D. GEMMA Anestesia ed Analgesia in Chirurgia Colorettale Laparoscopica

Salve a tutti, io sono il dottor Gemma, anestesista dell'ospedale Cardinale Panico di Tricase.

Vorrei in primis dire che mi sento onorato di partecipare a questo congresso

e in secundis di far parte della splendida equip sia anestesiologica che chirurgica in cui lavoro giornalmente.

Il mio compito di oggi è quello di parlarvi dell'anestesia e dell'analgesia nella chirurgia conorettale laparoscopica.

Nella fattispecie parlerò del protocollo ERAS applicato alla nostra pratica chirurgica.

Come sappiamo il protocollo ERAS consiste in una serie di direttive volte a migliorare se non anche a prevenire lo stress del paziente sia preoperatorio che intraoperatorio che postoperatorio e nel migliorare le funzioni fisiologiche e vitali nel paziente sempre nell'ambito perioperatorio

nonché, sempre basandoci ovviamente sulla medicina basata sull'evidenza, di favorire una migliore ripresa post-operatoria del paziente stesso.

ERAS si articola e è utilizzato da diverse figure professionali che spaziano dal chirurgo all'anestesista all'equip infermieristica.

Questa si articola in quattro fasi. La prima fase è la fase di pre-ammissione del paziente in cui viene effettuato un counseling tra paziente, personale e sanitario in modo da illustrare in maniera chiara e informata tutto l'iter anestesiologico e chirurgico sotto il quale verrà sottoposto il paziente.

Tale ITER si articola poi in una fase preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria.

Per quanto riguarda la valutazione preoperatoria, come ho detto l'approccio anche qui è multidisciplinare, è volto fondamentalmente all'ottimizzazione delle patologie croniche del paziente che sarà sottoposto a intervento chirurgico.

Queste patologie aumentano man mano che aumenta anche l'ASA del paziente che sottoverremo a intervento chirurgico, quindi questa ottimizzazione sarà molto più peculiare per pazienti con ASA superiore a 2, ossia ASA 3 e 4.

Parliamo di patologie croniche per comprendere sia quelle di tipo cardiaco sia quelle di tipo renale

ma anche e soprattutto come sappiamo nei pazienti affetti da patologia colonolettale

è importante anche la gestione dell'anemia cronica che si instaura in questi pazienti

e che noi trattiamo con emotrasfusioni se il paziente ha un'emoglobina inferiore a 7

ancora di più se cardiopatico con emoglobina inferiore a 8

nella zona grigia tra 9 e 10

cerchiamo di ottimizzare l'emoglobina del paziente

con la somministrazione di ferro endovena

arriviamo anche a 1,5 g distribuito in 3-5 giorni nella fase preoperatoria

Cerchiamo di caldeggiare nei pazienti fumatori la cessazione del fumo di sigaretta e dell'abuso dell'alcol, qualora esso ci sia, almeno uno, meglio due mesi prima dell'intervento stesso.

Questo perché previene le complicanze sia respiratorie, che sono una questione legata a noi anestesisti, sia le complicanze chirurgiche, ossia degescenza dell'enastomosi e tempi di ricovero post-operatorio.

E attuiamo anche una sospensione mirata dei farmaci che probabilmente il paziente assume sia di tipo anticoagulante che antiaggregante prima dell'intervento.

E' importante il digiuno preoperatorio, ovviamente non attuiamo più il digiuno preoperatorio prima della mezzanotte, bensì basti sospendere l'assunzione di cibi solidi a 6 ore prima dell'intervento e di cibi liquidi chiari a 2 ore prima dell'intervento.

Per quanto riguarda i cibi non chiari, ossia i liquidi particolati, parliamo ad esempio del caffè o del tè, è preferibile una sospensione 4 ore prima dell'intervento.

sarebbe da evitare una sospensione della premedicazione, cioè non effettuiamo alcun tipo di premedicazione a base di sedativi e ipnotici

poiché è dimostrato che tale sospensione aumenti non solo i giorni di degenza post-operatoria ma anche l'insorgenza di una forma di delirium post-operatorio.

E' più auspicabile, noi lo facciamo abbastanza spesso, l'utilizzazione in premedicazione di farmaci quali addirittura il Perfalgan, il Paracetamol o di FANS.

Per quanto riguarda l'induzione e il mantenimento dell'anestesia preferiamo usare farmaci short acting sia di tipo anestetici induttori sia di opioidi.

Nella fattispecie come induttori utilizziamo prevalentemente il Propofol o il Teopentone, mentre per quanto riguarda gli opioidi il farmaco principe è il Fentanest, ma utilizziamo anche il Sufentanil o il Remifentanil in infusione continua, questo perché diminuisce il delirium post-operatorio.

Per quanto riguarda il mantenimento dell'anestesia non ci sono voci contrastanti sull'utilizzare i gas inalatori rispetto a una TIVA, ossia una Total Intravenous Anesthesia con Propofol, anche se gli ultimi dati della letteratura incitano l'utilizzo di quest'ultima poiché favorisce un risveglio più dolce e un'insorgenza minore di PONV.

vomito post-operatorio. Durante un intervento di chirurgia colonolettale utilizziamo anche

un monitoraggio accurato della funzione cerebrale, qui ho citato il BIS, l'indice bispetrale,

ma nella nostra equip utilizziamo prevalentemente l'entropia, che si basa fondamentalmente

su una coppia di valori, risposta a stimolo, ci fornisce questi due valori che vanno da 0 a 100, per valori superiori a 60 il paziente rischia il risveglio intraoperatorio,

cosiddetta awareness, per valori inferiore a 40 non sono consigliabili poiché ralenterebbero il risveglio post-operatorio.

E' molto utile inoltre uno stretto monitoraggio del blocco neuromuscolare che noi effettuiamo attraverso gli elettrodi del TOF, train of four, questo ci fornisce una stima molto accurata del grado di curarizzazione.

Questo è molto importante poiché la letteratura ci dice che una decolarizzazione associata a alte pressioni intraddominali superiori a 14

possono dare delle complicanze sia a livello ventilatorio sia diminuiscano addirittura la perfusione renale del paziente in sede di intervento.

Parliamo ora del fluid management del paziente sia prima che durante che nel post-operatorio.

Questo è molto importante, soprattutto prima dell'intervento.

È bene che il paziente giunga in sala operatoria in una condizione di euvolemia e di idratazione ottimale.

Durante invece l'intervento abbiamo diversi regimi di fluid management da poter utilizzare.

C'è il regime liberale, ossia un regime basato sull'ipervolemia che noi non utilizziamo poiché la letteratura dimostra che l'ipervolemia può dare una imbibizione tessutale, una imbibizione del tessuto polmonare, quindi complicanze ventilatorie, nonché imbibizione nelle zone di anastomosi, quindi in futuro può dare anche deiescenza anastomotica.

utilizziamo invece come ho detto anche il terzo regime

che è il regime goal directed

questo tipo di regime come dirò più avanti

viene utilizzato nei pazienti con ASA superiore a 2

il regime che utilizziamo noi è il regime di tipo restrittivo

è un regime basato sull'ipovolemia

ha come effetti collaterali ovviamente una diminuzione del cardiac output

una iperperfusione tessutale e una vasta costruzione degli organi splantici.

È un regime basato sulla teoria del bilancio zero.

Cosa significa questo? Significa che quanto perde il paziente in termini di liquidi e di sangue o di pespirazio,

noi lo rimpiazziamo attraverso cristalloidi, colloidi quando serve, ma cerchiamo di evitarli, o emocomponenti.

Dobbiamo accettare, secondo questo regime, una oliguria permissiva, ovviamente perché il rene viene lievemente perfuso,

che ha però una durata minore delle 24 ore e che non influisce sulla funzionalità renale,

Quindi non è indice di insufficienza renale acuta.

Parlando invece del regime goal directed, noi come ho detto lo utilizziamo per pazienti con polipatologie, ossia ASA 3 e 4.

In questi pazienti tendiamo a misurare dei parametri emodinamici specifici attraverso dei sistemi non calibrati, il most care per intenderci,

che ci fornisce degli indici quali il cardiac output e degli indici modulamici quali lo stroke volume e la pulse pressure variation.

Se il paziente ha una centrale possiamo misurare anche la pressione venosa centrale e il delta nel tempo della pressione venosa centrale.

Questo ci permette di effettuare un riempimento targeted, in modo da cercare di portare nel range tutti questi indici che il most care ci fornisce.

Ovviamente ha dei limiti questo sistema di monitoraggio perché ne risente molto sia delle influenze della posizione del paziente, nella fattispecie del Trendelenburg, a volte anche molto spinti che utilizziamo in sede operatoria, nonché della pressione di pneumo peritoeo e infine anche della ventilazione meccanica, soprattutto se utilizziamo alte PIP.

Quali liquidi utilizziamo per il fluid management? La soluzione fisiologica che utilizziamo è demonizzata dal fatto che essendo una soluzione che pur chiamandosi fisiologica non è proprio fisiologica rispetto all'osmolarità plasmatica,

può dare ipernatremia, può dare ipercloremia e quindi di rimpallo può dare un'acidosi ipercloremica

e inoltre ciò influisce sulla perfusione e sulla funzione degli organi splantici.

E quindi a posto della soluzione fisiologica preferiamo utilizzare delle soluzioni retratanti,

quali l'elettrolitica o il ringer lattato.

In caso di ipotensione spinta facciamo previamente dei boli di cristalloidi, se non riusciamo a raggiungere quei famosi target emodinamici, nella fattispecie se non riusciamo a raggiungere uno stroke volume maggiore al 10% o un cardiac output maggiore a 2,5, a quel punto utilizziamo dei vasopressori.

la non adrenalina per aumentare la pressione

mentre la dobutamina per aumentare la performance cardiaca

l'intervento viene mantenuto seguendo una concentrazione

una dose di fluidi che va da 1 a 4 millilitri per chilo ora

quindi una media di 2 millilitri per chilo ora per paziente

e poi applicando la gold standard therapy

rimpiazziamo sia le perdite urinarie sia le perdite ematiche del paziente

eventuali. Molto importante durante l'intervento prevenire l'ipotermia

intraoperatoria. Noi cerchiamo di mantenere una temperatura del core del

paziente che sia maggiore o uguale a 36 gradi centigradi. Questo perché

dimostravo dalla letteratura che l'ipotermia può causare degli scompensi

emodinamici che vanno

dallo squilibrio acido-base

con insorgenza

di disionie

a eventi cardiaci quali

aritmie maligne o addirittura IMA

scompensi

a livello del pH

o della coagulazione

poiché molti liquidi

è dimostrato diluiscono

i fattori della coagulazione

e inoltre

molti liquidi freddi intendo

e inoltre la normotermia è utile

poiché nel post-operatorio il paziente riscaldato ha un comfort migliore rispetto al discomfort causato dai liquidi freddi.

Misuriamo la temperatura o attraverso termistori transputani o meglio dei termistori transvescicali o intraesofagei.

Per mantenere il riscaldamento del paziente utilizziamo o dei liquidi caldi intravenosi o riscaldiamo con metodi meccanici attraverso materassini riscaldati o utilizziamo ancora delle hotline, ossia delle linee calde attraverso delle placche riscaldate che appunto riscaldano i liquidi che vengono immessi nel circolo.

Passiamo ora all'analgesia sia intra che post operatoria. L'analgesia che utilizziamo è un'analgesia multimodale. Multimodale significa che utilizziamo sia un'analgesia di tipo endovenoso che un'analgesia di tipo neurassiale che l'utilizzo di blocchi di parete.

Questa slide mostra quella che dovrebbe essere l'analgesia perfetta, ossia l'analgesia che unisce un ottimo comfort del paziente a un più rapido recupero del paziente stesso e che abbia i meno effetti collaterali possibili.

Per quanto riguarda l'anestesia endovenosa non utilizziamo gli opioidi poiché è stato dimostrato dalla letteratura che essi oltre a dare nausa e vomito e depressione respiratoria possono dare anche nel postoperatorio un ilio paralitico nonché possono dare come sappiamo tolleranza e iperalgesia.

In caso di BAS, cioè di dolore superiore a 6 su 10, utilizziamo invece degli oppiodi deboli quali il tramadolo, ma solo intraoperatorialmente, mai come mantenimento dell'analgesia.

Come farmaci opioid sparing preferiamo usare gli antinfiammatori non steroidei, demonizzati in passato poiché con evidenza insufficiente è stato dimostrato che essi possano dare sia squagolazione del sangue sia una deescenza anastomotica.

Questa è un'evidenza insufficiente poiché è stato dimostrato che hanno un'ottima potenza antidolorifica nonché diminuiscono il rischio di POMV e contribuiscono a attuare la predetta opioid sparing.

Immancabile è il paracetamolo utilizzato come pre-emptive anestesia come detto nelle slide precedenti e anch'esso ha un ruolo sinergico insieme ai FANS e contribuisce anch'esso al diminuire il rischio di pombo, cioè di vomito post-operatorio nonché ridurre il consumo di opioidi.

Come adiuvanti alla terapia endovenosa possiamo usare il desametasone da 4 a 8 mg, esso oltre a prevenire il vomito postoperatorio ha una funzione sinergica con gli anestetici locali, con gli altri tipi di antidolorifici e anche esso funge da opioid sparing.

Da precisare che il desmetasone non aumenti significativamente l'iperglicemia nei pazienti diabetici, tantomeno nei pazienti obesi.

Un discorso a parte medita anche il magnesio, il magnesio lo utilizziamo secondo quella quantità, ovviamente non superiamo quasi mai i 2 grammi durante un intervento chirurgico, esso oltre a agevolare la riduzione del dolore postoperatorio ha molti effetti importanti tra cui è come sappiamo uno stabilizzatore di membrana cardiaca

quindi prevede l'insorgenza di aritmie maligne, è un antibroncospastico e oltre a ciò è stato dimostrato che aumenta la sopportazione del catetere da parte del paziente.

nonché è anche, come sappiamo, l'elettrolita principale di tutti gli enzimi dell'organismo, quindi aiuta a smaltire meglio i farmaci anestetici e quindi ci assicura un risveglio più rapido del paziente.

Parliamo dell'anestesia locoregionale e dei blocchi. In passato sappiamo che la chirurgia era di tipo laparotomico, quindi era caldeggiata l'utilizzo dell'epidurale toracica.

Attualmente essendo una tecnica che non è scevra da complicanze e la chirurgia fortunatamente essendosi più convertita dalla parotomica alla paroscopica,

l'epidurale toracica non è stata più utilizzata perché non è scevra da complicanze quali aumento della leggenza intraoperatoria, aumento di ilio,

o nonché complicanze legate alla procedura, quali la puntura lombare, la puntura durale con insorgenza di cefarea post puntura,

l'ematoma e infezioni nel sito di puntura.

Al suo posto può essere utilizzata l'anestesia spinale antalgica, essa ha meno rischi rispetto alla TEA,

i farmaci che utilizziamo si vedono nelle slide, utilizziamo la bupivacaina fondamentalmente con un opioide a lungo termine

come la morfina, l'importante è che non utilizziamo un volume maggiore di 2 mm per non ottenere

un blocco alto. Parliamo ora dei blocchi di parete ecoguidati, ce ne sono diversi, nel

nostro blocco operatorio utilizziamo fondamentalmente il TAP block, ossia il Transverse Addominal

pain block. Gli altri, ossia il blocco del corale dei lombi e l'estenso spinal pain block, sono poco usati

nella nostra equip chirurgica. Il tap block è una tecnica di blocco facilmente utilizzabile, ha un buon

rapporto costo-beneficio perché garantisce anche un'ottima potenza analgesica anche distribuita nel tempo,

postoperatorio e facilita il recupero della funzionalità intestinale.

Fondamentalmente per effettuare il tap block andiamo a pungere e a somministrare la miscela

anestetica nello spazio situato tra il trasverso dell'addome e l'obliquo interno, a ridosso

della fascia trasversale.

In questa zona anatomica passano i radici dei nervi spinali che vanno da T7 a L1, ossia quei nervi che innervano tutta la parete addominale.

Questa è l'immagine ecografica, vediamo dall'alto verso il basso il muscolo esterno obliquo, il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso dell'addome.

Tra questi due andiamo, come vedete la fleccia, a iniettare la miscela anestetica.

Ci sono diversi approcci, c'è un approccio posteriore che è molto simile al blocco del quadro dei lombi,

un approccio anteriore o sottocostale, noi utilizziamo l'approccio laterale, anche detto approccio medio-ascellare,

posizionando la sonda in una linea che incrocia la linea medio-ascellare

con lo spazio intermedio tra l'arcata costale e la cresta eliaca superiore.

Questi sono i diversi approcci con cui è fattibile invece il TAP-block.

I dosaggi che usiamo sono per lato 30 ml di olio bupivacaina o ropivacaina o bupivacaina

alla concentrazione dello 0,25%. Per aumentare l'effetto analgesico utilizziamo il desametasone

che ci permette di ottenere una durata analgesica che può raggiungere anche le 8-10 ore.

E' importante infine nel post-operatorio un'estubazione quanto più precoce possibile,

una rimozione del catetere vescicale e del sondino anche essa il più precoce possibile

nonché un controllo dei drenaggi chirurgici ammesso che essi vengano posizionati.

In conclusione possiamo dire che per quanto riguarda l'analgesia multimodale non sono importanti gli ingredienti che utilizziamo

ma è importante la ricetta che usiamo nei diversi percorsi clinici.

E questo è tutto.

Bravo Gemma!

Un saluto e buon lavoro a tutti!