Francesco Corcione 1- plastica di diaframma con protesi + tapp sx vl3dlll

Io continuo perché il video non parte ancora, continuo nella mia descrizione.

Lo descrivo sempre solo al primo intervento perché serve a far comprendere, soprattutto ai giovani,

le varie modalità di accesso alla cavità addominale.

Sembra niente, ma è la chiave di volta del passaggio dalla chirurgia open alla chirurgia mini-invasiva.

Noi utilizziamo due modalità, quella transo-ombelicale,

che è dedicata prevalentemente agli interventi in cui l'ottica deve essere nell'ombelico

e sono veramente pochi, qualche ernia inguinale, qualche appendice e le colecisti.

Tutti gli altri interventi utilizziamo ormai da secoli, abbiamo anche pubblicato il perché,

la tecnica Open Verres Assistant, che significa eseguire un pneumo peritoneo col lago di Verres

posizionato sempre e solo nell'ipocondrio sinistro, mai nell'area umbilicale,

perché il sottoscritto col Verres nell'area umbilicale ha documentato un grosso ematoma della orta

e quindi da allora mai più inserimenti alla circa in quest'area,

sono quelli che determinano i disastri di cui parlano i giornali.

Quindi il BRS qui può determinare tutta una serie di complicanze,

anche la lacerazione della milza, anche la penetrazione in un viscere,

ma non può mai determinare la morte del paziente, perché la milza la leva e il paziente non muore.

L'ematoma o la perforazione della orta ti può portare a morte in pochi secondi.

Una volta introdotto il Verres, con le dovute accortenze, si realizza il pneumoperitoneo con un aghetto e con una siringhina con due cc di fisiologica, si verifica se c'è questa camera d'aria adeguata, nel momento in cui si è realizzata una pressione di 8-9 mmHg, si apre a tutto spessore, un'incisione di 1,2 cm esattamente uguale a quella del calibro del trocar,

per permettere al primo trocar di inserire, a tutto spessore, quindi bisogna vedere le bollicine del CO2 che fuoriescono da questa microferita e in sicurezza, quindi senza forzare la mano, si spinge questo trocar in addome.

Il vantaggio di questa tecnica è di avere rapidità, avere un'incisione che è come l'open perché non ti obbliga a forzare la mano e nello stesso tempo una ferita molto più piccola dell'open e questo è valido soprattutto per i pazienti obesi.

Una volta inserito all'ottica il primo sguardo del cameraman è rivolto alla punta del verres che voi spero state vedendo adesso, non c'è sangue, non c'è niente, rimuovo il verres e collego l'insufflazione al primo trocar.

A questo punto inseriamo perlomeno altri due trocar per vedere quest'ernia di che panni veste, un trocar da 10, trocar che ovviamente ipotizziamo possano servire anche al professore Bragale per fare l'intervento di ennia inguinale, perché dopo lo lascerò perché fa questo meglio di me.

un trocar da cinque

sì, allora adesso

ritorniamo alla regia

alla regia

mentre metto i trocar

cortesemente mandiamo questo omaggio a Giorgio Palazzini

Giorgio scusami per questo ritardo

ricordati Corrado, Alessandro Corrado

è il responsabile

vai

e neanche va

neanche va

tratta la ritardo

niente non va ragazzi

non ci sente niente

Qua non c'è niente, fai veder, qua qua laterale, esci, no no, esci qua qua laterale, ok, esci,

e dove quest'L?

C'è una relaxazio qua ma niente di più, fai dall'altro lato, anzi non lo sapete, sopra,

va bene la tac. Io non la trovo il segno diaframmatico, ragazzi. Vogliamo rivedere la tac? Niente? Questo

buchetto qua? Ma no. E non c'è altra spiegazione. È una relaxazio, niente di più. L'immagine

era dell'epipron che era entrato dentro l'ernia. Qui è tutto sbarrato, quindi qua dietro non

ci può entrare niente, c'è la milza che è accollata. L'ernia deve stare solo qua.

No, dietro non ci può stare, perché dietro c'è la milza che ha collato al peritoneo,

quindi non può essere neato niente qua dietro. Le energie aframmatiche appartengono...

Fai vedere dall'altro lato a destra, scusa, vuoi vedere la differenza con la destra?

No, no, esattamente uguale. Siete all'arcata costale, non ce la possiamo mica inventare,

però le immagini di tac ci stavano con... Mi spiace, vedo solo al limite questo minimo di

di relaxazio, ma con un po' di liquido, non mi da aspirare, ma niente di più. A questo

punto pronti a portare tutto in basso e non vedo altro. Chi è che è collegato? Ruotolo

è collegato? Ruotolo? Vai giù, qua qua. Ruotolo è collegato? Mi sentite? Ruotolo?

Professore, sono Umberto. Stiamo ripetendo un attimo le immagini e sembrerebbe come se

fosse particolarmente posteriore perché in una scansione sagittale e proprio posteriore si

vedono anche addirittura i muscoli posteriori della parete addominale ma posteriore sulla sulla

milza non può essere dietro misero che ha collato perché si vede ancora un po il pollo superiore

della milza si si vede poi si vede questa piccola breccia ma infatti l'ho vista la tappa però

però pensavo che fosse molto più approssimato.

Datemi l'ultracisimo, per piacere.

Allora, lateralità massima verso l'agna.

Mi metto di qua.

Grazie.

Sì, ok, perfetto. Esce un po'.

Allora, andiamo a mobilizzarci un po' la milza.

Però la cosa strana è che non dovrebbe avere l'epiplon all'interno,

perché se è sbarrata dalla milza,

Il professore la vede. Come?

Professore, se vede nel monitor, gli ho fatto rimettere l'immagine,

che è delle due, quella a sinistra, presenza agittale, dove si vede la colonna vertebrale,

e anche l'altra si vede bene, proprio posteriormente si vede un'interruzione del diaframma,

dove si intravede un po' di milza, quindi evidentemente molto posteriore,

anche perché si vedono il muscolo psoas e la tacca c'è tutta, d'altronde la descrivono.

Mobilizziamo la milza, la portiamo il più medialmente possibile,

teniamoci pronto un altro Trogard 5 per cortesia,

una gazzina, c'è una milza accessoria qui, eccola qui,

io ho scollato tutta la milza, tu la vedi?

Sì, sì, sì. La vedi? No, non vedo l'ernia, vedo che ha scollato tutta la milza, assolutamente.

Poco da fare. Poco da fare, ma d'altronde posteriormente è coperta dalla milza, quindi già questa manovra esce.

Il diaframma qui è tutto integro. Poi io ho visto quelle immagini, altrimenti non avrei posto indicazione, però qui è tutto libero.

esci

qui è tutto libero

e ci ricongiungiamo allo scollamento di prima

o dobbiamo interpretarlo come una piccola relaxazio

come avevo detto all'inizio

ma qui

qui non c'è niente

esci un po'

ragazzi la mizza l'ho quasi smontata

ne vale la pena smontarla

per ovvi motivi

allora ti lavi

questo è l'epiprono che io pensavo fosse penetrato qui

la mia immagine era qui

infatti l'epipeno che entra qui è tutto smontato, non c'è niente, diciamo questo mi pare quasi

fisiologico. Ok adesso monitor in basso, trend Ellenburg, in basso in basso proprio e andiamo

a vedere se non c'è neanche l'ernia. Dove è Umberto? Allora mettiamo giù il monitor, qui

Qui c'è l'ernietta. L'ernietta c'è? Dai. È interessante questo, è un'ernia post-riparazione.

Allora, noi cercheremo di sfruttare i trocar. Ragazzi, Trendelenburg. I trocar, come abbiamo messo per l'ernia sospetta di diaframmatica, è chiaro che ci troviamo un attimino in difficoltà,

perché normalmente è tutto il contrario, cioè il trocar da 5 è nella mia mano sinistra e il trocar da 10 è nella mia mano destra, però siccome basta così, grazie, il trocar da 10 serve per l'introduzione della rete o quant'altro, garzino e quant'altro, è chiaro che ci possiamo adattare e evitare di aggiungere altri trocar.

Questa è la recidiva, è una recidiva mediana ed è quasi sempre quella che arriva dopo un trattamento protesico anteriore.

Si vede qui il plagone che quasi sempre emerge in cavità addominale.

Il consiglio è di non mettere mai un grosso plug e di fissarlo sempre.

questo plug teoricamente nel tempo può avere delle complicanze. A me è capitato di operare

un'occlusione determinata proprio dall'aderenza dell'ilio a un plug. Qua si intravede quello che

era un bell'orificio inguinale profondo, i vasi epigassici rappresentano sempre il nostro landmark,

La fossetta mediale è legata probabilmente più che migrazione al sconvolgimento, al ripiegamento della protesi quando non viene fissata bene o quando non viene preparato bene il tubercolo del pube.

Quindi ricordo a tutti i giovani quando eseguono questi interventi per via chirurgica open anteriore, che è il gold standard, di preparare bene la parte mediale del canale inguinale e soprattutto nel fissare con un punto la protesi a questo livello, perché altrimenti ci può essere questa recidiva legata a 3.000 fattori.

O la protesi troppo corta o non fissata e quindi adesso l'approccio alla paroscopia ci sembra più corretto in quanto con questa ernia un'altra protesi qui è assolutamente improponibile, si metterebbe un piccolo patch senza possibilità di ancorarla bene e quindi inevitabilmente potremmo avere un'altra recidiva.

Il caso non è semplicissimo perché qui come vedete ci sono delle aderenze legate al plug, vi lascio in compagnia del professore Bracale che è più bravo di me e che vi farà questo intervento mentre io vado a prepararmi per il prossimo.

Dico per quei pochi che ci stanno seguendo che il programma è molto intenso perché abbiamo una Miles, abbiamo un'Eneatale, una Duodenocefalo Open e una Corecisti fatta dalla nostra Vania che si esibirà in diretta per fine specializzazione a mostrare come tutto quello che ha imparato in questi anni non sono stati buttati al vento.

Ok, togliete il microfono, date il microfono al professore Bracale.

e qui c'è questo plago, quindi quello che noi cercheremo di fare nel rispetto dei landmarks anatomici

è quello di fare un flap partendo un paio di centimetri.

Potete abbassare la voce per piacere Marcello.

Un flap all'incirca due centimetri prima del margine superiore del difetto.

Dicevo appunto nel rispetto dei landmarks.

I nostri landmarks sono i vasi epigastrici che vedete in questa zona, il funicolo spermatico, dato quindi dai vasi spermatici e in questa zona credo che si intraveda, dovrebbe essere lui il deferente, e di fatto il tubercolo che è a questa altezza qua, quindi con tutta la branca pubblica.

Quindi noi avremo due triangoli dati dalla spina iliaca anteriore e superiore fino all'orifizio inguinale interno e dall'orifizio inguinale interno fino al pube, quindi questo è il tetto.

E poi se tracciamo una virtuale linea sui vasi spermatici, noi divideremo questa zona in due triangoli.

Questo è un triangolo e questo invece è l'altro triangolo, quindi triangolo del dolore che è questo dove passano le branche di tre nervi del canale inguinale e invece quest'altro triangolo che è il triangolo del disastro dove qui appunto vedete i vasi iliaci, oltre al fatto che qui troveremo anche i vasi della Corona Mortis.

Allora, vediamo se va, quindi partiamo con l'incisione del flap, quindi dobbiamo cercare di trovare uno spazio quanto più vicino al peritoneo in modo da lasciare di fatto tutto il grasso preperitoneale a parete, quindi va parietalizzato come in questo caso.

caso, ci si cerca di fare pian piano nella tasca senza prendere il peritoneo perché spesso nelle

trazioni, soprattutto quando è particolarmente adeso come in questo caso, perché non è un'area

vergine come nella bilaterale o nella monolaterale, si preferisce quindi effettuare poche

trazioni sul peritoneo, onde evitare quindi di aprirlo in più punti. Quindi si continua ad aprire

la tasca, anche perché vorrei cercare di mobilizzare forse anche questo plug, probabilmente

ne ho bisogno perché vediamo se è possibile di spiegare una protesi adeguata. Normalmente

la protesi deve essere, ormai questo è abbastanza sancito dalla letteratura internazionale,

una protesi che deve essere almeno 15x10, in quanto qui vedete già la trasversalis,

Deve coprire tutto quello che è la zona, ecco vedete la transversalis che io adesso andrò piano piano a ridurre.

E allora dobbiamo andare alla ricerca del nostro primo landmark che abbiamo già trovato, che è qui, e che è il tubercolo pubblico, che è questa altezza qua.

Quindi questo è il nostro primo landmark che abbiamo isolato.

Questi sono gli epigastrici e quindi adesso, piano piano, cerchiamo di ridurre l'ernia che è esattamente questa.

A volte sono necessarie anche delle manovre di trazione e contotrazione, come in questo caso, diciamo, più spinte più che di vera e propria incisione.

Ok, questa già praticamente in parte si è ridotta, sì, ok, particolarmente adesa perché ci devono essere delle aderenze con la protesi anteriormente, ok, quindi piano piano, vedete, ok, ok, la stiamo riducendo.

Quindi vi stavo dicendo delle protesi. Allora c'è un bellissimo lavoro del gruppo di Bittner, chirurgo tedesco che come sapete insieme a Cokerling di fatto in Germania ha fatto un po' la storia della chirurgia dell'ernia inguinale con approccio laparoscopico peritoneale.

Di fatto c'è questo studio che ha fatto un confronto tra la casistica circa 15.000 ernie effettuate per via laparoscopica, un gruppo effettuato anche da dei trainees e l'hanno confrontato con le prime ernie fatte da loro.

si sono definiti come dei pionieri, dei pioneers, e appunto il gruppo di controllo dei pioneers rispetto alla casistica degli ultimi anni

vedeva una notevole incidenza, vedete tutta la branca pubblica, la corona mortis, una notevole incidenza di recidive.

E questo era dovuto, a parte anche di complicanze, principalmente all'utilizzo errato delle protesi, che erano principalmente delle protesi troppo piccole con le quali avevano iniziato.

E poi si sono quindi resi conto che di fatto, qui c'è la protesi precedente,

bisognava utilizzare delle protesi almeno 15x10, fissate possibilmente con la colla.

Per chi si avvicina a questo tipo di chirurgia, sicuramente i casi migliori sono di iniziare con una donna,

le bilaterali, la donna ovviamente per la mancanza di, per un'anatomia più semplice del canale inguinale

e successivamente, entrano qua scusa, ernie principalmente a destra che è più semplice che fare alla sinistra

vedete qui c'è una forte adesione col precedente plug ma è necessario doverlo liberare

perché altrimenti non riusciamo a posizionare una protesi adeguata

Quindi io cerco di stare quanto più vicino al plug, che è chiaramente migrato, perché l'anello inguinale è qua.

Quindi questo plug è chiaramente migrato.

Questo è un problema, quello dei plug, già ho sentito che l'ha detto prima il professore,

li abbiamo trovati poi diversi nelle recidive, migrati un po' ovunque.

A volte danno anche problematiche di dolore, piuttosto che di complicanze anche urinarie,

perché spesso vengono posizionati sulle mediali e vanno a livello anche della viscica.

e che se no non riesco a mettere la protesi di fatto, sì, qua i vasi picastrici, ok, piano piano.

Allora, vediamoci il landmark, lavati.

Ok, fatti uscire un po' il fumo.

Entra un po' Vania?

Allora qui dobbiamo cercare di trovare, esatto spero, una adeguata riflessione.

Ok, adesso l'abbiamo staccato, adesso cerchiamo di riprenderci il peritoneo qua,

che è questo, e ci ricongiungeremo sicuramente, ok, questo è il peritoneo, quindi via qui,

Ok? Questo che vedete qui tranquillamente lo richiudiamo con un punto e andiamo esattamente sul peritoneo a questa altezza

e dobbiamo fare una tasca quanto più larga possibile, proprio per poter in maniera semplice disporre la nostra protesi.

Riprendo il... ok, qui.

Come vedete, se il piano è corretto, come è corretto questo piano, di fatto do delle piccolissime coagulate.

Ok, qui.

Di fatto a livello dei vasi spermatici c'è una guaina, che è la cosiddetta guaina spermatica, che di fatto è un prolungamento di una fascia peritoneale posteriore, retroperitoneale posteriore, che coinvolge tutti gli organi geniturinari.

E quindi se noi riusciamo, come credo di aver fatto, a lasciarla integra e non violarla, non abbiamo problemi in questo caso sui vasi spermatici.

Questa è la tipica immagine della forchetta rovesciata dei vasi spermatici e dei gonadici.

E quindi procediamo con la dissezione mediale in modo da poter adagiare con più tranquillità la protesi.

Qui si pensa sempre di essere arrivati, o meglio che sia sufficiente la dissezione, non è mai, vi assicuro, poi quando si mette la protesi, soprattutto con le protesi autocrippanti, il consiglio che do è di farla più grande possibile, perché ovviamente le protesi autocrippanti, soprattutto all'inizio, sono il deferente qua, non è intuitivo proprio all'inizio il posizionamento,

quindi in uno spazio angusto è particolarmente difficile posizionarla.

Ecco, vedete, noi qua praticamente siamo dall'altra parte, già, quindi penso che qui la dissezione è più che sufficiente.

Questo è ancora il deferente che fa un giro, io libero un altro po' qui, proprio sui vasi,

perché una delle cause della recidiva dopo ernia inguinale, dopo TAP, è proprio l'arrotolamento dell'ernia su se stessa,

partendo dal basso verso l'alto, quindi di fatto qui la dissezione deve essere completa, direi adeguata.

Succede l'apertura del peritoneo, è qui nelle recidive, perché c'è troppa adesione non è un problema.

adesso ve lo farò vedere poi non so se passiamo la linea al professore ve lo farò vedere dopo

con a fine anche procedura con la ok un altro poco avania allora la chirurgia dell'ernia inguinale è

una chirurgia che oggi chi si avvicina diciamo a questo tipo di chirurgia chirurgia di parete

ma io onestamente credo un po tutti i chirurghi dovrebbero saper utilizzare perché di fatto ha

E' impensabile dover ancora oggi vedere recidive dopo accesso anteriore che vengono nuovamente trattate con un secondo accesso anteriore, a volte addirittura con un terzo accesso anteriore.

Allora, la curata idea è che non si sappia fare questo accesso laparoscopico, ovviamente c'è sempre la tecnica di Wons che di fatto è la madre dell'accesso laparoscopico,

E quindi però l'importante è che si conosca bene l'anatomia posteriore del canale inguinale in modo tale da poter trattare le recidive in maniera corretta e non ritornare sullo stesso approccio fatto la prima volta.

Quindi se siamo in presenza di una recidiva dopo accesso anteriore, dobbiamo andare posteriormente in aperto, quindi con la tecnica di Wons, piuttosto che la paroscopia tap o tap, mentre invece se c'è una recidiva posteriore dopo tap o tap, il secondo intervento sulla recidiva è ovviamente con approccio anteriore.

Allora, io libero ancora un altro po' qua, non mi dite niente, ma conosco, ok, ok, ok, la protesi c'è?

Fammi vedere qua, Magna, perché penso che qua devo farlo un po', questo va abbassato.

Did you take a picture? Bob? Non c'è Bob? Ok.

Ok, la protesi, facciamo vedere la protesi dall'esterno come la prepariamo, è una protesi in polipropilene.

Bene, allora questa c'è una telecamera, dove sei qua? Allora questa è 15x15, allora mi devo mettere qua, datemi una garza per piacere, una garza aperta, preparate anche la colla e il V-lock per chiudere il flap.

ok questa è la si vede ok perfetto questa è la protesi è una protesi 15x15 quindi di fatto noi

la manterremo 15x10 di altezza quindi di fatto dividendola in tre parti una due qui vado a

sezionare, ah dammelo, perfetto, ok, vediamo se non ho sbagliato, è 15x15, beh in verità

questo è 14, ok, quindi vado a levare 4 cm qui sotto, che sono questi dove avevo già

intaccato, e di fatto, ok, no no un attimo solo perché devo ritagliarla, cerco di fare,

allora voi dovete immaginare se si vede che la protesi, ecco qui, verrà posizionata,

verrà parietalizzata in questo modo, quindi diciamo cerchiamo di arrotondare la parte

inferiore mediale, cerchiamo di smussare la parte inferiore laterale e il resto lo lasciamo così.

Ok, il consiglio che do è quello di piegare la protesi in due parti, così, prendere la protesi

con la pinza che è nel trocaro ovviamente da 12, qui siamo fortunati perché a sinistra,

perché normalmente lo posizioniamo a destra, vai e entra Vania, poi mi date un'altra pinza

per piacere, quindi si entra così direttamente e si cerca di portare la protesi con la pinza

con la quale l'abbiamo presa proprio a livello del tubercolo, la si lascia in modo tale che

e come vedete, fai vedere Vania dietro, la protesi è praticamente già inserita.

Si lascia, si cerca di toccarla il meno possibile, cioè proprio di prenderla il meno possibile

e di spiegarla come se si stessero usando due bastoncini, come si chiama il cinese, mangi tu?

Sushi.

Sushi, ok.

Non so se vedete che io avevo, diciamo, tra virgolette spinto la dissezione sul piano laterale, mediale,

scusatemi questo, laterale e non so se vedete che siamo, l'ho spinta di un centimetro ma ci siamo praticamente,

l'ho spinta un po' di più sul piano posteriore, ma come vedete qui sotto praticamente arriviamo direi precisi

e quindi adesso piano piano posizioniamo la colla.

Scusate la regia di Roma, mi sentite?

Sì.

Perfetto, era solo un test, grazie.

Sì, ok, colla, questi applicatori spesso devono essere, allora questo qua deve girare ragazzi perché sennò faccio troppa fatica e lo rompo, gira qua, ok, di là, perfetto, ok, vai su guarda, guarda su Vania, questa la facciamo passare da dietro, indietro, ok, adesso aspettiamo un secondo almeno qua, qua adesso Vania.

Io consiglio sempre di trattare le ernie dirette, recitive, con lo stesso principio con il quale uno tratterebbe un laparocele, nel senso di overlap da lasciare, quindi almeno 3 cm di overlap rispetto al difetto.

Se sono dei difetti molto grandi, invece di utilizzare la colla, consiglio di utilizzare ovviamente una protesi più grande di questa, perché ovviamente devi avere un overlap maggiore, e di fissarla con le tacks.

Di fatto, come se stesse trattando un laparocele.

Colla anche qua, qua, e adesso mi date una pinza.

Poi semmai la riutilizziamo quest'ultimo po' nella parte inferiore.

Ok, la lasciamo agire.

Le tax sono nell'evenienza in cui ho detto, il posizionamento delle tax nell'evenienza in cui ho detto deve essere non messa senza regola, ma ci sono dei punti ben precisi, i punti sono fondamentalmente il tubercolo, quindi una o due tax vengono posizionate qua, facendo attenzione a quelle che sono i vasi della Corona Mortis,

Una, rispetto ai vasi picastrici, va posizionata una TAC medialmente e una TAC lateralmente.

Non è inutile dirvi che nella parte del triangolo del dolore non devono essere posizionati, né tantomeno nel triangolo del disastro.

Quindi una TAC, due TAC, terza TAC a livello del tubercolo, al massimo una seconda a livello del tubercolo.

Allora, io penso che la protesi qui sia veramente ben posizionata.

vediamo giù sta bene ok allora block riduciamo un po' l'opponemo normalmente

noi utilizziamo un opponemo a 12 il block lo devo passare da quest'altro da

quest'altra parte lo abbassiamo a 10 in modo tale da diminuire la tensione del

peritoneo ed evitare che si possa slabrare durante le manovre di struttura

questo verrà chiuso con un Vigril quindi preparatemi un Vigril un paio di puntini

Allora, nella struttura del peritoneo, che è uno step molto importante per chi si avvicina a questa chirurgia, in che senso?

Di fatto la chirurgia dell'ernia inguinale è una chirurgia, a nostro modo di vedere, propedeutica alla chirurgia laparoscopica avanzata.

Proprio perché ci sono tutti gli step e tutte le possibili manovre chirurgiche della chirurgia avanzata.

Quindi c'è la fase di riconoscimento dei landmarks, la fase di dissezione tra i piani anatomici, tra foglietti di fatto embrionali,

c'è la fase di spiegamento di una protesi, quindi massima coordinazione dei movimenti tra mano destra e mano sinistra

e poi alla fine c'è anche lo step della sutura, che spesso nella chirurgia avanzata si deve utilizzare.

Questo non è proprio l'ago perfetto, nel senso che servirebbe un ago più grande,

ma noi ci adattiamo lo stesso, non è un problema.

E di fatto, se vogliamo fare una piccola discussione sull'approccio TAP-TEP, non ci sono grosse differenze.

Noi fumo i primi a pubblicare nel 2010 una network meta-analisi tra TAP e TEP e di fatto non ci sono grosse differenze.

quindi perché scegliere una piuttosto che un'altra

crediamo che sia dettato più dal paese dove si impara questa procedura

sono stato per un certo periodo in Inghilterra

dove di fatto la maggior parte dei chirurghi

che poi sono spesso anche chirurghi del paese asiatici

anche indiani piuttosto che colleghi pakistani, utilizzano la TEP.

In Italia la maggior parte dei chirurghi che utilizza l'approccio laparoscopico

utilizza invece la TAP.

In Germania ha anche più TAP, però c'è anche una grossa componente

con tutto il gruppo di Coeckerling che utilizza anche l'accesso extraperitonale.

L'accesso extraperitonale che secondo me va conosciuto

proprio perché è anche molto utile nelle procedure dell'ernia ventrale piuttosto che incisionale con la ITEP.

Se qualcuno di voi fosse, diciamo, fruitore di Facebook e quindi anche iscritto a un recente gruppo istituito da chirurghi americani,

si chiama International Hernia Collaboration, vedreste che dall'altra parte dell'oceano di fatto c'è un utilizzo a mio modo di vedere quasi smodato della chirurgia, dell'approccio robotico, anche tutta la parete e su alcune cose assolutamente condivisibile come il trattamento delle ernie ventrali incisionali dove i corrobosi riescono a fare cose che la paroscopia è assolutamente impensabile

e si riproducono gli stessi step della chirurgia open, quindi con component separation avanzate,

mentre invece secondo me è un po' eccessivo l'utilizzo che si sta facendo,

e vedete non arrivo proprio in una posizione ottima comunque,

con l'utilizzo che si sta facendo nella chirurgia del legno inguinale.

Noi l'abbiamo utilizzata, l'abbiamo provato, soprattutto nella fase iniziale,

quando volevamo avvicinarci

come abbiamo fatto alla chirurgia di parete avanzata

e devo dire la verità

che

i vantaggi

mi sente?

si professore

penso che hai fatto un buon lavoro

non so come

quando le cose

devono andare bene

spero che qualcuno ti abbia visto

e abbia apprezzato quello che hai fatto

hai fatto già troppo

quindi ti togliamo

di autorità la linea per passare a qualcosa di diverso se non ci sono domande su chat queste

cose qua no non ci sono forbici a bracale una domanda della faccio io una recidiva dopo la

paroscopia e dopo chirurgia open come della cavi io direi sempre con un accesso posteriore ma come

Come ci è capitato con un accesso open, quindi con una tecnica di Wons, probabilmente si riesce a lavorare in maniera più sicura.

Va bene, grazie.

A lei, dottore.