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32° Congresso Chirurgia Apparato Digerente anno 2021 Simposio Chirurgia Bariatrica P. Gentileschi Sleeve Gastrectomy San Carlo di Nancy Roma
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Buongiorno mi senti? Ciao Alfredo, buongiorno. Ciao carissimi, buongiorno, scusate innanzitutto
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il ritardo ma abbiamo avuto un po' di problemi tecnici. Anche noi, siamo in due. Bene, benissimo.
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Allora Paolo, dimmi Alfredo scusa. Ecco sì, allora volevo, buongiorno a tutti, vorrei
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che tu ci dicessi quello che stai per cominciare a fare e magari ci dicessi due parole sul
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paziente e l'intervento che state per cominciare a fare, grazie.
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Certo, innanzitutto buongiorno.
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Buongiorno a tutti.
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Allora la paziente, stop, la paziente è una paziente giovane, 27 anni, è una paziente
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paziente con un indice di massa corporea di 40 e non ha subito in vita sua interventi
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chirurgici addominali, è una paziente con una sindrome metabolica, intanto che parliamo
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mettiamo i trocar. Si vedono le immagini interne? Si sono benissimo, si vedono benissimo, sono
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perfette. Allora il primo accesso è sempre umbilicale, open, sono abituato a fare così
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E poi mettiamo 5 trocar, poi vi farò vedere la disposizione dei trocar. La paziente è una paziente con una sindrome metabolica abbastanza ben documentata, è stata anche ricoverata al bambino Gesù e ha un'iperinsulinemia in trattamento con metformina.
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Bene, è una paziente che è stata studiata come al solito in maniera abbastanza completa, ha fatto gastroscopia, ecografia epatica, ha fatto visita psichiatrica, non ha disturbi del comportamento alimentare, quindi non ci sono evidenze di alcun tipo di problematica da questo punto di vista e dopo un accurato consenso informato è stata selezionata per eseguire una sleeve.
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Noi negli ultimi anni abbiamo un po' cambiato il nostro atteggiamento e siamo più propensi a fare interventi di bypass nei pazienti, soprattutto con i disturbi del comportamento alimentare.
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Questa paziente però essendo giovane, avendo un comportamento alimentare piuttosto standard, è stata selezionata per una sleeve.
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Nel nostro istituto la sleeve viene eseguita con l'utilizzo e con l'ausilio di un ring, cioè di una vendatura della sleeve per prevenire la dilatazione nel lungo termine.
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Abbiamo pubblicato anche due lavori su un trial randomizzato che abbiamo fatto sui pazienti con sleeve bendata versus sleeve tradizionale e abbiamo dimostrato una miglior perdita di peso in pazienti con sleeve bendata rispetto a sleeve tradizionale.
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Come vedete il lobo epatico non è particolarmente voluminoso, la dottoressa Claudia Roberti che è la nostra anestesista ha messo già la sonda e il posizionamento dei trocar è questo, ipocondrio di destra, ipocondrio sinistra, fianco sinistro, sottostifoideo per la retrazione epatica.
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Spero che le immagini siano di buona qualità.
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Sì, tranquillo le immagini sono di ottima qualità.
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Avete domande sull'indicazione all'intervento, sul tipo di intervento? Perplessità? Forse è il momento ora di farle.
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Sì, la domanda che io faccio è nello studio del preoperatorio della paziente dal punto di vista della gastroesofobia.
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Puoi tirare la sonda un po' più indietro, Claudia?
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Scusami, Alfredo, dimmi.
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Prego, volevo sapere, nello studio preoperatorio a livello endoscopico la paziente ha risultato avere reflusso, sì, no, modesto, lieve, esofagite, sì, no?
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assenza totale di reflusso
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noi facciamo gastroscopia
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prelievo per l'elicobacter
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e nei pazienti con reflusso ovviamente andiamo avanti
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con digerente
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o manometria
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ma la paziente non ha alcuna
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sintomatologia di reflusso
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e alla gastroscopia non ha esofagite
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non ha ernia iatale
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poi spero che non la troveremo intraoperatoria
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come sai a volte
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una piccola ernia iatale
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poi me lo insegni tu
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non io a te ma tu a me
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può essere diagnosticata
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durante l'intervento
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intraoperatoriamente
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qualora fosse
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non cambiamo la strategia
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operatoria
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a meno che non sia
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in genere tutti i nostri pazienti
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vengono informati sulla
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possibilità di cambiare la strategia
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intraoperatoria durante
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l'intervento in caso di
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in caso di
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ernia iatale o in caso di
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aderenze per esempio
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per esempio sotto mesocolica in pazienti che devono fare il mini bypass o il Roux-en-Ouai.
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Stiamo utilizzando un materiale fornitoci dalla Kirumed, sono strumenti della David
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e Drive, sia il coagulatore che poi la suturatrice come vedremo in seguito. Il primo tempo dell'intervento
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è sempre la preparazione dello stomaco e questa preparazione deve essere il più estensiva
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possibile perché deve comprendere una liberazione completa dal piloro al pilastro diaframmatico
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di sinistra. Adesso più tardi ci farai sapere, vedere dove metti questo ring. La domanda
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che io ti pongo, quanti casi avete fatto, in questo studio che avete fatto, quanti casi
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di pazienti con ring sono stati fatti e i risultati a che follow up siete, quanto tempo
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è passato dall'intervento del posizionamento del ring?
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Allora noi abbiamo messo all'incirca 500 sleeve
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Abbiamo fatto all'incirca 500 sleeve vendate
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E abbiamo iniziato nel 2014
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Il trial randomizzato
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Sento dei rumori di fondo, non so se è normale Alfredo
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Il trial randomizzato a cui mi sono riferito io prima
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È basato su una randomizzazione in 50 pazienti
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Con un follow up che è arrivato a 5 anni
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Quindi un follow up a mio avviso sufficientemente lungo per poter stabilire delle differenze, il cosiddetto mid term, questa è la preparazione, questo ovviamente è il piloro, andiamo molto vicino, io penso che sia sufficiente, è fondamentale la preparazione posteriore, il dottor Benavoli che lavora con me da tanti anni è l'aiuto e poi c'è anche il dottor Sensi alla telecamera.
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Salutiamo i colleghi, salutiamo tutto il personale di sala operatoria che ringraziamo ovviamente.
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Tu vai avanti Paolo che noi ti vediamo bene.
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Sì sì, qualunque cosa interveniamo e ti chiediamo.
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Io tendo ad andare molto vicino allo stomaco, tanto va via lo stomaco, quindi...
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Vedo, vedo, sì.
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faccia superiore del pancreas
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porzione anteriore del pancreas
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arteria splenica
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puoi tirare la sonda più indietro
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per cortesia
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prendi meglio
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potete tirare la sonda più indietro
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va indietro
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in esofago
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si dimmi si grazie lascia il grasso e prendilo stamattina ditemi
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voi avete la batteria attormentata ma voglio dire innanzitutto
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vieni più vicino Bruno leggermente indietro Bruno
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no non è così ho parlato con i vostri amici e ho mandato anche una mail
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l'intervento che vi precede è diciamo a minuità
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quindi io credo che avrà almeno una minuita di tempo
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alfredo alfredo alfredo
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alfredo
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alfredo siamo collegati ora non ci si filano
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alfredo questa era carina insomma da vedere adesso claudia se ci spingi giù
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la sonda grazie mi date la stapler aspetta un attimo domenico dai cerchi di
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inopportuni, mi fa sciupare
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tutte le occasioni
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vieni vicino
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prendi Domenico
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Paolo adesso mi senti?
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Sì ciao, ti avevo cercato prima perché ti volevo
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far vedere la preparazione dell'oiato
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non so se l'hai vista
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Sì l'abbiamo vista, scusami ma
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c'era stato un problema tecnico
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No no, ma scherzi, io non sapevo, io sono andato avanti
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perché non mi sembrava
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Sì sì, devi andare avanti, tranquillo che ti vediamo tutti
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non ha ernia iatale
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sfila la sonda per cortesia
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io quando chiudo la sudoratrice
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faccio sempre
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sfilare la sonda in maniera da essere sicuro
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di non prenderla
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per quale motivo?
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perché a volte con la sudoratrice
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avanti
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Paolo un minuto solo che c'è una chiamata per me
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perdonami
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va indietro
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no scusa
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avanti
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avanti, ok fermati, vieni vicino, mi devi far vedere meglio, adesso sfila ma di poco
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poco, ancora, ok avanti, brava perfetto, un'altra blu, avvicinati, eccomi Paolo sono di nuovo
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con te, questa è la hand drive, è una sudoratrice elettricizzata, si la vediamo, motorizzata,
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Come vedete, per fare una sleeve gastrectomy con il ring, questo è un principio che vale sempre, ma comunque bisogna andare molto vicino alla sonda, perché sennò il ring non viene messo in maniera...
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La sonda è una sonda da 36 French, la distanza dal piloro è sempre sui 4-5 cm, preferisco non andare troppo vicino al piloro.
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Ancora?
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Sì, per non alterare lo svuotamento.
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esatto suturatrice blu adesso cambio posizione della suturatrice la passo da da sinistra a
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destra si fa lo dice qualcosa sulle ricariche che stai usando la prima ricarica e verde quindi con
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punto più alto e sono punti tridimensionali questa suturatrice alla particolarità che si può angolare
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fino a 60 gradi e come vedete il fondo è tutto sulla destra, la rimozione completa
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del fondo è ovviamente fondamentale, puoi sfilare la sonda, poco poco, vai indietro
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Bruno, avanti, come vedete la sonda si muove liberamente nello stomaco, vai avanti, avanti
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con la telecamera, un'altra carica blu, in genere 5-6 cariche sono necessarie per completare
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l'intervento, questa è il nostro landmark, l'abbiamo liberato prima, adesso il dottor
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Benavoli ha preso completamente la parete posteriore, quindi andremo come obiettivo
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sull'oiato esofageo
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tutte le ricariche blu
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la prima è verde
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se usiamo questo tipo di risolatrice
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se ne usiamo altre ovviamente cambia il colore
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delle ricariche, vai indietro Bruno
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vieni sopra, bisogna tirare
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la parete anteriore e tirare
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la parete posteriore
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se no si rischia di fare una cosa
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diciamo di far venire una linea di sutura
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non corretta
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sfila la sonda dottoressa
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ok avanti
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facciamo sempre il test al blu di metilene
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bene prima però metteremo il ring vieni vicino mi dai una carica vascolare avete una carica
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vascolare o un oro no no una blu una blu ancora una blu vai vicino vai vicino stomaco penso sia
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finito ma comunque preferisco metterci un'altra carica non mi fido anche perché quello è un punto
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cruciale eh sì è il punto cruciale il concetto del ring ovviamente non è quello di creare una
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stenosi o un restringimento ma di creare di metterlo in maniera molto molto lenta in maniera
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da creare una diciamo una prevenzione alla dilatazione non una stenosi organica io vedo
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che tu stai molto vicino alla sonda quindi crei un tubulo una cavità molto piccola e che diciamo
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che la dilatazione successiva che si avrà perché si ha sempre un po di dilatazione diciamo viene
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in qualche modo ma tutte si dilatano sì sì però il fatto di fare un tubolo così piccolo vieni
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vicino gli autori lo stomaco domenico dovrebbe migliorare i risultati allora adesso ci abbiamo
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la nostra sleeve penso si veda bene molto molto bene si vede molto bene penso una pinza di
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una pinza da presa, allora, mi aprite il ring? Allora, Alfredo? Eccomi, siamo qui, ti vediamo.
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Ok, siccome non usiamo il retrattore hepatico per motivi economici, cerchiamo di utilizzare
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gli strumenti. Allora, posizionamento del ring, io in genere lo posiziono 5-6 cm al
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di sotto della giunzione esofagogastrica, con il sondone dentro e lo utilizzo in genere
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una tecnica pars flaccida perché è più semplice e mi piace che ci rimanga un pochino
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di stomaco dentro, di grasso dentro, questo previene eventuali penetrazioni,
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Sì, non ne ho avute, ne abbiamo avute una sola.
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Vai dall'altra parte, vai dall'altra parte, mi date il ring, non mi aiuti?
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Dottoressa? Vai avanti, vai avanti, se quando te lo dico mi sfili la sonda, aspetta un attimo, vai indietro, indietro, me la sfili?
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vieni davanti
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basta così grazie
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mi date dei punti non riassorbibili
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lascia a me
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il che è materiale è fatto il ring Paolo
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è di silicone
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è di silicone ed è one size fits all
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cioè vedi
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ha varie scanalature
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questa parte interna liscia
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va a contatto con il viscere
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e la parte diciamo
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invece delle scanalature viene usata
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metti una pinza dentro
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viene utilizzata per chiudere il ring in una posizione che sia stretto, metti la pinza dentro,
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che sia stretto ma non strettissimo, ecco vedete la pinza deve andare agevolmente dentro,
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si vede chiaramente, adesso ovviamente va fissato, una forbice, una forbice, una forbice,
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i punti sono punti anteriori? Sono punti anteriori e sono punti non riassorbibili,
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abbiamo avuto delle complicanze
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che abbiamo avuto su 500 casi
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abbiamo avuto un'erosione protesica
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e abbiamo avuto una
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mi prendi la parte blu
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e abbiamo avuto uno slippage
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cioè il ring è andato
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verso il filoro
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ed ha costruito
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la parete gastrica
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punto
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e nel caso di questa penetrazione
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è l'unica che avete avuto
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no
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usiamo sempre
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nell'unico caso di penetrazione
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che avete avuto
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come lo avete risolto?
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l'abbiamo tolto per via endoscopica
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perché era una penetrazione quasi completa
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bene, come alcune volte si fa
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con il vendaggio gastrico
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esatto, beh questo è più semplice
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del vendaggio perché non ha il tubicino
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non ha il porto
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certo
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è un ring
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bene Paolo
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le mostre si mi sembra buona
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tieni qua Bruno, a questo punto farei il blu
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dottoressa
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bene, vediamo la
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la prova col blu
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e i due punti dove li metti
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e poi noi vi lasciamo
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prova del blu negativa
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15
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grazie
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possibile che non ci sono domande
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in questo intervento siamo sempre cazziati ovunque
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allora io vedo
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dall'audience domande non ce ne sono
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l'intervento mi sembra un intervento chiaro
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le perplessità
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se possiamo parlare di perplessità
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di perplessità
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puoi sfilare la sonda dottoressa
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dicevo Paolo l'unica perplessità
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è che riguarda
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ovviamente il lungo termine
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cioè che cosa fa questo Ringa
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nel lungo termine
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sapere se rimane al posto suo o no
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però se i risultati dello studio
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beh lo fissiamo con punti non riassorbibili
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quindi resta lì
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non si muove
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però se voi avete avuto un solo caso
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su 500
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diciamo che le nostre perplessità
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e il nostro pensiero
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deve essere ovviamente
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inevitabilmente condizionato
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da quelli che sono i risultati degli studi scientifici
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quindi un caso
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su 500 significa che
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praticamente il problema non esiste
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quindi
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io ti dico la verità
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l'unica cosa che
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su cui non sono convinto
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sono i risultati in termini di weight loss
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cioè quanta differenza
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c'è tra questi
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ma non è una differenza nel weight loss
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è una differenza nella diminuzione del weight regain
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che tu sai che
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20-25% di pazienti
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che fanno la sleeve
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hanno una ripresa del peso
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è già di partire una grande cosa
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perlomeno questo è quello che dice
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la letteratura
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c'è un lavoro bellissimo
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pubblicato su Annals of Surgery
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sulla sleeve bendata
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purtroppo non l'abbiamo fatto noi
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portachi senza filo
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però vi invito a leggere
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il primo autore si chiama Fink
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ed è un lavoro molto bello
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un altro punto
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ecco abbiamo
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Paolo una richiesta
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una collega
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di Carmelina che ci dice
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ci può ripetere a che serve il ring
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probabilmente la collega si è
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messa in cosa un po' più tardi
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allora Paolo
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ripeti a che cosa serve il ring, perché lo usi? Diminuire la possibilità che la
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dilatazione meccanica della sleeve possa influire sulla sulla ripresa del peso
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senza creare una stenosi ma creando semplicemente un qualcosa che impedisce
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una dilatazione perché l'avete visto è molto è molto
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lento il ring sullo stomaco. Sì abbiamo visto devo dire che
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averlo visto mi ha
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diciamo così un po' tranquillizzato
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perché il modo come viene messo
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il modo come
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il modo come viene messo
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il fatto che ci metti dentro
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una
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una pinza per essere sicuro che non
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sia stretto diciamo che da questo punto di vista
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tranquillizza molto
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sì, quella è una cosa tecnica perché a volte
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soprattutto le prime volte che lo metti
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quando lo chiudi se ti sbagli
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lo chiudi troppo, poi a quel punto non lo riesci
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più a riaprire
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allora Paolo vedo che non ci sono
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altre domande
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noi procediamo
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la linea di sutura
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è insolitamente
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emostatica
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ho visto
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in genere un po' di sanguinamento
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il sanguetto viene fuori
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la distanza dal piloro
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non è poca
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io a volte lo faccio più vicino
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però sono i soliti 4-5 cm
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5 cm esatto
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ho visto
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ok la linea di sutura è buona la dottoressa ha tolto un'altra pinza
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aspetta vi voglio far vedere una cosa tecnica
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il posizionamento del ring è assolutamente dove va messo
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non c'è restringimento, non mi vedi da dire che aumenta la chance del leak
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l'asportazione del fondo è completa
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non c'è ernia iatale, l'emostasi è buona
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io mi accontenterei
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benissimo Paolo
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complimenti a voi tutti
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se vuoi dopo ne facciamo un'altra
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guarda dipende dai tempi
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adesso vi dobbiamo lasciare
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va bene
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siete stati veloci e chiari
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vi ringraziamo
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per questo apporto
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congratulazioni a tutti quanti
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e grazie a tutti
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noi ci colleghiamo con il gemello
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adesso andiamo avanti
34:17
tanti saluti dal San Carlo
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la salute a voi grazie grazie per questa partecipazione ciao siamo offline possiamo
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chiamare la seconda ovviamente quando volete insomma non c'è affretto sono due interventi
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quindi te lo porto io te lo porto io te lo porto io siamo offline siamo collegati ancora o no
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