La r.a.r videolaparoscopica per cancro del retto sottoperitoneale nei soggetti sfavorevoli: pas- sa

Di nuovo la vostra pazienza. Vi ho portato un film brutto, anziché far vedere le cose belle, ho voluto far vedere le cose brutte, ovvero tutte le difficoltà che si incontrano a fare una resezione di un retto basso, di un retto medio, in un soggetto che io ho definito sfavorevole, l'uomo, super obeso, questo paziente è 120 kg,

E vi faccio vedere tutte le cose difficili che compaiono. Non capisco come mai le immagini siano così brutte.

Se volete io ho il dischetto, scusate. Per farlo vedere così non si capisce nulla.

Sì, però facci capire dove siamo. Adesso siamo sotto la vena?

Volevo appunto, le dispiace farlo ripartire, intanto vi ho guadagnato qualche minuto. Non capisco perché la qualità sia così scadente.

Dica, dica, se no io ho il dischetto se pensate che possa essere migliore, no? È il dischetto che vi è stato dato? Vabbè scusatemi, garantisco che non è, allora qui iniziamo l'intervento, io faccio sempre la mobilizzazione dell'angolo colico per via transmesocolica, scusate per via attraverso il grande aumento e quindi l'accesso alla retrocavità dell'epipron.

Le prime difficoltà sono le adesioni dell'angolo colico con la milza e anche, altra difficoltà, riconoscere il piano di accollamento del mesocolon al pancreas.

Non ci riesco perché è pericoloso e temo di poter fare una visione dell'arcata anastomotica, allora passo sotto, vado a cercare la vena mesenterica inferiore e faccio la strada di Leroy, in pratica cerco di risalire verso l'angolo colico, per via sottomisocolico, ecco questa qua è la vena liberata e qua il piano tra Told e Gerota.

L'intervento, vedete c'è un canter, non si riesce a leggere, durerà tantissimo con tutte le pene possibili e immaginabili.

Riesco a guadagnare almeno una parte dell'angolo e torno in alto e a questo punto piano piano riesco a portare via, a muovere l'angolo colico, soprattutto a non rompere la minza che vedete mi fa compagnia.

nel soggetto corpulento obeso queste sono fasi che danno delle preoccupazioni

anche perché se è preoccupato il paziente comunque ha 61 anni

e quindi non è che puoi commettere degli errori

e qua finalmente si riesce a completare il duodeno e l'immagine pancreatica

secondo punto la legatura dell'arteria un po' più difficile

perché siamo immersi nel grasso

piano piano comunque

si riuscirà a conquistarla

eccola qui

a denudarla come è la mia

abitudine

appunto come si diceva prima

per mantenere ben certe

le clip, quindi completamente

scheletrizzare l'arteria

e le clip. E qua la vena

che viene isolata sotto

il pancreas e sezionata

e qui già ho passato un bel po'

sono già passate un'ora e mezza

e dobbiamo

in pratica iniziare l'intervento e qua andiamo a cercarci tutte le grane che si incontrano nel fare un retto in un maschio obeso, quindi con tutte le difficoltà che si incontrano, inizialmente sembra di andare anche spediti, almeno questa è la mia piccola esperienza, ma comunque sembra di andare spediti, in realtà per un po' sembra di andare spediti, poi incominciano le difficoltà, perché?

Perché? Perché più ci si affonda nello stretto, più si incontrano il ritorno dei fumi.

Oggi sembra che siano usciti altri strumenti, tutti ne avrete sentito parlare, con sistemi di aspirazione che fanno meno fumo, però io credo che il fumo sia sempre lo stesso.

Guardate che difficoltà che io incontro a trovare il piano di riflessione del peritoneo e a farmi strada fino a raggiungere le vescichette che incominciano a comparire adesso.

È difficile, è brutto da vedersi, ma ho voluto portarlo appositamente perché, ecco qua, qui il RAF è posteriore, bisogna lavorare quasi alla cieca in certi momenti.

con qualche sanguinamento si vedrà fra un istante

che ti fa perdere altro tempo

e continui ad andare su e giù con questa telecamera

perché il fumo ti impedisce di vedere

qui è sempre la parte posteriore

che perlomeno è qua laterale

non si vede, non si vede

devi trovare una strada

poi ovviamente presentare questo film

con il professor Prete è un problema

ma vedremo poi quanto mi tirerà le orecchie

e qua

siamo sul piano delle non vie

si vedono le vescichette

e comincia a comparire il retto

le ali del retto, anche qua

un po' di sangue

l'emostasi che ti fa perdere tempo

e avanti e indietro con questa telecamera

però qui ti vengono poi in mente

le cose che devo convertire

e se converto sono capace di fare meglio

questa è un po' la domanda che io

sottopongo

cioè, quando si faceva in open

come si facevano questi soggetti?

li facevamo così così, li facevamo un po' diversi, li facevamo in maniera, facevamo delle mais probabilmente, guardate che difficoltà, qui a trovare il piano posteriore, ecco sono arrivato sul pavimento, finalmente, sono le 14, ho iniziato che erano le 9 e mezza, stremato, poi intanto siamo tra amici e colleghi, voi sapete che ci sono delle cose anche che influiscono sul nostro lavoro,

che per esempio il tipo di soggetto che devi trattare, se questa persona è raccomandata dal direttore generale, se ti telefona il vice sindaco, il sindaco,

nelle città di provincia si fanno incontri anche con queste cose, a me capita di fare incontri con queste cose, e questo è un soggetto estremamente conosciuto in città.

E finalmente, oh Dio mi ha salvato, sono arrivato sul retto, lo si vede lì, mi dispiace che il supporto non era tanto buono, piano piano ancora con delicatezza per non perdere il mio aiuto, anzi una donna mette un dito nel retto per vedere che non si senta più assolutamente la lesione,

che ha una visione a 7-8 cm dal margine anale, questo è il retto preparato, come credo facciano molti, faccio anche un altro controllo mettendo un enterostato, mi sembra che il retto sia buono e in qualche maniera finalmente riesco a sparare e a resecare questo benedetto.

Ok, due colpi, questa è la visione rovesciata, guardate il piano e qua la sezione che più interrettale di così non può essere. Proviamo che questo scenda perché ovviamente questi colon fanno fatica a scendere, piano piano introduciamo come sempre la suturatrice che vedete appena appena sporge nel retto, c'è un po' di sangue quindi qualcosa si è salvato dalla vascularizzazione del moncone rettale.

L'anastomosi. Questo paziente aveva fatto radioechemio secondo lo schema classico, quindi erano otto settimane di intervento e qui l'anastomosi.

Un po' di tisuccol per chi ci crede, magari solo scaramantico, non mi sgridate, il drenaggio come si fa sempre e l'iliostomia.

Questo è il pezzo operatorio, vedete che mi sembra un buon mesoretto, questa è la lesione e la distanza anche questa è abbastanza buona.

L'intervento però è durato 454 minuti. Che dire, ho voluto far vedere una cosa diversa perché non tutti i giorni entriamo in sala operatoria e facciamo vedere cose semplici, queste sono le difficoltà.

Abbiamo sentito cose molto interessanti per la recessione per la Temis, che io prossimamente andrò a vedere l'assi a Barcellona, che mi piace questa idea, anche se ho le stesse prepacità del professor Prete, però mi piacerebbe sentire chi ha esperienza, tanta come ne hai tu, un tempo si faceva meglio, si faceva peggio, si faceva alla mais, qual era? Io un po' ho perso.

Posso commentare soltanto con una frase di Hild. Chi pensa che la TME sia semplice è un pazzo. Questo l'ha detto a Milano perché lui ha operato sempre soltanto in aperto e anche noi per molti anni.

Si perdeva molto più tempo, si cercava di essere molto, si usavano dei divaricatori enormi che si riusciva a vedere abbastanza poco.

Di fatti l'obesità, e per questo mi congratulo per aver portato questo caso, che era una delle limitazioni, se non controindicazioni, dei primi anni della laparoscopia, è diventata una delle indicazioni principali per la chirurgia del colon.

Certo, perché io non credo che si possa fare diversamente, questa è la mia modesta opinione.

Io aggiungo, tolgo la parola al vecchio.

Scusa un istante perché l'unica tirata di orecchio che posso fare è che un aspiratore, una cannula di aspiratore che si chiama Prete, della Microfrance, serve per divaricare e aspirare.

L'unica cosa che mi serve è il suggerimento assolutamente personale.

Io volevo soltanto aggiungere a quello che già diceva Fernando che in effetti adesso l'evoluzione tecnologica della laparoscopia e anche e soprattutto la robotica in questi casi è fondamentale perché vuol dire che hai perfettamente ragione Silvio, un caso del genere è un caso serio, la TME non è mai una banalità però ecco la laparoscopia che era una contraddicazione e soprattutto il robot se ne è diventata un'indicazione per questa roba.

Io volevo fare i complimenti a Silvio perché come giustamente lui ha detto, 9 ore di intervento di questo genere, se ho ben capito, in una città di provincia è diverso perché c'è una pressione psicologica e quindi è stato bravissimo.

Volevo chiedergli, così per stemperare questa tensione, che cosa è cambiato dal punto di vista del risultato in questo paziente nell'ambito della provincia?

Non è cambiato assolutamente niente, semplicemente è il fatto che comunque queste persone, se io non vorrei scendere troppo,

ma in lati che non hanno niente di clinico e neanche di tecnico, chi lavora come me in una città di provincia che è vicina ad Alessandria, a 80 km meno da Milano, a 75 km da Torino, se non fai vedere che fai qualcosa di veramente discreto perdi completamente la credibilità.

E quindi io cerco di fare anche cose che ovviamente mi impegnano, per fortuna dei collaboratori, questo intervento l'abbiamo fatto con io e due donne molto brave, una che tiene la telecamera molto brava, che insomma hanno dovuto reggere tutto questo tempo, purtroppo nelle città di provincia, perché in realtà noi diciamo dalle mie parti, non so se usi anche in altrove,

che si pensa altrove che si facciano in altre città, in altri luoghi, in altre occasioni si faccia l'uovo con due rossi, in realtà le uova sono uguali per tutti e credo che questo intervento sia stato fatto in maniera dignitosa e che l'avrebbe fatto alla stessa maniera qualunque altro chirurgo, magari più rapido di me, più sicuro di me, però non so se veramente sia tanto semplice e quindi ho preferito affrontare questa cosa.

Complimento.

Non solo sul versante chirurgico che approvo completamente, ritengo che la laparoscopia sia vantaggiosa rispetto alla chirurgia open, il trattamento proprio della TME e tutto.

Il problema è secondo me che un paziente obeso in condizioni particolari con un intervento molto lungo e con un trendelenburg ritengo spinto e con un decubito laterale destro importante possa creare delle sequele di tipo anestesiologico e respiratorio importante.

Quindi mi domando se effettivamente protrarre un intervento per 6 ore, se non ho fatto male i conti, 8, bisogna avere degli anestesisti in primo luogo molto bravi e in secondo luogo molto compiacenti.

Sì, per fortuna i miei anestesisti sono abbastanza bravi e anche abbastanza compiacenti, soprattutto è compiacente il paziente che ha già girato l'Alta Italia e comunque aveva chiesto di essere operato con una tecnica che risalvasse l'anno, se possibile in laparoscopia.

Io ho affrontato la salita e mi sembra di esserci riuscito almeno dignitosamente. Per me il tempo chirurgico, il decubito eccetera non sono mai stati un grossissimo problema e ho un po' di esperienza visto che è dal 1990 che noi facciamo chirurgia, che io faccio chirurgia laparoscopica. Grandi gasini non ce ne sono mai successi.

Hai qualche segreto per l'intestino tenue che dà sempre fastidio ma negli obesi è proprio...

Ti rimetti lì, qualche gazza in più, magari stando attento di non perdere, che lo tenga un po' indietro, i decubiti che sono molto spinti, diceva giustamente il collega, è ovvio che è un bestione, 118 kg.

Noi mettiamo spesso uno spessore sotto il fianco sinistro, in modo tale da dare già una lateralità, perché se no il letto...

Ovviamente si vedeva alla fine che io prendo l'ansia del teno, questo è un'ostomia, l'aveva ormai, è passato un po' di tempo dall'intervento.

Però sei ore o sette con un intervento poco sanguinante, poco traumatico, c'ha i suoi lati positivi.

Secondo me sì, rimango ancora di questa opinione.

Grazie.