R. SILVESTRO - E. SATTIN Ernioplastica Inguinale bilaterale transaddominale preperitoneale (TAPP VL

Chi vi parla è Gaetano Filippone, sono un chirurgo dell'ospedale di Udine, un collaboratore del dottor Petri.

Adesso vi presenteremo un caso di un paziente di 59 anni, maschio, giovane, con un BMI di 27,

senza grandi comorbidità in anamnesi, che circa sei mesi fa ha lamentato un dolore inguinale a sinistra

ed è venuto da noi in ambulatorio, l'abbiamo visitato e abbiamo scoperto un'ernia inguinale sinistra di circa 4 cm, non complicata

e contemporaneamente abbiamo rilevato la presenza di un'altra ernia anche a destra, questa di più piccole dimensioni

e sintomatica anche questa ma in maniera minore.

Per tale motivo abbiamo discusso con il paziente sulle indicazioni dell'intervento da affrontare

e l'abbiamo posto indicazione a fare una correzione laparoscopica transaddominale preperitoneale, una TAP.

Gli operatori di oggi sono il dottor Silvestro Roberto e la dottoressa Elisa Satin.

Allora che in questo momento stanno già posizionando il primo trocar,

utilizziamo di solito un accesso con trocar di asson a livello umbilicale.

successivamente posizioneremo altri due trocar sempre sull'ombelicale trasversa di una da 10

mm a circa 8 cm dal primo e bilateralmente dall'altro lato sempre sull'ombelicale trasversa

c'è qualcuno che vuole fare qualche domanda c'è un moderatore sì eccoci eccoci mi sentite sì sì

perfettamente ciao quindi quindi ciao domenico di nato piacere sono un collaboratore prof e

quindi partite insomma il paziente se non ho letto ho sentito bene un'ernia voluminosa e di a sinistra

e una più piccola a destra di sinistra e di 4 cm insomma non particolarmente grande insomma però

quella di destra è un pelo più piccola sintomatiche entrambe chiaramente maggiormente quella di

Di sinistra abbiamo parlato con il paziente sui rischi e sui benefici delle tecniche che potevano essere affrontate e alla fine lui concordava con noi con il fare un approccio laparoscopico di risolvere entrambi i difetti con la tecnica TAP.

Ti faccio una domanda fuori campo, ovviamente a parte la bilaterale e la recidiva, avete esperienze, iniziate a fare qualcosa anche sulla monolaterale in casi selezionati o no?

In realtà no, nel senso che non abbiamo queste indicazioni, diciamo così, scrupolosamente ci atteniamo alle indicazioni, alle linee guida, anche perché oggettivamente...

Vi avevo perso per un po', mi sentite?

La sentiamo, la sentiamo, buongiorno. Gaetano Filippone da Udine.

Sì, buongiorno. Dicci un po' che cosa stai...

Allora, io descrivo l'intervento che stanno per condurre altri due collaboratori del dottor Petri, che sono il dottor Silvestro e la dottoressa Satin.

Siamo per fare una ernia laparoscopica bilaterale. È un paziente giovane, magro, con un BMI di 27, che non ha grosse comorbidità e ha un'ernia sintomatica maggiore a sinistra, di circa 4 cm.

e al momento della visita abbiamo evidenziato anche la presenza di un'ernia a destra, in questo momento siamo appena entrati.

La fate per via transperitoneale?

Sì, transperitoneale, una TAP.

Abbiamo messo un trocar di assono a livello umbilicale, ne mettiamo per mettere altri due sull'umbilicale trasversa a circa 8 cm

e lo mettiamo in una lieve posizione di Trendellenburg

chiaramente per facilitare l'esposizione delle regioni inguinali

adesso stiamo per mettere i due trocar operatori

come dicevo prima ci atteniamo strettamente alle indicazioni, alle linee guida

per cui gli interventi in laparoscopia per l'ernia

li facciamo solo nei casi di ernia bilaterale e nei casi di recidiva

in esiti di progressa chirurgia per via anteriore condividiamo l'unica cosa spesso sai ti trovi

sembra una punta terni a che clinicamente il paziente obeso poi è difficile da valutare e

che poi a distanza di anni svilupperà allora a volte ci si chiede se si imparerà anche una

per valutare prima

per valutare poi

l'indicazione

del paziente ovviamente difficile

obeso eccetera

questa è una cosa che tendiamo anche noi a fare

quando li valutiamo in ambulatorio

spesso comunque

anche se pausi sintomatiche

ma magari un minimo di fastidio a livello inquinale

ce lo hanno quindi

in questi casi, in queste circostanze

chiaramente essere agevolati

da una diagnostica strumentale

aiuta

e così in maniera tale da risolvere chiaramente in un solo momento tutti e due i problemi.

Allora noi, non so se si vede adesso la troma.

Già c'è un trocar da 10 adesso, ho visto.

Sì, sì, un trocar da 10 per facilitare chiaramente il passaggio della rete.

Di solito utilizziamo, come dire, controlateralmente un trocar da 5,

poi diciamo che per comodità di inserzione della protesi possiamo utilizzare anche un altro trocar da 10.

perché altrimenti l'ingresso della rete attraverso verrebbe diciamo così

contromano diciamo così non in maniera agevole allora noi adesso stiamo

creando la tasca il flap peritoneale quindi si parte dalla linea e ci si

dirige medialmente legamento umbilicale

L'ernia è un'ernia indiretta, si possono vedere la nostra bussola che è rappresentata dai vasi epigastrici

e facendoci spazio nel tessuto preperitoneale

Come dire, i nostri due reperi sono sempre questi, la spineliaca e il legamento. Chiaramente si può quasi dire che le tasche non sono mai grandi abbastanza, nel senso che è fondamentale creare un flap adeguato per poter accogliere poi una protesi che di solito serve a coprire interamente tutta la regione inguinale.

Il paziente entra in Belemburg spinto o no?

No, no, no, sono 10 gradi circa. No, è che fortunatamente è un paziente magro, quindi non ha particolarmente sviluppato il grasso addominale, quindi si vede bene perché è magro.

Il Trendelenburg sono 10 gradi circa.

Allora, poi se procede per via smussa facciamo la dissezione e la preparazione dello spazio per il peritoneale.

Chiaramente poi l'opneoperitoneo facilita queste manovre.

di facilità avete mai utilizzato ottica da 5 o da 3 mm ma è come dire a dirla tutta no nel senso

che ci siamo come dire sempre trattati bene con le ottiche da 10 chiaramente da 30 gradi per per

veder bene adesso stiamo aumentando un po allora adesso stiamo andando a evidenziare i punti di

I repere profondi, che è sempre la scoperta del bianco medialmente, ci guida poi per definire lo spazio che dovremmo poi andare a ricoprire.

Il cupere che si vede bene con i suoi vasi, che non cito perché sono napoletano e il nome è abbastanza lucubre.

Allora si prosegue con la creazione dello spazio preperitoneale, anche lateralmente.

Fa sembrare che non vada.

Hai detto che sei napoletano di Napoli?

No, io sono di Nola, sono della provincia di Napoli.

Qual è il cognome perché sono arrivato tardi?

Filippone, cognome catofonico.

No, no, bello, imponente.

una rappresentanza del sud a odine incredibile è vero anche il primo operatore anche il primo

operatore di arzano invece sì sì sì sì anche noi moderatore diciamo non siamo lo so lo so lo

so lo so il primo operatore come si chiama roberto silvestro come dire proveniente dalla scuola di

forestieri. Eh sì, Peter, siete giovani e giovanissimi. Grazie. Mi complimento. Ormai

abbiamo superato i 40, almeno io, quindi... Ma Margherita è andata via? Margherita

spazia nei ginecologi, appena. Sì, penso di sì, non lo so. No, noi siamo chirurgia

generale, sì sì sì, quelli di prima erano i ginecologi. Allora, qui stiamo procedendo

progressivamente a sinistra di intravedere il sacco stiamo progressivamente definendo i

limiti del sacco erniario in diretto ovviamente pensate di mettere due protesi separate assolutamente

si usiamo una 10 x 15 che auto ancorante in poliestere che ha la parziale riassorbimento

cioè il riassorbimento dei ganci, degli uncini, dello strato del film anteriore, quindi con la riduzione del materiale protesico.

Allora, qui stiamo ancora isolando il piano profondo, ecco, si vede bene il sacco, gli elementi che si intravedono attraverso il peritoneo,

di appoggio sulla parete delle strutture nobili.

Forse c'è un lipomino, sì, un lipoma preerniario, non tanto lipomino sembrerebbe, vediamo.

Allora, di solito i lipomi, se sono voluminosi e quindi possono creare fastidio nel posizionamento della rete, li resechiamo, li portiamo via, altrimenti se sono piccoli li lasciamo lì.

guarda a me è capitato di farne uno

con un voluminoso lipoma

ma stavo così trazionando su

liberando il lipoma che mi ero portato il testicolo

per cui alla fine l'ho lasciato

se ci sono attaccate cose importanti

è chiaro che bisogna lasciarlo stare

però per esempio questo oggettivamente

quello che stiamo vedendo

secondo me ci riserverà qualche sorpresa

perché vediamo

se inficia

ha la parete, il piano profondo, così vediamo, ah no dai è finito, adesso lo separiamo, eccolo

la possibilità di incontrare, oddio no siamo abbastanza esterni qua dai, comunque procediamo

sempre osservando quello che ci si presenta davanti, bene?

Il sacco parzialmente lo resecate oppure no?

In questa circostanza credo di no, adesso vediamo fin dove arriva, però l'unica circostanza in cui lo resechiamo è quando è attaccato, quando è molto profondo, quando è scrotale, quando è attaccato al testicolo e tirarlo su comincia a diventare troppo indaginoso.

E quindi in quelle circostanze chiaramente lo andiamo a tagliare e ad abbandonare.

Allora adesso dobbiamo separare gli elementi dal sacco.

Il paziente ci agevola perché si riesce attraverso il peritoneo ad identificare le strutture del funicolo.

Quindi stiamo proseguendo con l'isolamento del margine laterale del sacco.

La fate anche in robotica la chirurgia di parete?

Non ancora, così se il primario mi sente gli lancio un messaggio

Nemmeno noi a Terni, anche se abbiamo il robot e la facciamo tutta la paroscopica

però sono andato per un corso a Brescia e per esempio loro la fanno in robotica

robotica si può dire è bella ecco diciamo gli amo sono le frontiere che devono essere

necessariamente esplorate così come un tempo era un altro sì più che altro per proprio la

definizione la visione che hai sul controparetale l'ottica robotica effettivamente oltre a tutti i

vantaggi del robot, però l'ottica

robotica in uno spazio

inguinale ti dà

un vantaggio enorme. Questo sì, sicuramente

di visione sì, però poi bisogna

fare i conti

con chi fa i conti

Ah certo

e quindi alla fine insomma

come dire, un giorno

sicuramente

il robot sostituirà forse

la laparoscopia, così come

pian piano la laparoscopia poi ha sostituito

gli interventi a cielo aperto

però diciamo che è un processo lungo insomma la diffusione dello strumento e della metodica poi

chiaramente faranno abbattere i costi è così si è visto il deferente adesso anche dentro e

vasi spermatici sono lì e attaccata possiamo dirlo che insomma gli elementi del funicolo

si vede proprio il limite del sacco

attaccato al funicolo

ben fusi al funicolo

ma pian piano

ci facciamo la strada giusta

ecco come dire

utilizziamo chiaramente anche l'uncino

come strumento di disezione

anche perché ci consente una, se vogliamo, più accurata identificazione dei piani da staccare.

Quindi sempre sotto visione.

Quindi proseguiamo con la separazione del sacco dagli elementi del funicolo.

Sempre in maniera molto cauta, parietalizzandoli, quindi lasciandoli sul piano profondo.

Ci siamo quasi.

Ok.

Ecco, questa è un'altra manovra che agevola la separazione del sacco dagli elementi,

che è quella di pizzicarlo, diciamo così, da dentro,

e trazionandoselo verso di sé.

Questo, come dire, è utile, specie nelle ernie voluminose, scrotali,

per andare a vedere se si riesce a resecare tutto il sacco, oppure no.

Oltreniamo quindi gli strumenti per la dissezione con la bipolare e l'uncino.

L'uncino è particolarmente utile in queste circostanze dove ci sono strutture aderenti.

il deferente è sotto, i vasi spermatici sono sotto

quindi stiamo procedendo a sciogliere l'ultimo legame del sacco

con il funicolo per liberarlo

si vede che particolarmente attaccato lì

è magro però

se l'è tenuta per parecchio l'ernia

manca davvero poco, almeno da quello che vediamo in Roma

sì, sì, sì, è quello, è quello

manca solo quel pezzettino adesso pian piano

sempre con come dire insicurezza guardando si guarda quando ho fatto ovviamente come tutti

le lingue in ali open poi la farai la paroscopica e ti rendi conto che non c'è capito nulla del

piano costruire del legno è un altro è un altro mondo allora capisci che sostanzialmente un

intervento veramente di pazienza come è vero insomma oggettivamente il rischio insomma

L'anatomia laparoscopica ha dei nomi che sono angoscianti, i vari triangoli. Un motivo concreto c'è, nel senso che bisogna comunque sempre essere vigili e attenti, non prenderla mai alla leggera perché bisogna fare le cose con caldo.

L'unico triangolo valido è quello di zero.

No, non ha portato il cinto, mi chiedono dalla sala se per caso avesse portato il cinto, no no no, probabilmente ce l'aveva da parecchio l'ernia.

Sì, penso che il cinto ormai sia superato, non c'è più indicazione, c'erano dei lavori che davano delle, praticamente vennero dimostrate delle micro erosioni, micro insulti flogistici che peggioravano paradossalmente l'ernia immeterata.

E' vero, e poi chiaramente sul tavolo queste cose si vedono, però insomma ripeto con calma e pazienza si risolve sempre tutto.

Ecco, il travisto indifferente e il sacco lo stiamo per staccare del tutto.

come dire per via smussa cerchiamo di crearci queste strutture più sottili no da poter poi

tagliare con con il croce maniera tale da sicuri in sicurezza esatto di essere sicuri di quello

che stiamo facendo è solo però si è chiesto si è chiesto se può essere utile un troppo

che era in più di 5 mm per una controtrazione?

In realtà no, sfruttiamo la posizione del tavolo, forse in un paziente obeso,

in un paziente dove c'è parecchio grasso intraperitoneale,

allora magari quello a volte è agevole a tenere dentro gli organi addominali,

a fare lo spazio nella regione inguinale, però diciamo che sfruttiamo di solito la posizione,

poi nel caso specifico adesso è agevole.

La contrattazione sulle strutture secondo me potrebbe essere anche un po' rischiosa

nel senso che si può magari produrre qualche strappamento in più

e quindi alla fine noi per via smussa creiamo questi legamenti che poi vengono sciolti

o stesso con la bipolare oppure con l'uncino come in questo caso

che si vede bene qual è il piano di sezione tra il sacco e gli elementi che in questo momento sono

trazionati verso di noi ma noi appunto dobbiamo paritarizzarli e quindi una volta staccato il

sacco riusciamo ad abbandonarli al loro destino adesso si vede bene anche il deferente che è

lontano queste sono anche aderenze con l'ipoma probabilmente c'è chi si sarebbe già fermato

perché effettivamente è tutto preparato insomma però come dire il vantaggio laparoscopico e

specie nelle persone giovani che fanno vita attiva è importante evitare ridurre al minimo

la possibilità il rischio di dolore cronico postoperatorio che come dire purtroppo una

cosa con cui tutti dobbiamo fare i conti ma ci siamo quasi sono veramente gli ultimi ritocchi

perché il sacco ormai è già dalla nostra parte. Dobbiamo staccare queste ultime aderenze.

Là c'è il deferente, eccolo. Possiamo spegnere le luci? Spegni le luci, le luci della sala.

Benissimo, adesso si vedono perfettamente gli elementi. Sulla destra abbiamo il deferente,

a sinistra abbiamo i vasi spermatici che entrano a comporre il funicolo, va bene, bello, però facciamo prima il paragone tra la tecnica in aperto e quella laparoscopica,

però devo dire che dà soddisfazione anatomica vedere la regione inguinale da dietro, per via laparoscopica, perché alla fine è tutto più chiaro.

Tutto ha un senso e sotto si intravedono pure i vasi liaci che pulsano.

Ottimo, bene, ci possiamo anche fermare qui come dissezione, ormai abbiamo pressoché tutte le strutture anatomiche importanti evidenziate, lì c'è l'anello interno e adesso andremo a creare chiaramente il flap,

lo spazio per l'alloggiamento anche nella porzione superiore, anche qui siamo chiaramente

agevolati dallo pneumo peritoneo che riesce a dissecare con la pressione il peritoneo,

sempre con un occhio di riguardo ai vasi epigastrici, c'è un vasellino peritoneale, l'ottica

comincia a raffreddarsi, riscaldiamo un attimo l'ottica.

secondo me tu hai superato pizzul in questa telecronica come dire purtroppo nella nella

diretta ci sono perché partecipi proprio in maniera attiva diciamo che ci siamo divisi i

compiti ecco e poi insomma è una chirurgia che mi piace quindi questo anche questo plus valore

vedere un piano ben preparato mi dà soddisfazione

siamo anche in tempo di mondiali di calcio

giusto, poi peraltro Pizzul è friulano

infatti è perciò detto lui e non Alberto Rimedia

bene, noi adesso andiamo a prendere la rete

che come dicevo usiamo una rete in poliestere

parzialmente riassorbibile auto ancorante diciamo che questa auto ancorante non dà difficoltà

maggiori non penso che si attacca è più difficile poi spostarla di un po no purtroppo purtroppo si

in realtà ha le sue difficoltà però diciamo il tempo che si usa che si impiega per distenderla

poi è tempo guadagnato rispetto alle reti che necessitano di sistemi di fissaggio quindi

Quindi diciamo che si recupera.

Di abitudini, di abilità più o meno.

Sì, concordo.

E poi, come dire, appunto una volta preso la mano diventa, diciamo così, più agevole.

Certo, come dire, adesso siamo a microfoni accesi e quindi evitiamo di fare commenti,

però di solito in sala operatoria i commenti sulla rete che si attacca sono...

Ebbene, no, quelli bisogna registrarli invece.

Però devo dire la verità, questa rete ha cambiato realmente la chirurgia dell'ernia laparoscopica perché il rischio purtroppo di far danni utilizzando delle ancorette o utilizzando i punti era veramente elevato rispetto a questa.

Questa è una rete che veramente ha modificato il corso della chirurgia dell'ernia laparoscopica.

Ha cambiato la vita a voi, operatore.

tantissimo, tantissimo

perché alla fine una volta che è distesa

sappiamo che è lì, sappiamo che è difficile che si sposti

sappiamo che riduce la possibilità di dolore veramente a niente

insomma una volta che come avete visto

si rispettano le strutture, si rispettano i piani

la possibilità di creare dolore

la poteva dare solamente utilizzare dei punti

utilizzare delle tac, utilizzare delle ancorette

invece questo evita tutti questi rischi

e poi peraltro gli uncini stessi della rete sono di un materiale che nel giro di un mese e mezzo tendono a riassorbirsi

quindi in realtà la rete poi diventerà più leggera, quindi meno materiale protesico

e poi non avrà più neanche lo stimolo irritante che può magari dare un uncino sulle strutture nervose.

quindi insomma ripeto veramente ha cambiato e ha velocizzato in meglio la chirurgia della

erniaria laparoscopica infatti non so come dire noi vedo vedo come si può dire si vede che

l'operatore abituato ad aprire le reti a dirgli che può parlare salve a tutti noi ci siamo divisi

i compiti perché chiaramente

ci piace rimanere

concentrati su quello che facciamo

così mi sono offerto

di parlare io, di commentare io

vai Rob

ora si parlava della rete

io non so, voi che dite sulla tasca

c'è chi dice che la tasca deve essere

più piccola, più grande

noi utilizzando queste reti qui

necessariamente dobbiamo fare una tasca

più grande

Ma poi il flap è talmente ampio che è anche più agevole suturarlo, nel momento in cui utilizzate dei fili tipo autobloccanti non c'è più problema, poi vabbè è chiaro che in robotica diventa ancora più facile.

anche se lì poi entra in gioco

la possibilità di mettere i punti

però ripeto

fissare la rete alla parete

con punti o graffette

può indubbiamente

creare un momento di rischio

oltre che per i nervi

anche per le strutture vascolari

quindi non si mette neanche più il punto sul cuber

assolutamente

no no no

questo è anche un altro fattore importante

eccolo

La rete è bella piatta, stesa bene, poi mostra verso di noi uno strato rapidamente riassorbibile che serve comunque a protezione eventuale di un contatto con le anze, però il flap andrà a chiudere bene.

Sì, forse un po' più giù doveva venire appena per evitare questo ribaltamento al flap superiore.

Eccolo qua, perfetto. Così si va a coprire bene anche la fossa femorale.

Eccolo là, benissimo, perfetto.

Insomma come avete visto l'esperienza che ha un operatore che è abituato ad aprire questa rete riduce i tempi, però come dire tutto sta a farla.

Vabbè, è tutta una questione di pratica, di allenamento.

Di allenamento, esatto, esatto.

Adesso stiamo per introdurre l'ago autobloccante, la rete è piatta praticamente, muta bene, ben stesa,

si ripiega poi anche inferiormente a coprire la lacuna femorale e adesso andiamo a chiudere il nostro flap peritoneale.

In questa fase la robotica è la salvezza del chirurgo.

difficile

la manualità

e quindi

poi man mano che ci si avvicina

medialmente diventa tutto più agevole

tra l'altro

noi utilizziamo questo sotterfugio

per facilitare la chiusura

praticamente

passiamo l'ago

nell'occhiello fuori esterno

e poi ci lasciamo un'asola

che è chiaramente molto più grande

con cui poi andando a stringere

si chiude bene tutto e rimane tutto bloccato

eccolo qua

quindi diciamo abbiamo superato la fase

di dover rincorrere l'occhiello

del punto autobloccante

che pure quella era

mi sembra un ottimo

accorgimento

praticamente questa è una suonata a quattro

mani che avete fatto

che tu dai pure dei suggerimenti

non solo fai la cronaca ma dai pure dei suggerimenti

complimenti come se fossi l'operatore. Purtroppo è la diretta e quindi uno deve

cercare di far scorrere tutto. No, ma complimenti, veramente bravi, ottimo lavoro.

Bravi gli operatori, io sono solo la voce narrante, però partecipo emotivamente all'intervento.

Vabbè, io vi lascio chiudere e ci vediamo dopo, perché dopo ci sarà un altro intervento.

Un attimo che mi dicono dalla regia, un secondo, un attimo solo perché so che da quest'altra parte, nell'altra sala, erano in preparazione per l'intervento.

Noi abbiamo finito di qua.

Vabbè io ho dieci minuti di break.

Ok, pronto.

Complimenti, grazie ragazzi. Pronto, chi è?

Sono Petri da Udine. Allora ho anticipato anche al professor Palazzini.

Quindi noi ruberemmo 5 minuti dalla diretta perché abbiamo il piacere ma anche l'onore di farvi conoscere e farvi salutare dal nostro direttore generale, il dottor Caporale.

Che non è un medico però.

che non è un medico

anzi

è un militare

approfittiamo

così vedete tutti

i colleghi che hanno contribuito

a questi due giorni

il professor Terrosu

il dottor Bassi

il dottor Frigatti

con i suoi collaboratori

ci fa piacere

avere il direttore generale

per ovvi motivi

e gli stavo appunto dicendo che oltre alle capacità dei chirurghi

che insomma credo che qualcosa si possa vedere in questi giorni

ma è importante per noi avere anche la collaborazione di Pengo

mi pare che le immagini...

No, quello che ho notato è che c'è un affiatamento e una squadra ben assortita e affiatata

Per cui gli interventi vengono svolti a regola d'arte con tutto ciò che occorre per farli bene.

Grazie, basta sviolineate se no...

No, è la verità, è osservato.

Io approfitto ancora una volta per ringraziare Giorgio Palazzini che ci dà questa opportunità ogni anno, quest'anno in maniera particolare e passo la parola al Direttore Generale, Dottor Caporale.

Grazie.

Sì, buongiorno a tutti, grazie a Dottor Petri per avermi invitato, è la prima volta che ingresso in sala, per me, devo dire, al di là dell'emozione, forse mi tirerete su da per terra, però non importa, a questo punto perché non sono un sanitario,

però questo è il momento anche di ringraziare naturalmente tutti i sanitari, tutti i professionisti che lavorano all'interno di questa grande azienda

che ho l'onore di rappresentare, la differenza la fanno sicuramente i professionisti che lavorano per Asufce

e la fanno sicuramente anche l'equip che voi vedete qui in rappresentanza anche delle altre dirigenze

da parte del comparto che naturalmente non solo su questi interventi ma nella sua complessità

di un sistema sanitario, di un'azienda sanitaria che deve rispondere ai bisogni di salute

ha dato sia in termini durante la pandemia ma anche successivamente e anche prima

prima un grandissimo contributo naturalmente che ha dato dei risultati importantissimi, oggi li vediamo ma non solo oggi, li vediamo ogni giorno, quindi è anche il momento da parte mia per ringraziare al nome della direzione strategica

e naturalmente tutta la parte operativa dell'azienda che rappresento perché naturalmente l'azienda è formata da tantissimi componenti, anche quelli strumentali ma se non ci sono i componenti umani e le nostranze tutto questo non può essere realizzato.

Quindi oggi a nome della direzione strategica ringrazio voi e chiedo di portare naturalmente a tutti quanti i vostri collaboratori il ringraziamento che ho cercato di sintetizzare in queste poche parole. Grazie.

sono flessibili

anche ai cambiamenti

che già nella mattinata di oggi

ci siamo stati

grazie ai colleghi, grazie al direttore

e buona continuazione di lavoro

grazie a voi, grazie

e complimenti ancora