G. MANCINI L'infermiere di sala operatoria: stato attuale della normantiva quali prospettive future

Grazie moderatori, buongiorno a tutti, ben trovati, ho questo appuntamento che ormai l'associazione da qualche anno collabora cercando di portare temi che possono essere vissuti professionali e quindi cercare di fare il confronto su quello che la nostra professione vuole portare avanti nel momento della formazione.

Perché come ho detto, come vedremo, la formazione in sala operatoria è dalla laurea alla quiescenza e siccome io sono un neo quiescenziato per cui siamo qui.

Siamo partiti dall'inizio, quindi dalla storia, per arrivare a quello che è la sala operatoria che rappresenta, lo sappiamo tutti, una delle realtà più complesse dal punto di vista organizzativo dell'ospedale.

Questo è infatti un settore caratterizzato da elevata tecnologia dove ci sono tutte queste attività che possono portare momenti di criticità come abbiamo visto questa mattina, quindi è importante procedere a tutti quelli che sono i sistemi per poter evitare il massimo gli eventi avversi.

Il blocco operatori ha subito per quello che riguarda la costruzione delle normativi specifiche, mentre quello che riguarda gli aspetti organizzativi non è stato proprio così.

Ci si rifà ancora per quello che riguarda le indicazioni del 97 e quelle che sono le indicazioni dell'Istituto Superiore di Sanità.

Il personale a stato operatorio è un po' un buco nero di quello che riguarda il blocco operatorio.

Ci si rifà alla legge del 97 in cui dicono che per attivare una sala operatoria occorre minimo due infermieri ma poi non si controlla tutto quello che è inerente all'organizzazione del blocco operatorio che riguarda più che altro la tipologia dell'intervento e quindi le prestazioni vengono erogate perché non tutti gli interventi sono della stessa complessità per cui occorrebbe fare un discorso di quello che sono la complessità assistenziale e da lì fare l'organizzazione del personale quanto ne occorre e come le occorrono.

abbiamo detto che abbiamo preso delle indicazioni

dalla regione Lombardia appunto nel 98

dove per primi hanno emanato

appunto le indicazioni

sulla dotazione del personale infermieristico

in sala operatoria

però fatte queste considerazioni

occorre però inserire quello che abbiamo già detto

quindi in base a quelle che sono le normative 502

517 e 229

occorre portare avanti degli indicatori di qualità

perché stiamo parlando sempre più di qualità

perché poi l'utente che si rivolge

alla nostra struttura è una persona che vuole

essere sicuro che tutto quello che viene fatto su di lui sia al massimo della qualità

e quindi i piani sanitari nazionali hanno introdotto il concetto di aziendazione

cioè abbiamo preso quello che è l'aspetto dell'industria

e abbiamo cercato di portarlo nell'organizzazione all'interno del nostro ospedale

specialmente nelle sale operatorie

quindi l'azienda ospedale è diventata un'organizzazione particolare e complessa

con carattere di unicità in quanto allo stesso tempo è impresa il servizio

perché comunque l'ospedale è un servizio

I pazienti sono trasformati in clienti e in utenti e chiedono oggi un rapporto sempre più personalizzato e di elevata umanità e qualità.

E quindi è importante, come abbiamo detto, standardizzare le risorse infermieristiche in base alla complessità assistenziale,

perché in base a questo possiamo dire che non è possibile fare un target preciso,

ma bisogna sempre andare su quelle che sono le complessità e l'organizzazione,

perché non tanto quanto la complessità che è importante ma è importante anche come è organizzato un blocco operatorio perché poi l'approvvigionamento bisogna vedere, bisogna vedere lo stoccaggio, bisogna vedere perché sono tutti tempi considerati ormai penso superato, tempi morti ma sono tempi necessari a far sì che al momento dell'intervento non si debba correre da una sala all'altra per riperire i materiali.

Le variabili quali sono? Quanti operatori bisognano in un blocco operatorio plurispecialistico? Quali competenze devono avere questi operatori? Adesso la figura che è stata introdotta nel blocco operatorio è gli OS, quindi anche questo come formarli e quali sono i compiti da mandare a queste persone?

in quale strumento lavorare, in quale contesto lavorare, con quale integrazione organizzativa, quindi quali strumenti di coordinamento, di standardizzazione dei processi utilizzare

e quali sono gli insieme di variabili che comportano l'evoluzione per portare tutto questo a una complessità assistenziale.

Quindi siamo passati al cambiamento, abbiamo visto, tutti quanti conosciamo, che si è assistito all'ampliamento del ventaglio dell'offerta dei servizi,

dalla loro revisione e riprogettazione con conseguenze rivoluzionari dal punto di vista strutturale

del funzionamento dell'intero sistema, l'evoluzione e l'innovazione complessiva delle tecniche chirurgiche

inoltre hanno completamente modificato gli scenari, quello che oggi va bene domani diventa obsoleto

e quindi comporta la messa in campo di una scelta di assimilazione di un nuovo che non ha.

Qual è il traguardo ambizioso che ha portato al cambiamento?

Ha un sistema di qualità che possa determinare, che è un sistema di qualità,

tutti i processi che vengono svolti in sala operatoria, tutti codificati

in maniera tale che si lascia meno tempo possibile all'interpretazione del singolo.

Quindi in quest'ottica di soddisfazione è importante avere del personale che è soddisfatto

perché la logica quale diventa?

La garanzia per il paziente e gli operatori del massimo livello possibile di sicurezza e di soddisfazione

attraverso le migliori utilizzazioni e le sforze disponibili.

Abbiamo visto nelle depositive precedenti quante sono le possibilità di errore,

quante possibilità di incidenti all'interno delle sale operatorie.

La professione infermieristica negli ultimi anni ha visto mutare il proprio livello, siamo passati dalla scuola all'interno degli ospedali al DU, dal DU alla laurea, alla laurea alle specializzazioni, quindi vedete quanto è importante, ma non tutti ancora credono in questo cambiamento, infatti spesso noi infermieri siamo quelli che sottovalutiamo la nostra professione.

Oggi l'infermiere in quanto responsabile dell'assistenza genitale infermieristica come è previsto dal decreto 739 del 1994 del codice deontologico e poi dall'ordinamento didattico universitario che ha l'obbligo di aggiornare completamente le proprie conoscenze.

E poi è importante per quel motivo perché vedete quanti attori ci sono in sala operatoria, c'è il paziente che lo mettiamo sempre prima perché poi non vorrei che in tutte queste discussioni di organizzazione il paziente passi in seconda linea.

il chirurgo, l'anestesista, lo specializzando

il nurse d'anestesia

dove esiste lo strumentista, gli infermieri

di sala, gli studenti, il tecnico

gli specialisti prodotti e poi i visitatori

quindi vedete se non c'è una

organizzazione, ecco anche per quale motivo il ministero

ha voluto emanare le check list perché

il riconoscimento che sembra quando vedete i filmati

una cosa assurda, ma voi pensate in un

intervento complicato, tutte queste

persone chi sono? Possono partecipare

all'atto chirurgico o sono soltanto dei visitatori

quindi quel filmato

che sembra assurdo, non è in realtà assurdo, ma è semplicemente per sapere quali sono gli attori di quel tipo di intervento.

E poi bisogna valorizzare le risorse, ogni tipo di organizzazione deve valorizzare le proprie risorse perché l'elemento strategico,

che è un fattore competitivo, è un indicatore di qualità, che è il fattore critico di successo delle sale operatorie.

Nelle organizzazioni che producono servizi sanitari diretti alle persone, l'elemento caratterizzante è il rapporto operatori-clienti,

quindi risorsa umana competente su risorsa umana cliente.

E cosa risulta dall'analisi effettuata sulle principali innovazioni normative e dallo studio di nuovi sistemi?

Che il personale infermieristico all'interno dell'ospedale, specialmente il blocco operatorio,

è un capitale intellettuale che ogni azienda deve proseguire e deve portare avanti.

Quindi il sapere e la competenza sono forze potentissime all'interno dell'ospedale

e occorre disporre della buona organizzazione in quanto quelle risorse adeguate bisogna farle funzionare

e non bisogna soltanto averle.

Ma vediamo le risorse umane in cosa si differenziano, dall'individuo che muove tra identità e identificazione, quindi è importante l'identità propria e l'identificazione con il gruppo, quindi è importante avere l'appartenenza e la partecipazione ai gruppi, cioè non bisogna far calare le procedure e i protocolli dall'alto ma farli partecipare a tutti quelli che sono i cambiamenti e le innovazioni.

E poi l'organizzazione che è una struttura, un modello, deve avere un modello organizzativo per poter funzionare.

E questo ci porta allo scenario italiano, quindi i lavoratori hanno due ottiche diverse tra l'azienda e i lavoratori.

I lavoratori hanno bisogno di appartenenza ad un vero gruppo, quindi sentirsi facenti parte del gruppo e ha bisogno di stima e di attualizzazione all'interno del servizio.

L'azienda ha bisogno di essere competitiva perché oggi giorno abbiamo detto che l'azienda è diventata un'azienda che ha le stesse caratteristiche del privato

per cui deve essere competitiva sul mercato e ha bisogno di aumentare la creatività e la produttività e farlo in qualità perché poi oltretutto diventa compitibile sul mercato e quindi è importante saper dimostrare quello che si riesce a fare nella propria azienda.

E quindi diventa importante, ne abbiamo già parlato questa mattina, che ogni gruppo operatorio abbia un proprio sistema di qualità che debba prevedere le procedure generali, le tabelle con tutti quanti i modi che vengono utilizzati in comunità operativa ben precisi e quindi non inventati, che ci siano le istruzioni operative per ogni procedura, che ci siano le procedure tecniche e ci siano tutti i documenti collaterali che vengono appunto dall'azienda o da quelle che sono le leggi e i regolamenti.

Anche qui di qualità ne abbiamo parlato tantissimo, abbiamo visto che il Ministero ha emanato queste linee guida, queste indicazioni, questi obiettivi, i 16 obiettivi, tutto portato fino alle schede del sign in, del time out e del sen out che porta appunto a far sì che sempre più ci sia chiarezza e ci sia la possibilità di poter commettere i meno errori possibili.

questa è la scheda che avete già visto

che rivediamo dove ci sono appunto i momenti

prima dell'induzione quando arriva il paziente

tra il paziente e la sala operatoria

prima dell'incisione

prima dell'incisione quindi

tutte quante le informazioni sullo strumentario

su eventuali materiali impiantabili

su eventuali terapie antibiotiche

e poi prima di lasciare la sala operatoria

se sono state fatte tutte quelle indicazioni

far sì che non ci possano essere

problemi sull'ora di tensione

di corpi estranei oppure magari

su non uso corretto di drenaggi e altre situazioni prima che il paziente lasciasse l'operatorio e quindi che si sia tutto codificato.

Tutto questo è stato fatto per quale motivo? Perché l'assistenza del sistema è diventato complicato.

Abbiamo l'innalzamento dell'età media del progresso scientifico, quindi la tecnologia avanza rapidamente,

quindi ci sono gli aumenti dei trattamenti terapeutici e gli aumenti degli esami.

E poi abbiamo la pressione dei vincoli economici, quindi tutti i DRG.

e quindi naturalmente questa cosa comporta, che ogni struttura cerca di ridurre al massimo il tempo di permanenza in ospedale.

E poi, qui siamo tutti colleghi, quindi lo sappiamo, la carenza cronica del personale,

quindi non si riesce mai ad avere l'organico sistemato.

Questa cosa comporta stress psicologico, tempi stringati in reparti congestionati,

quindi turni doppi, aumento di pronta sicuretà e quindi crescente complessità del sistema ospedaliero,

quindi aumento della possibilità di poter commettere degli errori.

Un possibile schema di indicatori di performance di un blocco operatorio,

che sono le aspettative

che ogni azienda

può avere, quindi il tempo medio di svolgimento

dei processi rispetto allo standard di riferimento

quindi anche l'associazione sta cercando

di creare i propri standard

in modo che possa essere d'aiuto a tutte le strutture

in Italia per vedere i punti di riferimento

quelli che possono essere

la complessità di interventi fatti in ritardo

se voi provate a sommare

tutto quello che la mattina si doveva iniziare alle 8

si inizia alle 8 e un quarto, 8 e mezzo, 8 e 40

provate a sommare

I blocchi operatori dove lavoravo io erano 19 sale operatorie, quindi facevamo già un bel orario.

A fine anno, vedete quante sedute potevano essere recuperate.

E poi ci sono le aspettative dei stakeholder, quindi quello che vorrebbe il chirurgo da un blocco operatorio efficiente,

quello che vorrebbe l'anestesista, quello che vorrebbe il paziente, quello che vorrebbe anche l'infermiere.

E poi le aspettative dell'azienda, quello di poter produrre a un'ottima qualità a un prezzo ragionevole, quindi che non ci siano sprechi.

Poi ci sono gli aspetti critici della situazione, quindi come abbiamo già detto carichi di lavoro al minimo legale, quindi quando mancano i colleghi il collega che rimane deve sobbarcarsi il lavoro, attività improprie, quindi vengono magari presi a fare attività improprie, ho visto molti blocchi operatori che si organizzano anche la manutenzione, cosa che assolutamente non deve essere fatta, oppure organizzazioni inadatti al contesto in cui si opera, scarsa meritocrazia, carriera legata a criteri verticali,

quindi non ci sono possibilità ancora, il nostro mondo lavorativo della sanità non permette una diversificazione

per cui chi lavora in un ambulatorio, chi lavora in sala operatoria percepisce lo stesso stipendio.

E poi la valutazione delle attività inadeguate o assente, sistemi di attivazione professionale solo centralizzate,

quindi non ci sono sistemi diversificati.

E quindi è importante in ambito chirurgico come si è trasformato la figura,

Quindi i ruoli, funzioni e responsabilità vanno viste come articolazioni e le normative di riferimento. Quali sono le normative? Sono il 502, il DPR del 97, i piani sanitari nazionali e regionali, le leggi regionali e l'atto aziendale che è vincolante per l'azienda stessa.

Poi le normativi che disciplinano l'attività sono il 94 che hanno visto tutti i profili professionali, i codici dentologici con l'ultimo manato appunto l'anno scorso, la legge 42 in maniera di disposizioni di professioni sanitarie, la legge del 251 quella che disciplina le professioni sanitarie infermieristiche.

Ancora la conferenza Stato-Regione del 2001, il 2003 con il piano sanitario nazionale, il contratto collettivo del lavoro e il riordino del servizio, per esempio io vengo da Regione Marche, quindi con la legge 13 del 2003 il riordino del servizio sanitario regionale.

E' quindi importante che l'equipe assistenziale in ambito chirurgico possa avere un ricollegamento tra sala operatoria e reparto, quindi è modificato nell'aumentare la comunicazione.

si è detto, parlato molto di comunicazione come mezzo di informazione per prevenire anche gli errori, che l'equipe sia una vera equipe perché oggi giorno le responsabilità sono dell'intera equipe, che ci sia l'integrazione sia infermierica verso gli anestesisti, verso i chirurghi, verso gli assediari, verso gli ossi e verso i professionisti e il collegamento con il reparto quindi della continuità assistenziale del paziente.

Questa è una diapositiva che ho rubato mio ex dirigente lì perché effettivamente è una cosa che mi interessa, quindi quello che può essere l'ho rimessa perché la Ferrari essendo rientrata in competizione fa vedere la complessità in pochi secondi per come ognuno è correlato a fare il proprio compito e quindi in maniera tale che ridura al massimo il tempo e aumentare la qualità.

L'organizzazione è cambiata, il direttore del dipartimento di professione sanitaria si corrella con il direttore sanitario d'azienda, il dirigente delle aree con il direttore medico di presidio, quindi vedete che c'è tutta un'organizzazione delle professioni sanitarie che vanno con la dirigenza medica e devono collaborare con i dipartimenti, con le posizioni organizzative, affinché ogni figura professionale possa implementare la propria organizzazione al fine di migliorare l'assistenza.

Quindi l'organizzazione deve definire chiaramente i ruoli, le funzioni e le responsabilità di ogni professione che sta all'interno della sala operatoria, quindi chiarire cosa fa il coordinatore, cosa fanno gli infermieri verso gli os, gli infermieri strumentisti dove sono le attività divise e gli infermieri che hanno supporto a anestesia.

Poi c'è da decidere se l'azienda preferisce una specificità delle figure professionali o intende avere l'intercambiabilità di figure professionali, questo dopo dipende da ogni organizzazione.

Io personalmente la mia esperienza è stata quella della polivalenza perché comunque a distanza di anni è risultato che comunque ha pagato rispetto a un altro blocco operatorio che avevo come coordinatore,

in cui spesso veniva a essere bloccata l'attività per la mancanza di una o dell'altra figura professionale.

Quindi all'interno della sala operatoria dell'evoluzione il coordinatore oggi giorno è un governo del sistema quindi la programmazione e l'organizzazione delle attività, la gestione delle risorse quindi è importantissimo poter mantenere i personaggi, formare un infermiere in camera operatoria ci vogliono anni quindi avere la possibilità di poterlo mantenere e non farlo scappare anche questo sicuramente è una forma di governo del sistema.

Poi la formazione e l'inserimento, abbiamo visto il manuale qualità di Campagnola, verifica e valutazione dei risultati raggiunti, un monitoraggio che sempre è necessario per poter vedere dove stiamo andando e ottemperamento dei requisiti, quindi autorizzazione, accreditamento e certificazione che può essere volontaria o no.

Quindi abbiamo l'evoluzione delle competenze dell'infermiere prima dell'intervento chirurgico, quindi la specificità dell'intervento, sapere cosa dovrà preparare, preparazione dei materiali, quindi è importante avere le check list, preparazione degli strumenti, quindi kit mono intervento codificato con le schede dentro per poter avere già una prima visione di quello che è il materiale, preparazione delle attrezzature, quindi anche lì le check list prima dell'intervento chirurgico,

che è importante avere per ogni singolo intervento.

Poi abbiamo durante l'intervento, quindi accettazione del paziente,

quindi sapere accogliere il paziente, anche qui spesso avviene una forma che viene non codificata,

quindi togliersi la mascherina, accogliere il paziente,

sicuramente è un atto che poi tranquillizza il paziente.

Poi preparazione antesiologica, assistimazione del paziente,

quindi è qui importante per evitare le posture al paziente.

Il monitoraggio, l'incisione, l'intervento, quindi qui i controlli da effettuare

e poi quelle che sono la codifica e l'integrazione, a farsi fronte con delle procedure e protocolli che verranno messi in essere da ogni struttura.

E poi abbiamo il dopo, che è l'assimilazione del paziente, quindi nel post-operatorio, assistenza del paziente nell'immediato post-operatorio, quindi il controllo dei parametri vetali,

la chiamata del successivo paziente, anche qui mettersi d'accordo chi chiama il paziente a seconda dell'orario, se è tardi lo chiama il chirurgo, se non è tardi lo chiama l'infermiere,

se l'anestesista voglia lo chiama l'anestesista

anche qui codificare chi deve essere

chiamato e quali sono i tempi in cui devono essere

programmate, anche qui deve esserci ben chiara

i compiti che devono essere quindi con

delle procedure e protocolli

e poi il rischio di menaggio, mentre prima quindi

è importante avere le cerchi liste per

tipologia di intervento per prevenire errori

nella prescrizione della sala, per evitare

che possano esserci mancanze dei materiali

per avere la mancanza

di strumenti adatti, quindi lo strumento giusto

perché specialmente se ci sono blocchi operatori

con diverse chirurgie, potrebbe capitare

che i kit non sono sufficienti per tutti

per cui tu metti in lista un paziente

che poi non può operare perché gli manca il kit

oppure l'errore nella presupposizione delle attrezzature

l'errore nella preparazione dei farmaci

è anche qui importante, qualcuno poco fa

mi sembra che Antonio ha parlato

delle etichette riconoscitive

che adesso sicuramente hanno un buon successo

perché oltretutto hanno fatto una codifica internazionale

e servono tantissime anziché mettere

l'etichetta oppure addirittura scriverci col pennarello

sopra che poi magari spariva anche

il risk management è durante

Procedure e protocolli per errori di lateralità del paziente o del sito o del lato, errori di preparazione attesiologica, errori di sistemazione del paziente, tutto questo serve per far sì che tutte queste procedure aiutino a prevenire gli eventi avversi.

e poi il dopo

anche questo che sono codificati

con procedure e protocolli su manuale qualità

errori nell'assistenza post-operatoria

quindi la negligenza

errori in procedure e sanificazione

quindi avere anche lì una procedura che possa dire

a quali sono i compiti, cosa è demandato

all'infermiere, cosa è demandato all'ostro

cosa è demandato eventualmente a una ditta di servizi

e quali sono gli errori nella sanificazione

di sinfezione e pericature

prima di poter procedere all'altro intervento chirurgico

io ho assistito

tempo fa ad una cosa

che praticamente il primo paziente

aveva il materiale sterilizzato in autoclave

il secondo e il terzo paziente messo a bagno

ho detto scusate ma voi fate una scelta

tirata a sorti, qual è il paziente per primo

perché io a questo punto voglio essere operato per primo

quindi vedete tante volte quanto sono importanti

poter mettere le procedure

perché non esisteva nessuna procedura

per cui si erano organizzati e così loro erano convinti

che guadagnavano tempo senza magari

considerare che questa procedura non era corretta

riassumendo come possiamo dire

che l'evoluzione

adesso l'infermiere scrive quello che fa

fa quello che ha scritto, almeno così dovrebbe essere

verifica quello che ha fatto

e pensa, quindi con gli

audit e tutto quanto, come poterlo migliorare

l'audit clinico quindi

l'analisi per valutazione sistematica

del modello organizzativo

e poi le responsabilità che come abbiamo accennato

che sono entrate anche a far parte del mondo infermieristico

quindi la responsabilità non è altro

che l'attitudine a rispondere

al proprio operato professionale

in caso di errore o demissione davanti ad un giudice, quindi valutazione posteriore da parte del soggetto esterno.

Ancora la responsabilità e l'impegno a realizzare una condotta professionale corretta

nell'interesse di salute o in risposta a un bisogno della persona,

quindi valutazione prima e durante la prestazione d'opera da parte dello stesso soggetto esterno.

In conclusione, quindi ho cercato di recuperare il tempo, monitorare e documentare la qualità dell'assistenza

in sala operatoria applicando uno standard di prodotto e adottando iniziative di autodeclinio

che permette di stimolare il miglioramento continuo, tutelare i pazienti ma anche noi stessi operatori,

costituire la base delle decisioni che adottiamo per adeguare i servizi ai bisogni assistenziali di sicurezza dei pazienti chirurgici.

Quindi confrontarsi in questo momento, oltre a sentire quelle che sono le esperienze dei colleghi che relazionano,

anche quando nei corridoi si scambiano le opinioni, abbiamo fatto ultimamente come associazione degli incontri con un'azienda

dove era una prevista delle tavole rotonde dove questa tavola rotonda al di là di preparare un lavoro era semplicemente voi questa procedura come la fate, a noi facciamo così, quindi questo è importante nella professione infermieristica, quindi ridurre l'autoreferenzialità, apprendere e far apprendere, contribuire al miglioramento di tutti, quindi la best practice e sostenere la negoziazione quando noi siamo in grado di poter dimostrare quello che facciamo e quello che facciamo possiamo anche negoziare con la direzione.

Questo è il nuovo blocco operatorio, dalle singole sale operatorie ai blocchi operatori, questi erano 18 sale operatori più un ambulatorio chirurgico e quindi un nuovo modo per essere professionisti.