P. MAIDA TAPP per ernia inguinale destra

Marco Vitellaro. Ciao, sono Piero Maida. Allora, ci fai vedere un hernia inguinale destra?

Un hernia inguinale destra. Adesso vi presentiamo il caso, va bene? E poi vi mostriamo le immagini.

Ok. Allora, l'intervento successivo sarà una TAP per hernia inguinale destra. Il paziente

è un paziente di 63 anni, 25 di BMI, fumatore, non ha anamnesi medica di rilievo, l'anamnesi

chirurgica presenta intervento secondo trabucco per ernia inguinale sinistra nel 2004 e un

successivo intervento di ernia sempre sinistra per recidiva nel 2006. Si è presentato all'esame

clinico in queste condizioni con regresse cicatrici in regione inguinale sinistra di

non chiara spiegazione. Nel senso che non sappiamo la recidiva come è stata trattata?

Siete un po' confuso sul tipo di intervento che aveva avuto, comunque era chiaramente un'ernia inguinale destra il problema per cui afferiva al nostro dipartimento.

Sì, allora l'ernia è stata trattata, anche la recidiva sicuramente, e sicuramente la recidiva l'hanno trattata con protesi.

Il primo intervento non sappiamo, però tutto questo avveniva a sinistra, adesso invece c'è una grossa ernia a destra, come avete visto, e adesso vi mostriamo anche le immagini interne.

Non so se avete le immagini esterne del campo.

Sì, ora stiamo vedendo qualche immagine del campo operatorio.

Ok, abbiamo già posizionato il motocarrone umbilicale, adesso ce l'avete, quindi entriamo e poi ci regoliamo sugli altri.

Volete fare un po' di trendere?

Ok, allora.

Non credo che sia un indice, cioè non credo che si prevenga una grossa...

Prego?

No, no, scusami, però qua c'erano degli altri colleghi che parlavano con altri colleghi in diretta, quindi probabilmente è arrivato un attimo un segnale.

No, no, prego.

Sembrerebbe una grossa ernia diretta, come vedete.

Sì.

E adesso controlliamo qui, vedete questo è tutto il tessuto cicatriziale, gli esiti dei due interventi.

In effetti a noi quello che interessa qui è solamente avere lo spazio per posizionare il trocar della mano sinistra che penso abbiamo, quindi stiamo tranquilli.

Allora posizioniamo come d'abitudine un primo trocar a destra da 10, aspettate che puliamo l'ottica che si è sporcata.

Trocar da 10-11 dal lato dell'ernia, giusto?

Sì, esatto, abitualmente facciamo così per avere più facilità sia nella sutura che nell'introduzione, anche se in realtà ci è capitato qualche volta poi di utilizzare due trocar da 5, solo che ovviamente poi dobbiamo spostare, introdurre alla cieca sia la protesi che il punto per la sutura o in alternativa utilizzare un'ottica da 5, ma insomma in linea di massima questa è la disposizione standard.

Voi avete una buona immagine?

Sì, in questo momento sì.

Allora, partiamo ovviamente alti rispetto al bordo dell'ernia.

Poi avete una 0°?

No, no, una 30°.

Io la sensazione non si è rilasciato bene, fa una valutazione, allora incidiamo e facciamo spazio, noi per la verità come indicazioni ci atteniamo in genere rigidamente in linea di massima a quelle canoniche, quindi bilaterali, recidive e in corso di interventi associati.

Ci capita talvolta, e questo è uno di quei casi, in cui effettivamente andiamo incontro alla richiesta del paziente.

In questo caso immagino che la motivazione possa essere che non voleva ripetere l'esperienza, credo, spiacevole che aveva avuto con la tecnica tradizionale.

Sì, immaginabile in una persona che ha avuto già un'ernia dall'altra parte.

Il sacco è piuttosto grande, noi per la verità in questi casi non sempre poi riguardiamo

la riduzione completa, sezioniamo in genere, ci capita con l'ernia indiretta,

con l'egna diretta, l'egna di massa la tendiamo a ridurre completamente

però oggi mi sa che

vieni dentro

aspetta allarga la gatta, vieni qua in alto

stiamo toccando

attenzione, allarga un po'

allarga, vieni qua

vieni dentro

hai avuto difficoltà a trazionare il tessuto

sai che è una pinza?

è bella

mi sembra di intravedere già la trasversalis

però

Vedete che adesso abbiamo iniziato a scollare i trasversali al sacco, se continua così lo teniamo intero che forse è anche più semplice per chiudere, però vediamo se viene tutto su.

Voi avete visto la foto che vi abbiamo fatto vedere, effettivamente è un'ernia piuttosto grande, anche se adesso sembra che l'ipoma stia venendo fuori.

Il grosso sembra ridotto, adesso cerchiamo di tirare dentro il resto dell'ipoma.

Effettivamente è un paziente che ha la parete addominale piuttosto rigida, perché adesso il rilasciamento è ottimale, però abbiamo oggettivamente un problema di spazio.

ok

lo vedremo anche

completamente coperto

questa è l'immagine falsa

che ho avuto all'inizio di Transversalis

invece in realtà

avvolge il Lipoma

la Transversalis l'avete vista bene prima

si vede posteriormente

al Cooper

aspettate che cerco di tirare

Ok, ho tirato dentro il dipoma, adesso vediamo sicuramente meglio.

Qui credo che siamo, fai di alto, fai di alto, ok.

Allora, ci facciamo, allarga un po'.

Allora, ci facciamo un po' di spazio qui, medialmente, per dare l'overlap adeguato.

Fai di qui, entra, entra, entra, scollando il retto.

Sapete che l'ernia diretta è sicuramente più semplice da dissegare mediamente, ma soprattutto in caso di ernia grande è più complessa da riparare,

in quanto è reale il rischio che la rete possa scivolare precocemente nel difetto e quindi va effettivamente fissata con un adeguato overlap mediale.

Cosa che invece non succede ovviamente nell'ernia indiretta,

dove la rete è mantenuta in situ proprio dalla tenenza che contrae con la parete posteriore della trasversalis,

che in quel caso è integra.

Qui abbiamo preparato almeno 4-5 cm, che credo siano quelli che ci garantiranno della tenuta della rete.

Adesso andiamo lateralmente, andiamo a preparare il resto del canale inguinale.

Vedete bene?

Vedi dentro?

Aspetta, fai il fango.

Ci stiamo toccando.

Stai in alto, stai in alto.

Vedi dentro?

Adesso andiamo alla ricerca degli elementi.

Questi sono i vasi spermatici.

E adesso andiamo in cerca del deferente.

Vedi dentro?

Ecco qui, lo vedete?

L'abbiamo intravisto qui.

Vedete il deferente?

Sì.

Vedi dentro?

Vedi dentro?

Vedi dentro?

Sì, questo è.

Ecco, vedete bene qui? Vedete il referente?

Sì, sì.

Quindi completiamo la distezione.

Diciamo che quando l'ernia è diretta probabilmente non c'è un'enorme necessità di spingere molto questa distezione lateralmente

perché ovviamente conta molto di più la fissazione al cuore.

però diciamo che d'abitudine

effettivamente preparare un'ampia tasca

credo che rimanga

un'impostazione corretta

scusa sappiamo

da quanto tempo aveva

quest'ernia il signore?

questa qui è di recente

comparsa credo

anche se però devo dire

a giudicare dalle dimensioni

io penso che andasse avanti da un po'

lui ha detto di averla da poco

considera che l'ultimo intervento di ernia

risale al 2004 a sinistra

però questo potrebbe essere il motivo per cui è stato facile isolare il sacco

sì, penso anch'io

tra l'altro ha detto di non aver portato

una pinza per favore

di non aver portato sistemi di contenimento

e quella è l'altra cosa estremamente utile

allora prepariamo in alto la tasca un po' meglio

anche se oggi siamo partiti molto alti

quindi non credo che abbiamo problemi di sorta in alto

qui siamo in peritoneo

vedete c'è un'aderenza del colon piuttosto stretta

in realtà il piano giusto è questo

che siamo pronti

allora questo è il campo

vedete

l'anello inguinale interno

che è chiuso

il triangolo

aspetta aspetta l'ho schiacciato

posso rifare il bianco un attimo

parliamo

un attimo

aspetta non ho fatto bene il bianco

posso farlo un'altra volta ragazzi

allora dicevamo

pinza questo è il campo operatorio

allora abbiamo detto

l'anello

basta un po'

allora questo è l'anello interno chiuso

i vasi spermatici

qui vedete l'arteria eliaca

e l'avena, avete visto che si gonfia

con gli atti respiratori

che si vede qui dietro

abbastanza chiaramente

lo vedete?

il deferente

le cose qui, lo vedete?

e poi come abbiamo detto prima

il cuber

con il difetto

e qui l'overlap che abbiamo dato

che adesso qui completeremo, noi abitualmente posizioniamo una rete 10-15 e credo che effettivamente le dimensioni siano standard, il paziente non è particolarmente grosso, quindi non credo che sia necessario aumentare le dimensioni, perché effettivamente come dicevo prima, soprattutto nei casi di ernia diretta, il margine mediale può essere un problema.

Però credo che qui ormai siamo abbondanti, quindi non dovremmo avere particolari esigenze.

Allora, mi dai l'immagine qui che tagliamo la rete?

Hai i guanti?

C'è un po' di spazio.

Date la rete?

A 10-15.

Noi la fissiamo, diciamo, abbiamo un fissaggio, o la fissiamo con clips oppure con colla.

In questo caso, sempre per il discorso che facevo prima, relativamente alla possibilità di slocazione precoce della rete, la fissiamo con clips.

Vedete? Si vede la rete?

Sì.

La 10-15 classica ci limitiamo semplicemente a sbussare i triangoli e a fare un piccolo invito per i vasi 10, però veramente appena accennato.

Questo è più o meno il dimensionamento classico della rete.

Allora, pinze, li mettiamo qui? Chiaramente l'introduzione è diretta attraverso il troga, questa è una rete piuttosto morbida come si può vedere, che ha i suoi vantaggi se non è appena posizionata.

Nel posizionarla oggettivamente può avere, soprattutto se il difetto è grande, qualche momento di difficoltà,

però è una cosa che poi si supera diciamo abbastanza rapidamente.

Ecco, vedete, abbiamo coperto abbondantemente, dobbiamo solo farla scendere un pochino qui sul cubo.

Se forse un centimetro e mezzo, due.

Vedete, qui in alto siamo arrivati al limite dell'incisione e abbiamo comunque una distanza ottimale rispetto al difetto che è in basso.

Anche qui vedete che siamo sul cupere, quindi stiamo tranquilli e medialmente, come vi dicevo, abbiamo coperto tutto lo spazio che c'eravamo fatti fino al retto.

Quindi credo che il posizionamento sia soddisfacente.

Ok, che dite? Siete bene?

Sì, sì.

Non so se è misconosciuto o se è aumentato.

Ok, allora, procediamo a fissarla.

Allora, prima in basso sul cuber, lì dentro, andiamo in alto,

questa è male, ok, medialmente agli epigastrici,

poi andiamo sul retto ovviamente per garantire l'aderenza della rete muscolare,

possiamo fissarla anche qui direttamente

al pub

e poi andiamo qui medialmente

lateralmente

vai giù con l'occhiette

allora gli epigastri

ce li avevamo identificati prima sono qui

li vedete?

si

ecco

dubbi?

no

non riusciamo a vedere

come mai hai questa

parete che non si distende bene come se ci fosse sì come se ci fosse una non

corretta distensione

la camera

l'abbiamo scontrata fin dall'inizio

questo è detto

ok

larga un po'

larga, larga, larga

vogliamo rilavare?

allora

il campo esterno ce l'abbiamo

lo facciamo vedere dopo

allora vi mostriamo il campo finale

che è questo

effettivamente siamo messi

proprio a luccio

siamo alzati un po' il pneumo?

allora vedete

il Cooper si vede bene

con la rete fissata

con la rete che

scende

vedete in alto

abbiamo il difetto che finisce lì

vedete la rete fissata qui in alto

qui penso che metterò un'altra

ripetina anche se qui ci sono

gli epigasti, vedete qui è anche fissato

lateralmente, adesso mettiamo anche

un'altra clip qui, invece medialmente

vedete sul retto dove la situazione

mi sembra abbastanza tranquilla

Mettiamo una qui, così, e poi mettiamo un'altra qui, che mi dà la sensazione di non aver preso in maniera ottimale.

Poi ora il penitoneo come lo chiudi?

Noi lo facciamo una continua con questo filo autobloccante, che insomma consente di risparmiare un po' di tempo.

Ovviamente il lipoma lo rimettiamo dentro, lo lasciamo lì e utilizziamo... volete abbassare per piacere un pochino il pnevo in modo che chiudiamo? Allora, penso sia tutto chiaro, no? Possiamo chiudere?

abbiamo sempre chiuso con punti

non abbiamo mai utilizzato le clip

per chiudere il peritoneo

diciamo per abitudine

ma credo che alla fine

i sistemi si equivalgano

e non ci sia proprio una recensione

forse è più un discorso di abitudine

vediamo qua se si ferma

se si blocca il filo

Forse è rimasto l'angolo aperto.

È rimasto?

È rimasto l'angolo aperto.

No, no, ma questo non si chiude, questo non si chiude, questo si deve bloccare.

Non si è bloccato il filo.

Forse in peritoneo non si blocca.

Altrimenti facciamo una cosa, provo a fare un nodino all'inizio e poi vediamo.

Altrimenti ne abbiamo un altro.

Vediamo qua.

Allora.

E dentro?

Allora.

facciamo un nodino

in modo che

facciamo una sorta di invito

così dovrebbe andare già meglio

considerato che comunque è bloccato

dalle ancorette lungo tutto

il decorso

casomai valutiamo se si sfila completamente

e ricominciamo a capire

però stavolta credo che sia andato meglio

Fai di tutto, allarga un po'.

Ok.

Tornerei indietro per chiudere quel buchetto

che è rimasto un po' troppo aperto.

Bene.

Ovviamente bisogna tagliare a valle di un'ancoretta

per garantirsi la tenuta del blocco.

Qui c'è un buco,

forse è un punto semplice.

Vedete, qui c'è un piccolo buco nel perito nero.

Questo lo sotturiamo adesso singolarmente.

Allarga un po'.

Sì, si era fatto all'inizio nello scollamento.

In realtà, così come facevamo all'inizio, questa è una sutura che può essere effettuata anche con un punto normale di vicri

che viene bloccato all'inizio e alla fine o con clip oppure con i classici nodi, insomma, diciamo che si perdono un po' di tempo in più.

In realtà io penso che il vantaggio vero di queste suture si abbia nelle anastomosi

dove effettivamente avere una sutura autobloccante garantisce di riprodurre gli effetti della continua in open

col filo che viene tenuto in trazione.

Su questo tipo di sutura il vantaggio di questo tipo di filo è meno evidente.

Rimane comunque una comodità.

Sì, anche perché qua riesci tranquillamente a rannodare.

chiudi anche quel difetto che è rimasto più mediale

giusto per evitare che magari un'anza del piccolo

anche se io immagino che abbassando il pneumo risulti subito accollato dal legamento

dalla plica umbilicale laterale che gli sono appunto

adesso lo chiudiamo

questo malato

noi medichiamo abitualmente

soprattutto in casi

di ernie così grosse

i sacchi così grandi

con una medicazione complessiva

che teniamo fino al giorno dopo

e poi li dimettiamo ovviamente

qualche volta ci è capitato

soprattutto nelle ernie dirette

con sacchi grandi

un po' più grandi di questi

di ricordare al fissaggio

del sacco

sul cuper

al fine di ridurre lo spazio morto

è una cosa che ho trovato

interessante

dal punto di vista concettuale

non so sinceramente quanto

sia valida poi nel concreto

però infatti è una cosa che poi in realtà

non faccio sempre

senti e invece

si eromi, ne vedi tanti?

c'è stato un momento

più sui laparoceli sinceramente

anche se è una cosa che esiste pure qui

un sacco così grande insomma c'è da metterlo in preventivo

L'atteggiamento ovviamente è quello lì tipico, per 6-8 settimane li osserviamo e poi si valuta il trattamento, devo dire che dopo 6-8 settimane la percentuale di serumi che necessitano di trattamento è veramente ridotta al minimo.

Voi avete qualche altra cosa dopo?

No, noi no perché non eravamo stati avvisati della possibilità di poterne mettere ancora, quindi purtroppo abbiamo finito.

Va bene, allora anche a nome del professor Parazzini vi ringraziamo tantissimo, grazie per l'intervento,

grazie per la fase didattica che ha sicuramente permesso di visualizzare e da apprezzare al massimo la tecnica chirurgica

grazie mille ancora, saluti da Roma, ciao arrivederci

grazie a voi, grazie a tutti e saluti, grazie