F CRAFA Posterior Ramps

guardando un monitor, a sovolto collegato ad una telecamera che riprende il campo operatore

d'allineamento.

Guedi, che età, come stiamo?

Io bene.

Ma come vedi sto con le mani in pasta, che mi dici che, diciamo, io tutto a posto, ti

sento un po' lontano, ora ti sento un pochettino meglio, ok, va bene, ti ringrazio.

questo è una resezione per tumore del corpo quota pancreas ora lo presentiamo

tanto grazie e lo so lo so lo so ma tu oramai sei grazie a voi chi è silvio non

ho capito chi è il come si si aspetta aspetta fammi parlare prima con la con

la collega pronto pronto ciao francesco sono silvio testa ex spinoglio eccetera

eccetera eccetera bene bene per 60 tanti anni spinozio come sta bene si è ancora abbastanza

attivo certo certo è un leader della chirurgia robotica e adesso se lui si occupa prevalentemente

solo più di quello come tutto lì che poi anche cosa bene nasce come chirurgo generale sicuramente

validissimo però certo certo che ci presenti oggi guarda abbiamo un caso di un di un punk

adesso per una signora come vedi lo stiamo facendo open ora vi se posso vi faccio vedere

le immagini sì c'è vi devo dire anzitutto che qui con me che presenta le immagini ecco perfetto

la sento di più. C'è Maria Godas che è la nostra specializzanda che fa parte della

rete formativa. In sala operatoria qui con me c'è la dottoressa Noviello, ci sta il dottor

Serafino Vanella e poi abbiamo il piacere di avere anche Sofì Cavadas che è una fellow che

che viene dal Portogallo dall'ospedale di Braga dove c'è il capo suo che è Joachim Costa Pereira

che è un ottimo chirurgo, è il terzo fellow che viene qui da noi e la ringraziamo di questo

e ringraziamo anche gli altri colleghi che sono venuti da così lontano, quindi l'abbiamo coinvolta con noi al tavolo

poi ovviamente come anestesista c'ho Gaetano Rusciano, Giacomo Torretta e Alessia Fascoglia

che sono tutti quanti dei colleghi giovani, Rusciano è più giovane di me però comincia

ad essere un senior di questa sala operatoria, ovviamente c'ho qui con me anche Francesca

Pagliarulo che è la mia strumentista, qui sta Sabrina Barbone che è l'altra strumentista,

poi c'è Greta che è la nostra cheerleader e poi diciamo Chiara e ovviamente devo ringraziare

tutti gli altri colleghi che stanno sul reparto perché se non ci fossero ovviamente questo

palazzini non si sarebbe potuto fare, la mia caposala che è Grazia Galoppo e il caposala

Giovanni Magliano che oggi non è potuto venire

perché purtroppo è malato

detto questo fate i ringraziamenti

ringrazio anche ovviamente

il professore Palazzini

di farlo partire questo qui

per avermi voluto per questa

diretta e ora pregherei

diciamo Maria

la dottoressa Godas

di presentare il caso a voi tutti

non so se siamo ancora collegati

siete perfettamente collegati

le immagini sono molto buone

e vi ascoltiamo bene

ovviamente ci sta con noi

Salvatore Cafiero che è una persona

che sta qui da tanti tanti tanti anni

con noi

e lo ringraziamo per questo

perché insomma credo che siamo arrivati al

poco poco poco poco

crederei al

quindicesimo sedicesimo palazzini consecutivo

che abbiamo fatto

se eliminiamo quelli fatti più di

ventidue anni fa a Roma

e quindi diciamo mi sento un po'

vecchio se posso dire la verità

Purtroppo è un inesorabile destino che ci accomuna a tutti

Aspetta, grazie

Ok, doveste rilassare un po' la signora

gentilmente, grazie Serafino

Thank you very much Sofì

Buonasera a tutti, come ha detto il professore Grafai sono Maria Godas

e vi presento il caso che portiamo oggi

che è una paziente donna di 68 anni

già affetta da ipertensione arteriosa, diabete, malattie infiammatorie

intestinale cronica e glaucoma. In seguito a una sintomatologia specifica, la signora

fa nel 13 ottobre del 2022 un attack, dove si rivela nell'aggiunzione del corpo coda

del pancreas una neoplasia nodulare sodida, più o meno di 3,3 cm, con un'infiltrazione

della vena splenica e un'ettasia del dotto del virsung. Questa è la fase arteriosa e

qui è possibile vedere un'immagine della colangio risonanza dove si evidenziano anche

delle piccole cisse a livello della coda del pancreas e nella risonanza magnetica praticata

del 19 novembre è possibile osservare in modo ancora più accurato anche la connessione

con la fascia posteriore del gerota e con la vena splenica.

L'esame TAC e l'esame della risonanza magnetica, la paziente ha un'ecoendoscopia il 5 novembre

con una biopsia che dà diagnosi di adenocarcinoma infiltrante poco differenziato, i marker tumorali

Come possiamo vedere abbiamo un CA125 positivo con 49 unità per millilitro, CA199 negativo perché è minore di 2 e CA anche negativo.

Sono state fatte delle ricostruzioni 3D con MyMedix tramite l'uso della TAC e della risonanza magnetica.

La prima è una visione generale dove viene rimosso lo stomaco e il duodeno.

È possibile osservare in arancione la massa in relazione con il sistema portale, con le arterie e i linfonodi.

Nella seconda diapositiva abbiamo rimosso anche il pancreas e il sistema portale

in modo da evidenziare ulteriormente la relazione con l'arteria splenica e la gassica con la massa e i linfonodi.

nella zona dell'arteria mesenterica superiore e in viola, qui invece, è una cisti pancreatica

a livello del processo uncinato.

In quest'ulteriore ricostruzione 3D si può vedere invece in modo più dettagliato

la relazione con il surrene di sinistra e la presenza dei linfonodi tra la massa e appunto il surrene.

Da una diagnostica diciamo clinica possiamo dire che è un tumore T2 con N0, un tumore NT2 perché è maggiore di 2 cm, infatti è 3.3, con un N0 e uno stage 1B.

Per questo motivo viene decisa di praticare una posterior ramps, qui potete vedere la differenza tra l'anteriore e la posteriore, soprattutto dovuta alla stretta connessione della massa con la fascia posteriore.

Per quanto riguarda la chirurgia lascio la parola di nuovo al professore Grafa. Vi ringrazio per l'attenzione.

Grazie a te per la spiegazione del caso molto chiara, anche molto interessanti le immagini di ricostruzione.

Ora vi faremo vedere in intraoperatoria probabilmente come le immagini possano essere combinate un po' con quello che ci interessa.

ragazzi fate un attimo silenzio perché se no i colleghi non sentono come vi come vi ha detto

maria ovviamente questa è una neoplasia del diciamo del corpo coda pancreas che non è

proprio proprio una coda pura un po si estende verso il pancreas e io penso che sia originata

da una ipm degenerata va bene perché perché a livello del corpo della del pancreas c'è

ovviamente una formazione tipo IPMN di ridotti secondari che appare con una

minima dilatazione del viso però a livello del passaggio corpo testa non

c'è nessuna dilatazione quindi bisogna comprendere nel volume di resezione la

massa. Primo punto abbiamo esplorato la diciamo la retro la cavità diciamo

quella fra virgolette sottocolica abbiamo esposto il traiz lavena mesenterica come vedete qui e qui

si apprezza la massa eccola qui vedete quindi questa è una cosa di una certa importanza

bisogna sempre valutare bisogna sempre valutare la presenza di infiltrazioni oltre che di lesioni

secondarie, mi dai una pinza gentilmente, oltre che di lesioni secondarie peritoneali,

è una garzina per cortesia, quindi mettiamo una garzina qua, questo diciamo è l'esplorazione

sottomesoconica, ora avete visto che ho resecato di principio il diciamo ligamento farciforme e

e ho portato via, diciamo, e l'ho messo da parte. Perché l'ho messo da parte?

L'ho messo da parte perché, mi dai una pinza d'anelli, perché è molto importante poter possedere un qualcosa

che in caso di incidente vascolare ci possa essere utile per fare una ricostruzione vascolare.

Questo è un must che noi facciamo in tutti i casi di chirurgia pancreatica.

preleghiamo il legamento a falciforme, lo teniamo da parte, lo mettiamo praticamente in soluzione fisiologica

e nel caso in cui ci fosse una resistenza tangenziale dell'asse venoso oppure tubulizzandolo attorno a un drenaggio

e utilizzando anche una strutturatrice lineare possiamo fare un vero e proprio tubicino

che può essere utilizzato anche per ricostruzioni, fra virgolette, di arterie eventualmente che devono essere ressecate.

Non è che queste cose siano all'ordine del giorno, però bisogna ricordarsi che, insomma, sono eventi che possono succedere.

Secondo punto, apriamo alla retrocapità degli epipron.

come vi ha detto maria il rapporto di questa lesione non è solo con la vena splenica ma

anche e soprattutto con l'arteria la fascia del gerota dalle immagini è infiltrata e c'è una

una certa continuità anche con il surrene questo è uno dei motivi per il quale noi vorremmo diciamo

soprattutto per seguire quello che è un approccio diciamo tipo rams posteriore

perché la surenectomia proprio per ridurre quello che è il tasso di

di positività dei margini posteriori deve essere fatta un block con con la

massa mi devo una bipolare per cortesia questo è il tronco della gastro

pipolega destra qui che fa un minimo di sangue questi sono tempi abbastanza diciamo canonici

ecco senza abbiamo avuto accesso alla retrocavità degli epiplon e ora vediamo chiaramente sappiamo

perfettamente che al di là del fatto che questa è una malattia che diciamo non è non presenta

né focolai di metastasi peritoneale né focolai di carcinosi peritoneali evidenti all'attack,

peraltro i linfonodi sembrano essere tutti quanti negativi, però sulle ricostruzioni

voi potete vedere la presenza di gruppi linfonodali che sono di piccola dimensione, sappiamo tutti

quanti che queste sono malattie che hanno un'aggressività particolare, noi le abbiamo

data come un T2N0 perché non c'è captazione alla TACPET però insomma voglio dire a volte

anche se abbiamo un criterio dimensionale favorevole, anche se abbiamo un criterio diciamo

tra virgolette di non captazione, questo non vuol dire nulla col pancreas, il pancreas

è molto infido come neoplasia, quindi questo lo teniamo presente e ne siamo perfettamente

coscienti ora andiamo a lisare delle aderenze e notiamo che purtroppo vedete la massa è in

effetti aderente a qualcosa mi dai una trippettina qui che parte di parete gastrica tenete presente

che questa massa è una massa che è stata scoperta in maniera fra virgolette accidentale quindi così

quindi comprendete che da un lato c'è un vantaggio dall'altro

ovviamente è una massa che conserva tutta la sua gravità

guardate che ci sono delle aderenze che sono embrionarie evidenti fra la tumefazione e i rami della piccola curvatura della castica destra

Se rivediamo eventualmente le immagini, si vede che questo dettaglio era descritto e peraltro vi devo dire che il gruppo degli ingegneri di MyMedics aveva segnalato nel loro report, perché quello che abbiamo omesso di dire,

mi dai una cortesia una clip qua grazie fermo un attimo fermo un secondo no non mi interessa

un attimo scusatemi e che praticamente avevano sottolineato un certo grado di vicinanza fra la

tumefazione e i rami della gassica di sinistra ok ecco qui e di fatto c'è ora ve la seziono

proprio perché così vi rendete conto mi dai un attimo una clip grazie ancora grazie eccola

qui e questa era la cosa che era stata segnalata praticamente mi dai una garza dagli ingegneri di

my medics non credo che sia un'infiltrazione neoplastica però conviene lasciarlo un attimo

ad esa lì alla sua sede mi dai un'altra garzina eccola qui non so se avete le immagini chiare

le immagini sono molto chiare e concordo con te che almeno apparentemente non sembra neoplastica

esatto però c'è questa diciamo infiltrazione un attimo di pazienza potete girare un po la

paziente verso di me vi copro un attimo il campo con questa garza perché ovviamente andiamo a fare

una dissezione leggermente più piano piano cerchiamo di non rompere la minza mettiamo

una maniera qua, ok perfetto e cerchiamo di esporre in maniera radicale tutta la zona

della cosa. Ovviamente il motivo per il quale non abbiamo fatto questo intervento con una

tecnologia mininvasiva è che un po' è una paziente che fra virgolette ci insospettiva

ma poi c'è anche, mi dai una clippettina grazie, una controindicazione formale che

che è quello della presenza del problema oculare, quindi i nostri anestesisti sono molto ligi,

noi abbiamo acquisito una tecnologia da Vinci nel 2022 e i protocolli sono di inclusione,

praticamente sono abbastanza stretti, uno dei criteri di esclusione fra anche la presenza di glaucoma,

quindi c'è questo

però al di là di questo diciamo

che è una cosa importante

ma è più probabilmente

il sospetto che ci potesse essere

una massa diversa

ovviamente qua avete

in visione, in trasparenza il surrene

vedete?

qui si vede al di là

si si molto bene

dove stavi indicando adesso

ora facciamo una cosa

ovviamente la gastrica di sinistra

già è evidente, si traziona verso l'alto

un momento di pazienza

e

in questo modo, grazie

aspetto un attimo, grazie

mi sembrano sempre delle clippettine

per evitare di fare un danno

inutile

il terzo e ultimo punto è che i colleghi

oggi, giovani soprattutto

crescono anche

fortunatamente, io devo dire

con delle metodiche mininvasive che gli consentono

di avere

una visione intraoperatoria spettacolare

però, io credo

che un certo grado di conoscenza della chirurgia open possa essere fra virgolette utile, chiaramente

so perfettamente che ci sono dei gruppi di colleghi che sono molto capaci e competenti

in chirurgia pancreatica, voi li conoscete molto meglio di me, c'è Massimo Viola per

per esempio il professore Boggi, insomma ce ne stanno tantissimi che sanno fare una chirurgia,

diciamo lo stesso professore Rosso che sta da Santia Sagra, insomma ora non vorrei offendere

qualcuno non citandolo, ma insomma voglio dire ci sono dei colleghi che hanno messo

a punto questa chirurgia molto molto bene, però io penso che una preparazione complessiva

anche con questo tipo di approccio

mi dai delle clip grazie

sia una preparazione molto buona

dovrebbe far parte

insomma un po'

del curriculum informativo

esatto

d'altronde gli interventi laparoscopici

devono essere esattamente come gli interventi

in open non ci sono due chirurgie diverse

no no esatto

e questo è l'altro messaggio

che tu hai fatto secondo me veramente

sei stato preciso

deciso nel voler, girate un po' il paziente verso di me, grazie, nel voler dire questo,

fermi un secondo così ti faccio vedere i piani perfetti, la chirurgia è una, mi dai

una clippettina, non esiste una chirurgia di un certo tipo o di un altro, quello è

un approccio e l'approccio è un discorso diverso, la chirurgia è una, mettete un po'

la luce per cortesia basta così ragazzi per cortesia mettete un po la luce ok porta via

questa cosa qui fatto secco qualche cosa vediamo un po va bene mi dai un attimo è un po sporcato

il campo se mi dai un attimo una niente di male con la puntina dell'ultracisio no perché

perché sennò pensavate che la signora era esangue, però non è così, non è esangue, è viva, è viva la signora, non è di gomma,

no, no, che oggi c'è anche, fai non tirare tanto gentilmente, devo dire che ci sono anche questi diciamo sistemi della bipolare che sono veramente buoni,

le bipolari umide sono una cosa molto particolare anche molto efficace sì molto efficace siamo tutti

quanti beh questa è una diciamo è un concetto scusami un attimo perché avendo fatto un poco

il mi dai un divaricatore qui per il fegato così che voglio espormi in maniera più così

ok mettiamo quest'altra piccola valvetta giusto per ok in this way e no non l'era qui bipolare

per cortesia penso che se facciamo vedere un attimo la ricostruzione ora senza stomaco

perché in effetti lo stomaco lo abbiamo quasi completamente scheletrizzato ma ora lo

scheletrizzeremo ancora meglio perché faccio questa cosa qui in questo momento faccio questa

cosa qui perché per me diciamo è molto importante scendere mi dai una pinzetta così almeno non lo

faccio con le maniche sennò dicono che sono un arruffone dai una pinza d'anelli sta qua io

oramai essendo diventato un po vecchiarello tutti i colleghi che sono molto più competenti di me

sono bravi attenzione e questa è una cosa buona perché almeno qui bisogna stare molto accorti

per vedere la pinza da qua grazie sempre se non ti dispiace se torniamo ecco l'immagine dell'addome

sì perfetto così va bene ok bene vedete quindi la complessità e due cose che sono evidenti un

po aspira grazie in maniera abbastanza chiara leva un po con la manina scusa qua qui abbiamo

l'arteria splenica che si vede qua e poi vedete che lì se diciamo eliminiamo il tronco della

della porta dalla ricostruzione perché ovviamente noi abbiamo la possibilità di giocare su questo

non è un problema, non ti preoccupare, mi dai una gazzettina per cortesia così grazie

ok potete vedere che se eliminando la vena porta praticamente si vedono due cose

si vede il virsung che è in giallo, la massa ovviamente che è distale ma anche una pallina viola

che è quella che si trova alla giunzione corpo praticamente, ecco quella

è quella la dilatazione cistica che fa parte di un ipmn quindi una branch duct probabilmente

secondo punto si vede bene la l'arteria splenica praticamente entri diciamo ma la potremmo definire

un close contact ma è molto di più di un close contact ok quindi ci dobbiamo tenere presente

questa cosa qui c'è di questo concetto di vicinanza praticamente della dell'arteria

che entra dentro quindi è vero che è una massa n meno e c'è tutto quanto quello che volete voi

però comunque la massa che ha una tendenza mi dai una piccola garzina io nel frattempo mi sono

portato un po avanti con la distinzione di una massa diciamo che ha tendenza fra virgolette ad

essere infiltrante ok siamo andati un po dietro diciamo la ghiandola surrenalica va bene si vede

benissimo per capire bene ecco per capire bene dove andiamo ora vediamo un attimo una cosa se

riusciamo avere un controllo privario dell'emostasi fermo un attimo grazie questo perché perché

qualunque tipo vedete il piano nostro ecco vi dicevo io il pilastro si vede bene qui siamo

praticamente in un piano corretto qualunque cosa mi succeda se devo accelerare l'intervento so

però che qui c'è una garzina che fra il surrene e il pilastro diaframmatico va bene questo è il

primo punto il secondo punto ovviamente è come potremmo fare noi a garantire piano piano la

nostra emostasi ok quindi andiamo qui praticamente sul bordo superiore del pancreas piano piano con

splenica io ogni tanto qualche piccolo rumorino di sottofondo però qui non sento molto bene i

colleghi noi ti sentiamo benissimo tu mi senti si si no ti sento ogni tanto c'ho

qualche piccolo rumore di sottofondo che ci impedisce di andare dove vogliamo ok

sorry un momento per cortesia molto grossa questa qua no si può mettere

questa ma giusto per fare questo gesto qua vedi piano piano così ok allora qui

qui abbiamo un asse che è noto e qui abbiamo una gastro duodenale praticamente, questo

triangolo che noi vediamo qui, la gastro duodenale, la arterie epatica direi comune perché è

prima dell'emergenza dell'epatica propria e il bordo superiore del pancreas si chiama

triangolo di Bucciarelli. Il triangolo di Bucciarelli, che era ovviamente un professore

di chirurgia di estrazione fiorentina, normalmente ci conduce alla parete anteriore della vena

porta. Lo dico perché il mio carissimo maestro Francesco Ruotolo tante volte ha insistito

su questo concetto e mi piacerebbe che fosse ricordato come tale, va bene? Prima che qualche

altro collega riscopra, diciamo, l'acqua calda, molte delle cose che noi pensiamo di aver scoperto

sono state, insomma, già descritte ampiamente dai nostri padri. Ovviamente, che cosa succede?

se io no perché capite quando per esempio io vedo delle bellissime delle bellissime sorry eh

because I want to do this pay attention because there we have the gastric ok qui abbiamo la

gastrica di sinistra ovviamente che va nella vena porta ecco qui non è un linfonodo che

che noi dobbiamo, diciamo fra virgolette, mi dai sempre una piccola bipolare per cortesia,

e se mettiamo solamente il dato arterioso, portali un po' verso di te, mi dai un attimo una cosa,

ok grazie, un po' la bipolare, vediamo che noi abbiamo sostanzialmente identificato la gastrica di sinistra,

l'arteria epatica comune

e dato uno sguardo anche

a dove la vena gastrica va

tutto questo poi

mollo poco poco la trazione

tutto questo ci agevolerà

per le manovre successive

ovviamente no

però non è qui dove ci interessa andare

ok

Francesca

è arrivata ad un certo punto

mi dovrai dare per forza

un loop grazie

scusami un attimo

dobbiamo cambiare la nostra trazione se vogliamo avere un'idea chiara

ecco la porta che si vede bene ecco qua dove sbocca la gastrica vedete certo diciamo perché

serafino ha cambiato la sua trazione ha cambiato la sua trazione perché in questa maniera ci ha

che noi abbiamo se Maria la gira un po' si vedono molto bene dei linfonodi che sono fra

la parete della orta l'arteria renale anche oltre che i linfonodi che sono questi qui

che sono peri pancreatici che voi vedete sulle ricostruzioni ok mi potreste accendere un

problema nostro questo qua della gastrica della splenica voglio dire scusatemi ok guardate che

qua dietro abbiamo ovviamente il plesso dell'arteria mesenterica qui e voi vedete bene che ci sta

allora uno mi devi dare un best loop qui grazie per cortesia ecco qui thank you very much sophie

can you hold this just a little moment in this way thank you mi dai un'altra passafilino ok questa è

l'arteria splenica ok grazie così tendi un po verso l'alto grazie no no no no no questa non

è un vessel loop così grazie anche in chirurgia diciamo open noi abbiamo anzi forse io direi a

maggior ragione noi abbiamo la necessità di un esposizione particolarmente importante ok e qui

ci siamo scesi ora vedete che qui c'è sempre un rametto voi lo vedete questo rametto questo è un

si vede perfettamente questo qui che ci crea sempre tanti problemi ok normalmente tende a

diciamo a vascolarizzare il pancreas però ora io penso che ci convenga riprenderlo diversamente

ok riprenderlo una volta che noi abbiamo diciamo sezionato teniamo presente che insomma tutto

Tutto sommato, se questo è l'asse del tripode, va bene, qui dovremmo avere l'arteria mesenterica superiore, ok?

Ora facciamo una cosa, se Francesca ci vuole dare questa mano, facciamo un azzardo.

Prima mettiamo un grande laccio in seta e poi dopo gli mettiamo una strutturatrice vascolare, controllato, diciamo.

aspetta prima di fare questo vorrei giusto diciamo vedere una piccola cosetta se mi consentite non so

se avete mai visto il collega massimo viola operare però fa delle cose veramente spettacolari non solo

in open ma anche in chirurgia laparoscopica e robotica veramente bravo bravo bravo ci sono

Sono delle generazioni di chirurghi che sono molto, molto, molto migliori di me sicuramente,

ma dico, una sutura su un laccetto, dai, ok?

Fa piacere vedere che ci sono dei giovani che amano la chirurgia proprio, eh?

La cosa triste è che ce ne sono sempre di meno, ma questo è una colpa politica, è una colpa politica.

Penso proprio di sì.

Che hanno tutti.

eh purtroppo credo che ci possiamo... indistintamente... ok credo che così abbiamo un attimo fatto le cose

va bene mettiamo questa suturatrice io preferisco mettere un laccetto lì ovviamente quando si fa

questa trazione bisogna evitare di con la trazione laterale di dissecare l'origine dell'arteria

asplenica perché essendo una leva quella che noi manovriamo purtroppo diciamo ci possono

essere dei problemi. Allora l'altro concetto che vorrei stressare è che questa è la chirurgia

no touch, penso che su questo ci possiamo stare no? Certo, abbiamo forse esposto un

po il la retro cavità però insomma voglio dire le manipolazioni fra virgolette della massa non

cercare di portarmi questo linfonodino con il pezzo così questo non è un linfonodo patologico

ve lo faccio vedere però è piccolino piccolino però lo preleviamo comunque perché non tirare

dal lato tuo se no mi sposti la dissezione in un piano che non è corretto ok mi dai un attimo una

poi dovrei fare un un'ecografia perché dobbiamo vedere bene che devo fare preparatevi l'ecografo

non ci sono rami qui però no devi stare fermo perché ci sta qualche rametto che è un po'

pericoloso in realtà non è così mi dai un passaggio ora vi farò vedere comunque il

passaggio retropancreatico sul piano esenterico portale è sempre una fase un po' delicata

di questo intervento si soprattutto qui va sempre fatta con prudenza mai essere superficiale

questa è la tua esperienza grandissima quindi per i più giovani attenzione che è un passaggio che

sembra facile ma non lo è mai a mio modesto parere no no ma non lo è mai per niente perché vedi ti

faccio faccio vedere perché sono andato così piano no perché qua si vede un po bene qui dietro tieni

un po in alto che da un lato ci abbiamo questa struttura qua ok che la mesenterica dall'altro

siamo a raso, e dobbiamo essere molto prudenti qui, perché se ci parte un'emorragia posteriore

è un po' difficile da controllare, poi per carità, tutto si può fare, una soluzione

si trova, ma il mio obiettivo oggi non è quello di fare un intervento in tre minuti,

Il mio obiettivo oggi è di condividere con voi le difficoltà, che è un concetto diverso, che si possono incontrare.

Aspetta un attimo, due minuti di passaggio, aspettate un attimo, avete già fatto una serie di gesti che non sono buoni, fermi un attimo, ok?

E vedete che mano a mano io vado definendo un piano sempre più ampio, perché? Perché ci devo allocare una suturatrice, su questo non c'è dubbio.

Quindi questo è il mio obiettivo.

Allora, prima di fare questo, mi servirebbe una sonda.

Allora, vogliamo togliere un attimo la massa pancreatica e il dotto del Wirsung.

Perché il dotto del Wirsung ci interessa soltanto per vedere, non so che immagini avete là,

ma per vedere praticamente la dilatazione cistica che noi dobbiamo asportare.

quindi basta anche una sonda normale, ok, mi serve anche quella, però volevo farvi vedere i rinfonodi che noi abbiamo asportato, ok, perché in questo modo noi abbiamo la ricostruzione, ecco non la girare troppo così per cortesia, mettila un'altra volta a piatto, perfetto,

levate un attimo il pancreas e il tumore del pancreas

perché noi abbiamo ovviamente la possibilità

mano a mano che seguiamo l'intervento

io ho gli occhiali da vicino e da lontano

non ci vedo molto bene qui su questo monitor

perché sono un po' ceccatello

però insomma vi faccio vedere

che ci sono dei gruppi linfonodali che sono importanti

allora se per esempio si va in alto

all'origine del tripodecelia

così vede quel quel linfonodo quello la diciamo ecco bravo ingrandisci l'immagine così i colleghi

riescono a vedere meglio quel linfonodo la già è stato asportato ed erano probabilmente questi

linfonodi qua che noi abbiamo ritrovato anche sul bordo superiore del pancreas vedi concordo

assolutamente se scendiamo un attimo giù tu vedi che c'è l'arteria l'arteria mesenterica superiore

sulla faccia ventrale, un poco più laterale

l'arteria mesenterica, no no, non girare

per cortesia, proprio ecco così, perfetto

noi siamo passati

sul tronco della porta

e siamo arrivati praticamente

sull'arteria

sul bordo laterale

sinistro dell'arteria mesenterica superiore

che è questo perfetto là

vedi che sopra ci stanno

degli infonodini che abbiamo già portato

dall'altro lato, erano quei piccolini

che ho detto, me li porto

dall'altro lato, questo per esempio

e poi ci stanno degli infoloti

che noi ritroveremo qui

perché qui dove io tocco

ora qui c'è l'arteria mesenterica

praticamente superiore

e quindi li dovrò portare via tutti quanti

per fare questo

dovrò poi evidenziare bene

la vena renale sinistra

da sotto e ricongiungermi

con un piano diciamo che

è craniale e portare via

l'analsi, brava Maria

se giri come fai vedere

come hai fatto vedere prima, dal lato tuo, dal lato tuo, dal lato tuo, se noi giriamo lì, vedi, quello si vede la faccia posteriore del surrene, che è questa, qui, qui dietro, dove io arrivo con la pinza, dove ho messo la cosa, lì dietro all'emergenza dell'arteria renale di sinistra, ci sono degli altri gruppi linfonodali, che devono probabilmente essere asportati.

rigira verso dall'altro piano piano piano piano e vedi che al di sotto del surrene portalo in alto

no fermati portalo in alto giralo verso l'alto esatto bravo fermati così all'origine della vena

surrenale che è sulla faccia anteriore della orta ci sono altri due minimo gruppi di forotali che

devono essere asportati ecco io spero così poi li rivederemo mano a mano durante l'intervento

in maniera tale che vi facciamo avere un'idea pratica di quello che può essere una navigazione

vasculolinfatica praticamente della chirurgia epatobiliopancreatica diciamo ecco va bene

perfetto abbiamo questa qui la sondina scusatemi un secondo volevo solamente guardare una cosa

però qui siamo molto lontani eccola qua la formazione cistica eccola qui quindi siamo

praticamente lì e noi se la transizione la facciamo qua invece questa transizione la

facciamo qui dove io ho preventivato di farla dietro c'è la porta ovviamente ma non dovremmo

avere nessun problema quindi possiamo ovviamente può sanguinare durante questa transizione questo

perché se mettete il virsung vi faccio rivedere si vede si vedeva bene in non c'è mi dai una

clipettina che sono questa branca qui sicuramente quando io vado a fare la transazione mi segui

ecco qui ok francesco ovviamente quando io faccio questa transazione tu mi dovresti usare la

gentilezza di preparare dei puntini di prolene ok allora che cosa vogliamo utilizzare qua ecco

io metterei forse una ricarica blu

perché non è molto spesso

è un po' morbido

o una bianca

no dammi una bianca

ora questo è tutto un altro motivo di discussione

nel senso noi sappiamo

che le procedure sinistre

sono gravate da un tasso

di fistola pancreatica

che è abbastanza elevato

eccetera eccetera

non tutti i pancreas sono tale quali

questo lo sappiamo

non mollare gentilmente

se avete rimesso il bison

gli faccio vedere, fai un ingrandimento per l'immagine, per cortesia, levo un attimo l'arteria, le arterie,

le vale, grazie, sì, attenzione, sì, sì, lo so, ma voglio far vedere qualcosa ai colleghi, scusami,

solamente levo questa cosa qua, un secondo, ecco qua, leva proprio un attimo le arterie, ok,

e lascia il tronco di porta però, che non l'hai tolto pure quello, no, ma non ti preoccupare,

due minuti di pazienza

se no gli faccio una Appleby

ok allora io vi volevo far vedere

che con la mia suturatrice

io sono praticamente slittato

sulla vena mesenterica superiore

che è quella là

non è là è quella celeste chiaro

vena mesenterica superiore

più sotto

più sotto

quella è la vena mesenterica inferiore

quella al lato di lato

Maria

quella sul lato destro

è la vena mesenterica superiore, quella è la convergenza splenomesenterica e più sopra

origina la vena porta, quindi dobbiamo capire che abbiamo una convergenza della vena mesenterica

inferiore abbastanza vicina, il giornale che ci arriva, io con la mia pinza sono scivolato

praticamente sulla parete anteriore della vena porta vena mesenterica e poiché la dottoressa

diciamo fa questa trazione laterale morbida perché ci sono i vasi sotto ci sono i vasi sempre io posso

iniziare a chiudere diciamo questa ma lascia perdere quello mi ascolti un attimo posso iniziare

a chiudere questa mia suturatrice lontano da quella formazione viola che è quella cistica

perché l'ho verificata anche ecograficamente ovviamente sappiamo tutti che io non posso

chiudere di botto la suturatrice perché sennò farei un crash del parenchima e devo piano piano

piano piano piano piano avere una compressione stai ferma gentilmente una compressione della

suturatrice piano piano vedi piano piano piano piano fino a ottenere la chiusura completa

diciamo questo è uno dei rari casi nei quali io non faccio chiude sparo ora aspetto che ci sia

un minimo di adattamento del parenchima la compressione che i fluidi siano diciamo fuori

dalla linea di transizione per prevenire anche quell'effetto sgradevole di slittamento amo del

tessuto verso l'avanti ok e quindi frattanto che parlo con voi ho aspettato un po ok fra

preparati qualche puntino perché può succedere sempre qualche cosa ok ora facciamo una cosa

fermati un secondo grazie gentilmente così così grazie no ok mi dai una pinza per cortesia pinza

ecco mi dai una garzina per cortesia ok perfetto mi dai un attimo dei puntini gentilmente ok io

teoricamente questa linea è di sud dei puntini di prolene 40 grazie ok ecco qui prendi gentilmente

un reperino mi dai un altro puntino ok questo serve a eseguire una trazione craniale morbida

ovviamente sennò facciamo sanguinare un po' dell'avena sta fermo un attimo qua grazie

perché sennò la devi tenerlo così ok ora ve la levo questa e facciamo anche questa qui prendiamo

i due estremi ok ok mi date una piccola faldina di tacos il perché ho visto prima che c'è dante

chianese che è veramente un ottimo collaboratore della corsa male che lavora con loro perché

francamente sennò sarebbero rovinati completamente almeno c'è uno che ne capisce qualcosa a te devi

stare fermo un attimo c'è sì sì no fai quello che vuoi basta che ti sei un attimo ferma che

se mi fai fare un'emorragia qua è un peccato non è che aspira un po grazie ok sorry sofì

vi ricordate sempre di quell'arteria che stava qua ok eccola qui vedete certamente stai per

scoprirla esatto fermo un attimo non devi fare prendi e lascia perché sennò mi ok guardate

com'è strana la questa è l'arteria mesenterica ovviamente no sotto vedete tu fai prendi e lascia

non mi esponi niente capito mi fai lasciare tutte le stazioni olifonotali dietro ok io sono quasi

sicuro ti stai fermo un secondo perché sennò diventa difficile questo intervento ok una

garzina una garzina questa qua aspetta aspetta un attimo perché i rami digiunali che voi avete

visto prima io intendo rispettarli no non è che non si può non è che non si possano sezionare

ovviamente vedete così come teoricamente posso rispettare anche lo sbocco della vena mesenterica

inferiore che poi ritroveremo però molto dipende ora dal tempo che noi faremo sotto che è un tempo

fra virgolette mi dai un passafilo per cortesia grazie ok questa la possiamo secondo me legare

dobbiamo tenere presente che e poi c'è una piccola branchettina che vi voglio far vedere

che è questa che è un po anomala che passa praticamente dentro al che finisce nel nella

porta e parte dal pancreas ovviamente grazie percepo mi serve una piccola crippettina la

per la parete a vedete che francesca mi ha dato un filo di pro l'n40 tagliato vedete come questo

filo non crea nessun ingombro ed è una cosa buona mi dai una due piccole clip grazie allora volevo

farvi vedere come la formazione cistica che questa sia stata perfettamente asportata con

un margine di restrizione che è superiore a due centimetri o centimetri e mezzo insomma però

superiore si vede molto bene si vede molto bene questo per dire che c'è un processo ragionato in

questo senso ci ha aiutato molto quella cosa lì comunque domani dovremmo avere un'altra diretta

con voi vi prometto che faremo chirurgia laparoscopica e robotica va bene guarda che è un

piacere anche vedere questa chirurgia ricorda bene l'altro stato io l'amo molto la chirurgia

vuoi essere sincero però mi dai una pizza poi che succede grazie mi dai le crippettine

quelle piccoline grazie ti accorti che questo veramente sarei stato più contento se fosse

fai con la tua pinza questo gesto così cerca di non mollare la trazione per cortesia così

piano piano senza strappare nulla siamo in dirittura di arrivo

questo gesto per cortesia così almeno ora dobbiamo vedere se quel ramo non è un ramo pancreatico ok

sarebbe finito nel pancreas esattamente perché quella è quell'arteria che ci fa sempre disperare

quante volte ne vogliamo un po allargare la resezione insomma e quell'arteria lì

o abbiamo una trancia un po più così o l'anastomosi non ci soddisfa e quella è

quella che sanguina ecco qua vediamo una chellina piccola piccola francese grazie

per cortesia ecco qua è origina proprio dal tripode cediaco come voi vedete

vedete qua? si vede perfettamente ok qua anche qui mi devi dare no no due una legaturina e poi

una clip come ti pare a te no legaturina però abbiamo detto che mettiamo le legaturine di

cosa ma ci siamo scordati aiuto scherzo scherzo eh non vi preoccupate devo dire che qui ho delle

strumenti se molto capaci questo devo essere sincero un po le mette in croce io è un po

sabrina però sabrina viene da montemarano e la si fa il vino ottimo per esempio brava

giovane sta imparando crete invece un po po più di esperienza e francesca è oramai come

me fa la nonna dei bimbi dell'asilo infantile moscati e dai un attimo questa cosa arrivederci

la donna eh si noi siamo nonni siamo no però insomma diciamo io sono molto tranquillo al

tavolo operatorio loro me lo riconoscono tutti non è vero mi dai una forbice sto scherzando

per carità, giusto per un poco sdrammatizzare questa cosa, ecco.

Ma quando eri ragazzo, lavoravi con uno che andava all'operatore e non era tranquillissimo.

No, no, ce lo ricordiamo bene tutti, quante volte.

Ma per quello io ho sviluppato una tranquillità esemplare, diciamo.

Eh, ma anche io ero un spinaglio, ho dovuto abituarmi e quindi ho cercato poi quando ero per i fatti miei a essere un po' diverso nell'approccio, poi i momenti di nervosismo li abbiamo tutti e non facciamo gli impiegati di banca, purtroppo è il nostro lavoro troppo delicato, quindi momenti di preoccupazione e di tensione vanno poi anche in un certo senso condivisi con chi ci aiuta.

io li condivido sempre

moltissimo

ebbene li devono imparare anche da questo

purtroppo devono anche imparare

quando uno se la fa sotto

per essere chiari

dottor grazie perché sei stato

finalmente diciamo

vicino

ok

vediamo se per caso ci siamo scordati

qualche piccolo tessuto

qua bisogna fare attenzione a rispettare il ganglio cediaco ma si per evitare poi le

qua potremmo avere una diaframmatica sicuramente ecco qua ok aspetta per cortesia non vi muovete

un attimo l'arteria mesenterica per cortesia così ci regoliamo fin dove dobbiamo andare a fare

un attimo grazie all'emergenza dei primi in poi poi un attimo ingrandirla l'immagine maria per

cortesia ringraziare maria perché sta facendo veramente un lavoro bello anche se in grado è

ok linfomodi stanno là sotto la vena abbiamo portata fuori mi fai questa gentilezza levi

l'avena e il virsung per cortesia l'avena porta praticamente e il virsung

linfonodi al di sotto dell'emergenza dell'avena mesenterica inferiore che è

questa qui sono linfonodi che proprio sono suoi penso io non sono patologici

aspetto sarebbero appunto solo gli infonadi che stanno al loro posto

esattamente questo qua possiamo fare pure un sampling di questi così vedi

però abbiamo accorti che non spingiamo la nostra dissezione molto

verso il basso dove l'arteria colica media c'è l'emergenza proprio allora io

penso che qui ci siamo così scusami mi dai una passafilino scusami grazie

ecco qua, ma non devi mollare, non devi mollare, no, non devi mollare per cortesia perché devo

fare una cosa, ecco qua, ecco qua, ok, questa è la faccia anteriore dell'arteria mesenterica

superiore, no? Certo, ok, e su questo non c'è dubbio, ok, ma noi dobbiamo togliere il plesso

che è perché c'è il tessuto linfografico che sta là ok ok fermo un attimo ok e secondo me brava

dobbiamo ricordare che così come abbiamo sezionato sopra il nostro ramino lo possiamo ritrovare sotto

ok ora dobbiamo vedere un attimo dal di sotto perché perché se c'è un'infiltrazione della

vena diciamo aspetta un attimo mesenterica inferiore purtroppo quella non così non così

non così purtroppo quella non mollare la trazione perché purtroppo quella lì la dobbiamo un attimo

sacrificare esatto bravo Serafino è perché Francesca il suo amore è stata la

vascolare di fatti tanti anni fa nel corso di un palassini abbiamo affare

rimascolare tu lo sai che io oggi sarò fustigato perché ho dato una della nonna

come me cioè sarà una cosa terribile per tutto il resto dell'arma

vabbè allora te lo meriti

mi uccideranno

praticamente lo sai questo

la sei cercata

eh direi proprio di si

no sai bene o male

il palazzini è sempre un evento

molto bello però

stressante per le persone

stava Sabrina detta Canolicchio

che è rimasta

distrutta con noi qua

vediamo dove sta la m***a

qua si vedono i linfonodi brutti

questi sono sicuramente patologici

però noi non siamo andati in un piano che è un piano diciamo infiltrato per il momento

abbiamo fatto una dissezione internazionale ora facciamo questo gesto qua sorry sorry

sorry vediamo se scusatemi che è stata colpa mia ok fermi un attimo così fermi un secondo

ok quella è la massa la massa è questa qua questa è la vena così un secondo mi dai un

attimo per cortesia Serafì dovresti un attimo una pinza qua un'altra pinza d'anelli ce l'hai per

Adele per cortesia vediamo se possiamo risparmiargli la io penso di sì mi sembra di sì almeno visto da qua

e visto che io sono seduto tranquillo sembra di sì sì no no no penso anch'io volevo solamente

essere allora lo potete girare un poco poco il paziente verso la dottoressa poco poco ok scusami

non riesco a vedere bene, fermo un secondo, scusami un attimo, ok, questi qua, sorry Sofì, ok, che devo fare,

ah là, una bipolare se mi dà, che devo fare io là, no no, aspetto un attimo, gentilmente così, ok,

vedi che tu sotto il tuo aspiratore c'hai la vena renale di sinistra ok che è un nostro punto di

repere no ci sei ok fermo un attimo anche così me la rubi no sorry sorry scusate no perché sono io

con la mia con la mia cosa eh no col mio diciamo cosa frontale no non mi dovete mettere le mani

davanti però che è un po' pericoloso a volte ok ok questi sono un poco fuori squadra sono un

po' coloro che vanno alla scoperta dei dolori del giovane Werther mi dai una bipolar ok ok

mi dai una garzettina ok volevo solamente fare questo vedi mettere questa garza qui fra la vena

renale è il piano che ci interessa ok certo così poi lo lasciando la trovi dall'altra parte

esattamente esatto ok ok ferma così grazie fai cadere un attimo perché poi qua dobbiamo stare

accorti qui c'è un'altra volta un piano più superficiale ok che dobbiamo un attimo risparmiare

che siamo sotto e messo del colon qui no questo è un piano superficiale questo è un piano profondo

ok ci siamo ok tanto lo ritroveremo questo ma perché ho fatto questo ho voluto mettere quella

cosa lì per vedere non mollate non mollate così li facciamo comprendere vedi perché a volte così

così per cortesia, tieni questo qua un secondo, è vero che noi possiamo in questo caso preservare

l'avena, ok, anzi dobbiamo preservare l'avena, però questa zona qua non mi piace neanche

un po', almeno a me, allora senza toccare il tumore, vedi una pinza per cortesia, ok,

qui è un'altra zona che è importante, perché voi vi ricordate che qui c'era l'arteria

mesenterica vi ricordate no eccola qua certo dico questo perché noi abbiamo questa vedi qua

certo come no si vede benissimo ecco qui andiamo così ora facciamo questo risparmiamo gli assi

venosi ovviamente qua non so se c'è un vasellino mi sembra di no brava leva quella cosa lì

perché questa è la cosa

se loro mi fanno vedere bene

io cercherò

diciamo di iniziare a sezionare

prima questo ramo

ok

così

perché vorrei portare questo tessuto

questo è un piano più superficiale

lo vediamo il gerota

io mi posso addirittura

portare in un piano più profondo

e fare questo gesto qua

ecco qua

fermo un attimo per cortesia

ecco qui

e vedere se mi riesco a risparmiare determinati piani ok ora però più o meno io lo so dove devo

andare sorry sophie just a moment ok and now i open this e ovviamente mio obiettivo principale

è quello di non fregare l'arcata abbordante no certo soprattutto della splenica fermi un attimo

garzina pulita qua grazie abbiamo fatto ora possiamo riprendere la nostra diciamo via

crucis dall'alto no perché abbiamo dato un razionale a questa zona qua ok eccoci un

momento di pazienza quando metto le cose un attimo in maniera tale che aspetta un attimo grazie

mi dai una forbice gentilmente se ce l'hai una forbice qua ecco qui tieni francese allora ora

abbiamo diverse strutture no il traiz qui qua abbiamo una struttura che ci interessa e un'altra

la teniamo qua mi dai un attimo una pinza ad anelli sorry sophie we have to do this in this

ok allora ora e devi smetterla di muoverti in continuazione con questa cosa perché sennò mi

fai fare una dissezione che io non voglio anche perché non è che la vedo bene bene così vedi ok

se la fio un attimo una piccola cosetta qui ok fermi un attimo vedi perché è importante che vada

io metteremo una mano qua per esempio aspetta tu devi stare ferma la anche un tamponcino così

guarda così ecco va bene va bene lo stesso ok così guarda giusto per esporci questa zona ok

ok, vedete, dovete essere attenti qui, perché abbiamo l'emergenza della renal laterale sinistra

che è molto vicina, ok, ma ora voglio mostrarvi qualcosa, fermo un attimo, grazie, ok, ok,

attenzione alla vena che non la lascio perché poi mi dispiacerebbe, ok, e ora, questi erano

tutti quei linfonodini che avevano le costruzioni certo esatto ora portalo verso l'alto così che

io mi porto giù questa gli altri linfonodini che stanno là e guarda che cosa spunta spunta

la vena surrenalica certo ok io poi c'ho un collaboratore che si chiama vanella che viene

dalla scuola del gemelli di bellantone che è particolarmente innamorato di queste strutture

oltre che essere molto competente e se vediamo bene però dove sto andando a dare un attimo

solamente di pazienza scusi no va bene le cose tu dovresti alzare questo così aspetto un attimo

perché ok questo l'avevamo portato via e questa è la parte dove così questa è la parte del rene

che dobbiamo scendere anche sul ok e possiamo incominciare ad entrare a vedere anche il rene

questo ovviamente è il surrene una volta legata la vena rimangono le arterie surrenaliche e

l'arteria renale sinistra mi dai le crippettine anche quelle emolo ok ok va bene ok è un'altra

cosa mi date un po da ovviamente come voi avete capito per prevenire il problema dell'insufficienza

surrenalico dello shock surrenalico serafino ha chiesto al collega anestesista di fare del

frebo corti ed è importante questo a volte noi ci dimentichiamo che esistono anche queste cose

ok qui ci siamo adele tu dovresti farmi un po più di lo so lo so lo so ma mi dai un aspiratore grazie

per cortesia che ho un po di siero ovviamente ora vi ricordate del nostro piano di prima questo qua

certo qui c'è il calzino esatto qui che abbiamo lì grazie mi dai una pizza scusami ecco qua

fermatele devi smetterla di muoverti in continuazione che sennò mi fai andare in un piano

dove io non voglio andare mi dai una bipolare dov'è il pedale dai una calzina grazie perfetto

l'ultima parte secondo io ho finito quella è l'arteria renale debbi volare una garzina

me la dai no no fermo fermo non devi agitarti così non è che questa è una neoplasia del rene

dobbiamo fare attenzione soffì perché vedi l'arteria come se fosse

come l'arteria epatica giusta, come la caterpillare, vedi qui?

va in alto, vedi una clip? e queste sono le uranariche, vedi? sicuramente

Vedi come batte l'arteria renale la, ok, ok, da una gazzina così un secondo, un minuto,

qui e qui ok vedete l'arteria renal dove è? qui e c'è un'altra grippetta grazie qui

c'è una piccola rena cisti renale giusto per gradire mi dai ora una garza per cortesia prima

prima facciamo un po' di emosso, sei qua grazie, un po' di emosso, ok, mi dai una garzina gentilmente,

questo è proprio grasso di gelota, non ci interessa, qua l'infonodio non mi sembra che ce ne siano più,

una garza più grande per coltivare, assolutamente, aspetta un secondo che ora facciamo un piccolo gesto

che così lo possiamo ribaltare dal lato nostro, senza, proteggendo tutte le strutture e senza diciamo

fare nessun disastro almeno si spera dov'era il piano nostro che avevamo individuato ok allora

sicuramente qui questo lo possiamo togliere ragazzi non mi tirate tanto il collo sennò

riesco non faccio altro che andare dritto per dritto questo lo facciamo perché c'è un buco

quindi mi dai una pinza per cortesia però devo dire che è stato utile la ricostruzione così

è una clip qua perché c'è un vaso troppo tardi, sembrava un poco rapido rapido però insomma invece è venuto un po' più, però insomma così almeno abbiamo fatto una dissezione un po' pulita

se mi permetti aspettiamo la fine dell'intervento poi ti farò alcune considerazioni

va bene va bene, però dobbiamo vedere anche il pezzo operatorio

ragazzi dove avete preso la vena centrale a sinistra o a destra che c'è un po di pnx

quindi dobbiamo drenarlo questo può succedere aspetta aspetta aspetta non come lavorate

abbiamo allora vi ricordate che qui avevamo la nostra parte di cosa il colon la flessura

splenica è questa che se ne va verso il basso ok ora abbiamo il nostro rene con un ulteriore

cisti renale che sta la ok levati un attimo con la testa grazie questo è il nostro reine sempre

questo gesto così così se ne viene verso il basso questa piano piano così ok ok

vabbè puoi abbassare il polo renale inferiore così così guarda con un aspiratore così vedi va bene

così si si vede bene che tutto il polo e la ghiandola sul renale vengono via in un blocco

vedi ecco qua ok levati un attimo abbassi il renne per cortesia anche con l'aspiratore guarda

ok fermo un attimo ecco qui e così abbiamo chiuso il discorso grazie poi mi devi dare

un drenaggino toracico un pigtail come ti pare a te allora mettiamo un attimo questa cosa qua

su di un telo e questo è il margine di resezione vediamo un altro aspetto leviamo tutto questo ok

lo metterei in un campo subito tipo qua no no no no ci vuole l'altra ottica invece qua basta che

vedono ok fermi un attimo eccoci qua mi dai due pinze gentilmente allora vabbè piglia una pinzetta

scusa un attimo giusto per far vedere che qualche linfonodino questo è la neoplasia qua si si vede

benissimo questi sono linfonodi secondo me che possono essere patologici questo è tutto il

blocco superiore della fascia del diciamo del gerota con annessa ghiandola surrenalica

qua ci sono tutti i linfonodi anche con il plesso perché se io giro la cosa questo è

plesso nervoso perimesenterico e qui si arriva fino al tripode cediaco se io giro così però

un attimo mettetelo a steso un secondo così ecco si dovrebbe vedere bene questa è la faccia

posteriore qua abbiamo ovviamente il meso del colon vi ricordate il meso del colon

esatto quella parte dove se io fossi andato cioè non è che non era possibile di staccarlo

è però non sarebbe stato oncologicamente corretto secondo me concordo qui dietro e qui dietro

ovviamente abbiamo tutta quanta la fascia del gerota il grasso perché in effetti la cosa

dovrebbe essere vista così il grasso per il renale e la fascia la ghiandola surrenalica che sta qui

eccola qui si vede bene penso che così ora vediamo il campo operatorio sulla mettete la

luce qua ok mi dai una pinza bipolare per cortesia ok ok dai una bipolare così guarda

un attimo non ti preoccupare così si mette dentro al campo hai capito non mi fai vedere dai una

pinza per quanto sia per lavorare dov'è se fai così non mi fai vedere nulla vedi una pinza questo

è il gerota della faccia posteriore del rene sì certo ok la superficie anteriore del rene è

completamente esposta eh santa te così io ora mi ribatto un attimo tutti quanti i margini

qui abbiamo l'arteria renale sinistra all'origine dalla orta eccola qua però qui siamo in un altro

campo di dissezione ok non è che qua vanno asportati questi linfonodi si può anche fare

una dissezione più importante ma non ha molto senso non concordo mi sembra che sarebbe eccessivo

Esatto, anche così, quello che ha senso è questa, ma qui noi abbiamo l'origine praticamente del tripode ceriaco e della cosa, io non sono andato più sotto di questo perché qui normalmente è qui, c'è il gangliuce ceriaco praticamente, e quindi eccolo qua, vedi, qua abbiamo l'origine dell'arteria mesenterica, se io mi porto in questa direzione qua, quella origina là,

questa è la orta questa qui è la orta sottorrenale qua questi rinfonuti che pure sono un po aumentati

però sono intercavo aortici quindi sono al di fuori della nostra giurisdizione diciamo

ecco in questo momento e poi abbiamo ovviamente il mi dai una pinza ad anelli grazie così lo

stomaco l'unica cosa che volevo fare ma questo è solo per una migliaia di pinza grazie questi

pure sono fuori nostra giurisdizione perché sono i linfonodi diciamo dell'arteria epatica comune

e dell'arteria epatica propria scusami un attimo basta poco poco qua però io voglio fare una cosa

per una questione di studio mi fai questa gentilezza ok voglio mandarli separatamente

clipettina un attimo clip grazie no una clipettina veramente diversa da questa molla un attimo ok ok

fermi con le manine sì ma questi qua me li dovete mandare proprio fuori fuori camera e separati come

voglio solo vedere come sono questi qua perché ho una mia idea ce l'ho però eccoli qua li mandiamo

come sampling linfonodale questo va bene ecco qua ok dammi da bipolare un attimo ok mi dai

da chiudere il meso per cortesia che ok fate una gentilezza così no molla soffì grazie

utilizzare il tipo di celio che manco l'avena dire qualcosa la no ecco qua che sennò si può

formare un'ernia interna come diceva la fatina l'ernia di peter di peter pan così deve fare ok

ecco qua ora ragazzi dovete semplicemente diciamo lavare drenare ed ingrassare mi dai un attimo però

un big tail ce l'hai perchè a sinistra bisogna chiudere la trini la signora scusami notte questo

mi vuoi far mettere vabbè ok va benissimo va benissimo non ci sono problemi dai una

lama da bisturi grazie cerchiamo di non piantare questa cosa nel cuore la porta sfiga però è un

attimo così scusate un secondo ah grazie che mi hai dato questo perché quell'altro proprio del

monaldi è criminale perché quello la con la punta in punta proprio ok mettetela in aspirazione tre

cose vabbè ragazzi grazie io mi fermo un po a discutere con il collega penso che abbiamo

finito grazie a tutti va bene ok potete togliere la luce frontale per cortesia salvatore devi fare

un'immagine di questo con la se poi con il con la ricostruzione che bella secondo me ok ci sentono

ancora in sala oppure no io non li sento più come sì sì va bene così mi dai un metro grazie ok il

Mi senti Francesco adesso?

Ti sento, ti sento, però ho un blackout, ma dicevo appunto non ho ringraziato il collega.

No, no, ti chiedo scusa, volevo fare alcune considerazioni brevissime con te, prima che tu concluda.

Prima di tutto mi auguro che molti giovani abbiano visto questo intervento,

perché è un intervento di notevole pulizia chirurgica

che vuol dire grandissima esperienza quella che ti ha riconosciuta

del padronanza dell'anatomia

e soprattutto del rispetto di una progettualità

che voi ci avevate già preannunciato in fase di presentazione dell'intervento

quindi tu hai fatto esattamente quello che ti aspettavi di fare

non hai avuto sorprese perché l'intervento era stato studiato bene

perché l'iconografia era esauriente e perché le mani sono quelle che sono, quindi veramente complimenti, mi dispiace che non c'è più la sala piena come un tempo perché questo è un intervento che merita a mio giudizio un applauso anche perché non si vedono di frequente e non hanno mai questa pulizia che tu hai dedicato, che io condivido ampiamente perché finché non ci dicono che l'infadenetomia non vanno fatte dobbiamo continuare a farle.

Io sono d'accordo, ti ringrazio e soprattutto per lo studio preoperatorio perché abbiamo fatto una pianificazione e posto dei quesiti specifici alla MyMedix 3D, cioè c'è un'infiltrazione qui, aderisce al Gerota, quali sono i linfonodi, abbiamo orientato con gli ingegneri le ricostruzioni anticipando le nostre difficoltà.

di fatto questa è la parte

forse più

diversa rispetto al solito

e che è molto molto apprezzabile

ed è molto

insomma esauriente

in questo senso, non è cosa che si vede

di frequente

grazie, veramente

è stato un piacere

farti compagnia, complimenti all'equip

ovviamente a tutti quelli che hanno collaborato

e anche agli ingegneri che vi hanno

dato una mano così valida per

definire bene qual era la situazione vocale

della malattia che insomma

almeno adesso la signora è sicura di essere

stata operata come si deve

poi purtroppo queste non sono neoplasie che scherzano

quindi le auguriamo

il miglior risultato possibile

io ti ringrazio

ringrazio il professore Balazzini di questa

ennesima opportunità

proprio di cuore, va bene?

è stato un piacere, buona serata a tutti

buona serata a tutti, buona serata

possiamo, dobbiamo chiudere

Grazie per la comunicazione.