Resezione ultrabassa: quale indicazione A. Donini (Perugia)

Direi di procedere ancora con Donini, a voglia di sostituirlo dalla dottoressa.

Allora, buongiorno a tutti, grazie a voi, un saluto al Presidente e ai moderatori.

Ok, rapidamente passo su questa diapositiva anche se questo lavoro presenta una statistica epidemiologica ben fatta

sulla distribuzione di prevalenza dei polipi colorettali in base a diverse classi di popolazioni suddivise per età, sesso e per dimensione dei polipi

e successivamente all'interno di queste sottoclassi abbiamo la distribuzione dei polipi benigni dagli adenomi

che presentano un'invasività di malignità che come vediamo è l'ultima categoria e varia tra il 5 e il 10%.

Delle note particolari presentano le formazioni polipoidi del retto perché nella maggior parte dei casi sono di carattere villoso,

possono essere definiti come larghi polipi, cioè maggiori di 3 cm, e hanno un pattern displasico in una buona percentuale dei pazienti, come vedremo nelle diapositive che seguono, quindi con un potenziale oncologico da valutare nella successiva strategia terapeutica.

Soprattutto, come quest'ultimo lavoro riporta, nel 50% dei casi endoscopicamente si effettua una pismilla.

Dato su cui riflettere, vedendo anche questa flowchart, dove il chirurgo si mette in gioco in queste due condizioni.

Inizialmente quando il polipo presenta delle caratteristiche già diagnostiche di invasività e poi dopo trattamento invasivo quando individuiamo quella classe di pazienti a rischio, che sono quelli identificati da questo lavoro che è stato redatto dal gruppo americano coloprottologico,

in cui ovviamente abbiamo pazienti con presenza di adenocarcinoma, con margini non oncologicamente corretti, con presenza di sottomucosa maggiore di un millimetro e con presenza di invasione linfovascolare.

I polipi del retto hanno un potenziale maligno particolare, anche questo gruppo di lavoro italiano ben lo illustra. Perché? Perché il potenziale maligno aumenta man mano che ci allontaniamo nel tubo gastroenterico distalmente, quindi nel retto c'è una maggiore predominanza di polipi displasici con la dimensione e in base al pattern istopatologico.

Questo lavoro secondo me molto interessante che viene fatto come post hoc analisi di un randomizzato che poi vi illustrerò successivamente, proprio dove si considera la popolazione affetta da polipi larghi, cioè maggiore di 3 cm del retto.

Che cosa notano questi autori? Che su tutta la popolazione il 15% ha caratteri di adenocarcinoma e soprattutto i polipi del retto sono quelli che in base alle classificazioni, su cui non mi addentro perché ben sono state descritte in precedenza dai endoscopisti, hanno quelle classi, secondo la classificazione di Parì, in accordo con quella di Cudo, maggiormente a rischio per essere displasici.

con poi tutti i passaggi da adenoma villoso a adenoma invasivo sottomucoso.

Questa è una revisione fatta qualche mese fa su tutti i lavori presenti in letteratura, che sono 33-35 circa, di polipi giganti o grandi del retto,

dove come possiamo vedere e gli autori ben lo illustrano nelle conclusioni, il potenziale di displasia di malignità nei polipi del retto grandi oscilla tra il 50 e l'83% e dato su cui riflettere il 33% di quelli grandi presentano caratteri di malignità.

Quindi come ci comportiamo? Ovviamente questo lavoro mette in paragone il trattamento endoscopico fatto sempre sulla popolazione affetta da polipi con dimensioni maggiori di 3 cm dove il trattamento endoscopico, trattamento poco invasivo, poco costoso,

però a volte non ci garantisce proprio per le caratteristiche del polipo che andiamo a trattare

informazioni sufficienti da un punto di vista istopatologico ed abbiamo anche un controllo

locale della patologia che è deficiente. Adesso lo paragoniamo al trattamento di un'escissione

locale transanale in cui da un punto di vista oncologico la percentuale con cui abbiamo dei

margini positivi è oscillante tra lo 0 e il 37 per cento. Il tasso di ricorrenze comprensivi

locali a distanza è tra lo 0 e il 15 per cento. Passiamo all'unico lavoro randomizzato che io

ho trovato in letteratura fatto sempre sulla popolazione con polipi maggiori di tre centimetri

in cui il trattamento endoscopico e la tem vengono paragonati ma in un modo statisticamente

significativo. Ho evidenziato quelle che secondo me sono le informazioni principali. Uno in entrambi

i casi alto tasso di ricorrente a distanza trattamento endoscopico 26 per cento e il

il trattamento conservativo transanale di escissione locale 12%, tasso di complicanze dove non era riportata la percentuale e calcolata risulta del 24% per il trattamento endoscopico e del 34% per il trattamento chirurgico di escissione locale.

Altro dato interessante è la non conclusività di entrambe le procedure o per ragioni tecniche o l'inconclusività viene anche definita come intervento non radicale da un punto di vista oncologico che come vedete poi si riflette sull'ultimo dato.

Oltre la metà dei pazienti non ha ricevuto un trattamento oncologico radicale.

Allora questi autori hanno fatto semplicemente delle riflessioni su cui poi hanno ragionato successivamente facendo quest'analisi a posteriori sulla stessa popolazione, individuando la popolazione di 170 pazienti con polipi benigni e l'altra con la popolazione dove si è sviluppata una lesione maligna.

innanzitutto probabilmente e loro ragionano anche di non essere un'equip dedicata perché c'è una sottostadiazione iniziale

che quindi ha portato ad un trattamento endoscopico iniziale forse troppo esuberante

e questa classe di pazienti è quella classe su cui poi io mi soffermerò che bisogna portare ad un meeting multidisciplinare

per chi ha alto rischio e quindi riflettere su come gestirli. Come li hanno gestiti loro? Nella gran parte dei casi sono andati a chirurgia transaddominale, amputazione addomino perineale o la resezione anteriore del retto, la paroscopica seguita o meno a seconda della stadiazione finale da chemio e radio.

Questi pazienti a rischio, cioè che da un trattamento iniziale presentano caratteri di early rectal cancer, come li gestiamo? Li possiamo anche continuare a gestire in maniera conservativa soltanto con un trattamento chemio e radioterapico dopo iniziale trattamento conservativo.

I risultati sono questi, è una piccola serie di pazienti perché sono soltanto 60 e la sopravvivenza a 5 anni e il tempo libero di malattia sono buoni ma secondo me non ha sufficienza perché sono pazienti che noi avremmo potuto curare in maniera definitiva.

Soprattutto c'è un insuccesso di trattamento che è dovuto alla ripresa sia locali che a distanza che sono dell'8%.

Quindi dato non trascurabile perché sono pazienti T1.

Allora in questa meta-analisi si sono chiesti, paragoniamo il trattamento di chemio e radio che adesso ho descritto a quello di una total mesorectal excision.

Cosa risulta? Risulta che in entrambi comunque, e questi sono pazienti che precedentemente erano stati trattati o endoscopicamente o con un'escissione transanale, se vengono trattati solo con chemioradioterapia e successivamente seguiti con un follow up nel 14% hanno recidive locali.

Nel gruppo trattato, possiamo dire in maniera più aggressiva, il 7%, dato statisticamente significativo per le ricorrenze locali. Non succede qualcosa per le recidive a distanza, però mi permetto di dire che non c'è una sottoanalisi.

La popolazione comprende sia T1 che T2 quindi avremmo potuto avere dati diversi facendo una sottoanalisi ma nelle conclusioni questi pazienti cosa dicono?

dicono che va bene il trattamento che rispetta la qualità di vita del paziente però sono pazienti che forse vanno gestiti con la dovuta attenzione perché la total mesorectal excision probabilmente dà una radicalità oncologica in questi pazienti ad alto rischio migliore.

Non ho riportato i dati delle sopravvivenze perché sono molto frammentari in quanto sono casistiche che raccolgono pochi pazienti e pochi sono i randomizzati.

risultati. Ora in questo studio quindi abbiamo detto che forse in questi pazienti a rischio il

trattamento chirurgico radicale dà migliori risultati ma quando è bene farlo? Come terapia

chirurgica di salvataggio o in prima battuta quando ci accorgiamo che il trattamento endoscopico

tra virgolette è stato incompleto. Da questo studio che è del 2013 ma è uno dei pochi esistenti non ci sono variazioni di risultato

né a breve termine intraoperatorie né a lungo termine post operatorie per quanto riguarda le complicanze né variazioni di risultati oncologici

Cosa che controbatte subito dopo questo lavoro che è stato fatto da un gruppo olandese in cui mettono in evidenza come dopo escissione trans anale probabilmente la total mesorectal diventa difficile per il chirurgo.

Perché? Perché ha un tasso di perforazioni del 10%, probabilmente proprio per la formazione di quel tessuto fibrotico di granulazione che è fragile, che facilmente nella dissezione pelvica viene strappato e si perfore il retto.

Soprattutto questi autori trovano una non corretta dissezione oncologica né per quanto riguarda il meso retto né per quanto riguarda il margine circonferenziale e la perforazione del retto in aggiunta è uno dei fattori predittivi maggiori di sopravvivenza a distanza negativi e di recideve soprattutto locali.

Un'alternativa alla TME potrebbe essere la TATME, questo è un caso controllo, è un matchato quindi prendetelo con la dovuta attenzione statistica, valutazione statistica però sembrerebbe dare dei risultati non dico migliori ma a livello di asportazione linfonodale come vedete incoraggianti

e soprattutto da un punto di vista di perdite intraoperatorie ematiche e di complicanze per quanto riguarda la perforazione del retto

che è la complicanza che più in questo momento ci interessa.

Concludo dicendo che secondo me questi pazienti che presentano una patologia così rara devono essere benedotti

benedotti per quanto riguarda il loro rischio di recidive informati del fatto che potrebbero

andare incontro ad una chirurgia di salvataggio o di completamento a ciò che di meno invasivo

è stato fatto ovviamente una grande enfasi e importanza ai trattamenti conservativi perché

preservano la qualità di vita del paziente però sono pazienti ad alto rischio quindi

Quindi pazienti dove una decisione multidisciplinare è mandatoria e dove un'equip dedicata secondo me ci deve essere per i problemi sia diagnostici che terapeutici che abbiamo discusso fino adesso.

Ovviamente la TATME può essere una valida opzione e la necessità si sente in questa patologia così rara, molto forte per la presenza di maggiori studi.

Vi ringrazio.

Grazie dottoressa. Relazioni tutte interessantissime, di altissima qualità.