Diagnostica avanzata G. Galloro SIPAD LE COMPLICANZE Il Barrett

Darei subito la parola al dottor Galloro. Diagnostica avanzata.

Grazie. Allora lui, sempre in ordine di bellezza, quindi comincio io.

Diciamo che fino a quando parlava la professoressa c'era una logica.

Non vi libererete di me, facilmente.

Dunque, l'esofo di Barrett sappiamo che è una diagnostica, una diagnosi combinata fra endoscopia e istologia,

dove l'endoscopista pone un sospetto e il patologo ovviamente dà conferma.

Il punto nodale è la lettura dei prelievi bioptici perché deve confermare la presenza di metaplasia,

di epitelio colonnare e eventualmente di istotipo mucinoso e di displasia.

Il discorso sull'esofago di Barrett deve essere mirato su due ordini di problemi.

Il primo è l'eseguire un giusto, un corretto ma una corretta mappatura della linea Z e la seconda è il targettizzare al meglio le biopsie, cioè orientare i prelievi nei punti che più di altri possono rappresentare il punto più avanzato della patologia.

Il primo punto è mappare correttamente la linea Z per consentire una buona classificazione secondo Praga e indirizzare bene le biopsie. La cromoendoscopia tradizionale con soluzione di Lugol, per quanto possa sembrare una roba vecchia, avanzata e non più in uso, è invece un discorso estremamente ancora utile.

e la cromoendoscopia virtuale è la seconda. Abbiamo detto che il punto nodale è l'esecuzione esatta delle biopsie endoscopiche

per individuare bene la sede perché Vincenzo Villanacci, che si collegherà fra poco con noi, dimostrò già a molti anni

che il problema dei cosiddetti falsi Barrett arriva fino ad interessare quasi il 47-48% dei casi di Barrett

con conferma istologica che se visti da un patologo dedicato si verifica essere dei falsi Barrett.

La mappatura della linea Z con soluzione di Lugol ci aiuta perché noi stiamo studiando una zona

dove andare a dire faccio la biopsia esattamente lì dove ci sono le pulsazioni dell'arco della orta,

Alla peristalsi le ruttazioni del paziente spesso che come vediamo non aiutano nel corso di una gastroscopia mentre invece uno spruzzo di 10 cc con un catetere spray di Lugol ci consente di capire esattamente dove finisce l'una mucosa e dove comincia l'altra.

Anche con strumenti particolarmente avanzati di altissima risoluzione, l'uso di uno spruzzo di 10cc di soluzione di Lugol ci consente di capire esattamente dove dobbiamo orientare la nostra attenzione.

La soluzione con Compted Virtual Chroma Endoscopy, che sia FAIS, che sia MBI, che sia quello che sia, è una soluzione meno sofisticata ma sicuramente più rapida e disponibile in qualunque centro di endoscopia.

Dicevamo che la mappatura corretta della linea Z è indispensabile per classificare il sospetto di Barrett secondo Praga, queste sono le misure che dobbiamo prendere in considerazione, la distanza dell'apice delle pliche gastriche con l'estensione circonferenziale della sospetta metaplasia che chiameremo C e l'apice più alto dell'estensione della fiamma che chiameremo M.

E' importante, dicevamo, che l'istologia della biopsia che noi facciamo rappresenti l'aspetto di maggior gravità della lesione, altrimenti noi corriamo il rischio, come capita molto di frequente, di sottostadiare la gravità della malattia, sia che si tratti di una metaplasia semplice, sia di una loghe, di una high grade dysplasia, che di un cancro su Barrett.

E perché è così importante il problema dell'esecuzione delle biopsie? Perché come sappiamo dopo il simposio di Vienna la high grade dysplasia è non più considerata una condizione pre-neoplastica ma è già un cancro per quanto la forma più superficiale di early cancer perché è un cancro intragliandolare.

Quindi nell'ideale prosecuzione di gravità dalla metaplasia intestinale fino al cancro infiltrante queste sono le situazioni che hanno una condizione di rischio differente dove gli early cancer sono quindi la high grade dysplasia e il cancro intramucoso che non superi quindi la muscolaris mucosa.

Sono quelli su cui dobbiamo orientare la nostra attenzione, anche perché McCardell già negli anni 90 ci aveva dimostrato, situazione ancora attualmente valida,

che in campioni autoptici di esofago terminale di pazienti operati di esofagectomie

è presente contemporaneamente displasia cancro nell'ambito della metaplasia

quindi quello che noi spesso consideriamo possibilità di regressione

ho fatto una biopsia e è venuta fuori una high grade dysplasia

una low grade dysplasia, lo rivedo dopo X mesi o X anni e invece trovo solo metaplasia intestinale, non è una regressione, la metaplasia, l'anatomia patologica, la letteratura recente lo dimostra in modo chiaro, non regredisce,

Ma siamo noi che abbiamo fatto biopsie in sedi differenti. Sappiamo il protocollo dell'American College, sappiamo il protocollo di Seattle, ma comunque anche se noi facciamo una biopsia in ogni quadrante, ogni centimetro, ogni due centimetri, saranno sempre biopsie random.

Quindi la necessità di targhettizzare le biopsie è assolutamente importante perché siano indirizzate, quindi targhettizzate, rappresentative della istologia più grave della lesione e che siano congrue, cioè consentano al patologo di poter esprimersi qualunque sia la situazione in cui ci troviamo proprio per il problema della multifocalità a cui facevamo riferimento prima.

La cromoendoscopia, la magnificazione d'immagine e la cromoendoscopia virtuale sono le frecce alla nostra faretra e vediamo rapidamente come le dobbiamo utilizzare.

Cromo-endoscopia tradizionale è una metodica economica, bassa learning curve, si utilizzava il blu di metilene, un colorante vitale assorbito alle cellule intestinali, oggi non è più da utilizzare, c'è letteratura aiosa, soprattutto nippo-coreana che ci dice che ha un'attività genetica dimostrata in vitro, attenzione, in condizioni che non saranno mai quelle che possiamo utilizzare noi in vivo.

se volete ci torniamo dopo, ma comunque oggi è abbandonato il discorso dell'utilizzo del blu di metilena

nonostante in occidente si continui ancora a utilizzare ogni tanto.

Magnificazione d'immagine, condizione che consente l'ingrandimento fino a 250 perra,

250 vuol dire il grado di ingrandimento più piccolo, più ridotto di un microscopio ottico.

Durante un esame endoscopico, questa è la classificazione di TANAI-ENDO, abbastanza vecchiotta ma ancora assolutamente utilizzabile,

perché come vediamo tra PIT PATTERN 4 e PIT PATTERN 5 c'è un aggriment del 100% con la metaplasia intestinale e il 5 in particolare ha un aggriment che sfiora il 98% per quel che riguarda il fenotipo bucinoso,

Quindi è assolutamente importante da utilizzare. Queste sono delle immagini che io uso spesso nei corsi sul Barrett, sono delle immagini dell'esperienza nostra, noi ne facciamo tantissimi di second look, che dimostrano come da sinistra verso destra il pit pattern, che è l'aspetto degli sbocchi ghiandolari della superficie libera della mucosa,

fino ad assumere in questa immagine questo aspetto tipico pseudovilloso, tipico del pit pattern secondo endo di tipo 4.

Cromoendoscopia virtuale, lasciamo stare gli aspetti tecnologici su cui possiamo, se volete, tornare in discussione.

l'associazione da cromoendoscopia virtuale e magnificazione d'immagine è una situazione molto molto utile, chiaramente da saper utilizzare.

Questa classificazione del BING, un acronimo che sta per Barrett International MBA Group, ed è un gruppo internazionale molto molto importante,

che ha messo insieme questa classificazione, cioè il pattern ghiandolare ed il pattern vascolare che ha diviso in due tipi, regolare e irregolare, con una sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica globale molto elevate che ci consentono di avere adesso un marker endoscopico non solo con il pit pattern di secondo endo di metaplasia intestinale

ma anche molto sospetto per displasia.

Questi dal lavoro che vi ho fatto vedere prima sono quadri regolari, cioè non displastici,

e quadri irregolari displastici, anche qua se volete ci torniamo in discussione

perché sarebbe un po' troppo lungo classificarli adesso.

C'è stato un Bing 2 in cui a quel gruppo di super esperti internazionali

sono stati aggiunti una serie di assistenti in formazione

per rendere il risultato della classificazione più fruibile a tutti

e non solamente ai super esperti

e un Bing 3 che è stato esteso a una serie di altri centri

sia in occidente che in oriente

e probabilmente per testare veramente la qualità

ci hanno invitato anche a noi

che vuol dire se lo capiscono loro

allora è da essere un sistema sicuramente valido

no, quello non è quello lì

allora vi mostro soltanto tre

peccato che c'è molta luce

si apprezza di meno

vascular pattern addensato

secondo Bing

questo che è tipico

della displasia irregolare

attenzione non c'è possibilità

capacità di distinguere tra

low grade e high grade displasia ma

la vascularizzazione addensata

anarchica e addensata

indirizza ancora meglio le biopsie

altro aspetto

con, come vedete, punti multifocali di addensamento vascolare,

e ancora un'alterazione, un addensamento non solo del pattern vascolare,

ma anche del pit pattern, cioè di quello ghiandolare, sempre secondo Bing 3.

Queste sono delle ultime novità che però, devo dire, dai quattro anni che sono state pubblicate, non hanno avuto ancora una messa in vendita nella pratica clinica.

questo è un quadro sospetto con una linea Z irregolare con questo aspetto qui della fiammata

e vedete che utilizzando questo algoritmo in quadricromia

quindi con quattro led, red, green e blu e uno per il bianco o il nero

valutando la differente luminoscenza della luce assorbita

in evidenza questi due punti che sarebbero quelli poi da andare a bioptizzare in maniera

selettiva. In conclusione che cosa possiamo dire? Il Barrett è una patologia della mucosa

quindi by definition è una patologia se non c'ha complicanze come vedremo successivamente

di precipuo aspettanza endoscopica, voi nella diagnosi ovviamente con il supporto del patologo

dove è Carlo? Chiama Nico di collegarsi, bravo, sia per la terapia.

L'augmento di endoscopi permette un approccio dedicato, abbiamo visto con l'associazione

fra magnificazione e cromoendoscopia virtuale, noi oggi abbiamo sia un marker endoscopico di metaplasia,

quindi possiamo dire che le biopsie non le faccio secondo Seattle o secondo American College, ma le faccio mirate, il Bing, nella fattispecie con il Bing 3, ci mette a disposizione anche la possibilità di avere un marker endoscopico di displasia.

E quindi, considerando tutto ciò, in una popolazione selezionata, soprattutto in riferimento a pazienti maschi, obesi, caucasici, fumatori e con storia di reflusso che è data, prima si diceva 10, oggi si parla di 5 anni di storia della malattia, fare massima attenzione alla gastroscopia,

perché la gran parte dei Barrett che arrivano già a displasia lieve o ancora a displasia grave

sono Barrett che sono lesioni che non sono state evidenziate al momento della gastroscopia standard.

Grazie.

Bene Peppe, complimenti per la relazione.