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33° Congresso di Chirurgia dell'Apparato Digerente 24 - 25 novembre 2022 R. POLASTRI Emicolectomia sinistra laparoscopica Moderatore Piero Iacovoni Chirurgia ad alta complessità ASL BI - Azienda Sanitaria di Biella
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Ciao Roberto.
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Piero, sempre tu?
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Sempre io.
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Come stai?
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Hai mangiato qualcosa almeno?
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Sì, poca roba.
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Ah bene.
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Allora, ti presento al caso il dottor Maiello.
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Vi presento il caso di oggi pomeriggio.
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Una signora di 70 anni, di 1,57 m per 60 kg, quindi un BMI di 24,4.
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Questa signora non assume una terapia cronica e in anamnesi ha un'asportazione di una neoformazione ovarica sinistra laparotomica e un'appendicectomia in gioventù.
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In seguito a degli episodi di rettorragia questa signora ha fatto una colonoscopia con un riscontro di una neoformazione di circa 4,5 cm a 17 cm dalla rima anale.
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Questa colonoscopia è risultata incompleta per una deformità del viscere.
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E' stata comunque fatta una biopsia con un risultato di adenocarcinoma. I marker per operatori erano un CEA di 37,1 e un CEA di 19,9 e di 7,4. Per il fatto che non è stata fatta una coloscopia completa abbiamo fatto una colon-TC virtuale che evidenzia al sigma distale la lesione nota con questi margini regolari a larga base di impianto estesa per circa 45 mm senza evidenziare ulteriori lesioni.
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L'attacco di stadiazione ci ha confermato questa lesione del sigma senza evidenza di lesioni sospette a distanza, con l'unico reperto anomalo di cisti epatiche con un diametro tra 3 e 36 mm.
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Questa è l'immagine della conoscopia virtuale in cui si vede la lesione stenosante del sigma e questa è l'immagine che aveva l'attacco.
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Piero ci sei?
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Ci sono, ci sono.
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Questa è una donna, oggi non siamo proprio fortunati, ha delle aderenze qui con l'utero, con quell'asportazione di quell'ovaio a destra, dice sinistra ma qui sembra più paccioccato il destro che il sinistro, vedi?
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Sono aderenze carnose.
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vediamo se riusciamo a staccarlo
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visto che ha un sigma abbastanza lungo
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non so se vale la pena
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di abbassare la flessura o no
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io ho una splendida immagine
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della tua figura
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ma è una piccola
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dell'introoperatorio
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ho una splendida immagine tua
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ecco adesso
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possiamo vedere l'introoperatorio
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per favore
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è arrivata, è arrivata
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mi sembra di vedere un punto
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un vecchio punto
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c'è anche dall'altra parte
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un po' le luci di sala
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questo sigma così cerchiamo di capire
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bene dov'è
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il tumore
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hai quattro tropper si
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si si quattro
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due io e due per i nostri
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c'è tutto il colon
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impattaccato qui
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non ha fatto preparazione
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mi dicevi
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noi siamo eras convinti
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per cui facciamo solo
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la preparazione nei retti
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preparazione meccanica
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entrano il giorno prima
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i retti e fanno la solita preparazione
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con il
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con il macro goal
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e poi due clisteri
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ma negli altri casi
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non facciamo nessun tipo di preparazione
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prendono le maltodestrine
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quelle robe lì
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prima di venire in sala
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però come preparazione
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meccanica non facciamo niente
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anche questa
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Questa paziente è entrata ieri o è entrata stamattina?
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Ieri, ieri.
10:03
Ieri, ieri.
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No, non ce la sentiamo di far entrare il giorno stesso, anche perché noi coprendo il pronto
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soccorso…
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La rischia di non trovare il posto.
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Esatto, esatto, per cui sai, possiamo togliere questo un po' di ciò qui.
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Andiamo a cercare la riflessione.
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Ho ancora visto il tumore, ho visto il durettere, sì che è già una grande cosa.
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dunque alla città di Alessandria
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che è il gruppo
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policlinico di Monzo
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e a Villa Igea
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ad Acquitero
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ci sono i vasigonadi, silurettere
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adesso andiamo a cercarci il tumore sotto
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se c'è o non c'è
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comunque un dolico sigma
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che vi viene buono
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l'idea è quella
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ecco perché non sono partito dalla flessura
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di solito partiamo di lì
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però non lo trovo così obbligatorio, il tumore è qua, lo facciamo giusto alla demanda,
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se c'è un'indicazione allora lo facciamo, perché siamo dell'idea che se in chirurgia fai qualcosa di non necessario
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sei sicuro che vai poi male, è uno dei pochi insegnamenti.
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Sono d'accordo.
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Per cui lo facciamo come prima, quando era necessario, nel senso che quando c'è da portare giù il discendente, perché fai una colore tale bassa, però non lo trovo così mandatorio, non siamo talebani dell'abbassamento della flessura.
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A parte dell'arteria adesso?
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Sì, è stato anche un po' troppo alto.
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Adesso in che posizione è la malata?
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si
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è uno strumento molto elegante
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io però non ho mai
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imparato a usarlo bene
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per cui
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parti sempre
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dall'arteria o in questo caso
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quando non abbasso la flessura
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si
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quando invece abbasso la flessura
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faccio prima la vena
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dall'alto
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esattamente come ha fatto
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Perinotti stamattina
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senza guardarlo so già che
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ha fatto così
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anche perché
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la scuola deve essere quella
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tutti fanno la stessa cosa
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poi giusto o sbagliata che sia
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la chirurgia è poi
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abitudine
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non è che
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legatura alta, legatura bassa
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eccetera eccetera
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io non so
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non so cosa ne pensi tu
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in tutti abbassi sempre la flessura
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la leghi assolutamente
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all'origine
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eccetera oppure sei un po'
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no beh valuto
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a seconda del
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si si
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qualcosina ci sarà
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non so cosa ma qualcosina c'è
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mi dai due clipine
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la vena sembra un po' più in là
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però
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poi magari
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potremmo anche farlo con il caiman
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questo
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tanto lungo
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già usata stamattina
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per cui la stanno sterilizzando
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anche la 3D
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io vedo dei grossi vantaggi
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soprattutto nelle suture
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noi abbiamo visto il colon destro
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con la sutura
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la sutura in 3D
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ci ha ridotto del 25%
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il tempo
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della Starz, la rubina
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Sì, sì, sì, ci abbiamo due sistemi noi perché abbiamo tutte le sale operatorie integrate con Olympus, poi per la storia del verde, indogianina eccetera non ce l'aveva ancora un certo momento Olympus invece adesso ce l'ha e allora abbiamo avuto una donazione di questa nuova colonna rubina che ci dà sia il verde indogianina sia il 3D.
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Per cui c'era andata nel 2018, penso, qualcosa di simile.
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C'è il due clip.
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Ripuliamo l'ottica che non è in sostegno.
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Dovevano addirittura portarci oggi il monitor da 55 pollici.
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Poi invece c'è il congresso di urologia e allora abbiamo la nostra, ecco, che è un 42.
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Però abbiamo provato qualche volta il 55 pollici e sembra di finirci dentro.
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entra, è fantastico, proprio bello, eccola qui la vena, abbiamo fatto dei rami sigmoidei
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prima e qui c'è la vena, adesso si vede bene, visto che è un tumore iniziale io non andrei
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a dissecarla fino al margine pancreatico
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non vedo di grossi vantaggi
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quasi mai
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noi abbiamo
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abbiamo queste
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che usiamo da anni e anni
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sono anche un po' consumate
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dovessi dirti, nel senso che non funzionano
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fregare dalle
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aderenze che c'erano
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ma recuperiamo il piano
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questi pazienti che hanno avuto interventi ginecologici
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bisogna stare sempre all'occhio
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agli ureteri perché sono
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sempre messi in posti strani
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Piero
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fammi la spia
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dimmi se Perinoti ha fatto le stesse cose
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stamattina, così almeno so
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come hai detto
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è partito
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dall'alto ma giustamente
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certo
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abbiamo detto che il tumore è qua
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noi stiamo
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al limite
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la riflessione
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da ultrasuoni Piero? Io sono nato ultrasuonista. La scuola Pinuccio. Solo che adesso posso avere
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solo la radiofrequenza quindi va bene così. Ah ecco, ho mangiato la minestra e ho saltato dalla
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finestra. Uso il Cayman, quello lì che stai usando tu. Io lo trovo veramente efficace,
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magari un pochettino più lento
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però dà una soddisfazione
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che altri non danno
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sull'emostasi è superiore
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all'ultrasuono
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si si senza dubbio
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è un po' più lento nella fase
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dissettiva
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e quando hanno fatto
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questo puntale Maryland
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mi piace ancora di più
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è stata veramente la mossa vincente
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Senti anche tu delle strane voci?
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Sì, c'è un ritorno.
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No, pensavo che ci fossero delle voci.
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Quello è il tatuaggio, che è sconfinato come sempre.
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Ma sì, spesso lo troviamo, come diciamo noi, spatarrato per tutta la pancia.
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mi senti?
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sì, chi è?
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sono Silvio, ciao
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carissimo, che piacere sentirsi
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mi hanno schiaffato altrove, ho visto che c'eri
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ma non sono riuscito a commentarti
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ma c'è Piero che ti fa compagnia
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io adesso sto scappando in aeroporto per il ritorno
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ci sentiamo per gli auguri di buon Natale
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ok?
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volentieri, ciao Silvio, un abbraccio
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buon lavoro a tutti voi
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ciao
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per i noti e in compagni
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salutami di tanto ma ci sentiamo ancora
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grazie grazie
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ciao a presto
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ciao Roby
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ciao
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Piero
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mettiamo una clipina
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cosa dici Piero?
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sì sì
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mettiamola va
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senza saperne leggere né scrivere come si dice
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anche se il Kaimang è bello
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Piero
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dimmi
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ma Silvio era lì con voi
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o era
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in line
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ah
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i raccomandati sono lì a Roma
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insomma
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siamo circondati
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dalla scuola Spinoglio
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Pinuccio l'ho visto ieri
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che ha commentato Buccianti
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che ha fatto un gran berretto
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robotico
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veramente un evento magistrale
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veramente bravissimo
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e lui fa il commentatore
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ti l'ha fatto scusa
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sempre anche lui con moltissimo piacere
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molla un po'
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Voi avete il robot?
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Magari
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Ma è in previsione la
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Come dice Perinotti abbiamo il robot da cucina
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Ma è in previsione l'acquisto?
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Allora noi la richiesta l'abbiamo fatta nel 2019
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Figurati i tempi extra covid eccetera
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Poi nessuno ci ha più guardato
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E adesso abbiamo rifatto la richiesta in regione, speriamo bene, speriamo bene più che altro perché qui abbiamo come urologo e grandissimo amico un urologo giovane fortissimo, per cui serve più a loro che a noi, ma anche a noi poi, un po' di rimbalzo se vuoi.
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Però dal suo punto di vista vedo che se non gli arriva perde un sacco di malati, perché ormai anche i pazienti sanno che la prostatettomia robotica ormai è il gold standard.
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facciamo la parte di qua
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direi di sì
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è stata questa signa che ci ha cambiato la vita
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da quando è diventata a batteria anche questa
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aspettiamo i soliti 15 secondi
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a mente direi
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ah quanto costa
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non chi è che conta
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no no no
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15 secondi
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allora costare costa
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però non più
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dell'altra ecco
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anche perché non è completamente
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disposable per cui
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è molto efficace
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puoi governarla con una mano sola
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destra sinistra
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sopra sotto
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è una bella invenzione
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insomma, forbici, se c'è solo un po' di grassino che abbiamo avanzato, va bene, mi dai l'aspiratore,
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no no, lascia stare, metti giù, adesso facciamo come abbiamo fatto prima, vediamo se arriva
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bene, allora i vasi, sono qua, prendi qui, questo va a Roberto.
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ma è il verde in doccia nina
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poi sì, anche qui
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è stato veramente un fesso
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da buon biellese
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quando sprechiamo questi 7-8 euro
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della clip divento matto
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c'è il peri che vuole già recuperarla
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per un altro malato
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il verde in doccia nina Roberto
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Roberto sì? Sì sì sì lo facciamo, ci stiamo organizzando, voglio prima arrivare però
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solo una persona squisita
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come Giorgio Palazzini
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riesce a organizzare una cosa così
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è veramente
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una persona
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eccezionale
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facciamo sia il verde vero
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e poi soprattutto anche il verde dei poveri
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dopo poi quando
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quando vediamo se sanguina
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il pezzo
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ci siamo? abbiamo fatto il verde?
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arriva adesso
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lo usi anche quando fai
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le colecistectomie?
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ma dovessi dirti
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non ancora, però
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ci stiamo pensando seriamente
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ecco, specie in quelle colecisti
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un pochettino difficili
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quando non capisci mai bene
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dov'è la via bigliare
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allora sì ecco
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quelle del venerdì dice per i notti
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aspettiamo il verde vediamo fin dove arriva poi andiamo sotto
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eccolo qua che arriva pian pianino vedi Piero c'è anche la modalità non verde vero nel senso
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che c'è un'altra modalità che è un po' più quantizzabile però noi siamo capaci di usare
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questa mi sembra abbastanza significativo vedi dove abbiamo sezionato arriva giusto
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eccetera si vede bene Piero? Benissimo benissimo bene guardiamo anche il pezzo sotto di solito
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come abbiamo fatto prima con il retto e anche qui vedi che è ben vascolarizzato non ti
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sporcare e qui Roby che devi guardare ecco eccolo qua va bene me lo dai da prendere tiriamo via la
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lei ce l'ha già
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ma è troppo basso
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io non mi trovo bene
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poi c'è il rischio
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di entrare in vescica
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in una post operata
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lo facciamo un po' più alto
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anche lei è una falsa magra
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da che roba
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dobbiamo scegliere un po' meglio
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eh si
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protettore di parete sì sì un'altra grandissima bella
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invenzione grandissima se
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metti il tappo adesso
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o chiudi direttamente
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mettiamo prima la testina
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poi chiudo direttamente
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noi chiudiamo sempre
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siamo moderatamente ottimisti
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non penso che facendo un'emicorectomia sinistra
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dal punto di vista oncologico
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avremmo guadagnato niente di più
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Cosa ne pensi tu, Piero? Sì, sono d'accordo.
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divulsione, ma spero non ce ne sia bisogno. Abbiamo trovato due intestini
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Io quando riuscivo a averlo, usavo il glucagone, che dà un po' di rilasciamento.
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una buona idea, potevi dircelo prima
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anche però
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che siamo diventati matti
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quello di prima era proprio
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sclerotico, non penso che
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sarebbe servito a niente
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non l'abbiamo guadagnato tanto infatti
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però puoi far chiudere
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alla fine a Perinotti
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e ti stacchi un quarto d'ora
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prima
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la mattina Perinotti ha già dato
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poveretto
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ma tu hai dato di più
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con meno risultati
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purtroppo
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ma poi è proprio d'abitudine
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siamo abituati a chiudere subito
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per cui mi sembra una cosa
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eravamo particolarmente
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fortunati oggi perché
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di solito noi i coloni retti
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li facciamo sempre solo in due
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non è che solo per la diretta
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c'era un sacco di gente
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di solito
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sia il colon destro che il sinistro
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che è irretto, siamo qua in due
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a parte gli scherzi
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io mettevo il tappo
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perché non volevo che
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la sutura fresca fosse
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sollecitata dal primo
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peritoneo, vabbè ma
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è una cosa così
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ma
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non ha nessuna
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speriamo di no insomma
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dovessi dirti che non ci abbiamo
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mai pensato a questo
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però magari c'hai ragione
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era per giustificare
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il fatto che poi lasciavo chiudere
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e me ne andavo
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la peroscopia adesso
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ancora trende, è girato verso di me
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abbassare un po' il letto
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dalla trancia
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le luci
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funziona l'aspiratore
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dai la bipolare per favore
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solo con un calibro diverso
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adesso speriamo che riesca a fare la curvetta
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la 29
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questa no giusto?
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29
1:21:37
quella più usata direi
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si anch'io penso
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segui
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non andare dietro
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O dobbiamo pulire ancora un pochettino?
1:22:35
Tu come eri abituato
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Avvicina ancora un po'
1:23:49
Basta, vediamo se siamo girati giusti
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Mi pare di sì
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adesso aspettiamo 5-15 secondi
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e poi spariamo
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poi di solito facciamo sempre un doppio
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un doppio check
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nel senso che lo facciamo sia con il
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sia con il blu di metilene
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e sia con
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il bubble classico
1:24:59
e anch'io
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è bella floppy
1:25:16
molto
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sì ecco perché secondo me non aveva
1:25:21
molto senso andare a smontare
1:25:22
questa flessura
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poi magari sì per fare training
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sono d'accordissimo
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però farlo giusto
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per farlo senza guadagnare
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nulla dal punto di vista oncologico
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perché abbiamo comunque
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legato i vasi su
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non so se ne vale della pena
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speriamo che per i notti
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non faccia disastri
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lo prendiamo di qua il punto, questo qui va bene, invece questo l'abbiamo preso, per cui da questa parte come si dice l'orecchia, non mi pare che sia, c'è anche di qua, sì c'è anche di qua.
1:26:22
noi da un po' proviamo a dare questi puntini
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per vedere di introflettere
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un po' queste orecchie
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non so se servano o meno
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però è uscito un recente lavoro
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in cui sembra che riduca
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anche lì le fistole
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non so cosa ne pensi tu Piero
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io davo due punti
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anche io, però più che altro
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di detenzione per
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detendere la nostomani
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ma questo è già molto floppy
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questo è già molto floppy
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per cui non so se
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però siamo qua
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basta un po' il letto per favore
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di solito i portaghi migliori
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li danno all'urologo
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noi ci prendiamo sempre gli scarti
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non lo sapremo mai
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però soddisfa la vista
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per cui esteticamente
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vediamo un altro dall'altra parte
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dentro la sutura oppure c'è anche
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qui una piccola
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di routine
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però qui mica tanto
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eh sì
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qua il bubble sembra tutto negativo
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vedi Piero
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adesso facciamo
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quello con il blu
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dai due guard
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facciamo anche il check rettoscopico
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sempre per vedere se
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sanguina
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o ci sono delle microdescienze
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o più che altro se sanguina
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adesso sta mettendo il blu
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fatto?
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gonfiato
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adesso ti faccio una domanda cattiva
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se il bubble test venisse positivo
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cosa fai?
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dai dei punti
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rifai l'anastomogi
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rifai un'acolostomia
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rifaccio l'anastomogi
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rifai l'anastomogi
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per i noti dice
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se fosse un puttino piccolo
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forse anche un puttino piccolo
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non mi fiderei tanto comunque
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preferisco fare l'anastomogi
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c'è capitato due o tre volte
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abbiamo sempre rifatto l'anastomogi
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e c'è il stoffo ovviamente
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come in questo caso
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infatti
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altrimenti si fa quel che si può
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come si dice
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va bene
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senti Piero
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io volevo ringraziare
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te innanzitutto per la pazienza
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che hai dimostrato
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per tutta la giornata
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è stato un piacere
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un ringraziamento
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se puoi estenderlo
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ed è lì a Giorgio Palazzini
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un grande amico
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Ecco, per la persona eccezionale che è e soprattutto per l'organizzazione di questo congresso.
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Te lo dirò senz'altro.
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Lasciami ringraziare tutti qui, c'è il nostro anestesista che è il dottor Pissaia,
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che tra parentesi è il mio capo dipartimento per cui tanta roba, devo sempre trattarlo bene.
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Poi alla strumentista Alice, al personale di sala sempre molto gentile
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e anche agli operatori che hanno passato una nottata a Biella ieri sera
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e spero che sia venuto tutto bene
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mi spiace per stamattina di non essere stato tanto dei vostri
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però purtroppo abbiamo avuto dei grossi casini
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complimenti, ho potuto apprezzare l'efficienza dell'equip
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complimenti anche a Perinotti per il sangue freddo che ha dimostrato
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perché le dirette sono sempre
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speriamo di vederci dal vivo
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volentieri
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molto molto volentieri
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ciao Piero un abbraccio
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ciao complimenti ancora
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grazie
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