Robotic resection of complex gastro-duodenal GIST A. Marano, L. Pellegrino, G. Giraudo, P. Geretto,

Grazie della pazienza. In pratica questo è un intervento che abbiamo condotto con la tecnologia laparoscopica 3D, che non ho citato nel titolo perché non abbiamo la possibilità di vederlo in 3D, ma di cui voglio esaltare effettivamente le qualità.

credo che tutti quanti condividiate con me

che il 3D aggiunge sicuramente qualcosa

soprattutto nelle zone particolarmente difficili

come può essere quello del retto basso

quindi della pelvi profonda

dove è veramente difficile vedere anche in laparoscopia

i tempi sono quelli che tutti conosciamo

avete visto l'isolamento della tenda

e la vena mesenterica inferiore

che consente di fare lo scollamento tra tod e gerota

qui c'è l'isolamento della arteria mesenterica inferiore

è un video abbastanza veloce per fortuna, che viene clippata e legata, dopodiché vengono effettuati tutti i tempi classici, quindi lo scollamento nella flessura splenica del colon, la mobilizzazione latero-mediale del sigma del colon sinistro fino a incontrare lo scollamento medio-laterale,

dove si comincia, come tra poco vedremo, con lo scollamento a livello del promontore e quindi l'entrata in pelvi.

Questo è un paziente di sesso maschile, quindi pone, come sapete, delle problematiche aggiuntive, la pelvi è più stretta,

è più difficile muovere in spazi abbastanza ridotti.

Sono pazienti, nel 99% dei casi, che hanno fatto una terapia in aduvante preoperatoria,

In questo caso si tratta di un retto a circa 6,5-7 cm dalla rima anale e quindi con tutti gli esiti lattinici e del trattamento inadovante.

È molto importante, ecco, che è esaltato e magnificato la tecnologia 3D, la possibilità di vedere correttamente i nervi ipogastici e i plessi parasimpatici presacrali,

i nervi parasimpatici presacrali che vengono opportunamente distanziati dal mesoretto.

E l'altra cosa importante è che si riesce a scendere in profondità, chiaramente questo avviene anche con la laparoscopia 2D, ma a maggior ragione con la 3D si vedono meglio i piani, si riesce a scendere in profondità per raggiungere il pavimento pelvico.

Nel caso di specie tra poco vedremo anche un'arteria rettale media che viene clippata e così insomma con la solita tecnica ci stiamo avvicinando al pavimento pelvico.

dicevo del 3D

in effetti quel poco che c'è

in letteratura equipara

praticamente i risultati della paroscopia 3D

alla robotica

chiaramente la robotica

ha ancora qualcosa in più

per quanto riguarda la manegginevolezza e la capacità

degli strumenti di compiere determinati

movimenti che nella 3D ancora

la paroscopica non ci sono, questa è la rettale

media di cui vi dicevo prima

però a livello di visione, di confort

di visibilità appunto

per il chirurgo, diciamo che le tecnologie sono analiche. Questo comporta risparmi di tempo,

una minor perdita di sangue, le solite cose, i soliti vantaggi. Qui si stiamo approfondendo

e quindi si stiamo avvicinando al pavimento pelvico. Un'altra difficoltà della laparoscopia,

della chirurgia o per un giorno di laparoscopia, è quella di poter posizionare correttamente

e in maniera orizzontale una suturatrice lineare. Sappiamo questo quanto sia difficile, a volte

bisogna mettere un troco raggiuntivo in sovra pubblica per poter scendere perpendicolarmente

la suturatrice lineare e poter far venire la sutura più dritta ma soprattutto cercare

di fare il minor numero di colpi di cariche della suturatrice perché sappiamo che più

più sono le cariche e più è alto il rischio di descenza anastomotica.

In questo caso abbiamo inserito la suturatrice dal trocar di destra,

i tempi di applicazione sono reali praticamente, qui vedete più di un minuto di filmato

in cui c'è un continuo riposizionamento della suturatrice,

questo nell'ottica di prendere quanto più retto è possibile, quindi di scendere quanto più in basso possibile

E soprattutto di prenderlo quanto più parete possibile in modo da poter fare un minor numero di colpi della sudoratrice. Quindi è facile che la sudoratrice venga chiusa, poi venga riaperta, venga riposizionata mantenendo l'angolazione e spingendo sul pavimento anteriore per cercare di creare l'angolo adeguato.

Nel caso specifico questa è una Powered, una suturatrice elettrica che consente un'uniforme applicazione delle clip se anche pare che ci sia un mancato scorrimento del tessuto, quindi una sutura più lineare e più uniforme.

Alla fine di questa procedura praticamente si verifica che la cuffia rettale è veramente esigua, al di sotto del centimetro, in accordo con quelli che devono essere i margini sani di resezione distale per un tumore che ha un limite inferiore a 6,5-7 cm e quindi si vede perfettamente, chiaramente anche qui è necessario il secondo colpo risotturatrice,

e difficilmente si riesce a fare con un unico colpo la sutura completa del retto distale.

Diciamo che questa è una situazione abbastanza favorevole perché rispetto ad altre pelvi maschili

comunque si vedeva abbastanza bene.

E poi come dicevo il 3D ha aggiunto qualcosa, questo è il pavimento pelvico completamente pulito

e la cuffietta rettale che è praticamente infinitesimale,

vedete già il tamburo della suturatrice all'interno per fare l'anastomosi.

Ovviamente proteggiamo con una ileostomia l'anastomosi, diciamo che nelle anastomosi così basse riteniamo spesso anche non utile dal momento che i pazienti sono ben preparati, l'intestino è ben preparato e c'è un sistema di protezione, riteniamo non utile e anche difficile da fare una prova idropneumatica.

a poco senso diciamo, una anastomosi bassissima praticamente che terminerà nell'ano.

Questo è un paziente a cui facendo un'esplorazione rettale si sente che l'anastomosi,

poi con la retrazione della cuffietta rettale, si sente all'interno del canale anale praticamente.

Non l'ho definita intersfinterica perché non c'è effettivamente l'apertura tra i due sfintere,

tra il puborettale e lo sfintere intero, in alcuni casi l'abbiamo fatto e l'abbiamo fatto soprattutto con la chirurgia robotica,

di entrare proprio direttamente con te, tirando molto bene, trazionando molto bene il pezzo,

si riesce addirittura a mettere una suturatrice lineare e a far cadere proprio all'interno dello spazio intersfinterico la sutura meccanica.

E poi l'idrosomia termina l'intervento. Grazie.

Benissimo, siamo un po' agli sgoccioli, se i moderatori vogliono fare qualche considerazione molto breve, perché mi sembra che... pochi ma buoni, ma qualcuno è rimasto.

Il messaggio mi è piaciuto quello che è venuto prima dal confronto dello studio dell'Exai, quindi i vantaggi di questa robotica ci sono e anche questo messaggio della 3D.

Quindi vediamo che la tecnologia oggi va avanti, sicuramente aiuta, è un messaggio che viene forte e per il quale io ormai ho deciso di approcciare e che aiuta moltissimo.

Se poi ancora i risultati saranno uguali però aiuta molto e questo è già un vantaggio.

Il quale non può fare altro che la considerazione che ha visto tanta bella chirurgia che noi chirurghi italiani con tutta la modestia del caso non siamo secondi a nessuno che se le nostre aziende ci aiutassero un attimino di più a lavorare meglio forse potremmo fare anche migliori risultati.

Parlo per me, che penso sia una delle tante strutture private convenzionate che hanno avuto il taglio delle sedute operatorie perché abbiamo già raggiunto il tetto in quanto poi durante l'anno ci tagliano il preventivo e quindi diciamo da cinque sedute sono sceso a due e per questo mese mi dedicherò al burraco probabilmente.

Un bel gioco di moda.

Sì per carità, oppure al padel che mi diverto di più. Vi lascio la parola.

Grazie a tutti e buona serata a Sbudo, buon rientro.