi passa all'euro spin

e quindi fa l'elenco

ma non se ne vada la sala. Si porta avanti con il lavoro. Si si. E se facciamo finire questa fase

e poi facciamo ambientare. Io farei al contrario. Quindi posso permettere. No no no. Grosso sotto.

Lo spazio sotto ce l'hai. Te ne vai un po' più laterale con la... Com'è? Ci sono? Questa sembra

la nostra superepatica si è incastrato nell'ottica e il manico

è un momento peggiore beh voi vi lamentavate quando no prima era

tutto mio il problema adesso che fra di voi vi fa ammazzate tutta quella è cristianiana

sotto per cui ormai abbiamo in pratica finito ecco si è svegliato pure Sergi che entra

sbattigliando in sala ci siamo tutti

io con la scusa che dico

queste stronzate

ve li presento tutti

che sono una squadra

magnifica

non glielo dico mai

oggi è l'occasione buona

adesso ambientale

ci vediamo nell'ambientale

non si vede

quello ormai deve

seguire lì

se vedete troppo sporco

approfittiamo

per un piccolo bit

Sì, magari prima di seccare l'avena così la vediamo bene, perché al centro c'è proprio una macchietta.

Comunicazione di servizio dalla regia di Tricase, è saltata la corrente qui dietro e ritorna in onda fra qualche minuto.

Cioè è la nostra la corrente che manca?

si è mancata per un istante stiamo ripristinando la connessione adesso ma

tutto quello che diciamo adesso comunque viene registrato viene registrato

perfetto sì sì sia il video che le cazzate che dico io

eccoci avevamo perso il collegamento si era saltata la corrente adesso tutto

tutto ripristinato. Ok, perfetto, grazie. Perché normalmente aspira in continuo. Dai,

ci siamo? Ok, siamo di nuovo con voi, era saltata la corrente, quindi anche il collegamento.

dico qualcosa io così. Sì. Questi, non so se avete visto dall'ambientale, ma i troker

che tra l'altro siamo ormai da 20 anni dell'Applied, sono trocar col palloncino che secondo me si prestano molto bene alla chirurgia maggiore, soprattutto a quella epatica, perché per diversi motivi che abbiamo già detto finora,

soprattutto quando si fanno

queste lunghe resezioni

grosse resezioni epatiche

il numero di volte che si entra e si esce

all'interno del trocar

con strumenti che a volte

possono essere messi

e cozzare contro

la guaina sostanzialmente

la valvola di gomma

in questi come in tutti i trocar

può anche saltare

e iniziare a sfiatare, quindi creare un problema continuo, non so se vi è mai capitato, per cui sfiata, c'è lo pneumo, succede un disastro.

Ecco il vantaggio per esempio, ripeto non solo nell'epatica ma soprattutto nell'epatica e nella chirurgia maggiore è proprio quella che qualora dovesse succedere non hai bisogno di sgonfiare il pallone, cambiare la cannula, devi semplicemente cambiare la testa del trocar in quanto è contenuta la valvola sostanzialmente in quello che normalmente togli per.

Questo è un vantaggio. L'altro vantaggio è che sempre lo scappucciamento del trocar senza dover togliere la cannula permette spesso di mettere all'interno del trocar oggetti all'interno.

per esempio c'è chi usa come mostatico non solo il Tacosil che non deve essere bagnato prima e che poi può creare, permette di mettere anche dei fogli interi magari leggermente ripiegati senza il bisogno di dover togliere la cannula, altrimenti si spappolerebbe nella valvola,

quindi togliendo solo la testa del trocar

che contiene la valvola

riesce a mettere attraverso la cannula

anche per esempio il foglio di tacosil

per dire

non dovendo togliere tutta la cannula del trocar

e così anche

generalmente lo mettiamo in un dito di guanto

il tacosil

ma passa sempre all'interno di una valvola

che tende

comunque a

comunque restringere

ecco ci sono diciamo

Abbiamo tutta una serie di vantaggi secondo me ad avere la valvola all'interno della...

Sì, io poi vedo un vantaggio nel palloncino perché mi sembra che riduca anche l'emfisema sottocutaneo

che con tanto movimento alla fine a volte si può creare.

Sì, oltre al fatto che sono comodissimi per chi li usa in quel modo per fare tutti gli accessi addominali

sotto visione, sia con l'ottica da 5

che con l'ottica da 10

perché tutti sono dotati

di sistema di visione

nell'introduzione del proga

e poi c'è un

indubbio vantaggio

anche dal punto di vista

ora puliamo perché

sì, ora siamo un po' sporchi

dal punto di vista anche

costo-beneficio

perché indubbiamente sono sovrapponibili come qualità a quelli di concezione medio alta

io li considero più o meno così, c'è una parte di trocar che sono di varie case

che sono medio alta e hanno sostanzialmente anche la sostenibilità maggiore rispetto alle altre

Per cui noi ci siamo più o meno, ripeto, saranno vent'anni che noi ci siamo, poi accolgono anche i sacchetti che in altri trocar entrerebbero solo nel 15,

quindi il 12 non ti permette

quello per grandi volumi

ti permette di poter

utilizzare direttamente

senza doverlo cambiare

con un 15, ma ci sono tutta una serie

di vantaggi

ma in chirurgia epatica

usate un aspiratore di fumi?

no, in questo caso c'è

la componente di aspirazione

del Cusa

con come avrete visto

precedentemente

un'aspirazione anche del classico aspiratore

perché anche questa è una cosa

un po' dibattuta

soprattutto con il maggior sviluppo

della chirurgia robotica

e soprattutto quando si lavora

più in alto sulle sovraepatiche

l'aspiratore di fumi

avendo una pressione molto positiva

ti posso dire che

che prima che uscissero tutta una serie di raccomandazioni o che se ne accorgessero anche i centri che hanno iniziato a fare la mini-invasiva solamente con la robotica,

noi avevamo già bandito quel genere di aspiratore che normalmente usavamo per tutta la chirurgia maggiore,

quell'insufflatore aspiratore

perché ci siamo accorti

già nel

questo era nel 2010

2012

2013

che aveva queste caratteristiche

e che favoriva

l'embolia gassosa

nel 2015 avete ragione

sì perché

secondo me due erano i motivi

uno che ancora non avevamo gemma

l'anestesista

E due, il fatto che l'unico modo per ridurre quel rischio era il fatto di diminuire molto la pressione dell'opneumo quando si arrivava in prossimità delle sovraepatiche.

Quello era l'unico modo per gestirla e quando neanche così si poteva gestire dovevamo deflussare e aspettare che l'anestesista recuperasse un po'.

Sì perché poi noi non ce ne accorgiamo ma anche piccolissime orifizi sulla vena con una pressione anche di 12-14 però con dei flussi alti al punto di vista anestesiologico possono essere clinicamente importanti.

Ti devo dire che noi normalmente sul fegato arriviamo anche a 8 di pressione, perché tanto stai sotto l'arcata costale, hai sempre una camera e l'anestesista, soprattutto quando è in difficoltà, riesce a gestirla bene con quei volumi, con quelle pressioni.

Poi l'abbiamo tolto semplicemente perché fare tutto sto giochino quando arrivavamo sulle sovrabbatiche era una cosa inutile perché ci siamo accorti che poi alla fine non ci cambiava dall'insufflazione standard né nella dissezione per cui l'abbiamo eliminato come opportunità, non ne vediamo più un vantaggio.

Massimo solo per salutarti

hai visto che quest'anno

ho lasciato i più giovani

ho lasciato il passo

sempre i miei complimenti

anche tu hai lasciato

il testimone a una più giovane

poi tu sei giovane tu insomma

ma guarda

facevo questa riflessione

proprio pensando a

ma questi sono diventati vecchi pure loro

perché voglio dire

giovani alla fine

ma smettila

smettila

sei giovane ancora tu

no io ormai sono

da buttare

me lo ricordano ogni giorno

non penso proprio

poi generalmente sulla trancia mettete qualcosa mettiamola così o altri abbiamo messo quando

ho visto l'aristra

abbiamo messo l'aristra

ma lasciamo normalmente l'aristra

e se è controllato

la trancia la lasciamo così com'è

ok

tendenzialmente questo è

controlliamo la biliostra

infatti ora facciamo un canto

quella la puoi fare con un altro colpo

così

dottor Viola

e poi come prosegue il menu

Il menù riso venere mi dicono, cosa abbiamo dopo che non mi ricordo, perché poi dicono che hanno ragione quando dico che ti sei rincoglionito.

Allora abbiamo una resezione duodenale che in realtà non era prevista ma siccome è entrata al pronto soccorso due giorni fa, siccome la dobbiamo operare e allora l'abbiamo...

Entrata di prepotenza nel programma.

decidiamo di farla insieme a voi. Poi c'è una lesione surrenalica di un ragazzo molto

giovane, di una ventina d'anni, che è un feocromocitoma, che ha scoperto proprio con

tutta una sintomatologia che l'ha portata alla diagnosi.

Tutti casi interessanti.

Poi un buon vecchio destro localmente avanzato, colon destro localmente avanzato e un retto alto, erano tutti questi oppure non ho dimenticato niente.

E' un bello ricco.

Questa era un po' la nostra seduta di oggi, per cui poi non è obbligatorio, se vi annoiate o ci stanchiamo, anche perché ci aspettavamo un collegamento leggermente più anticipato, infatti la professoressa conoscendole mi ha detto ma è il primo intervento che trasmettono.

di solito a quest'ora

tu ne hai fatti già 3

ma ci hanno fatto

collegare alle 12 e mezza

ah perfetto

recupererai nel pomeriggio

e già è pomeriggio

no?

si

perché non ci diamo

manca

questo traccettino

lascia un attimo

si

dai

mettilo

garza

la togli questa per favore

togli

dai

metti

sistema

vai

vai

quindi dai per favore

le dai

le dai la garza

abbonda

che tanto resta lì

che poi

la laviamo via

l'eccesso

tanto

se no si

si butta questa qui

ok

ok, vai, anche qui, vai, vai, qua, qua, affa, garza, metti la garza, stipola bene lì,

ora puliamo l'ottica, sganciamo un attimo il pringle, dai, vai, bene, lasciala a me

questo, che nel frattempo tutti pulisci l'ottica, no, no, prima, scusami, sgancia il pringle

prima così almeno approfittiamo di nuovo

bene, a posto, puliamo l'ottica

questo non ha bisogno di essere compreso

è bello se si risponde bene

Allora, se è arrivata, sì, non è importante, ma ormai lì non c'è più niente, quindi non puoi fare, perché non entri da quel lato?

Questa parte senza Cusa sarà leggermente più...

Pringol.

Ah, senza Pringol.

Allora ci fermiamo un attimo, facciamo 10 minuti, che lasciamo anche un po' di stati.

No, lasciamolo in pace un attimo, ora rifacciamo fra 5 minuti il primo, andiamo cambiando il sentimento,

Sì, siamo senza primo, si vuole la vecchia, tanto ormai dieci minuti sono passati, adesso l'ultimo pezzetto, quindi neppure il primo.

Sì, così lavorate in maniera più agevole, diventate idiosi alla fine dell'intervento, proprio quando cala la concentrazione fisiologicamente.

Visto che c'è già una suturatrice carica che te lo si butta, invece di farla, di sprecarla per questo motivo, la metti qui sotto, tanto si, però ti devi mettere in modo tale che non prendiamo la garza e che nel frattempo tu prendi quello che...

Ecco, vedi che saranno quei vasi lì, eh, vai, sì, se la vuoi preparare prima, un po' vuoi, dai il culo, occhi che poi lo chiesi, gli devi dare l'aspiratore sulla mano sinistra, se no si sporca tutta la faccia, sì,

Dottor Vio, la passo di nuovo alla parola alla professoressa.

e complimenti alla collega

e a tutta l'equip

grazie a te

questo bisogna fare

perché si è martoriato un po'

si si

no ma questo era tutto fatto

quella parte

che avevi accennato

dietro sulla divisione

che sarà messa in porta

non carichiamo i tamponi

se no frampazziamo

questo portiamo tutto giù

in realtà sembrava

Massimo ma sei già pronto

nell'altra sala con qualcos'altro?

no adesso vi facciamo

perché noi tutto quello che facciamo

di solito lo facciamo su una sola sala

per cui adesso

facciamo partire

la presentazione del prossimo e nel frattempo noi facciamo il cambio sala perché il paziente

già l'abbiamo addormentato di là. Ok va bene. Prendi la pasta, si metti la polverina, se è finita

se ne apre un'altra

no oppure usiamo quel

dipende se

quante sono alla fine

ma l'aspiratore ragazzi

fatemi andare all'aspiratore

si si

no ma qua

dai proviamo

si

e qua

ecco

no non va più

si qua

eh ma non ce l'avete attaccato

lasciami anche l'acqua

non ho l'acqua ragazzi

l'acqua

mi lo dai una pinza?

ragazzi però lo vediamo un attimo

ci vuole ottenere

un attimo

ok ora l'acqua

sta arrivando

dai puoi mettere quella

lì sotto

ok

la tiene attaccata sennò se ne va questo si dovrà staccare questo polvere ok comunque

Sta registrando, scusami, Dio!