SIL Proctectomy for colorectal cancer R. Sebastiani, S. Lafranceschina, F. P. Valentini, L. Vincen

Buongiorno a tutti, sostituisco il dottor Sebastiani, collaboriamo insieme nell'equipe

del Policlinico di Bari presso la chirurgia generale ospedaliera diretta dal dottor Vincenti.

Vi porto il caso di una donna giovane di 45 anni con tumore del retto basso, margine distale

a 6 cm da margine anale, T2N0, preoperatorio M0. Abbiamo deciso di approcciare questo intervento

chirurgico con quella che possiamo definire un'estremizzazione della chirurgia mini-invasiva

ovvero con un single port ombelicale. Ovviamente questo tipo di approccio prevede che ci sia

da parte del chirurgo un'importante esperienza, anche l'operatore deve avere una grande esperienza

perché è veramente complicato con il singolo accesso poter fornire delle immagini utili

all'operatore, soprattutto nella parte che riguarda il retto e ancora si può fare soltanto

in pazienti che non hanno subito, o meglio più agevole farlo, in pazienti che non hanno

subito pregressa chirurgia o in cui il tumore è relativamente piccolo e quindi facilmente

manovrabile. Sicuramente più difficile sarebbe farlo in pazienti con una neoplasia di tipo

bulchi oppure in pelvi particolarmente strette. L'accesso viene effettuato a livello umbilicale

con una breccia di circa 3 cm, si inserisce il gel point, si inseriscono i trocar. Bisogna fare

in questo caso molta attenzione all'inserimento dei trocar che devono essere posizionati in modo

da avere il minor contrasto possibile all'interno del corpo. Dopodiché come potete vedere l'intervento

si svolge regolarmente come una normale resezione del retto alla paroscopica con principi oncologici

ovviamente, quindi si procede con la resezione della vena mesenterica inferiore al margine

inferiore del pancreas, con isolamento dell'arteria mesenterica inferiore all'origine aortica,

qui la vediamo bene, e la sua sezione. Ovviamente quello che potrebbe risultare molto difficoltoso

in questo tipo di intervento condotto in questa maniera ed è una cosa che va sempre tenuta in

considerazione oltre all'aspetto oncologico deve essere sempre anche l'aspetto funzionale. È molto

difficile con un single asses riuscire ad ottenere trazioni utili per riuscire a vedere bene il

plesso ipogastrico superiore e poi ancora nella pelvi riuscire ad individuare e risparmiare il

plesso ipogastrico inferiore rispettivamente di sinistra e di destra. Qui possiamo vedere

una grande casistica di questo tipo di interventi. Il motivo fondamentale per cui non l'abbiamo è perché

riusciamo a eseguire bene nella nostra clinica questo tipo di interventi con soli tre accessi, due da cinque

è un accesso da uno e poi il mini-fannestil, per questo motivo solitamente viene eseguito

in questo modo. A questo punto, giunti alla mobilizzazione del retto prossimale completata,

viene eseguito un mini-fannestil che servirà poi per il confezionamento dell'anastomosi,

viene posizionato un alexis e tutto questo perché? Perché altrimenti sarebbe estremamente

difficoltoso riuscire a mobilizzare il retto basso, per cui attraverso l'Alexis si introduce

un retrattore che tiene sollevato l'utero e il peritoneo, il plongian, e invece attraverso

il gel point, con l'utilizzo di una paletta, si riesce molto più agevolmente a eseguire

una curata di sezione del retto profondo, soprattutto, e lo sottolineiamo, sulla superficie

anteriore e anterolaterale, che a questo livello prevede la fuoriuscita delle radici di S3

che vanno preservate. Quindi si procede alla sezione distale del retto, in questo caso

con due cariche, una manovra estremamente disagevole, possiamo immaginare, quindi poi

attraverso il mini-fannesi c'è l'estrazione del pezzo, la sezione e il posizionamento

della testina per poi andare a confezionare un'anastomosi convenzionale secondo Night

Griffin. Come possiamo vedere da questa immagine è molto complesso per il secondo operatore che

tiene la telecamera riuscire a fornire sempre delle immagini utili al primo operatore proprio

per la scomodità obiettiva di questo tipo di accesso. Trattandosi di una neoplasia a 6

centimetri dal margine anale, si è provveduto al confezionamento di un agostileostomi, passata

ovviamente una fettuccia sull'ansa e ancorata alla parete addominale con una breccia delle

dimensioni del lupo. Questo è il quadro finale, la paziente è stata dimessa in quinta giornata

post-operatoria, non ha avuto complicanze, al momento della dimissione ovviamente è stata

stata liberata la gostileostomi e si sono ottenuti degli ottimi risultati estetici.

Qui possiamo vedere la breccia ombelicale di soli 3 cm e questo è il quadro finale

al termine dell'intervento. Grazie.