Ugo BOGGI Robot-assisted Pancreatoduodenectomy

Siamo collegati dalla sala robotica di Pisa e oggi assisteremo a un intervento di duodenocefalo-pancreasettomia.

Loro sono ancora per un adenoma tubulare del duodeno con displasia di alto grado non asportabile endoscopicamente.

Il chirurgo operatore è il professor Ugo Boggi.

Il caso di questa paziente è illustrato.

Si tratta di una giovane donna di 53 anni con indice di massa corporea 23,

T3, fumatrice, in anamnesi ipotiroidismo. Come precedenti interventi chirurgici la signora

ha avuto solamente un parto cesareo, rischio anestesiologico 2. Questa signora ha iniziato

a avere sintomi a dicembre 2024 con dolore epigastrico e quadranti destri dell'addome

associati a discepsia, per cui si era sottoposta ad accertamenti endoscopici. Ad aprile 2025

è stata fatta una gastroscopia con ecoendoscopia e si vedeva una denoma di 3 cm della papilla

con l'orifizio papillare non identificabile e all'ecoendoscopia una lieve tasia dell'avia biliare preampollare.

La lesione era stata classificata come LST che non riguardava il dotto biliopancreatico.

A giugno 2025 è stata proposta una mucosettomia endoscopica che è stata eseguita solamente in modo parziale,

quindi non si è riuscita ad asportare tutta la lesione ma solamente il 30% della denoma.

All'esame istologico è venuta fuori una displasia superficiale di alto grado.

La signora è stata presa in carico da noi. A luglio 2025 è stata ripetuta una gastroscopia con ecoendoscopia.

Si vedeva un'area edematosa di 25 mm a livello della seconda porzione del duodeno sulla parete mediale che si estendeva alla regione ampollare.

Non erano distinguibili all'ecoendoscopia gli strati della parete del duodeno, quindi la mucosa, la sottomucosa e la muscolaris mucosa.

L'estensione della lesione era circa 25 mm.

È stato ripetuto l'esame istologico che confermava displasia di alto grado.

Il caso è stato discusso in sede multidisciplinare e è stata data indicazione a chirurgia.

Che tipo di chirurgia? Queste sono le linee guida dell'NCCN del 2025 sulla gestione delle lesioni del duodenum.

In particolare vediamo che seguendo questa flowchart un adenoma ampollare con già un tentativo endoscopico di rimozione,

margini positivi e strati della parete non identificabili all'ecoendoscopia,

seguendo la flowchart si ha indicazione a fare un intervento di duodenum cefalopancreatettomia.

Qua vediamo l'attack, questa paziente ha un'anatomia normale, non ha varianti anatomiche vascolari, vediamo solamente un lieve spessimento della parete a livello del duodeno, non ci sono linfodemopatie, non ci sono particolarità da segnalare.

il virsunesil, la viabiliare anche

si apprezzano le clip in sede di mucosettomia a livello della porzione mediale del duodeno

ora di seguito qualche dettaglio sulla posizione del paziente in sala operatoria

il paziente viene posizionato a gambe divaricate

in lieve posizione antitremdelburg, 15°

e lievemente ruotato verso sinistra, circa 5°

questa è la distribuzione della personale e dello strumentario in sala operatoria

Vediamo a destra il primo operatore chirurgo alla console, in mezzo alle gambe l'aiuto, il chirurgo al tavolo.

Vediamo poi sulla sinistra dell'aiuto l'infermiere strumentista e due assistenti dal lato rispettivamente destra e sinistra del tavolo

con il compito di cambiare gli strumenti. L'anestesista è posizionato alla testa del paziente.

Il campo operatorio generalmente si prepara dal collo fino alla radice degli arti inferiori per esporre le giugolare e le safene nel caso in cui dovesse servire un prelievo di un graft vascolare.

Qua vediamo la differenza tra il Da Vinci SI e il Da Vinci XI, quello che usiamo noi è l'XI.

La differenza principale sul posizionamento dei trocar è posizionarli in linea retta,

quindi di solito si posizionano nel paziente con formazione normale a livello della linea umbilicale trasversa,

4 trocar in linea retta e leggermente più in basso il trocar dell'assistente.

I trocar robotici sono da 8 mm e il trocar dell'assistente da 12 mm,

per permettere l'introduzione degli strumenti, eventuali strutturatrici, eventuali applicatori di clip.

Ora qualche carellata sugli strumenti che si usano in chirurgia robotica,

le forbici monopolari, portaghi, l'harmonic, la Maryland, il ProGraph e l'applicatore delle clip.

Possono essere utili anche le microforbici o bulldog clamp vascolari e le POT.

i fili di sutura che verranno utilizzati sono Prolene, PTFE, PDS, Vicryl, Lino, Etibond e Monosin,

drenaggi Pigtail e il docking e qualche passaggio ora dell'intervento.

Si inizia inizialmente legando l'arteria cistica al dottor cistico e si utilizza la colecisti per sospendere il fegato,

si sospende anche il fegato dal diaframma, sono passaggi molto sintetici quindi dopo l'intervento si vedrà in grande dettaglio, quindi come passaggio fondamentale la sezione dell'arteria gastro-dudenale, in questo caso bisogna accertarci preoperatoriamente che non ci siano segni di stenosi del tripode celiaco per effettuare eventualmente contestualmente la sezione del legamento arcuato, in questo caso questo non è presente.

Taglio dell'arteria gastrodenale con due suture di fili di lino, sezione dei vasi gastroepiploici di destra, qualche dettaglio sulla sezione del pancreas che procede dal basso verso l'alto a differenza dell'open, la sezione della viabiliare si fa alla fine per evitare che la bile, dopo aver legato la viabiliare, ristagni e si procede poi con la dissezione sul piano posteriore.

queste sono le stazioni linfonodali che vengono asportate in caso di cancro

fa la linfadenettomia dell'arteria epatica

si rimane poi sul versante di destra del tripode celiaco dell'arteria mesenterica superiore

e il pezzo operatorio

poi qualche dettaglio sulla parte ricostruttiva

la nastomosi pancreatico-digionale viene confezionata con la tecnica di Blumgaard modificata

si usano dei fili in PTFE preparati appositamente

in modo tale da avere due aghi, vengono preparati al tavolo, quindi unendo due fili di circa 12 cm di lunghezza

e la dottomucosa viene performata con i PDS 5.0.

In questo modo si ha una sutura invaginante, questa è la modalità di preparazione dei punti in PTFE per l'anastomosi pancreatica,

questi punti in PDS per l'adutto mucosa, l'epatico digiuno anastomosi che viene confezionata a circa 15 cm dalla pancreatico digiuno anastomosi

noi la effettuiamo con due suture con doppio strato di PDS 5.0 in modo tale da rendere lo stato esterno impermeabilizzante

e questo sarà il nostro gastro digiuno anastomosi per ripristinare la continuità digestiva.

Alla fine si utilizza il legamento rotondo mobilizzato a protezione dei vasi dell'arteria e questa al termine la fase ricostruttiva con anche il posizionamento dei drenaggi, generalmente sono due a sinistra attorno all'artanastomosi pancreatico digionale e uno alla destra.

Buongiorno a voi, professor Boggi, Ugo, buongiorno a te, abbiamo sentito la presentazione del caso, queste immagini dettagliate molto belle,

peccato che ancora in aula

un po' dormono ancora

quindi non c'è ancora tanta gente

e poi se mai più tardi

se tu sei d'accordo

chiederemo alla tua collega

di una rapida sintesi

perché qualcuno vorrà sapere

un po' il caso meglio

perché non c'è ancora molta gente

quindi più tardi

quando vedo che l'aula è più piena

ti chiederò in un momento tranquillo tuo

se le dettagli

Grazie, ti auguriamo un buon lavoro, cercherò di non disturbarti molto, se tu invece nei momenti

tuoi tranquilli potessi dettagliare, invece che disturbarti io, tu ci dici qualche dettaglio in più

per dare didattica ai giovani.

Certamente, certamente.

Ugo ci senti?

Sì, sì, ti sento Angela, ti sento.

Ok, allora, sì benissimo.

Benissimo, allora ora hai messo, abbiamo visto prima il posizionamento dei trocar, questo che è dell'assistente da 12, credo, subito sotto l'ombelico, credo, no?

In realtà in questo caso proprio nell'ombelico, ma poi dipende da come è fatto il paziente.

Ah beh, dalla lunghezza, dall'axifoide in giù, a metà, no?

Mettiamo quattro trocar, così come sto facendo vedere ora con le dita, cioè praticamente a pararettare destra e sinistra e a scellare anteriore destra e sinistra.

ora se tu stai parlando

noi non ti sentiamo

non so perché

sistemiamolo ora questa comunicazione

tu mi senti ora?

vado da di là

il prof ancora non è microfonato

ad ora usiamo un gelato

ecco perché non risponde sempre

quindi quando si posizionerà poi alla console

tranquilli

lavorate, buon lavoro

bene mi senti angela benissimo bene allora come probabilmente visto abbiamo posizionato

i trocar fatto il docking del sistema e ora iniziamo come aveva detto la dottoressa annunziata

sospendendo il fegato, ovviamente in questo intervento il fegato richiede un po' di riretrazione che si può ottenere in vario modo, sia come sistemi meccanici, bisogna anche clacciare l'ottica, va clacciata l'ottica.

che è sezionato il cistico e l'arte. Linda, vuoi mi tracciare l'ottica? Grazie.

Qui aveva dettagliato che, diciamo, sfrutti un po' la coecisti per trazionare.

Sì, ora facciamo tre manovre che ora in sequenza mostriamo. La prima cosa, mettiamo un punto

transfisso di parete a, come dire, sollevare un po' e anche levare di in mezzo, sì, il

legamento rotondo vai vedi questo ago no transparietale che poi ovviamente riproponiamo

verso l'esterno ecco lo facciamo scorrere un po e poi tiriamo insomma questo è un primo piccolo

aiuto che ovviamente non solleva molto ma intanto leva il legamento come dire dalla poi la seconda

cosa, mi dà per favore due portaghi e un PDS 4.0, ancoriamo con un piccolo punto, ora

qui anche al posto delle forbici il portaghi, grazie, ancoriamo il settore laterale sinistro

così come poi faremo con la colecisti all'iaframma, l'altro portaghi, sembra impossibile, e questo

Questo diciamo punto di PDS 4.0, bisognerebbe dare i soliti punti che usiamo tutte le volte,

la solita maniera, no?

Ok, vedi ora questa signora ha anche il fegato un po' arrotondato, ma in ogni caso pizzicandolo

appena appena, tanto non ci devi fare alcun tipo di forza, deve soltanto temporaneamente

appiccicarlo, qua per esempio c'è anche del grasso così non abbiamo nessun tipo di paura

sul diaframma mettiamo un puntino che neanche poi dobbiamo tirare più di tanto a legarlo insomma

proprio solo perché tenga un po sospeso il settore e con questo diciamo questa parte

che a sinistra e sistemata leviamo l'ago e valo pure per favore pigliano meglio grazie poi faccio

al filo ora facciamo la cosa che dicevi che prima è stata accennata con la colecisti quindi la prima

cosa totocistica arteria così ti inserisci la colecisti e te la sollevi esattamente quindi

ora tanto tiriamo su ecco qua Maryland e forbici ora sono con l'ottica 30 gradi su la rimetto giu

Dunque noi di solito facciamo una pylorus preserving, sappiamo che la discussione sui vantaggi e svantaggi è vecchia ed è chiusa ormai da tantissimo tempo, la facciamo semplicemente per un motivo, intanto perché non è peggio dell'altra e alla fine perché levare un qualche cosa di sano senza che vi sia un motivo,

ma diciamo più onestamente perché è stata una bandiera della scuola

giusto per spiegarti quando io sono arrivato qua non si parlava d'altro

e allora insomma la nostra tecnica

in questo caso tuttavia è vero che è un po' olipo quello che vogliamo

ma è comunque un precursore di un cancro del duodeno

e quindi in questo caso faremo una conservazione dello stomaco

asportando l'anello pylorico

in modo tale che il duodeno non ci sia più

e come dire

anche da quel punto di vista

la situazione sia

a posto, ecco arteria

edottocistico, emoloc verdi

ovviamente in questo caso

ti volevo

chiedere, non ricordo

i valori della bilubina ma

data la patologia non credo che l'hai stentato

perché non è chiaramente

dilatato e quindi non è autonecessità

e nel caso invece si tratta

di un pancreas che hai una dilatazione del biliare lo stenti quando come perché allora

tanto purtroppo ancora un'altra la maggior parte delle volte non è una decisione nostra cioè il

paziente arriva già con lo stentato diciamo che qualora sia la nostra prima osservazione

che possiamo decidere diciamo che lo stent è selettivo quindi se i valori della bilirubina

sono particolarmente elevati la letteratura direbbe sopra i 15 se il paziente ancora se

c'è la necessità non possiamo operarlo a breve perché che ne so ha fatta la biopsia per mille

un esigenze che tutti conosciamo allora ovviamente lo stentiamo se invece è un paziente che per ogni

è ok per essere operato e lo possiamo operare tempestivamente, allora preferibilmente non

lo stentiamo. Mettere lo stent ancora ha, come tu sai, alcune complicanze, le quali

nelle mani migliori sono meno frequenti, ma assenti purtroppo per nessuno. Complessivamente

Gli studi di cui disponiamo dicono che non cambia il risultato in termini di mortalità ma aumenta la morbilità, quindi se è possibile e ragionevole lo evitiamo, ma spesso è una scelta che non abbiamo l'opportunità di esercitare.

Ora le clip a volte possono anche essere messe dall'assistente al tavolo, forbici, tuttavia l'applicatore robotico ovviamente dà più plasticità, è articolare, ci metti un attimo di più di tempo perché c'è il tempo della macchina che riconosca lo strumento eccetera.

Però le posizioni come vuoi tu ora, non tanto per quanto riguarda il dottor Cisti con l'arteria, ma per i vassi che devi fare, insomma, è indispensabile.

Allora, come dicevo, ora andiamo a fissare la colecisti e la cosa che è importante è fissarla indietro, vedi che la spingo indietro, non in alto ma indietro, due portaghi,

perché in questo modo

è come se tu retraessi

come se l'ha aperto il fegato

se lo metti in alto

alla fine

ti è comunque addosso

qui bisogna essere attenti

sul diaframma

che al contrario della parte di là

non ha come dire

un qualche cosa di adiposo

sul quale potessi

non c'è grasso

qui è diaframma

quindi diciamo

Devi mettere il punto vedendo bene e anche qua appena appena l'ago, ecco non so se riesci a vedere che si intravede, quindi non devi andare, se vai a tutto spessore ci puoi avere qualche sorpresa poco piacevole, quindi non è assolutamente conveniente.

anche qua non è una sutura che deve particolarmente fare forza ma deve

soltanto sostenere la colecisti poi volta a volta se ne avremo bisogno col

quarto braccio potremo migliorare l'esposizione

ora il filo è dotato di vita propria ci sono delle immagini bellissime ugo

questo perché sono bravi tecnici allora qui abbiamo una posizione ok ora la lasciamo vediamo

per i no senza grande trazione il fegato sta su però per esempio ora andiamo a aprire il

legamento epatogastrico e per esempio qui possiamo migliorare un po facendo in questo

modo maryland e forbici allora si possono usare poi diversi strumenti energia in questo intervento

quello che molti la maryland diciamo sul braccio uno ci vuole la maryland del portaghi la maryland

del portaghi non c'è grande fantasia diciamo si possono usare vari strumenti ad energia a me non

non piace molto il Vessel Siller perché è efficace ma è grossolano. In generale non

credo che la chirurgia debba essere grossolana, ma in particolare la duodenocefalo-pancreasettomia.

Ora, in questo caso, andando su una lesione che forse ancora non è degenerata, anche

se le linee guida indicano di dover fare la duodenocefalo, nell'eventualità che poi lo

ossia non abbiamo da fare una linfadenettomia molto aggressiva, anzi aggressiva affatto,

ma in questo caso praticamente il pilore qua, questi sono i vasi gastrici di destra,

noi facendo in questo modo sappiamo che, ecco qui, ora noi andremo ad aprire in questo modo qui,

a staccare la prima porzione del duodeno, lo faremo con un ultracision che è la mia scelta di strumento ad energia,

Non perché in effetti non è articolato, quindi fa perdere un po' di vantaggio del robot, ma perché ha una punta abbastanza delicata, fammela chiamare Angela, chirurgica.

Gli altri strumenti per il momento secondo me possono essere un po' migliorati da questo punto di vista.

non usiamo un cino

un cino ovviamente è uno strumento fantastico

che usiamo regolarmente nella paroscopia

qui non lo usiamo per risparmiare

anche solo il cambio di uno strumento

lo strumento stesso

perché usando la forbice in questo modo

e articolandola

possiamo ottenere sostanzialmente

lo stesso risultato

mi date l'ultima decisione

fra uncini e forbici è molto più pratica

se fosse articolabile

un domani l'ultrasision

l'armonica sarebbe ideale

quello sarebbe fantastico non sono sicuro che sia possibile ingegneristicamente ma se fosse

possibile ovviamente sarebbe una buona cosa l'estremità è molto delicata è un tipo un piccolo

disettore quindi è quello che ci vuole in chirurgia che poi vedi no già visto anche qui in con la

magnificazione sembra perfino grande la punta dell'ultracision no il VSSL articola distalmente

non distalmente come gli altri strumenti, quindi perdi molto del vantaggio dell'articolazione

robotica e ha una punta, a mio modo di vedere, troppo grossa.

Facciamo in questo modo, la lama attiva la teniamo lontana dal viscere, rotandola dalla

parte opposta, anche se in questo caso andiamo ad asportare il piloro, quindi almeno per

il duodeno siamo un po meno preoccupati la carica della struttura attrice ci vuole azzurra qui

praticamente qui in mezzo rimangono i vasi gastrici di destra proseguiamo sì sì sì la

signa ma con la carica blu perché dobbiamo sbagliare lo stomaco non il duodeno addirittura

ci vorrebbe nera ma non passa dal trocca come vabbè uguale se ma la strutturatrice usi la

robotica no per questa cosa per questa cosa usiamo la strutturatrice usa l'assistente al

tavolo noi usiamo una signa trocar da 12 può essere usata vedi cioè con questo sistema qua

no in ogni caso praticamente abbiamo fatto la finestra no ora c'è da sistemare i vasi

gastici di destra smagriamo un po no questo tessuto vasi sono lì forse fra un

po dovrei lavare l'ottica direi di si ora la laviamo

no ma si vede comunque mi dà per favore un emolock di quelle si intermedi mi da

l'emolock e poi laviamo l'ottica qui ci sono come vedi no la stazione 8a sono

sono degli infonodi un po' ingranditi, vedremo poi che significato possono avere

per questa patologia che hai

allora lavate l'ottica per favore

ora la prossima manovra è che praticamente abbassiamo la flessura colica di destra

e poi andiamo a fare la stessa manovra che abbiamo fatto sopra sotto con i vasi gastropiploici

e sezioniamo, mi veniva da dire il duodeno in questo caso, mi dai per favore l'ultracision, lo stomaco

quindi ora con la quarto braccio lasciamo il fegato, solleviamo in questo modo

va fatto con delicatezza perché il robot non ha sensibilità tattile come tutti sanno

in generale è fattibile, quindi andiamo ad abbassare la flessura colica

Diciamo che il fatto di dover fare Angela come prima cosa la cockerizzazione duodenale, manovra alla quale siamo abituati a cielo aperto anche dalla pratica chirurgica, anche se vuoi quella non recente, era e è una manovra per confermare, valutare la resecabilità posteriore.

Nei casi che selezioni per il robot nell'era moderna lo sai dov'è che va dietro il tumore e in ogni caso non ci puoi mettere la mano per sentirlo, quindi non c'è motivo di fare come prima manovra la cockerizzazione duodenale che comunque faremo a breve.

Mi senti? Ah ecco. Io ti sento, tu mi senti? Sì sì. Ora purtroppo. No ti sento sempre ma non riuscivo a comunicare. Sì. Usare l'ultracisione ogni tanto se appanna l'ottica la dovremo pulire perché è un bello strumento ma sputa quindi. Eh lo so.

Un pochino, ma insomma qui il significato di questa manovra è semplicemente abbassare la flessura colica quanto serve per avere poi accesso all'area nella quale dobbiamo avere accesso.

In questa manovra a breve dovremo stare attenti perché diversamente da quello che succede a cielo aperto dove tipicamente l'aiuto solleva il colon e quindi crea un'apertura dei piani di dissezione.

Qua praticamente ora noi stiamo tagliando l'omento, il ligamento gastrocolico, ma il mesocolon ci rimane parallelo sotto, quindi dobbiamo stare attenti a non tuffarci dentro a tagliarlo, mi spiego, altrimenti poi ci troveremo con un problema sul colon.

Perché non c'hai la trazione che hai in open.

Eh sì, eh sì, cioè vedi, devi andare un po' come a sbucciare una cipolla, ora lo vedremo meglio.

meglio però tu sollevando tu te lo apri un po' ecco vedo che questa tua manovra la mano sinistra

solleva e quindi non ti affondi poi giusto per dare qualche altra informazione tecnica quando

arriveremo a fare l'anastomosi con lo stomaco noi l'abbiamo sempre fatta in manuali a parte

che con il robot come dire ecco non rappresenta un problema poi chiaramente preservando di solito

il piloro se fosse fatta con la strutturatrice meccanica ecco che si

incomincia a vedere il piano vedi come eravamo prima questi sono i vasi

colici mi lavate l'ottica così si vedono meglio se tu non avessi sollevato con la

mano sinistra ti trovavi poggiato ai vasi bisogna stare attenti perché è una

percezione cioè devi sbucciare come una cipolla perché altrimenti se ti

se ti ci tuffi dentro, corri il rischio di trovarti a tagliare il mesocolon, che non è il tuo obiettivo.

Vorrei sottolineare l'uso della tua mano sinistra che sollevava le strutture, cioè solleva la mano sinistra tua e non affonda.

Vedi, ora vai così, praticamente il mesocolon ti rimane verso il basso e tu piano piano,

no ora da questo ci vuole un po qui per entrare nella retrocavità ma poi piano pianino arriveremo

ad entrare nella retrocavità la tua così ogni tanto ti faccio delle domande dalla prima di me

angelo tua posizione dell'ottica ora su che trocar c'era e sul pararettale destro allora

sulla posizione dei trocar non abbiamo già visto sì sì volevo chiederti solo dell'ottica poi la

Ma sposti quando ti sposti sul pancreas?

Dipende, ma tipicamente no, cioè la scelta di metterla qui, salvo che poi serva per esempio spostarla in una fase di ricostruzione perché magari non vedi bene l'anastomosi pancreatico digiunale,

è che l'elemento più delicato della fase dissettiva è la cosiddetta lamina retroportale, cioè lo spazio praticamente che sta appena dietro la porta.

Se noi mettiamo l'ottica in una posizione più centrale verso l'ombelico, ti trovi sovrapposta alla porta. Se invece guardi da destra, quindi da una pararettale, riesci a guardare con più facilità dietro la porta.

Quella è la parte più delicata della fase disettiva e quindi questo è il motivo per questa scelta.

Chiarissimo, chiarissimo.

Vedi, si procede ora la signora, è una donna, insomma, quindi non è poi troppo adiposa a livello addominale, ma nemmeno la meno adiposa di sempre, però piano pianino, no?

Ora qui probabilmente abbiamo fatto un buchetto nel mesocolo, direi qua, cerchiamo di abbassare, recuperare il piano giusto.

nostro target è qui e poi noi vorremmo invece che tagliare qua vorremmo tagliare qua perché

è una questione di duodeno andiamo così non c'è niente qui e come abbiamo fatto sopra i vasi

gastropiploici sono qua la lama attiva ugualmente la mettiamo opposta al viscere che non vogliamo

scaldare anche se in questo caso ripeto il duodeno lo leveremo tutto no però mi

sembra un messaggio da dare si si si deve sempre no

alcune volte ecco l'appoggi no anche su un tessuto così in modo da farla

freddare un minimo su un grasso che poi non ha significato e sempre no parallela

al duodeno la mattiva opposta vediamo se ugo se in floscia piccola i tuoi

riescono a mettere quello schema del caso clinico si riescono penso di sì che

si chiede al tecnico è possibile si dice che ora lo fa così chi è arrivato vede

un attimo il caso clinico mi sembra più giusto

ecco vedi ora abbiamo aperto la nostra finestra

ok ora andiamo a cercare i gas epiploici mettiamo la lama praticamente parallela

alla loro direzione linea di massima dovremmo smagrire questo tessuto adiposo arrivando ad

identificare loro per poi clip parli selettivamente si potrebbero certamente gestire anche con l'harmonic

ma così diciamo preferisco nina di massima se possibile clip parli allora se per un attimo il

tecnico se per un attimo il tecnico inverte perché non si legge niente inverte mette in

grande il caso clinico e in piccolo

tu, tanto so che lo puoi fare

loro leggono

a chi è arrivato ora leggono il caso clinico

se vuoi Angela

possiamo fare anche

ripetere la presentazione

tanto sono pochi minuti

allora facciamo così

mettete il caso più grande

e la dottoressa annunziata

sei qui?

ci sei Elena?

anche in maniera sintetica

facciamo solo la parte

Sì, sì, vedi un po'.

Sì, sì, la decisione di fare questo intervento in questo tipo di paziente.

Lava l'ottica.

Allora, stiamo parlando di una donna di 53 anni con BMI 23, fumatrice, come anamnesi patologica remota solamente ipotiroidismo.

Precedenti interventi chirurgici, un parto cesareo, rischio ad estesiologico 2.

Questa signora a dicembre 2024 ha fatto accertamenti per dolore addominale e mal di gestione.

Siamo arrivati a fare ad aprile 2025 una gastroscopia con ecoendoscopia

e la diagnosi è stata un'aneroma di 3 cm della papilla con l'orifizio papillare non identificabile,

una minima ectasia della via biliare a monte e la lesione è stata classificata come lesione LST del duodeno.

A giugno 2025 è stata programmata una mucosettomia endoscopica che però è riuscita solamente parzialmente.

L'esame istologico definitivo è venuto ad enoma del duodeno tubulare con displasia superficiale di alto grado.

È stata riprogrammata a luglio 2025 un'altra gastroscopia con ecoendoscopia in cui non si riusciva a distinguere bene gli strati della parete, quindi mucosa, sottomucosa e muscolare.

All'ecoendoscopia non erano ben identificabili e clivabili, quindi secondo le guida NCCN del 2025 l'indicazione multidisciplinare è stata chirurgia.

Poi la decisione sul tipo di intervento chirurgico è stata guidata dal comportamento di questa lesione, nel senso seguiamo questa flow chart e vediamo l'adenoma dell'ampolla, se si può si cerca di rimuoverlo endoscopicamente, se i margini sono negativi si fa solo sorveglianza, se i margini positivi e si può si riesce a fare un'ampullettomia, ma in questo caso i piani all'ecoendoscopia tra muscolare e sottomucosa non erano distinguibili,

quindi abbiamo indicazioni a fare una duodenocefalo pancretettomia

Sì, questo sulla base delle linee guida in CCN

che chiaramente nell'epoca moderna

anche i clinici non dovrebbero parlare di questo

ma purtroppo sappiamo che ne parliamo tutti i giorni

legge Gelli Bianco

diventa difficile

come dire

ecco qua vai

Ugo ti passo un attimo il professor Prite

che ti vuole fare una domanda

ciao buongiorno ciao quindi insomma commenti baresi abbiamo via se ti devi accontentare di

questo oggi no no anzi sono onorato di questo grazie ascolta ma un'indicazione ad una duodenectomia

senza asportazione del pancreas si era quello che stavo dicendo allora quando io ho incontrato la

persona gli ho parlato di questo, della duodenetomia, tuttavia viviamo in un'epoca che a me non

piace moltissimo, è quella in cui siamo regolati dalla medicina legale, che per carità ci

insegna tante cose, alcune volte secondo me entra un po' a piede a martello, non so se

mi spiego, e allora la famosa legge Gelli Bianco, poi sapete anche qua ci sono diverse

interpretazioni rispettare le linee guida non è più abbastanza no curiosamente ma sono ci dice

la musica di fondo è che devi rispettare le linee guida allora noi come dire un po maniacalmente

un'altra più polare e quando abbiamo qualunque caso insomma consultiamo le linee guida le linee

guida in si si è come diceva la dottoressa annunziata dicono se hai questo questo e

questo, esattamente come in questo caso, devi fare la duodenocefalo e allora facciamo la

duodenocefalo. Non funziona forse perché non c'è il cavo della bipolare? Sì, sì.

Questi sono ovviamente i vasi gastropiploici che avevo preannunciato. La bipolare ha il

vizio che senza il cavo non funziona. Bene, ti ringrazio.

Sì insomma ecco quindi volevo dire il ruolo che a me piace mantenere, il ruolo clinico della decisione purtroppo cede il passo a queste considerazioni sulle quali ecco io mi adeguo, ho qualche riserva personale, concettuale che il clinico debba realmente, però di fatto come facciamo?

diciamo ci spiegano come dobbiamo fare della medicina dei colleghi importantissimi ma che

come dire non fanno i clinici e in particolare questa legge che voleva portare pace no tra i

medici e pazienti non sono sicuro l'emoloc non sono sicuro che l'abbia fatto in senso compiuto

ma è legge e va rispettata. Ma che poi sono quelli che non ci giudicano più i pazienti come una volta ma sono quelli che ci giudicano e che comunicano con i giudici.

Ci vuole l'Hemlock, quella più grande, come tutte le volte.

Sì, perché poi il problema ora, non è che siamo qui per parlare di questo,

ma ovviamente come sapete bene quando c'è una discussione a qualsiasi livello

il vero elemento cruciale è la cosiddetta CTU,

la quale ancora non può prescindere da basarsi oggettivamente sulla metodologia che la legge propone

e anche se ora l'ultima evoluzione è che le linee guida non bastano, cioè della serie non basta mai come fai fai non fai bene, è un'altra, però la base rimane quella insomma, non possiamo non tenere conto delle linee guida, possiamo alcune volte derogare, secondo me, non dico che si possa fare sempre, dall'altra Maryland,

Secondo me possiamo alcune volte derogare in maniera motivata, però deve avere una ragione per derogare, può essere un caso che non è previsto dalle linee guida perché poi le linee guida hanno una serie di difetti, per esempio non si considera mai nella loro redazione il fatto che la linea guida dovrebbe basarsi, si basa su degli studi e che gli studi hanno criteri di inclusione.

Quindi se il paziente non corrisponde ai criteri di inclusione, per logica la linea guida non sarebbe applicabile, ma è questo un ragionamento un po' sofisticato, anche se in realtà non lo è, forbici.

Ha reso più difficile il nostro lavoro, è già difficile di per sé e quando la decisione clinica contrasta...

Il problema è che si vuole portare la sanità a un qualcosa dove non è portabile, mi spiego?

C'entrano in mezzi politici perché devono, come ha fatto Gelli, cercare una mediazione con la popolazione, ma è una mediazione su un argomento che la medicina ha le sue regole, che non necessariamente sono le regole della giurisprudenza, però alla fine non puoi fare a meno della giurisprudenza.

Pensa a dire che ora non vorrà fare nessuno il chirurgo perché chiaramente ora non risponderà più l'ospedale ma sarà il chirurgo in diretta, quindi pensa un po' a chi vorrà fare il chirurgo ora, nessuno vorrà fare il chirurgo.

Anche quello che mi dici Angela fa parte di una sorta di atteggiamento, chiamiamolo versatile, del nostro amato Stato che alla fine poi si rende conto che deve pagare lui e allora non vuole più pagare, tanto è quello che fa le regole e le fa, dice buttiamo la croce sul disgraziato, mi dà l'altra Maryland e piglia la sotturatrice, non rendendosi conto di quello che dicevi tu, l'altra Maryland, la sotturatrice.

Questa è la carica, ma che carica stai usando?

Stiamo usando una carica viola perché stiamo usando una signa, vieni qua

Ah, ecco quello che dicevi prima

Sì, allora in genere

Sei sullo stomaco

Sì, appena proprio a monte del piloro

L'intento è quello di levare il piloro in questo caso, cosa che di solito non facciamo

perché il problema è duodenale

anche se non è un cancro

anzi ha maggior ragione

perché la signora probabilmente guarisce

è giovane

come dire, di levare

limitare

apri

la possibilità di una

nuova lesione che poi sarebbe

più difficile identificare

ci vuole un'altra carica anche più corta

sarebbe più difficile

identificare subito a valle

No, dell'anastomosi del piloro anche l'endoscopista vederla in fase precoce avrebbe difficoltà, quindi, però come ti dicevo prima è un'eccezione a quello che facciamo di solito, noi siamo conservatori di pilori, ecco.

ho visto altri interventi apri in avanti si ha potuto già detto sono lo ripeto perché fosse

arrivato sappiamo che la diattiva conviene non conviene in gran parte è chiusa in avanti chiudi

vai spara per lungo tempo se discusso se avvantaggiano vantaggi oncologicamente alla

fine sappiamo che è stata una discussione un po accademica fino a se stessa apri normalmente

Normalmente tu lo preservi quando è pancreas?

Sì, sì, assolutamente.

Ecco, ora il vantaggio di averlo fatto subito, ecco qua, no?

L'abbiamo davanti scoperto.

Ora andiamo a, leva un attimino le clipette, andiamo un attimino a scoprire il margine

superiore del pancreas e l'arteria epatica, poi leveremo i vasi gastrici di destra che

però, con l'infonodi annessi che per ora abbiamo solo, mi dà le forbici di qua?

In questo caso come ti comporterai con la linfadenetomia dato il caso clinico?

Mi viene da risponderti poco, il minimo sindacale, il linfonodo 8A va tolto perché devi vedere l'arteria epatica, però chiaramente non abbiamo né una linfadenettomia da cancro del pancreas né del duodeno e ovviamente non abbiamo neurettomia,

cioè non abbiamo la necessità di portare a scheletrizzazione i vasi, che invece io ritengo molto importante nell'adenocarcinoma,

perché non abbiamo un carcinoma dimostrato, quantomeno in ogni caso il duodeno, sendo un cancro intestinale, non ha la propensione all'infiltrazione neurale.

quindi questo è un po l'ingrandito ma non è che necessariamente questo debba

avere un significato oncologicamente negativo ma questo comunque tu non lo

mandi a esaminare no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no

cambia è esatto non è il suo comportamento

la strategia diciamo ora questo viene ti ripeto elevato perché qualche infonodo

lo dobbiamo levare perché è funzionale in una strategia chirurgica vediamo l'arteria poi dovremo

ecco qua qua sotto compare la vena gastrica di sinistra no ecco abbiamo scopriamo i nostri

Già si intravede qui la gastrodenale, l'arteria epatica, lì si vede ovviamente l'arteria gastrica di destra che ora leghiamo all'origine e poi andiamo ad analizzare per definitivo sempre anche il tessuto intorno all'arteria.

Dalla tua esperienza che hai fatto sicuramente altri casi del genere, molto spesso il definitivo che ti ha dato nella tua esperienza in questi casi?

ma diciamo è variabile Angela ma perlopiù una patologia favorevole benigna smarrito abbiamo

perso il linfonodo non è uscito e ora non lo vediamo queste sono le cose simpatiche di questi

approcci piglialo con la joan come ti avevo detto brava vedrai che ora esce vai vai ora esce hai

Hai visto? Linfonodo davanti, arteria epatica comune, stazione 8A.

Allora, questa è l'arteria epatica propria, qui c'è il ramo di sinistra, questa è l'arteria gastrica di destra.

Senti Ugo, il nuovo robot che dicono, io non l'ho provato, il nuovo robot che dicono che migliora la percezione tattile, tu l'hai provato?

Il nuovo robot da Vinci 5?

Sì.

No, non l'ho provato, l'ho visto ma non l'ho provato.

Sì, anche io l'ho visto, però bisognerebbe capire.

Eh sì, sarà sicuramente migliore, ma per il momento verde.

Perché dovrebbe migliorare la percezione tattile, dicono.

Sì, ho visto, come hai visto anche tu, la console è migliore, dice che ha un sistema computerizzato molto più potente

che ci può aiutare, insomma, delle varie cose, forbici, per il momento non l'ho provato.

il problema è che per il momento i robot continuano a costare tanto per cui sai non

è semplice che un ospedale decida di comprarlo e soprattutto di aggiornare una tecnologia come

XAI che alla fine è simile questa è l'arteria mi date due portagli e lino 3.0 allora preferisco

il motivo è questo ovviamente si può mettere due molloc e qual è il motivo è che quando nel

proseguo dell'intervento aspirando l'aspiratore arriva dai piedi e per esempio se ora usiamo

questa clip per esempio può arrivare la può agganciare e la può divergere non è una bella

cosa se la leggo non succede ora con robot come dire anche la poroscopia si può fare senza

problemi ma con robot anche meno e allora la domanda è perché non legarla almeno per me la

leggo con questo filo così fantastico tanto dimenticato che è lino perché vedete che già

ha un nodo attenuto non molla mai costa poco sì forbici è dimenticato perché costa poco

Sì, il Maryland qui, nessuno lo promuove, mi spiego Angela, preferiscono dirti che devi

legare con l'assorbibile altrimenti questo fa i granulomi, io non ho mai visto niente.

Non c'è l'antibatterica, non c'è tutto quello che…

Sì, io non ho mai visto un problema a Collino, mai.

Allora, linfonodi lungo vasi gastrici di destra, vedi è legata…

Diretti, tu che sei là e qui ci sono 17 schermi, stamattina inondano i cinesi, ormai

Cina è per il tuo biglio pancreatica quest'anno incredibile, stamattina su tutti i monitor

ci sono pancreas dappertutto e inoltre ieri si vedevano questi robot cinesi come tu sai

molto simile all'intuitiva da vinci si molto simile si tu mai mi verrebbe da dire anche un

altro anche un altro mi verrebbe da dirti anche un'altra angela che sono cloni bravissimi loro

a voglia ieri sera ero a cina e c'era questa cinese diciamo questa dottoressa che comunque

Dunque, diciamo, è il tramite di questi chirurghi cinesi che mi ha raccontato delle storie.

Inspira.

Allora.

La Cina va avanti rapidamente.

Questa ovviamente è la porta.

Sì, si vede benissimo, Ugo.

Immagini bellissime.

Ripeto, ora se fosse un cancro duttale scenderemo giù, peleremo tutto, l'ilo, no?

Tutto questo qui non ha utilità.

Non ha senso.

E quindi non è quello che andiamo a fare, proseguiamo ovviamente a preparare quello che dobbiamo, finalizzato a levare la testa del pancreas, non abbiamo una particolare esigenza oncologica, ancora verde.

Senti Ugo, e se questo esame istologico ti arriva positivo e con l'infonodo ma fosse positivo?

E' una bella domanda. La probabilità non è elevata ma giustamente tu la paventi perché è una possibilità.

No, te lo dico perché è capitato al fratello di un mio fermiere.

Non è che noi ora facciamo una chirurgia troppo conservativa, devo dire la verità.

Noi siamo abituati a fare linfadenetomie molto aggressive e quindi a me sembra molto conservativa.

Di fatto alla fine quando finiremo vedrai che questa costiponde più o meno alla cosiddetta linfadenetomia standard, per cui in termini formali siamo a posto.

Il problema è che fare verde, e torniamo un po' a quello che ti dicevo prima, fare di più che una volta poteva stare nella discrezionalità del chirurgo, una volta il chirurgo era un depositario, un po' fiduciario del paziente per alcune cose, forbici.

Se oggi come più probabile tu non hai una malattia degenerata, fai di più, il paziente ha un esito, si ricasca in quello che si diceva prima, cioè della serie come fai sbagli, quindi purtroppo dobbiamo convivere con questo mondo un po' difficile, in cui ci vengono un po' private le possibilità di decisione, ma poi ci viene chiesto sempre atto delle stesse.

allora questo ovviamente è la gastrododenale che ora tu fra un po andrei a legare sì sì ora

la leghiamo sempre con l'inno sempre così ci sono un sacco di cose la strutturatrice qui la

roma i menti le clip ma è fantastico c'è bisogno di non lo possiamo fare meglio ecco con un altro

sistema al massimo viene uguale la van attimo l'ottica così si vedrà meglio ora mentre guardavo

trovo così la configurazione dell'arteria epatica che in questo caso direi che è sostanzialmente

quella più frequente, quella che possiamo considerare normale, però mi vengono alcune

riflessioni da condividere, soprattutto se ci fossero chirurghi più giovani in sala,

è importante guardare sempre la configurazione anatomica, qui per esempio non abbiamo arteria

epatica propria, abbiamo subito sinistra e destra. Il radiologo segnala varianti vascolari,

si noti che non ho detto anomalie, che non c'è proprio nulla di anomalo, è solo variante,

solo quando c'è un'anomalia dell'origine, ma ci sono anomalie del decorso, varianti

del decorso, per esempio un'arteria destra che incrocia la via biliare davanti, due portaghi

lino 2.0 della ramificazione che hanno implicazioni chirurgiche ugualmente importanti. Siccome

tanto il radiologo, a meno che non sia molto attivo o collaborativo, trovate voi l'aggettivo,

non lo fa, al massimo ti dice arteria epatica destra, origina dalla mesenterica superiore,

il chirurgo deve imparare a guardare la TAC

e a capire queste cose

in caso specifico

dicevi Angela?

questo è fondamentale

e a proposito io ti stavo chiedendo

che il chirurgo si debba vedere lui la TAC

e non refertare

è un momento forte questo

diciamo allora

la refertazione

ti volevo continuare a dire

ma c'hai il sistema per il quale puoi sovrapporre

al robot?

no, non ancora

Il Tile Pro sì, posso mettere le immagini radiologiche e vederle, la realtà virtuale che puoi mettere sul tuo robot è la trasformazione delle immagini radiologiche?

No, per ora no, però il concetto è quello che devi guardare, le arterie che devi guardare sai quali sono, sono le arterie epatiche, sono la pancreatica dorsale, la pancreatica odenale inferiore, devi vedere il primo ramo digionale se incrocia ventralmente o dorsalmente l'arteria mesenterica superiore,

Cioè ci sono alcuni landmark anatomici che più spesso può essere inutile guardare, nel senso che l'anatomia umana normale, Maryland e forbici, però spesso l'anatomia è variante e a questo punto è importante sempre, ma di più in chirurgia mini-invasiva, perché in chirurgia mini-invasiva ogni cosa è meglio prevederla che affrontarla, non so se mi spiego.

se la prevedi sei avvantaggiato, ecco vedete qui abbiamo legato, ora

abbiamo anche un po' di linfatici qui dietro ma senza diventare come dire

pazzi nel farlo. Senti a proposito di questo lino, noi abbiamo imparato

che ogni filo, ogni tipo di filo di struttura ha una sua appropriatezza, tu lo

usi dove? Fai tre nodi? Allora lo usiamo per legare. Per legare cosa? I vasi? I vasi ma in generale

qualsiasi legatura Angela cioè io sono arrivato qua e usavano il lino ovviamente come immagini

non sono arrivato ieri quindi capisco di poter essere visto un po' di modè in questo e una delle

cose che ho imparato in chirurgia è che c'è buona ragione di cambiare ciò che è migliorabile

no cioè che ciò che dà problemi no c'è una complicanza un qualche cosa che ti

richiede un adattamento della tecnico del materiale verde

io te lo ripeto non conosco un problema dato dal lino che sono io sono qualcosa

più di 35 anni ora che sono qua non solo quello che ho operato personalmente ma

quello che ho visto operare e quindi noi usiamo lino poi chiaro se dobbiamo

farti per esempio forbici in un trapianto una legatura a raso dell'uretere uso il polisorb

però fondamentalmente quando dobbiamo legare leghiamo con lino addirittura lo so di essere

demodè ci faccio lo strato esterno dell'anastomosi intestinali lo faceva il mio maestro non ho mai

visto problemi e per questo non lo cambio so che sono demodè quindi me lo sono detto da solo qui

qui metto un laccio, due portaghi, laccio 3-0, quindi sono un po' un fanatico di questa struttura,

ma non perché la produce mio fratello, ma perché funziona.

Questo è un messaggio bello forte che stai dando, la tua esperienza è forte, per cui è molto bello questo messaggio.

Funziona, è un'osservazione che viene dall'esperienza, ma anche da un'esperienza specifica.

specifica, molti anni fa per il trapianto del rene noi usavamo, per il donatore deceduto

continuiamo ad usare come stento reterale un catetere di bracci, il nefrologo dell'epoca

ti parlo di molti anni fa, il mio primario era ancora il professor Mosca quindi non era

ieri, il nostro nefrologo mi disse sarà arrivato il momento, Maryland e Forvici, di passare

allo stand doppio j in effetti no forse ci possiamo modernare ma essendo che il direttore

era il professore ovviamente chiese a lui cosa ne pensava e lui mi disse semplicemente hai molte

complicanze urologiche in effetti non ce l'avevamo quindi no non mi rispose più ulteriormente mi

guardò con un sorrisetto e continuò a fare quello che stava facendo fare facendo e io

lì capì che avevo sbagliato perché come ti dicevo prima sei problemi correggi no se non ne hai non è

che lo fai perché vuoi essere più alla moda ecco mi spiego questa è la porta non che si vede ancora

meglio ora andiamo verso il basso e rilasciamo nostra quarto braccio no che ci aiutava un po

di più sul fegato ritorniamo qua dove abbiamo appunto il nostro mesocolo miglioriamo un po

noi prima eravamo presente abbiamo visto tutta la collega che ha dettagliato benito i tempi

Per chi è arrivato ora, quale sarà il tuo prossimo tempo chirurgico?

Andiamo a fare la cocarizzazione duodenale, che come ti dicevo non abbiamo fatto come primo step scolasticamente,

ma è una cosa che ci deriva dall'esperienza precedente, chirurgica ce l'ha aperto,

diagnostica meno sofisticata, più dubbio che, specie in un tumore del pancreas,

ci possa essere una causa posteriore, uno spingersi della neoplasia verso l'arteria mesenterica sostanzialmente

o la vena che almeno in passato ci impediva di operare, quindi prima manovra cocarizzazione.

Ora la diagnostica sicuramente ci assiste meglio, siamo un po' più tranquilli sulla condizione posteriore

In particolare poi in mini-invasiva selezioni casi che magari sono ancora meno in dubbio a quel livello e poi non puoi mettere la mano diversamente dalla chirurgia a cielo aperto, quindi abbassa qua per favore.

e quindi diciamo non vi è un obbligo rispetto a fare prima la cocarizzazione, ecco per esempio ora col quarto braccio solleviamo il duodeno, lascia un attimo, ispira, qui probabilmente c'è un po' di sclerosi, esito delle procedure endoscopiche,

che di sotto si incomincia a intravedere il piano vascolare e quindi ancora facciamo la cocarizzazione

poi una volta che questa sarà stata completata passiamo diciamo apriamo il peritoneo posteriormente

e andiamo a come dire a mobilizzare la prima ansa digionale da destra alle volte se non riusciamo

Potremmo essere obbligati, potrebbe essere conveniente spostarsi a sinistra, ma diciamo che tipicamente ce la dovremmo fare, poi si incomincia la cosiddetta lamina retroportale, ora in questo caso sarà sicuramente meno aggressiva come abbiamo già detto più volte.

Il pancreas lo sezioniamo abbastanza tardivamente, non c'è un buon motivo per sezionarlo presto.

Se vogliamo aggiungere qualche dettaglio tecnico specifico della chirurgia mini-invasiva, a differenza della chirurgia a cielo aperto, dove devi fare il cosiddetto tunnel, perché taglierai alto-basso,

quindi devi avere controllo posteriore perché altrimenti correresti il rischio di tagliare la vena,

qui fai piedi testa, quindi il taglio può procedere come la prua di una nave

che avanza tagliando e avendo sempre il controllo di cosa succede posteriormente.

A mio modo di vedere è perfino più prudente di fare il tunnel perché facendo il tunnel una volta o l'altra

potresti incappare in qualche problema e hai come dire ancora il pancreas davanti il collo

intero invece se procedi come la prova di una nave no volta a volta ce l'hai più aperto lo

vedi lo vedi mano a mano hai maggiore quindi controllo ci sono alcune la tecnica è quella

ma ci sono alcune piccole come dire adattamenti alla tecnica mini invasiva che che non è detto

che devono per forza rispettare gli stessi dettagli tecnici dell'intervento a cielo

aperto, ma alla fine l'intervento deve essere il medesimo, cioè se in chirurgia mininvasiva

prendiamo degli adattamenti e alla fine per farlo in chirurgia mininvasiva facciamo un

intervento diverso da quello che noi riteniamo quello giusto da fare che avremmo fatto a

cielo aperto, allora la mia idea è quella che convertiamo. La mini-invasività è una

forma che diventa anche sostanza, ma è una forma. In oncologia non c'è compromesso,

quello che va fatto va fatto.

Tu per ora stai andando oltre una cockerizzazione, non è una semplice cockerizzazione che hai

fatto, ma stai andando oltre.

L'idea Angela è quella di arrivare fino al peritoneo posteriore, praticamente a livello di dove c'è la vena mesenterica inferiore, di lì apri e ti rilancia verso destra, se non ci riesci per carità vai a sinistra, non ci vuole molto a farlo,

è andare a sinistra, è solo perché prendi a lavorare da questa prospettiva.

No, no, ma si vede bene, si capisce, si intuisce perché vuoi andare a lavorare in questa prospettiva.

Vedi qua il piano è meno evidente, probabilmente è frutto di qualche flogosi legata.

No, la domanda mia era che siccome tu avevi detto, giusto per dirlo ai giovani,

avevi detto una cockerizzazione

il piano della cockerizzazione

mi sembrava questo che stai facendo

invece quel peeling sulla cava

volevamo capire

perché stessi facendo

per facilitarti

capisco che tu

trasferisci i vasi da una parte all'altra

però ecco forse

perché ora ti risulta più facile

cockerizzare avendo

un po' questa è la domanda

perché vedi bene le strutture

Angela

C'è l'aperto, tu hai il tazzo, hai una serie di...

Secondo me ti senti più controllato.

Ecco, vedi anche che ora è finita la fase infiammatoria, no?

Cioè qui c'era il duodeno, no?

Si vedeva meno perché probabilmente sono state le reazioni di guarigione,

le procedure di asportazione endoscopica.

Ora si rivede meglio.

Qui è chiaro, questo è il piano della coagulizzazione, quindi non c'è dubbio.

Volevo capire solo perché avessi fatto quel peeling,

ma per metterti più al sicuro e distanziarti

meglio al piano

apriamo il peritoneo posteriore

vedi siamo andati di là

si è chiarissimo

si vede benissimo

ora ci mettiamo

prendiamo meglio il duodeno qui

stando attenti a gestirlo

con certa delicatezza

perché non avendo sensibilità tattile

si può facilmente aprire

qui ripeto

si va avanti

diciamo qua giù

Da qualche parte, ora non si vede ancora, c'è la vena mesenterica inferiore, è la stessa anatomia di sempre perché vedi da una prospettiva lievemente diversa, no? Devi un po' ricalcolare il tuo percorso.

Dal basso in alto.

Esatto, esatto. Come ci ha insegnato anche la chirurgia mininvasiva del fegato, no? Che ovviamente è una prospettiva diversa, ma vedi, ecco alla fine ora questa…

Però di grande controllo, no?

Sì, è completamente mobilizzata, la puoi tirare verso destra, ora stacchiamo un attimino ancora qui in basso, ci vorrà un PDS 4.0, lo chiudiamo con l'ago come vuole.

ci sono alcune cose che si possono fare in chirurgia mini-invasiva

erano proibite a cielo aperto, incrociare le mani

non incrociare le mani

che lo dico anch'io, non incrociare le mani

invece qua lo dobbiamo fare

ora qui c'è un aspetto

i linfatici mesenterici vengono in questa direzione

ecco ora qui se ne vede alcuni mi avvicino per farli vedere meglio qui sotto questa è la vena

mesenterica superiore questo bluette che si vede qui ecco ora noi qui mettiamo clip perché le

mettiamo possiamo andare tranquilli con l'elettrobisturi con l'ultracision ci si mette

molto di meno ma perché altrimenti in alcuni pazienti poi abbiamo verde abbiamo l'ichiloso

devo dire che

tra le varie complicanze

che tutti quelli che operano hanno complicanze

perché chi non ne ha vuol dire

che non ha operato

ma diciamo che

il forbici

il leak chiloso nella nostra casistica

è abbastanza basso perché

ci poniamo attenzione

mettilo qua all'aspiratore

non lì qua

questi qui sono tutti linfatici

qui c'è anche

una venetta

ma ora qua la vedremo meglio ancora verde qui capisci ci vai no con una

doppia bipolare con ci metti un attimo in un secondo è fatto però io preferisco

essere un pochino più noioso se volete no facendo questa manovra forbici io so

no però vedi questi sono tutti linfatici questa è la vena mesenterica e quindi è

palese che come dire che possono dare chilo no ecco ora andiamo avanti a scoprire meglio qua

linfatici l'emolock verde diciamo che la differenza fra i legari i vassi più importanti è questo il

messaggio l'hai dato bene qui ci metti la clip che anche se ti dovresti saltare non ti sporca il campo

non succede niente

invece sul vaso

l'hai dato

certo Angela sono vasi viscerali

delicati

ma è un bel messaggio che hai dato oggi

vedi ancora qui sono linfatici

anche questi

sono tutti linfatici

aspira per favore

verde

forbici

e vedi come l'uso della clip

che usi tu

come arriva dall'alto in basso perpendicolare invece il tuo

assistente te l'avrebbe portata diversamente con una punta che non

vedevi bene in questa clip anche se non così in base importante ti ha fatto

vedere come la clip robotica si angola meglio e non c'è dubbio il tempo che ci hai

messo è proprio minimo rispetto a cambiarti un attimo lo strumento però

però perché i tuoi sono abbastanza allenati.

Sì, sì, devo dire che sono bravissimi.

A proposito, al tavolo, l'assistente al tavolo,

che in realtà, come tutti sapete, in robotica è un altro chirurgo a tutti gli effetti,

è la dottoressa Linda Barbarello,

che è la persona che mi sta aiutando a fare questa cosa.

Verde.

Ah, visto, mi sono sputtato in faccia.

devo dire la verità mi piacerebbe un sistema di telecamera autopulente sai che cosa così no

spazzolino si autopulisce invece ora noi dovremo forbici ora lo facciamo dovremmo come voi sapete

giusto per fare due chiacchiere mentre la procedura procede lavi l'ottica per favore

Diciamo piano piano il valore della duodenocefalo pancresettomia robotica sta emergendo, per ora è abbastanza emerso ma non in maniera clamorosa perché i risultati che abbiamo sono quelli ancora per la maggior parte dei chirurghi in fase di apprendimento.

E qua è importante imparare, imparare non si smette mai, quindi nessuno ha imparato, verde, ma dopo quanto si è imparato, fermo restando che non si smette mai di imparare, le curve di apprendimento sono state definite sulla base del tempo operatorio,

che è una misura palesemente insufficiente

perché dipende dal caso

dipende da molti fattori

e ovviamente il tempo operatorio è importante

ma l'outcome, il risultato è molto più importante

alcune recente evidenze

uno è anche un nostro studio

potete passare una clip in maniera efficace

alla fine la curva si considera

completata a 250 duodenocefalo pancreasettomie robotiche, il che palesemente non ci vuole un giorno,

a quel punto i risultati davvero diventano molto validi, molto validi.

Forbici, in ogni caso anche se solo pochi per ora sono i centri che hanno questo livello di esperienza,

anche i risultati dello studio Diploma 2 che è stato pubblicato due giorni fa su New England Journal of Medicine

confermano il valore della duodenocefalo-pancresettomia robotica.

Quindi è un campo in cui l'evidenza si sta verde, si sta ancora accumulando, è immatura, tuttavia ecco il valore c'è.

Poi vedrete quando si fa la pancreatico digiuno il dotto verosimilmente sarà molto piccolo, forbici e noi lo vedremo bene, che è una cosa importante.

Un risultato dello studio Diploma II e di alcuni altri studi che sono stati pubblicati recentemente è che con l'approccio robotico cala la fistola pancreatica, ce ne sono meno, verde, anche se un altro studio di cui siamo stati coautori ce ne sono meno, ma queste meno poi tendono ad avere un decorso più impegnativo.

non si sa esattamente perché forbici una delle spiegazioni ipotetiche e che non essendoci

aderenze o pochissime in caso di una fistola non ci sia più possibilità perché il succo possa in

qualche modo andare un pochino più in giro ecco continuate a vedere tutti questi linfatici verde

verde che sarebbe un istante e qui fatto evitare il chilo in un addome del genere evitare la linfa

è importante che non sia chiloso questo quindi eviti veramente tanto anche questo è un bel messaggio

forbici e quindi dicevo insomma è veramente una cosa nella quale merita di impegnarsi certamente

Un altro messaggio è che Angela ci si deve impegnare, come in tutte le cose nella vita non c'è niente di facile.

Senti Ugo, a proposito di formazione, con il tuo aiuto ho visto oggi che fortunatamente iniziano noi donne a essere presenti anche in questo campo pancreatico.

Angela ci sono solo donne che iniziano ad essere presenti.

Ora Ugo, ma prima.

No prima no, hai ragione.

Ma a breve ci vorrà la parità di genere invertita, forse.

Forse, sì, hai ragione, tra un po' di anni.

Quello che se è un tuo aiuto, uomo o donna che sia, sai come la penso io, cosa gli faresti fare al robot? Quali fasi? A parte le fasi iniziali, che percorso tu daresti a una persona che lavora con te, quindi quello che tu stai facendo ai tuoi aiuti?

spiega nel tuo campo

dove hai un centro di riferimento

dedicato

la premessa non la faccio del centro dedicato

eccetera, insomma

è scontata

però a un tuo aiuto come lo stai formando

ecco facciamo il tuo caso

come stai formando il tuo aiuto

la chirurgia Angela Verde

si impara come si è sempre imparata

cioè progressivamente

perché ti ribadisco il concetto

dire hai fatto 20 e hai imparato

non è vero

ma non è vero nemmeno per un'ernia, non so se mi sto spiegando, quindi forbici ancora,

si impara progressivamente, loro imparano vedendo molta chirurgia, facendola perché

sono chirurghi che ovviamente come tutti i chirurghi devono operare e operano, se uno

non opera è perché non vuole operare, non so se mi spiego, è una sua scelta, c'è

qualcuno che ne so, andando avanti nella carriera, capisce che preferisce occuparsi a funzioni

non proprio operatorie, ma diversamente tutti hanno l'opportunità di farlo. Secondo me

ha ancora molto ruolo verde nella fase formativa verde, la chirurgia ce l'ha aperto perché

Perché è più rassicurante, non so se mi riesco a spiegare, per un giovane, per esempio questa vena, una vena degna del massimo rispetto, forbici, approcciarla in chirurgia mini-invasiva può bastare un piccolo, non voglio nemmeno chiamarlo errore, una piccola deviazione, può diventare il cielo aperto anche se all'inizio è più facile non finire in un guaio.

quindi sento spesso parlare di formazione in chirurgia robotica come se fosse una disciplina a sé stante

che è svincolata dalle altre, beh no è parte della chirurgia quindi una buona parte della formazione

continua a venire a cielo aperto, io ritengo in ogni caso che nella formazione del chirurgo in generale

e del chirurgo pancreatico in particolare ci debba essere dimestichezza con i vasi, verde perché se il chirurgo

non ha familiarità con i vasi parte delle implicazioni oncologiche no quando

devi fare la resezione vascolare ma diventa difficile ora qui forbici anche

col fatto dei trapianti col prelievo degli organi cioè c'è un come dire è un

puzzle la formazione è un percorso alla fine metti insieme i pezzi e arriva un

risultato ecco però il fatto di dire imparo a fare la whip on robotica sì

certo ma cioè non è una cosa una monade mi spiego allora voglio trasformi vediamo se ho capito

vediamo se ho capito trasformi vediamo questo messaggio tuo primo è una patologia complessa

dove ci vuole verde tanta prepara tanta preparazione sui vasi dove può aiutare diciamo

nel percorso dei prelievi è molto importante perché nei prelievi già uno un giovane fa a

contatto con questi vasi

e quindi li seziona, li isola

e quindi mi sembra una buona fase

del percorso

che qui è importante

che iniziare

prima con l'open dove c'è maggiore

sicurezza

maggiore controllo

eventuale, maggiore controllo

per una persona più giovane

che non è la stessa formazione

che possiamo fare per una patologia

tipo la coecisti, oggi non posso

posso dire a un giovane che devi farla più open e poi lavora, cambia data la complessità

dell'intervento, quindi questi messaggi sono importanti da dare a un giovane.

Lava l'ottica, ecco vedi come si sviluppa il campo, ti devo dire la verità, quando

abbiamo iniziato, il primo adodenocefalo con il robot l'abbiamo fatto nel 2008, quindi

quindi non è ieri, io davvero per un po' di tempo mi sono domandato cosa stessi facendo,

cioè se era giusto, se andavamo nella direzione giusta,

cioè in effetti oggi, ora tutto questo l'avresti fatto più velocemente a cielo aperto,

questa rimane come differenza, lo fai più veloce, verde, ma io non capisco come fai a farlo meglio, no?

Ma no, abbiamo già detto che non è il tempo ma la qualità che dai al paziente.

Certo, tutto questo a cielo aperto l'avresti fatto in meno tempo perché chiaramente non è un caso difficile, forbici, allora avresti potuto essere più avanti nell'intervento.

Però per esempio per dirti, tu hai già detto che questo dà, è vero che allunga il tempo, però per esempio indipendentemente se il giovane approccerà prima in open o in robotica, questi tuoi interventi e chi fa questa patologia in robotica dà una didattica fortissima al giovane, alla formazione.

appollaiati lì a vedere l'open

è un'altra cosa

quindi per chi fa già tanta chirurgia robotica e complessa

state dando ora ai giovani

si sta dando ai giovani un percorso fortissimo

non è vero che guardare non serve

guardare serve

perché spesso il giovane è abituato a dover fare

deve fare subito qualcosa

cosa e noi ai tempi nostri facevamo che

prima guardavamo tanto no? Sì sì e si

come diceva come dicevi te a volte

guarda poco perché ce l'ha aperto

anche se ridì. Ora io dico che i giovani

hanno una grande fortuna. Non c'è dubbio.

Quello di guardare questo fa parte del

loro percorso di formazione deve far

parte hai dato un messaggio che quello

dei prelivi d'organi in ogni centro

grosso ci stanno per esempio i ragazzi

si vanno a fare i prelievi di organo insieme ad altri e quindi anche quello per i vasi

è un messaggio forte.

Mi da un'altra Maryland, ora vedi, improvvisamente un piccolo sanguinamento, piccolo ma un piccolo

ora vediamo, cerchiamo di capire, forse abbiamo messo male una clip, vediamo, aspira per favore,

aspira, nel frattempo qui c'era il tronco di end, aspira per favore, ecco penso sia

qua eccola qua aspira aspira piano ora cerchiamo di andare a vedere bene perché l'emostasi va

fatta bene specialmente in questi interventi che poi qui ci viene un po di succo pancreatico

l'emostasi posticcia mai ma nel pancreas anche meno ci vorrà del pds 4.0 aspira aspira per

Ma idealmente tu vorresti un lino anche con l'ago?

Sì, sì, no, ce l'abbiamo, ce l'abbiamo, ogni tanto lo uso.

Ah, è vero? Ce l'hai pure?

Sì, sì, sì, ma ti devo dire la verità e mi spiace che non siano di uso comune.

Comunque, alla bisogna, se per esempio, alcune volte mi può succedere nella Blungard, raramente mi si spacca il filo e dovrei ripassare tutto il punto, ho ancora gli aghi per montare il filo.

Mi spiego, sai, ti ricordi, no?

Ora io quando tolgo, sì, nella cassettina di acciaio, nelle varie misure.

Se l'abbiamo ancora, punto.

Io ce l'ho un residuo, ricordo nel mio maglietto dei ferri antichi che mi è stato donato da un chirurgo, ormai ho una collezione molto bella di strumenti e quindi ce li ho.

Ma tu pensa Angela che c'è una canzone degli 883 di Max Pezzali che dice che impara tutte le lingue che puoi senza mai dimenticare quelle che sai, voglio dire stanno lì in una cassettina, servono una volta ogni tre anni ma quando servono dico meno male che non le abbiamo buttate, mi spiego.

Poi in privato, non in pubblico, ti chiamerò dopo per chiedere la ditta che fa Stolino, perché io ero tornando chiaramente, perché sai, spesso i giovani non sanno, ma i fili di struttura costano tanto, costano tanto, e poi spesso, vabbè, ora non più, ma prima, mi ricordo prima quando gli strumentisti aprivano di tutto, tu ti ricordi quando non c'era questa cosa dei costi?

non 40 anni fa

ma diciamo anche 10-20 anni fa

aprivano tutto

perché non volevano sentirsi dire che non avevano

sul carrello qualcosa

invece ora grazie a Dio aprono giusto il filo

che serve

e beh questa è una parte buona

diciamo che il controllo dei costi ha portato in sanità

cioè l'attenzione

ad alcune cose

sta diventando

quando assistivo a dei chirurghi che si facevano

aprire persino tutti i tipi di strutturatrice

sul campo, poi il paziente era inoperabile, veniva buttato tutto e quindi...

Angela, ogni cosa esagerata è sbagliata, no? Esatto, una via di mezzo, la moderazione,

in che ora a volte si esagera. Ora il risparmio che ci fanno, quando dici questo non si può

avere perché hai raggiunto il budget... Brava, sì, lo so, l'ino trezzelli.

Allora, che faccio, non opero i pazienti la prossima settimana? No, questo non può succedere.

Ma tu pensa che in un colloquio che ebbi con un direttore, anzi una direttrice a proposito di parità di genere generale su farmaci si parlava di immunosoppressori e quindi trappianto e mi spiegava appunto quando hai raggiunto il budget hai finito i soldi non puoi più usare i farmaci.

ti ho detto no scusa spiegami

c'è uno che aspetta un trapianto 10 anni

arriva il suo momento

verde finalmente c'è

l'organo compatibile

verde il portaghi va bene

il lino scusate ho sbagliato

il lino una volta aveva i colori

e mi sbaglio

continuo a sbagliarmi

lino 3-0

mi chiedevo come mai ora vuoi rimettere il lino a clip

no no no

mi sono sbagliato

si abbiamo distratto noi

no ma mi succede

perché una volta il lino

almeno quello di una certa ditta

arrivava come forse ricordi

dentro delle specie di fialette

che avevano anche l'arico

e ci aveva i colori

e allora ogni tanto mi viene da chiamare

il colore

ma lo so perché queste fialette ce le ho anch'io

fra questi strumenti, questo armadietto

questa collezione bellissima che mi hanno regalato

e c'è queste fialette

di collino dentro. Esatto, il Maryland e forbici. Per me oggi veramente mi riempie di gioia

vedere questa cosa. Si, è un po' no accoppiare nuova tecnologia a vecchia tecnologia. No

così tu vai dal direttore generale e dici guarda io posso avere questo però ricordati

che io ora collino, risparmio tanto e gli porto. Devi sapere che da poco c'è questo

questo ruolo eccetera, quindi devo collaborare con 15 unità complesse e sto imparando tanto,

sto vedendo quante difficoltà i miei colleghi hanno e quindi aiuto loro anche a risolverne

alcune, è un mondo veramente assurdo, particolare, quindi abbiamo tanto da lavorare.

Allora, ora tagliamo la prima ansa, non la tagliamo in realtà, tagliamo il mesentere,

mi dai l'ultracision, l'avevamo già tirata un po' a destra prima, ora la tiriamo meglio,

Se fosse un cancro duttale sarebbe tutta un'altra storia, soprattutto se fosse del processo incinato dovremmo levare il mesentere della prima ansa, sarebbe una procedura un po' diversa.

Qui possiamo essere un po' più semplici, quindi ecco che trasponiamo l'ansa e poi con il nostro ultracisione incominciamo a tagliare i rami digionali.

Come dicevo non c'è stretta necessità di tagliare ora l'ansa perché una volta che tu hai tagliato il meso, come dire, non c'è nessun ostacolo nel finire di mobilizzare la testa del pancreas.

il non tagliarla ha il vantaggio

che quando hai finito

quindi sarà l'ultima cosa che facciamo

tagliare l'ansa

l'ansa è già nel letto del duodeno

se lì la vuoi lasciare

come probabilmente in questo caso

è pronta per la ricostruzione

cioè non abbiamo da andarla a cercare

pericolo che faccia twisting

si si questo è vero

ah ce l'ha aperto invece la tagli

perché tanto poi la ripigli con le mani

è diverso

Sì, sì, è importante questa cosa che stai dicendo. Penultima cosa è il pancreas, perché quasi per ultimo ti lascio.

Eh, abbastanza sì, abbastanza sì. Poi manderemo anche in questo caso la trancia, cosa che non servirebbe fare, la manderemo anche dalla via Bigliari, come posso dire, ecco, prassi.

Beh, sì, ci sono dei passaggi che in questo caso non servono tanto.

Sì, di fatto non servono, tuttavia diventano prassi, se poi per caso hai, come dicevi tu, una diagnosi diversa, succede qualcosa a qualcuno, poi ti viene a dire che non hai fatto l'estemporanea, siamo veramente ostaggio di altri.

Ugo, dopo questo intervento tu che hai?

oggi ringraziando Dio non dovrei avere altro salvo caselle imprevisti

mi sono accontentato di quello che ho fatto ieri

che hai fatto ieri

ma guarda, l'intervento soprattutto inusuale perché era una carcinosi diffusa da feocromo citoma

che è praticamente

il destro o sinistra?

Il destro, è una nevicata d'agosto, cioè nel senso pregresso, la signora è stata operata e poi ha sviluppato a distanza di due anni questo quadro, che sono quadri molto rari, io il secondo che vedo, molto aggressivi.

E quindi abbiamo portato a residuo macroscopico di malattia zero, facendo svariate resezioni, peritonettomie eccetera. Poi aveva una recidiva locale anche, abbiamo dovuto fare la nefretomia destra, resecare praticamente la superficie posteriore dei segmenti 6 e 7 e la cava.

Insomma, non è stato tanto impegnativo.

Sì, ma ti devo dire la verità, non tanto per la parte cavale, ma quanto per tutta la storia dell'aperitonettomia verde, perché se ti metti a farlo bene, verde, e ti ci vuole un giorno, quindi diciamo che sono abbastanza…

Hai una sindrome terenziale anche?

No, però tieni conto abbiamo dovuto fare isteranessietomia, resezione retto sigma, forbici, tutto in blocco, è entrata con un quadro drammatico, ieri sera è uscita a residuo zero, ma residuo zero zero, non c'era più niente che si vedeva, però non è una cosa che viene da sé, è come operare l'ovaio e davvero portare la paziente a residuo zero.

Si può fare, non è una cosa che si fa in un'ora.

Se ne va la giornata.

Esattamente, ti ci vuole una giornata.

Poi devo vedere, ieri è arrivato un ragazzo con una situazione verde, una situazione complessa,

si capisce neanche bene la diagnosi, apparentemente un grande tumore della coda del pancreas,

ma poi al fine sembra in realtà retroperitoneale, sanguinante, l'hanno embolizzato, forbici.

quindi devo vedere se oggi devo fare qualcosa a lui, spero di no, spero per lui, forbici.

Ora quali sono i prossimi, vuoi dire che cosa devi fare ora?

Sì, ora diciamo, noi stiamo proseguendo nella lamina retroportale, ora se questo era un cancro,

noi andavamo qua, trovavamo l'arteria mesenterica e la spogliavamo fino alla sua origine,

avendo già fatto lo stesso in alto sul tripode celiaco, ci andavamo a ricongiungere, verde,

Ora noi qui comunque andiamo nella stessa direzione di dissezione ma su un piano più, diciamo che secondo la classificazione di Nowe che dice quanto asporti del plesso, ecco questo forbice è il livello 1, quello in cui asporti praticamente nulla del plesso.

qui vedi qua giù in fondo ovviamente c'è il traiz che essendo che lavoriamo da destra non

possiamo tagliarlo subito ma mano mano no che andiamo avanti ed apriamo il nostro piano quando

alla fine sarà liberato ovviamente il duodeno no verrà più agilmente verso verso destra ma c'è già

abbastanza quindi ecco proseguiamo un certo punto taglieremo il pancreas questo ci ci aiuterà ancora

di più aprire ad aprire il campo qui c'è una vena pancreatico duodenale questa che ora legheremo

struttureremo ripeto sui vasi cerchiamo soprattutto se li identifichiamo bene insomma ecco di usare

sono Graziano Ciaccarelli

ciao Graziano

ciao, complimenti intanto per come stai

bene, grazie

allora, nel caso

che devi approcciare

una malattia

adenocarcinoma, tu fai sempre

questo approccio

alla lanza digiunale

da questa finestra

o qualche volta se devi fare per esempio

un controllo dell'arteria prima

vai sul TRAIZ

Cioè è standardizzato ormai questo approccio?

Lo usiamo il più delle volte Graziano, ma però ovviamente possiamo andare anche a sinistra a seconda della necessità.

È chiaro che quanto più l'intervento ha alcune peculiarità anche in termini di radicalità e quanto più andiamo a modificare questa tecnica.

ecco tuttavia una volta che è standardizzata bene verde si riesce anche da destra perché

per esempio se ora qua verde se ora qua c'era attaccata il mezzo io lo tiravo praticamente

l'arteria mesenterica ruota mi spiego e quindi me lo trovo da destra

c'è però mi viene bene mi viene bene mi spiego se non mi viene bene tiro sul colon e vado da

da sinistra. Diciamo che alla fine, come sai bene, molti ora fanno da destra, per lo più

forbici, ma nessun problema, anzi al momento opportuno ad andare da sinistra.

Certo, certo.

Ecco, una cosa che dicevo prima con Angela, io ci tengo anche solo per l'aspetto linfatico,

ma comunque anche quello vascolare ancora emoloc e a cercare di fare l'infostasi ma poi anche emostasi meccanica

perché una delle critiche come sai bene alla duodenocefalo mini-invasiva è si fa meno fistola, forbici

però poi le conseguenze della fistola possono essere più importanti.

Alcune di queste conseguenze sono il sanguinamento post pancreatetomiemore, e una parte di questi, così sembra, è dei dati fra coloro che fanno emostasi meramente a energy device e coloro che usano mezzi meccanici,

sembrano essere comunque più efficaci

con i mezzi meccanici

soprattutto in caso di fistola

perché diversamente non hai sigillato

il vaso, l'hai come dire

termosaldato fammi dire

e poi

verde

ne approfitto, ho visto la legatura

della gasododenale

abbastanza raso ma insomma sono quei concetti

che è un po' quello

secondo un po'

i dettami di Wuchler

sulla lasciare un monconcino

ha ancora senso, è un qualcosa più

cioè nella tua esperienza

è importantissimo

non l'abbiamo mai fatto

e ti devo dire

la verità, non ne vedo

particolare esigenza in questo

senso, non so perché

abbiamo sanguinamenti

ovviamente

abbiamo sanguinamenti

come tutti di tipo erosivo

ma

non dalla gastroduodenale

cioè è eccezionale

forbici e non so dirti se addirittura non lasciargli il cul di sacco può essere tre

motivi non ho la più pallida idea ma abbiamo sempre fatto così e non sempre si riesce a

gestirlo poi comunque con l'approccio interventistico diciamo assolutamente sì

no no diciamo ci troviamo abbastanza bene così ecco però la tua osservazione ovviamente è

chiaramente è basata appunto sul fatto che molti lo fanno, è irrazionale, è buono, lo devo ammettere.

la prima volta che ho visto live una...

Sì, sì, mi ricordo.

Sono venuto a Spoleto dal dottor Casciola, tuo maestro, giusto? Non dico male, no?

Assolutamente, sì.

Che era un grande chirurgo, un grande signore.

Lui ripeteva in robotica o tentava di ripetere la tecnica open, infatti l'approccio che poi dopo un po' è rimasto anche nella mia poca esperienza

è fondamentalmente l'approccio all'istmo e quindi ai vasi come primo margine inferiore del pancreas

che però ovviamente era un po' un retaggio della chirurgia open, però bisogna poi adattarsi alle tecniche e vedere effettivamente questo approccio con la telecamera subito nella posizione dei vasi, come dicevi giustamente all'inizio, devi privilegiare quello che sarà l'intervento, oltre al fatto che all'inizio mobilizzare la flessura e tutto il resto viene meglio da qua,

però lasciando per ultimo il tunnel retropancreatico ha un suo senso più moderno diciamo.

Allora, Maryland e forbici. Sì, sì, come è stato nella chirurgia, dicevo, è chiaro che ci sono degli adattamenti. Anche la chirurgia del fegato ce li ha dimostrati. Alcune volte sono state cose che sono nate in invasiva e poi sono approdate alla open.

Assolutamente.

Soprattutto devo dire da questo punto di vista moltissimo sul fegato

Emoloc verde

Sul fegato la tecnica open secondo me è stata molto influenzata oggi nell'era moderna

Dalla tecnica mini-invasiva

E poi quello che diceva prima Angela

Che c'è moltissima opportunità di training con la mini-invasiva

Solo il fatto che tu possa vedere l'anatomia con grande chiarezza

che anche chi opera debba un po' annunciare a tutti quello che sta facendo, sta per fare

perché è una diversa forma di collaborazione d'equip

ce l'ha aperto non era così verde

questo è il messaggio fondamentale, cioè la videochirurgia in generale

prima la proscopia e poi la robotica che è ancora più precisa, più definita come immagine

ha permesso anche un abbattimento di quella famosa curva di apprendimento che tu davi

con dei numeri sicuramente importanti e restano tali, ma una cosa è lavorare in un'equipe

dove si vede costantemente, una cosa è dire ho fatto un tot numero di interventi perché

la didattica che hanno queste tecnologie di visione è qualcosa di unico.

Forbici e didattica anche Graziano fra di noi.

tu vedi un mio intervento e vedi una cosa e io vedo un tuo

prima non era così

ognuno faceva le sue cose nella sua sala operatoria

al massimo le raccontava

è anche quello che uno negli anni ha visto di chirurgia

l'evoluzione soprattutto in campo oncologico

di come si operava 20 anni fa non è assolutamente paragonabile

ma anche di 10

10, paragonabile a quello che c'è oggi e quello che abbiamo imparato tutti da altri,

un pezzetto per volta, concetti oncologici riproducibili, dettagli che vengono velocemente

mutuati da un gruppo a un altro, assolutamente vero.

L'altra cosa importante, diceva Angela Forbici, che ci sono diverse persone giovani, diversi

colleghi, oggi la chirurgia italiana per tanti motivi, compresi quelli che ora dicevi tu,

è veramente al vertice mondiale

è difficile ad esempio in chirurgia HPB

trovare a livello di paese

di media nazionale

un paese che abbia una media superiore all'Italia

vedete l'ultracision

oggi da tutti i punti di vista

la scienza, abbiamo dei gruppi

che sono veramente molto produttivi

molto bravi

la valottica

che invece era un po' il nostro difetto

anni fa, magari i nostri maestri hanno bravi operari ma un po' meno a farsi conoscere

da un certo punto di vista, quindi abbiamo scienza ma anche a livello tecnico medio del

paese veramente importante. Molto hanno fatto anche le scuole di chirurgia

mini-invasiva o dedicate se non mini-invasiva, penso alla chirurgia epatica o altre che hanno

veramente permesso di trasmettere dei concetti che poi chi volevo chi poteva le ha ripresi e

portati avanti anche migliorati a volte ma assolutamente sì assolutamente sì e la stessa

cosa non era e forse non sarebbe stata se fosse rimasta la chirurgia open quindi questo è un altro

grosso vantaggio allora ora noi cominciamo a tagliare l'istomo il collo del pancreas secondo

Secondo quello che dicevo prima, la prua della nave, no?

E poi ti devo dire, aggiungo sempre alla formazione, la videochirurgia come diceva Graziano e poi la robotica ancora di più, ma la laparoscopia non è solo al giovane che dà formazione.

Perché noi diciamo sempre, io la prima, per chi mi conosce sa quanto dedico ai giovani, però non è solo i giovani, quanto dà ai colleghi che stanno crescendo, che sono in una formazione di avanzamento, è fondamentale.

E' fantastico, come dicevo, tipo prua della nave, vedete non c'è un tunnel, però eccola qua, un perfetto controllo, se succede qualcosa qua già abbiamo aperto metà, il dotto sarà più o meno qui, questo livello è lì, quindi qua noi possiamo andare avanti ancora così,

ancora così poi almeno che ci avviciniamo userò solo la lama attiva come se fosse un cusa e

dovremmo identificare il dot e tagliarlo con le forbici ecco più o meno in questo modo anche vai

sino al virsung quando stai per arrivare vicino al virsung usi solo una lama che quella attiva

per non trattare il virsung con le due lame altrimenti lo bruci e lo chiudi anche insomma

Ma questo trattamento, in questo caso il pancreas, lo fai sempre con tutti i tipi di tessuti pancreatici o per alcuni pancreas ti comporti diversamente?

no no no in mini invasiva facciamo così a cielo aperto bisturi e poi punti a cielo aperto bisturi

lama del 24 e punti non brucio mai il pancreas a cielo aperto neanche una coagulata bisturi punti

mi spiego qui chiaramente è un adattamento la stessa cosa non la potremmo fare ci usciremo

matti no però devo dire ecco che non è che ho visto alla fine differenze che mi portino a dire

ora usando il quarto braccio robotico posso diciamo adattare no meglio ecco la direzione

del taglio alla provenienza della lama eccola qua non siamo messi proprio andiamo avanti ecco

come diceva accusa il dotto sarà più o meno dove abbiamo detto il posteriore se non usi

l'ultracision, la forbice?

qualche volta l'abbiamo usata

Graziano, diciamo di fatto

usando l'ultracision per altre cose

lo uso anche per questo

però

si può usare anche la forbice

certamente

nel senso che tu lo usi quasi sempre

l'ultracision

nella cosa si per fare forbici

forse è già anche quello il dottor

non sono sicuro ma proviamo

diciamo hai visto prima

il digiuno

uno no non è che ci faccio moltissimo ma un po all'inizio l'aumento se uno usa uno non usa

l'altro era questo eccolo è questo ovviamente non è dilatato neanche il più piccolo mai visto

eccolo eccolo lì ultracision non ho visto il punto sulla marginale l'hai messo no ora no

Ora no, ora no, ma lo metto dopo, anche perché vado a cercare se trovo, in genere no, qui c'è il ramo che sale su, allora lo leggo lì, all'inizio lo taglio con l'ultracisione e poi lo ricerco, diciamo, prima di fare la ricostruzione.

La tua grande esperienza, l'anastomosi pancreatogastro, l'hai mai o qualche volta fatta o l'hai abbandonata?

No, no, no, la facciamo, la facciamo, l'ultima volta l'ho fatta martedì, giusto per dirti che la facciamo.

È un'anastomosi che almeno per me è selettiva, cioè non è la tecnica principale, ma che ha le sue applicazioni.

Le sue applicazioni sono, per esempio, se hai un pancreas molto voluminoso, che magari fa match male con digiuno,

un dotto magari piccolissimo che alcune volte hai un mese entere molto tozzo che

ti arriva male ecco quindi sono in varie circostanze nelle quali tu percepisci

che la pancreatico digiuno possa non essere la soluzione ideale

allora ovviamente usiamo la pancreatico gastro è una anastomosi che si fa bene

chirurgia mini-invasiva come sai vedi è qua vedi è questa qua questa l'arteria

ora finiamo di far levare la testa e poi ce ne andiamo ad occupare vedi si vede

bene no viene su di qui eccola qua ora poi ce ne occupiamo aspira ci vuole il

50 c1 in un dotto come questo vedo piccolino si userai uno stent si lo

Lo usiamo soprattutto per facilitare l'esecuzione dell'anastomosi, sai che il fatto che è tutto da dimostrare, però tecnicamente è utile, quindi sì.

Che tipo di stente?

Ma semplicemente un doppio geologico di cui tagliamo un pezzettino, sai bene, forse questo è il significato della domanda, mi dà poi il 501,

che ci sono degli stand appositi

due portaghi

punto

un po' elaborati

un po' impegnativi

a posizionare

si soprattutto ti ripeto

io continuo a non vedere

sperando di vederlo domani

evidenze

di un lavoro scientifico

che mi dica che lo stand X

finalmente

allora useremo quello stand

cioè per ora lo stand facilitatore sostanzialmente della parte anteriore dell'adotto mucosa qui non

hai o hai meno rischio di pizzicare la parete posteriore ecco questo è lo stand a meno che

non sia un pancreas ad altissimo rischio e tu non usi uno stand esterno allora quello ha un

Un certo grado di dimostrazione che migliorerai, riduci il rischio di fistola.

Tenti esterni, robotiche, ne hai messi qualcuno?

Senti, ne ho messi un paio, ma non è facile farlo, come ovviamente la tua domanda voleva sottintendere.

Stiamo un po' ragionando come può essere un metodo per facilitare la cosa, renderla più pratica, per ora è abbastanza laboriosa.

Chiaramente ora ti farò una domanda.

hai fatto questo vaso

con l'ultracisione

e poi hai messo il punto

perché non l'hai trattato prima

con un laccio, con un punto

e invece di fare queste due procedure

perché avevo l'ultracisione in mano

intanto dovevo mettere un punto

l'ho messo dopo

una motivazione veramente pratica

però posso darlo questo messaggio

che è meglio mettere il punto direttamente

ma si devi mettere il punto

per il motivo che dicevo prima

ci cola un po' di succo

arriva un'emoragia

alla fine quanto più abbiamo messo

Maryland e Fornice

niente

però ho messo prima quel punto

senza aver fatto l'ultrasisio

dai facciamo così

un'altra cosa che forse può valer la pena

di citare è che

non abbiamo tagliato la via Bigliare

per ora

e se hai detto per non far andare il bileno addome e sporcare l'addome

la Maryland per favore

lo fai per ultimo

la sezione della via Bigliare

Sì, la facciamo per ultimo appunto per motivi di praticità come tu citavi e perché anche se per esempio lo occludiamo e chiaramente se lo facciamo presto la via bigliare sta occlusa un sacco di tempo.

Ora, non è che questo necessariamente debba comportare troppo, però tenete conto che se per esempio, tornando alla tua domanda iniziale dello stent, il paziente aveva avuto uno stent e a questo punto la bilia è contaminata.

Quindi io tengo magari alcune ore, per esempio, secondo la difficoltà del caso, verde, la via biliare occlusa, quindi insomma ce ne occupiamo in fondo per questa ragione.

il cosiddetto intervento a triangolo di Buechler che poi è quello che noi avevamo sempre fatto

solo che non l'avevamo codificato, verde, che si chiama mesopancre se non è come la scella

se non è come il mesoretto è come la scella nella mammella

cioè lì ci va giù la componente 2 no forbici e poi in alto la componente 1 del plesso nervoso

estropancreatico ci sono dei linfonodi se noi andiamo a vedere l'anatomia della recidiva locale

spesso è lì e quindi se non aumenta la sopravvivenza cosa che ora dobbiamo dimostrare sapete che in

corso uno studio diciamo quantomeno a un forte razionale anatomico oncologico però non ha

significato un intervento fatto per queste ragioni verde vedete quanti linfonodi ci sono ora qui

questo pezzo qui dove probabilmente c'è la pancreaticododenale superiore come vena almeno

non ci dovrebbe essere

vediamo, forse è piccola qua

vediamo meglio

la tagliamo

facciamo anche

perché è protocollo nostro

un tampone per la via bigliare

in questo caso non è drenata

al solito, è più

protocollare che sostanziale

è bene che tu lo dica così

anche per un messaggio

nel pancreas

diciamo soprattutto

sono quei passaggi che ti chiediamo di dire

perché nel pancreas cambia alcune cose quindi vi stiamo dicendo tipo la linfodonectomia tipo

la trancia da mandare in estemporanea ecco anche questo qui è un bel linfatico visto

con la magnificazione è tutto verde in tutta la sua imponenza ci mettiamo una clip forbici

come si un linfaticino forse c'era sì è la cosa no che ti fa davvero vedere così bene che scopri

le cose incredibile allora vediamo l'occhio di quelle grandi poi ci vuole un laccio di lino

cosina che sta sanguinando li dietro si si dovrebbe essere qua aspira poi quindi non era un linfato

era un vasellino si è bloccato ok mi dai l'aciodino 2.0 e mi passi le forbici la palletta di stofa

il tampone lo facciamo con una pallettina di garza questa invece non è garza questo è

Tabotamp, palettina di garza perché se per caso non questa che è quella che uso per proteggere la pinza, se alla fine dell'intervento non la trovo pazienza, piego Tabotamp, sorgice, invece la garza è meglio, garza è pericolosa se poi non la trovi, ok, leva pure questo, due portaghi, ora te lo passo,

ecco questa no tanto ora starà occlusa non tantissimo per non avere tutta la billa in

giro la leghiamo preferisco legarla quando posso a clipparla perché poi mentre faccio

la anastomosi con la quarta pinza prendo con il quarto braccio piglio il latch questa cosa qua

la trancia del pancreas non ho capito no penso con la joan si pigli bene ecco

troviamo anche un pezzettino di pancreas per l'esame istologico estemporaneo

anche se ripeto nel più per la prassi e forse dovremmo convenire tra di noi

che in alcuni casi non va fatta tanto questo sarà sicuramente un punto

si tutti e due negativi da discutere si il problema angela che non essendo

essendo palesemente scritto in termini di linea guida o che da nessuna parte

come si diceva più volte se ti trovi a commentare le cose trovi sempre qualcuno che ti dice che lo hai omesso

si si ti capisco stai mandando anche giusto da protocollo una trancia della via Vigliare?

si si si quello che si diceva vale anche lì anche se hai visto sembra proprio perfetta

no? Ecco, questa

c'era la prima più grande

poi ci mettiamo dei puntini

diciamo un microvene pancreatico

due denali superiori

Dopo ci vuoi mettere dei puntini là?

Ma questa qui, subassi

per quel che mi costa

sono maniaco, sono maniaco

vedi anche questa qui, guarda

maniaco

Però non ho ancora ben capito, prima lo fai con

l'ultrasisione e poi metti il punto

Ma perché mi torna più comodo Angela, non è perché

c'è l'ultracisione per le mani no se non lo devo chiedere di cambiare eccetera eccetera quindi

posso proseguire nella dissezione poi la vado a trattare a ritrovare e faccio la cosa insomma

ora convengo con te che se anche se non lo facessimo sarebbe davvero difficile che cambiasse

qualcosa per un capillare no no ma io non dico quello è trattare con l'ultracisione puoi mettere

il punto diciamo non ci vuole nemo lock verde no ma questo te lo dicevo non per qualcosa per

tempo e se tu stai dando dei messaggi molto belli anche nella forza di anche quei chirurghi anche

quei chirurghi che approcciano veramente questa patologia ma che stanno già fare mi sembra più

delicato dire faccio con l'ultra si sia poi metto un punto che però va sulla cava e non sul vaso è

è un po' più delicato dai

si si lo è

dipende da alcune cose verde

vengono un po' per l'abitudine

esatto però per esempio

per una persona che ha meno

agibilità come te

sui vasi

isola quel vasellino

al massimo gli mette una clippetta

e poi dall'altro lato lo fa con l'ultrasision

può essere un modo per trattare

forbici

io al giovane mi sentirei di dare più questo messaggio

tu sei troppo bravo, puoi fare quello che vuoi

se quella cava

la chirurgia moderna

Angela

è chirurgia

come sappiamo bene qua, quella di ripetitività

no?

eh certo, certo

il concetto che ha caratterizzato

la chirurgia che abbiamo visto noi

all'inizio della nostra carriera

dove diciamo il chirurgo

era una specie di

tuttologo, chirurgo generale

quello vuol dire

Addirittura nella generazione ancora precedente i forbici provavano a fare la cardiochirurgia, ancora più generale.

E' un concetto che si va un po' a esaurire secondo me, rimane necessariamente nell'urgenza dove c'è bisogno di un sistema di intervento rapido, ma nella chirurgia elettiva chiaramente è sempre più caratterizzato dalla specializzazione verde e questo è culturale, direi che soprattutto è culturale.

Però ovviamente anche prendi una pratica quotidiana con gli aspetti più tecnici dell'intervento, però soprattutto è culturale, ci sono diversi giovani, rimane ancora un po' questa cosa di lo so fare,

fare, nessuno mette in dubbio che tutti sappiano fare tutto e ci mancherebbe, è più l'aspetto

culturale verde che non quello tecnico.

Tu hai dato una differenza importante, elezione e urgenza, l'urgenza va gestita, non è cosa

facile, perché l'elezione da programmi, ma io che faccio da sin da quando ho cominciato

l'urgenza, mi sono trovata nel pieno della notte in agosto con delle urgenze terribili

a doverle gestire, anche quando ero più giovane, quindi l'urgenza, però l'elezione è altro,

l'elezione è altro, l'elezione puoi programmare e puoi venire fuori quel concetto che non si

tutologa.

Ma poi capisci oggi, come in qualunque attività della vita, c'è un'aspettativa elevatissima.

Eh certo.

elevatissima, anche nell'urgenza

Angela

si, si

prendi pure la strutturatrice

ecco a questo punto

possiamo andare con la strutturatrice

vai, apri

comunque ti dico che nell'urgenza

il paziente

è meno pretendente, pretende meno

si è vero, pretende

però nelle lezioni

tutta altra cosa

che carica stai usando?

Questa è una carica vascolare perché sull'intestino tenue usare una carica più grande non ha vantaggio, come vedi guarda, si approssima bene ed è più emostatica,

perché uno degli svantaggi

poi potrebbe essere quello

mi dai un attimo l'ultracision

che poi hai un sanguinamento

questo è più emostatica

perché ovviamente ha le clipettine più piccole

ed è legata allo spessore

dell'organo, prima hai fatto uno stomaco

ora hai questa stanza delicata

certo, sono d'accordo

ok, allora il pezzo in genere

non lo leviamo subito

lo mettiamo da una parte

vediamo se va bene l'ipocondrio sinistro

andiamo a occuparci di quello che diceva prima graziano spira avvicinati linda per favore mi

dà per favore ora stai liberando un po il moncone no sì ma non tantissimo e angelo cioè quello che

serve per invaginarlo diciamo sì ecco per esempio ecco tornando a quello che diceva

prima graziano no quindi qui poi si è messo un po sanguinare questa è la trasversa superiore

questa ora ci mettiamo un punto e qui abbiamo pancreatica trasversa inferiore che questa qui

questa che sono vicino forse vedete anche pulsare e anche lì mettiamo un punto due portagli cinque

Questi punti li metti perché poi si è visto che qualche volta, come diceva Graziano, è da qui che viene il sanguinamento, quindi ti proteggono queste marginali.

Sì, sì, d'altronde ti ripeto, le abbiamo sigillate con l'ultracisio, ma a disigillarle il succo pancreatico non è che mette molto, sono arterie.

Ora noi l'ansala invaginiamo, perché è uguale, sempre fatto così a cielo aperto,

imparato così, viene bene, lo rifacciamo anche qua.

Ci vuole un minuto di più, ma è come facciamo.

Ora facciamo anche questa specie, più che sopra gitto, sotto gitto,

Ma insomma che ulteriormente ha significato emostatico e poi con una bella borsa di tabacco di lino 3.0, giusto per rimanere sull'argomento, lo invaginiamo.

Scusa Ugo, perché ripassare e non solo invaginare, ma hai avuto qualche, cioè pensi che questo non sia abbastanza emostatico la staplerata che ha dato o è un fatto di abitudine?

L'abitudine, diciamo, non ho prova che la staplerata non sia abbastanza mostatica, tuttavia qualche volta ho visto anche in filmati di altri che qui e là gli ridano una coagulatina, ci mettono un puntino, quindi in teoria per il 30 minuti che ci vuole fare questa cosa.

Protegge di più la staplerata sempre per il concetto di eventuale contatto con il succo pancreatico.

Insomma, ti ripeto, probabilmente molte di queste cose sono meramente abitudine personale, probabilmente anche invaginare, mi spiego, penso che la maggior parte delle persone non lo facciano e credo che le cose vadano bene ugualmente, appunto è pratica personale, ci vuole un paio di minuti a farlo e a livello personale mi sento più tranquillo,

Ma forse se smettessi di farlo, mi sembra che come tu sai dalla nostra scuola viene Giuliano Otti, mi sembra di aver visto che lui non lo fa più, quindi probabilmente sono io che sono rimasto un po' ancorato alle nostre tradizioni.

Sì, la robotica rispetto alla paroscopia dà questa possibilità di ripetere molto quello che si fa in open e quindi diventa anche più semplice effettivamente.

Sì, come vedi, fare una borsa di tabacco, la facevi la laparoscopia, ma insomma, molto più indaginoso, praticamente l'hai fatta.

La laparoscopia ha ridotto, al minimo ha sintetizzato di più le procedure open e a volte facendole scomparire, la robotica un po' le ha ritirate fuori, forse c'è un po' anche questo.

Diciamo che la laparoscopia, e ci ha insegnato molto anche attraverso questo, richiede adattamento, la robotica meno, non è che ci sia voluto molto a farla, poi uno mi dice io ne ho fatte 10.000 e non mi è mai successo niente, bene, forbici.

Allora, la prossima cosa che facciamo è mettere subito il primo dei nostri drenaggi, in genere ne mettiamo due, tanto discorso, mettere i drenaggi, non mettere i drenaggi sulle due adenocefalo, due Maryland, alla fine li mettono tutti, cioè più o meno, fuori dagli studi li mettono tutti i drenaggi, perché diciamo ci vuole un punto dove la scienza si incontra con il buon senso, no?

Sì, anche perché vorrebbe dire aver trovato la soluzione alla fistula pancreatica.

Allora, lo mettiamo qua e mettiamo un pigtail perché il drenaggio l'ideale è levarlo presto, se lo levo presto non mi serviva, allora posso metterci il pigtail, quello che vi pare a voi, tanto non serviva, è un concetto a posteriori.

Se serve che stia, in realtà il drenaggio chirurgico non è concepito per stare, il pigtail è concepito per stare, infatti se lo mette un radiologo mette un pigtail, allora nell'ipotesi ci debba stare, il pigtail ce lo metto io, questo è il motivo per cui vedrete un pigtail.

si mette per via percutanea col suo ago e il primo lo mettiamo praticamente nel morrison

dietro diciamo la porta a livello del tripode celiaco la dottoressa ritira l'ago girano un

po in avanti girano un po per favore per fargli fare il ricciolo ancora avanti ancora basta

Basta, aspetta, ancora un po' invece. Basta, fissalo.

Questo drenaggio rispetto ad altri, per quale motivo?

Per quello che ti dicevo, Graziano, cioè, allora, i drenaggi, no, il concetto è sono più utili o più dannosi, no?

Alcune volte utili, altre volte probabilmente sono dannosi.

Allora, quando sta poco perché riesci a levarlo subito, tutto sommato ti ha fatto un po' da spia, potenzialmente può essere stato solo dannoso, no? È un concetto a posteriori, non ha fatto fistola, non avevi bisogno di drenaggio. Bene, lo so dopo. Quindi un drenaggio, secondo me, conviene metterlo.

Il drenaggio chirurgico, quello che ti piace a te, un penroso, un laminato, quello che vuoi, dammi un tipo di drenaggio, non è in realtà concepito per stare lì settimane, come invece una fistola può richiedere.

Qual è il drenaggio che lasciamo settimane? Ce lo mette il radiologo, il pigtail. Allora il concetto è, se serve, ci vuole un drenaggio che stia, e il pigtail ce lo metto io. Ecco, questo è un po' il ragionamento.

ragionamento, non credo che vi sia evidenza in letteratura che un drenaggio valga più

di un altro e se lo mette un radiologo mette un pigtail, questo peraltro è un pigtail

del 14 che difficilmente il radiologo mette, quindi è un ragionamento di praticità, mi

spiego, però se a un altro piace un altro drenaggio ci mancherebbe, lo metto ora perché

poi qui davanti mi ci viene l'ansa, allora devo stare a spostare l'ansa, preferisco fare

Ora ho bloccato il braccio del robot, la dottoressa lo sta fissando e quando poi è fissato ripigliamo la nostra dinamica operatoria che prevederà l'ultracisione.

Allenta il filo verde, ora mobilizzo, stacco il rotondo e il falciforme che poi mettiamo giù, diciamo a protezione dei vasi e a riempimento di spazio.

Allenta il filo verde, per favore. Linda, mi rallenti il filo verde. Levalo pure. Peraltro, in questa signora mi schiacci appena l'addome. Linda, schiacci con una mano, perché non ci... Ecco, grazie. Non ti preoccupare.

diciamo lo stacco questo casca giù e va un po proteggere i vasi e più che altro

schiaccia di più per favore un po più verso l'ombre ecco più che altro a

riempire spazio no perché poi come come chiaro le raccolte vanno dove c'è

spazio se c'è meno spazio vicino e vasi ecco mi sono risputato un faccia

l'omento, qualcuno lo fa, qualcuno non lo fa, anche lì non è che non farlo ci abbia

un vantaggio, non è che se l'omento lo lasci in mezzo alla pancia, lo metti a coprire

i vasi, ci abbia un qualche significato particolare per il paziente, allora la nostra preferenza

va a cercare di metterlo

a riempire gli spazi

devo dire che quando poi riguardi la tacca

e vedi che ci dice intorno ai vasi lo mento

insomma almeno a me mi piace

ecco dire ok

c'è meno spazio perché ci possa

colare del liquido

chiaro si si questo è una

ma lo metti già adesso

o lo lascerai lì

no no no lo metto ora perché

non ti da fastidio per la nastronosi

si si

dopo torna peggio

prima sistemo tutto e poi faccio l'anastomosi

tra l'altro ecco questa signora

che non è proprio smilza

c'è anche un

come dire ecco come vedete

un certo volume

insomma questa volta è davvero un ligamento importante

diciamo

vale un terzo d'omento

via Gabriella

alle 9.20

lo rifaremo un'altra volta

oppure correggiamo

non me lo dico

è un bel

un bel malloppo

ora spesso lo facciamo passare

anche di qua vediamo se è il caso

forse no

vediamo perché è molto voluminoso

forse no

quindi lo possiamo semplicemente

lasciare sopra ora mettiamo alcuni punti

così lo

mettiamo un po'

ma lo fissi ora o dopo?

ora prima di fare l'anastomosi

scelgo come metterlo

perché appunto dipende un po' dal caso singolo, dall'anatomia, però vedi anche questo, se poi riusciamo a farlo andare dietro la porta,

dopodiché è più difficile che la si raccolga liquido, no?

Che poi questo è anche un punto dove arrivano male i radiologi, perché...

Non riescono a drenare.

Eh, ci arrivano male, capito? Non ce la faccio, devo passare di qui, devo passare di là.

forse potremmo cercare di portare questo là

intanto con questo

quella parte lì sta messa lì

allora mi dai per favore

due portagli del PDS 4.0

cioè se cerco

sperando

che sia utile di andare a riempire

gli spazi

come ho già detto che potrebbero essere riempiti

da liquido con solido

dove chiaramente gli interventisti

potrebbero eventualmente

un domani avere qualche problema

intervenire difficilmente ma quando prima lo facevi in open non facevi il

legamento facevi cosa mettevi l'aumento l'aumento e come mai ora è cambiato

perché in robotica si può mettere l'aumento però è più difficile mi spiego

cioè più indaginoso no perché lo devi andare a pescare lo devi girare insomma

se l'ha aperto appunto lo maneggi con le mani fai quello che vuoi qui è un

pochino più indaginoso e allora preferisco il legamento a cielo aperto

facciamo con qualche volta se non è disponibile l'aumento mette una persona

operata che magari anche lì possiamo la domanda che la domanda che ti faccio è

questo fissare ora vedi al margine del pancreas non ti rende più fisso il

pancreas che tu vuoi invaginarlo e te lo fissa la ti rende più ora vediamo

casomai lo faccio saltare mandina di massima dovrei avere lo spazio per farla

anastomogi ora vediamo quando ci arrivo l'idea è quella ti ripeto di riempire

spazi si è chiarissimo messaggio è chiarissimo per esempio qua soprattutto

qua dietro dove arrivano male molto chiaro che arrivano male capito cioè no

No, no, sì, ma io qui dietro lo capisco benissimo, là davanti è come se bloccasse un pochino il pancre, il moncone pancreatico, qui dietro è eccezionale, te lo chiude tutto lo spazio, è l'inculo spazio, è difficile intervenire.

eh sì

ora qua va già abbastanza bene

perché

ci vuole un altro punto di pds

niente

un altro punto

qua ci vuole una canula rosa

allora

siamo passati al virsung ora

sì

ora ho messo una canula che mi serve soltanto

per sapere dove è il virsung

come repere

come repere

sì sì

cioè sapere no

mentre metti i punti

sapere dove è il virsung

ora l'altra cosa che faremo

mi date il PDS

del problema 40SH1

allora qual è uno dei razionali

dell'anastomosi di Blumgaard

che comprime in questo modo il pancreas

e dovrebbe evitare il leak

dei piccoli dotti qui

il problema è che

non è facile

se lo stringi troppo

punto

di fatto diventa ischemico

quindi

quello che ho imparato

un po migliora chiaramente fisto alla zero non ci va mai metto dei punti appena qui sul margine

senza stesso tirarli troppo che hanno lo scopo di accostare appena qui il parenchima e ridurre

il leak dei piccoli dotti sulla trancia perché l'adotto mucosa viene benissimo però ecco su un

pancreas soprattutto come questo che è molto vivo come si vede anche dal fatto che sanguina

questo può ridurre un attimo la possibilità di avere, che in realtà sono leak non particolarmente importanti

ma possono risultare comunque fastidiosi, non sono importanti perché non vengono dall'adotto mucosa

non sono importanti perché non sono contaminati con la bile, però se non ci sono è meglio

No, basta questo, poi mi da il PTFE, allora per l'anastomosi usiamo il PTFE perché è come se fosse Prolene, cioè ha le stesse caratteristiche di materiale inerte del Prolene, è una struttura che usano i cardiochirurghi, alcune volte i chirurghi vascolari per strutture, soprattutto quando usano le protesi di Gore-Tex,

però è più resistente rispetto al prolene alle manipolazioni del portaghi robotico ed ha un

certo grado di elasticità diversamente dal prolene che è una struttura rigida quindi più prona in

questo modo a rompersi e con più facilità. Vuoi dettagliare bene per la distanza un po di

distanza? Vuoi fare qualche dettaglio in più? La nostra misura la facciamo qua, mi dà il

PTFE praticamente ad una distanza ragionevole dal cul di sacco, non proprio sul cul di sacco,

questi sono i fili di PTFE che sono tagliati e legati insieme perché altrimenti verrebbe

troppo lungo, sono lunghi 12 cm quindi complessivamente 24, vengono messi qui vicino al margine mesenterico

dell'ansa è un altro come il cul di sacco è qua scusa che numero è il 4.0 si si può usare anche

altro graziano in questo caso il 4.0 mi spiego cioè però è una struttura che va abbastanza bene

perché inerte come prolene però più resistente ed elastico come dicevo quindi può avere delle

caratteristiche come dire migliorative rispetto al prolene altrimenti usi altri

fili come come più ritenuto idoneo una volta passati questi due almeno nella

tecnica che usiamo noi si vanno a mettere i punti trasfissi la canuletta

ora ci serve per quello per sapere dov'è il virsung è un filo che ho visto che

usi da quando penso questa anastomose l'hai anche messa a punto in robotica

spesso. Il mio dubbio veniva dal fatto che il vantaggio dell'elasticità diventa anche

un po' il rischio di non avere la percezione di quanto hai stretto bene la parte posteriore

perché poi non riesci a valutarlo alla fine. Ti viene un po' il dubbio se l'hai tirato

bene tutto se non magari non è troppo elastico e quindi no no hai ragione

sigillante hai ragione e quello è comunque anche un problema della

robotica non se ce l'ha aperto comunque al tatto qua devi molto affidarti ad

aspetti visivi nei quali tu ritieni no di aver raggiunto l'obiettivo via però

hai ragione il quarto braccio no vedete ci serve un po anche in questa fase per

sospendere ora il gruppo di pittsburgh mette anche un punto a cavaliere del dotto tanto

poi ci mettiamo uno stand ma a me questa cosa non piace molto perché chiaramente se alla fine

finiamo che ostruiamo il dotto non è proprio il risultato che avremmo voluto e conseguentemente

noi mettiamo ora lo vedete un punto isolato diciamo tipo a un posteriore che solo allo

scopo di ecco avvicinare nella parte posteriore ma senza mettere il terzo punto come fanno loro

a cavaliere del dotto però loro lo fanno quindi si vede che funziona anche quello alla fine del

chiusura del punkers funziona tutto perché in realtà nulla funziona in maniera perfetta quindi

tutto è accettabile non hai me scusa sono sempre il prete senza tono anche dimmi dimmi anche quando

Quando fai la ricostruzione con lo stomaco, la pancreatogastro, puoi fare questa modifica della Blumgaard?

Volendo sì, noi per la pancreatogastro usiamo la tecnica con la borsa di tabacco,

quindi facciamo un buco, facciamo due borse di tabacco, ora alcune volte anche una come abbiamo fatto martedì,

invaginiamo il pancreas, tiriamo la borsa di tabacco e poi rimettiamo dei punti tipo questo che sto mettendo ora,

da dentro lo stomaco

e in genere funziona bene

però ecco con il robot si può fare

quello che si vuole, se uno preferisce

un'altra tecnica fa l'altra tecnica

non c'è limitazione

la trancia pancreatica

affaccia

nell'umegastrico

si, facciamo il buco dietro

vediamo dove

è il corrispettivo davanti

apriamo davanti

pigliamo i fili come se fossero questi

che avevamo messo agli angoli ma avevamo lasciato lunghi, li passiamo attraverso questa apertura posteriore-anteriore,

quindi dall'interno invaginiamo il pancreas che entra alcuni centimetri nello stomaco,

poi tiriamo la borsa di tabacco che va tirata ovviamente quanto basta e poi tutto intorno,

come in questa maniera mettiamo questi punti a u avendo molta cura per l'emostasi perché come

si sa in quella anastomosi è un po il tallone d'achille c'è un problema di sanguinamento è il

tallone d'achille si per questo mettiamo questo punto qui io preferisco fare una virsung pancreato

gastrostomia, cioè lasciare la sottovucosa

dello stomaco integra

con un solo buco

le forbici scusa

è una tecnica

è un'ottima tecnica

devo dire, noi non l'abbiamo mai usata

magari potremmo provare

per il sanguinamento

proprio per evitare il sanguinamento

leva la canula per favore

diciamo che

noi facciamo

pancreatogastro di fatto quando è difficile

fare l'anastomosi col virsum ora per fare un grosso lanismo no per esempio quella che abbiamo

fatto martedì veramente il virsum non accetta accettava solo una canola gialla nemmeno quella

azzurra e allora lì fare dotto mucosa era davvero difficile ecco la pancreatogastro e per fare un

anastomosi invaginante ecco sì grazie ok l'altro portagli e il pds 50 la dotto mucosa in genere la

facciamo col pds 50 ecco non si riesce a vedere bene quello il buchino nella mucosa si riesce a

vedere bene dove si mette se il dotto è molto piccolo possiamo usare anche portagli da micro

ma qui si vede abbastanza bene ci siamo entrati bene dentro andiamo anche più giù qui punto ecco

in questo caso, tornando a quello che diceva Angela all'inizio, spostate l'ottica per fare

per esempio l'anastomasi, in questo caso non è necessario, la vediamo bene, in altri casi

se c'è bisogno si sposta. Tu sei sempre sul secondo trocar da sin da destra, dove stavi

prima? Sì, sì, sì, pararettale destro, il tuo assistente è sempre al centro, l'ombelico

Ne usiamo uno solo, c'è chi ne usa due, questo soprattutto nelle tecniche che prevedono che una parte della dissezione sia fatta con strumenti laparoscopici, per esempio il ligasur.

Allora ne mettono due per avere triangolazione, come noi facciamo con il robot, la triangolazione ce la danno gli strumenti articolati e quindi non abbiamo questa necessità.

Ora, messi i primi due punti, mettiamo un puntino qui davanti sul virsung per tenerlo visibile.

Eccolo.

Il quarto braccio ti tiene questo punto, no?

Sì, sì. Il quarto braccio è come se fosse il tuo aiuto, no?

Sì, sì. Lo sposti dove serve.

Esatto. Cioè, anche secondo me è utile, vedi, non dovendo ora essere utilizzato in questa fase per retrare il fegato,

lo possiamo utilizzare per per esempio per sollevare quel punto no lo stand l'avete

preso prima l'hai fatto doppio ora l'hai fatto semplice no dici nodo sì no no il passaggio del

punto sembra di averlo fatto uguale angelo ma forse mi sono sbagliato non lo so non sono sicuro

Comunque sia, vedi, ora

Poi per esempio questo forse è un po' troppo tirato

Mi fa vedere un po' meno bene il viso

Non lo posso annullare, allentare, aspira

Poi quando abbiamo fatto la parete posteriore

Mettiamo

Piano, piano

Mettiamo il

Lo stente che ci aiuta a fare la parete anteriore

Ecco, anche qua è difficile

Dire che si possa fare meglio

Open, no?

Perché qui è come essere a lavorare in un microscopio

Guarda come sembrano grandi portagli

Sembrano giganteschi

ma lo sappiamo che non sono tali e dai si vede così bene qui è tutto ingrandito dai e poi tu

lo stand altrimenti mi si chiude guarda ce lo metto direttamente aspira e passami lo stand

Delle semi continue sul Wirsung l'hai mai fatte?

Non la consideri una cosa sbagliata?

No, no, no.

Ovviamente dipende dal calibro.

Sì, se il calibro è fatto la risposta è sì, l'abbiamo fatto,

e se il calibro ovviamente lo consente, ecco.

Qui francamente Graziano sarebbe tecnicamente difficile.

Forse anche un po' più rischioso, perché se poi ti...

poi mano a mano che la fai

ti si chiude e non riesci più a vederla

invece qui riesci a vederla

però in un verso più grande

si può fare

non è una contredenza

diciamo che per tutti questi punti

ti sembra più naturale

ti tira meno, ti chiude

è più fisiologica

la chiusura di questo

la vedi piano piano

lo vedi

e piano piano chiudi

Ti sembrano tanti, però sembrano un po'...

Sono tanti, Angela Aspira.

No, no, ma sembrano tanti perché vuoi sigillare bene questa cosa in maniera naturale.

Sì, sì, però vedi, ecco, riesci a vederlo, anche questo rimane il virsung, lo rimetti qua,

poi rimettiamo l'ultimo che è quello che stava ora sospendendo e poi passiamo a legarli.

Diciamo che è un'anastomosi, per essere onesto, che la prima volta che l'ho vista mi aveva lasciato un po' perplesso il fatto di trasfiggere il pancreas, in realtà lo ancora molto bene, è veramente ancorato in maniera solida ed è molto standardizzabile, messe a punto quei due o tre punti che devi, dopodiché diventa molto riproducibile.

questa è una delle caratteristiche

che tu stai facendo vedere oggi

a parte diciamo poi due cosine

che io

sto scherzando

una quella sulla porta

che io tratterei prima il vasellino

e poi non farei un transizione

appunto sulla porta

e poi quella della sospensione del fegato

è bellissimo

perché non lo vedi cadere

ti ripeto non ci devi mettere

un retrattore

in più per quanto in medicina

sia riportato è fantastico tutto prego dimmi dimmi forse oggi era bello tondo il margine quando è

bello schiacciato è ancora più facile ah si si perché oggi è bello tondo ti dicevo in letteratura

è riportato tutto il contrario di tutto quindi ma ci sono riportati in questo tipo di interventi

per il fatto che tu puoi usare un divaricatore no per il fegato un retrattore laparoscopico

decasi addirittura di necrosi epatica

si ma poi spesso

il divaricatore fa lesioni

esatto perché lo prendi e lo applichi

e lo lasci lì capisci per ore

si ma quando noi vediamo che tu

ha sanguinicchiato un po' quel puntino

proprio goccia

o che alcune volte può anche essere di più

non dimentichiamo le lesioni

che stanno da trocar con un divaricatore lì

infatti questo dico

noi lo mettiamo, lo sfegati in questo momento

che non hai bisogno di più spazio

è sospeso senza schiacciarlo, non ha una forza che lo tiene, è solo sospeso.

Lo che dici è verissimo, riporto un mio caso che ho avuto durante una gastrectomia di retrazione

protratta per qualche ora del lobo sinistro con una trombosi della sovraepatica di sinistra

per dire che a volte in robotica ci sono delle situazioni che sono nuove come complicanze rispetto alla paroscopia

perché te lo dimentichi, lo lasci lì a retrarre e schiaccia e fa un effetto a maggior ragione

non avendo la sensibilità e anche l'efficacissimo ma nella sua efficacia ha dei rischi

e quindi poi magari non succede niente di particolare ma crea un'ischemia per diverso tempo

come fare un clampaggio dove non c'è solo la sovraepatica, ci sono anche rami portali,

non è una cosa banale, è assolutamente un messaggio giustissimo e chi usa il retrattore

si deve ricordare ogni tanto di allentarlo e di modificare la trazione, giusto?

Sì, sì, ti ripeto, io ho trovato questi casi in letteratura, ora tu me ne riporti uno.

io ne porto uno che ho avuto

poi dopo la fine si risolve tutto

però insomma

di tutto l'intervento ti rompe le scatole

che quello sia il problema

importante

invece dei punti che hai messo

della Blungard

ne metti due

tre dipende

ne mettiamo due in genere

poi ora ne mettiamo altri tre

che a breve vedrete

due sono agli angoli

la funzione è quella

come ti posso dire ancora una volta

di cercare di avvicinare l'ansa al pancreas

non solo

in senso protettivo per una fistola

ma in senso poi se c'è la fistola

più le due cose stanno vicine

e più forse guarisce

e poi ne mettiamo

uno davanti uguale a quello che abbiamo

messo dietro, c'è un punto a U

che non deve avere trazione

solo di avvicinamento delle cose

i due punti cardine però sono

sono quei due che ci sono, questi tirati tengono le due cose insieme, sono questi quelli che dovrebbero garantire

l'approssimazione dell'ansia al pancreas, quelli che fanno forza, gli altri sono più di rifinitura,

modo di trattare il moncone lo fai da anni lo fai sempre così hai cambiato

negli ultimi anni hai modificato qualcosa sono circa dieci anni che lo facciamo

grosso modo così per esempio le piccole cose che abbiamo modificato sono quei

puntini nei monconi soffici che hai visto abbiamo messo prima

però per lo più è standardizzata cioè così come come la vedi questo è il punto che dicevo di

angolo che praticamente prende l'angolo del punkers poi riprende vicino a dove c'era l'altro

punto posteriore quello qui no parallelamente in questo modo questo quando tira gliela riporta

dietro poi prima di uscire qua riprende anche a metà lanza come se fosse una

mezza borsa di tabacco non so se mi spiego no questo qui ora quando lo

tiriamo tende ad andare a chiudere quest'angolo lì e potenzialmente a

levare altra tensione punto e comunque fa stare le due cose insieme

non tirate invaginato in maniera morbida deve stare vicino alla cosa deve

deve stare vicino

se non sta vicino

è come l'anastomosi colica

quando fai un retto

quando fai un anastomosi

bella soffice che non tira

ecco questo è l'ultimo

quello che dicevamo prima

tipo quello che abbiamo messo dietro

mentre altri ne mettono un terzo

a sella sopra il dotto

ma

rispetto a me

forse avranno ragione loro

ma non mi convince

Ok, ora possiamo legarli, ed in effetti vale quello che diceva Graziano, che non è facile sapere di aver dato la giusta tensione, vedi, c'è più resistente ma poi si rompe, vieni.

data la tua esperienza

Angela se è difficile meglio open

cioè diciamo

mi possono capitare

delle parti

che dico

ah se avessi il robot

però

il concetto del difficile

ti faccio un esempio delle parti

abbiamo fatto un po' di tempo fa

un clasking con il robot

tutto bene, è venuto benissimo

ma poi alla fine

al momento che dovevamo portare la RU

in alto per fare l'anastomosi

in mini invasiva

non mi veniva convincente

allora ho preferito convertire

ho portato sulla mia ansa

poi volevo ricostruire a quel punto

attraverso la conversione

ho ripreso il robot e l'ho fatto

il docking perché mi veniva meglio

col robot quindi

ci possono essere degli step

dove vai a fare un'anastomosi

in cui dici è profonda

avessi il robot

se però il pancreas è complesso

Ora può essere molto più complesso di quello che abbiamo fatto oggi e lo gestisci col robot, però se è un caso veramente complesso, noi andiamo a cielo aperto, non è che teniamo un fanatismo sulla cosa.

Vedo che ci sono alcuni centri in America, forse lì avranno logiche anche di tipo diverso dalle nostre,

dove ormai propongono il robot a 90% e più dei casi.

Secondo me la percentuale è un po' eccessiva, ecco, di applicazione della chirurgia mininvasiva.

Perché il pancreas è difficile, quello che dicevi tu, secondo me è ancora meglio a cielo aperto.

Maryland e forbici.

Ora andiamo a fare ovviamente l'anastomosi bigliare che facciamo in un modo che probabilmente facciamo solo noi, fermo restando che attacchiamo l'epatico all'intestino, ma la facciamo in doppio strato, in due semi continue.

e questo al solito il principio che dicevo all'inizio come l'ho vista fare quando sono

arrivato qua praticamente su questa anastomosi la fistola biliare davvero molto rara la critica

è la stenosi ma in realtà non è così non ha più stenosi di quella punti staccati forse perché

guarisce meglio senza avere fistole non lo so ma di fatto continuiamo a farla così perché funziona

proprio bene il razionale del doppio strato non c'è una falla in continua semplice è quello che

lo strato esterno ed è sarà difficile oggi che le pareti del vaso mi dai un'altra maryland sono

sottili cioè del vaso pardon del dotto il razionale quello che lo strato esterno sia non passante e

E quindi faccia da impermeabilizzazione anche rispetto per spiegare ai fori del lago, no?

Ora lo vedrete.

Per onestà è proprio come l'ho vista fare.

La faceva così il professor Mosca, io continuo a farla così.

Per la solita ragione funziona bene.

Allora scegliamo dove fare l'anastomosi che non deve essere troppo vicino alla pancreatico digiuno

perché nel caso in cui ci fosse una fistola altrimenti è più facile che sia bagnata e

pesantemente con la biler che distanza vabbè ormai mi potete dare anche il portaghi al posto della

maryland a che distanza la fai ma circa 15 centimetri diciamo vedi che c'è no un surplus

portaghi e l'altro portaghi il pds 50 ecco questo era quello che dicevo prima per averci un filo

la prendi lo tiri ugo mi senti sì no ti chiedevo quel fegato non è possibile sollevarlo no no

ora lo solleviamo è solo che in questo momento il quarto braccio lo sto usando per tenere l'ansa

ferma e che non mi tiri e che non mi tiri mentre faccio il nodo quindi tu ora tieni ferma l'ansa

un attimo così la blocca e poi pensi al fegato no sì vedi ora che ora che abbiamo messo il primo

punto stabilito la distanza eccetera parto dratta devo levare questo c'è

qualcuno che usa le strutture quelle come dire barber sutures ma lì è come

dire le lanceoline no della barbatura fanno ancora più buco sulla via bigliare

Quindi noi non le usiamo, però ci sono tanti che le usano, sono tutti contenti.

Intanto vedi, questo mi c'è passato dentro, ecco perché non mi tornava, ecco ora mi torna di più.

Non riusciamo a vedere bene questo punto che tu metti sulla via biliare, forse perché sei lontano un po' con l'ottica.

Ora mi avvicino, ora mi avvicino.

Ti devo dire che in questo momento non stiamo capendo molto.

ecco ma perché mi è successo io che sono e poi laccio quando lo togli per il momento in cui

apro per fare la stomaci però vedi non so perché ho sbagliato io il problema che vedete male che

questo punto in realtà che pensavo di aver già risolto mi ha incavigliato diciamo così la la

via biliare ora ce lo devo ritirare indietro la vedrai che poi si vede meglio che questo

devo uscire ecco sì ora sì devo uscire invece si è infilato dentro si è proprio infilato dentro

in maniera convinta eh eh sì sì è quello che poi ci faceva capire chiarissimo voleva stare lì va

bene ora si riesce a vedere meglio questo sì questo sì il problema che non capiamo la tua

Quello è un cistico?

Sì, ora il cistico lo leviamo.

È subito monte del cistico, però ti devo dire la verità, andare altissimi non ha nessun vantaggio particolare.

Capivamo questa interferenza col cistico e non capivamo bene, era questo il problema, perché lo vediamo lì ancora attaccato.

Sì, comunque per qualche ragione oggi l'esposizione è meno brillante del solito.

Eh sì, diciamo che più in alto la vascularizzazione è meglio, no?

sì però ecco ti volevo dire non è che per forza deve andare alla biforcazione

ecco no qui noi stiamo praticamente facendo

no però siccome ce l'hai un bel pezzo della biforcazione

ci aspettavamo che tu la facessi un pizzico più in alto cioè subito sopra il cistico

sì è subito sopra il cistico il problema è che c'è ancora il cistico nel mezzo

e capisco che vista da lì sia un po' più cioè questo brenciolo

ostacoli un po' la comprensione

della cosa

mi odierai un po' oggi?

no assolutamente

non ti odio mai Angela

grazie lo so lo so

spero che però non sia ora che

fine 2025 mi odi

sarebbe bruttina la cosa

te dici eh?

cosa mi racconti di bello di Bari?

il tempo è bello

fa freddo?

diciamo che io a casa

ancora non ho acceso il riscaldamento quindi pensa un po no qui non fa freddissimo però

insomma è così il riscaldamento ci vuole la mattina c'erano 4 gradi insomma quindi

dritta allora vediamo dove vai sopra il cistico sì sì sì questo questo è il cistico no ora noi

tagliamo la via bigliare il cistico viene elevato prima faccio un buchino sulla via bigliare che

diciamo va fatto sempre più piccolo di come penseresti di doverlo fare intanto si allarga

sempre si brava quindi inutile dice ma l'avevo fatto piccolo no invece troppo grande allora

Allora insomma cerchiamo di farlo, ecco si è già aperto da sé, spira, leva pure e buttalo, sì sì, due portagli PDS 5.0.

Sì, ovviamente se sanguina un po' va bene, vuol dire che va scolarizzato e non vuol dire che la dobbiamo coagulare.

No, anche perché passandoci per il filo si chiude, quindi fai mostresi tu passando.

Ti è mai capitato, Ugo, che il ramo posteriore dell'epatica di destra ti abbia dato qualche fastidio

nel post-operatorio o nella fase di confezionamento?

Diciamo, per quello che ricordo, più nella fase di confezionamento che nel post-operatorio,

Ma evidentemente è lì e quindi se è un problema qua è lì. L'altra cosa che bisogna stare attenti, questo non tanto in robotica quanto ovviamente tutte le volte che si fa una biglio digestiva, è al fatto che potresti avere una confluenza del dotto magari posteriore, di destra, bassa e quindi bisogna essere cauti.

guardate qua per esempio

probabilmente qui è il punto

però riusciamo a vederlo

riusciamo ad andare dentro, a prenderlo

cosa che avremmo fatto certamente

anche a cielo aperto

però mi permetto di dire che qui lo vedi da dentro

sembra enorme

giusto con gli occhialetti

e insomma

questa è una via biliare normale

forse un po' più larga di una via biliare normale

ma di fatto

non c'è ittero, non c'è ostruzione

la paziente

aveva la colicisti quindi non era sarà stata un millimetro due forse anche due

più del più frequente ma eppure ecco no sembra di essere a fare una via biliare

enorme no? invece in vie biliari ancora più piccole dei tutori ti è capitato mai di

metterli in open o anche in robotica? molto raramente molto raramente ti

ti ripeto non è una cosa che avevo visto fare non avendo visto particolari non

l'abbiamo cambiata guarda come il robot non vede dall'alto ma vede proprio dal

basso verso l'alto e vedi bene dentro il lume eh si è una cosa diversa lo vedi

proprio tutto il lume quindi quella parete posteriore tu non la vedi dall'alto

ma la vedi da sotto, quindi qui è proprio...

Sì, sì, ma guarda,

vedi, riesci anche, no?

Vedi, riesci ad andare a vedere,

a fare una specie di colangioscopia.

No, sembra un coletocoscopio,

che vai dentro.

Ma ti dico, guarda, qualche volta

in quelli con le protesi,

guardando dentro abbiamo trovato

dei calcoli sopra, no? L'abbiamo rimossi,

cioè,

magari, appunto, gente con le protesi,

vi abbigliare dilatate,

più facilmente anche ed il buco sul digiuno che magari uno dice ma potevi farlo anche un

po' più grande alla fine va bene si allarga eh sì sì ora ti fermi ne fai un'altra sì sì ora uno

dipende diciamo poi esco ovviamente dalla parte sopra e poi parto dall'angolo opposto diciamo

come struttura non ha niente di straordinario specialmente questa struttura continua se devi

proprio ecco evitare magari di tirarla eccessivamente ma per il resto sono una

signora da domani speriamo bene anche come la tratta su questo facciamo tipo per noi per

tutto ma diciamo normalmente come li tratti il post operatorio diciamo allora ti riferisci a

eras diciamo che cosa fai tu se fai eras diciamo tutti fanno eras poi cosa è eras una serie di

item che puoi applicare tutti o meno cerchiamo certamente di spicciare il più possibile il

decorso post operatorio, poi se questo si chiama ERAS allora facciamo ERAS, mi spiego?

No, ma non era per l'ERAS. No, no, anche qua facciamo quello che abbiamo sempre visto

fare, cioè in piedi subito il primo giorno, cercare ovviamente se è possibile elevare

i drenaggi se le condizioni lo consentono prima che riusciamo, quindi una gestione se

se le condizioni cliniche ovviamente vanno in questa direzione, piuttosto di dinamica,

ovviamente se le condizioni non lo consentono andiamo dietro a quello che ci viene proposto.

Non sono un fanatico di dimettere le persone troppo presto, soprattutto non per una duodenocefalo,

perché come sappiamo tutti bene i problemi anche quando non sembrano il

decorso migliore del mondo no ma poi improvvisamente il problema arriva e

quindi così se tutto va bene ma se c'è un segnale di una complicanza

il paziente a casa sera non la riconosce noi la riconosciamo in ospedale e questo

è il concetto a casa concetto è questo che il paziente a casa la complicanza

non la riconosce e la complicanza

per gestirla meglio la devi gestire subito

non c'è dubbio

non trascurata, questo è l'unico problema

ecco perché ieri abbiamo sentito

delle dimissioni precocissime

va benissimo tutto

non tenere molto il paziente in ospedale

secondo me

non va bene perché il paziente in ospedale

si becca tutto

c'è di tutto in ospedale

non a casa però

tranquilli che non c'è un piccolo

segnale di un eventuale

neanche complicanza, ma di qualche fenomeno che potremmo gestire meglio che il paziente a casa.

Poi non ti dimenticare una cosa, che molte delle nostre algoritmi di gestione clinica

derivano dall'estero, dove forse, dipende quale estero, se io ho mandato un paziente a casa

e c'è una complicanza, chissà, forse me la perdonano, da noi no, ti ripeto, trovi subito il collega che dice che l'hanno dimesso presto, è veramente un terreno minato.

Guarda, nei CTU la prima cosa più importante era la dimissione precoce, potevano tenerlo e ovviava, quindi l'ha dimesso, non andava dimesso, l'ha dimesso, non andava dimesso.

Tu pensa che c'è una sentenza, non so di quale corte, ma sono un'altra corte, su un intervento di cardiochirurgia che il paziente era stato dimesso dopo nove giorni, non so esattamente se molto presto, ma forse potrebbe anche non essere prestissimo.

Questo paziente poi non so che problema sviluppa a casa e non ha un esito favorevole, vanno avanti in vari gradi di giudizio, alla fine l'ultimo atto, perché il cardiochirurgo sostanzialmente si era difeso, non dico dicendo me l'ha detto il direttore generale, ma dicendo una dimissione in tempi non troppo lunghi, perché 9 giorni non sono mica 9 ore,

ha anche implicazioni positive per l'aspetto economico della gestione sanitaria

dico qualcosa che non sappiamo tutti, che ci venga chiesto tutti i giorni

la sentenza, mi ricordo di quale corte, forse un'altra corte

dice che in campo sanitario, pensa come è bizzarro lo Stato

le questioni economiche sono irrilevanti

cioè proprio irrilevante

sono irrilevanti in un tribunale

ma in un ospedale

sono rilevanti

certo, certo

questi punti che stai mettendo è per non tirare

questa anastomosi per renderla il più morbida possibile

no?

sì, in parte sì

sì, certo

in parte è questo che ora ti dicevo

questo secondo strato

che se è una via bigliare spessa forse non serve

è certamente più facile

deve essere quello

non ha tutto spessore vedi che lago vedi va superficialissimo ma lo fai sempre in

continuo non a punti staccati guarda ti ribadisco e come l'ho vista fare io quelle cose me le ricordo

come fosse oggi si da un tuo giudizio questo può essere fatto anche a punti staccati ma anche

l'anastomosi può fare a punti staccati angela diciamo ma il secondo strato può essere

fatto anche a punti staccati sì sì assolutamente però vedi com'è che viene

non deve tirare troppo e ti ripeto mantiene da sola giusto per dirti mi

ricordo tu sai da chi ha comparato un giorno disse piero piero sarebbe stato

giulia notti piero mette punti passanti sulle vie

biliari riferito a un chirurgo che onestamente non ricordo chi fosse questo

non ci può dare una mano quindi mi è rimasto proprio in testa cioè non li devo mettere passanti

sennò non posso dare una mano bello questo messaggio molto bello morbida non tirata ora poi

tieni conto no che il fegato è tirato su vedi io l'allento diventa anche più morbida no cioè

è perché ovviamente ora cerchiamo un po' di esposizione e a Roma invece il tempo com'è

è bello? Veramente si devo dire, oggi mi dicono che non piove, perché io entro, quando vado

ai congressi è terribile, entro nell'aula oggi, sono entrata alle 7.30 e uscirò oggi

pomeriggio tardi, ieri lo stesso, ieri era umidiccio, oggi non piove, mi dicono. Roma

è una città meravigliosa, devo dire anche nel clima, ora Bari è chiaramente anche meglio,

ma Roma è una città meravigliosa anche nel clima. Poi domani ci sono queste mostre

quella di Faraoni

quindi ne approfitterò domani

per riprendermi da queste due giornate

perché sono con Giorgio

sempre da diversi anni

quindi i due giorni sono una full immersion

però domani approfitto

per godermi Roma

un po' di relax

anche a te piace Roma?

Roma

qual è la città più bella di Roma?

a parte Bari

Bari è fuori classifica

Polignano

dove io sto da giugno a settembre

sì sì vabbè ma sicuramente ci sono meravigliose località turistiche

a me piace tantissimo Roma, tanto tanto

non riesco a trovare la...

la glissoniana

ora la coaguliamo

non riesco a trovare la stessa emozione di Milano

quando dico Milano non riesco a trovarla

ma Milano è una cosa diversa

Milano è un'altra storia

Città moderna

Un'altra storia

Sì, un'altra storia

Economica, mi spiego

Ah, pure anche lei qualcosa, ma insomma

Sì, ho detto un'altra storia

Non ho detto che non è bella, un'altra storia

E Pisa ti piace?

Sì, mi piace soprattutto Piazza dei Miracoli

Devo dire che

Ho un unico cognato

Che è di Pisa, quindi la conosco bene

Sì

E quindi la conosco bene

Bene, e io mi sono abilitata a Pisa.

Toh, ma abilitata alla professione di medico o di professore?

Esame di Stato.

Esame di Stato, toh, toh, toh, e come mai?

Perché a Bari, a luglio, avevano tolto l'esame di Stato e quindi io ero costretta a fare subito l'esame di Stato.

Senti un po', e chi erano i professori, te lo ricordi?

si

ricordo c'era la cavina

si si si

no non c'era cavina

si c'era già cavina

però poi non mi ricordo più

perché figurati in macchina

con 40 gradi a luglio

con le zanzare

immagino all'epoca poi pulisci il trocar

e passiamo in due pallette di stoffa

ora mettiamo due pallette di garza

perché mentre facciamo

la nastromosi gastrica

poi vediamo se troviamo le macchiette gialle

cioè se c'è un leak biliare

ah giusto

no quantomeno

ora la dottoressa sta pulendo il trocar

in modo che quando entra la palletta

se non ha aspirato la bile ovviamente il trocar è sporco di bile

ecco

questa è ovviamente

c'è anche il filo radiopaco e garza

perché ci serve

quella finalità che ti ho detto

quindi una gliela mettiamo dietro

una gliela mettiamo davanti

poi mi ci riguarda una palletta

di tab che devo andare sotto ora questo lo facciamo di venire giù e noi andiamo a fare

le nostre cose mi dà la palletta ora dobbiamo andare sotto anzi aspetta questa volta aspetta

un attimo spettanti questa volta siccome abbiamo fatto abbiamo fatto fuori il piloro mi dà per

manuale

immagino, incluso

quando fai la piloro

preserva, adesso fai

manuale che effettivamente è un'ottima

anastomosi

in robotica fantastica

e invece nella gestione

di

sondini per nutrizione

di ginostomie, sono cose

eventi rari immagino

o quando hai dei casi molto

a rischio

Sì, non lo usiamo rutinariamente, molto selettivamente, diciamo che poi qualche volta magari ti puoi un po' pentire di non avere predisposto, però la maggior parte delle volte in realtà a Graziano non ne hai bisogno, quindi alla fine il problema è che quando fai un bilancio generale non riesci a trovare vantaggio a farlo se non come dicevi tu un caso selettivo.

quando hai

un rischio alto

ovviamente di fistola

dopo ti crea un po' di

difficoltà nella gestione poste

quindi certo te ne penti di non averlo fatto

ma insomma mediamente

effettivamente non è più

o comunque non lo è di routine

mi sembra assolutamente giusto

te ne accorgi anche durante l'intervento

sempre su un'ansa

sulla stessanza

Sì, non esiste, ma sempre sulla stessa ansa.

Quasi sempre.

Sì, anche lì Graziano, come sai meglio di me, se c'è una situazione di particolare rischio,

puoi pensare a mettere il pancreas su un'ansa da solo, in alcuni casi puoi fare delle variazioni.

Di fatto la tecnica più usata è quella della ricostruzione, grossolanamente secondo Child,

cioè sulla stessa ansa in sequenza alle tre anastomosi e questa è quella che

strutturatrici ma in effetti alla fine mi fido soprattutto ti devo dire mi fido

sui vasi forse anche per un po di necessità che ti devo dire qua sai

perché ci rimetto questi punti per due ragioni prima ovviamente allo stomaco

ancora più a rischio di sanguinamento la seconda cosa in effetti avrei dovuto usare la carica nera

il problema è che la carica nera richiede il trocar da 15 mm abbiamo usato quella quella

viola della signa che però insomma si ha chiuso se non era una strutturatrice robotizzata non

avrebbe chiuso però ecco insomma no dico ok ci rimettiamo due punti facciamo un po più

la anastomosi non la rifai quindi sulla trancia la faccio saltare da qui in avanti mi fermo che

la faccio saltare quel pezzetto sotto questa qua no tipo rimorale parziale la lasciamo rimane qua

mi dai un attimo l'ultracision e qua la maryland il sondino lo lasci nel post operatorio sì sì sì

Sì, sì, anche qua, sai, c'è chi lo leva subito, per carità, lo puoi levare.

Lo fai passare, lo lasci in stomaco o lo tendi a metterlo?

No, in linea di massima nello stomaco, ma qualche volta lo possiamo anche far passare.

Diciamo a non metterlo, che basta non metterlo.

È vero che uno può anche dire, se ti serve glielo metti, però di fatto la maggior parte

parte dei pazienti inizialmente con questo intervento avrebbe bisogno del sondino, non

vorrei che non metterlo, perdonami questa affermazione, sia più per l'orgoglio del

chirurgo che per l'utilità del paziente. Penso che sia una chirurgia dove l'orgoglio

non è che paga. No, non paga, è meglio stare tranquilli e cercare di fare bene quello che

si deve allora ora andiamo scelta a volte è che se uno va a metterlo subito e lo vuole mettere

anche a scopo di diciamo nutrizionale deve ovviamente far passare nell'ansia efferente

la decisione è quella se no nello stomaco si allora ora andiamo a cercare la nostra ansa

che è un po una fase dell'intervento alle volte un po un po goffa comunque sia ecco qui siamo al

al retropassaggio, questa è l'ansa, cerchiamo di maneggiarla con la giusta cura con questi ferri

perché mi da un PDS 5.0, poi prima di selezionare il punto dove farla, subito avvalle, metto un piccolo punto temporaneo di PDS 5.0

perché quando la tiro su, punto, altrimenti può sembrare banale ma potresti avere difficoltà a individuare il verso dell'ansa

che sale su, è stirata, allora mettiamo un puntino che non ha nessun significato particolare

ma solo dirmi che questa è distale, ecco finisce a New York, piglia un attimo l'ansa

con una pinza, piglia più in qua, più in qua se puoi, spingila in giù, non la tirare

in su, no in giù, in giù voglio dire verso qua, ok, questo è un puntino che mettiamo

così solo per dire questo è verso i piedi. Invece tu hai fatto ripassare la lanza perché

eri dalla parte e ti restava comodo e quindi sostanzialmente dicevi che lo fai quasi sempre

sullo stesso orifizio dello scrociamento, ma qualcuno preferisce utilizzare una finestra

colica si la puoi fare colica ecco non c'è fondamentalmente differenze tra

azioni o trezze no dipende dal caso graziano c'è alcune volte preferiamo

fare un trasmesso colico lo facciamo il più delle volte in un caso come questo

diciamo non vedo vantaggi in farlo trasmesso colico quindi lo facciamo

direttamente nel letto del mio nero problemi no me l'è tirato via volare

allora questo qui è un puntino di lino 3.0 che non serve a niente serve solo ad

agganciare questa che ora la lascio lì agganciata in questo modo veniamo sopra

cioè una struttura barbata in questo caso tre zeri si ok diciamo qui ovviamente la questione

di parete molto diversa dalla via bigliaria queste strutture in effetti un po d'aiuto lo danno ecco

la paroscopia moltissima anche qui velocizzano molto da questa fase finale che poi insomma

dell'esperienza tua diciamo hai visto mai posizionare i care nell'anastomosi digestivo

mai? No, sempre senza tutore e ripeto, fra l'anastomosi ovviamente, l'anastomosi biliare

è sempre un'anastomosi complessa, ma fra l'anastomosi complessa direi che è quella

dove anche storicamente abbiamo avuto meno problemi. Io credo che l'anastomosi biliare

sia una questione di vascolarizzazione, di tensione, una serie di cose. Il tutore qualche

Qualche volta ce lo puoi mettere perché pensi di dovercelo mettere, però non credo che sia l'ingrediente segreto del successo.

Un'altra domanda che ti faccio, mai usato, fai uso del verde in docianina?

Qualche volta in maniera selettiva, per esempio in un intervento come oggi, non avrei, diciamo,

Sopperiamo il fegato per vari motivi, può essere per valutare la vascularizzazione, decidere il piano di sezione, può essere per identificare le vie biliari, qualche volta per verificare la vascularizzazione.

Però per esempio in un intervento come oggi mi sfugge il punto dove potrebbe essere utile.

Non hai il dubbio della vascularizzazione oggi?

No, tu lo hai? No, non hai dubbio e quindi diciamo che sembra.

Senti, la vascolarizzazione, questo anche per dire nella chirurgia colica, sempre come ho visto fare, che al punto dove si faceva l'anastomosi venivano tagliati dei vasi, almeno inizialmente, senza fare mostasi.

così, se tu tagli un vasellino il sangue schizza, se vuoi fai anche il verde in endocianina,

non so se mi sto spiegando, però oggi se tu magari fai un retto, capisco che ormai

anche le pubblicazioni e tutto quello che vuoi, ma qua c'è lo stomaco, c'è il vase

casi classici di sinistra c'è tutta la mizia, il fatto che sia ischemico è davvero poco

probabile, quindi no, non rutinariamente, faccio presente in termini di costi che comunque

una fiera di indocianina ha un suo costo, con il robot comunque torna bene, nessuno

lo vuole fare perché c'è il sistema Firefly, basta cambiare l'impostazione e subito siamo

certo punto ugo abbiamo visto su un monitor che c'era una

una decisione epatica con una rapidità unica sono i cinesi e avevo capito che

sono diventati velocissimi però probabilmente hanno operato stanotte

questa è una registrazione perché è vero anche questo anche perché ora la

migliore sarebbero chi ore saranno in giro che sarà notte ora si sarà notte

penso di sì però c'era questa molto rapide che che ci ha spiegato che

mentre noi si accennavano loro la notte operavano si loro sono dei grandissimi

lavoratori come sanno tutti ti devo dire che io sono stato in Cina solo una volta a Xi'an dove mi avevano invitato

a Xi'an?

a Xi'an si

e quindi hai visto i guerrieri di terracotta

si esatto mi hanno portato sono stati carinissimi e allora gli ho chiesto quanto potevano operare

mi ha detto quanto vogliamo nel senso dipende da me quanto voglio guadagnare perché mi hanno spiegato

che sono pagati per quello che fanno cioè quindi se voglio guadagnare di più lavoro

mi spiego lavoro la domenica quando mi pare come noi indipendentemente da noi

esatto è la stessa filosofia ma incredibile sempre mi hanno spiegato che ovviamente il

sistema è pubblico ma se tu sei nell'età lavorativa devi pagare il 20 per cento delle

spese se sei in pensione il 10 quindi una specie di maxi ticket o di ticket chirurgico delle cose

singolari però razionale sì sì assolutamente per un paese la cui impostazione come dire credo sia

chiara a tutti e che quando mi sono venuti a prendere sulla macchina avevano una bandierina

rossa con la falce al martello quindi se io avessi perso il rientramento me l'hanno fatto ritrovare

nonostante questo pagano in base a quello che fai quanto a quello che produci lavori e quindi

questo forse può essere un'altra spiegazione oltre l'enorme numero di pazienti che hanno

del perché operano in questa maniera industriale che abbiamo cinque dirette oggi 5 6 da cina sì

sì ma lì e pc angela una questione davvero industriale cioè io sono stato a siam dove

ogni anno e non è che loro siano appunto no non sono nemmeno che non siano conosciuti ma

ma non è che sono nemmeno il primo centro cinese, fanno 500 pancreas l'anno,

per la precisione 500 Whipple, 502 adenocefalo, sono numeri mostruosi,

loro dicono che facciamo qualcuna, incredibile, c'è Rong Liu che è un chirurgo militare di Pechino

che ora deve finire di perfezionare un lavoro che ci aveva mandato ad Updates con 10.000,

interventi robotici hpb 10.000 pazzesco pazzesco qui non solo non ti basta una

vita non basta una vita di un ospedale incredibile ma poi loro sono tanti tanti

considera che ora sarà cambiato sicuramente però quando sono nata io quindi molti anni

fa molti in viaggio di nozze penso era una cosa incredibile tu andravi in albergo

e due o tre persone ti accompagnavano con l'ascensore, erano tanti sempre, ti sentivi circondato da tante persone, era una cosa incredibile e in quell'occasione ho visto le guerriere di Terracotta a Siano.

si che lì c'è tutta questa storia

di questo imperatore che

diciamo nel momento della sua morte

in teoria dovrebbero dovuto

no quelle credo che le abbiano uccise le mogli

tutte le mogli uccise

perché è morto lui devono morire anche loro

la tomba ancora oggi

mi dicono non è stata mai scoperta

e poi

doveva fare fuori tutto l'esercito

anche l'esercito doveva seguire

l'imperatore

insomma sembra che lì alla fine

avevano deciso di seppellire le statuine

di terracotta che però sembra siano effettivamente ispirate all'esercito vero cioè che anche no

queste cose facce diversa dall'altra la cosa carina e ancora tuttora ti ripeto la tomba

centrale non è stata mai scoperta e ci sono 3.000 motivi per con una scopra ma poi il lavoro di

diciamo 40 persone accanto a un pezzo della stato da restaurare c'è una cosa incredibile

la mano d'opera allora era proprio

lì la mano d'opera

ce ne è quanta ne vuoi guarda

eppure

ora tu sei stata in viaggio di nozze

io sono stato due anni fa o l'anno scorso due anni fa

eppure

sembra che almeno una parte della popolazione

ora abbia un buon tenore di vita

insomma

a parte le loro auto

hanno anche auto occidentali

anche Mercedes

addirittura Porsche

orsci, insomma, sembra che ci sia stato un po' un cambiamento di tenore, però mediamente

credo rimangano assidui i lavoratori. Pensa che c'era un mio collega che andava giù,

non so bene per quale ragione, professionale, non so esattamente cosa, ma professionali,

che si faceva fare i vestiti da un sarto che gli rifaceva nottetempo. Immaginati poveretto

come lavorava, come un animale

poi ci tengono

tantissimo l'educazione dei figli

in maniera incredibile, questi ragazzi

quasi tutti hanno

tipo collegi, io conosco due ragazze

cinesi che

conosco molto bene a Bari

questi hanno dei figli, li mandano lì coi genitori

ma l'educazione è incredibile

i percorsi educativi è incredibile

stanno costruendo

un futuro loro, cioè si stanno

evolvendo, hanno capito

Un po' come da altri versi l'hanno capito gli arabi, parlo quelli dell'Arabia Saudita, che il petrolio un giorno finirà, loro per altri motivi hanno capito che devono cambiare passo e lo stanno facendo.

Noi invece andiamo dietro alla politica, noi costruiamo sulla politica.

Noi invece memori dell'impero romano pensiamo di essere invulnerabili.

allora ora ci apprestiamo diciamo alla fine ovviamente andremo a controllare che non ci siano leak bigliari