Dr. L. BOCCIA Surrenalectomia destra VL

Ah ok, adesso lo vedo, perfetto, vedo, benissimo, benissimo.

Bene, allora iniziamo la giornata in modo ufficiale.

Qui c'è Mantua che presenta un intervento di surenectomia destra laparoscopica, il dottor Milizia presenterà il caso.

Ok, buongiorno.

Buongiorno e benvenuto al 34° congresso e un caro saluto anche da parte del professor Palazzini.

Grazie mille.

Il caso di questa mattina è quello di un uomo di 39 anni con un BMI di 30, in anamnesi patologica remota,

un'ipertensione arteriosa, un diabete mellito e un intervento ortopedico di protesizzazione d'anca.

La storia clinica inizia a gennaio 2023, quando durante degli accertamenti eseguiti per il recente riscontro del diabete

ha effettuato un'ecografia a doma con un riscontro di un incidente loma surrenalico destro di circa 5 cm.

Come approfondimento ha effettuato un'attacca addome con mezzo di contrasto che ha confermato la presenza di una formazione surrenalica destra con bordi netti e regolari, priva di impregnazioni dopo mezzo di contrasto, di vero simile natura adenomatosa.

Ha effettuato il profilo ormonale che è risultato nella norma, quindi è stato messo in follow up dal collega endocrinologo.

Ha ripetuto a ottobre 2023 un'attacca addome e ha riscontrato un incremento dimensionale della formazione surrenalica destra che è passata da 5,5 a 6 cm.

Quindi la valutazione chirurgica è stata posta indicazione all'intervento di surrenalectomia destra alla paroscopica.

Ieri sera mi ha chiamato il comandante dei vigili di Mantua, una signora giovane che hai visto in ambulatorio, che giustamente gli hai spiegato tutto,

eccetera e niente lei ha voluto fare un colloquio e mi ha fatto vedere gli esami che erano anemici

e anemica come tu avevi previsto ovviamente hai scritto in modo chiaro su colon destro una massa

così e non so io le ho consigliato il ricovero domenica così gli facciamo delle flevo e sì mi

mi pare che è su Giotto, si infatti tu gliel'avevi prescritto, comunque la ricoveriamo, Pierpaolo

come stai? Bene bene, tutto a posto, il lavoro come va, tutto bene? Procede, procede dai,

non ci lamentiamo, insomma finalmente si è ripreso, si cerca di recuperare, e senti il

Questa è che continuano ad arrivare input e aumentare, di fare 110% e via dicendo, insomma, però se le risorse sono quelle non è che puoi limitare gli spazi, però vabbè, insomma, si cerca di...

Sì, in effetti è così, guarda, noi tra l'altro abbiamo una problematica di mancanza di genesesisti, non so se anche da voi...

Sì, anche noi insomma, ci sono dei giorni in cui risentiamo di questo problema

per cui basta che ci sia un incidente di percorso di un anestesista

che abbia un minimo problema diciamo personale

che ovviamente è una sala salta o si devono fare le corse per poter fare tutto insomma

Infatti per noi, guarda, sta diventando un po' un problema

anche per la mancanza delle sale operatorie perché abbiamo proprio questa cosa qua

noi oggi abbiamo la fortuna di avere il dottor marius che viene da è un altro tesino tedesco

italiano che è venuto oggi un validissimo nostro collega che viene a darci una mano allora il caso

vi preparate ci potete dare delle indicazioni sulla corretta la posizione certo allora eventuale

spezzatura con pilee? Certo, certo. Allora il paziente è in decubito supino, viene posizionato

un pilee sotto la scapola e la regione posteriore lombare e poi verrà ruotato verso sinistra. Io di

solito non scelgo di stare sul fianco perché nel caso dovesse esserci una conversione diventerebbe

molto molto difficile però però cerco di essere un po più prudente come anche nel nella splenectomia

cioè nella patologia di lato preferisco avere un pil e una rotazione il primo trocar che noi

metteremo adesso mi dai la lottica il primo trocar che metteremo e tre dita sotto l'arcata dai collega

E poi metteremo due trocar da 10 e due trocar da 5, quindi in tutto quattro trocar lungo l'emicostato di destra.

Il paziente ha un BMI abbastanza alto, la lesione è grossa, spero di non avere problemi nello scollamento del triangolare perché queste persone con queste sindrome dismetaboliche hanno questo problema di grasso viscerale.

Possiamo ripetere per chi si è collegato magari adesso, quindi lesioni di 5 cm a carico del surrene destra, secernente, non secernente, test ormonali, tutti negativi?

Tutti negativi e una lesione di 6-7 cm a surrene di destra senza alterazioni endocrine e quindi senza alterazioni né per feocromicitoma né per un adenoma.

Quindi non abbiamo avuto il sospetto di un carcinoma surrenalico perché in quel caso cambiava completamente la strategia terapeutica, quindi noi di solito facciamo un intervento molto più allargato, adesso con i nuovi studi, con l'IPEC e miglioramento della prognosi sicuramente.

Allora la nostra, quindi ripeto, il primo trocker lo mettiamo sotto a tre dita dall'emicostato di destra, facciamo un ingresso sotto visione, non usiamo l'ago di Verres, spegnete le luci per favore.

questa è un po' la nostra abitudine per tutte le patologie

dove ci permette di avere un accesso sicuro e immediato sostanzialmente

siamo già dentro

ok attaccate il gas

come vedi siamo già entrati

adesso faccio ruotare il paziente verso sinistra

attaccate il gas

attaccate il gas dai va sta andando ok vieni pure allora iniziamo a ruotare il paziente verso

sinistra allora puliamo dentro l'ottica dentro il troga mi fai l'acqua calda ok basta un leggero

anti trend ellenburg no no anti anti anti vieni pure roberto di qua è tutto

di trend e fianco sinistro edo ok questo è il nostro campo operatorio adesso

sceglieremo la nostra posizione perché ovviamente è un paziente obeso guarda

che fegato che ha e se allora adesso a distanza userò l'operativo l'operativo qua da 10 bisturi

Allora l'equipe è formata dal dottor Dusi e dal dottor Milezia e poi come strumentista

c'è la signora Gelati Federica, poi c'è Edoardo, la Serena, siamo tutti oggi, facciamo

un intervento come facciamo di solito non noi preferiamo fare la normalità con il sondino per

favore roberto qua 15 bisogna aspirare lo stomaco tu di solito per paolo ti comporti in modo diverso

nella disposizione dei troca no no no la stessa sempre appunto con subito laterale sinistro con

il pilè per la spezzatura. Perfetto. Io il pneumo lo faccio sempre con il Verres, insomma da scuola

novelliniana diciamo. Eh si infatti. Mi dai, tieni pure Roberto. Tu devi venire di qua Antonio, prenditi

una pinza, fai vedere, fai vedere se è gonfio, fai vedere. Ok, si ancora gonfio. Meno ripieno il paziente direi.

È un bello pazientino, eh?

Eh sì, sì, la componente adiposa non è male.

Aspetta che devi metterti sotto il...

Niente, il nostro primo, la nostra prima manovra è quella di sollevare il fegato.

Adesso chiederemo al dottor Marius di tenercelo ben rilasciato perché questo è veramente grosso, questo paziente.

Prendi la calzina, vai avanti per favore.

Ecco qua. Aspetta un attimo. Prendi sempre la garzina. Ok, andiamo medialmente. Si può rilasciare un po' il paziente? Ok.

Bisogna allora mettere un leggero antitrendelenbur ancora. Ancora un po'. Mi dai un altro trocar da 5 perché è talmente obeso il mio nagato a garzina.

ovviamente come al solito per paolo non scelgo mai dei casi semplici per i palazzini perché il

professore dice sempre che dobbiamo trovare dei casi come quelli che usiamo tutti i giorni anche

per i più giovani che ci guardano e quindi di conseguenza anche perché ormai il concetto di

caso semplice mi sembra che sia diventato sempre più raro sei d'accordo se infatti tra comorbidità

bmi eccetera insomma è il volume delle lesioni non è sempre proprio così riesce a spostarti

leggermente così perfetto allora dammi un altro trova per favore bisturi trova da 5 prenditi una

pinza roberto ok e ti ridrizzo l'immagine non devi tenere la garzina sai ok avviciniamoci

pian piano anche la colecistica sta in mezzo va beh sto sta a prendere un po le misure perché

guarda io in tanti anni che faccio non bisogna mai perdere la pazienza nella laparoscopia perché se

se la perdi è un disastro, anche perché noi adesso abbiamo iniziato la robotica e anche lì ci vuole

un sacco di pazienza, quindi il mio primo approccio è sempre quello di andare a incidere il peritoneo

posteriore col triangolare fin dove è possibile visto che questa guarda

mettiti leggermente più qua così perché se noi facciamo un'ampia esposizione

del triangolare stacchiamo il fegato riusciamo sicuramente a

dominare la capacità insomma di poterlo lussare e dominare meglio ma già

Lascia un attimo Antonio, vedi com'è grande la lesione, anche se le linee guida, ecco prendi la

garzina, vai medialmente non lateralmente Antonio, aspetta guarda così, non mettere il polso aperto,

piegato perché sennò ti fa male, ecco così guarda. Roberto lascia un attimo lì, tieni per favore

ancora il fegato in attesa che facciamo no no no mettiti proprio solleva il più possibile ok

vediamo un po io per questi interventi preferisco la radiofrequenza perché mi dà maggiore sicurezza

soprattutto perché il surrene di destra è vascolarizzato solo dalla grossa vena surrenalica

che nasce dalla cava inferiore andiamo medialmente adesso devi prenderti la

garzina no no Antonio così perfetto devi lussarlo Antonio proprio con la

garzina tieni prendi la garzina così lussalo bene verso l'alto perfetto

perfetto si vede benissimo quindi l'altra importante procedura è quello di

spingersi col triangolare più dietro possibile perché è lì che si gioca la partita poi alla

fine e quindi sì sì no no aspetta aspetta vediamo c'è un fegato enorme roberto quasi mi puoi dare

anche tu ok perfetto basta tenerlo solo sollevato ecco come dicevo la partita si gioca qua nella

la liberazione del triangolare il più possibile

perché poi ci permetterà

adesso molla lì Roberto

e metti di nuovo, prendi sempre la garzina

quindi inciso poi il triangolare

preferisco andare lungo il corso della cava che permette di raggiungere poi quella che è la tira

leggermente più indietro antonio ecco più verso la colecisti se riesci così perfetto bravissimo

però verso l'alto non verso il fianco confrontare poi i modi di lavorare che ognuno di noi poi ha

trovato nel tempo. Pierpaolo visto che lavoriamo insieme se hai dei suggerimenti noi ci siamo

perché la chirurgia va fatta a mio avviso condivisa perché non esiste

il chirurgo esiste il gruppo l'equipe che ci permette sicuramente di migliorare quelle che

sono le nostre performance assolutamente un lavoro sempre di gruppo di equipe evidente

come come il professor novellini diceva sempre vedi che è una lesione veramente grande enorme

si che proprio se vi proprio lussare bene bene il fegato per poterla dominare sì perché adesso

mettiti pure qua Antonio sempre medialmente non mai lateralmente perché se no stiriamo il fegato

e non liberiamo nulla forse si intravede il margine superiore forse no ce n'è ancora ce

ne è ancora sì questa forse è una spiegheliana fammi la bipolare il pedale della bipo ce l'ho

bene. Cerco di farmi uno spazio verso il rene per cercare poi di mobilizzarlo. Per mobilizzarlo

meglio perché è veramente grosso. Raddrizza l'immagine per favore. Vediamo se riusciamo

anche a vedere la vena renale vedete la vena renale questo qua è il limite attraverso il

rivestito eh perché è un signore obeso da tanto adipè si adesso mettiti sotto la sopra la sotto

No, sempre medialmente, mai lateralmente, Antonio.

Così, guarda, scusami che ho permesso.

Così, in modo che, ecco, abbiamo una visione, una divaricazione migliore.

Ok, vai pure avanti.

Roberto, adesso divarica, per favore.

Si può dare un po' di lateralità sinistra, se non dà fastidio.

c'è lo stomaco gonfio se potete per favore sgonfiare un po' lo stomaco mi dai sta spingendo

marius sì sta spingendo perché sì basta sta spingendo un po' lo stomaco è gonfio ok bisogna

no tira via ecco bisogna sollevare il più possibile dovete spingere verso l'alto ok

Vediamo un po'. Questa dovrebbe essere una spigeliana. Mi devi mettere un po' al centro Roberto perché sennò non riesco.

Questa è una spigeliana preferisco legarla perché sennò non mi impedisce di andare su.

Allora mi dai due clip per favore? Si può alzare un po' lo pneumo per favore?

meglio è perché aspettano no no no piano scusa antonio aspetta aspetta così così avanza si

Sì, perfetto. Fai vedere. Vediamo. No, vedi com'è gonfio?

Eh, ma perché questo potrebbe essere, anche se il test è negativo, potrebbe essere un feocromocitoma, eh?

È avere una componente secernente, sì.

Ok, vediamo se riusciamo a lussarlo da sotto.

Adesso, Roberto, mettiti. Sì, così.

mediale sia no quello l'abbiamo mobilizzato adesso piano piano abbiamo mobilizzato cercavo

di lussarlo perché bisogna un attimino andare a trovare la lavena che è quella che mi preoccupa

di mobilizzarli dal basso lateralmente e poi lussarlo pian piano perché questo altrimenti

questi interventi con questi surreni così grandi non riusciremo mai a farlo. Questa è la mia

esperienza perché vedi che io come io pianifico tutti i miei interventi però vedete come è

difficile oggi arrivare qui nella parte mediale dove c'è la cava che è impegnata è molto piena

anche e questa praticamente ci può dare quindi dare uno spazio alla mobilizzazione di tutto

Tutto questo grasso secondo me può essere una buona cosa per poi arrivare al peduncolo vascolare surrenalico e questo credo che nella pratica clinica sia molto importante perché uno poi vede i filmati, vede cose, però la pratica quotidiana è questa,

Cioè trovare questi casi obesi con queste neoformazioni grosse è tutto che ci permette poi il difficile intervento sostanzialmente.

Assolutamente, condivido anche perché devi comunque avere un grande margine di sicurezza, mettiti in sicurezza e quindi questo approccio di poter poi gestire il sorrene ti rende comunque più sicuro.

Se ti ricordi, agli albori della laparoscopia, il limite per fare un intervento di surene sono 3-4 centimetri.

Oggi facciamo interventi con delle situazioni veramente... dovete divaricare meglio, secondo me.

Aspetta Antonio, dammi un attimo l'autopinza.

Ok.

Ok, adesso Roberto vai qua che cerchiamo di mobilizzarla ancora lateralmente, dammi una garza pulita, vai in fondo, in fondo, in fondo Roberto fin dove arrivi, ok.

Io uso molto le garzine, non so tu Pierpaolo, però per me guarda, a parte che il problema ti mantiene il campo molto pulito, ma io lo uso molto nello scollamento, nell'assorbimento, quindi mi fa sicuramente una bella visione.

mi dà non ho assolutamente anch'io sono pro garza anche se la federica dice ci sono troppe

garze troppi aghi dentro però comunque loro hanno ragione perché fanno un lavoro diciamo di

responsabilità e lavorano con noi quindi è una situazione sicuramente molto complessa anche la

loro vedi vedi come grande questa massa io credo che sia più di 6 7 centimetri perché e credo che

sia un feo cromocitoma perché questo è un ragazzo giovane anche se il vanil mandelico e gli altri

sono negativi che credo che la sua ipertensione dipende dipenda da questo adesso sta avendo

variazioni pressori da un punto di vista anestesiologico è stabile o l'anestesista sta...

Allora Marius, il collega chiede se sta avendo delle problematiche respiratorie,

repressorie, visto che questo potrebbe essere un feocromocitoma. Abbiamo un po' la pressione

alta, un po' di instabilità legato secondo me a questa situazione. Altro discorso per i più

giovani io adesso sto invertendo la posizione cioè io entro con il con il la mia radiofrequenza da

sinistra e quindi bisogna usare tutte e due le mani quando si fa la chirurgia laparoscopica

assolutamente non possiamo soltanto fare una procedura o di sinistra o di destra soprattutto

soprattutto quando si fanno queste resezioni, un po' lo stomaco, quello che sia, insomma.

Vedi, questo lavoro mi serve per mobilizzare tutta la massa,

perché sostanzialmente io il peduncolo vascolare non l'ho ancora visto.

Io per peduncolo vascolare intendo l'avena su renalica destra.

Quindi è una situazione questa che mi dà maggiore sicurezza,

così posso lussare questa grossa neoformazione verso destra e quindi, vediamo il mio aspiratore un attimo, vai avanti con l'ottica, vedi come è molto adeso anche al rene, proprio faccio fatica anche a staccarlo e a dissecarlo dal rene.

Sai, a volte gli endocrinologi dicono, vabbè operatelo perché loro non sanno il nostro lavoro, in che cosa consiste. Come tante altre persone dicono, ah vabbè tiragliela via, ho capito, ma la chirurgia non è solo tirar via, sono completamente cambiati i tempi.

vedi appena tocchiamo la lesione

appena tocchiamo la lesione

la pressione sale

sì sì c'è sicuramente una componente

bravissimo

forse si intravede

vedi come vuol dire

liberare il triangolare posteriore

perché questo è quello che intendevo

alla fine perché

se liberiamo quelle aderenze

così che me lo possono mobilizzare

un po'

Però io sicuramente tutte queste interconnessioni vascolari mi possono sicuramente dare una mano poi a portarlo giù e a fare in modo di vedere la vena.

Se si è arrivare sul pedunculo vascolare, è chiaro, e sulla vena.

eh no perché qui il margine del vedi dov'è il margine del surrene arriva qua e lì sopra secondo

Lì dovrei vedere lo psoas, vedete? Quello è il mio limite, diciamo, della mia resezione

l'aspiratore dopo mettiamo il tagosil roller te lo fai prendere allora andiamo su prova a tenere

fatto precedentemente adesso ti aiuta molto infatti io ho imparato mente la lesione guarda

io ho imparato che quando ci sono queste lesioni mai andare direttamente sui vasi cavali perché

Perché dopo la fine resta rigido qua dietro, vedi?

Invece se noi facciamo una mobilizzazione a 180 gradi, questo ci permette sicuramente di migliorare, perché tutte queste lacinie renali,

quindi questo lo dico per i più giovani, sono cose che acquisisci dall'esperienza,

Non li puoi, è da quello che hai visto in tutti questi anni, i nostri maestri, cioè alla fine ci provi però è un intervento. Quindi il primo step, riconoscimento della vena renale. Sei d'accordo Pierpaolo?

Sì, sì, sì, sì, mi sembra corretto anche per i più giovani, proprio per dire sempre dei parametri, per essere sempre in sicurezza e poter dominare anche eventuali problematiche intraoperatorie.

Perché il problema qua, allora, prima di tutto individuare le marche che possono essere la vena renale e quant'altro, poi sicuramente andare lungo il margine, diciamo, sinistro, cioè destro, della vena cava

e poi pian piano lussare lateralmente in modo che noi abbiamo la mobilizzazione completa da questa parte.

Adesso rimetto la mia radiofrequenza a sinistra per andare a ultimare quello che è il triangolare e la loggia renale.

Il margine laterale, anterolaterale insomma.

Sì, ok.

Ok, un po' qua sopra.

Ma praticamente l'hai quasi completamente allussato, manca proprio...

Eh, un poco però, non voglio...

Sì, sì, perché questa lì è sempre che ci...

Sembra che sia finita.

Potrebbe essere un altro ramo.

Guarda che lì è dal fegato, a volte si staccano quei rami accessori che sono...

Esatto, che sono molto pericolosi, sì.

Sono pericolosi, ti sporcano il campo e bisogna, io non perdo la calma fin quando non sono arrivato a posizione perché adesso potete abbassare un po' il pneumo perché forse lui lo sente il pneumo, a 12, a 12, ecco preparo un endo bag, potete chiamare l'altro.

E' molto bene Luigi, complimenti.

Non è un caso semplice perché a volte uno dice mettiamo i soliti casi per dire sono bravo, sono bello, però secondo me è questa la chirurgia dei tutti i giorni che Palazzini vuole far fare.

Perché le problematiche poi, fare dei grossi interventi serve poco, bisogna fare quello che è la chirurgia base che tutti gli ospedali possono fare e bisogna acquisire un'espertistale che uno possa essere in sicurezza.

invece se mettiamo il magrino che ha praticamente tutte le sue cose a posto l'intervento dura

mezz'ora uno è bravo si può essere estremamente didattico ma dire quando poi ti trovi nella

realtà quotidiana casi come questi chiaramente diventa più la gestione poi diventa più

difficoltose invece così anche per i più giovani possiamo è chiaramente un'ottima scuola l'ultima

connessione si è a posto perfetto ottimo

l'aspiratore o ci puoi gentilmente far rivedere il margine cavalli adesso lo voglio lavare perché

lì c'era un piccolo sanguinamento voglio rendermi conto di che cosa si tratta scusami sì sì sì

Sì, adesso... Allora, lo step per fare, secondo me, e dalle esperienze che ho acquisito in 30 anni, è questo.

Cioè, margine superiore della vena renale di destra, scollamento, vedere se ci sono delle spigoliane che a volte danno dei sanguinamenti e non ti fanno andare avanti con l'intervento.

queste sono tutte cose che uno ha vissuto nella sua vita chirurgica

e poi dopo col tempo ha acquisito un'expertise

lesioni piccole si va in modo tangenziale alla vena cava

che il bravo anestesista ce la dovrebbe sgonfiare come in questo caso

la vena cava

poi mobilizzare il latero mediale

perché questo ci permette di avere una mobilizzazione diciamo un po a 180 300 gradi trovare il margine renale che è quello più importante perché anche lì ci possono essere delle connessioni che sono sanguinolente soprattutto se parliamo di un feo cromicitoma attivo oppure di una denoma

E poi l'altra cosa importante è praticamente lo scollamento del triangolare perché guardate che è importantissimo questo passaggio perché se io non l'avessi fatto prima e fossi andato direttamente qua non avrei portato a casa l'intervento.

Poi l'individuazione del muscolo psoas e del quadrato dei lombi che ci permette una visione chirurgica bellissima come questa per esempio. Io credo che Pierpaolo abbiamo fatto un bel intervento e grazie anche a te.

Assolutamente Luigi complimenti a tutti voi, bellissima procedura, non facile appunto per la dimensione della lesione.

e per il DMI del paziente che non era assolutamente agevole con quel fegato.

No, dammi prima il roller. Io in questo caso non metto drenaggi perché non vedo la necessità,

metto solo un sigillante che è il TargoSeal che è un sigillante fantastico, noi lo usiamo un po'

dappertutto, nel pancreas, nel fegato. Oltre a essere una componente coagulativa, ha una componente

sigillante che ci aiuta sicuramente nel post-operatorio. Noi lo usiamo anche nelle anastomosi,

nei monconi duodenali, lo usiamo nelle anastomosi critiche, dove praticamente si sigilla, è come una colla che ti va a sigillare proprio il nostro operato.

Ecco, dammi pure quello. Adesso ti faccio vedere, mi dai una garzina bagnata calda.

Ecco, questo qua, non so se tu lo usi, il Tacosil, è veramente bellissimo.

Lo srotoli e si sente.

A questo, a mio avviso, è un sigillante bellissimo che ci permette di evitare di mettere il drenaggio.

Noi adesso faremo una resezione diretta ultrabassa. Ci sei ancora tu Pierpaolo?

Adesso guarda, vediamo cosa mi dice la regia, però in linea di massima potrei esserci ancora io, sì sì.

Vedi Pierpaolo, se uno va secondo dei landmark e una pianificazione dell'intervento, a parte che i tempi si riducono tantissimo e credo che quella sia una cosa importantissima per i fini anestesiologici, ai fini di tutto,

Ma soprattutto lavori in sicurezza e l'intervento, quanto è durato l'intervento? Quindi capisci che il tempo stesso comunque facilita la procedura.

Assolutamente, ma guarda il messaggio credo che debba arrivare soprattutto per i più giovani è proprio quello di lavorare con sicurezza, in un campo sempre pulito perché ovviamente poi con tutto quel grasso se poi comincia a sanguinare...

La gestione di un sanguinamento può diventare veramente difficoltoso e inficiare la buona riuscita dell'intervento in modo mini-invasivo.

Quindi sicurezza, lemma e pianificazione. Va studiato l'intervento prima. Qualsiasi intervento si faccia.

E quello è fondamentale.

Ecco.

Perfetto. Molto molto bene. Complimenti a tutta l'equipe.

Grazie Pierpaolo, noi abbiamo mezz'ora qua e poi dopo iniziamo con la resezione interiore.

Ci vediamo dopo, molto bene, complimenti a tutti, grazie Luigi del bellissimo intervento.

Grazie Pierpaolo, spegnete tutto, accendete tutto.