Emicolectomia Destra Laparoscopica con Anastomosi Intracorporea

Buongiorno, io audio non ne sento.

Finalmente ci siamo, buongiorno.

Buongiorno, sì ecco adesso sì.

Ciao, ci siamo. Sono Marco Rigamonti, siamo a Roma, ci stiamo vedendo.

e

cari saluti

da parte di

Giorgio Palazzini

saluti a tutti

a tutta l'equip

vedo ben tranquillo

sulla poltrona

e quindi qualcun altro

tanto tranquillo no perché mi stanno aspettando in sala

ma comunque

ho capito

ho visto che state

iniziando un'emicolettomia destra

si io sono a Messina

Buongiorno, grazie a voi, sono Marco Rigamonti, continueremo a sentirci.

Ciao, ciao Piero.

Sì, perfetto.

Allora sì, buongiorno a tutti, sì buongiorno a tutti, a noi di tutta l'equip di sala operatoria dell'unità di chirurgia generale peritoneale da Pisa.

Il caso che vi proponiamo oggi è il caso di un paziente uomo di 70 anni, la cui storia clinica chirurgica ha una pregressa con l'ecistectomia laparoscopica 4 anni fa per macrolitiasi e una sindrome ansioso-depressiva ormai in trattamento da tempo,

che è giunto alla nostra attenzione a causa di una positività al test di screening per la ricerca di sangue occulto nelle fesci in assenza di familiarità per neoblasie e gastrointestinali.

conseguentemente la colonoscopia fatta nel mese di ottobre ha evidenziato una grossolana neoformazione del ceco

di circa 5 cm misurata la TAC

le cui biopsie insieme a alcuni polipi anche sempre del colon ascendente dell'emicornice colica di destra

le cui biopsie sono risultate positive, sto parlando della neoformazione del ceco

per adenocarcinoma intestinale, le altre erano tutte adenoma tubulo villoso di basso grado

L'esame stadiativo di imaging conseguente non ha identificato alcun secondarismo a distanza

né linfonodale né viscerale o parenchimale

ma ha identificato una prostata aumentata di dimensione a densità disomogenea

il cui approfondimento tramite risonanza ha confermato la presenza di focalità pseudonodulari

che sono stati poi biopsiati in senso ecoguidato

con l'identificazione di un adenocarcinoma acinare con Gleason score di punteggio 6.

In ambiente multidisciplinare sia per quanto riguarda il coloretto che per quanto riguarda il gruppo urologico

è stata data indicazione ovviamente a un trattamento resettivo chirurgico sulla neoformazione del ceco

e un follow up per quanto riguarda invece l'adenocarcinoma acinare della prostata.

Ultima diapositiva per farvi vedere in maniera veloce l'attack che rallenta sull'emicornice destra del colon e sulla prostata, a identificare poi quella che è la neoformazione di 5 cm del ceco con indicazione emicorectomia destra con approccio mininvasivo laparoscopico.

Grazie.

Molto bene, allora iniziamo a vedere le immagini dall'interno.

Piero per deformazione professionale

fai un washing

all'inizio della procedura

per il daniale

per l'archivio

per 10

per 10 c'è l'altro

ma c'è l'altro

è bella domanda

per 10

è sempre per 10

no

è 14

aspetta

perché noi in tutti i tumori addominali la prima cosa che facciamo facciamo il

washing e i nostri patologi riescono a darcelo con tutti i limiti anche in estemporanea

anche io figurati poi su una titologia però intanto mi danno il definitivo

oppure date le indicazioni per una emicolettomia destra normale o una CME?

No, vedo che stai magistralmente preparando il tunnel tra Tolte e Gerota.

radiofrequenza

si, si vede

e molto voce, vedete

gli strumenti più veloci che abbiamo

e anche come sintesi

è un ottimo strumento

secondo me

e adesso stai preparando

scusa, no dico stai preparando

l'origine dei vasi leucecocolici

ora molti lo fanno

con i bipolari

in questa parte, io vado avanti

finché riesco

con la finezza

di questi strumenti a proseguire, perché con la punta curva e smussa ci permettono

di fare una buona dissezione, altrimenti…

Sì, anche io vado avanti sempre con questo tipo di strumenti, volevo sottolineare ai

giovani che ci seguono l'importanza, come dico sempre ai nostri specializzanti dell'anatomia,

perché qui stai andando in un piano, conoscendolo però, a monte ci deve essere sempre la...

Qui sotto si intravede la vena mesenterica superiore, per cui sto tenendo al raso.

In effetti la conoscenza dell'anatomia ti dà due grossi vantaggi, il primo è quello di avere dei piani anatomicamente corretti

e quindi dal punto di vista chirurgico facili, tra virgolette, e la seconda di avere un approccio oncologico corretto.

Esattamente, sì, sì, sì, sono perfettamente d'accordo.

L'altro vantaggio dei piani anatomici è quello che riesci poi comunque a controllare anche eventuali incidenti che si possano verificare.

Certo.

ecco qui andrei un po' di bipolare

mi serve isolarlo

con questo approccio si trova prima la vena

poi l'arteria

con questo approccio esatto

ecco la mina invasiva

ci dà un altro vantaggio

perché chi è abituato

cioè chi ha vissuto l'era

della open come me

purtroppo anch'io

allora scusa

io non dico purtroppo

Io dico fortunatamente, perché adesso vedo dei chirurghi rampanti che vanno direttamente sulla laparo e non sono in condizioni di fare la vera chirurgia oncologica.

Sarà che io, come Piero ben sa, sulla chirurgia oncologica sono particolarmente spuntato, ma partire direttamente dalla laparo è sì, ormai è una considerazione banale, però credo che sia...

però purtroppo purtroppo è così e quindi vi dicevo quello che volevo dire che una volta

questo questa parte veniva fatta con un cry l'unico ma io dico purtroppo per via del per

l'età per l'età di quello che si sentono avevo intuito io volevo sottolinearlo perché spero che

ci siano giovani che ci seguono capire bene secondo me l'avere fatto l'open consente di

ovviare a alla mancanza del della sensazione tattile che la mini invasiva ovviamente a

perché i nostri neuroni cioè i neuroni di piero in questo momento stanno facendo coincidere quello che

sta facendo la pizza con quella che è la sua sensazione anche indirettamente tattile perché

sa cosa sta facendo certo sì ma in effetti concordo che noi abbiamo vissuto un'era un'epoca

di rivoluzione e che abbiamo avuto la fortuna di viverla totalmente e da dire antonio che noi

Noi abbiamo un altro tipo di vantaggio, facendo anche molta chirurgia peritoneale,

che siamo costretti a fare in Open, i nostri colleghi più giovani hanno la possibilità di fare pratica anche sulla Open.

Sì, infatti.

Ecco, questa è la vena.

Mettiamoci una clip.

Come clip noi usiamo sia qui che in robotica le M-Lock.

Dammi lo strumento di sintesi.

Sono in effetti le clip più sicure sul mercato.

Sì, c'è quello. Poi non so se vi è capitato di fare relazioni per le risonanze sulle clip in titanio.

Sì, bravo.

Io mi sono trovato invece in una situazione pochi anni fa in cui il radiologo dopo un intervento di questo genere

per un altro tipo di problema ha fatto una radiografia e ha segnalato dei corpi

estranei intradominali che non erano altro che le clips esatto vedi e quindi ma poi insomma da

tanti anni ormai anche in open mi capita di usare questa sì certo l'arteria eccola qui molto bene

Bene, mettiamoci una clip anche qui, qui ne mettiamo due, una anche sopra perché è bella grossa, più che altro per mantenere un campo e sangue, ancora una per favore, un'altra, un'altra, ora vediamo, che è un po' grossa questa, non so se, più che altro per lasciare un campo e sangue, se no, le forbici, è andata su, sì, molto bene, andrei avanti su questo piano,

di settore andrea ce l'ha no no scusa ho sbagliato lo strumento allora qui vediamo

stiamo avvicinando se volete chiacchierare dire qualcosa facciamolo approfittiamo per

molto meno serenità certo certo ma non solo dall'open intravedete dietro solo

solo dall'open anche un certo numero di interventi poi oggi con la robotica per

chi ha a disposizione il robot molti interventi anche se in maniera un po

secondo me impropria no perché la chirurgia generale la robotica parlo

della chirurgia colorettale secondo me ha molto senso in alcune situazioni come

come può essere il retto extraperitoneale.

Stavo pensando proprio la stessa cosa, perché credo che rispetto a un intervento di questo genere,

fatto in maniera corretta, il robot non dà assolutamente nessun vantaggio in più.

Infatti negli anni adesso si sta un pochino riducendo l'indicazione alla robotica.

ecco il nostro bersaglio qui il legamento legamento e qui quindi va bene esatto perché

comunque sia a dei costi superiori anche se mi dicono poi l'uso infatti da noi quasi non

Non dico completamente, ma la maggior parte è appannaggio dell'orologo.

Esatto, dell'orologo.

Sì, sì, ma anche qui è...

Io lavoro proprio nella sala accanto alla sua,

e loro effettivamente ne fanno un uso continuo, fanno due al giorno.

Sì, la prostata è l'ideale ovviamente, ma poi...

Sì.

Devo dire anche le nucleo-resezione, eh.

si si fanno parecchie

queste surrene

si ieri

abbiamo fatto per esempio

una massa surrenalica

l'abbiamo fatta in robotica

devo dire che insomma

adesso che vaso stai cercando?

eccolo

esatto, la colica destra

cercherò il ramo

destro della colica media

la colica media

esatto

mettiamo una clip anche qui

anche sulla robotica

si parlava di contenziosi

visto che io molti l'ho accennato

un po'

sulla parte dei contenziosi

mi dicevano che

qualcuno ha cominciato a ricevere

delle richieste

di risarcimento perché

c'è avuto una complicanza

è colpa del robot

arriveranno a dire di tutto io partirei dal concetto che forse ci sono troppi avvocati

sul mercato beh con l'ultima proposta che volevo che abbiamo letto troppi avvocati a

sette avvocati sul mercato e quindi avvocati perché penso vabbè divagliamo un pochettino

come ha detto Piero

chiacchieriamo

avete letto la proposta

l'emendamento di ribaltare

tutta la responsabilità

sul di noi

sul professionista

purtroppo si

qui intravediamo lo stomaco

con la retrocavità

eccolo

quindi il piano

corretto

ok

Piero chiama il politico che vuole fare

l'amendamento chi era a liberare a liberare il duodeno ah si si ora allora

ragazzi il fegato si intravede ne qui potremmo addirittura metterci una garza

che poi la ritroviamo dall'altro lato ci può essere utile come repere come

Come repere, esatto.

Me la volete dare? La mettiamo?

Visto che è un po' didattico, lo facciamo.

Sì, la sentiamo, grazie.

Ah, pensavo ce l'avessero con noi.

Sì, perfettamente.

No, adesso, no, vorrei dire che un bel po' di tardi dovremmo andare a sentimano.

I tecnici mi hanno confermato che è un problema di arrivo, un segnale audio.

Ti ricordi quanti anni hai?

E allora cosa pensi della mini-invasiva nei tumori mucinosi?

Sì è perfetto, ma ascolta, a parte che spesso, cioè se il tumore mucinoso comunque è sempre intraviscerale, non ha dato manifestazione, mi comporterei come per tutti i tumori.

Il problema del mucinoso sappiamo essere la scarsa responsività ai trattamenti chemioterapici.

Sì, ma sai perché te lo dico? Perché io ho visto e vedo, come d'altronde sicuramente tu,

ma tante repidive su port, capisco che poi non influenzano sulla prognosi, ma nei mucinosi veramente ne vedo tante.

Allora, lì ci sarebbe, Antonio, un capitolo enorme da affrontare.

Sì, ma da affrontare proprio con studi, perché è ovvio che non si può.

Esatto, chi fa solo mini-invasiva e sponsorizza la mini-invasiva per tutto, diventa un problema su certi tipi di tumore.

pensa al gastrico no gastrico sulla mini invasiva quelli che opero per carcinosi spesso hanno i

primi impianti sui trocar che siano robotici che non siano robotici cioè dipende un po come la mini

invasiva si sta spingendo ma giustamente non è una critica questa si sta spingendo

No, ma è una considerazione che ormai la chirurgia non può essere rivolta solamente alla parola adenocarcinoma.

Esatto, quindi è l'esercizio tecnico, il bel intervento tecnico che a volte fa perdere di vista alcuni comportamenti di neoplasia.

Quindi questo è un problema che andrà affrontato prima o poi e discusso.

Anche perché io temo che proprio per il discorso di prima, siccome molti dei chirurghi giovani

non avranno nel loro bagaglio una grande proprietà dell'open, è ovvio che ognuno di noi segue

la strada che meglio conosce e quindi è...

Ti faccio l'esempio dell'urologo che avete citato prima, no? I colleghi urologi quando

fanno un intervento complesso in urologia, non avendo esperienza in open, spesso mi avvisano

mi avvisano

perché se hanno un problema

non sanno andare in open

ci siamo

un'altra cosa

ora vi preparate per alzare un po'

la testa del paziente così facciamo l'altro lato ci riportiamo anzi no prima facciamo guardate già

che siamo così aspettate un attimo facciamo l'ileo si completiamo e poi spostiamo il paziente

Grazie.

Nessun relagio, gli viene a mettere il nome.

Neon-Duante.

Sì.

Ci sono spazio, non ci sono menù.

Neon-Duante.

Allora vi ringrazio, complimenti al Vito, al Dottor Pivo, complimenti all'Espat.

Grazie alla professoressa di Dio.

Allora, finiamo di prepararci Lirio.

Siamo qui.

Grazie a tutti.

Grazie a tutti.

Grazie a tutti.

Grazie a tutti.

Vediamo su questo piano, anche tutte le strutture dietro sono al sicuro, mi riferisco all'urreterre soprattutto.

È chiaro, adesso incontrerai dei vasi leali.

Esatto, vediamo un attimo.

Dipende dal calibro, nel caso di solito questi li trattiamo con questi strumenti di sintesi.

Certo.

Ti devi pulire?

Sì.

Ok.

E quanto ti spingi nella resezione ileare rispetto alla sede del tumore?

Vuole dire che questo è un adenocarcinoma del ceco e rispetto a un ascendente medio, per esempio?

Ma io di solito in queste situazioni cerco di andare sul teneo e almeno a quei 10 cm dalla valvola.

10, quindi certo.

sia per la parte oncologica che per la parte di vascolarizzazione, perché sappiamo tutti,

lo dico vogliamente come stai facendo tu, per i più giovani dai 5 cm verso la valvola

la vascolarizzazione è un po' a rischio per l'aneostomosi, quindi conviene anche per questo motivo.

E a proposito di vascularizzazione usate il verde di indocianina?

Allora, io l'ho preparato, l'abbiamo fatto preparare, se vogliamo farlo.

Non lo uso rutinariamente, devo dire, a meno che non abbia dei grossi dubbi.

Sul colon destro in effetti non ha molto senso, nel senso che banalmente il colore dell'ansa

ti dà l'indicazione della vascularizzazione.

Esatto, però se c'è un dubbio ovviamente è un'opportunità per fare delle verifiche e andare in sicurezza, no?

Certo, poi tornando al discorso contenzioso di prima, se non fai il verde di indocinina, c'è qualche problema di vascolarizzazione, ti dicono ma come mai non hai fatto il verde di indocinina, dovevi farlo.

entriamo in un loop è impossibile lavorare allora effettivamente diventa difficile

che dobbiamo fare tutto e questo spiega buona parte della fuga dei giovani dalla

la chirurgia. Sì, perché cominciano a ragionare in termini di responsabilità. Non puoi fare

l'oncologo, il chirurgo oncologo non lo puoi fare perché sei costretto a volte in certe

situazioni a spingerti oltre per garantire una prognosi diversa. Lì forse, almeno la

la mia esperienza, lì i familiari accettano di più eventuali problemi, primo è un paziente

che ti è venuto a cercare, secondo sanno che ha una prognosi legata alla malattia stessa,

questo è un problema più sulle urgenze penso, perché un paziente che ti ritrovi che non

ti ha cercato nella convinzione che per essere ucciso perfettamente perfettamente il paziente

oncologico parte già con un parte sa già la situazione delicata non sia una osservazione

molto molto giusto solitamente ti ha cercato solitamente ti ha cercato problema ci può essere

un pochino più marcato nella chirurgia funzionale, penso per esempio al reflusso,

alla malattia del reflusso, è un momento in cui non è un paziente oncologico,

ti aspetti sempre e comunque un miglioramento della sintomatologia,

se per caso non ce l'hai il chirurgo diventa più fragile.

artificio che posso suggerire quando ci sono base un pochino più grossi farlo in due volte

spostando lo strumento modo da lasciare come appena fatto si riesce a farmi una

vabbè facciamo il resto sezioniamo ora sezioniamo dopo la sezioniamo da tanto

ci cambia poco allora mi alzate ora la testa lo mettete in anti trend

leggermente il paziente è in decubito laterale sinistro e il leggero trend per

il colon così non mi scendeva ora certo lo mettiamo un pochino sezioneremo

l'aumento da qui ma c'è qualche aderenza per la colicistetomia

no certo c'è anche troppo va benissimo anche un pochino altro può verso di me

il letto perché non ci arrivo bene

si

non serve

scusami

non è il legamento rotone

non mi tira troppo

avvicinati qui per favore

queste aderenze di qua

comunque vi ricordate quando

non avevamo questi strumenti

Se andava monopolare, bipolare, quando serviva, niente di più.

Crail, crail.

Eh sì.

Andiamo per i strati.

Poi per fortuna sono arrivati gli ultrasuoni.

Sì, prima di tutti.

I primi, no?

I primi, sì.

Quando arrivarono, qui si intravede la garza.

È stato, eccola.

Sì.

così sappiamo che fin lì ci possiamo andare bene tranquillamente

è utile perché ti permette di andare un po' più in sicurezza

anche in profondità

insomma perché

certo, come dico sempre

soprattutto la chirurgia del colon

è una chirurgia di ricongiungimento di piani

esatto, proprio così

andiamo di qua

e se fai il piano corretto prima

ti ritrovi a fare piano corretto anche dopo e mi sembra che ci stiamo andando e sulla flessura

me la allontani un attimo tanto ora non mi serve

antonio c'è sempre antonio c'è poi c'è il problema delle carcinosi distrettuali o del

localmente avanzato che si fa che facciamo ci fermiamo andiamo avanti comunque nel senso

non fermiamoci o non operiamo e fermiamoci con la mini invasiva andiamo avanti allora

io la scorsa settimana ho fatto proprio un destro localmente avanzato che infiltrava

peritoneo parietale quello lì è andato via nel peritoneo parietale però non ho

fatto ai perché era secondo me proprio una diffusione locoregionale non era una

carceri sono riuscite molto bene a termine invasiva sì sì ma sono

perfettamente d'accordo se c'è anche una malattia distrettuale secondo me se si

riesce a fare minima sia si può fare la cosa importante è non andare a gegiare

troppo su dove c'è tumore si fa e lo è fondamentale ho fatto

l'approccio latero mediale ovviamente se non dovuto liberare di là perché era

tutto infiltrato però l'altra cosa che ha risposto proprio l'iliaco completamente prendimi questo

l'altra cosa che suggerisco scusate per parlare di questo caso per il colon destra e comunque

garantire una buona mobilizzazione anche distale soprattutto l'aumento il legamento gastrocolico

perché in questo modo il colon ti ritorna verso il fegato con minor difficoltà e anche l'anastomosi non è sotto tensione.

Così come la mobilizzazione dell'ansia ileale.

Esatto, sono tutte cose che, anche perché lo sappiamo tutti, il motivo delle scienze...

Il primo è proprio l'adrazione.

Esatto, qui ci possiamo per ora fermare, vediamo un attimo di là.

me lo rimetti pari di testa per favore, così scendiamo in giù, volevo proseguire per ricongiungermi

sull'altro lato, bravo, così, ok avvicinati per favore aereo, e se approfitto faccio delle presentazioni

al tavolo l'anestesista dottor Brogi, puliamo l'ottica, scaldiamo l'ottica, i miei due aiuti sono

Sono il dottor Bertolucci e il dottor Recca che hanno già un'autonomia chirurgica anche sulla chirurgia avanzata

per cui mi danno una grossa mano e poi c'ho l'equipe infermieristica che non va trascurata

che è una parte fondamentale per la dottoressa Salatti che è la strumentista

e gli infermieri circolanti che sono il dottor Tosi e il dottor Grilli oggi

e nessuno a loro ci pensa mai non è vero non è vero infatti non è vero sono d'accordo però sai

anzi io la prima cosa quando arrivo la mattina passo proprio dalla sala per parlare con lo

strumentista per a pensavo che gli portassi la colazione perché ma non glielo dire perché se

non gliela devo portare

ecco avvicinati

poi ci sono le volte

poi diventa un'abitudine

infatti

il briefing fatto la mattina

per quello che dobbiamo usare

è importante

e così

cerchiamo di non toccare

l'appendice

la prendi un attimo

vediamo di liberarci qui

ecco

Un attimo da sotto qui, qui va liberato tutto perché se no l'anza non arriva, questa è

la parte buona, ecco dobbiamo liberare qui Andrea, ecco, vedi, già fai ad entrare qui

sotto, entra, tiramola in su, così, questo poi si libera da sé, capito?

bene su certo ok vediamo invece questo dove farlo ci dobbiamo preparare per

per essecare allora me lo mettete un altro po testo mi tiene andrea basta

colonna e qui vediamo andrea dove farla la sezione qui potrebbe andar bene no no

no no no no in giù in giù in giù in giù non me l'alzate sì ecco devo prepararmi il colon

questo l'abbiamo fatto tienilo in su bravissimo fammi capire se questo l'abbiamo fatto tutto

la guardia è là dietro questa è una parte un po' fastidiosa perché ci sono pochi reperi

non ci arrivo con questa

mi spingetto il trocar dentro

ecco l'ho preso

questa qui devo fare

devo dare fiducia allo strumento

qui

allora

si perché il colon si casca ora

quindi non ce l'abbiamo più

molto fisso

andrea mi aiuti qui

qui dovremmo sezionare

se ti infili sotto qui

andrei a posto mia

e vedo di pulirmi qui davanti

siamo quasi

preparate la strutturatrice per favore

una signa

carica viola 60

usiamo una strutturatrice

una carica viola

da 60

vorrebbe essere sufficiente una carica sola penso di sì ora proviamo un po

finivo di pulirlo un attimino qui così

allora io vorrei entrare dalla tua parte qui è pulito dall'altro lato andrea

aspetta lo pulisco un po' meglio perché sono più dritto

non esiste più niente

sì però per sezionare forse sono più dritto

proviamo a vedere vai

di qua è pulito direi di sì

vediamo un po'

così Andrea

così va bene

proviamo a entrare con la suturatrice

no provo a entrare di qua

in una drizzata come facciamo sempre eccola è comodo entrare dall'ipocondrio sinistro e

stavo pensando a te facevo lo stesso commento con i miei che stavo pensando di entrare da

lui e l'ottica cambiare e cambiare l'ottica mettere poco nel sinistro e se mi alzate anche

Che letto ragazzi, ci arrivo un po' meglio, poi l'anastomosi invece viene da trocarsi a sinistra.

L'anastomosi intracorporea giusto?

Sì, sì, volevo farla intracorporea.

Ormai, eh.

Si è sgonfiato, scusate.

Ha perso l'opneopneumatica.

Ha perso l'opneopneumatica.

Sì, ho visto.

Ho l'impressione che l'anestomagia extracorporea faccia perdere una buona parte dei punti favorevoli della laparoscopia, dei vantaggi della laparoscopia.

Scusa, fatta extracorporea dici?

Sì, fatta extracorporea perdi un pochino dei vantaggi della laparoscopia.

Sì, sì, sono perfettamente d'accordo.

a parte la filosofia

del totalmente laparoscopico

poi è anche più divertente

dovrebbe dipendere

si no

ok

vediamo, Ariel tu facci vedere bene

al contrario volevo farla

ok

mi alzate sto letto per favore

dai

aspettate un attimo fammi vedere penso che qui possa andare bene controlliamo presa

tutta poi puliamo l'ottica aspetti quei 30 secondi si aveva fatto già prima mentre mi

scusa ho sbagliato dall'altro lato

fatto pigia pigia va bene a vedere una cosa prendi la garza non facciamo i mostresi se

non c'è una cosa importante perché sennò lasciamo la garza qui quindi questo è il

meglio del verde ah si è vero ma infatti non ci pensi quando sono così le cose no

tiene allora ora andiamo a fare quella del il tenue poi lo finiamo di liberare

mi dà in attimo che lo strumento mentre la prepari cosa c'è

le terre sono andato a cercarlo ma è rimasto qui dietro sì esatto eccolo lì

vedi eccolo siamo rimasti abbastanza stati prudenti ecco se si vede l'uretere isolato

vuol dire che c'è sbagliato il piano si penserei è un'osservazione corretta per una volta tanti

anni fa quando soprattutto sul pallone sinistro si doveva isolare l'uretere si metteva sulla

la fettuccia ma era il piano sbagliato si sia anche ora poi per abitudine io cerco almeno

di vederli poi non li isolano si è demarcata bene lanza e quindi anche questa visione ti

un po testa in giù ora leggermente in questa casa questa casa andrea mettiamo

mettiamo il colon sopra il fegato

così ci da meno fastidio

vai, molto bene

no va bene così grazie

poi me lo abbassate tutto ora

mi dai un'altra Joanna per favore un attimo

ok, guardiamo

beh mi sembra che come

è mostro e siccome

sia venuto

vedo solo qualche mazza e acqua e lana

si però mi sembra

ecco questo

è il nostro colon, molto bene

ben vascolarizzato, vediamo il tenue, mi riducete leggermente la rotazione?

Fammi vedere il tenue, il tenue devo prendere, eccolo qui, ok. Ecco, se poi fossi così

gentile da far vedere il piano posteriore come rimane, perché questa è una

dissezione perfetta, quindi vedere le strutture che rimangono sotto, dal duodeno

il gerota

aspetta, dimmi se vado bene così

per farvi vedere

eccolo

lanza forse dovresti togliere

forse se puoi togliere lanza

si vede

se togli il tema si vede tutto

mettiti dritto

ecco mi sembra che

abbiamo rispettato sia

il piano retroperitoneale con le sue strutture

si vede il gerota

abbiamo fatto

una legatura al raso dei vasi anche se sembra che possa andar bene quindi le mostre si è perfetta

per ora quindi ci potremmo ci possiamo stare sicuramente quindi ora prepariamo e adagiamo

lanza nel verso giusto e anche facile riconoscere il verso perché avendo la dissezione ben

sotto visione noi siamo sicuri che il verso è quello giusto e questo è importante perché mi

è capitato di vedere ansie montate male ma può cadere a tutti e questo è il nostro colon è più

facile se si fa la nostra metà corporea ti faccio trovare un'altra torta questo dice mi perdonate

se vado via perché mi chiamano con insistenza dalla sala di settore.

Quello lì, quello lì.

No, certo.

Perfetto.

Ti ringrazio Antonio.

Scusatemi, grazie.

Grazie a te.

Grazie a te, grazie.

Grazie, grazie.

Grazie a professore Palazzini per l'invito e complimenti Piero, complimenti a tutti, grazie.

Grazie.

Scusatemi di nuovo.

Buon lavoro, ciao.

Grazie.

Sto cercando di recuperare un po' di colon per il... sezionando un po' di legamento gastrocolico in modo che non mi faccia troppa tensione.

Trazione.

Troppa trazione, sì. Ci dovrebbe arrivare bene comunque.

Sì.

Mi fermerei qui, guarda Andrea. Prendi qui. Lo tieni tu qui? Qui dove sono io, guarda. Ok. Vediamo qui.

Come dicevano una volta che il meglio è l'edico del bene.

si infatti guarda mi sono fermato mentre lo dicevo allora ora io di solito metto due punti di repere

che mi servono per due punti dire mi servono per mantenere orientata l'anastomosi soprattutto fare

una trazione se c'ho l'ottica fredda e se facciamo subito non metto questo punto allora diamo un

punto sull'Atenia qui. Tu lo metti il punto di repere? Ma per fare la

anastomosi ognuno usa dei trucchetti più o meno proprio che ha imparato da altri.

Ovvio. Questo punto qua va benissimo, cioè è molto comodo. Sì, sì, sopra a volte

non metto quell'altro sì. Allora l'altra cosa a cui bisogna stare attenti è

questo punto qui metterlo anti mesenterico esatto se no poi la

suturatrice ti chiude sul meso allora è sbagliato

notate che io mi sono mezzo ciecato

vediamo un po' se è necessario

aspetta vediamo come mi viene

perché

dammi la Giovanna

ah si scusa

Andrea non avevo mai

ce la fai a prendermela tu?

meglio che essere lì

anche troppo lunga

vabbè

potremmo

entrare lì qua

ci può stare

mettiamo l'altro punto

mi dai l'altro punto?

importa che non sia molto teso perché mi serve solo per tenerlo vicino, non è un punto,

a volte lo levo

si si

vabbè datemi

le forbici non importa

anzi forse meglio così perché ti lascia

un pochino di movimento delle ansie

in modo da inserire in maniera corretta

il punto dietro

e la suturatrice certo

ok allora

mi date la Joanna

e Andrea prendilo bene e tiralo

bene verso la parete ora

Puoi prendere la Joanna se vuoi. Poi qui si apre il capitolo della preparazione. Tu la fai?

Sì. Allora nel colon destro mi scaldate l'altro. Perché la preparazione del colon destro ti dà il rischio di avere delle specie liquide che escono dal colon trasverso.

Adesso negli anni con l'Eras si è discusso molto preparazione, non preparazione, colon destro, colon sinistro, retto, retto basso, ho sentito che adesso si comincia a tornare indietro rispetto alla preparazione,

cioè si tende a ritornare a farla per tutti i tratti del colon, tranne il destro che chiaramente ti dà questi problemi di feci liquide.

Allora, senti, io dipendo un po', nel senso che concordo con quello che tu hai detto, quindi ci comportiamo allo stesso modo,

l'unica obiezione che faccio è che laddove il colo non è preparato e lo suturatrice ti esce

troppo sporca ho avuto infezione sulle porte dei trocar della questo mi ha creato qualche

problema su qualche paziente perché la suturatrice passa non so se tu hai avuto lo stesso problema

noti infezioni sulle porte no delle verità probabilmente un nostro errore può darci

eccolo lui la preparazione di fatto non l'ha fatta ve lo posso dire perché meno

ma nel destro credo che proprio non valga la pena farla ci sono delle indicazioni

relativamente tranquille di dieta nella settimana prima dell'intervento

che dovrebbero essere sufficienti. Sì, quella lì la faccio fare senza scorie insomma

quella dieta tre giorni prima, una settimana prima certo. Purtroppo devo

darti una brutta notizia che ti devo lasciare perché ho un'altra sessione da

un'altra parte. Va bene, tanto noi siamo a buon punto.

ti ringrazio

mi complimento con te

con tutta l'equipe

perché avete fatto un intervento

direi quasi praticamente didattico

e quindi

corretto da una parte e pulito dall'altra

grazie, grazie

è stato molto bello seguirvi

grazie, grazie davvero

grazie, buon lavoro

saluti da parte di Giorgio Palazzini

e complimenti ancora

grazie, buona giornata, grazie ancora

ti dico le cose ok ora abbiamo aperto e controllato le mostre si punto la sutura la facciamo in doppio

strato con un filo, mi dai l'aspiratore un secondo, mi pulisci questa, con un filo riassorbibile

autobloccante di solito, queste feci non creano nessun problema perché non vanno fuori, di

solito io parto se non mi avete pulito la Joanna, guarda ci sta allora, allora partiamo

che non l'ha fatta la preparazione veniva da vomitare comunque va bene lo stesso ok fammi

vedere meglio lago un tempo un po morto questo purtroppo però è forte sto facendo l'ambulatorio

non vedete tutta la parete non importa perché comunque è abbastanza grande il colon e il teno

l'ago, non capisco perché, ok vai, no no mi fermo qui, così puliamo tutto e facciamo

lo strato siero siero, si si ora ci puliamo un attimo e facciamo l'altro strato, le forbici

se ce la fai tirarmi un po più in là così mi date da pulire l'ottica mi pulite bene gli strumenti

questo così Andrea

e l'altro block

scusa

ora facciamo lo strato

siero sieroso

questo vede mi serve

per strazionarlo un po'

cominciamo dall'altro

quando non si è più abituato tantissimo

ok

no vabbè

questo

ok

che non guasta mai, scusami, hai ragione

che quello che ci interessa

è questa parte

dell'anastomosi

anche se viene più stretta non importa

ma sarà interesse loro

io

come?

eh sì, io gli racconto

sai, gli interventi

non sono mai prevedibili

bene al 100%

nel senso che se va liscio

i tempi sono rispettati

poi vediamo un attimo scusami c'è questo punto di repare a volte fa comodo se tu lo lasci un

andrea ora facciamo la riperitonizzazione se ci riusciamo penso di sì ok non metto

mai la colla perché non mi piace mettere la colla non serve a niente mettere la

vediamo che è benvenuto bene potete finirlo voi ora bene grazie tutta la sala grazie al

Al professor Palazzini, a tutta l'equipe che mi ha dato una mano, a Played che ci ha permesso di fare questa diretta e buona prosecuzione di convegne a tutti. Grazie.