A. GATTOLIN Emicolectomia sinistra laparoscopica

Buongiorno, il paziente è un paziente uomo di 56 anni, norma peso con un BMI di 23, l'anamnesi patologica remota è sicuramente muta, non ha allergie, non assume farmaci in modo continuativo, non ha comorbidità di rilievo, l'unica cosa da segnalare sono gli antecedenti chirurgici, infatti è già stato sottoposto ad un'appendicettomia e una colicistectomia, entrambe laparoscopiche.

Per quanto riguarda l'anamnesi prossima, in seguito alla comparsa di addominalgie e rettorragie

il paziente è stato sottoposto ad una colonoscopia completa fino al cieco

con riscontro di un polipo del retto superiore che è stato esportato in modo completo endoscopicamente

ma l'attenzione è ovviamente richiamata anche qua dalle immagini da questa lesione rilevata ed escavata

che si trova a circa 20-25 cm dalla rima anale.

Sono state eseguite le biopsie e il tatuaggio a valle su tre punti. L'esame istologico ha confermato che si tratta di un'adenocarcinoma, quindi è eseguita una ticitoracea addome stadiativa, anche qui nulla di particolare, due piccoli angiomi empatici, centro per enchimali.

Ok, il caso è quindi stato discusso successivamente al GIC con indicazione a trattamento chirurgico, con emicolectomia sinistra laparoscopica, con gestione per operatori a secondo protocollo ERAS.

L'equipo operatorio è appunto composto dal dottor Gattolin, dal dottor Riente, dalla dottoressa Testa, strumento all'intervento Manuela Panetta e l'anestesista e il direttore dell'anestesia rinmarzione, dottoressa Blangetti.

Passerei la parola di nuovo al dottor Gattolin.

Io cercherò di spiegare un po' tutti i passaggi che facciamo, la tecnica che utilizziamo,

parleremo anche del percorso ERAS che applichiamo a questi malati, vorrei fare proprio un po'

un percorso di trattamento di questi malati con l'intervento che è una parte di questo

importante percorso nella gestione del malato oncologico, questo è un uomo giovane tra

tra l'altro appunto del 66, quindi secondo me anche lui per un discorso di recupero rapido

è importante tutta una gestione perioperatoria, oltre che l'intervento prettamente chirurgico.

Prima abbiamo già fatto, adesso magari Valentina fai rivedere, esplorazione, primo passo, esplorazione

della cavità addominale, in cui vediamo che il tatuaggio è andato ben oltre la parete

ecolica però va bene così. Durante l'esplorazione abbiamo già verificato assenza di liquido

libero, assenza di carcinosi peritoneale, l'attack ci dava un fegato indenne da lesioni

secondarie, in realtà lui ha fatto questa colecistectomia che ha esitato in queste aderenze

a livello del fegato di destra, in realtà io penso di non usarle perché possiamo stare

sotto queste le renze con il trocar superiore di destra per l'intervento scusa come non ho

capito forse ci possono venire comode anche per l'intervento che andiamo a fare senza ci

tolgono l'aumento esatto dai quadranti di sinistra sì sì sì sì esatto esatto spero che

non ostacoli nella discesa delle anse verso destra ma adesso vediamo poi subito come si

si atteggiano poi le anse allora la prima introduco il primo trocar che è in fosse

iliaca destra che 12 mm prima dell'introduzione del trocar abitualmente facciamo un anestesia

dialogo regionale con della carbocaina in sede di inserimento del trocar e questo fa

parte anche della terapia antalgica in qualche modo per ridurre il dolore post operatorio

anche a livello di sede di introduzione dei trocar. Come dicevo introducevo poi uno 5

mm, non so se avete l'immagine dall'esterno, così magari facciamo un'immagine del campo

poi vi faccio vedere la posizione corretta dei trocar che abitualmente è sempre la stessa

con il primo che è un trocar di Assol abitualmente monouso a livello sovrambelicale mediano,

due trocar, uno da 12 mm e uno da 5 mm, il 5 in ipocondro destro e il 12 in fossa iliaca

di destra e un altro trocar in fossiliaca sinistra che è il trocar dell'aiuto che introduce

appunto l'aiuto senza... ok, va bene. La posizione del malato è un Alloy Davis con

Trendelenburg in questo caso abbastanza spinto, adesso vediamo se ci serve tutto questo Trendelenburg

non so se possiamo ridurlo, con una lateralizzazione del malato verso l'operatore, perfetto.

A questo punto possiamo spegnere le luci di sala e della scialitica, allora, prima di

tutto identificazione del tattoo, identificazione della lesione, la lesione, poi commenta pure

liberamente interrompimi chiedimi se avete delle allora per adesso tutto perfetto in realtà l'ho

chiesto un po riagganciandoci al discorso eras effettivamente che è detto benissimo ormai il

percorso è un percorso globale non deve essere visto solo l'intervento chirurgico nella parte

invece di nutrizione preparazione del paziente voi cosa fate allora il questo paziente stamattina

presto ha preso anche le maltodestrine, alle erano più o meno le 5 del mattino e facciamo

l'immunonutrizione pre-operatoria assolutamente con digiuno per due ore per liquidi chiari

e queste cose qua, quindi cerchiamo di applicare al massimo il discorso del protocollo ERAS

e soprattutto sul discorso nutrizionale malato assolutamente molto fit

quindi noi speriamo già essendo il primo della mattinata stasera

già veramente di poterlo rialimentare

in maniera che tutto il discorso anche delle glicemia, del protocollo ERAS

venga mantenuta la glicemia

non lo potete vedere adesso ma anche il malato ha le foot pump

come prevenzione dell'embolia della trombosi venosa profonda, ha già fatto un ciclo di fisioterapia respiratoria pre-operatoria

e con addestramento alla terapia respiratoria e agli esercizi respiratori post-operatori,

quindi direi che cerchiamo di essere il più rigorosi possibile e dal 2014 praticamente che abbiamo questa evoluzione

del discorso del protocollo ERS, credo che attualmente abbiamo raggiunto un buono standard.

Il grosso limite, secondo me ancora, è una pre-habilitation completa, come si dice molto adesso,

che forse dobbiamo implementare soprattutto nei pazienti più anziani.

Comunque, quello ci stiamo lavorando, ci sembra un discorso di tempi, di risorse, di personale,

però è un progetto che abbiamo in mente per creare un centro di pre-habilitation completa come indicano gli attuali standard del discorso della pre-habilitazione.

Perfetto, stai cercando la vena mesenterica inferiore.

Esatto, l'intervento solitamente è tutto un approccio medio-laterale il più possibile, cioè cerco di non cambiare posizione, anche la visione, mantenendola per la più lunga parte dell'intervento dalla stessa parte.

L'intervento, ho cercato di avere un caso abbastanza standard e didattico, perché secondo me è importante nel discorso, e qua ho con me due chirurghi giovani che mi stanno aiutando,

Per un discorso di formazione, io credo che la standardizzazione anche di questi interventi sia un punto cardine fondamentale, la ripetibilità dell'intervento in mani diverse, è importante che avvenga sempre allo stesso modo ed è per questo che come dicevo cerco sempre un approccio medio laterale spinto ed è quello che vorrei che facessero sempre anche i miei.

La cosa che volevo dire anche è che noi stiamo usando una colonna 3D che è la colonna eSchoolUp.

Purtroppo voi ricevete il video solo in 2D.

La sera, vediamo benissimo.

Però direi che la qualità di immagine in ogni caso è già soddisfacente.

Io appunto noi abbiamo la visione 3D che aiuta ulteriormente, secondo me soprattutto nel riferimento dei piani iniziali è un aiuto validissimo e poi la buona qualità di visione è quella che aiuta tanto.

Quindi abbiamo visto traiz, adesso cercherò di mettere l'anse giù di lì, cerco in tutti i casi di abbassare il più possibile il traiz, uno perché le anse non mi cadano sul campo operatorio,

due per reperire, cercheremo di vederlo subito, il bordo inferiore del pancreas che mi serve

come repere per la legatura della vena mesenterica inferiore, poi mi servirà anche come repere

per lo scollamento del colon trasverso del bordo inferiore del pancreas. Mi spingo abbastanza

Grazie.

Allora, la vecchia amicizia che si lega, ovviamente la stima si lega.

Provo a parlare, se mi sentite, Piero, ciao, Guido Gasparri.

Chi sei?

Mi sentite?

Sì.

Guido Gasparri.

Ciao Guido, come stai?

Mi senti?

Benissimo.

Ciao, tutto bene?

Fantastico, contento di sentirti.

Sono a Catanzaro per una serie di lezioni qui all'università, quindi il collegamento non è fantastico, ma comunque riesco adesso a vedere.

Bene, sono contento di sentirti. Allora possiamo interagire oggi.

Allora vorrei solo farvi notare il paziente.

Fino alle due ci sono, poi devo andare a fare lezione.

Bene, molto bene.

Volevo farvi vedere il paziente molto magro e in questo caso nello scollamento della fascia di Toll vediamo già la vena renale di sinistra con l'arteria renale di sinistra qui accanto.

Il piano corretto a questo punto secondo me è qua, vedete? La fascia vera di Toll è qua, quindi devo stare leggerissimamente più alto se non voglio andare a finire nel gerota.

Adesso cercherò di identificare il piano corretto.

Eccolo qua.

Che dovrebbe essere totalmente esangue.

Esatto.

Per tumori del sigmo e del retto alti, di prassi scogli sempre e abbatti sempre la flessura.

Sì, nella tecnica di cui parlavo prima, il primo passaggio è la legatura dell'avena

e poi in ogni caso di principio sempre abbattimento della flessura, indipendentemente dalla lunghezza del sigma

perché valutando l'attacco preoperatoriamente di questo paziente, effettivamente sembrerebbe che abbia un sigma molto compiacente

che come abbiamo già visto è abbastanza lungo, e ha una flessura all'attacco abbastanza alta,

quindi in teoria dovrebbe essere un colon lungo che potrebbe permettere anche il non abbattimento della flessura splenica.

Io preferisco in ogni caso abbassare la flessura splenica per scuola, per tradizione,

Perché in ogni caso io credo che sia un elemento fondamentale per mantenere quella lunghezza adeguata della flessura del colon discendente per arrivare a fare l'anastomosi, cioè per evitare di creare tensione a livello anastomotico che è uno dei principi fondamentali per la buona riuscita dell'anastomosi.

Quindi non so se sei d'accordo, però il retto superiore sigma sempre in ogni caso ha maggior ragione poi nel retto medio e basso abbassamento della flessura spirenica.

Concordo assolutamente, il fatto che l'anastomosi possa essere fatto totalmente esente da tensioni lo trovo assolutamente predominante, il fatto di abbattere la flessura splenica.

Poi si è visto anche a diversi studi che la lunghezza che puoi reperire da una tale manovra è intorno ai 10-15 cm di colon, quindi è fondamentale.

Certo, anche nel rispetto delle regole fondamentali per la tenuta dell'anastomosi.

Certo.

Qua, allora, vediamo che c'è qua il bordo inferiore del pancreas già, qua c'è la vena e qua c'è tutta la parte del mesocolon libero da vasi.

Quindi quello che io faccio in questi casi è mi libero ulteriormente la vena all'origine, ecco il dispositivo che sto usando, penso lo conosciate tutti, è un dispositivo a radiofrequenza bipolare avanzata che è il Kaiman, in questo caso è un Kaiman con punta Maryland ed è anche articolato,

e vi farò vedere in seguito l'articolazione che può, secondo me, essere d'aiuto

proprio nella liberazione della flessura, come dicevamo adesso.

Mi da la bipolare.

Nella legatura della vena utilizzi clip e caiman o solo caiman?

Utilizzo clip e caiman, nel senso che, secondo me,

questi devices ormai riescono a dare una buona garanzia sui vasi

e quindi assolutamente direi che da quel punto di vista non c'è problemi da clip

perché abbiamo fatto pasticcio qua sulla vena

è anche vero che per abitudine, non so se sia corretto quello che sto per dire

la clip io l'ho sempre usata e in ogni caso credo che sia una sicurezza psicologica

che però io ho mantenuto

non so se siete d'accordo

come abitualmente fate voi

però io di solito faccio

mettere una clip in più

penso anch'io che

ormai ci sono dei strumenti

assolutamente che chiudono

fino a 7 mm di vaso

però non penso che sia su queste cose

che poi si debba vedere

la valitudine dello strumento

basta un caso

andato male

che poi ci si converte facilmente all'uso delle clip quindi sono anch'io per le clip di sicurezza

nel senso che non è quello che cambia l'intervento a me da sicurezza è una questione poi io credo che

in chirurgia sia molto importante la confidenza del chirurgo nei confronti degli strumenti che

che utilizzo nei confronti, però la standardizzazione, ripeto, anche qua, ormai i malati anziani,

fragili, scoagulati, che dovevano operare per tumore e tutto, sono molti. Perché a loro

mettere magari la clip per essere sicuri e ad altri magari no? Io di principio ho deciso

che la cosa si mette la clip sul versante che rimane e si può coagulare invece sulla

parte che verrà poi successivamente rimossa.

Concordo pienamente.

Perché quello che io sto vedendo in questi ultimi anni è che in realtà appunto anche

i sanguinamenti post operatori dei malati utilizzando questi devices effettivamente

si sono quasi annullati, però come dicevi giustamente tu prima, cioè poi basta quel

caso di sanguinamento che veramente, poi magari l'intervento va tutto bene, è tutto

perfetto oncologicamente, corretto, e poi compromette tutta l'opera fatta, secondo

me non è corretto, cioè anche su un discorso oncologico in questi malati, secondo me bisogna

dare il massimo della sicurezza anche per la gestione del posto operatorio e quindi

trovo che sia corretto mettere queste clip ai mail, gliele faccio mettere assolutamente.

Qua vedete che adesso, come dicevo prima, cerco di guadagnare il più possibile sul

versante in cui sto lavorando e quindi stiamo andando verso la flessura.

Allora, adesso Francesco tieni qua, ok, mettiti bene qua sotto, prendi prendi prendi, ok, bipolare, ok, mi dà un attimo l'aspiratore che puliamo un po' il campo da queste gocce di sangue.

So che molti colleghi approcciano anche l'abbattimento della flessura, del legamento gastrocolico o comunque c'è lo scollamento colloepiploico, questo è proprio il primo atto.

Io quello che cerco di fare è mantenere il più possibile la stessa posizione e la stessa visione e quindi procedo inferiormente verso la flessura della fascia di told seguendo la fascia di told.

Poi bisogna dire che lo scollamento, il collegamento gastrocolico ti mette poi in difficoltà perché hai l'abbattimento precoce del colon trasverso e della flessura, quindi te lo trovi addosso nel campo e diventa poi difficile fare questa manovra dopo.

Sì, quello che giustamente come dicevi tu Pietro, io il colon cerco di tenerlo fisso il più possibile, in maniera che una volta che ho trovato un buon campo cerco di mantenere sempre lo stesso piano, lo stesso collamento.

Vedete anche qua che il pancreas si abbassa e io continuo sul piano precedentemente identificato sempre dal basso.

Il bordo inferiore del pancreas che ti guida verso l'angolo splenico.

Esatto, esatto.

quello della come approcciare l'abbattimento della flessura splenica.

Io sinceramente lo eseguo in maniera molto simile alla tua.

Faccio come unica differenza, una volta chiusa la vena mesenterica inferiore,

un passaggio nel meso del colon trasverso così da trovarmi la retrocapità dall'altra parte, poi tenendomi sulle due tende procedo su quello che è il costone del pancreas, sostanzialmente il bordo del pancreas, andando a sezionare il meso a ridosso del bordo del pancreas.

E' vero che penso che se interroghiamo 100 chirurgi, ognuno ha la propria idea, quindi ritorniamo un po' anche al discorso dell'eclipo, ognuno poi riproduce quello con cui ha più confidenza.

almeno comunque più confidenza esatto però punto io poi in realtà cerco poi la retro cavità

direttamente dal piano pancreatico cercando di evitare le zone sul pancreas questa visione ci

permette di aver sotto controllo perfettamente lo vediamo molto bene il pancreas con la sua

sua capsula, quindi in ogni caso abbassando delicatamente i foglietti effettivamente si

riesce, secondo me, qua ho aperto. Ecco mettiti qua adesso Francesco, vedete che la tenda

che si sta facendo è bella ampia. Sì, ti permette di manovrare in sicurezza tenendo

sotto controllo dell'anatomia di quest'area. Esatto, va bene, e qua praticamente dovremmo

arrivare a vedere il polo inferiore della mesa, qua c'è già colon, quindi siamo già

proprio sull'angolo splenico. Utilizzi la garzina di repere per poterla ritrovare o

ormai ne fai a meno

questo

solitamente

si e la infiliamo

di fatti visto che

era una roba

era preannunciata la garzina

era il momento giusto

esatto

va bene

esatto

e qua vedete che siamo

entrati nella retrocavità

degli epiplon

passando da sotto. Perfetto. Vediamo la bipolare. Si vede molto bene il pancreas isolato così. Sì. Molto molto pulito.

Questo mi serve appunto come, io vado in sicurezza a questo punto a sezionare il mesocolon,

sapendo retrocavità, bordo del pancreas e quindi posso, io controllo anche il pancreas dall'altra

parte per evitare perché poi con le trazioni si rischia di portarlo su verso l'alto soprattutto

la coda bravo esatto esatto di fatto questo è un punto secondo me molto importante perché qua

abbassiamo però la coda poi va sempre un po verso la mezza quindi soprattutto in questa fase stare

stare molto attenti al bordo pancreatico perché come dico sempre ai miei lesioni anche del

pancreas già fatte in carriera quindi quando uno la fa poi ha la complicanza, se lo ricorda

bene, esatto, mettiti pure qua, Francesco, e gli altri elementi che compromettono la

dall'altra parte ok poi gli ultimi foglietti della milza quello che tendo a fare adesso e

a questo punto vediamo se si vede il polo inferiore della milza bene perché se non si

vedesse bene vedete che probabilità delle aderenze con la milza a questo punto avendo

la visione non perfetta di qua la farò lo farò facendo la parte dello scolamento della doccia

parietocolica in maniera di essere sicuro di non toccare con lo strumento magari la milza che è

appiccicata qua dietro lo faremo sul passando poi dello scolamento colpi proico adesso completiamo

ancora quattro disegnali del processo creato come ti lascio magari una grada bravo esatto

quello che sto facendo la metto lì in maniera poi che quando passo da sopra la garzina è il

mio re per a questo punto andiamo verso il basso francesco si posiziona qua adesso bravo passa da

sotto. Anche la gestualità, quello che io ricerco, il movimento anche di chi aiuta,

cioè il passare sotto lo strumento per prendere la posizione corretta, cioè sono tutti piccoli

particolari che però durante l'intervento chirurgico secondo me sono fondamentali anche

per, poi nella formazione e tutto, la standardizzazione e la memorizzazione appunto del movimento,

del gesto che poi ti permette, secondo me, di condurre meglio l'intervento, cioè non ci sono dei gesti, dei movimenti lasciati al caso o legati a, come dico io, anche a iniziative personali.

Cioè anche il giovane chirurgo deve secondo me imparare molto bene una tecnica, poi nella sua esperienza, nella sua carriera e tutto potrà poi decidere di modificare alcune cose che richiede magari più opportune, ma l'apprendimento di una tecnica standard in un discorso formativo secondo me è fondamentale.

Almeno questo è quello che credo io. Mi darà bipolare. Adesso cerchi di scendere giù verso l'arteria. Esatto, infatti adesso il prossimo passaggio è la legatura all'origine dell'arteria.

Tra l'altro ho visto prima che ci sono molti linfonodi che sono stati tracciati dall'inchiesto di Chia, quindi ci guideranno in qualche modo anche nella corretta linfectomia, io credo, soprattutto all'origine dell'arteria.

Adesso poi vediamo com'è la situazione, però ogni tanto questi tatuaggi effettivamente aiutano molto nel riconoscimento e ti fanno proprio vedere qual è la diffusione linfatica, linfonodale in questi casi.

La cosa importante è il rispetto dei piani e quindi seguire i vasi principali, vena mesenterica inferiore legata all'origine e arteria mesenterica inferiore legata all'origine, ti garantiscono comunque l'infettomia come deve essere fatta.

esatto, d'accordissimo

infatti vedete che io qua

adesso pian pianino

vedete che sto proseguendo

ma i piani molto accollati

di fatto io mi aspettavo

uno scollamento molto più semplice

in realtà è abbastanza

o sono io che non ho trovato il piano giusto

ma in realtà mi sembra

che questo sia quello perfetto

non lo so

forse se leggermente

va troppo

sul meso sigma

Sul meso, troppo sul meso, troppo... ma non lo so perché qua mi sembrerebbe proprio bello.

In questo soggetto non si vede proprio la riflessione del tol, come si vede in certi casi,

proprio la linea bianca di riflessione è proprio classica.

Ecco qua, però qua siamo già ben al di là.

Ok, bene, molto bene.

Proseguiamo verso la discesa.

Ok, allora adesso riprendi magari lì, perfetto, perfetto e proseguiamo.

Se voi pensate che io debba fare qualcosa di diverso, ditevelo, nel senso che lo voglio

tirare insieme, dipolare.

Tutto corretto.

Penso proprio che sia una questione anatomica del paziente di avere degli strati veramente

tenacemente adesi.

Perché non si...

Guido, cosa dici?

Si fa una piccola panoramica per far vedere esattamente a che punto si è arrivato.

Vedete che c'è tutta la parte di colon sinistro, flessura, che sono mobilizzati.

Adesso, a questo punto, visto che abbiamo fatto questa panoramica,

possiamo iniziare il discorso della legatura all'origine dell'arteria.

solitamente quello che faccio è l'aiuto mi tiene la vena mesenterica attesa in questo modo

io mi tendo il meso sigma a creare questa tenda che parte praticamente dall'arteria iliaca di destra

e va verso il piano che io mi sono già creato precedentemente di scollamento

Qua ad esempio, e qua ne discuteremo, vedete che ci sono tutti questi linfolodini che in realtà credo che siano proprio all'origine dell'arteria mesenterica inferiore che è qua.

A questo punto vorrei il vostro consiglio.

Io andrei ad asportarli completamente, nel senso che nella mia testa quelli rappresentano la vera origine dell'arteria mesenterica inferiore.

Essendo un sigma in giovane uomo e tutto per avere una corretta pulizia oncologica, io andrei a toglierli. Siete d'accordo?

Assolutamente sì.

Per quanto mi riguarda sì.

Non sento più il professor Gasparri.

Molto molto preciso e molto bella. Complimenti.

grazie

adesso vedete

si si è proprio all'origine

addirittura però potrebbero essere

dei paraol

però in realtà se tiro su

vedete

vengono via con l'arriere

quindi questi qua secondo me sono assolutamente a togliere

ed è quello che dicevo prima

cioè in realtà questa marcatura

con la china

in certi casi

a me ha aiutato perché ad esempio

magari

magari nella mia testa non sarei andato magari a togliere completamente questo tessuto,

facendo la distensione, adesso voglio vedere com'è, si presenta poi l'arteria.

Però ogni tanto quando si dice legatura veramente all'origine dell'arteria,

molte volte mi rendo conto che magari un centimetro di arteria rimane.

Tutto quel tessuto linfograsso deve venire via insieme.

Esatto, perché si vede bene l'origine della mesenterica dalla orta e tutto il tessuto attorno, e questo qua si vede benissimo che è il grasso che viene via con l'arteria.

Sono delle immagini stupende queste. Invece un'esperienza dei verdi in duccianina la usate?

Allora, lo usiamo, di fatti alla fine dell'intervento col verde valuteremo la vascolarizzazione dei monconi. Sul discorso, l'inforodale, no, non lo uso perché non ho esperienza e vorrei anche sapere da voi se invece voi avete esperienza e in che casi lo utilizzate.

No, sinceramente anche noi ci basiamo, usiamo il verde più di che altro per l'anastomosi, quindi sulla perfusione dei monconi, quello sì.

Sui linfonodi a volte ci è capitato di usarlo e provare anche a vedere poi il riscontro anatomopatologico, effettivamente non c'è poi la certezza,

o comunque una significatività statistica che possa dirci che prendono contrasto e quindi sono patologici.

Quindi su quello abbiamo un po' mollato il colpo.

Allora, perché io ho visto che lavorava qui.

I ginecologi che in questo momento stanno diffondendo questa tecnica in chirurgia laparoscopica pelvica

con la ricerca del linfonodo sentinella e ovviamente dei linfonodi interessati nei casi

dei carcinomi dell'utero. Esatto e qua ad esempio lavorava che adesso è andato a cura

il dottor Puppo che lui aveva appunto sviluppato tutto il discorso del linfonodo sentinella

nel CA dell'endometrio ed effettivamente io ho visto anche con lui come a livello ginecologico

effettivamente, iniettato dall'utero in certi punti precisi e tutto, dava una grossa rispondenza

a livello di primo livello della diffusione linfatica a livello di CA dell'endometrio.

Il discorso per noi, anche per lo stomaco e tutto il resto, sul discorso linfodosentinella

o comunque diffusione linfatica, soprattutto per il sospetto di linfododi metastatici, rimane

ancora un po' secondo me

da dibattere

la questione

io non trovo

grosso conforto nelle verdine cenerine

in questo senso

mentre sul discorso della vascolarizzazione

di Monconi e tutto

io ritengo che ormai sia

un elemento dove è possibile

da assolutamente utilizzare

perché si dà delle garanzie

oggettive

Sì, soprattutto a livello dello stonco, se poi a volte tendi a iniettare il verde e prendi un contrasto, un linfonodo che è veramente in prossimità della testa del pancreas piuttosto che il leopatico e per andare a togliere quel linfonodo incorri in un rischio di complicanze che possono essere significative senza poi avere la certezza che una controprova anatomopatologica a volte è un po' scocciante.

scusa, sono lo spinoglio

ciao, vedevo che c'era un vento

complimenti

ciao

voglio dire una cosa sui linfonoti

perché penso che tu sappia che

ho dedicato abbastanza parte

io sono d'accordo con il discorso del

sentinella, infatti io l'ho smesso

molti anni fa il sentinella

ho usato il verde per fare la mappa

linfatica, non tanto con lo scopo

di andare a vedere il D3

che anche era quello, ma quanto perché

dato che i linfonodi seguono

le arterie, soprattutto in interventi

con la microelectronia destra, con CME

la mappa linfatica è una

buona guida per farti trovare tutti i

vasi della colica media o meno

e pulirli con più facilità

quindi io credo che un buon uso

per i linfonodi sia di iniettare

il giorno prima, di fare una mappa linfatica

vedi esattamente dove sono

e non dico che senza, no, perché

l'abbiamo fatto sempre, però

però penso che quella possa essere veramente una chirurgia guidata dalla fluorescenza.

Sull'infonodo sentinella sono d'accordo e sullo stomaco anch'io ho avuto risultati molto più altalenanti

che non sul colon e sul retto.

Allora, Pinuccio, sono d'accordissimo con te perché in realtà è quello che dicevo prima,

anche la mappatura adesso fatta dall'inchiostro di chino del tatuaggio,

in realtà mima molto quello che può essere il verde inizialmente iniettato per i linfonodi

e magari questi linfonodi qua che io non vedevo magari li lasciavo sono d'accordissimo sono

d'accordissimo cioè il discorso anche che dicevo prima legatura all'origine si è vero ma molte

volte poi si sta su questo piano per andare a legare e non si porta magari via questa parte

dove effettivamente ci sono linforodi, che poi siano positivi o no, è un altro discorso, però se si vuole fare una linfectomia all'origine completa, questo tessuto va tolto, come in questo caso, soprattutto un uomo giovane, non metastatico, la corretta linfectomia è necessaria.

e sono d'accordo, il verde endogenia effettivamente può guidare meglio il chirurgo, che anche se è un chirurgo esperto, molte volte la visione non è sufficiente per dare il corretto giudizio sulla presenza di linforodi, non so se siete d'accordo.

Assolutamente sì, è quello che stiamo cercando di fare, la vera linfectomia.

Il problema qual è? È in questo caso il corretto risparmio delle nervi.

Infatti sto procedendo molto lentamente in questa fase bipolare, tentando di rimanere sul piano superiore al di sopra dei nervi.

perché qua mi sembra che ci sia, guardiamo bene, è qua no?

Sì, esatto.

Quindi io sto subito sopra il nervo, in maniera da risparmiare, e qua vedete che mi ricollego col piano che ho fatto precedentemente da questa parte.

Ok, torniamo qua, questo qua possiamo farlo saltare, così.

così. Qua io trovo che sia un momento importante dell'intervento, qua è il momento in cui

io mi prendo tutto il tempo necessario per fare le cose come ritengo debbano essere fatte.

Vedete anche questi linfrodini, li portiamo via. Qui sei al Carrefour dell'Elia. Esatto.

Allora, questo qua lo mettiamo come origine arterio-mesenterica inferiore, lo stesso, ok.

Infatti hai lasciato sotto il nervo, si vede benissimo.

Esatto, vedete l'altro linfonodo qua, io sto sotto, qua vado di bipolare perché secondo me in questo caso l'accuratezza è importante e la bipolare secondo me almeno a me dà molta sicurezza.

Ma per questi piccoli sanguinamenti è sicuramente più sicura.

Pinuccio come stai?

Aspiratore, un attimo. Secondo me qua ci sono ancora fibre del plesso ipogastrico al di sopra dell'artere, dell'origine dell'arteria.

Quindi cercherei di… ecco, all'altra cosa che in questa fase, secondo me la 3D a me aiuta tantissimo.

Assolutamente.

È una visione come in open.

Meglio, secondo me meglio, nel senso che hai proprio i particolari.

Sì, è molto bello, molto bello. Io ti dico la verità, in realtà ero moderatore su un altro canale su cui avevo difficoltà a entrare, poi ho visto il tuo intervento, mi piaceva molto e ho detto ma dai mi imbuco qua come una festa.

Ma sei tra amici Pinuccio?

Appunto, appunto.

Come stai intanto?

Bene, bene, ci tenevo a essere qua oggi, ho fatto 1.300 chilometri in due giorni, quindi bene.

Sei ancora performantissimo.

Insomma, guidare si diceva, io al telefono mentre guidavo che forse avrei dovuto fare il camionista, che mi piaceva anche di tutto.

Non è detto, un talento come il tuo sprecato su un volante no.

Eh ma non sai cosa avrei fatto sul camion, non è detto, magari ero il miglior camionista del mondo.

Vedete allora, io cerco di stare sopra il plesso ipogastrico, liberando ancora l'arteria, mi da aspiratore, in maniera che, perché ovviamente l'arteria mesenterica ha questo tratto in cui corre quasi parallela alla orta,

e per legarla proprio all'origine bisogna in qualche modo rettilinezzarla verso l'alto, bipolare, in maniera...

Infatti c'è ancora qualche centimetro.

Esatto.

Sembra di essere all'origine, invece non lo sei ancora.

Ok. Allora mi dai l'aspiratore che puliamo un po' là dietro.

Beh, si vede bene a sinistra la orta.

Secondo me qua la orta adesso si vede proprio bene pulita.

Esatto.

Esatto, qua siamo ovviamente, quando si fanno queste linfectomie, in realtà il piano in cui siamo qua adesso è un piano sotto il told, che non dobbiamo seguire perché il nostro piano giusto è quello sopra, quindi quello che faccio di solito è poi cerco di ricongiungere, togliendo questo mi riporto poi sul piano corretto del told, in maniera da evitare poi i rischi appunto sull'uretere e sul...

Perfetto.

Però l'uretere, adesso andiamo a vedere dove, ma l'ho visto prima già, era direi decisamente qui in qua, ma qua siamo in sicurezza perché siamo assolutamente sopra il told, ecco, quello che faccio adesso è cerco di ricongiungermi in maniera di avere il piano corretto, vedete che c'è rimasto un velo praticamente, questo velo qua,

Adesso sono in sicurezza sull'uretere vasigoradice e tutto e mi posso concentrare sulla parte laterale

della linfectomia in maniera da portare via tutto questo tessuto peri arterioso. Ho qua quello che

cercherei anche se fosse possibile risparmiare le fibre del plesso nervoso che mi sembrano qua

queste qua, in maniera da start, perché i linfonodi sono sopra il nervo, quindi io porterei su questi linfonodi risparmiando.

Sì, questo tempo chirurgico forse è uno dei passaggi chiave dell'intervento,

penso che rimane un po' più ostico poi collegarsi al TOD che si è trovati sopra.

però seguendo perfettamente bipolare il discorso è questo che io anche io volevo presentare questo

caso perché uno diceva bene è un colon sinistro ok secondo me questo passaggio fatto in questo

modo non è così facile soprattutto per i giovani chirurghi cioè fare una dissezione bisogna avere

una conoscenza anatomica importante perché danni se ne possono fare ma soprattutto come non si

ottiene quella radicalità oncologica che bisognerebbe invece sempre avere con si dice

appunto l'impectomia all'origine dell'arteria mesenterica inferiore non è un passaggio secondo

me è così facile non è così non è banale non è banale come non è banale questo la flessura

sono due tempi un po' più subdoli, soprattutto per i giovani chirurghi da affrontare.

Perché vedete qua, nervo sotto, che scende giù, anche il risparmio delle strutture è importante,

ad esempio questa cosa qua io la toglierò perché secondo me qua ci possono essere delle infonodine che però non sono stati tatuati.

L'altra cosa che dico sempre, ahimè, quando faccio queste manovre, attenzione perché una lesione sull'arteria mesenterica inferiore poi bisogna saperla gestire, cioè se parte la mesenterica inferiore non è poi così banale riuscire a controllarla immediatamente.

Quindi anche ci vuole un certo skill sul discorso chirurgico laparoscopico in questa manovra, però direi che adesso possiamo legare all'origine l'arteria in maniera che mi dia la luce per togliere questi linforodini qua e poi proseguire sul piano verso la laterale.

secondo me tu hai fatto una cosa molto importante

che magari è passata un po' inosservata

e si è creata una finestra posteriore

di sicurezza

prima di andare a pelarsi

meglio la mesenterica

in modo in cui se

nelle procedure un po' di liberazione

della ventizia eccetera

sul sanguinamento avevi già una finestra aperta

di sicurezza che ti permettesse

di controllarlo

perfetto perché è una cosa giustissima

nel senso che

che appunto a me è già successo, ovviamente succede, di avere, direi che la legatura è a questo punto proprio all'origine,

cosa sia successa? Che hai il sanguinamentino periarterioso, allora inizi a coagulare, coagulare,

magari non hai il controllo completo e inizi a buttarti alla cieca a coagulare.

Se il uretere passa qua vicino, ogni tanto è già successo di fare delle coagulate al limite con l'uretere,

Ed è per quello che io preferisco avere quello che dicevo prima, il passaggio qua dietro in maniera di essere sicuro che tutto quello che è qua sopra non può andare a fare delle lesioni a livello ureterale.

Assolutamente d'accordo.

anche se hai il sanguinamento

che devi buttare la clip e tutto

lo fai abbastanza in sicurezza

certo

perché uno devi controllare il sanguinamento

due non devi fare danni

ecco qua, bene, molto bello

perfetto, bene

e vedete qua però adesso devo recuperare

assolutamente il piano superiore

tornare un attimo più sopra

qua, ecco lì

ok, perfetto

per evitare

però vedete che il tessuto è lasso

e quindi ci siamo ricongiunti

sul piano

qua

eccolo qua

in questo caso è molto lontano

quindi eravamo abbastanza tranquilli

però a livello didattico

secondo me è sempre

perché se non sai dove passa

è meglio sempre essere molto prudenti

sempre per la didattica

Passiamo adesso all'anestesista, così vediamo come sta procedendo.

Inquadriamo il monitor dell'anestesista, così facciamo...

Bravo Pietro, tanto questa è una parte abbastanza noiosa.

Sì, infatti, vai, bravo.

Ti lascio sgattare, hai visto che il tuo soprannome è gatto, tu sgatti.

Ok, siamo qua con la dottoressa, se vuoi avvicinarti al monitor.

Io vi saluto un attimo, provo a vedere se vado a mia posizione.

Ci dirà due cose sull'andamento del paziente in questa fase dell'intervento,

con la posizione che ha sul tavolo operatorio, eccetera, eccetera.

Grazie mille, buongiorno a tutti.

Dunque, noi abbracciamo insieme ai chirurghi, anche noi, il protocollo ERAS,

Per partire dall'inizio, la valutazione preoperatoria diventa fondamentale di questi pazienti. Lui è un paziente assolutamente fit, per cui non sono state richieste consulenze o maggiori dettagli sulla sua situazione, poiché l'abbiamo ritenuto assolutamente performante per l'intervento.

All'inizio, cioè durante la visita preoperatoria, gli si propone, sempre facendo parte del protocollo ERAS, noi attuiamo la spinoanalgesia prima di addormentare il paziente.

Per cui facciamo un'analgesia spinale con bassi dosaggi di morfina che è necessaria per prolungare bene l'analgesia di transizione e anche prolungare l'analgesia fino a 12 ore dopo l'intervento non utilizzando poi oppiacei, quindi un'analgesia assolutamente opioid free nel posto operatorio.

Il paziente quindi stamattina ha fatto questo tipo di processura che non ha dato problemi emodinamici all'induzione.

Utilizziamo generalmente farmaci con somministrazione in TCI, che è una somministrazione che va a sito effettore,

alla concentrazione a sito effettore del farmaco, che il remifentanil in questo tipo di modalità di somministrazione

permette una regolazione costante durante l'intervento dell'analgesia

per non andare anche qua in sovraccarico di opioidi

e anche alla sospensione dell'infusione nell'arco di brevissimo tempo viene eliminato.

L'anestesia anche utilizziamo anche vapori a brevissima durata d'azione

e poi importante il monitoraggio, il curaro con il monitoraggio della curarizzazione

che ci permette che il paziente sia sempre adeguatamente curarizzato, anche questo valutato come fattore peggiorativo in termini di performance chirurgica, ma anche di miglior controllo dell'analgesia dopo l'intervento.

E questo è quanto. Oltre al monitoraggio TOF della curarizzazione, utilizziamo questo monitoraggio BIS per la profondità dell'anestesia in modo che non sia troppo superficiale, ma il rischio di questa anestesia è che i pazienti siano troppo profondi.

E questo impatta anche sulle disfunzioni neurocognitive post-operatorie non tanto di pazienti giovani quanto più di pazienti anziani.

L'ultima cosa che abbiamo utilizzato è un monitoraggio emodinamico che è un monitoraggio completamente non invasivo.

Quindi si tratta di una cuffia che viene posizionata sulle dita, si setta con la pressione non invasiva e permette, cuffiando e scuffiando a livello delle dita, di avere la pressione in continuo non invasiva e di non utilizzare strumenti di monitoraggio più invasivi

che chiaramente non dovrebbero essere previsti per l'eraso, comunque fittare il monitoraggio sul paziente.

Questa è una cosa abbastanza nuova che c'è da qualche anno solo, oltre a valori di pressione e frequenza

ci dà anche valori di portata cardiaca e di indice cardiaco e di riempimento volemico.

Ecco perché dico questo? Perché non era stato monitorato precedentemente,

Quando abbiamo addormentato il paziente, questo paziente era molto fit, ma dopo l'induzione, qualche minuto dopo, ha avuto un blocco di veranca, da cui poi è rientrato.

Ci siamo accorti che il blocco di veranca non ha impattato sull'emodinamica, proprio perché l'indice cardiaco e la portata cardiaca già in monitoraggio non si sono modificati.

Per cui in caso di altre alterazioni elettrocardiografiche durante l'intervento sostanzialmente ci permette di capire non solo riempimento volemico fondamentale per non andare in overload ma anche se alcune alterazioni possono impattare o meno sulla sua emodinamica intraoperatoria.

La posizione del paziente è una posizione in trendele abbastanza spinto, noi abbiamo la possibilità con questi ventilatori di attuare manovre di reclutamento durante l'intervento chirurgico.

Il ventilatore viene settato in questa modalità reclutamento e automaticamente fa una manovra per cui rimangono gli alveoli nella parte bassa dei polmoni espansi e setta anche una pressione di fine espirazione adeguata per mantenere questo tipo di apertura alveolare.

La ventilazione è tendenzialmente una ventilazione protettiva, quindi prediligiamo bassi volumi e piuttosto per il controllo della CO2 che tutto sommato sale relativamente durante l'insufflazione di CO2 praticata sul campo operatorio, preferiamo comunque mantenere volumi più bassi e frequenze più alte per evitare il danno polmonare post-operatorio.

Ecco questo è più o meno tutto il nostro percorso, il paziente poi viene immediatamente decurralizzato alla fine dell'intervento, svegliato, abbiamo detto attuiamo un'analgesia diciamo opioid free o comunque opioid sparing in caso di alcuni pazienti in realtà in insufficienza renale purtroppo il FANS non si può usare a dosaggio completo e poi viene controllato in reparto dopo l'intervento la sera dell'intervento.

intervento per capire insomma che tutto abbia funzionato adeguatamente.

Grazie Ilaria, grazie mille. È importante anche collaborare molto con gli anestesisti

sul discorso ERAS, cioè gli item sono fondamentali, più ne rispetti effettivamente più gli risultati

poi di performance da parte del paziente sono adeguati, sono importanti.

Il recupero post-operatorio passa sicuramente dalla paroscopia ma passa in gran parte anche dai farmaci utilizzati, dai anestesisti, dal trattamento anestesiologico assolutamente. Il fatto di risparmiare tutti gli opioidi è un punto cardine nel recupero post-operatorio delle funzionalità intestinali e del recupero anche della mobilizzazione.

Esatto, anche il pombo, il discorso del prevenire il nausea e i vomiti, queste cose qua sono fondamentali perché il malato stasera se appunto va tutto bene mangia già la sua minestrina, il suo fruttino, quindi anche il vero recupero nel paziente oncologico, giovane, secondo me ha un grosso significato,

cioè è importante, molto molto importante, anche dal punto di vista di malattia, anche psicologico, cioè il fatto che lui si senta bene subito, immediatamente, effettivamente dal punto di vista immunologico e tutto, secondo me può dare effettivamente dei vantaggi importanti.

Sì, è un cambio culturale anche per i colleghi anestesisti perché in effetti noi ci siamo arrivati facendo diciamo molta fatica alle volte perché abituati a fare le cose come le avevamo sempre fatte eccetera.

Ci siamo arrivati però, l'abbiamo assorbita, l'abbiamo digerita questo nuovo modo di dare al paziente il miglior risultato con il minore dolore possibile, una ripresa rapida.

Ma è chiaro che se non abbiamo a fianco anestesisti che sposano la nostra stessa filosofia, la nostra stessa causa ovviamente e non si fermano soltanto all'induzione del paziente, al suo risveglio, al mantenimento della narcosi durante l'intervento,

ma è come dicevamo prima un processo complesso e completo che coinvolge tante figure, quindi dal fisioterapista al nutrizionista all'anestesista, agli infermieri, a tutti quelli che hanno a che fare con un paziente una volta che entra in un reparto di chirurgia.

è ovvio che diventa un lavoro monco, un lavoro che dà dei risultati a metà e poi ci stupiamo ovviamente che tutto questo non ci dia la soddisfazione che ci aspettiamo.

Quindi è importante questo tipo di rapporto ravvicinato con i colleghi anestesisti.

Dal punto di vista tecnico adesso la mia riflessione è che visto che c'è l'aumento adeso alla parete io lo lascerei adeso senza staccarlo e quello che sto cercando di fare è mobilizzare la flessura e quindi fare lo scollamento collo-piploico praticamente da questo versante senza andare prima sul trasverso per poi venire verso la flessura.

Quindi cercherò di fare tutto lo scollamento praticamente da sinistra, se riusciamo.

In retromarcia.

Esatto. Vediamo, poi...

Sì, anche perché quel pezzo di aumento non ti serve.

No.

E corri molti meno rischi sul polo inferiore della minza.

Sì, che abbiamo già visto.

Ti lascio un attimo da solo e mi fai...

E' qua, già qua, adesso qua la flessura, siamo già distanti, però quello che io vorrei fare, visto che lui aveva un colon che saliva molto, recuperarmi anche, adesso vediamo un po', ecco qua, questa parte se riusciamo di colon in maniera, poi ne avremo chilometri magari, però eccola qua.

Quindi il legamento slenofolico lo aggredisci da lì.

Sì, ma in questo caso, visto che si vede bene tutto, sempre nell'assoluto discorso di cambiare il meno possibile posizioni e visioni, visto che si vede io vado su di qua.

Credo che stai rispecciando il mesocolon in maniera assolutamente perfetta dal punto di vista anatomico e questo passaggio fatto in questa maniera ti garantisce di allontanarti dalla minza in maniera molto tranquilla e molto sicura e non correre i rischi di avere quei sanguinamenti, è vero che poi riesci a dominarli però ti fanno perdere.

no ma poi sono fastidiosi

poi soprattutto in una diretta sarebbero veramente

no?

si sta

un po' il piano

e qua completiamo ancora

ecco

articolate Cayman per favore

dall'altra bravissima

così va bene

vedete magari serve in pochi momenti

ma in questo momento

Avere uno strumento articolato permette di avere, piuttosto che puntare dritto, mi sto quasi dimenticando che...

No, no, bene, molto bene.

Beh, ma sai, quando ti rendi facile l'intervento perché rispetti i piani, perché non hai sanguinamenti, eccetera, diventa quasi un gioco da bambini.

Ma, secondo me, ho fatto un danno qua.

Se uno si mette in difficoltà da solo è chiaro che aumenti la percentuale di difficoltà che è già intrinseca nel nostro mestiere.

Sì, però quello che adesso sono andato fuori dalla cosa standard perché faccio lo scollamento collo-piploico praticamente di qua, di solito appunto parto dal trasverso e vado verso la flessura.

Ma qui viene bene.

Però ho visto che ha una pressione molto alta, molto lunga, in cui, ok, adesso lo metti dritto, ok, adesso.

Sempre per il solito detto di rendere facili le cose difficili evitando l'inutile.

Esatto, urca, il filosofo.

Adesso vediamo se...

Questo dovrebbe essere l'angolo osclenico.

Sì, è un punto di riferimento anatomico perfetto per stare sul piano giusto.

E qua completiamo ancora. Vedete i piani che, stando nelle parti corrette, si aprono naturalmente.

Stomaco. Ottimo. Retrocapito degli pipi all'aperta. Perfetto. Perfetto. Direi che pancreas. Sì. Pelato. Benissimo. Direi che a questo punto vediamo solo se c'è ancora da fare qualcosa qua di anteriore. Tira su Francesco. Bene. Molto bene. Adesso mi riarticola Kaiman. Aspetti che ho sbagliato a schiacciare. Ok. Articoli bene. Così.

però

è essenziale

è come dicevamo prima

se lo fai sempre

diventa naturale

farlo, l'abbattimento della flessura

e tutto

ma è una manovra che io ritengo

indispensabile

anche perché

rimane un po' più

challenging nei pazienti un po' più

corpulenti magari in cui

non è immediato

il piano

ma di fatti lì sono le volte che ti passa

un po' la voglia

dei tuoi principi

e maledici

esatto e inizi a maledire

e dici ma perché

e soprattutto il rischio appunto di lesione

anche a livello splenico e tutto

però

l'abitudine a farla

ti porta anche in quei pazienti a gestirla

cioè vedi nel senso che

i piani puoi passare da sopra

fra da sotto, sei in difficoltà da una parte, attenti l'approccio allora del legamento gastrocolico,

se non riesci, o dello scolamento coloepiploico dal trasverso medio, cioè sono tutti quei trucchetti

che poi ti permettono in ogni caso di portare a termine lo scolamento di flessura,

in cui effettivamente, poi anche io ho visto, c'è anche piccole lesioni spleniche del polo inferiore,

queste cose qua, gestirle, bisogna solo gestirle con molta calma e pazienza,

Se l'anestesista ti supporta bene come pressione tutto il controllo del sanguinamento splenico, effettivamente se per una piccola spelatura e tutto si gestisce abbastanza bene, poi le mostre con calma si fa, qualche mostatico, qualcosina, però lo riesci a controllare bene.

Ovviamente se hai un malato con una pressione non controllata, con problemi anestesiologici, magari sanguina troppo, diventa difficile poi controllarla immediatamente.

Sì, tornando un attimo sul discorso dei trucchetti nell'abbattere la flessura splenica, ci sono 3-4 modi diversi, è vero, è vero anche però che il chirurgo esperto, come hai detto tu, sa quando è il momento all'altro,

Cambiare posizione della paroscopia ogni volta può essere pericoloso, nel senso che ti si scompaggiano i piani, puoi ancora un sombrinamento diverso, eccetera. Quindi il chirurgo esperto continua su un approccio fino alla fine e sa quando deve saltare da una tecnica all'altra, piuttosto che da un approccio all'altra.

Sì, concordo con te anche perché non standardizzare e cercare di incaponirsi e fare la stessa manovra

magari che sta diventando troppo pericolosa è uno degli eventi che ti mette veramente nelle condizioni

di rendere pericoloso tutto quello che stai facendo per il paziente ovviamente.

quindi sapersi adattare alle varie situazioni è fondamentale ma solo il chirurgo esperto può

farlo io direi che però a questo punto possiamo accontentarci perché direi che ne abbiamo cioè

non andiamo a fare cos'è inutile ok per dal caimano perché poi anche il sigma è molto

lungo ecco è a questo punto quello che a me piace sempre è che il concetto che la

fascia di told da laterale come vediamo molto bene prosegue poi a livello

pelvico è quello che io faccio in questi casi nella distezione è quello di

seguire pedesequamente il piano che mi sono creato in maniera da arrivare sulla

la parte alta del mesoretto trovare la corretta fascia del Val d'Aier che non è nient'altro

che lo sdoppiamento mediano dei due tolti praticamente, qua vedete bene, secondo me,

vedete proprio l'accollamento, questo superiore, vedete lateralmente, fai vedere i gonadici

che vanno su verso l'alto, l'uretere che va verso il basso e io, stando sullo stesso piano, riesco...

E questa è una delle altre aree pericolose se non lo fai correttamente.

Esatto, perché le rischie di finire qua contro o prima di tutto l'uretere, ma soprattutto poi l'iliaca.

sulla vena iliaca

perché l'arteria la riconosci, la vedi

vedete

soprattutto di non rispettare il mesoretto

faccio un plauso

agli infermieri di sala

che senza

hanno cambiato già la posizione del monitor

perché il mio aiuto a questo punto

è salito

verso l'alto

per approcciare correttamente

la pelvi

per aiutarmi correttamente

e hanno spostato in tempo zero i monitor della sala in maniera che lui possa vedere, io possa vedere.

Senza fare venire il torcicollo tutti i giorni.

Esatto, per evitare...

Poi a questo punto, secondo me, la discussione può essere punto di sezione del retto.

Essendo una lesione a 25 cm, un sigma pieno, io credo che sia sufficiente rimanere al di sotto del giunto per fare una trombosi relativamente alta sul retto.

Adesso però vediamo bene, sono subito sopra la riflessione, adesso voglio venire bene nei rapporti anche della lesione, una volta rettilinezzato il sigma e il retto a vedere effettivamente come si presenta per decidere il punto poi di sezione sul retto.

Assolutamente d'accordo.

vedete qua

è l'approccio laterale

poi al mesoretto laterale

di sinistra

qua ci siamo, adesso passiamo da destra

e la mossa è sempre questa

cioè mi tiro su completamente

il sigma

non tocco la lesione

sto al di sotto del tatuaggio

la lesione non viene toccata

in nessun modo

a chi tocca la lesione vengono tagliate le mani

e non viene più in sala per

qualche mese

A questo punto direi che...

C'è un ricambio di specializzanti elevatissimi.

Difatti.

Allora, la lesione direi che è un sigma pieno.

Non è affiorante, però è retraente già.

Siete d'accordo?

Sì, sicuramente sì.

Sicuramente è almeno un T3 come lesione.

Allora, il discorso è che il giunto...

Lascio un attimo Francesco.

Secondo me, allora, la fine delle appendici epiploiche è qua. Io come sezione starei a questo livello del reto, se siete d'accordo.

Direi di sì, corretto.

Subito riflessione e questo livello.

Puoi vedere la lesione ancora?

Sì, sei molto distante assolutamente.

esattamente, giusto. Quello che adesso faccio è, il piano dall'altra parte è già identificato, quindi Francesco si mette qua sotto e mi tiene peso in questo modo, perfetto, verso l'alto, così, ok, in maniera che io ho la tensione e mi apro il foglietto laterale di destra del peritoneo, certo, seguendo la linea che ti eri già fatta in precedenza, scendendo dall'alto in basso.

vedete il piano di nuovo

lo ripercorriamo

per il peritoneo fanno un lavoro essenziale

che ci si aiuta molto

vedete che qua da sinistra

ho già preparato il piano

del mesoretto

adesso non mi resta che aprire

il peritoneo lateralmente

a destra

e praticamente siamo già

sul punto che ci sono così prefissati

anche in questa situazione

io mi prendo

il tempo che mi serve

per cercare di mantenere

anche in questo caso

il campo chirurgico

il più esangue possibile

perché poi mi servirà anche dopo

per l'anastomosi e tutto

avere un campo assolutamente

esangue

la circolarità del mesoretto

che vedete qua

in questo caso non è

non è importante

ma

ma il ripercorrere sempre gli stessi piani, secondo me anche questo aiuta molto.

Ci siamo direi, l'ho detto qua.

Sì, assolutamente sì.

Qui sulla destra si è visto in trasparenza l'uretere, prima.

Sì, che passava.

Sotto peritoneale.

Ecco qua, a questo punto io faccio due passaggi nel mesoretto per evitare sanguinamenti dalle rettali o di destra o di sinistra

e cerco di scheletrizzare il più possibile la parete del retto

mantenendo una circolarità di mesoretto il più possibile regolare

poi per il discorso della battuta anastomotica, dell'anastomosi

vedete, cerco di mantenere proprio lineare la sezione del mesoretto

devo dire che il caso effettivamente è molto compiacente

Tu dicevi Andrea che guai a chi tocca la lesione, è una vecchia regola chirurgica che non è mai stata abbandonata, io mi ricordo forse Guido e il professor Gasparri mi conforterai in questo,

Questa quando da giovane studente si mettevano le garze legate con i lacci di seta intorno alla lesione per evitare proprio che ci fosse una diffusione di cellule neoplastiche durante le manovre di scollamento o di trazione della lesione.

E' una regola anche questa fondamentale, come regola fondamentale, adesso poi vedremo il verde in docenina, che l'anastomosi non abbia la trazione e qui sicuramente non ne avrà perché c'è stoffa a sufficienza e che abbia una ottimale vascolarizzazione, perché poi i dispiaceri vengono da quelle due regole non rispettate.

Sono d'accordissimo con te Pietro e adesso anche un discorso che mi è successo proprio ieri, facendo un sinistro, difficoltà alla risalita della sotturatrice al momento dell'anastomosi.

E di fatto io quello che cerco sempre di fare è mobilizzare anche, valutare la mobilità del retto, che non ci siano pieghe nel retto per la salita poi della sotturatrice, perché quelle poi sono quei momenti che effettivamente possono dare delle micro perforazioni del retto da risalita, dello strumento, questa roba qua, che poi possono effettivamente dare delle complicanze.

Per quello, in ogni caso, la parte diretta rimanente un po' me la mobilizzo.

Poi vedremo con la risalita della sottoretrice come andrà.

Però io direi che, perché è abbastanza alta qua, ma io farei una cosa, guarda, devo un filo più basso.

Sì, nell'eventualità avessi difficoltà a risalire, passi dall'alto, nel senso che fai un'anastomosi colorettale, latero-terminale dall'alto?

Di principio cerco sempre di mobilizzare il retto e di fare una Leighton-Griffin classica.

Cerco di capire qual è il motivo per cui la suturettrice non sale bene, se ci sono ostacoli particolari e tutto.

Succede molte volte nelle donne isterectomizzate che poi hanno queste aderenze anche verso il basso.

Ecco adesso scheletrizzato poi completamente il retto, il mio aiuto va sotto e prima di sezionare il colon

facciamo ancora un lavaggio del moncone rettale con acqua e betadine.

Non so se voi ci crediate o meno il discorso di insemenzamento neoplastico in questi casi, però secondo me fare il lavaggio del retto ha due peculiarità.

La prima è che non avendo fatto la preparazione intestinale con il protocollo ERAS potrebbero rimanere delle feci in ampolla che potrebbero dare dei problemi anch'esse alla rispetta magari della sotturatrice o comunque essere poi impattanti nel momento dell'anastomosi.

E l'altra sicuramente…

Voi non fate neanche dei clisteri preoperatori?

Un clisterino prima di venire in sala va sull'efficacia, poi io preferisco avere poi la parte diretta che va poi all'anastomosi essere sicuramente pulita.

E poi l'altro aspetto anche oncologico con del betadine, non so se voi ci credete, questo era un po' per scuola, per tradizione.

prima di fare l'anastomosi facciamo comunque questo lavaggio anche per prevenire possibili insaminzamenti da parte di cellule, in questo caso un sigma è alto, non dovrebbero esserci questi problemi, nel retto sicuramente di più, però anche questo fa parte dei gesti che compiamo sempre.

quindi Francesco puoi scendere giù

ecco a proposito di preparazione

invece nel retto puro

fate la preparazione?

nel retto puro

sì

soprattutto nel retto medio-basso

la preparazione assolutamente

sì

per il motivo che

mi da

allora la battia ce l'ho di qua

mi da una Joanne

che in caso di fistola

anastomotica

Un colon non preparato in ogni caso fa sì che le feci vadano in cavità peritoneale. Un colon preparato l'impatto secondo me eventualmente di una fistola è sicuramente minore dal punto di vista settico generale del paziente. Quindi la preparazione sull'eretto medio-basso sì.

E anche il discorso di un'idiostomia, se non dovesse essere preparato il colon, ha poco senso.

Intanto quello che aveva dentro il colon esce comunque, e la peritonite gliela dà.

La pelvile rimane comunque inquinata e un intervento poi è necessario nella maggior parte dei casi.

Concordo pienamente.

Sì, sì, sì, sì. Ok, vedete che sta lavando il retto, il moncone rettale che rimane, ma è pure col betadina.

Mi porto avanti. Riperito in izzi dopo l'arastomagia?

No.

Mai?

Mai. No, no. Quello che faccio è la verifica delle anse, una volta che si toglie il trendelenburg, che le anse non passino sotto il meso, quello assolutamente sì.

Già è successo di ernia interna attraverso il meso, però la riperitonealizzazione no, assolutamente non è nel dei.

Domanda invece un po' off topic nelle miles, chiudi la pelvi piuttosto che no?

sì, cerco in qualche modo di chiuderla

così per il peritoneo pelvico

esatto, per quello che si riesce assolutamente sì

ecco per chiudere la pelvica è mai capitato

non potendo avvicinare i lembi del peritoneo pelvico

fare l'omento al patch

sì, assolutamente sì

nel senso che usare l'omento

Facendo anche una divisione aumentale, portando giù un aumento al patch, quello assolutamente sì. Se devo dire la verità, se sblocchio la pelvi faccio anche un aumento al patch. Perché poi nelle miles a distanza di tempo le ansie che vanno a infilarsi in pelvi ci sono sempre. È sempre un discorso abbastanza...

penso che sia capito a tutti

prima di un paziente che torna per delle ansie in pelvi

che abbiano dei problemi

assolutamente

adesso qua

la sotturatrice vedete

cerco di ruotarla il più possibile

adesso Valentina

che tiene telecamera mi aiuta anche a portare via

il ciccetto di grasso verso l'alto

in maniera che la battuta sia

il più perpendicolare possibile

questo è un altro bello strumento

che a me piace molto

perché vedete che prima veloce poi effettivamente sentendo il tessuto ha rallentato molto il momento

del taglio. E' tristepol questo? Sì. Come la strutturatrice circolare che userai? Esatto,

poi parleremo anche della strutturatrice, mi da il caimano e prepariamoci per il funnel steel.

alla fine sembra sempre di essere alti poi

mi da ancora una pinza per favore

perché la trazione

sempre succede

sono bello alto

sono alto

è una bellissima visione anatomica

si vedono benissimo i piani di scollamento

i lembi del peritoneo pelvico

sono stati

sezionati al posto giusto

mi da la parere

faccio questa manovra

un po' di pulizia della battuta

la fai sulla parete posteriore

del retto

non la fai trans trancia

come?

non la fai trans sutura

no no no

la fai sempre sulla parete posteriore

ma si vorrei far cadere

la battuta qua

lo spuntone della suturatrice

in maniera di avere anche un po' di margine

cioè questi sono piccoli

accorgimenti che però

nell'esperienza

generale. Ho visto che poi se hai la battuta troppo sporca, non preparata, poi magari qualche

piccolo sanguinamento ci può essere. Se l'hai preparata troppo rischi di ischemizzare il

moncone e tutto. Anche lì trovare la giusta via, il giusto mezzo è cosa molto importante.

Adesso faccio ancora questo vasellino qua. Sì, direi che è ottimale così. Ha una buona

la vascolarizzazione anteriore e laterale.

E dal crema in mano un attimo,

visto che non si stacca.

Va bene, lascia pure Valentina. Adesso si vede.

Ok. Cioè, quello che io voglio

è vedere un pezzo di parete posteriore

libera. Certo.

Aspetta, facciamo ancora.

Poi sono maniacale in queste cose qua.

Ti devo su qua, brava Valentina.

Magari prima di

approcciare la sutura

facciamo vedere una piccola panoramica

sulla situazione

anatomica

verso l'alto così

sempre a scopo didattico

per vedere anche

gli elementi anatomici come sono

adesso prima di tirare fuori

il pezzo verifico che il pezzo

sia orientato in maniera

perché altre cose

si possono fare dei danni durante l'estrazione

del pezzo

se il pezzo non è completamente libero

se è torto sul suo meso

se se se

ok va bene

quindi l'altra

Vedete la pelle pulita, vieni pure indietro Valentina.

Ecco.

Allora adesso, sezione che io tengo con la mano sinistra, verifica di dov'è la lesione per non toccarla.

A questo punto al di sopra della lesione mi rigiro il sigma.

Sì, era quasi un dolico sigma questo.

E' chilometrico.

Ok, ok, ok.

Ne hai tantissimi.

Mi pare che la vascolarizzazione poi tanto la verifichiamo dopo.

possiamo volare per tutto verifichiamo solo la legatura dell'arteria mesenterica

ok attenzione che in queste manovre già visto anche in un black video si passa

con la pinza e si porta via la clip la clip sulla mesenterica allora mi dà

ancora una garzina che diamo la pulita ancora lì ok quindi qua ci siamo ci

Ci siamo? Ci siamo? Nell'estrazione bisogna restare attenti che qua è il punto un po' più spesso del meso che potrebbe avere difficoltà a uscire.

Vediamo di liberare questo ancora, è dal Caimano.

Sono tutti piccoli particolari che però con l'esperienza uno vede anche nell'estrazione quale potrebbe essere il problema per evitare di fare delle lesioni vascolari che poi comprometterebbero tutto il lavoro fatto.

approccio è un piccolo funnestill esatto mi fate il favore solo di togliermi gli occhiali più che

altro perché sono puntinati e poi li rimetterò dopo grazie allora le repere abbiamo le immagini

esterne arrivano ok abbiamo il re per e del pube a questo punto io sbaglio sempre di taglio

aspettate facciamo un piccolo fanno il distruttore elettrico si vedono le immagini si un po mosse un

Sì, molto bene, grazie.

protezione della ferita chirurgica? Sì, ci sono i due telini, al di sotto dell'Alexis,

c'è l'Alexis che non si era notato prima, quindi l'abbiamo ribadito, perché è una

Una delle manovre importanti è anche questa, durante l'estrazione del pezzo evitare di fare disastri.

Uno, trazionando troppo e quindi aprendo il pezzo anatomico.

E due, quello di non avere messo una protezione che ci permetta di evitare la contaminazione della ferita chirurgica con le cellule aneoplastiche.

È molto più grossa di quello che si vedeva, nessuno la faceva vedere.

Ho fatto il taglio pensando fosse più piccolino in realtà.

La mettiamo su un telino, casomai la facciamo vedere.

Poi magari se Fabrizio la fai vedere, la apri, apri il pezzo così poi...

Ecco, gli anatomopatologi vi tagliano la mani se aprite il pezzo.

Sì, però...

Ormai ci avete fatto l'abitudine, operate con i moncherini, quindi va benissimo.

Adesso vediamo se è evidente o non lo apriamo.

Eccola qua.

Sono stato molto delicato a estrarla perché effettivamente confermo il fatto che non mi sembra fiorare, ma sicuramente è retraente, è un sigma pieno.

È un piccolo scirro, si vede molto bene il ventaglio del mesocolo.

Bene, perfetto. Adesso vedete, se possiamo inquadrare anche con la luce, la legatura all'origine, l'arcata marginale che passa a questo livello e a questo punto qua c'erano tutti gli infolodini, che adesso si vedono meno bene, tatuati all'origine dell'arteria mesenterica inferiore.

esatto quindi a questo punto visto l'elettrico però direi che dal punto di vista di ventaglio

è proprio perfetto c'è tutto il sigma discendente perfetto scadere qua dove c'è la vena la legatura

ancora una ice, questa è la fase anche di preparazione del meso, secondo me è un'altra

fase molto importante per evitare di fare forbice, danni sulla vascolarizzazione, perché

in realtà l'ultima cosa che ci rimane è l'arcata marginale, in questo caso vengo

legato all'origine mesenterica superiore, abbiamo solo quello che arriva dall'arcata

di Drummond che effettivamente ci dà la vascularizzazione della parte di colon che porteremo giù al

retto. Quindi molta attenzione, molta cura, questa è un'altra fase che secondo me è

io vorrei andare qua, quindi vedo che non ti fai prendere l'ansia dal velocizzare le

credo che questa sia l'arcata marginale. Oltre al verbo di lucellina, quello che io

faccio di solito è l'assistente non chiude la pinza, ma verifico che effettivamente ci

sia un sanguinamento, direi, adesso lo facciamo vedere bene, aspetta là, che tu hai paura

il chirurgo ha paura del sangue

direi che

il sanguinamento è assolutamente

adeguato

perfetto

perché poi nell'atto operatorio

effettivamente mettiamo verifica

della vascularizzazione con la prova

del sanguinamento valida

ho visto che hai usato lo stesso

scrupolo in questa

dissezione che hai usato

in tutto l'intervento endodominale

perché è apparentemente banale questa sezione, ma non lo è, proprio per il rispetto.

Allora, altra cosa, non trazionare mai sui vasi, cioè il pezzo non deve essere cadente,

deve trazionare sui vasi per provocare lesioni.

Poi faccio una cosa antica, antiquata, ma uso una pull string per fare una borsa di tabacco,

Ecco, non faccio manuale. L'ho anche fatta manuale. Tutto trovo che questo sia un po' più rapido. Comunque la verifica.

Assolutamente d'accordo.

E pure l'altro.

Però dicevo, hai usato lo stesso scrupolo nella ricerca dei vasi in questa fase dell'intervento, che è sovrapponibile a quella che hai usato durante l'intervento endodominale.

Ma quello che io dico è che alla fine c'è un atteggiamento mentale un po' nei confronti delle cose, come fai, qual è la gestualità, come fai le cose e tutto.

Quindi lo scrupolo, secondo me, quello che conta per la buona riuscita dell'intervento, possiamo dare via il pezzo, lo dietro, così Fabrizio magari inizi a farlo vedere.

Dicevo, c'è proprio un atteggiamento un po' mentale nei confronti di come fai le cose. C'è anche il discorso dell'era, cioè facevo mille cose e tutto. A questo punto però anche l'intervento deve essere condotto in maniera impeccabile, io credo.

Sono perfettamente d'accordo, anche le minuzie hanno una loro importanza.

Ad esempio un'altra cosa è io prendo i due fili, li allargo, l'aiuto si mette con la pinza in mezzo a trazionare verso l'alto la borsa di tabacco in maniera di essere sicuri che chiudo tutti i lembi e non lascio che di solito questo è il punto un po' più critico in cui quando si va poi a confezionare l'anastomosi potrebbe aprirsi o mollare leggermente.

Infatti poi vi faccio ancora una cosa dopo che vi farò vedere, sono venute le mie bretelle, però bipolare. Adesso la preparazione del moncone non esagerata ma battuta libera, sì.

Sì, sempre per evitare quei sanguinamenti astromotici che poi sono fastidiosi, difficili poi da recuperare endoscopicamente.

per quanto riguarda il protocollo ERAS

lo applicate nell'interesse

o c'è qualche aspetto che magari

vi prendete delle licenze poetiche

non ho capito, scusa

sul protocollo ERAS

di quello applicato nell'interesse

c'è qualche punto che magari

non seguite, non so, l'adrenaggio

piuttosto che altre finezze

deviatele

no, cerchiamo di essere il più fedeli possibili

perché anche a livello piemontese c'è stato tutto un lavoro proprio di tantissimi centri,

gran parte hanno voluto aderire ai centri piemontesi, sul discorso di formazione a livello regionale del protocollo

e a questo punto addirittura si è valutato qual era fosse l'aderenza dei vari centri agli items e queste cose qua.

ed è stato un lavoro interessantissimo perché anche all'interno di questa cosa qua

maggiore aderenza c'era agli items ma i risultati erano sicuramente migliori su molti aspetti

quindi quello che io cerco di fare sempre è attenermi il più possibile al protocollo

quindi non metteremo grelaggio, il sondino non è stato messo, adesso valuteremo solo lo stomaco

Ecco, se è disteso, se è il caso di svuotarlo nell'immediato post-operatorio, però nessun

di noi ne ha drenaggio, assolutamente.

Ok, possiamo ripartire col pneumo, grazie.

Laviamo anche l'ottica, la teniamo un attimo a bagno, accendiamo pure la luce.

State vedendo il pezzo?

Sì, l'apertura è in diretta.

Magari Fabrizio se vuoi commentarlo un attimo.

Allora, porzione di stale qui sulla vostra destra, qui vediamo tutto il margine tra la linea di sezione e la lesione che credo si veda abbastanza bene, adesso cerco di pulire la superficie interna, però margine di stale e margine prossimale sono entrambi ampi, il ventaglio del meso è anche evidente.

No, no, no, mettimeli bene. La lesione è assolutamente piccola, sembra più importante di quello che sembrava dall'immagine endoscopica.

Grazie Fabrizio, si è visto molto bene in effetti.

Quindi è tutto a posto dal punto di vista?

Sì, assolutamente sì, anche i margini dalla lesione sono distanti ampiamente, quindi direi che è un lavoro eccellente sotto tutti i punti di vista.

Ok, adesso vedete che rimesso dentro il colon si atteggia già in posizione dell'anastomosi, verifichiamo solo che il meso sia correttamente posizionato.

Così togliamo via la garzina e prepariamoci a fare il verde.

Allora, il problema del dosaggio del verde per vedere quello che si vuole vedere,

nel senso che io ho visto nell'esperienza che in base alla colonna che si utilizza e alla sensibilità della colonna,

il dosaggio del verde effettivamente può variare.

In questo caso, quello che io faccio sul colo attualmente con questa colonna

è una fiana di verde portata a 20 cc, iniettati 0,5 cc, cioè praticamente quasi nulla.

Proviamo con 0,6-0,7 adesso.

perché effettivamente

la sensibilità della colonna

secondo me è un'altra sensibilità al verde

aspettiamo anche quel pochino

di liquido che c'è lì sotto

molto bene

quando siamo pronti col verde

ditemelo

non aspira bene

aspetta che lo dico, devo solo aspirare un attimo

questo po' di liquido

allora

vai sul verde e possiamo iniettare

le vedete le immagini?

Sì, vedete bene. Adesso, ecco l'inquadratura è questa, brava Valentina, ferma lì.

Fra una ventina di secondi dovremo vedere arrivare il verde e valutiamo a questo punto la vascolarizzazione del moncone colico.

Ecco lì che arriva, vedete, Valentina va verso la testina e direi che è arrivato prontamente.

Moncone è perfettamente perfuso

tra l'altro vedete proprio i vasellini

qua che vanno

fino sulla battuta praticamente

quindi l'altro grosso problema è

secondo me appunto che anche la battuta

sia perfettamente perfusa

però io direi che

i vasellini vanno bene

vediamo il retto un attimo

ma direi che

sul retto

non ci sono problemi

assolutamente

ecco un'altra cosa

torna di trovantina l'altro problema

secondo me è quello anche

del wash out del verde

perché va bene che

ci sia una buona perfusione arteriosa

ma secondo me è importante

anche un buono scarico

venoso e direi che

si si

si sta già

si sta già

si sta già

diventando un po' più

allora velocemente

Ovviamente vai sulla seconda visione, in cui anche questa visione ci dà verde e ci fa vedere il giallo dove c'è la concentrazione del verde e andiamo nella versione bianca e nero, eccola qua.

E questa ci fa vedere anche la vascolarizzazione, praticamente annullando il tessuto.

Vediamo la vascolarizzazione dei vasi e vediamo bene proprio il moncone, direi.

Avvicinati bene Valentina?

Direi che la perfusione è ottimale.

Vai a vedere, brava.

vedete che il verde diventa bianco

e dove si accumula del sangue è tutto bianco

fa vedere bene il moncone

direi però che

vedete la linea di sutura

nera e la vascolarizzazione

invece perfetta

ok

torniamo pure in visione normale

e il grosso vantaggio è che con un clic

sull'ottica

si possono ottenere tutte queste

tre visioni

direi che abbiamo la conferma

anche dell'ottima vascolarizzazione

adesso

direi che

si è ben vascolarizzata come sanguina

vediamo se c'è qualcosa che è sanguina da fare

prima di iniziare

sul margine di sezione

come al solito il vasellino

per vedere bene Valentina

fermo Francesco

ok

va bene, introduci pure

piano, ti tengo su io

ok, giù il sedere

il punzone sul

Si vede il bordo circolare dell'esploratrice.

Ok, vai avanti giù col sedere, stop, ok, esci, perfetto, è il punto che vi dicevo che volevo che uscisse, avanti, ok, stop.

adesso prima di chiudere la battuta verifica la tecnica e a ore 12 va bene il mezzo è bello

morbido direi che va bene adesso possiamo avvicinare la battuta vai pure pian pianino

vedete cerco di tenere che il grasso non vada in mezzo vai vai vai vai vai vai ok ancora

perfetto teniamo un attimo compresa i tessuti che vanno via i liquidi anche la strutturatrice

che uso è una strutturatrice a tre file di punti 31 di diametro si con il protocollo

Se applicato correttamente l'imbibizione dei tessuti è sicuramente ormai inferiore rispetto a quello che avveniva un tempo.

Assolutamente sì.

Però questa manovra io non l'abbandonerei per sicurezza.

Quello di tenere compressi i due monconi di stale prossimale con la suturatrice prima di sparare.

Ok, di fatto adesso passate i secondi, puoi sparare, tieni compresso dopo lo sparo, mi dà l'altra pinza, ok, puoi aprire, ok, vai, ok, ancora un pezzettino, vai via, bascuando bene, io tengo il retto in maniera che non ci siano problemi per l'estrazione.

Si vedo che non fai trazione sul colon.

Esatto.

Perché strapparlo è un attimo.

vedete che viene giù morbidissimo

vedete che problemi non ci sono

a questo punto

quello che

c'era sempre il discorso del problema delle orecchie di cane

che forse lo rimanere tutto

quello che io faccio è dare un punto

di 4-0 di Vajkril

questa è una cosa che fai abitualmente

in maniera rutinaria

esatto

e cerco di in qualche modo affondare

l'orecchietta

leggermente il colon in maniera che vada a chiudere. Ecco questo lo fai comunque anche

se il controllo col verde endocianina ti ha dato garanzia che le orecchie di cane fossero

vascolarizzate bene? Sì, ma oltre ad affondare le orecchie di cane l'altra cosa che anche qua

non serve perché in realtà abbiamo visto che il moncone colico è assolutamente ipermorbide

ma nei casi di piccole tensioni che ci possono essere a livello di colono, questi punti mi aiutano un po' a detendere gli angoli

in maniera che nel momento della canalizzazione, in cui l'anastomosi può andare un po' sotto pressione, ci sia un po' di scarico di detensione di questi punti.

non è questo il caso

perché è talmente floppy

che non

però giustamente se lo fai

d'abitudine

perché non farlo

l'altro direi che

perché poi solitamente metto anche un punto qua

e qua

e visto che siamo in diretta facendo le stesse cose che faccio sempre

mi da ancora un punto

non si cambiano

le abitudini

fai ancora la prova idropeumatica

Sì, direi che concordo perfettamente sul proseguire nella standardizzazione, anche se si sono aggiunte queste manovre col verde in docianina, controllo del sanguinamento, eccetera.

non guasta continuare a fare le cose che si fanno sempre

cioè quelle di appunto mettersi in sicurezza anche con la trazione

anche di un colon floppy floppy

di una tenuta dell'anastomosi nonostante il controllo della buona vascolarizzazione

dell'assenza di trazione

perché non farlo?

direi che

mi sembra buono

l'anestomia

mi da ok

facciamo la prova pneumatica

adesso, ecco

sul discorso della prova pneumatica

avevo fatto anche una relazione

una volta a un congresso

in realtà

non ci sono evidenze

che la prova pneumatica

dia garanzia

sulla tenuta dell'anestomia

cioè la prova pneumatica negativa

Non vuol dire che l'anastomosi non possa avere dei problemi.

L'unica evidenza certa è il problema tecnico immediato.

Esatto, certo, d'accordo.

Esatto, ma non dà garanzia a distanza di giorni.

Quindi io dico dal punto di vista medico-legale noi facciamo la prova, direi stop così fermo, Francesco rimietta un po'.

ok

verifichiamo che non ci siano bolle

mi sembra che la tensione sia

buona

adesso togli lo stentuffo

e proviamo anche in desufflazione a vedere se escono bolle

vai

ok

direi che è perfetta

verifichiamo anche l'anastomosi da questa parte

adesso facciamo vedere gli anelli

anastomotici

questo è

spessore

e spessore, direi che

sia su quello prossimale

che su quello distale

sono integri

sono circolari, sono spessi

quindi è buono anche da questo punto di vista

Bene, grazie

ripassiamo le immagini

Ok, a questo punto

di Polare, quello che faccio

è una verifica

la pelle è a posto, doccia parietocolica

a sinistra

verifico se c'è da fare delle mostosi

direi che però

sono cose proprio minime. La famosa caccia al globo. L'altra cosa che facciamo a questo

punto, sempre per il controllo del dolore, è la nebulizzazione di anestetico a livello

addominale. Spegniamo però l'aspirazione dei fumi, è spenta benissimo. Nebulizziamo

questo anestetico che viene assorbito

per via peritoneale

l'anestetico usate?

Naropina al 10%

ci sono praticamente due fiale

di naropina al 10%

allora

personalmente

non so se sia

realmente efficace

però l'avevamo messo nel protocollo

sulla regione sovramesocolica

lo uso, soprattutto anche in chirurgia bariatrica

queste cose qua, assolutamente sì. Su questi tipi non so se abbia un senso, in realtà

il dolore deriva dallo scollamento, anse non le abbiamo manipolate, quindi anche da quel

punto di vista dovremmo essere a posto, fortunatamente sono proprio disposte naturalmente. Adesso

quello che vi dicevo prima, allora, pinza pinza, togliamo prima la lateralità in maniera

si infilino, vedete che è un po' di anestetico che gira, tolta l'alerte, togliamo a questo

punto il trend, va bene, senza toccare le anse, mettiamo un po' di anti-trend Ellenburg,

ancora un po', in maniera che le anse ricadano naturalmente come sono salite quando ho dato

strazioni di trocar che faccio bipolare controllo l'estrazione e se possibile faccio anche vai pure

un'emostasi questa cosa qua di solito la faccio sulle colecisti perché già avuto anche in passato

sanguinamenti da trocar, quindi uno verifica, due se possibile coagulo, vai su quello

da 5, su. Le aderenze non le hai dovute neanche togliere? No, tra l'altro non ci hanno dato

possiamo spegnere il gas

mettere il malato in piano

e chiudere

la mini laparotomia

sovrapubica

esatto

complimenti ancora

complimenti davvero a te e a tutta l'equipe

intervento impeccabile

fino all'ultimo dettaglio direi

peratorio

perfetto

un saluto a tutti allora

grazie

grazie

Vi ringrazio davvero di cuore per aver seguito l'intervento, spero la volontà era che fosse il più didattico possibile, credo che il paziente ci ha aiutato anche in questo senso, quindi vi ringrazio davvero di cuore e ci vediamo dopo per un colombeistro.

Va bene, se non te l'hanno cambiato.

Se non l'hanno cambiato, va bene.

Arrivederci a tutti.

Grazie, buona giornata.

Grazie a tutti.

Posso parlare?

di dire catturoneria

bene, molto bene, bravi

è venuto