G. BALDAZZI resezione sigma retto per diverticolite

Gianandrea? Sì? Ciao Marco Vitellaro. Oh caro, come stai? Bene, e tu? Tutto bene, tutto bene, ci ritroviamo ancora su questi schermi.

Buongiorno da Roma. Buongiorno. Cosa ci fai vedere? Allora, buongiorno, benvenuti e bentrovati dalle sale operatorie di Abano Terme.

Allora, stamattina iniziamo il programma con una resezione di sigmaretto per diverticolite.

Se mi inquadra le diapositive vi presento il caso.

Come ti dicevo, quello che andremo a fare sarà una resezione laparoscopica di sigmaretto.

Il malato è un uomo di circa 60 anni, senza nessuna comorbilità in particolare,

che due anni fa ha avuto un primo attacco di dolore addominale

per quale venne diagnosticata questa diverticolite

e trattata con terapia medica

successivamente come potete vedere sei mesi fa

ancora dolore addominale febbre

ricordo in pronto soccorso trattamento medico

fino a due mesi fa dove giunge al nostro pronto soccorso

adesso magari non si vede benissimo

comunque febbre, dolore addominale

un quadro di leucocitosi con un aumento sensibile della PCR, quindi lo ricoveriamo per questo motivo e gli viene eseguita l'attacca. Vedete quello indicato dalla freccia è questo piccolo ascesso per il sigmoideo, eccolo qua, e in un quadro di flogosi del sigma su base di verticolare.

Bene, a quel punto ricoveriamo, digiuno, terapia parenterale, trattamento antibiotico di prima battuta. Successivamente gli facciamo eseguire un clismo opaco, che è questo con gastrografin, dove non si vedono spandimenti extraluminali.

A questo punto l'andamento è rapidamente in miglioramento, vedete l'andamento del PCR e dei globuli bianchi, quindi il paziente viene dimesso con un'indicazione di assumere una dieta liquida per i primi tempi, antibiotico e l'esecuzione di una conoscopia virtuale.

Che è questa dove vedete in realtà non ha una malattia importante di verticolare ma un tratto particolarmente spessito dove c'era questo diverticolo che si era perforato.

Alla luce di questa storia clinica e di aver parlato del paziente conveniamo per resseccare questo tratto di sigma visto il numero di attacchi che ha avuto questo malato e l'episodio acuto.

questo è quanto

non so se su questa cosa

sì benissimo

su questa cosa

ecco

allora io nel frattempo che aspettavo il vostro collegamento

se riusciamo a inquadrare un attimino l'addome

vi sono posizionato quei trocchi

ho fatto il primo peritoneo

noi iniziamo

io inizio sempre con tecnica Verres più troccarottico

adesso vi faccio vedere l'addome

due secondi

eccolo qua

Potete vedere il trocar dove c'è la telecamera è in parombelicale a circa 2 cm dall'ombelico, a destra con la triangolazione classica per la mano sinistra in ipocondrio destra un trocar da 5 mm, per la mano destra il trocar da quale può entrare la stapler in fossiliaca destra e un trocar sempre da 5 mm in fianco sinistra.

Questa è la nostra posizione abituale per tutte le resezioni sinistre, sigma e retto.

Perfetto

Ecco una roba che mi fa sempre piacere

presentare l'equipe con cui

in questa giornata

ho il piacere di lavorare

i miei due collaboratori sono la dottoressa Cassini

e il dottor Manucere, abbiamo l'anestesista

che ormai è un veterano

di queste dirette che è il dottor Mobin

a noi veramente affezionate

di grosso aiuto che col suo primario

dottor Davia veramente collaboriamo

in maniera estremamente proficua

e vicino a me al tavolo ci sarà la signora Cruzado

che è anche la nostra strumentista di fiducia, quindi siamo tutti assieme per voi.

Bene, io credo che possiamo passare con le immagini interne, mi da due pinze.

Allora, vedete l'interno, eccoci qua, malato in realtà non ha un BMI significativo,

ma vedete come tutti i mali diverticolitici sono sempre un po' grassi.

Diamo del decubito laterale destro.

Il primo tempo qual è? Identificazione del piano ortico, identificazione della vena mesenterica inferiore.

Per fare questo la posizione del malato è orizzontale, quindi senza trendelenburg, ma soltanto con un decubito laterale destro.

Ok, mi girate il malato, grazie.

Adesso pian piano ci spostiamo.

Gian Andrea.

Dimmi tutto.

Scusami, visto che stai ancora facendo le manovre preliminari, voi utilizzate qualche dispositivo sul letto per bloccare il malato?

Sì, visto che facciamo anche chirurgia robotica e quindi non soltanto noi come chirurgia ma anche l'urologia e quindi abbiamo bisogno di posizioni davvero spinte, abbiamo tutto un sistema di bloccaggio del paziente,

reggi spalla, degli appoggi laterali sia destra che sinistra, in questo caso è semplicemente

destro perché non in questo tipo di interesse, aumentiamo il decubito per favore, in questo

caso non è necessario un decubito laterale sinistro e proprio a livello della testa c'è

un cuscino particolare che avvolge tutto il capo, ecco qua vedete siamo quasi arrivati,

Adesso spostiamo l'aumento. Adesso l'aiuto dal trocar di sinistra solleva il colon in maniera tale da esporre il mesocolone e laddove si vede anche il bordo pancreatico inferiore che è altro punto di repera importante.

Mi tieni questa pinza, grazie.

Ecco qua, vedete che già si intravede un po' la vena,

ha comunque dei mesi abbastanza spessi questo malato,

che è veramente tipico di questi malati affetti da malattia di verticolari.

In questo momento non muovo in nessun'altra maniera il malato,

ma l'unica maniera per poter appunto approcciare.

Quello che mi interessa adesso è unicamente poter reperire la vena, che è qua.

direi che si vede discretamente bene, allora a questo punto iniziamo, mi dà la forbice,

io ho questa abitudine di iniziare questo primo tempo con la lama freddo che mi serve

sia per sganciare bene il price, la prima ansa digiunale in maniera tale che non mi

cada sul campo operatorio ed è una manovra che io preferisco sempre fare a freddo anche

Anche a costo di piccoli sanguinamenti proprio per evitare accidentali, lesioni da calore che in questi casi con qualsiasi tipo di strumento uno possa usare sono sempre possibili e a volte anche fonti di dispiaceri non banali.

Quindi questa è un'avventura che io faccio sempre con la lama fredda, devo dire in questo caso la situazione direi che è discretamente favorevole perché c'è giusto questa piccola tendina e poi secondo me possiamo dedicarci all'avena.

finisco un attimino perché più si riesce a staccare

più poi successivamente il digiuno cade grazie al decubito

nel campo addominale destra e dovremo non averlo più in campo

ecco fatto, a questo punto io afferro la vena

e vado a reperire quello che è lo spazio tra tol de gerota

per poter poi proseguire con la dissezione

Mi da per favore la bipolare, un secondo, questi piccoli saguinamenti a volte non sono neanche necessari a gestirli ma visto che siamo qua in diretta mi sembra giusto non avere un campo sporco.

Questo ovviamente deve essere un campo avascolare, quindi è necessario reperire bene, spesso il mese è sottile, quindi non è bisogno, ecco vedi pian piano come iniziamo a reperire proprio il passaggio tra la fascia di gerota che è questa inferiore e la lamina litol che è superiormente.

A volte spesso è anche molto sottile il mese, ma non bisogna spaventarsi da questa cosa, è importante seguire il piano.

Adesso mi pulisco che ci siamo schizzati un attimo, abbiate pazienza, quasi perfetto, andiamo avanti.

Purtroppo il mese è un po' spesso, possiamo aumentare un po' il decubito destro così magari riusciamo a non averle le ansie e si vede meglio il campo.

Ecco l'incisione del peritoneo parietale io di solito la conduco fino alla colica di sinistra, che è il mio limite inferiore, che poi dopo riaffronterò successivamente quando andiamo a fare la legatura dei vasi.

Mi fai vedere qui, vedete come piano piano i piani si stanno aprendo, in questo caso il gas indiscutibilmente aiuta molto questa manovra di separazione tra il mesocolon discendente e la fascia prevenale, vedete come trovando il piano giusto i piani proprio si dissecano senza fare nulla.

Come ti dicevo, a me qui piace usare la forbice perché qualsiasi strumento di taglio e di sezione, di qualsiasi tipo, anche il più evoluto, secondo me non riesce a farti vedere così bene i piani così come una forbicina invece riesce.

Ma è una forbice completamente fredda?

È una forbice completamente fredda, guarda, non la collego neanche alla corrente.

infatti vedo che non fai nessuna

si si vedi è questa piccola mezzo in bound

che io devo dire la verità amo molto

perché è molto performante

con le lame piccole

con le lame corte

secondo me la paroscopia

anche per fare qualsiasi lavata

anche se dovessi coagulare

è molto precisa

perché la superficie indietro

un attimo

se lo vedi c'è sposta

è veramente poca

questo è un punto dove

diciamo

l'affiatamento tra il chirurgo

e colui che l'aiuto, cioè quello che tiene la telecamera è importante perché vedete nel momento stesso in cui io riprendo e proseguo con la pinza deve indietreggiare perché se no questa tende inevitabilmente sporcherebbe la telecamera e ruotare la posizione della telecamera.

In che senso? Ovviamente noi lavoriamo con una telecamera con inclinazione a 30 gradi, con una visione dall'alto verso il basso, man mano che ci si approfonda nella preparazione della tenda e quindi del piano, la fonte luminosa viene girata progressivamente per avere successivamente una visione dal basso verso l'alto,

proprio perché adesso vedete qui che si già intravede il colon discendente

io proseguo ancora un po' indietro un attimo

benissimo

facciamo anche questa parte che ci aiuterà successivamente

ecco fatto, benissimo

ok

vedete come si vede molto bene tutto il piano di gerota

e adesso facciamo ancora centri... dentro, grazie

Ecco, vedete come si è girata per poter entrare bene sotto questa tenda che è discretamente profonda perché noi siamo quasi a livello della doccia parietocolica di sinistra.

Io finisco di prepararmi, indietro un attimo, vediamo l'angolo.

Scusate che sto entrando un po' col trocar della mano sinistra proprio perché la distanza è importante.

Dentro ancora, ecco qua.

Qua potremmo intravedere, ecco in questa manovra ovviamente non bisogna mai esagerare nel salire verso l'altro perché con questo approccio ovviamente scivolando sulla fascia di gerota correremo il rischio di scivolare sotto al pancreas, cosa che evidentemente non è corretta.

Adesso io sto spingendo con i trocar nell'addome del paziente perché siamo discretamente dentro, siamo discretamente profondi e tra pochissimo mi fermo e a questo punto seguendo quello che insomma un po' il maestro dei maestri che il professor Sartori ha insegnato un po' a noi della mia generazione diciamo,

Metto una garzetta che è proprio il repere che mi servirà poi con l'approccio anteriore.

Bene, io direi che ci possiamo accontentare, introduciamo la garzetta che è proprio una garza assolutamente normale, preferisco garze grandi che garze piccoline che magari in caso di sanguinamenti o di difficoltà uno si può dimenticare.

Ecco qua, vedete, io con la gazza spingo e vedete che sono arrivato oltre il colon discendente.

Bene, a questo punto ci mettiamo a mobilizzare la flessura sinistra, mobilizzazione che io faccio sempre, cioè in qualsiasi tipo di intervento sul colon sinistro, che sia sigma, che sia retto, che sia malattia benigno, sia malattia maligna, io la mobilizzazione della flessura la faccio sempre proprio per abitudine.

Il chirurgo, l'aiuto, tiene, vedete, con la pinza nell'ipocondrio, nel fianco sinistro, il colon trasverso e in maniera tale da iniziare il distacco colepiploico e l'abbattimento della flessura.

Per fare questo utilizzerò questo nuovo strumento a radiofrequenza che sto usando con discreto soddisfazione perché sicuramente io vengo da anni di ultrasuoni, secondo me questo strumento in alcuni tipi di malati ha delle potenzialità importanti,

tanti, proprio dovuto al fatto che fa una colorazione molto rapida, veloce e soprattutto

riesce a fare un'ottima emostasi. Quindi adesso ci stacchiamo tutto l'aumento dal colon sinistro,

peraltro non so se vi ricordate le immagini della colonscopia virtuale, non ha, almeno

da quello che si vedeva un colon particolarmente lungo e se questo magari...

Nemmeno una flessura troppo alta.

Sì, esatto, e se in queste manovre chirurgiche uno può essere contento, purtroppo una flessura

bassa vuol dire vasi corti, vuol dire colon corto, vuol dire più difficoltà a far raggiungere

il discendente laddove vorremmo fare l'anastomosi con corretto, che parlando di verticolite ovviamente andrà portata fino al retto superiore sotto il promontorio, insomma, ma poi quello quando arriveremo lo vedremo.

perdonate se mi perdo un po' in qualche passaggio emostatico che magari da solo non avrei fatto

ma insomma se riuscissi a tenere un campo esango e credo che sia meglio

andiamo avanti col distacco al collo epiploico

credo che, non so se tutti in effetti possano essere concordi sul concetto di abbattimento della flessura

sprenica del colon

in tutti i casi

anche in caso di malattia venigna

anche in caso di diverticolite

in chi lo fa alla domanda

non so tu cosa ne pensi

Arco

io personalmente penso che sia

assolutamente importante

e da fare sempre

al di là di quello che è un discorso

di malattia maligna e venigna

per far sì anche che ci sia

meno tensione possibile

sull'anastomosi, meno angoli possibili sull'anastomosi che poi sono quelli che danno anche delle disfunzioni in termini di defecazione, quindi in realtà vanno a creare tutti quegli effetti di defecazioni a più riprese,

vanno a creare delle angolazioni

sull'anastomosi

che spesso sono dovute anche da

un'attrazione

per un colon

non ben preparato

sì sì sono

assolutamente d'accordo con te

ti dico io veramente lo faccio

sempre ma proprio senza neanche

pensare

se arriva o non arriva

come vedi

ecco io

anche perché secondo me è fatto così come primo tempo diventa una cosa anche estremamente pulita

e non dover poi magari una volta fatta l'anastomosi andare a mobilizzare successivamente perché hai delle tensioni

io addirittura lo faccio anche prima di andare a fare la preparazione della tenda come hai fatto tu

sì sì ma guarda

sono assolutamente d'accordo con te

e ti dirò di più, vedi che io tutto sommato

non

al di là di casi particolari

dove possono esserci dei dubbi

io la pelvi la vado a guardare solo

successivamente, non la vado a guardare

subito, perché

proprio per il motivo che ti dico, perché questo lo considero

un tempo assolutamente

standard e quindi

lo faccio sempre

sempre e senza porvi nessun dubbio a riguardo, anche se a volte può essere complesso, però

insomma, dimmi.

Il paziente ha fatto una preparazione?

Allora, no, nel senso che ormai da diverso tempo, io abbiamo creduto da ormai diversi

anni fa in quello che è il programma Fast Track e il programma Eras di questi malati.

Tant'è che adesso una mia collaboratrice, la dottoressa Cassini, ha partecipato alla

prima riunione di questo gruppo Eras Italia proprio con lo scopo di fondare il gruppo

diciamo Eras italiano e noi non li prepariamo più. I nostri malati ovviamente là dove

si parla di chirurgia elettiva e di chirurgia colica, sia benigna che maligna, perché poi

per il discorso retto ovviamente come tu ben sai apriamo un altro capitolo, ma quindi

rimaniamo al colon, fanno una dieta preoperatoria particolare, priva di scorie, con tutta una

una serie di alimenti predefiniti e con un supporto energetico con maltodestrine

e un supporto di probiotici per una completa preparazione intestinale

senza più nessun tipo di preparazione dell'intestino.

Questo ormai lo facciamo da diversi anni, devo dire che di tutto il programma ERAS

Questo della mancata preparazione è stato un po' la cosa che mi ci sono avvicinato con un po' più di difficoltà, diciamo così, o proprio culturali, insomma noi veniamo da pazienti ampiamente preparati, quindi in effetti bisogna fare un ragionamento, capire e alla fine rendersi conto della correttezza della cosa.

E questo devo dire la verità, il fatto di aver potuto proseguire su questa strada dipende ovviamente dalla grande collaborazione che ho avuto dagli anestesisti perché anche loro hanno creduto in tutto questo.

Questi malati considerano che ovviamente per fare davvero un programma fast track devono avere una gestione intraoperatoria anestesiologica di un certo tipo, quindi non si può farlo solo dal punto di vista chirurgico.

Ci vuole il coinvolgimento del nutrizionista, ci vuole soprattutto, come dicevo, il coinvolgimento dell'anestesista.

E qui un po' questi malati non sempre questi tempi sono brevi, a volte sono un po' lunghi, non sempre la regione è anatomicamente favorevole, insomma con un po' di pazienza mentre chiacchieriamo andiamo avanti.

E quindi la gestione anche dal punto di vista anestesiologica è certamente fondamentale e come ti dicevo io ho avuto questa grossa fortuna di essere veramente seguito da questo punto di vista.

Tieni conto che tutti i malati che noi facciamo non fanno più l'intubazione orotracheale, ma vengono gestiti con una maschera laringea.

Ovviamente, vedete qua, ci sono queste coalescenze tra l'omento e appendici piploiche.

vedete che vanno a ricoprire l'angolo sinistro che è un po' abbastanza tipico di questi malati, avere questa frangia dell'umento che va a chiudere proprio l'angolo sinistro del cono.

E quindi ti dicevo, è veramente molto importante questa gestione, sia quindi il controllo del dolore che viene fatto attraverso farmaci non oppiace come ovviamente le caratteristiche di questo approccio.

Andiamo indietro, ecco adesso io avendo trovato bene il piano, avendo aperto bene il legamento gastrocolico, adesso indietreggio ancora un po' fino al legamento rotondo, mi apro ancora bene in maniera tale da avere il colon trasverso che possa scendere bene.

Ben mobile.

Sì, adesso faccio questo altro passaggio perché ovviamente il punto più facile per reperire il legamento gastrocolico è nella metà distale del trasverso, dove ci sono le aree traslucide avascolari.

Questo ci aiuta soprattutto in questi casi dove vedete ci sono abbastanza aderenze tra un piano e l'altro, a volte si trovano malati dove sia l'aumento che il gastrocolico sono fusi in un unico foglietto e quindi il reperimento del gastrocolico e dello spazio retrogastrico è molto facile.

In alcuni altri casi invece bisogna tagliare uno a uno tutti i foglietti che non sono completamente adesi, coesi.

Questo strumento ha la caratteristica che quando sentite questo cambia, non so se sentite il cambiamento di rumore perché lo blocco io,

perché laddove lo utilizzi in strutture diciamo verosimilmente avascolari come questa non aspetto

che la macchina legga completamente la diciamo le mostri ma un po ed intuito un po ad occhio

esperienza la blocco io e prosegue insomma e questo sicuramente aumenta la velocità dello

lo strumento. Adesso io faccio ancora un paio di passaggi verso il legamento rotondo che

vedete siamo quasi arrivati fondamentalmente, in maniera tale che così ci liberiamo bene

il contrasverso. E quindi dicevo, anche nel programma riabilitativo post chirurgico, post

questo operatorio, questi malati si alzano il giorno dopo dell'intervento, il catetere

vescicale viene tenuto 12 ore, nel senso che lo togliamo o 24, insomma, a seconda.

Sì, domattina esattamente. Il malato, devo dire, avrà avuto un BMA non particolarmente

significativa ma vuol dire che è grosso e io faccio un po' di fatica a arrivare nell'angolo

sinistro, ecco adesso vedete il collega si è spostato in maniera tale che proseguiamo

con la dissezione a questo punto verso l'angolo, quindi domattina viene tolto il catetere e

iniziano subito una alimentazione liquida in prima giornata e vengono mobilizzati, questo

in tutto quello che è la chirurgia colica e diciamo retto sovraperitoneale, ovviamente per il retto basso alcuni concetti cambiano però anche perché gli ultrabassi io spesso li proteggo con un'astomia quindi ovviamente la ripresa alimentazione può essere fatta immediatamente.

A volte questo tempo, io lo dico sempre, è un po' noioso, perché c'è tutto sia il grasso mentale, sia appendici picloiche che ricadono un po' sul lomento, vedete che chiudono il passaggio.

Ma c'è un po' di pazienza perché a volte non sembra, ma il colon risale e il pizzicare, il viscere può essere non così poco frequente.

vedete allora qui cerchiamo di capire bene come si andava un po più dentro

che la telecamera ecco vedete qui ecco qui più o meno mi

sembra che giri il colon come ha detto purtroppo non mi sembra una gran

fressura perché è sempre meglio faticare un po di più adesso e goderselo aspetta

perché qui ho dato un colpo senza coagulare e dicevo, è sempre meglio faticare un po' ora

e godersi tanto colon al momento della nastromosi.

Allora...

Nel momento la coagulazione avviene attraverso pedale oppure...

No, è a pulsante, è a pulsante che basta toccarlo e parte da solo,

non devi, legge lui l'impedenza del tessuto e quindi eroga la corrente necessaria per l'emostasi

e poi con un colpettino tagli, c'è una lama che taglia in mezzo alle due ganasce.

Devo dire che la verità, insomma, sicuramente io credo che al di là di virtusismi che uno può sempre cimentarsi,

uno strumento di emostasi e taglio evoluto

per fare questi passaggi secondo me ci vuole

poi uno può essere più affezionato agli ultrasuoni

può essere più affezionato alle radiofrequenze

io credo che uno strumento ci voglia

io personalmente sto iniziando a usare da non tantissimo questo strumento

per cercare di capire anche laddove possa essere migliore

potendo scegliere tra questo e l'ultrasuono

cosa possa essere meglio piuttosto

e dove possa esprimersi al meglio

e credo che così dalle prime esperienze che ho nei pazienti grassi

questo dia veramente una buona performance

Scusa, visto considerato che durante questa fase

stiamo parlando anche di altro. Nell'oretto lo trovi ugualmente performante nella dissezione

della pelvi? Dunque io devo dirti la verità che uno dei vari motivi per i quali sono passato

dalle terre milanesi a quelle aponensi era perché qui c'era il robot da Vinci che peraltro

nel corso degli anni è stato cambiato e adesso ha la versione più voluta che è l'SI.

Ormai da un paio d'anni tutti i retti, diciamo dal promontorio in giù, io li approccio con tecnica robotica.

Faccio una tecnica robotica ibrida, nel senso che questo tempo rimane la paroscopico,

rimane laparoscopico

leggo i vasi e a quel punto

attacco

scusa un attimo, fammi vedere bene qua

perché quando

ecco vedete qua, secondo me quasi ci siamo

dicevo attacco

quando arrivo, dopo che ho legato i vasi

attacco la macchina

e tutta la pelvi la faccio

tutta robotica

quindi non ho mai usato

questo strumento nella pelvi

proprio per il motivo che ti ho appena detto

capisco

nel senso che non faccio più nessun retto

adesso qui un po' lo userò

perché ovviamente arrivando sul Sigma

non c'è indicazione di usare il robot

anche se ti confesso che in alcuni casi

di verticoliti particolarmente complesse

con flogosi, con aderenze magari vescicali da ripetuti attacchi, l'ho usato proprio perché credo che il robot permetta di fare delle manove di dissezioni sicuramente più fini

e quindi di magari spingersi anche a proseguire con tecnica mini-invasiva

nei casi dove magari uno si troverebbe in difficoltà in laparoscopia

proprio per le importanti situazioni, sia grazie alla magnificazione della vista,

della visione in 3D, anche se adesso esistono anche colonne laparoscopiche,

che è ottimo con una paroscopica in 3D e quindi l'ho usato anche nei verticoletti.

In questo caso devo dire la verità, non sembrava l'indicazione perché non è un caso particolarmente

complesso dal punto di vista di situazione pelvica locale. Mi dispiace che qua, ahimè,

il tempo è un po lunghetto ma signore fatto così e quindi alla fine sono 17 18 minuti ma sono io

che sono devo dire che è un po un po ma noi anch'io fa sto tempo a continuare avere colonna

alla mano il suo vantaggio non è che non si può fare non è che c'è la scelta b insomma

sono d'accordo con te

va fatto e basta

insomma

purtroppo a volte

è un po' noioso, a volte è complesso

perché

ci sono spesso, vedete

qua si entra

è la milza

la milza accessoria

no no, secondo me è la milza

la milza principale

ecco una cosa che io faccio sempre

è proprio quella di cercare di lasciare

sempre il legamento freno-colico, freno-spreno-colico dalla parte della milza, in maniera tale da

non vederla se proprio il colon non è particolarmente adeso. Vedete che io sto cercando proprio

proprio di scivolare lungo quel piano delicatamente

e per poi arrivare a livello del parietocolico, esatto.

Adesso, dimmi.

Scusami, vorrei sapere, chiederti una cosa.

In questo momento il tuo occhio è sempre al centro?

Sì, sì, sì, io non sposto mai nella posizione delle mani,

nella posizione del lo strumento di sezione coagulo solda pubblico sì in

quello in fossili a cassini i fossili adesso adesso tra un secondo lo cambio

nel senso la lottica rimane sempre lì ok io adesso tra un attimo indietro un

attimo lo vado a cambiare e dentro dal trocar in fossa in fianco sinistro

per completare la flessura

esattamente

per completare la doccia

per approntare la doccia parietocolica

e completare l'angolo sinistro

questo è l'unico spostamento che faccio

cerco di proseguire più che posso

vedete proprio fino all'angolo sinistro

a livello della parete

laddove si veda

dove i piani siano ben visibili e proseguo con questa distezione. Adesso io credo che siamo

quasi arrivati al punto, anche perché avendo il troccare in fosse a riga destra, qualsiasi

strumento, anche il più lungo, non riesce ad arrivare fin là. Io direi che possiamo, vedete

lì la milza dietro, io cerco anche per quanto sottile di risparmiare quel velo proprio perché

che su quel velo io scivolo in un piano vascolare che mi permette di staccare il colon e abbattere

la flessura sinistra. Ok, bene, andiamo indietro un attimo. Bene, io direi che qui lo tagliamo

dopo, a questo punto ci cambiamo. Mi dà la pinza, grazie. Da dove avevo io prima la...

è pulita la telecamera

da dove io avevo prima

vedete che si vedono feci

questo è proprio a testimonianza di quello che ti dicevo

che non facciamo nessun tipo di

ecco qua

quindi

dal trocar in fossiliaca destra

metto una pinza che mi da quel minimo di trazione

sul viscere

e adesso vado a

fa lo scollamento colo parietale sinistro fino all'angolo superiore e qui dovrò ritrovarmi

tra un po' in quel piano che abbiamo, che ho fatto precedentemente e quindi ritrovare

la famosa garzetta messa prima, che serve proprio per ricongiungersi.

adesso spostiamo questa pinza un po' verso l'alto

in maniera tale da così

vedete adesso io mi ricongiungo, vedete io sono arrivato a incidere fin lì

adesso ci ricongiungiamo con la dissezione che avevamo fatto precedentemente

vedete come sto scivolando proprio su quel velo, su quel legamento

Nella tale da allontanarmi progressivamente dalla minza, vedete qui, finiamo questa preparazione, ecco qua vedete che adesso ritroviamo la nostra garzetta che ci dice che è corretto.

E qua c'è il rischio di scivolare su un piano posteriore.

Ah, qui è uno degli errori che in questo passaggio si può fare perché uno potrebbe scivolare su questo piano e su questo piano si trova inevitabilmente dietro al rene o a livello del grasso digeroso, del grasso perenale.

praticamente il grasso per esattamente esattamente quindi questa aiuta è un altro del così degli

accorgimenti che io che dico sempre i miei di di stare vicino al al viscere al discende indietro

cioè di incidere vicino al discendente non aver paura e stare troppo lontane perché quello proprio

può correre il rischio invece proprio di di fare quell'errore che tu hai appena detto ecco questo

Questo è il piano che abbiamo dissecato precedentemente, a questo punto possiamo spostare la nostra garzetta, finiamo un po' di dissezione qua, questo piano che come dicevamo se è corretto è a vascolare,

Quindi scivoliamo, ma immagino che in questi giorni di questi dettagli tecnici ne avrete visti già parecchi, però insomma credo che non faccia mai male ricordare l'importanza di scivolare su piani anatomici.

Io credo che...

Sì, lasciando sempre il posteriore, i vasi gonadici all'interno, senza doverli...

Esatto, esatto, ne si può sempre.

Vedete, questo si può anche proprio usare come una bipolare, quindi senza chiudere completamente le branche e aumenta l'emostasi.

Ok, togliamo un po' di rosso che è poco bello.

Ok, andiamo avanti.

vedi che la dietro si intravede sempre la milza

io cerco di stare sempre il più vicino possibile al colon

piano piano

scivolare sempre quindi su questo piano

vedi come si scolla

in maniera tale da praticamente quasi

non vederla la milza

questo secondo me è una manovra

che aumenta un po' di sicurezza

e ti permette di abbattere il colon

Purtroppo ovviamente non sempre è così, a volte le adesioni tra cola e milza sono dirette e questo piano è inesistente, allora lì per forza di cose si è obbligati a esporre la milza.

ecco adesso

ovviamente stiamo

questo è il punto dove inizia

l'inserzione del mesocolon

trasverso sul bordo inferiore

del pancreas

che andremo tutto a staccare fino

alla vena

mesenterica inferiore

vedi come

attenzione scusate

come se si riescono

a seguire bene i piani

si vede bene il passaggio

tra un viscere l'altro ok adesso mi pulisce un secondo questo qua scollandola dall'alto

ecco di fatti adesso adesso io ri sistemo il colon in questa maniera abbattendo il colon

trasverso e quindi distendendo quello che è il piano che dove sezionare che è questo quindi le

sezioni del meso colo lungo il bordo inferiore del pancreas che questo qua quindi fatto l'angolo

vedi come è corto

è tutto qui

purtroppo di colon ne ho veramente poco

l'aiuto a questo punto

mi sottende il colon trasverso

così, grazie, benissimo

e andiamo a finire

questo passaggio quindi alla

sezione del

mesocolon sul pancreas

ok

qua però preparandolo dall'alto

in questo modo non c'è mai il rischio

di andare direttamente sulla vena

allora consiglio, dunque

Dunque, secondo me il concetto qual è? Che adesso tu sei in un piano, diciamo nel foglietto anteriore della riflessione del mesocolon sul pancreas, che è questo qua, ok?

Tu l'avena te la trovi nel foglietto posteriore, nel foglietto inferiore con questa visione e quindi ti deve scivolare pian piano che ti proseghi con questa dissezione.

Nel senso che, scusa un secondo, guarda che vi faccio vedere, l'avena noi ce l'abbiamo in questo piano qua, che vedi che è un piano inferiore, eccolo qua, cioè inferiore con questa visione.

Mentre noi stiamo lavorando sulla parte superiore. È evidente che può succedere magari di fare, laddove sia magari un po' adeso o il paziente sia un po' grasso e che si vede male, magari interrompere il meso.

Però il punto di repere quando si intravede, vedete questo è il pancreas, questo è il genoto, quando proseguendo con questa via arrivi a visualizzare il traiz, allora sai che ovviamente proseguendo inevitabilmente, come dici tu, vai a trovare la vene.

In questa maniera vedi che comunque le mie prese sono parallele a quella che potrebbe essere ipoteticamente una vene, quindi ecco qui vedi che bisogna staccarlo bene e vedi che qua però mi manca molto poco, ecco qua, vedi qui sono gli ultimi passaggi e secondo me, ecco diciamo questo, ecco qua vedi, vedi che si vede il traezza, lo vedete?

ecco qua

quindi a questo punto

uno può fare gli ultimi giusti due passaggini

perché in questo piano qua

che è questo qua

io corro il rischio di trovarla

perché qui

io faccio appena 2 mm e mi fermo

perché il rischio di trovarla

adesso c'è

ok secondo me l'abbiamo

adesso il colon è praticamente rettianizzato

a livello del legamento rotondo

forse

Forse, forse, qui vedi ho fatto un piccolo percolo nel legame, nel meso, vedi?

E l'avena ce l'ho qua, l'avena io ce l'ho qui.

Sì, infatti, infatti.

Vedete, facendo questa manovra te la sposti piano piano fino ad arrivarci, l'avena ce l'ho lì sotto.

Qui secondo me mi sembra discretamente l'asso, forse, adesso vediamo, insomma, io onestamente più di tanto possiamo, giusto, questo passaggio.

poi ci fermiamo e poi se veramente una problemi a quel punto secondo me col colon resecato può

scendere di più io mi fermo a questo punto mettiamo il malato in trendellenburg spostiamo il malato

rimettiamo il colo al suo posto benissimo attenzione questo è stata scusami è stata

una manovra con il paziente assolutamente piano paziente assolutamente orizzontale

solo col decubito laterale e destra esattamente magari tolga un po di decubito laterale se non

riusciamo a scendere bene ok scusa grazie allora adesso ci dobbiamo togliere bene tutte le ansie

intestinale che a volte, soprattutto in questi malati dove vedete ha i mesi un po' grassi,

a volte può essere una manovra un po' lunga e non sempre agevole. Allora, adesso piano

piano, anche qui con un po' di pazienza perché è importante avere il campo ben diventato.

Qua c'è un goccetto di sangue che puliamo subito. Ok, andiamo verso il basso, grazie,

Vediamo bene, sfiliamo un po' il trocar, forse secondo me si può sfilar anche il trocar dell'ottica un pochino, anche se hanno il grip, a volte basta quel millimetro in più di taglio sulla cute che nelle manovre i trocar scivono un po' all'interno dell'addome, ma è importante sempre mettersi in contatto.

Ecco, adesso quello che ovviamente è il nostro obiettivo è evidenziare questo piano che poi è la corda della mesenteria.

Ecco, diciamo, io nelle diverticoliti e quindi nella patologia benigna, che è fondamentalmente questa, cerco sempre di preservare laddove sia possibile, laddove sia fattibile, la colica di sinistra, perché secondo me è sempre una garanzia di miglior vascularizzazione del viscere trasposto.

Insomma, riusciamo a aumentare ancora un po' di più il trendelebo per favore, che così magari riusciamo ad avere un bel campo, anche se secondo me è sufficiente, ma se riesco a farvelo vedere ancora meglio preferirei, bene, vediamo qui, inferiormente, ecco, allora, primo punto di repere a livello della pelvi sono i vasi liaci di destra, che questo ci danno l'idea di, allora iniziamo a guardare qual è il problema,

Vedete, fondamentalmente non ha una malattia di verticolari importante, ma ha questo colon espessito e qua è la zona della sua flogosi, vedete che grosso appendice piploico, è passato ormai quasi tre mesi, tutto sommato è proprio questo tratto stenotico abbastanza ristretto per fortuna.

bene, allora detto ciò

ci rimettiamo

qui c'è una goccia di sangue

che andiamo a capire da dove viene

mi dà il caiman

grazie, benissimo

facciamo un attimo di emostasi

in realtà è da non avere un campo sporco

ok, e adesso proseguiamo

Vediamo, dicevo, avendo come punto di repere, come abbiamo visto prima, la corda dell'iliaca di destra, quindi ipotizziamo che questo, vedete, è la linea di sezione che sottende l'arteria mesenterica inferiore.

Adesso ci apriamo bene e come dicevo vediamo di isolando bene l'arteria se si riesce a salvare sia dal punto di vista di dettagli anatomiche sia per quanto riguarda il viscere.

Se arriva, mantenendo la colica di sinistra non ci sarà tensione, salvaguardando la colica.

Adesso incidiamo il peritoneo e ci andiamo a ricongiungere con quello che è.

Qui c'è una tendina.

Adesso magari, ecco, questo è il piano che si è storto.

Il piano è il piano che avevamo già approntato prima, proseguiamo nella dissezione, questo piano va tutto abbattuto.

Io in questi passaggi cerco sempre di seguire proprio, di fare questi passaggi per via smussa, proprio perché i piani scivolano l'uno sull'altro, per minimizzare al massimo, scusate il gioco di parole, però per cercare di evitare qualsiasi lesione del piano sottostante.

Ecco qui vedete si inizia a intravedere l'arteria, si vede discretamente bene, continuiamo ad abbattere tutto questo, ecco nel fare questa manovra ovviamente preservando la colica di sinistra poi dovrò interrompere la vena che la intravede qui anche a questo livello.

Io comunque l'avena poi la vado a legare anche al traizio perché anche questo mi dà molta mobilità, cioè mi aumenta, mi allunga, mi apre l'angolo colico, vedete questa è la mesenterica all'origine, adesso la seguiamo, la seguiamo,

Prima di tutto reperiamo il piano che è questo, in maniera tale da avere il piano posteriore corretto.

Anche qui non bisogna mai avere paura di stare sufficientemente alti perché è molto facile entrare nel piano inferiore.

Adesso proseguiamo con la... ecco vedete qui sono tutti gli elementi genitorinali.

proseguiamo con la dissezione e la preparazione di quella che è la nostra linea di sezione vedete

questa è sempre la fascia di gerota integra sulla quale dobbiamo scivolare io approfitto

vado ancora un pochino vedete qui rimane sempre sotto visione lì a chi è proprio il mio le mie

le marche per proseguire la dissezione in sicurezza continuiamo questo piano che il

piano corretto. Qui siamo più o meno a livello dell'angolo sinistro del sigma. Io come ti

dicevo preferisco sempre fare questi passaggi iniziali per via smussa proprio perché mi

piace seguire i piani anatomici e credo che il gas agevoli molto. Adesso ci fermiamo

qua, andiamo a fare la parte vascolare, vedete sotto i vasi lieci di sinistra invece, direi

che si vedrà abbastanza bene

eccoci qua, allora a questo punto

dedichiamoci al

quindi ci apriamo il grasso

del meso sigma

e vediamo bene

se riusciamo a

trovare

a risparmiare la colica

allora abbiamo qui

la mesenterica

che ovviamente in questo

a livello volendo salvare

la colica di sinistra non mi interessa

isolare, scheletrizzare, ma risalgo lungo la corda della mesenterica alla ricerca della

colica di sinistra. Allora qui verosimilmente la vena e a questo punto facendo questa manovra

piano piano mi apro anche un po' il meso del sigma già ipotizzando laddove andrò a fare

un'eventuale resezione. Quindi piano piano mi fai vedere un attimo il viscere in alto, grazie.

Ecco, vedete io già adesso un po', attenzione, come dicevo anche un po' pretoneo, un po'

grasso, io già mi approccio a quello che sarà il verosimile limite della sezione, ci puliamo

che c'è quell'angolo sporco, scusate un attimo, così vedete bene. E quindi l'ipotesi

è quella di sezionare la mesenterica distalmente dall'origine della collica sinistra

e anche l'avena allo stesso livello.

A volte è facile trovare delle sigmoidee che si staccano precoci

e quindi magari bisogna fare più di una legatura.

In realtà sto continuando a dire preservare la collica che al momento ancora non l'ho vista,

ma adesso confidiamo.

Ecco, vedete, dietro si vede bene la vena, è la nostra arteria, che pian piano ci puliamo,

azioniamo un po' meglio, un po' meglio le mostre, quella è la vena che anche questa interromperemo a questo livello.

Io credo che in caso di patologia benigna sia questo un piccolo sforzo corretto per il paziente,

Soprattutto magari là dove si tratta di pazienti più anziani, adesso questo uomo ha 60 anni, quindi insomma possiamo confidare, ecco qua vedete la vena, possiamo confidare, e dove è la garzetta?

Vedete come, ecco qua, qui si stacca la colica e quindi io, l'Andrea, vediamo se riesco a farvelo vedere bene, ecco vedi Marco, riesci a vederlo?

Questa è la collega di sinistra che risale, quindi io a questo punto, visto che a volte risale da qua, questo punto non è sempre rigido e costante, quindi basta con un po' di pazienza,

senza aprirsi un attimino il mese, qui vedete è possibile che in realtà si apra già una sigmoidea,

vedi questa si ha la mese interica che è diventata emorroidaria, rettale,

e qui sopra secondo me c'è un'altra sigmoidea che si apre e che adesso ci andiamo a preparare,

quindi probabilmente sono due abbastanza classico questa presentazione

laddove ci sia una collega che si distacca un po' dopo

un po' più alta

esattamente, ti trovi spesso questa doppia sigmoidea

questa è diciamo la mesenterica che segue tutto il suo decorso

adesso ce la finiamo di preparare un po' inferiormente e poi la andiamo a sezionare

iniziamo a tagliarla a questo livello

attenzione dottoressa non mi esca con la telecamera

spostiamo la garzetta

bellissimo

e ci vanno

il punto dove si stacca è lì

possiamo usare anche come lama

tranquillamente

ecco qui vedete forse c'è un vasellino

andiamo a preparare anche l'avena perché mi serve proprio per la sezione, qui è facile

sempre trovare qualche collaterale, adesso piano piano ce ne andiamo a preparare e qui forse vedi

che lì in alto forse c'è ancora un vasello, forse una sigmegea che già si stacca e quindi qui così

così si apre ancora meglio, c'è un po' di grassetto lì, ma ci possiamo accontentare.

Voilà.

Allora, il camera, benissimo.

Adesso vediamo se qua, in effetti, come sembra c'è un'altra, se è una prima o seconda idea.

Ecco qua.

Non usi completamente di settori tipo passafili?

Ma io devo dire la verità, sono un po' pigro a cambiare strumenti, ti confesso, e quindi quando mi danno uno strumento in mano vado avanti come un pazzo con lo stesso e continuo a darci, ma vedi che con un po' di pazienza alla fine riesci a ottenere esattamente lo stesso risultato.

Questo vaso riuscivi a gestirlo? Comunque è ancora il tuo strumento?

Ma secondo me sì, però devo dirti la verità che è così bello dormire la notte, cosa dici tu?

No, secondo me assolutamente sì, assolutamente sì, vedete qua.

Ti sento un po' male, per cui ora provo a chiedere ai tecnici cosa succede.

Possiamo sì, magari. Mi senti Marco? No, ci siamo persi.

Andiamo un po' indietro.

l'avrei potuto gestire così

però devo dire che secondo me è una clip

non credo che sia

disdicevole né segno di

sbagliata insomma

allora adesso andiamo comunque a sezionare

la vena mesenterica perché

mi apre l'angolo del colon

e mi dà

vedete che andiamo a

ecco qua

rimettiamo un attimino

il nostro digiuno

in posizione di non interferire

ecco fatto perché legandola qua comunque mi ha vicino grazie comunque mi apre il l'angolo qui

è anche qua e via questo mi serve proprio solo per allungare bene il colo anche questa

la devo dire la faccio sempre, sono quei passaggi che uno fa un po' in

automatico e secondo me sicuramente aiutano, ovviamente tra il bordo del

pancreas e la vena colica di sinistra. Assolutamente sì.

Ecco giusto, ecco vedi come questo qua è tutto vantaggio che ti dai poi quando

devi scendere il cono, ok? Adesso stacchiamo il viscere a questo

punto dalla doccia parietocolica, vi fai vedere, credo che tu ti debba girare, sai, secondo me.

Se vedete qui il malato non ha un'anatomia comodissima perché ha un addome inferiore

sul peritoneo è ottimale, a volte è spesso abbastanza frequente qui di fare piccoli

o percoli sul peritoneo

ma insomma non è certamente un grosso problema

indietro un attimo

sono proprio i classici malati

che hanno soprattutto un grasso viscerale

più espresso

qui adesso forse magari non si apprezza

ma è veramente molto duro il viscere

molto più duro di quello che

dovrebbe abitualmente essere

anche questo

è il legamento del sigmo

andiamo a sezionarlo

anzi questo non è ancora il legamento del sigmo

ma sono delle coalescenze tra appendice piploiche e il peritoneo parietale.

Adesso riprogrammo il piano posteriore, appena ci siamo liberati di tutte queste aderenze.

Io ho sempre proprio questo gesto, cercare di lavorare per piani, quindi di disseccare bene le strutture.

questo strumento essendo particolarmente al traumatico agevola molto queste manovre e

qui adesso ci andiamo a ricongiungere dall'altra grazie ci andiamo a ricongiungere con la sezione

che abbiamo fatto precedentemente vedete io qui prima mutuando un po l'utilizzo della garzetta

fatta superiormente e da un diverso tempo che ho l'abitudine di porre la

garzetta sotto al viscere a protezione del piano diciamo ureterale genitale

proprio per essere sicuro perché soprattutto in questi malati non è

frequente qui o anche un po' più inferiormente che l'uretere o comunque

la fascia di gelata venga a essere attratta dal processo flogistico e

E quindi in questa manovra il luretere può fare questa angolatura e può essere facile in questa posizione pizzicarlo.

E quindi io mi sono così, piano piano, come insomma tutti noi abbiamo fatto, abbiamo imparato dai vari maestri,

poi a furia di operai ci siamo trovati i nostri trucchetti, i nostri abitudini che ci hanno permesso di standardizzare il nostro gesto chirurgico.

e quindi io devo dirti che adesso

molto spesso

per non dire sempre

appoggio la garzetta che ho nel campo

operatorio, vedi, proprio a protezione

tutto di quello che è la fascia

di gerota, che anche se adesso è completamente

integra, problemi non ne abbiamo, però vedi

mi dà sicurezza perché

non corro quel rischio, almeno in questo

passaggio, e quindi sono abbastanza

sicuro e posso andare

con una discreta

tranquillità

ecco vedi qui attenzione che non è ancora bene staccato completamente che ci sono i vasi con

alice e indiscutibilmente sono assai il rischio soprattutto nella malattia infiammatoria di fare

lesioni ce l'hai sempre vedete rimangono queste due lacigne quindi abbattiamo bene tutto il piano

così vediamo cosa ci manca. Forse siamo un po' lento con la telecamera, sai?

Purtroppo vedete un po' la visione non è ottimale. Ok, vedete che... Aspetta, aspetta, scusa, scusa, scusa.

Vedete il nostro uretere che dà segni di sé. Aspetta che forse qua ha volato, ha dimenticato.

ecco qui ovviamente in questo passaggio

abbiamo

quello che ci blocca

la colica risparmiata

ok

bene, andiamo giù

andiamo giù e proseguiamo

adesso abbiamo bene l'uretere

sotto visione quindi

possiamo proseguire

eccolo qua, l'abbiamo visto bene prima

e questo è un altro

punto dove gli articoliti bisogna stare

indiscutibilmente attenti

perché perché questo è un altro punto di rischio di attrazione alla flogosi noi adesso ce l'abbiamo

sempre sotto visione quindi siamo al momento discretamente tranquilli e adesso ci siamo

ritrovati con il nostro piano pelvico vedi che sempre qua quindi non bisogna mai abbassare la

guardia allora sfidiamo un po il trocca della mano destra allora adesso andiamo vediamo un po

quindi io più o meno arriverò a questo livello per la sezione quindi credo forse possiamo anche

farci un altro perché siamo in questa posizione nella si vedeva bene alla fine dell'atenia quindi

Sì, esatto, tra sigaretto, ci togliamo quel pochetto diretto proprio per togliere il passaggio tra sigaretto, insomma come, ecco qua, là già si vede il piano mesorettare che si è appalesa, questa presa non mi piace, questa di più, vedere qui vicino, grazie.

Adesso passiamo a destra, ci rispostiamo tutto il nostro viscere a destra, attenzione, scusate ma dobbiamo stare, cercare di essere con il tocker più fuori possibile, ma purtroppo ha un peritoneo parietale pelvico abbastanza plongiante,

diciamo così

e quindi c'è la dottoressa

che tiene la telecamera che sta facendo degli

equilibrismi per non sporcarsi

ogni due secondi

quindi gliene devo

rendere merito

adesso magari usciamo un attimo che sono un po' appannato

ok

vedete come il

no forse conviene

aspetti attenzione

conviene pulirci un accio, puliamo un secondo

ok

benissimo

Sì, ma non uscire troppo diretta perché sennò non si sporca ogni volta ed è peggio.

Ok, vedete qui già adesso siamo a livello del mesoretto, eccoci qua, che inizia, ecco fai.

Questo è il nostro piano, il famoso piano, vedete come si vede bene la fascia rettale dalla fascia presacrale.

Ecco io direi che quando arriviamo qui secondo me siamo arrivati al punto esatto, se così tu vuoi vedere bene, ma devo dire che indiscutibilmente anzi a livello della parte pelvica lo strumento dovendo sezionare il mesoretto credo che sia estremamente efficace.

liberiamo comunque bene l'angolo in maniera tale che si possa allungare bene il viscere

o posizionamento della staff bene la lunghiamo anche un po di qua e poi sezioniamo il mesoretto

e quindi quella dimmi tutto sentito lo chiedo anche per certo discorso tu sei rimasto su un

piano leggermente superiore quindi in realtà i nervi non sono mai stati esposti al rischio certo

lo vediamo assolutamente con molto piacere vedi è la fascia questa è la facilità che lui è un po

grassetto e quindi che rimasta integra esattamente vedi in realtà se io la sottendo vedi come si

si sottendono i nervi che sono qua sotto.

Quindi uomo giovane, patologia benigna.

Volevo farlo notare, visto che è considerato un'attività.

Sì, sì, ma aspetta un attimo che ci mettiamo un po' meglio,

la vediamo bene perché giustamente è un passaggio interessante.

Ecco fatto, è un passaggio interessante.

Eccolo qua, vedi?

Questa è la nostra fascia presacrale, integra,

con al di sotto i nervi,

che mi sembra che si intravedano rispettivamente bene.

E questo è invece il piano e la fascia mesorettale integra, quindi questo è il nostro piano, il famoso piano di Hildi, che è questo, che devo dire che in laparoscopia indiscutibilmente il gas distende i due piani e agevola nella dissezione.

Questo è il piano che va sempre mantenuto nel fare questo tipo di intervento. A volte alcuni malati indiscutibilmente hanno questo piano un pochettino più grassetto, un pochino più magro.

in questo caso c'è un po' di adiposità

però insomma direi che il piano è questo qua

adesso a me non è interessante

adesso io qui sono andato a disseccare

giusto proprio per farlo vedere

ma ovviamente noi staremo qua a sezionare

perché vedi io qua sono quasi oltre la riflessione del peritoneo

quindi noi andremo a disseccarlo

a sezionarlo qua è il nostro visce

quindi questo è stato proprio

per far vedere

ma giustamente insomma

mi sembra corretto che in un evento

del genere si

stressino tutti questi passaggi

perché se no non avrebbe

ecco vedi come pian piano

proprio l'aria anche se il buon

Hilde diceva che non va fatta una

dissezione per via smussa

ma il gas secondo me

sicuramente

aiuta

quindi ti ricordo che siamo

ben inferiori rispetto a dove

noi andiamo a fare la sezione

certo, assolutamente

ok, allora qui adesso

io libero ancora un pochino

proprio per dare un po' più di mobilità

e non dovermi incattivire

col collega che poi

introduce la stapper perché non

arriva al punto di sezione

bene, qui ci siamo

vediamo nella parte sinistra

dove

credo sia qui. L'estrazione del pezzo da dove lo farai? Da l'unfanne stile sovrapubblico che in

realtà la mia è un'incisione di Kussner cioè il taglio, l'incisione della cuta è sempre

orizzontale quindi parallelo all'arco pubblico mentre l'incisione della fascia è verticale

Insomma, questo devo dire dà una grandissima luce e permette veramente di fare con incisioni cutanee relative, grandi.

Ecco, io se siete d'accordo stare qua come punto di vista. Mi sembra corretto stare qua.

Adesso pian pian andiamo a sezionarci il mesoretto.

qui andremo a incontrare le due emorroidari

già forse qui abbiamo qualcosa

piano piano ce la prepariamo

ecco già iniziamo a intravedere il nostro viscere

un po' di questo grassetto

seguiamo questo margine

eccola qua

come si vede le emorroidari

mi sembra che si vede abbastanza bene

questa è la tecnica che descrivi prima del doppio se io devo dirti un doppio colpettino secondo me

vale sempre per i nostri sereni riposo ma devo dire la verità funziona benissimo con uno ma è

proprio un po questione di abitudini indipendentemente da tipo di strumento

credo che sappiate qui ovviamente non metti nessuna clip perché sennò ancora resti rischio

veramente che la sta per poi ti vada a creare a pizzicare qui proprio credo che l'utilizzo

parte se l'abbiamo staccato bene dalla parete direi di sì abbiamo fatto la metà destra ci

ci rimane la metà a sinistra, quindi c'è un malato che ha un bel grasso viscerale discretamente

controlliamo un po come siamo messi allora ripassiamo di qua rivediamo bene cominciamo

ecco di cui ho appena appena inciso la sierosa quindi starò esattamente qui finiamo di preparare

questi ultimi due beni e ora della tolgo anche un po di questo grassetto qui perché mi sembra

che siamo pronti per la statua mi dà la sta per che sfidiamo troppe ragazze

Gian Andrea, carica verde anche con un viscere così ben preparato?

Sì, io devo dirti, anche qui vado un po' per abitudini.

Uso la verde dal promontorio in giù, sempre di default.

La blu in tutto il colon, la bianca in tutto l'ileo digiuno.

Il piccolo intestino.

La oro nello stomaco, la anastomosi per dire che io faccio intracorporea, ilio trasverso la faccio con la bianca, ecco fatto, voilà, direi che dovremmo esserci, mi dà una pinza che estraiamo la garzetta, no aspetti, ok, benissimo, ecco fatto, questo è il nostro codice, prendiamo la garza che abbiamo messo qua in alto, in alto, in alto, benissimo,

Ok, direi che il viscere è tutto preparato, magari credo che possa anche valere la pena vedere un attimino l'anatomia, visto che siamo qui.

Allora, ecco fatto.

Allora, vediamo bene dall'alto, ecco vedi, qui si vede bene tutto il viscere piegato, il bordo inferiore del pancreas è preparato,

il traizio, qui abbiamo tutto il rene con la capsula del giarota integra, i nostri vasi gonadici, l'uretere,

vedi che qui bene i vasi vicini a sinistra, il piano, adesso rispostiamo la garza che adesso però ci dà fastidio, andiamo giù, il piano della fascia sacrale con i nervi sottostanti e la sezione del retto a un paio di centimetri dalla riflessione del Douglas.

Ok, mi dà la garza, togliamo la garza che poi dopo non ci serve più, ecco fatto, benissimo, adesso mi dà la nostra duvalla, ok, prendiamo con una duvalla il punto della sezione di stare, ecco fatto, ottimo.

Bene, adesso se vuole magari possiamo passare con delle immagini esterne, adesso derotiamo un po' il malato, quindi lasciando sempre il prenderembur, togliamo il decubito laterale destro, grazie, e procediamo con l'incisione sovrapubica.

Un mio piccolo accorgimento è che laddove ci siano questi malati nel quale si lascia la colica di sinistra, l'incisione di fineness non la faccio mai troppo bassa perché se no credo che nell'estensione del pezzo un pochino si debba trazionare sulla colica di sinistra che è la unica vaso adesso che tiene.

ok non so se riuscite forse momento vediamo sa cosa se si sposta spostarsi dietro alle

spalle forse adesso un attimino che il telecamera ma adesso si sposta un attimo

abbiate pazienza due secondi e dal bisturi grazie non se non sa cosa forse se si avvicina

qua ancora meglio mi scusi scusate stiamo cambiando un attimino posizione della telecamera

esterna ok tenga due pinze adesso questa è l'incisione della cute che non ci regalano

niente di particolare due secondi molto interessante vedere il pezzo ecco qua l'incisione cosa

prevede dopo la dissezione della cute sotto cute si scivola lungo la fascia verso l'ombelico

in posizione centrale

in maniera tale da prepararsi

tutta la fascia e poter fare

un'incisione a quel punto della fascia

scusami un secondo

un'incisione mediana

e questo dà una luce

ecco qua, vedete esternamente?

in realtà

ora si qualcosa

vediamo che sei

un paio di centimetri

più in alto rispetto alla linea

questo è proprio l'arco pubblico

in mediana due centimetri

sono circa 5-6 cm

di incisione

ok

mettiamo i divaricatori

mi da per favore due cocche

e questo

forse è un po' fuori fuoco

questa visione esterna

mentre l'incisione sulla fascia

supera i 10 cm

con questa

tipo di incisione

quindi abitualmente da veramente

una luce molto importante

ok, mi da una pinza

anatomica, grazie. Lo rubate a noi, benissimo. Adesso incidiamo il proprio ritonea. Un attimo

addominale con un telo, con un anello, proprio in maniera tale da proteggere l'estrazione

del viscere, questo poi successivamente ci servirà anche, ok, benissimo, mi dà una

compressa, grazie, allora, ecco qua, piano piano, ricordandoci che abbiamo sempre l'arteria

colica di sinistra, ecco fatto, eccolo qua, lo vedete bene? Io ovviamente che adesso non

tiro più tanto perché sono attaccato alla colica di sinistra, però avendolo aperto

sia dove c'è l'arteria

sia dove c'è la vena

questo permette di poter estrarre il pezzo

con una discreta facilità

qui è tutta la parte molto dura

stenotica

quindi io starò

un po' più in basso

qui già il viscere è completamente diverso

quindi direi che potremmo stare qua

appena

appena

qui dove già avevamo iniziato a fare

vedi dove avevo

iniziato già a fare la distezione

del viscere

riesci a mettere un po' a fuoco

lo che sta attaccando l'esterno?

il tecnico ti sta sentendo

e confido che si stia

adoperando

ok

mi dai un passafili, grazie

filo ancora

bene

grazie

mi dai una pinza di mostri

grazie

toccare

tocca a ragazzi gianandrea dimmi scusa ma avendo utilizzato fino ad ora la tua pinza

la la paroscopica per la distrazione coagulo per fare il mezzo quando si è che si no no

ma è perfettamente ragione che devo dire usare lo strumento lungo filo ma assolutamente guarda

tu vuoi questo è questo che no ma scusami ma sai abitudine che in open uso gli strumenti da

open mi dà per favore il mistero elettrico e allora abbiamo detto attenzione che qui è

ancora un po duro e qui mi sembra decisamente più bello ok stiamo qui benissimo allora ma

hai ragione sai perché diciamo mi sembrava anche più elegante ecco qui adesso stiamo pian piano

isolando la marginale ok mi dà un passafini fino di qua usiamo il cayman se molto c'è anche lo

strumento corto però aprirne due mi sembrava assolutamente fuori luogo bene passafini ancora

mi dà niente niente non ho apposta mi dà una pinza grazie e elettrico adesso prepariamo ci

finito di prepararlo completamente cosa che si può fare anche dopo ma insomma bene direi

che ci siamo

l'anastomosi cosa farai?

facciamo una

terminale transanale

secondo una Nye Griffin

assolutamente standard

insomma l'intento è quello

poi vediamo se ci riusciamo

fai mai la laterale

in questi casi?

no, devo dirti la verità no

la terminolaterale no

la paroscopia no

ho sempre fatto una terminoterminale

laddove debba fare

magari una resezione di discendente, e quindi con il risparmio di tutto il sigma,

allora in questi casi faccio la nastromosi intracorporea latero-laterale.

Mi dà un crocchio, mi dà tre ellis, grazie.

Mi dà un batuffolino con del betadine, per favore.

C'è un po' di residui feccani che adesso cerchiamo di pulire.

in tutta questa modernità

mi da un po' di olio di vaselina

io sono ancora affezionato

al mio goccino d'olio di vaselina

intraluminare

non è proprio un goccino

vabbè adesso non è che devi stare a guardare

proprio tutto

questo scusami

con quale finalità

per facilitare la canalizzazione

no

per la facilità e l'estrazione

della testina soprattutto

e solo pro pro su grazie pro testino se mi dà ad asciugare attivo le maniche mi sono un punto

ecco importante che mi dà per favore ecco qua non lo so che uno stretto ci dà una pinza no

ce l'ha una pinza un secondo che è importante che i dentini della ecco non so se si vede che

che bisogna sempre stare attenti a lasciare bene scoperto l'incastra,

perché se no poi uno ha l'addome, insomma in laparoscopia si trova che non si incastra la testina con l'incudine e diventa fastidioso.

Bene, io direi che altre cose qui non ne farei perché mi sembra più che ben pulito,

quindi riposizioniamo

il nostro colon discendente

scusa un'altra domanda

posso rimettere dentro?

no no no

tutto chiaro

dovendo ora fare

la tua anastomosi

la paroscopica

non pensi che ci siano

dei sistemi

un po' più avanzati rispetto al vecchio

protettore

o chiudi

direttamente ora?

No, no, io adesso lascio assolutamente il protettore e basta, metto tre back house e un clemerone che mi sottende bene il...

Sì, sì, no, questo lo vedo, ma dico l'idea di utilizzare qualche sistema...

Sì, in realtà ce ne sono molti, ne ho provati molti e onestamente questo mi sembra parimenti efficace e a costo irrisorio.

Come vedi io anche nei trocar ho due trocar che sono pluriuso, ridiamo il decubito laterale per favore, proprio perché in un'ottica comunque di contenimento dei costi anche piccoli dettagli a volte possono fare la differenza.

Se ti conti che per quanto un trocar possa costare 50 euro, se tu moltiplichi due trocar in più per ogni procedura, per 1000-1500 procedure all'anno, vedi che alla fine è un costo non banale.

E quindi, credimi, nel mio centro ho ogni tipo di dispositivo tecnologico, a partire dal DaVinci S.A.I. a scendere. Però onestamente cerco, laddove non sia strettamente indispensabile, di limitare al massimo l'utilizzo di...

l'utilizzo di

posso essere d'accordo

se in realtà tu ora

non hai nessunissimo problema

interno, se dovessi avere

anche solo la necessità di

continuare l'atto

ma guarda, credimi

credimi Arco

vedi, aspetta, scusa dottoressa

ti faccio vedere, vedi

il protettore

perché ha quest'anello di gomma

elastico, morbido, però vedi

si adagia molto bene

e io così posso fare tutto quello che voglio

da adesso in avanti posso fare tutto quello che voglio

ho un campo

che è a perfetta tenuta

e devo dire

la verità

mi sembra veramente

insomma

adeguato

esistono dei device che secondo me sono interessanti

e peraltro

li sto per acquisire

se proprio vogliamo essere onesti

mi da magari

un goccio d'aspiratore

introduciamo lo stopper

grazie

che hanno il protettore di parete

e un trocar

già un attimino

e un trocar già al loro interno

si ma infatti mi riferisco proprio a quello

ecco questo devo dire la verità è molto comodo

l'ho usato

il protettore, il troco

e quello secondo me sarebbe

io sai dove lo trovo utile

lo trovo utile nel retto

aspetta un attimo

dove in realtà tu puoi avere la necessità

di avere anche un troca sovra pubblico

lo do sempre da sovra pubblico

esatto

allora controlliamo un attimino se arriva

se non abbiamo problemi

col viscere

ok andiamo giù

mi sembra che

il viscere arrivi in maniera abbastanza morbida

benissimo

perfetto

spingi con la macchinetta

usciamo col trocker, grazie, ok, dentro con la macchinetta, spingi spingi, faccia, oh benissimo, fuori col trocker, non bisogna mai aver paura di spingere con la circolare perché insomma o ci si trova di fronte, abbassa un po' la coda, ci si trova di fronte a un viscere malacico o se no deve tenere insomma,

Insomma, invece è importante non lasciare delle pieghe tra le strutture che possono esporre delle fistole.

Ok, fermo, fermo, se no ci inseghiamo.

Voilà, ricontrolliamo un attimino che il viso sia dritto, ma avendo la colica presente, non si può togliere.

Però vedete che, avendo aperto bene la mesenterica, vedi come mi scende bene, ok?

Sì, sì, sì, sì, sì.

Attenzione, perfetto, avvicina pure.

avvicina, avvicina, avvicina

ok, avvicina, avvicina, avvicina

benissimo, stringi

stringi, stringi

ok

stringi bene, togli la sicura

e quando vuoi spara

voilà

qualche secondo, aspettiamo

insomma come ci insegnano tutti

bene, svita

e vai

ok, beh, direi che

andiamo a vedere, oi là ci siamo sporcati

Grazie, pulizia rapidissima, no solo con una garzetta guardi, proprio giusto per far vedere l'immagine finale, vi preparo un Black Drain 19, grazie.

Ecco fatto, direi che mi sembra che il viscere sia bello morbido, vedi, cade giù molto bene.

Sì, sì, sì, ovviamente lo dreni.

Ecco, io tutti i sinistri, dal sinistro in avanti dreno tutto, non dreno il destro.

Non dreno il destro.

Il destro non lo tengo più veramente da molti anni.

Vedere qua, ok.

Bene, guardiamo su un attimo se è tutto a posto.

Spostiamo un secondo le alze per vedere che non siano.

Guarda qui c'è quel goccino di sangue,

vi facciamo un goccio di emostasi.

Vedete qui, in realtà questo è il suggerimento della dottoressa che ha gli occhi più fini dei miei e ha colto quattro globuli rossi che giustamente danno fastidio.

Ecco qua, voilà, bene. Mi ridà la pinza che ho spostato un po' il drenaggio.

Come procede la tua mattina?

Allora, dopo questo ho un Ernie Ayatale e poi un Lapparocele, quindi il menù di questa giornata sarà questo.

Ok, quindi adesso qui noi abbiamo finito, ci possiamo…

Un ottimo tempo, anche con tutta la fase di didattica.

Ti ringrazio, sei gentile.

Davvero Gianandrea è importante essere anche didattici soprattutto in eventi del genere

Eh beh sì insomma è inutile fare i gran premi di chirurgia insomma

No quello non vale la pena, c'è la pena molto di più cercare di essere chiari, precisi, dare un messaggio di chiarezza chirurgica, di sicurezza

sono le cose che ognuno in un confronto

sereno ricerca

va bene

adesso noi avremo circa una quarantina

tre quarti d'ora di tempo

dopodiché iniziamo

con la passione successiva che è questa

in reflusso

aspetta

abbiano terme, hanno 40 minuti di buco

e poi iniziano

con il secondo intervento

ok, grazie

ci sentiamo dopo

ciao