Dr. A Crestani Nefrectomias sinistra laparoscopica

Buongiorno a tutti, siamo qui per la seconda procedura urologica, sempre una nefrectomia laparoscopica a sinistra,

vediamo il caso, è una signora di 59 anni con una comorbidità di abete.

Ha un rene sinistro necrotico, secondario a pregresse nel 2021, procedura ureteroscopica per calcoli dell'uretere lombare,

La creatinina è una creatinina attualmente nella norma, il performance status è un performance status ottimale, anche questa è una signora con un'obesità lieve BMI 31.

Abbiamo qui le immagini del rene sinistro grinzo, abbiamo calcoli diffusi in tutti i calici, sia calici inferiori, calici medi e calici superiori.

è stata eseguita una scintigrafia con una funzionalità del rene sinistro del 10% con un ritardo anche dell'impregnazione e dello scarico della via scretrice.

Quindi viene proposta una nefrectomia sinistra laparoscopica per atrofia edornefrotica.

In questo caso, a differenza di prima, di questa mattina, cambiamo fonte di energia.

abbiamo usato energia bipolare questa mattina, adesso energia integrata,

bipolare ultrasuoni e quindi insomma sostanzialmente Thunderbit.

L'anatomia è un po' cambiata, quindi raggiungere il rene sinistro è un pochino diverso rispetto

Bisogna fare un po' più strada, lo scollamento è un po' più lungo, anche la posizione laterale, il paziente viene messo su un fianco con un angolo di più o meno 70 gradi,

quindi insomma non proprio fianco pieno, una lieve spezzatura modesta.

Ecco sicuramente questa posizione che a destra sostanzialmente va già ad esporre il campo di lavoro,

come abbiamo visto prima il colon sostanzialmente è già spostato, ecco a sinistra ci vuole un po' più di lavoro.

Probabilmente è più difficile andare a fare un accesso diretto nella zona del peduncolo renale,

bisogna partire da un po' più in basso. Anche quando noi facciamo le nefrectomie parziali dove

sempre, nel 95% dei casi, andiamo a isolarci e a sospendere i vasi renali per un eventuale

clampaggio del peduncolo renale durante le nucleo resezione. A destra riusciamo ad accedere

direttamente al peduncolo, devo dire ci vuole talvolta veramente pochi minuti, a sinistra

sicuramente la strada da fare è un po' più lunga.

Scusa immobilizzi anche il blocco meno pancreatico.

Mi dicono che manca il bianco, lo facciamo un secondo.

Ecco, poi se posso dire, voi siete abituati a lavorare col tondo, noi di solito usiamo schermo pieno, è una tua scelta?

No, no, no, era stata una dimenticanza perché abitualmente effettivamente usiamo lo schermo tondo anche per la tipologia di colonna che usiamo di solito e quindi di fatto siamo andati avanti senza valutare questa cosa.

Ecco, adesso credo, vedete a schermo intero?

Sì, sì, sì, ci vede bene a schermo intero.

Ascolta, mobilizzi anche pancreas e milza?

Ma adesso vediamo, comunque la milza sicuramente sì, adesso andiamo un po' a spostarcela, sul pancreas dipende, in questo caso anche per il tipo di nefrectomia che dobbiamo fare, che non è per un problema oncologico,

possiamo anche fare diciamo una dissezione sicuramente meno ampia

rispetto a quella che abbiamo fatto prima. Andiamo a staccarci

il polo superiore in modo tale da ridurre anche eventuali trazioni.

Ecco qua devo dire che è un vantaggio che può dare in queste circostanze più a

sinistra forse che a destra, la chirurgia robotica con l'utilizzo del quarto

braccio si ha una costante trazione verso il basso che fa identificare, aiuta

alla creazione di questo piano, questo può essere un vantaggio.

Devo dire che le immagini non sono eccezionali, non si vede benissimo, un po' sgranato,

un po torbido intuisce più che vedere non si riesce a vedere mi spiace mi pare che ci sia

con i seri, con le stecche.

Ma vediamo se li passa.

Non credo se li passano.

All'originale era venuto il segreto di vinificarla.

Qua c'è poco rene e sicuramente una quantità di grasso

del retroperitoneo superiore rispetto a prima.

Lo si vede insomma già.

questa era insomma sicuramente una variabilità che in qualche modo condiziona anche un pochettino i

vasi gonadici e uretere per crearci poi il piano con l'opsoas analogamente a quanto ho fatto prima.

Sto cercando di farmi migliorare le immagini perché si vede davvero poco bene, ma risolviamo.

Il piano posteriore, adesso ci sblocchiamo un po' il rene sul piano laterale per avere una

una mobilizzazione migliore del rene prima di andare in direzione del peduncolo renale.

Vedete un po' le differenze rispetto al dispositivo utilizzato questa mattina,

probabilmente una velocità superiore perché sostanzialmente coniuga in un tempo unico

l'azione di coagulazione e quella di taglio ecco una macchina che sicuramente

un dispositivo che va utilizzato in prossimità delle strutture nobili in

modo a mio modo di vedere un po più cauto anche per le temperature comunque

che di esercizio che che sviluppa comunque in dubbio che è andata via la

la cortina da qui

e il doppio

ce la fai?

forse no

guardami giù qua che vado qui

tra colon

e zero

ok

qua qua qua

quei buchetti di?

beh vediamo dopo

di solito no devo dire la verità

avete avuto un'ernia mi diceva

una volta. Questo è l'altro reptile, diciamo che utilizziamo sempre la

vena gonadica di sinistra che ci aiuta per, in questo caso, guidarci non alla

vena cava ma alla vena renale.

anche questa per sicurezza la facciamo fuori così evitiamo trazioni qui siamo in prossimità eccola

qui della vena renale questo è lo sbocco della confluenza della gonadica nella renale

la gonadica nella renale si si vede benissimo adesso ce la sottopassiamo anche qui la la

sezioniamo dopo la sezioneremo anche sotto Marco tu vedi bene perché noi vediamo a scatti io vedo

molto male a dir la verità

anche tu?

sì sì sì

peccato perché l'avena si vede benissimo

l'avena si vede

solo perché ci ha detto che c'è l'avena renale

altrimenti

no no

sulla fiducia

no no mi ha chiamato un tecnico

mi ha detto che sta cercando di

sistemare un po' le cose

sì

non so se sia possibile però

anche verde

anche verde. Ho intuito che hai sottopassato la gonadica. Sì. Ma l'ho solo intuito. Nella nebbia.

La nebbia e i sette irticolli. Ecco qua devo dire adesso va bene con la qualità forse del

video che avete in questo momento non si percepisce c'è già però un tessuto che

insomma è notevolmente più sclerotico del solito legato probabilmente ai

processi infiammatori infettivi

di solito sono tessuti molto più... qui la risezioniamo in modo tale da darci un po

e avere una posizione, una trazione migliore che ritengo sia personalmente un passaggio,

la trazione sul rene per avvicinarsi al peduncolo fondamentale per lavorare in sicurezza.

Adesso facciamo avanzare un po' la trazione, non lo sganciamo completamente a livello del polo

superiore perché sennò ci cade addosso, però diciamo lo liberiamo analogamente a quanto ho

fatto questa mattina sul piano laterale e posteriore. Questa è la vena, probabilmente

Questa è la surenalica che cerchiamo di preservare dato che non stiamo facendo la nefretomia per ragioni oncologiche, cerchiamo di legare la vena su un piano un po' superiore.

Ok, adesso andiamo a vedere dove se troviamo l'arteria, arteria che è molto esile, almeno pareva così dall'attacca conseguente alla atrofia.

Il fatto di aver sezionato la gonadica ci consente anche di scendere su un piano un po' più profondo e quindi più in prossimità del margine aortico e quindi avere più probabilità di trovare l'arteria ancora non diramata.

Ecco qua vedete il fatto di aver sezionato la la gonadica ci consente di scendere molto,

qui siamo eccola qui questa è la orta e quindi qui è proprio la l'origine della dell'arteria

sostanzialmente avendo legato questa e potendo scendere qua sotto abbiamo la certezza di avere

il ramo unico e di non avere una diramazione. Questo diciamo che per noi diventa molto importante

quando facciamo le nefrectomie parziali nel caso in cui decidiamo di utilizzare una tecnica con

clampaggio del peduncolo che oggi si cerca di fare non sempre o quantomeno quando possibile

si risparmia il clampaggio del peduncolo però per motivi di sicurezza e qualora si decida di

clampare il peduncolo è chiaro che dobbiamo essere certi di avere individuato il ramo

principale dell'arteria perché insomma non capita di pensare di avere una ischemia totale,

in realtà c'è un ramo non clampato, vuoi perché sia un'arteria polare ulteriore o perché sia una diramazione dell'arteria.

Comunque qua credo che non ci siano dubbi sul fatto che il ramo è il ramo principale.

Passaggio un po' più grande.

surrenalica, un passaggio, adesso indubbiamente quella clip un po' di intralcio ce lo dà,

è migliorata la qualità delle immagini? No, purtroppo ci dicono i tecnici che è un

problema di banda, probabilmente una banda un po' scarsa, però si vede abbastanza lo stesso.

si riesce a intuire si vede abbastanza al punto che ti chiedo a cosa ti serva il

robot visto che operi così in laparoscopia era un bel atto

complimento grazie no devo dire che ma insomma adesso sulla insomma io dico che

il robot i vantaggi massimi li dà laddove ci sia una fase ricostruttiva

nella nefrectomia parziale, laddove si debba dopo fare una sutura,

i robot i vantaggi li dà e sono grandi.

Devo dire che adesso noi grazie alla chirurgia robotica riusciamo a fare una dissezione

che non è più una enucleoresezione ma è di fatto una enucleazione pura e questo ha tutto vantaggio di quella che è la preservazione del parenchima sano e quindi della minor perdita di funzione renale.

Ecco tutto questo devo dire che è possibile grazie al robot, cioè fare una dissezione molto accurata e anche eventualmente una ricostruzione impegnativa in laparoscopia indubbiamente è più difficile, cioè non si riesce ad avere la stessa cura.

insomma ecco per cui vantaggi del robot ecco insomma io dico che sono dopo come dicevo

stamattina indubbiamente per una nefrectomia cioè la laparoscopia è ancora più che valida

e quanto mai attuale ecco adesso certo tu lo stai dimostrando in effetti cambiamo ecco

la trazione del del rene quindi da una trazione verso l'alto passiamo a una

trazione verso il basso e andiamo a sviluppare il piano del del polo del

polo superiore. C'è una garza qui sotto. La garza ci fa un po' da

da repere quando poi avremo completato il il piano superiore e ci tiene pulito

il campo. Avevamo intravisto prima qualche nodulo di surrene dopo aver

sezionato l'avena. Adesso vediamo di trovare il piano corretto. Scendi più sotto.

Eccolo qua, qua è già un po' di tessuto sul renalico.

Vediamo di stare più laterali.

Ecco, in questo strumento devo dire trovo molto utile questa funzione anche di solo coagulo

che può essere alternata alla funzione di taglio e coagulo contestuale.

ecco qua la garda devo dire che aiuta molto perché crea sostanzialmente lei lo

spazio tra il polo superiore e il quadrato dei lombi man mano che

avanziamo la spingiamo un po dentro e sostanzialmente ci crea lei il piano

corretto forse avevo preso la garda c'è un problemino con il thunder adesso lo

lo sostituiamo

Chiamiamo Momo, se finiamo di fare io mi arrangio anche da solo, vediamo adesso qui quanto siamo.

siamo quasi pronti 30 secondi e riprendiamo eccoci

Siamo pronti, completiamo il polo superiore.

se fosse stata una neoplasia

di fatto ecco quello che avremmo fatto

di diverso analogamente

a quanto fatto questa mattina

qui ci saremo allargati

dopo aver preservato il surene e ripreso il piano extrafasciale fino al margine peritoneale.

Questa è un po' la differenza tra un intervento oncologico e non.

Alessandro purtroppo la tua bravura la dobbiamo intuire dalla pulizia del

gamico e dalla velocità con cui stai camminando, purtroppo i dettagli si perdono

purtroppo è vero, ma se sei stato attento Roberto ci si è intravista anche il bordo

inferiore del pancreas? Sì, prima lo abbiamo visto e lasciato al suo posto.

Adesso ci spostiamo sul piano laterale e

completiamo l'isolamento della parte laterale che abbiamo lasciato per avere

un punto di fissità. Per creare quell'equilibrio di trazione importante

per affrontare in sicurezza il peduncolo. Quello che faccio sempre è lasciare un

lembo di peritoneo ancora attaccato su questo angolo, quindi l'angolo superiore

destro e lasciare attaccato l'uretere. In questo modo quello strumento che

viene inserito per per fare la trazione ha due punti di difficoltà e il rene

diventa molto molto molto stabile ecco molti urologi sezionano

immediatamente l'uretere appena appena identificato però a mio modo di vedere

aiuta nel mantenere il campo stabile e poter fare una buona una buona trazione

sulla rene per affrontare il peduncolo. Penso che qui è un po' di fascia ma è finito.

Perfetto, anche per la signora come stamattina data l'età insomma facciamo un'incisione

tipo fannestil per l'asportazione del campione. Metto dentro anche la garza nel sacchetto

complimenti veramente bravo mi piace perché ai gesti essenziali non ti perdi in frozzoli per

cui come dire questo ti aiuta a velocizzare anche i tempi chirurgici complimenti grazie

noi i tempi non devono sicuramente diventare l'ossessione ecco non voglio trasmettere questo

Però sulla essenzialità dei gesti, questo sì probabilmente, aiutano a ridurre i tempi senza comunque compromettere la qualità dell'intervento.

I tempi essenziali aiutano a fare un intervento non solo rapido ma anche pulito e dal punto di vista visivo molto scolastico e molto bello. Complimenti anche da parte mia.