Umberto BRACALE Emicolectomia sinistra videolaparoscopica: Adenocacinoma del Sigma

Ci siamo? Sì. C'è qualcuno che mi sente? Buon pomeriggio. Che ore sono?

Tieni piano piano qua. Fammi vedere. Tira piano piano. Tira.

Mercato San Severino, mi sentite? Sì. Pronto? Sì, io vi sento.

Oh, ecco qui. Allora, un attimino che le passo un moderatore.

Stai a fare la lampadina?

Stai a fare la lampadina?

No, no, no, io la mia.

Perché mi incido e mi incido l'altro?

Ma i tovaglioli ce l'ho?

I tovaglioli dove li stai a fare?

Buono, corsia, buono.

D'anno pagato?

Regia di Roma, mi sentite?

Cato Sanseverino, Regia di Roma, mi sentite?

Sì, sì, io vi sento, io vi sento.

Sì, salve, volevo darvi un moderatore e augurarvi buon lavoro.

Grazie.

Buonasera, mi sentite?

Sì, chi è?

Sono Pasquale Libiane

da Città Vecchia

Ciao, buonasera

Allora, tu stamattina non eri con noi, giusto?

Pasquale?

Pasquale?

Pasquale?

Pasquale, indietro

Magrissima

Lateralizza poco

Pronto?

Salve, ciao Besozzi, se un po' ci puoi illustrare il caso clinico.

Mi sentite adesso?

Sì, ora sì.

Ah, perfetto.

Ora sentiamo, sì.

Mi ricordi il tuo nome, scusami? Pasquale?

Io sono Leppiane, sì, Pasquale Leppiane.

Pasquale, ciao, scusami, certo, ti sento.

Allora, innanzitutto c'è Alessandro che vi vuole illustrare il caso.

Alessandro?

Buon pomeriggio, parliamo di un'emicoleptomia sinistra laparoscopica per una paziente femmina di 58 anni con un BMI di 22,5.

Nega allergie in anamnesi solo per tensione arteriosa e in assenza di danno all'organo.

Unico intervento chirurgico precedente è un taglio cesareo. La paziente scopre la patologia in seguito a un sangue occulto nelle feci positivo eseguito come screening territoriale per cui poi successivamente esegue colonoscopia dove vengono asportati due polipi del sigma, uno di un centimetro e mezzo e l'altro di mezzo centimetro.

Uno di questi, quello di un centimetro e mezzo, appariva già con un pit pattern di 4 e all'esame istologico risulta come adenocarcinoma a medio grado di differenzazione.

Successivamente si valuta anche il grado di infiltrazione e sembra infiltrare la sottomucosa di 4 mm per 2 di ampiezza.

non sembra esserci tumor budding o invasione vascolare e linfatica

però viene comunque inviato al GOM

in carico al GOM esegue un attack total body che non dà secondarismi a distanza

riesegue una sigmoidoscopia dove a 30 cm dal margine anale

trovano la cicatrice della pregressa polipectomia

Gli esami ematici non portano alterazioni importanti per quanto riguarda l'intervento chirurgico, quindi viene data indicazione in seguito a una valutazione per cui la possibilità di invasione linfatica era comunque non trascurabile.

e viene data indicazione di emicolectomia sinistra.

Grazie Alessandro.

Allora, io credo che questo sia un caso molto interessante

perché con l'aumento dell'adesione agli screening colorettali

sempre più frequentemente noi vediamo queste lesioni piccole

che devo dire anche grazie alle aumentate capacità dei nostri endoscopisti

si riescono a rimuovere endoscopicamente.

Però sempre più frequentemente ci capitano poi che queste lesioni, quando vengono asportate endoscopicamente, hanno un certo grado di invasione della sottomucosa, come in questo caso di fatto siamo tra l'SM3.

E quindi andando poi ad analizzare la letteratura si vede che la possibilità, l'incidenza di metastatizzazione linfatica di questi pazienti può arrivare in alcune casistiche anche oltre il 20%.

Il problema secondo me qual è? Il problema è che tu devi discutere in maniera adeguata e approfondita chiarendo alla paziente che di fatto tu puoi fare anche un intervento chirurgico come stiamo facendo noi dove poi alla fine risulterà dall'esame istologico definitivo che non c'è più nessuna compromissione del linfatico,

cioè non ci sono linfonodi positivi, fortunatamente. In verità a noi è capitato di avere casi come questo dove fondamentalmente poi purtroppo per il paziente il linfonodo metastatico si è trovato e di fatto l'intervento quindi a maggior ragione è stato un intervento fondamentale

e di fatto diciamo che ha poi dato indicazioni a fare la chemioterapia.

Allora io mi ero già portato un po' avanti, innanzitutto alcune note diciamo di tecnica.

Come vedete siamo entrati a livello del punto di Palmer, quindi l'epocondio sinistro con l'ago di Verres,

dopodiché utilizziamo la tecnica Open Verres Assistita, cioè una tecnica dove andiamo successivamente a sondare

con una siringa con due cc di fisiologica il sito dove introdurre il primo trocar.

Dopo di ciò effettuiamo un'incisione a tutto spessore della parete e quindi ovviamente

a primo peritoneo effettuato e quindi la terza prova utile per capire che siamo in una corretta

situazione è che vengano fuori delle bollicine dall'incisione che abbiamo fatto.

Quindi senza forzare particolarmente, introduciamo il primo trocar da 12 mm, dove terremo l'ottica praticamente per tutto l'intervento, in paraumbelicale superiore destra. Non so se si vedono le immagini esternamente.

Dopodiché utilizziamo una tecnica con quattro trocar, normalmente sono sufficienti per un'emicolectomia sinistra,

con la mano sinistra con un trocar da 5 mm, la destra con un trocar da 12 mm,

in questo caso abbiamo posizionato l'air seal per stabilizzare lo premoperitoneo,

e poi in laterale questo trocar che vedrete ci servirà per l'abbassamento della flessura.

Abbassamento della flessura che per noi è mandatorio in tutti i casi di emicolectomia sinistra e diretto e abbassamento della flessura che sappiamo esistono fondamentalmente due approcci più utilizzati.

In verità io le ho utilizzate tutti e due durante il mio percorso professionale. Il primo è la cosiddetta tecnica che ha utilizzato e ha proposto Cristiano Uscher, in cui innanzitutto i trocar sono messi in una posizione completamente diversa, nel senso che l'ottica è arretrata rispetto ai due trocar dell'operatore.

e invece di effettuare, come abbiamo fatto in questo caso, uno scollamento colo-epiproico, per accedere alla retrocavità, nella tecnica proposta da uscere, che io ho imparato da Giusto Vignato, il primo di miei due maestri, utilizzavo io un approccio gastro-colico.

Quindi andavamo qui a livello della lamina di Boucher per aprire quindi la retrocavità e quindi tutto l'omento seguiva il colon.

Successivamente, avendo io poi lavorato per alcuni anni con il professore Corcione, ho cambiato completamente il mio approccio per abbracciare definitivamente quello che è un approccio medio-laterale.

Quindi con lo scollamento con l'epiploico, dove l'aiuto dal trocar di 5 mm posizionato sul fianco di sinistra espone verso il basso il colon, l'operatore porta verso l'alto l'aumento e quindi si apre la retrocapità.

E quindi abbiamo qui tutto quanto il pancreas ben visibile. Fatto questo primo step, il secondo step è appunto la vena, quindi con il cosiddetto approccio medio-laterale.

La prima cosa che noi facciamo è quella di mobilizzare il più possibile la prima ansa digiunale, questo perché a volte la vena è proprio sotto l'ansa digiunale, altre volte perché facendo questa mobilizzazione, questo non è il caso perché fortunatamente se ne stanno per i fatti loro, queste ansie mobilizzando la prima ansa digiunale riescono a venire tutte e a non invadere il nostro campo operatorio.

questa è una paziente particolarmente magra

che devo dire la verità non è sempre un bene

il troppo magro

nel troppo grosso e nel troppo

nel troppo magro

proprio perché nelle troppo magre

i piani non sono proprio

il massimo

questo è un tipico esempio

comunque credo di aver trovato il giusto piano

tra il toll del gerota

che ho incominciato a mettere un attimo qua

e poi passiamo all'arteria

adesso stiamo utilizzando

quella troppa di sinistra

questo è sinistra

il trocar del fianco di sinistra

tiene l'operatore

l'aiuto

che è Fabio

e questo è lo scollamento

che abbiamo

eseguito

adesso a questo punto

per anche diciamo

farci dare una mano da Fabio

andiamo leggermente più in basso

con la presa di Fabio

in modo tale che vedete

si solleva anche

anche quella che è l'arteria mesenterica inferiore.

In linea di principio l'arteria mesenterica inferiore, per cercarla abbiamo una procedura abbastanza standard,

quella di partire, come sapete, dall'iliaca di destra, salire verso sopra,

e di fatto la ricongiunzione tra questo piano e il piano che noi stiamo creando sull'iliaca di destra

ci porterà di fatto alla mesenterica inferiore, che noi stavamo già isolando.

Io sto utilizzando il Thunderbit di ultimissima generazione che di fatto ha una serie di vantaggi in più rispetto alla versione precedente, cioè quella di avere un tasto innanzitutto di ultrasoni puri che permette la chiusura di vasi di sezione ovviamente e chiusura di vasi fino a 3 mm.

Mantiene le altre due funzioni che aveva precedentemente e soprattutto dal punto di vista ergonomico, devo dire la verità, sono migliorati moltissimo perché innanzitutto abbiamo il cavo che non è più un cavo praticamente sulla parte inferiore.

Quindi quando vai a girare lo strumento su se stesso, fortunatamente non si attorciglia sul proprio asse.

Fammi vedere la punta.

Volevo chiederti se hai esperienza di robotica.

Sì, noi la stiamo portando avanti, la robotica.

Purtroppo io il robot non ce l'ho proprio qui a Mercato San Severino,

ce l'ho alla sede centrale di Ruggia a Salerno e quindi ho una seduta settimanale dedicata

nella quale fondamentalmente facciamo difetti di parete e chirurgia colorettale.

Quello che stai preparando è il punto dove puoi riempirare, giusto?

Non ti sento.

Dico, quello che stai preparando è il punto dove puoi riempirare, giusto?

E il punto?

Dove metterai le clip?

Sì, sì, sì, assolutamente.

Ok, passafili.

e poi mi dai le clip

io sento un frastuono

sono collegati

mi messo sale

ah ok

usi sempre quelle metalliche oppure

l'emolock

ho sempre usato le metalliche devo dire

a parte in robotica che non so per poi

quale motivo

ma ci siamo un po' nella robotica convertiti

si ma come si fa a colloquiare

all'emolock

pronto per un cancro

del sigma fa sempre la legatura della mesenterica inferiore amore sinistra

solida iniziata pronto mi sente chi è siamo prete buongiorno buongiorno buongiorno volevo

chiederle se un tumore del sigma fa sempre la sezione della mesenterica inferiore a monte

della colica sinistra e se prima di fare questa sezione controlla il tronco lombo

aortico di sinistra? No, francamente non controllo il tronco lombo aortico di

sinistra. In realtà lei si è allontanato di un paio di centimetri dall'origine della

mesenterica. Io qua penso a un paio di centimetri,

credo che qui c'è ancora un bel monconcino

ma in alcuni

per i tumori del sigman

sarebbe utile

fare la legatura della mesenterica

a valle

della colica sinistra

perché

questo potrebbe

ottimare

io vi sento molto male

ho sentito

sarebbe utile fare la legatura a valle

della colica di sinistra perché

Per avere una vascolarizzazione ottimale sulla flessura, anche quando c'è un'arteria dell'angolo colico sinistro autonomo oppure non è ben servito lì dove c'è un punto critico di vascolarizzazione.

Questo può succedere anche se fortunatamente oggi come oggi abbiamo dei sistemi per la valutazione della vascularizzazione che almeno da questo punto di vista ci permettono di stare abbastanza tranquilli con il verde in diocianina.

Detto questo, in un caso del genere dove io fondamentalmente sto facendo questo intervento, principalmente proprio per fare una linfectomia adeguata, perché di fatto il tumore gli endoscopisti lo hanno levato, poi è risultato un SM3, quindi c'è un rischio di metastatizzazione linfatica.

Io onestamente cercherei di levare tutto il ventaglio, tutto il mesocolon con ovviamente i possibili linfonodi che si possono trovare.

La legatura a valle della colica di sinistra, quando l'abbiamo fatta? L'abbiamo fatta nei casi di un tumore del retto, questo sì, ci è capitato altre volte.

Beh, lì forse è più, soprattutto se si deve fare un'anastomosi molto bassa, certe volte si forma una corda.

È molto dibattuto, nel senso che c'è chi dice la legatura alta, la legatura bassa, di fatto...

No, la legatura alta e bassa riguarda la mesenterica inferiore.

Ma oggi c'è una tendenza in letteratura a rispettare ogni volta che è possibile la colica sinistra, che poi se forma una corda tesa nelle resezioni del retto si può anche sezionare alla fine dell'internet o prima della nastronici.

Ma per un tubo di questo genere, probabilmente salvare la colica sinistra tranquillizza sulla flessura, perché sì è vero c'è il verde in docenina, però siccome è un metodo colorimetrico che non è standardizzato, rimane qualche perplessità.

Però secondo questo principio, visto che io la flessura la abbasso tutte le volte,

praticamente dovrei sempre conservare la colica di sinistra per un problema di vascularizzazione.

Vabbè, speriamo pure nell'arcata ovviamente, no?

Eh beh, direi di sì, se no ce ne andiamo a casa.

E' una persona giovane, come questa donna, non ha più tanti anni, sembra.

Allora, prendiamo meglio qui adesso, andiamo sulla vena.

Alberto, in un'ottica di

didattica

come ti comporti con l'uretere?

Lo vai a cercare, lo vai a vedere

non lo cerchi

in un'ottica di didattica

facci capire se è questa cosa

l'uretere

allora diciamo qui

credo di essere in un piano adeguato

vedo i gonadici che sono più o meno coperti

fondamentalmente si è vista anche bene

nella riflessione, sicuramente io me lo vado a cercare

fai vedere giù Bianca

sicuramente me lo vado a cercare qui

qui lo andrò a controllare

in questa zona qua

che è sicuramente la zona più

insidiosa, per il momento di solito

qui non lo

lo fai sempre?

lo fai di tutti i variamenti?

lo vado comunque un minimo a individuare per stare tranquillo

ok

e poi la vena

la pulisci così tanto

tanto ti lascio un po' di grassetto intorno.

No, io cerco sempre di pulire i vasi,

possibilmente su un piano abbastanza per le arterie e per l'abientiziale.

La vena possiamo anche...

Anche in questo caso usi le clip oppure la fai con il device?

No, no, sempre le clip.

Io le clip le metto sempre, preferisco.

Mi sento più tranquillo. Mi dai un passapiede per piacere?

Io sento... non lo so.

Eh sì, ci stanno altre.

Non eravate collegati?

pancreas

ok, tira su

perché c'era

ecco la difficoltà di quelli troppo

ti capita di usare la corrente monopolare?

ma su questa parte no

sicuramente nel retto

ormai utilizzo solo la corrente monopolare

devo dire la verità

preferisco fare tutto il mesoretto

con la corrente monopolare

Non per altro ma perché qualsiasi strumento io abbia usato poi di fatto ti crea un piano che probabilmente non è il piano anatomico, è un piano che crea lo strumento.

grazie che è bello tutto il pancreas

ed è quello che devo dire

è proprio una sfoglia

eh sì

vediamo qui

quindi qui dovremmo fondamentalmente

trovare, vediamo se è corretto

mi dai una garza per piacere

è chiaro no?

è ben aperto

e quindi c'è il margine

del pancreas

ecco quello che dicevo prima

nella tecnica che utilizzavo precedentemente

questa era la mia linea di sezione

che facevamo dall'alto verso il basso

per appunto staccare

il legamento pancreatico colico, cioè questa, e di fatto ha una sua utilità, devo dire, in alcuni casi, per esempio nei pazienti più, per esempio i pazienti quando hanno un po' di subocclusione e quindi le anze che ti possono venire avanti ti danno fastidio, portando il colon verso il basso. Prendi qua per piacere Fabio, grazie.

ok io direi che qua mi posso fermare

adesso metterò il mio repere che è la garza

che mi servirà poi successivamente

dammi la garza quella che ho preso prima

che sta sopra a destra

e la mettiamo a cavaliere del pancreas

vediamo un attimo qua se abbiamo

come si suol dire qui

quando pensi di essere arrivato

c'è ancora tantissimo

da portare su

se non ci sia un sanguinamento

vuol dire che il piano

si di solito è così

questo è tutto un qualcosa che io mi trovo

se faccio adesso me lo trovo fondamentalmente per dopo

ok

leviamo questa garza, ci laviamo un secondo

e vediamo di andare diretti sulla flessura

Ok, a questo punto andiamo quindi in doccia parietocolica sinistra

e dovremmo qui trovare

il piano che avevamo già precedentemente

fatto con l'approccio

medio-laterale

stai usando sempre il tropper

se io non ho cambiato ancora nulla adesso

Nel senso che sono sempre con le mie mani nella stessa posizione e tra un po' invertirò le mani, nel senso che passerò dall'altra del trogar da 5 mm nel fianco di sinistra per fare la flessura su.

ok, adesso invertiamo le mani

quindi l'aiuto

quello che è il mio trocar da 12

in fossa iliaca a destra

porta in basso la fessura

letteralmente così

e io invece posiziono

la mia mano destra quindi con il tando

nel trocar

al fianco di sinistra

e quindi individuiamo la nostra

carriera che è un po' il nostro

la nostra guida

il nostro repere artificiale

la paziente sta sui cosciari

la paziente è sui cosciari

io mi sento veramente male

Allora, mantieni qui, guarda cosa sta facendo lui.

questa è la salsa

io non sento voi ma secondo me dei tecnici

io sono sempre

i tecnici di tanto

che ora mi assistendo agli altri colleghi

per gli altri commenti capito

è tutta una piccola stanza siamo tutti qua

ah ok

ok, qui è tutto abbassato

per piacere fabio vediamo se da qui riusciamo a provare un minimo di piano eccolo qua

non so se mi sono distratto è stato attuato ovviamente eccolo qua guarda te lo faccio vedere

la palestra era solo per il gruppo, per il capo della società

avevo solo per il gruppo, per essere un gruppo

e di guai, perché non avevo nessuno, non avevo la palestra

e ho soltanto, se l'altro mi chiedeva di andare a fare una pizza

e non si fa nulla

quindi se ho ben capito, tu approcci sempre prima la flessura e poi i vasi

sempre, sempre

grazie

allora adesso dobbiamo fare la parte mediale per fare questa e quindi scendere più verso il basso

Dobbiamo spostare un po' il nostro schermo verso sinistra. Fabio Bonomo, da tre mesi si specializza, è in cerca di lavoro.

la mia impressione c'è qualche libro notino colorato dalla china e guarda

qui sicuramente questo lo è pure sotto mi pare di aver visto un po sotto vedere

verso il basso

qui questo per esempio

questi vengono tutti via

questi li portiamo via

dai

prendi un po' grosso

piano

ci laviamo per piacere Bianca

mettiamo un po' di trendelenburg

per piacere

vai Bianca

anche Bianca tra un po' si specializza

ma purtroppo ha preso un decreto Calabria

e quindi me la devo tenere

vabbè

comunque mi sembra brava, tiene l'ottica molto fredda.

Allora Fabio lasciami qua che forse è meglio, ma prendi per il piacere il sigma qui, qua, portalo indietro, verso di te.

Ancora.

a cannes

si è dislocava sempre

che disse molto di noi

mi ha chiamato

ma chi sei arrivato mi sa

ho parlato di tioli

allora lei

mi ha detto

aspetta piacere

e allora

adesso

hai terminato

Senti? Adesso sì.

Ok, mettete un po' di trendele,

se vi piace.

Sempre tenere sott'occhio

dov'è il destro, ma io

io penso che siamo abbondantemente lontani

perché qua

volevo chiederti

i tuoi specializzanti

per gli interventi di

colectomia sinistra

quale fase

approcciano per prima

come ritieni

nella loro preparazione

qual è il

primo step

il più semplice

e contrariamente a quello che si faceva nella chirurgia aperta

dove diciamo si iniziava sempre con il colon destro

e teoricamente loro dovrebbero iniziare con un colon sinistro

con un colon sinistro per patologia maligna

non per patologia maligna avanzata

sicuramente non per patologia benigna

visto diciamo

tipo questo caso

tipo questo, ecco, questo sarebbe

probabilmente

un buon caso, anche se

io, insomma, l'ho detto

all'inizio, i troppo

magri spesso sono

possono essere un po' insidiosi

quindi i prossimi li potranno affrontare

i prossimi li affronteranno

loro

eh diciamo che con una giusta

dobbiamo spezzare una lancia a

loro favori più che una lancia

adesso andranno in apoteosi tra

un po' eh e mi sembra giusto è

giusto è giusto l'abbiamo

passato tutti devo dire la

verità sia molla per piacere sia

Bianca che qui a fianco a me mi

sta aiutando l'ottica sia Vera

Prisco che prima mi ha aiutato

sono a pochi mesi da diventare specialista. Io ho detto che il primo colon non l'ho mai fatto da specializzato, ma da specialista. Di fatto stanno contando i giorni.

Lo stanno facendo con gli occhi.

Bianca siamo noi testimoni.

ecco

la sezione dove la farai?

adesso lo tiro su

e vediamo se

va bene potete mettere un altro

poi Trendelenburg perché non so

ma forse sarà per l'utero

allora tieni su qua per piacere

Buongiorno a tutti, sono Marco Cagliato, hanno chiesto anche a me di partecipare.

ciao a tutti

poi ti lavi

ho un po' uno scavo

o è bianca che mi viene male

oppure

non aspira ragazzi

l'aspiratore per piacere

si è rascolato un po' di china qua sotto

si l'aspiratore per piacere

ok fai vedere qui

io la sezione onestamente la farei

a questa altezza qui

quindi nel passaggio tra il sigma e il retto

però io un minimo di scollamento in più preferisco sempre farlo

perché questa curva anche se qui è abbastanza rettilineo

non so se poi la suturatrice arriva in maniera agevole

quindi io di solito cerco di rettilineizzare un po' di più

come dire, sollevarlo in modo tale da dare

è anche più morbido

eh sì, mi dai il Thunderbit?

Io penso che adesso mi sembra che venga un po' più in maniera naturale, quindi arriverei qui a questa altezza.

fammi vedere

anche perché la marcatura è qui

diciamo abbondantemente sotto

l'origine è un po'

dove soffro

della mia domina

per me è un po'

sotto la tricicletta

e sotto la tricicletta

la doma conzzata

la classica

io vi chiedo scusa ma non riesco a capire

non ho capito che cosa mi hai chiesto

quale struttura tricicletta utilizzerai

Ok, sì, ok. La strutturatrice utilizzeremo una strutturatrice elettrica, quella della Johnson & Johnson 3000, che di fatto ha la Echelon, che ha la possibilità di essere articolata in maniera automatica o comunque semi-automatica.

e questo vale anche per la

indietro, questo vale anche

ti lavi per piacere Bianca

e questo vale anche per la

sottolacite circolare

utilizziamo

la 29

circolare automatica

infatti chiedo al dottore Giordano di lavarsi

per piacere, Alfredo

si vede dall'immagine

di Sirecus

quando capo

non lo capo

Mi sembra pronto per essere sezionato.

per estrarre il pezzo

c'è lo stesso fan e stile

del taglio cesareo

è un fan e stile un po' basso

ma penso che assolutamente possiamo

riutilizzare quell'incisione cutanea

che hanno fatto i ginecologi

il trocar indietro per piacere

contiamo i dieci secondi

anche quindici

adesso facciamo l'estrazione

e poi faremo la prova della vascoizzazione

con il verde

riduciamo il trendel

diciamo che la prova al verde

ormai è diventata per noi qualcosa di

rutinario

la facciamo in tutti i casi

ovviamente ancora un po' di meno

ovviamente non nel colon destro

mi levate gli occhiali

le luci per piacere

la scialitica per piacere

visto l'elettrico

desuffliamo

se prendete i divaricatori

diciamo che

date una pinza anatomica

come protettore?

si si si mettiamo

il

l'alexis sempre sempre e non so se voi avete delle immagini adeguate qui è per quello che

si vede bene

ok vediamo giù cocker

non ti muovere

ok

i divaricatori

vediamo i cocker

l'arteria sì sì c'è la clip dell'arteria quindi io andrò in questo senso e poi chiuderò a trasverso

più o meno sappiamo che per convenzione sovra pubblico ci permette di avere un'adeguata

lunghezza e una anastomosi abbastanza floppy alfredo se mi mantieni un po così thunderbit

Mi dai un passapiede per piacere? L'ottica del verde va? Che ho sentito che stavate come al solito armeggiando.

Cocker, Thunderbit, gira un po' il ferro Alfredo. Ok, laccia a me per piacere.

Come va la legatura qua?

La faccio sempre, perché a volte ci sono dei rami venosi che... Thunderbit?

A te che ne dico scherzo.

Ok, qua penso che ci possiamo accontentare.

In questo caso avete utilizzato qualche preparazione del colon?

Noi facciamo sempre una preparazione orale con la meccanica bubble preparation su tutta la parte sinistra, quindi emicolettomia sinistra e retto, mentre invece nel colon destro no, quindi soltanto antibiotici orali.

Ovviamente c'è una settimana di preparazione con una dieta priva di scorie in entrambi i casi.

Allora, se spegniamo un attimo le luci, perché qui siamo arrivati.

Ok, facciamo il flash per piacere.

Mi sembra che sia perfetto, proprio nel punto dove siamo arrivati noi.

D'accordo?

Perfetto, sì.

Ok, mi date per piacere la strella.

non è un po' traumatica

questa pinza

questa è chapeau?

eh

oddio mi metti in crisi perché

ma tanto poi va via

si

no no nel senso che

ho sempre utilizzato queste

le ellis come le chiamate?

chapeau ellis

si si si

mantieni qua

ok

se levi le

levate già perfetto

l'anastomosi sempre termino terminale diciamo che non ci sono diverticoli esatto se non ci

sono diverticoli è sempre termino terminale altrimenti quando ci sono i diverticoli quindi

soprattutto facciamo ormai sempre un latero terminale devo dire la verità che tante volte

c'è l'abbiamo benedetta certo certo meglio abbiamo maledetto quando non l'abbiamo fatta

perché spuntano di verticoli ovunque

e diventa un problema

sì, d'accordissimo

pinze e forbici a me

delle forbici più delicate

forse qui un minimo lo preparo meglio

per evitare che poi mi sanguini

la luce per piacere

brucia

ci accontentiamo?

sì, sì

ok, mi date per piacere il tappo

insuffliamo per piacere

Alfredo

dal basso stanno già procedendo

c'è il dottore Giordano che adesso

sta allargando le gambe e sta inserendo

la suturatrice

aumentiamo il trend element

perché devo levare le anze dallo scavo

Fabio riesci a prendere quest'utero qui

non entra

se ne è un po' salita la paziente

strano non succede mai

dato basta alza la coda alza la coda alza la coda alza la coda come fai a lavorare così

spingi avanti non ti muovere ok mi dai per piacere una pinza aspetta un attimo al freddo che vengo io

spinge un po' il freddo

abbassa un po' la coda

mi fa vedere meglio

invece

volevo chiedere al primario dell'anestesia

se pensa che

un'anestesia opioide

è molto importante

per un caso di questo genere

allora vediamo la tenia

vediamo qua

sul tema dell'anestesia

è un tema che mi interessa al cirurgo

perché l'anestesia

va bene uguale

però forse

meno piace io siamo

più facili

io ci chiedo davanti ragazzi

chiudi

pensate che sia un tema importante

chiudi

chiudi

ok chiuso

ok mi fai vedere che la tegna sia corretta

ok va bene

va bene

Va bene, va bene. Allora mi date la colla per piacere.

Ma la colla la metti sempre?

Sempre, colla e un punto qui. Adesso dopo metterò un punto qui, perché questa è la zona dove si verifica più frequentemente l'ernia interna e l'abbiamo avuta.

Avete mai usato un'esercizio di aeronautica senza l'intubazione dell'esercizio di meccanica?

Sì, ho avuto questo tipo di interventi.

Grazie.

Ok, spara Alfredo.

facciamo sempre una prova di tenuta

con 60cc di blu

e 120cc di aria

adesso mi date una garza

una garza che va

a 360°

qui davanti

allora enterostato

mi sembra abbastanza morbido

blu, fatto

vai con l'aria

alza un po' la testa bianca

ok

qui mi pare pulita

la garzina dal blu

e basta

direi basta, metteremo questo punto

dove vi ho fatto vedere

porteremo l'aumento giù

controlliamo qui l'emostasi

e null'altro, bipolare

complimenti

la tecnica è la pulizia

Bianca, avanza un colon

guarda che siamo testimoni

avanza un colon

va bene, io

Io visto che praticamente siamo al termine, fate uscire un po' il fumo, volevo salutarvi, ringraziare il professore Palazzini per l'invito, ovviamente tutti quanti gli sponsor.

Volevo sapere se mettevi un drenaggio o no?

No, io non metto mai il drenaggio nel colon sinistro, il drenaggio lo mettiamo soltanto nel retto, a livello dello scavo pelvico, anche quando facciamo una ilustrina di protezione lo mettiamo sempre.

Nel colon destro e nel colon sinistro, a meno che non sia stato particolarmente sanguinolento, per esempio nei verticoliti, non mettiamo un drenaggio.

Ok, ci sono altre domande?

Sì, grazie, tutto perfetto, tutto bello.

Va bene, io volevo ringraziare il professore Palazzini per l'invito, tutti gli sponsor, come ho detto, ringrazio veramente voi che siete stati con noi da stamattina e ovviamente tutto il mio staff di sala operatoria, gli infermieri, sia di sala che di reparto e tutti quanti gli aiuti e gli assistenti.

grazie e alla prossima

a voi arrivederci

Garza

me la fai prendere?

dovrebbe essere qua dietro la Garza

Garza

prima lo puoi chiudere

leviamo questo