M. G. VIOLA Gastrectomia totale e linfoadenectomia addominale

C'è solo la presentazione adesso?

All'esame istologico un carcinoma scarsamente differenziato. Dal punto di vista degli esami ematochimici possiamo notare invece una carenza marziale non associata però ad anemia e markers oncologici in particolare che descrive appunto la neoplasia a livello cardiale nella regione particolar modo lungo la piccola curva con delle differenze sociali a livello di 8 milioni.

Per la ricostruzione della vascularizzazione arteriosa possiamo notare un'anomalia anatomica del paziente. Notiamo come il tribole di calateria lenica che va ad esserci.

Scusate, per me l'auto non è buono. Non so se anche per te Marco o sono io allora.

No, no, no, in effetti sì.

Come sappiamo nel cancro dell'aggiunzione esofagogastrica viene classificato come il Siver 3 nell'ultima classificazione del TNM8 considerato un cancro gastrico.

In effetti adesso non si sente proprio niente.

Sì, anch'io non sento nulla.

Non è il microfono tuo?

No, dovrebbe essere il microfono della dottoressa che sta parlando.

Eh sì, perché il programma è per entrambi, quindi deve essere il programma della dottoressa.

Potete riferire che non si sente niente?

Sentite?

Adesso mi sembra meglio.

Quindi, nell'aggiunzione del cancro e dell'insulato,

Il carcinoma dello stocco localmente in atto è caratterizzato in base allo stadio clinico, ovvero negli stadi clinici T2N0 si va direttamente alla chirurgia up front.

Invece un CT3-CT4 multimodale utilizzato dalla chemioterapia in genere plot perioperale è importante escludere il coinvolgimento peritoneale sia dal punto di vista clinico, quindi con l'attack, nel caso in cui ci fosse poi sospetto clinico, una laparoscopia esplorativa.

Nel caso del paziente in discussione, il paziente è stato discusso nel nostro meeting multidisciplinare ed escluso da terapia ogni adovante per età, per cui si è deciso di portarlo direttamente a chirurgia a front previa la paroscopia esplorativa che abbiamo effettuato stamattina e verificato sia segni macroscopici di carcinosi peritoreale che è stata esclusa, sia la resecabilità dei pilastri diaframmatici,

che appunto è stato definito come resecabile e sono stati mobilizzati entrambe gli astri con il Cardias.

Inoltre è stato inviato l'esame citologico in circa 300 cc e ha risultato all'estemporanea negativo.

Per cui in sede di intervento decidiamo se continuare con una gastrectomia totale o con una resezione esofagogastrica.

Per quanto riguarda la tecnica chirurgica dell'intervento in corso, quindi la gastrectomia totale associata all'infadenectomia addominale D2, iniziamo con la laparoscopia esplorativa fatta questa mattina e la liberazione dai pilastri diaframmatici, la mobilizzazione del cardias e successivamente la sezione a livello dell'esofago di Starr, una suturatrice lineare e invio del margine in estemporanea.

contestualmente linfadenectomia delle stazioni linfonodali 1 e 2

successivamente passiamo con la linfadenectomia dei vasi gastrici brevi

continuando quindi la linfadenectomia in senso orario

per cui proseguiamo con la linfadenectomia dei gastri epiploici di sinistra

quindi le stazioni 4B e 4D

apertura dell'elettrocavità degli epiplon

successivamente quindi sempre proseguendo in senso orario

la legatura dei vasi gastri epiploici di destra

con successiva linfadenectomia sempre dei gastroepiploici di destra.

Passiamo poi quindi alla linfadenectomia della stazione 5, quindi linfrapilorici,

e successivamente alla sezione strutturatrice lineare.

Finiamo quindi poi, continuando in senso orario, la legatura dei vasi gastrici di sinistra

e la linfadenectomia delle stazioni linfonodali 12, 11, 3 e 7.

Ok, questa è l'immagine alla fine della linfodonectomia dove possiamo vedere i pilastri diaframmatici, la sezione spagea, il lobo caudato, l'arteria epatica propria, la splenica, margine superiore del pancreas e infine il confezionamento dell'anastomosi esofago digiuno latero-laterale meccanica tra la parete posteriore dell'esofago e l'anta digiunale con struttura tricelineare.

Ci siete? Ci siamo, grazie. Buongiorno, Viola? Sì. Ciao, sono Marco Rigamonti. Buongiorno, come va?

Molto bene, voi anche spero. Molti saluti, grazie a Giorgio Palazzini. Grazie, saluti anche a voi.

Avete fatto una levataccia anche voi? No, ci siamo svegliati alle sei e mezzo, sei e tre quarto.

quindi il giusto

buongiorno sono Sandro Ciannessi da Pistoia

saluti anche da parte mia

buongiorno

più o meno

quello che vi ha anticipato

la collega è un po'

quello che abbiamo fatto stamattina

cioè questo paziente

come si diceva

aveva un paziente, mettete pure, adesso cosa sta andando? Adesso siamo all'esterno. Allora

questa mattina abbiamo cominciato a escludere che ci fosse carcinosi come si diceva e soprattutto

visto la lesione localmente avanzata abbiamo voluto verificare se era clivabile dai pilastri

altrimenti avremmo cambiato caso perché già abbiamo dovuto escludere da queste giornate una Ivor Lewis

che purtroppo ci ha fatto la sorpresa di avere la carcinosi dopo radiochemio.

Quindi su questo paziente che invece si era discusso al meeting per l'opportunità di,

nonostante la malattia avanzata, abbiamo definito che a 85 anni i tre farmaci non li avrebbe tenuti e che la valutazione di un'operabilità era la soluzione migliore.

quindi stamattina

abbiamo escluso

che ci potesse essere carcinosi

come si diceva, io non so ora voi che vedete

se nel frattempo mi avvisate

mi dite voi se vedete bene

se ci sono problemi

o altro, magari ci coordiniamo

ora vediamo

le immagini esterne

abbiamo le immagini esterne

ecco, ora invece

ecco, ora abbiamo

sì, metti qui

quando vedete l'interna

mi fate sapere

la vediamo

ora si vede l'interno

allora quello che abbiamo fatto

è appunto

escludere carcinosi

abbiamo mandato

chiedendo la grande cortesia

al colleghi dell'anatomia patologica

di farci anche una valutazione

del liquido

peritoneale

abbiamo sganciato

Iniziato a dare lateralità verso sinistra, verso destra scusatemi, siamo andati nella retrocavità, abbiamo escluso anche che ci fosse carcinosi nella retrocavità, da un po' di trend, di antitrend e lo vedete la lesione è molto grossa e siamo riusciti a verificare che effettivamente sui pilastri non ci fosse segno di infiltrazione sia a sinistra che a destra.

La lesione grossomodo palpatoriamente finisce qui o perlomeno io sento il tumore a questo livello, l'ispessimento più o meno dell'esofago lo sento palpatoriamente a questa altezza qui.

Noi abbiamo Sondino dentro, quindi verificato, ripeto, questo e la retrocavità abbiamo approfittato per togliere la colecisti perché avevamo una calcolosi della colecisti e sostanzialmente staccare l'omento e quindi abbiamo fatto semplicemente lo scollamento colo epiploico per non annoiarvi con una fase che a volte semplicemente

diciamo così noiosa. Adesso quello che considerando l'età e considerando un po' anche l'impegno

della malattia dal punto di vista radiologico, girate ora sul fianco di sinistra per favore,

volevamo decidere anche un po' insieme a voi cosa ne pensate sul tipo di, perché l'idea

era se stare più su

una gastrectomia

totale, basta

oppure se

procedere

ad una resezione esofogastrica

o con un'anastomosi esofogastrica

una specie di

un'anastomosi

stranziatale

come?

io cercavo di ragionare

eventualmente

sull'ipotesi di

l'allargamento della linfodentomia

Non so se valga la pena fare una di due con una malattia in stadio così avanzato, con l'impossibilità sostanzialmente di fare non solo una neodiuvante, come hai già detto, ma anche una diuvante eventualmente.

e di fatti era questo un po' il nostro dubbio

posso chiedere anch'io

Viola?

siamo qui per discutere chiaramente

dicevo no, vedendo le immagini

che ci hai fatto vedere prima

del cardias

diciamo della lesione, mi sembra

che risale abbastanza

o no, no, ha un'inclusione

ecco, ti sembra di poter fare

una resezione appunto transiatale

tipo pinotti eccetera

o niente

Ma quello che avevamo pensato di fare era proprio dopo la valutazione della resecabilità sui pilastri, avevamo pensato comunque di condurre la sezione e vedere se riusciamo a condurre la sezione,

Mandare il margine su Fageo e qualora dovesse essere negativo ricostruiamo da sotto in transiatale, altrimenti lo proniamo e facciamo una classica. Era un po' questa la nostra idea, non so voi cosa ne pensate.

No, questo è importante perché se pensi di dover arrivare, se si deve fare un lavoro lui,

è chiaro che l'approccio allo stomaco è diverso che non nel caso in cui devi fare una gassettomia totale,

quindi la decisione secondo me, mi sa che ti tocca prenderla subito.

Fino ad ora che base hai sezionato?

No, fino ad adesso abbiamo segato solamente i brevi per accedere posteriormente e i gastri più blocci di sinistri, non ci siamo condizionati nulla.

Ok, va bene.

Potresti forse prevedere in ogni caso una recessione polare, come si chiamava prima?

Sì, era l'altra possibilità.

almeno ti mantieni la possibilità di fare una stomosi in tratoracea nel caso in cui si cerca di arrivare a fare una restituzione esattamente

cioè se parti per la gastritomia totale ti condizioni tutto

se invece fai, essendo anche un 85 anni, una gastritomia superiore

sicuramente sarebbe più tollerata

forse, forse sì

almeno c'hai anche

il piano b ti rimane aperto

mi sembra

e di fatti eravamo orientati più per quello

molla pure

quindi noi quello che potremmo fare

al limite è questo

proviamo a resecare

mandiamo il margine

sulla base di quello decidiamo

stazione dell'esofago

istemporanea

e poi si decide

di fatti era più o meno quello che

mi dai mi dai una garza allora siamo d'accordo si procede così beh devi essere d'accordo tu prima

di tutto abbiamo aspettato apposta perché il caso diciamo aveva anche queste particolarità e quindi

ci faceva piacere condividere anche diciamo la prossima oretta in maniera proviamo a vedere

anche quanto viene giù tieni così macchinino vedete in transiatale io ancora posso salire

qua c'è la pleura fammi andare un po' sotto che strumento energetico stai usando che io non lo

capisco non lo conosco una radiofrequenza dell'applied si chiama voyant che è una

radiofrequenza che è dentro la nostra struttura già da diversi anni che ha avuto delle evoluzioni

anche nella velocità, nella forma, perché ha anche una forma, ha anche il formato Maryland oltre al formato classico, che è molto veloce, fa poco fumo, per cui anche in questi spazi un po' stretti, lo vedete, ci permette anche di, ha una punta smussa,

Diciamo che ci troviamo molto bene in quasi tutta la chirurgia, nel senso che poi non so se si può dire questa cosa qui ma ve la dico lo stesso perché io sono un po' uno che non sa neanche quando fermarsi nel parlare, ma è anche molto conveniente economicamente per cui diciamo è un amico su tutti e all'uomo.

Non preoccuparti abbiamo cancellato l'audio.

Eh ma sai, effettivamente certe cose vanno considerate, a maggior ragione, ecco vedete che sono entrato su, sembra che sono entrato sulla pleura qua, ok.

Lo riesci a sentire il limite superiore della lesione, bene?

sì sì che lo sento adesso vi faccio vedere il limite della visione lo secondo me quello che

sento che il limite della lesione lo appena è lì ancorato sì con la garza perché come vedete

qui siamo in una zona molto morbida dell'esofago considerando che 85 anni si può no chiaro che

eravamo molto certo se ti riesci a evitare la toracotomia sarebbe male direi proprio di sì ma

la toracotomia proveremo a non fargliela comunque ha senso farsi aiutare da un endoscopista come per

avere senso farsi dare una mano all'endoscopista per vedere l'immagine superiore assolutamente si

Sì, lo facciamo comunque. Allora, portali qua adesso, fammi vedere se riesco a scendere di qua.

se no, no? Tieni qui, scusami. Portalo così. Ok, fermo un attimo che vado a vedere su.

potete chiamare gli endoscopisti che controlliamo vedete se li avevamo già preallertati e continuare

la discussione sulla linfadenettomia che aveva iniziato già pleura pericardica questa qui sì

verosimilmente sei andato abbastanza in alto dicevo sulla linfadenettomia che non ho l'argomento

che aveva iniziato prima di gamonti effettivamente nel vecchio di queste

arriveremo anche noi per cui dovremmo anche iniziare a pensare di fare quello che vorremmo

fatte a noi stessi forse una di uno no non è non è indispensabile fare una di due perché diciamo

Ci sono diverse linee di indirizzi.

Guarda, quello che si diceva prima effettivamente va considerato, nel senso che questo probabilmente

è l'unico trattamento che il paziente si potrà permettere. Ora, è logico che noi

non incideremo mai sulla sua sopravvivenza, dobbiamo fare come si diceva il massimo per

per avere una qualità della vita che sia quanto più gradevole e nel frattempo senza estenderci in maniera esagerata

a togliere almeno la malattia macroscopica, era quello che si era pensato quando abbiamo considerato il caso anche in multidisciplinare,

Cioè quello che sostanzialmente ci sta fra un palliativo di lusso, come si soltire, e un intervento oncologicamente.

Non ho capito.

Sì, stavo parlando a me.

No, parlavo con il mio moderatore.

si fa un po di petticolezza ero ero ero nel concorso che c'è stato lì a cless

decimo di aprile sì credo che avete scelto bene io penso che quello che ho visto io

Sì, sì, ho un riscontro anche con i miei vecchi collaboratori, sono contenti, quello che mi lascia perplesso è che i miei collaboratori sono molto contenti per cui magari sono più contenti di prima.

no scherzo

io sono molto felice

no no vabbè

scusa Elvio

no no assolutamente

anzi

perché non ci si vede

non ci si sente mai

le poche occasioni di contatto

esatto

se vai ancora un po' più in su

dovrai chiamare l'ottorino

esatto

e quelli si svegliono tardi

e si sono in ambulatorio

è vero

sono in ambulatorio

in miniera

un'apertura

dell'oiato

che fa

un po'

si

volevo intanto sezionare il vago

così ci da un altro po' di

lunghezza

adesso facciamo una cosa

mi molla quello

e tieni leggermente divaricato qua, tieni qui, scusami, lascia, e questa la apriamo pure, tieni così, non spingere troppo, dammi il macchinino, gli endoscopisti, a pof, grazie, questo è il vago di lettra, ci dovrebbe aiutare a mobilizzare un po' di più,

E' sempre difficile in questi pazienti riuscire a dare un'indicazione che sia... perché per esempio anche questo stesso che tra l'altro era stato studiato in un'altra struttura dove avevano dato un po' indicazioni a evitare un intervento in quanto ancora parzialmente sintomatico.

è venuto sostanzialmente dicendoci

che lui tutto sommato sta bene

e ti guardava come

quello che dice

il mio unico problema è avere 85 anni

e si fa fatica anche a spiegargli

che non è una cosa da poco

per la preparazione peraltro

ti dirò

molto puntuale

e precisa

ma si è arrivato

si di fatto sto aspettando

che arrivino per

per fare la sezione tolgo un po il posteriore qui con questo dovremmo avere finito

io la resezione onestamente la farei qua mandere il margine così abbiamo almeno questo tratto anche

per utilizzarlo per un'anastomosi che comunque potremmo decidere di fare anche sulla base di

ciò che arriva come si diceva prima ragazzi questa procedura si impedisce di fare perché

perché oggi l'anastomosi si fa bene anche mantenendo il pezzo connesso senza anche

è anche più comoda

è molto più comoda

mi sembra più comodo

farla con il pezzo

ancora collegato

e poi si reseca dopo

quindi con l'anatomopatolo

con l'endoscopista

potremmo anche

evitare di farla

l'unico problema è la transmurale

eh sì

tranne che consideriamo

comunque il paziente

un paziente che comunque ha

si può permettere

vista l'età

un sospetto

R1

sì perché

stavo riflettendo a voce alta

fare la sezione ora

e lasciare abbandonare

l'esofago lassù poi ti viene difficile

per la nastrofa

è un po' più una rottura

se faresti un O-Ringer

vero o visto

allora ultimamente stiamo

sempre facendo le o-ringer per rendere poi se volete ne parliamo comunque per rendere un po

la procedura un po ripetibile anche più semplice perché la o-ringer viene molto meglio col pezzo

attaccato e col pezzo attaccato mentre la o-ringer la può fare anche col pezzo attaccato quindi ecco

Mi domandavo se fai una O-ring e come mi sembrava dal visto della presentazione, non lo so se ti viene a resecare.

Possiamo entrare con l'endoscopio?

Tieni così che faccio una coagulatina qua, questi partiamoli via pure.

Comunque mi sembra che se ci siamo con la sezione non gli abbiamo neanche fatto mancare una limpectomia sufficiente per il caso.

e anche vascolarizzato

quindi pensi che la guida dell'endoscopista

possa essere sufficiente

rispetto ad avere un estemporaneo della trancia di sezione

per guidarti verso

il tipo di anastomosi che preferisci?

no, secondo me la guida dell'endoscopista

è sufficiente

sicuramente a non farmi dare un margine positivo

certo

perché almeno evitiamo

di mettere la struttura tessica in un posto dove

anche macroscopicamente

lui vede anche una serie salita

l'altra cosa che possiamo fare

che è fattibile

e che ogni tanto facciamo

soprattutto nei pazienti più giovani

è guidarla alla sezione

anche sull'equendoscopia

perché ci dice anche

a che livello è ispessito

con un discreto

ci siamo accorti con un discreto

successo

dal punto di vista

nel senso che fino adesso

l'anatomofatologo ha confermato sempre

che c'era un margine negativo

Ora questo non è che vuol dire che è una cosa, vedi qua è morbido, qua potremmo già, perché la lesione è qui, quindi avremo grosso modo questa, la parte metallica della Joanne sono circa due centimetri e mezzo, lui inizia di qua, possiamo staplerare a tre centimetri su, ecco qui.

Esatto, avresti circa due centimetri e mezzo.

3 al di sopra del maggio superiore se le linee di indirizzo si direbbero 56 ma in questo caso

con tutti concordano in un vecchino anzianino un anzianome se vantaggio di fare una resezione

transiatale invece dove farlo ormai con l'uso comunque la vostra è decisamente superiore a

a quelli di cercare una radicalità oncologica assoluta.

Penso che siamo tutti d'accordo.

Siamo tutti d'accordo, sì.

Va bene.

Sentite, tanto il margine lo dobbiamo mandare.

Io intanto sezionerei e mandiamo l'estemporaneo.

Sì, dammi una 45.

No, ma anche una 60 mi puoi dare.

Il sondino non c'è, giusto?

Ti prepari dei bulocco?

Blu?

No, no.

Resta un attimo lì.

facciamo le prove

abbiamo detto che

ascoltami non ti muovere così

con la telecamera perché sennò io

perdo l'orientamento

se si può vedere

è meglio

questo lo prendiamo così

lo portiamo giù

lui lo facciamo entrare

un'alternativa poteva essere un tatuaggio

no? per l'operatorio

ma il tatuaggio

non funziona

se esce fuori non si capisce più niente

non si capisce più niente infatti

era un commento preliminare

a eventuali richieste proposte

a questi livelli

così come nel retto basso

il tatuaggio non serve a niente

c'è sempre quel problema lì

e quindi la cosa più utile

è quella che state facendo voi

cioè di fare l'endoscopia

questo anche se

ci sta ascoltando con me

la visione diretta

con l'endoscopia in separatoria

è quella che conviene fare

così

e nel retto che nell'esordio

poi vedete se potete dargli anche

un esterno

se le puoi mettere tutte e due

insieme non le puoi mettere?

perché non si può collegare la colonna?

com'è?

è arrivato l'endoscopista

ottimo

stanno vedendo la l'ambientale senti l'ambientale non la potresti con l'ambientale non potresti

zoomare sullo schermo dell'endoscopista ora abbiamo la visione interna è però viola sì sì

sul monitor dell'endoscopista

ah vabbè

più di così non si può

riempire un pochino questo spazio morto

tu ci stai dimostrando

come nonostante

tutti gli esami

preoperatori

valutazione multidisciplinare

eccetera

nel momento in cui tu ti trovi davanti

all'intervento chirurgico devi

avere ben precise

tutte le opzioni tecniche

e per poter scegliere anche solo intraoperatoriamente quale possa essere l'intervento migliore per quel tipo di patologia, per quel tipo di malato.

Quindi tu sei passato dentro la suturatrice. Quindi qua è libero. Se io chiudo, ecco, potto. Allora procediamo con la sezione qui e poi possiamo mandare il margine a questo punto.

Qui macroscopicamente siamo sopra, senza segni di...

Adesso io farei così.

Noi avevamo fatto preventivamente una valutazione per capire se arrivava l'ansa,

che è una cosa che facciamo da un po' quando ci sono casi del genere,

Per vedere se eventualmente nella gastectomia totale l'anastomosi, mettiti giù, abbiamo sezionato il meso dell'anza che vorremmo portare su, che nel frattempo si demarca se ci sono deficit di flusso,

e in questo, senza sezionare l'intestino, quindi eventualmente si potrebbe tranquillamente ridare un puntino

per chiudere la breccia del meso, per fare le prove preliminari se e dove la sezione esofagea,

vieni qui, ok, vieni su adesso, questa è l'anza che dovremmo, l'afferente che dovremmo una volta sezionata

anastomizzare su

mi sembra che sale abbastanza bene

nonostante siamo sovramesocolici

per cui

anticolici, per cui teoricamente

ci starebbe anche una ricostruzione

su una totale

senza grossi problemi di trazione

che ne dite?

penso proprio

fare sempre un'anticolica

come?

lanza la porta

sempre in anticolica

No, no, la prova la faccio anticolica perché tecnicamente dovrebbe essere ancora più efficace come concetto. Perché recupero qualche centimetro se poi la faccio come di solito la facciamo, transmesocolica. Quindi il discorso era più o meno quello.

è rimasto abbastanza lungo se se qui potremmo ha potuto sezionare perché rimaneva lungo se no

se in questo caso è una storia ce la fai sì sì dovremmo riuscire per cui potremmo anche

tranquillamente procedere con una classica gastrectomia totale o meno che a meno che

non sia il margine chiaramente infiltrato diventa un po di fatti adesso lo mandiamo

aprire per dopo. No, sempre una blu. Posso chiedere cosa stai cercando di fare ora?

in margine senza aprire il pezzo. Vediamo se riusciamo a togliere una fettina.

i gastrici di sinistra che comunque saranno da fare esofageo e allora scusami possiamo pulire

Scusami, non è proprio il classico passaggio dell'impectomia laparoscopica che di solito facciamo.

C'è qualcosa che non va? Ah, c'è una graffetta.

E allora, mi dai l'aspiratore? Così per favore, perché se no lei non...

Dai, un cino, avrei voluto non sportare lì, no, non è così.

Diciamo che i destri, i vasi gastrici destri per il momento li porto con la mia trazione della mano sinistra verso destra, che è quella Joan, e stabiliamo più o meno qui il limite della limpectomia.

Mi sono distratto, c'avevo un problema interno. Stai facendo la linfettomia nella stazione 8?

Stiamo facendo intanto la linfettomia che comunque faremo in entrambi i due casi e quindi siamo sul bordo superiore del pancreas, gastro-dodenale, andiamo a per il momento preservare i gastrici di testa perché il duodeno è possibile che lo dobbiamo lasciare

e faremo la classica

l'infectomia per

bipolare

io così

asperam

niente

dai

l'aspiratore ancora perché qua

basta un capillare

per perdersi poi tutto il vantaggio

che ci può essere nel vedere normale

dai

ha un'epatica destra

po meglio io normalmente preferisco sempre farla con una sorta di trazione statica con

un trocar che lascio agganciato per non condannare nessuno a tenerlo a tenerlo

immobile

e che

mi permette sostanzialmente

di tenere il lobo

epatico di sinistra verso l'alto

e questo mi traziona l'epatica

di sinistra che per me

è fondamentale un po' per tutta

l'esposizione

ma con cosa la fai la trazione scusa?

si può vedere?

c'è una pinza che tiene un piccolo rotolino di garza

esatto

e quella pinza è fissa o la tiene qualcuno?

è fissata al telo

che non la tiene nessuno nessuno si rompe le scale perché ormai qua devi stare attento a

tutto non ci sono neanche più chirurghi si definisce poi è vero ha quindi la fissata

al telo e sta lì fissa sì sì sì sì questa è la gastrododenale questa è la gastrododenale per

cui lei mi trazionandomi l'epatica di sinistra mi stira un po quello che il triangolo

fra comune e gastrodotenale, io sotto vedo la porta, mi sgancio un pochettino il cellulare

del retroportale, se mi serve posso fare anche 12p in maniera anche abbastanza e resta tutto

fermo come vedi. Ci tengo a far vedere, io ho qui delle specializzanti e quindi lo dico

ma vale anche per chi eventualmente ne ascolto, mi permetto di dire che questa cosa si fa

benissimo e la paroscopia ecco se non è sempre non è così indispensabile o assolutamente necessario

utilizzare tecniche robotiche varie insomma è chiaro che non è facile ci vuole un'esperienza

una manualità ma si può fare tranquillamente anche una l'infettomia così estesa e così e

così con te stessa anche con tecnica per cortesia e questo è un tema è sganciata

dai dammelo un altro non voglio l'aspiratore un'altra clip una preparazione così attuata

del legamento gastrico o la porta eccetera è un tema che non trova mai d'accordo che

i chirurghi che hanno il robot

da quelli che non ce l'hanno

ma noi abbiamo il robot

metto un po' di sale nella discussione

voi avete anche il robot

noi no per esempio

ma vedo che te lo fai benissimo

anche senza robot questa roba

ma perché

in realtà

la facevamo anche prima che arrivassero

robot per cui

un'altra

per cui diciamo non è proprio

E a volte se devi fare un'esplorativa per verificare l'operabilità di un paziente rischi che ti costa troppo un'esplorativa con il robot. E a quel punto si continua, come in questo paziente per esempio.

la gassica sinistra che emergeva esattamente qua dalla porta

si vedeva molto bene alla TAC

se volete rimettiamo le immagini

perché si vedeva molto bene alla TAC

uncino per favore

va bene sia in laboroscopia che in robotica

però siccome ci saranno dei giovani

spero che ci siano giovani a vedere

ricordiamo che è uno strumento

pericoloso

deve essere ben schermato

perché a volte

anche risterilizzandolo

possono saltare

le coperture

che possono creare anche dei problemi

ascoltami

dammi il macchinino adesso

questi sono dei linfatici che vanno verso il fegato

Scusate, solo per informazione, Palazzini ha mandato un messaggio, ci sono più di 50.000 collegamenti.

Grazie a Giorgio Palazzini come sempre.

Grazie a Giorgio e grazie ai nostri chirurghi.

È una grandissima esperienza questa, secondo me si impara sempre qualcosa di nuovo,

anche pur avendo capelli bianchi e soprattutto pochi come nel mio caso.

e devo dire io ho fatto diverse volte anche il chirurgo in diretta, in questo caso io e Enrico Amonti siamo in discassa,

io ho fatto anche l'esperienza della diretta più volte e devo dire è emozionante e anche molto creativa direi.

Mi faccio comprimere a Viola perché diceva ragazzi che sono più comune che indubbiamente operare magari anche un intervento difficile come questo mantenendo una discursione che deve essere ovviamente è difficile, non è proprio così semplice.

Quindi ecco, bisogna ringraziare tutti noi che siamo a vedere in questo caso chi si presta a fare un intervento complesso in diretta, discutendo come se stesse al bar a prendere il caffè.

Questa è una dimostrazione che si sta parlando di un chirurgo maturo, maturo da sotto tutti i punti di vista, oltre che per l'esperienza, anche per la capacità di essere freddo, calmo e tranquillo in una diretta,

che ha secondo me lo svantaggio

oppure il pericolo

di dare delle indicazioni

o di far percorrere una strada

che magari dal punto di vista teorico

non sarebbe corretto percorrere

solo ed esclusivamente perché si deve dimostrare qualcosa in diretta

quella secondo me è la cosa più

più pericola

sono d'accordo

per il discorso di parlare

in realtà mi danno sempre da parlare

perché dicono che sennò mi addormento

questo è buffa

ma io devo sopportare tante cose

oggi fortunatamente

stanno tutti zitti perché ci siete voi

per cui per me è meglio che dura tanto

si viene anche domani

si può venire anche domani

aspira

quindi sono tutti linfonodi

8 no?

un misto fra linfonodi e

linfa e nervi

sostanzialmente

perché stiamo andando verso

vedi questo è sempre

quel tessuto anche perineurale

che

è una lesione

che si avvicina verso

l'origine del tripode

aspira

e questi erano quei 12p di cui si parlava

aspira

che potremmo interrompere qui

aspira dai ruotati

scusami

Ma sì, occhio, occhio, tieni qua, tienimi qua, dammi la bipo, però deve aspirare lì dove siamo, no? Ok, ok, aspetta un attimo, aspetta un attimo, se no se ne viene anche questa clip qua, aspira qui, qui in mezzo, questo è un grosso linfatico, ma ci indica che abbiamo finito.

A volte nel fare questi linfonodi retroportali si rischia di trazionare per rotolamento anche la via biliare, soprattutto quando si tende a… qua c'è l'epatica destra, che è l'epatica destra che viene dalla mesenterica superiore, la vedete?

era reportale con

una direzione

allora se adesso

non sembrano del tutto

innocenti quelli in qua

ma di fatti per questo

non ho, scusami

togli quel coso per favore

tieni così

dammi una gian, tieni così

aspiratore

ferma così

a posto

mi comunicano che il margine è negativo

diciamo siamo un po bene almeno una notizia oggi ci viene in conto

se forse un po più certo questi device ad energia ragazzi ci hanno consentito di fare

questa cosa lì senza aspiratore anche le persone vanno bene diciamo che quantomeno sarebbe stata

molto scomoda diciamo quantomeno è più lungo qua c'è la cava credo sì dai fammi macchinare qua

adesso veniamo su ecco un'infettomia così estesa ti dicevi giustamente che è l'unico trattamento

che potrà fare alla fine fare con l'infettomia così estesa un senso clinico perché dal punto

di vista oncologico forse nel vecchio insomma si potrebbe anche fare un'infettomia meno estesa

Ma secondo me in questi casi non c'ha ragione mai nessuno, soprattutto sullo stomaco, ci sono pazienti che ti stupiscono, alcuni che non ti immagini che dopo sei mesi hanno la carcinosi, altri che invece dopo quattro anni continuano a raccontarlo, non ci avrei mai creduto.

lo stomaco è un po' particolare

si si

dai ancora

se avessi avuto una carcinosi

cosa facevi?

no l'avremmo chiuso

l'avresti chiuso senza fare niente

ma era il motivo per cui lo abbiamo

messo in sala subito

stamattina perché

in quel caso avremmo già cambiato

e non vi facciamo perdere

tempo con un'esplorativa

diciamo noiosa

tieni così adesso

No, perché c'è una linfadenopatia, cioè c'è delle presumibili metastasi linfonodali abbastanza stesse.

Se quelle lì sono positive, come diceva Di Camonti, a vederli da qui non sembrano linfonodi tranquilli.

Probabilmente c'è del... questo è il pancreas, vedi lì?

Il pancreas, l'immagine superiore.

Senti.

Senti, però quella parte è molto più adiacente alla superficie del pancreas, molto staccata.

Sì, qua si vedeva il pancreas. Mi evitate di far scolare il... non tirare troppo, Gloria. Di far scolare... grazie. Questo gruppetto è sempre quello un pochettino più... tieni così, aspiratore. Continuo ad avere un ritorno di liquido fastidiosissimo sull'aspiratore. Ho capito. Dai.

un attimo

ma anche qui

ma è possibile

che non si riesce ad avere un aspiratore

normale

dai aspiratore

dammi il macchino

io in questo tipo di chirurgia utilizzo

più frequentemente

il Tandem

non è per fare pubblicità

o l'ultracisino

si possono utilizzare

tutti i tipi di device

anche la radiofrequenza come stai usando

Il Thunderbit ha il vantaggio che ha anche sia l'ultrasuono che il no, è combinato, è un ibrido diciamo, la radiofrequenza e l'ultrasuono, quindi in certe situazioni c'è questa flessibilità d'uso, però la radiofrequenza che stai usando è un eccellente device.

Ma diciamo che hanno vantaggi sulla dissezione diversi, ma entrambi, soprattutto in certe fasi. Per esempio questo mi dà l'impressione di creare una sintesi migliore, soprattutto.

tutto. Allora, siccome abbiamo fatto già abbastanza, diciamo, questo è il negativo,

abbiamo detto che facciamo la totale, per cui me lo tolgo davanti ed è molto più semplice

finire la linfectomia. Selezioniamo il duodeno. Dai, dai, dai. Ah, scusami. La gastrofibrolica

adesso l'ho già fatta

no no la facciamo adesso

ah ok

anche qui vedi

perché stai lì con l'ottica

scusami

indietro per cortesia

non tirare troppo così

puoi togliere un po' di antitrend

per cortesia

perché avendo staccato

l'esofago ora ricasca tutto

dai

togli un po' di antitrend

tieni così

No, ma giriamo noi la testa, non c'è problema. A parte tu si vede molto bene, seguiamo molto bene.

Qui dovremmo essere vicini.

Sì, mi sembrava di intravedere la gasofibroca lavina. No, va beh, però lì c'è proprio il punk,

anche se è un'altra pagina di panenchi

a volte

sforge

la fai con la radiofrequenza

o con le clip

ma mettiamo una clipina

più che altro

anche gli anziani

secondo me

hanno un po' più di

rischio per

le eventuali arteropatie

perché la radiofrequenza

sicuramente è ottima

in molti casi

non ci permette veramente di non mettere clip, anzi, ma gli anziani normalmente la placchettina calcifica dentro il vaso, tutte quelle cose, cosa succede poi? Può essere che è quel il motivo per cui ogni tanto, per cui tendenzialmente io preferisco assicurarle, dammi un passafili o qualcosa perché già la vedo in questo modo.

sono completamente d'accordo

la prudenza

poi è bene insegnarla

macchinino

mi dai l'aspiratore per favore

poi quando ti do lo strumento

mi fai la cortesia

perché se no

mi si appiccica in continuazione

questo tempo

per la mia esperienza

è uno dei più

forse uno dei più

usciti

nella chirurgia palascopica

nello storico

non ti ho sentito

scusa scusa

stavo parlando un po'

pensato ad alta voce

l'approccio ai vasi

in destra

nella mia esperienza

è forse uno dei momenti un pochino più

difficili

perché a volte

forse

però a volte

perché sai se fai una lesione

dentro un codiello

a volte sono corti

a volte sono

come in questo caso

per esempio

se ti sei districato bene ma c'è tanto grasso intorno

insomma

spesso non sono

dove ti aspetti

a volte non sono bravi

ci sono varianti

quindi

questo tempo qui secondo me

per uno che comincia

deve essere affrontato con una scelta cautela

anche in open

io mi ricordo che anche in open

a volte si trappava

una classe pittorica

ma si pronuncia

le brutte

certo, nonostante l'impressione

che possa essere un passaggio semplice

perché hai il campo operatorio

in faccia sostanzialmente

però in realtà

perché se non c'è il panter

si vede anche qui, il panter si viene su

insomma, questo secondo me

va dato un po' come messaggio a chi comincia

questa chirurgia che

qua c'è l'arteria gastroepibroica

la gastroduzenale

che ci dà

il segno che siamo arrivati

diciamo

che è questa qui

se vedevamo anche da su

sì, quella è questa

quindi vedete

questa qui è la gastroduzenale

quindi questa viene dalla

epatica comune

dalla gastroduzenale e poi diventa epatica

Molla tutto che facciamo alla destra? Molla.

Ecco, la destra si può fare da sopra o da sotto.

A volte si vede bene anche da dove eri prima.

Sì, è che...

Sì, però non lo c'è, cioè...

Il piccolo va bene.

Dai il macchinino, per favore.

Qui ci dovrebbe essere l'emergenza della destra,

che come vi dicevo, con la trazione della epatica di sinistra,

viene molto...

Dammi una clippettina piccola.

Preparo la suturatrice.

punto possiamo strutturare il duodeno e qui si pone il quesito carica blu carica gold no

carica blu no sempre blu però diciamo vedo che ho visto che utilizzi la echelon non altre no

No, la Echelon, usiamo sia la Echelon che la signa della Medtronic, a seconda sostanzialmente di alcuni fattori.

Per esempio in questo intervento faremo più sezioni, quando l'intervento prevede come un colon destro, uno stomaco, prevede più suture.

quindi più sparate

dal punto di vista economico

conviene la Echelon

quando invece

le suture sono da 1 a 2

come per esempio nel colo

nel retto

allora in quel caso economicamente conviene

questo come base di partenza

poi se ci sono delle

l'esperienza che ho io

è leggermente diversa

o meglio

in aggiunta

ho maturato questa sensazione

che nelle zone

dove la rotazione

delle ganasce

la rotazione o l'articolazione

è complicata

dalla posizione angusta

si lavora meglio

con una macchina

completamente motorizzata

quindi in una recessione del retto basso

dove deve andare

poi in fondo

e deve angolare la strutturatrice

per andare perpendicolare effettivamente la motorizzazione aiuta molto in questo caso

invece non c'è questo difficoltà perché dai sedi a campo aperto e allora io utilizzo questo caso

da esce perché personalmente ancora mi sembra più performante o con più o meno sono sono più

in linea con la modalità diciamo di seduzione della dell'action rispetto alla tecnica tristepo

diciamo tecnologia tristepo per ora però va bene sta parlando dei device di grandissima efficienza

possiamo pulire l'ottica dai un po di trend per favore dianti scusami dianti c'è il pezzo che

sta scolando da qualche parte scusami se lo vediamo non continuiamo a sporcare la

utilizzi una Storz un Olympus abbiamo un Olympus una 4k dell'Olympus 4k come abbiamo anche noi

No, perché stavo dicendo che la qualità delle immagini, come definizione, non è leggermente inferiore a quello che si vede di solito noi dal vivo, perché evidentemente c'è una piccola perdita di qualità dovuta alla trasmissione.

quindi ecco

questo noi non riusciamo

di fatti a

noi non lo riusciamo a percepire

non mi ricordo

anche io quando

si è fatto noi

è chiaro che

nella trasmissione

dai

ma se volete possiamo provare a fare qualcosa

per migliorarla sta cosa

possiamo provare a vedere

no ma riusciamo a seguire abbastanza bene

secondo me

Un altro argomento di conversazione, visto che hai appena sezionato il duodeno, era una volta se affondare o meno la sutura meccanica, adesso con la tecnologia tri-step credo che queste opzioni non esistano più, ci si può fidare tranquillamente della suturatrice.

Una volta si tendeva a sezionare il duodeno con la doppia serie di agrafi e poi affondarlo con una continua. Una volta.

No, no, ma sono d'accordissimo. Anche io ho iniziato a fare comunque gli affondamenti sempre in laparoscopia. Fino a 6-7 anni fa facevo sempre l'affondamento. Poi ho smesso per vedere anche un po' se non era solamente un... e onestamente non posso dire che serviva.

Quello è l'asplenica, l'SV di Mars. Pronto?

Sì, mi dai il macchinino?

Mi sentite?

Sì, sentiamo.

Quindi dicevo, sono passato dal fatto che credevo di essere io col mio affondamento ad avere la risposta.

In realtà da quando non lo facciamo non è cambiato nulla.

Aspiratore.

è un continuo aspiratore

io non lo so perché

sentite?

noi si

non capisco come è fatto

dammi ancora il macchinino

si questa comunque è la splenica

io vorrei avere

un pizzico di aiuto in più

ma è come se

oggi più di ieri

meno di domani

si questo è il decorso della splenica

un po' retro pancreatico

paziente faceva terapia anticoagulante. No, no, no. Avrei voluto dire sì ma non la fa. Almeno

c'era una scusa per tutto questo. Invece sono solamente io. No, no, non è vero, non è vero,

sono gli antiani che hanno dei tessuti comunque molto fragili. Te lo chiedo perché anche

se si prospende la terapia anticoagulante per i giorni prescritti, un minimo di sanguinamento

in più si può vedere? Il problema è quello della carta di identità del paziente, sono

sono 84 anni, sono sicuramente dei tessuti che sono comunque più fragili rispetto a una persona giovane.

Questa è la vena che abbiamo sezionato prima, che però purtroppo vedendole così stiamo un po' in salita.

Dai va che vi metto una clip qui a distanza, è la porzione di stale della vena classica di sinistra che abbiamo sezionato prima.

lo vedete qua c'è la clip ma l'abbiamo toccata di là perché ahi ahi vabbè niente niente non è

possibile scusami tu qui anche tu io ti ringrazio puoi stare così che adesso mi rifaccio le mostre

dai

e continuo

dammi la pipo

guardate non dico

quasi

occasionale uno scempio del genere

perché non ci crederebbe nessuno

però effettivamente

è anche un po' da

io

scusa

ora è il momento

no il tronco

che si vede

perché io forse mi sono dovuto

scollegare 30 secondi perché non sentivo

più niente

il tronco che emerge

questa è la splenica

questo è il tronco celiaco

questo è il tripode che si vede dietro

questa è la splenica

quindi questa è l'epatica

comune

noi dovremmo farci aiutare da chi ci tiene

la trazione a vedere un po' meglio

da chi tiene l'ottica a tenerla dritta

e poi riusciamo a fare

l'ultima minima parte

che è la più semplice

di ricongiunzione fra

la linfettomia fatta di qua

e di qua sulla gassica di sinistra

che è un po' il percorso

che faccio di solito

ma la strada è a busta

la gassica sinistra

non la vedo

la gassica sinistra ancora non si vede bene

no ci arrivo sempre alla fine

ci vorrei arrivare

oggi mi sa che non ci arriviamo proprio

ci arrivi

Scusatemi, ma è possibile che continuiamo a stare in questo modo?

Cioè io non lo so, mai vista una cosa così.

Ma che succede?

E' che le abbiamo fatte alzare, di solito noi iniziamo verso mezzogiorno,

per cui a quest'ora si prende il caffè e...

Facciamo il caffè, dai.

Avete saltato la granita questa mattina.

No, qua granita non ne fanno nel Salento.

Eh no?

fanno una cosa che si chiama

la relazione con una cosa che si chiama pasticciotto

che se volete

abbiamo una presentazione

proprio sul pasticciotto

io sono stato spesso

nel Salento e confermo

che il pasticciotto è di molto buono

me lo dovete insegnare anche a me

anche a Trento

spieghiamo che cos'è il pasticciotto

Trento è freddo

noi mangiamo solo lo strudel

guardate io non vedo veramente l'ora di finire raramente succede questa cosa qui ma scusa

puoi orientare un po' meglio l'ottica per favore per favore no mi dai una garza così

la metto qui e allora come vi dicevo no rientra come vuole lei io non ho più mi dai ancora

mi tengo tutto io, non ti preoccupare. Tengo tutto io, ma non che cambi, che cambi. Ma sì,

non c'era

aveva due grosse diaframmatiche

di cui quella sinistra

che partecipava

all'irrorazione del fondo

che è una di quelle che abbiamo sezionata all'inizio per vedere se i pilastri erano liberi, insieme a una posteriore ascendente che era di medio caldo, diciamo normale, aspiratore.

Ecco, vedi, si vede anche il tricolore, guarda il tricolore, questo troppo qua.

Macchinino.

Qua è una dissezione molto bella, chiara.

rame. Anch'io stavo per fare i complimenti perché era difficile. Io vi ringrazio perché

siete troppo buoni. No, no, è vero invece. È difficile. Aspiratore. Ora cerchiamo di

spostare il pezzo così in qualche modo aspiriamo tutto, anzi dammi un sacchetto che lo metto

dentro già perché adesso ci manca solo questo po' sul pilastro e poi avendo già sganciato

di servizio, per l'estrazione

sempre fanno

ok, anche noi

ormai è diventata

standard

è standard così anche perché è quella che dà

meno dolore

meno dolore, più estetica

e meno il rischio di la paracelita

una di due classica

come?

in normalmente

scusami, in una

linfodenectomia di due

classica

Hai la necessità o la pazienza, diciamo, di suddividere le varie sezioni linfonodali con il pezzo collettato oppure…

Abbiamo cambiato un po' la strategia per il discorso, sia perché diciamo che non eravamo proprio in formissima e dovendola togliere, togliendo tutto in bloc, poi la separazione la facciamo su pezzo.

Quando tiriamo fuori il pezzo operatorio e mandiamo la nata a un pattorio con le stazioni separate.

Certo, perché poi una volta messo in formalina non riesci più a distinguere di preciso quali siano le stazioni cortiche. Poi ci sono anche le qualità diverse delle anatomopatologie, tra l'altro.

certo, sarebbe molto

noi per esempio

la separazione delle stazioni

di infonodali a fine intervento

quelli che sono sul pezzo

non si fa

non abbiamo l'abitudine a farlo

invece è corretto

sicuramente ti consente di fare

una staviazione più corretta

sulle singole stazioni

altrimenti

ti manda il numero

40, va bene

40 va bene, però la localizzazione è importante, se vuole fare, è una bella cosa.

Noi non ci sarà l'abitudine, bisognerebbe, anzi, alla luce di questo incontro,

riporteremo quest'idea, vediamo se mi riesce di portarla avanti.

C'è un po' un costo di barattolini, però...

Nei barattolini sì, se comprarli c'è avanti.

dentro ce n'è una

no è anche

il tempo ci vuole

però effettivamente

non ne parleremo con la mia patroga

bellissima la preparazione

devo dire

diciamo che il pezzo

contribuiva molto a dare quel nappo

perché

dava molto reflu

aspiratore

per quanto riguarda

l'aspernettomia

associata a gassettomia totale

le nuove linee di guida ci dicono ormai che non c'è necessità di toglierla di principio, ma soltanto quando ci sono metastasi che non si riescono ad asportare separatamente all'idosplenico.

Tu sei d'accordo? Non l'ha fatta.

Quando effettivamente non si riescono ad asportare senza coinvolgere.

Vedete questa è ghiandola surrenalica sinistra che abbiamo primo liberato perché il ramo della diaframmatica che andava su era di pertinenza sia surrenalica che gastrica.

Si vedeva bene anche all'attacco.

E allora, adesso, vediamo se riusciamo a fare questa anastomosi, adesso, togli un attimo l'antitrend per favore, lo riduci l'antitrend, dai pure, Joan, come si diceva, la porteremo trance meso, e allora il colon lo portiamo, scusami, potete mettere anche la lateralità verso destra?

Utilizzi qualche artificio per fare la breccia transmesocolita o più o meno occhio?

Sulla gastrectomia totale tendo a salire quanto più perpendicolare, in modo tale da portarla dritta.

Sì, la domanda era riferita al fatto che in open, la breccia nel mesocolo si fa bene in transilluminazione.

Scusami, basta!

La paroscopia è un pochino più intuitiva, si va un po' a occhi, però in genere si vede la zona dove è abbastanza sottile.

Ma guarda, quando facciamo comunque la... vedi, è quasi trasparente.

Sì, è più trasparente, infatti, si vede benissimo che è trasparente.

Questo è il bordo inferiore del pancreas, l'abbiamo in pratica scoperto tutto.

La mia direzione grossomodo è questa qui, per cui, tieni, diciamo che questo qua è, sì non ci sono molti dubbi, tutto molto tranquillo, già fatto, sì, entriamo, grossomodo qua c'è l'esofago, si vede già, si dovrebbe, non ti avvicinare in questo modo, ecco, così si vede meglio.

ecco, lì c'è l'esofago

quindi viene dritta dritta

e avevamo detto che avevamo fatto

una prova prendendo

il traiz

ripercorrendolo, abbiamo sezionato

preventivamente il meso a questo

punto

a questo punto diamo una sotturata qui

dai pure

ecco, vedo, te quindi fai

scusa, si fa poche

te quindi fai sezioni prima

lanza e poi fai l'anastomosi

diciamo

Se l'avessimo lasciata attaccata al pezzo, come si diceva prima, comunque facevamo la resezione per fare la O-Ring.

Io mi sono trovato molto bene a fare prima l'anastomosi con l'anza integra e poi sezionarla con una tecnica tipo double loop.

Effettivamente non è bene.

Lo regolo dopo. Cioè se mi accorgo che il mio intestino ha bisogno di ridurre il cul de sac oppure do una sparata a una stombosi confezionata.

Sì, sì, sì, no, non si può fare infatti. La tecnica diciamo standard è questa, sì. Però ecco, portare sul lancia intera.

Allora, questo deve stare qui, questo lo porteremo su e ho pedunculizzato un po' anche il tratto da portare su in modo tale da vedere se effettivamente molla tutto.

Andiamo su. Abbiamo la certezza che l'anza è quella giusta. Dai adesso un po' di antitrend. Come vedete ci va dentro da sola. Resta senza tenerla. Ecco perché abbiamo fatto quella sorta di aspiratore.

Vedete, nonostante siamo in antitrend, lei non scende. Vedete?

Sì, sì, è una situazione ottimale.

ok, dammi un buloc

no, io veramente

non tieni così

ho capito, ti metti dall'altro lato

scusami se te lo dico

scusa, puoi andare un po' indietro con l'ottica?

ecco, grazie

io non so oggi che vista succede

veramente

sarà l'emozione

è l'emozione della diretta

il bello della diretta

scusa, questa sutura

è per eliminare la struttura strutturatrice meccanica immagine si è fatta tutta manovra

no ci serve anche perché faccio una posteriore si serve anche per trazionare in alto per alzare

adesso sostanzialmente lei come facciamo di solito dovrebbe tenere sia il filo che il pilastro

così non facciamo

l'endoscopista entra dentro

e ci fa vedere

il lume

qui decidiamo dove fare

entrare

non ho capito Luca

no non serve

e la

non ti fai mai

aiutare da un

sondone endoesofageo

non ti fai mai aiutare da un sondone

endoesofageo

Sì, ma siccome oggi ci siete voi, che siete degli ospiti, signori ospiti, allora mettiamo l'endoscopista. Piano, piano, così abbiamo non solo la certezza di entrare, dovremmo vedere. Ok, non buttare più acqua. Ma in più vediamo anche la suturata sotto visione.

Questa è una vera chicca.

Lo stavo per dire anch'io, effettivamente questo è un eccellente artificio, avere l'endoscopista che ti riempie le sue favoliche.

Noi abbiamo la fortuna che loro sono estremamente disponibili e oltre a essere bravi.

Poi si aspettano che gli offri la cena o fanno così?

No, di solito il pasticciotto la mattina, come si diceva.

mi devi dare la ricetta del pasticcato

ho bocca notte

che cosa?

ora tira il filo

lascia il muscolo e tira il filo

lascia

il filo verso di me

in modo tale che mi aiuti

provo a vedere se siamo bene dentro

perché così evitiamo

di mettere la

la branca e slaminare la parete

o avere dei problemi di

e in più

Eccola lì. Dovremmo essere quelli, ma io non mi vedo. Non sono entrato? Non sono entrato. Hai visto lo slaminato? No. Non sono proprio entrato. Ora? No. Fermi così, fermi così. Porca miseria. Gloria.

veramente fermi fermi guardano la lascia perdere tutto lo faccia da solo vorrei solo intuire prova

a vedere se sono dentro ho visto alla fine ha ragione la mamma ma ma sempre ragione intuisco

anche quello che ti diceva che diceva che chi fa da se fa per tre dici che non si devono dire

queste cose che poi uno

diventa antipatico

dai metti quella

Giovanna che sto scherzando

così almeno apri il pilastro

e sì

e allora adesso sostanzialmente

si è creata una condizione

che è un po' quella

che avevamo

prima quando le facevamo

c'è stato un periodo che dovete sapere

che un po' per

convinzione sulla base

di una serie di cose

le facevo termino a termino manuali.

La paroscopia?

Sì.

Manuali?

Perché avevano dei risultati funzionali migliori di quelle con la circolare.

Siccome in robotica quella Livor-Lewis la facevamo così,

Allora ho provato anche sulle, cioè c'era un'incidenza di substenosi a distanza di anni minore, per cui ho provato a, e sostanzialmente la visione quando le faccio, io veramente, no non voglio il sondino, voglio che vi coordinate, che lei fa vedere, anche nelle alte tutto sommato, mi dai un altro punto per favore?

Come? Non ho capito. Si sta? Togli la posizione. Come? Togli, togli, togli. Ma no, guarda adesso, guarda adesso. Sì. No, non fai più niente. Sì, sì. No, ma guarda che era una sollecitazione pericardica nostra. Vai tranquilla. Sì, sì. Sì, sì.

si, niente, stavo avendo delle turbe del ritmo da compressione sul...

no, non mi interessa la posizione, guarda, faccio da me.

Stai facendo un monostrato oppure andavi andando?

No, faccio un doppio, in questa anastomosi faccio sempre almeno un doppio,

a volte metto anche dei punti di scarico

se non è così morbida

o arriva

diciamo

giusta giusta

do anche una serie di punti di scarico

per tenere l'anza su

mamma mia

dammelo un altro

tu non devi comprimere

devi semplicemente prendere

così senza spingere

semplicemente togliere davanti a lei

che dovrebbe fare vedere

non riesco a chiudere. Mi volete tenere gli strumenti quando si stessa? Allora, adesso

tu mi devi tenere la pinza, la tiri su solamente quando passo l'ago, io abbasso al buio perché

non cerco di prendere qui, Gloria non riesci a farmi vedere quando devo tirare fuori l'ago?

con l'abbraccio

perché non stenotizziamo nulla

quindi si riesce a dare

un bel rinforzo

perché va ad essere utile un divaricatore

sai quelli fatti a manina che si apre

per aprire un po' meglio

però prende posto

in effetti

prende posto però

ce l'abbiamo

le sollecitazioni

gli danno un po' di problemi

per cui cerchiamo di essere leggermente

meno

preferiamo avere un po più di disagio noi ma evitare delle turbe

potete dire all'endoscopista se rientra un attimo preciso poi fai delle prove per

per vedere la tenuta dell'anastomoto,

l'interplene, la prova idropneumatica, la norma?

No, facciamo proprio la prova che adesso entriamo con l'endoscopista

e facciamo non solo la prova pneumatica, perché lui insufflerà aria,

ma in più la controlliamo anche endoscopicamente dentro.

Ci passiamo dentro e vediamo che non sia substenotico per qualche motivo,

lì non abbia problemi

in modo tale che se dobbiamo intervenire

interveniamo subito

soprattutto in queste anastomosi

qui che sono poi un problema

da gestire

su dei problemi tecnici

intraoperatori

voglio le clip

entra pure

ora togli la tua per favore

quell'aria che vedete

è la pleura che

che

aspetta che ora gli mettiamo

dammi un

dammi un drenaggio un attimo

anzi dammi l'aspiratore che aspiro un po' di aria

si se mi

dai

aspiratore

tieni qua c'è l'altro ancora

ok

vedete qua c'è la pleura che

ci continua a fare

filtrare aria

dalla

ora l'aspiro un po' e chiudo

la breccia con le mani

con la pinza per cercare di evitare

quindi potremmo avere

dei falsi positivi

vediamo

voi vedete?

si si si vede molto bene

vedete anche la parte

endoscopica?

no quello no

vedi sta gonfiando

dammi un'ancherosta

ho messo l'acqua

fisiologica intorno

ecco

ora si vede anche l'endoscopia

Qui siamo già dentro l'ansia, adesso lui torna indietro e ci fa vedere in uscita l'anastomosi.

Questa è una bellissima procedura. In questa anastomosi diciamo che lo facciamo in pratica

sempre anche nell'IVOR LUIS. Questa è l'anastomosi che è abbastanza ampia, regolare, non sanguina

all'interno perché a volte possono anche dare qualche piccolo gemizio. Ecco perché usiamo

l'altezza del punto della vascolare. Vieni pure indietro. Questo è l'esofago e questa

Questa è bella ampia, lo vedete la latero-latero adesso? Sopra esofago e sotto ansa.

A posto, facciamo il piede, a posto così, metti il sondino intanto.

Il sondino dove lo metti? Nell'esofago o nell'ansia?

Il sondino lo mettiamo solo per la prima giornata in realtà, perché le latero-latero possono sanguinare dentro.

Ma dove lo fai mettere? Nell'esofago a monte dell'anastomosi?

A cavallo più o meno.

Lo vedete, sale molto alta.

Diciamo che il punto craniale dell'anastomosi è all'inizio del pericardio, sotto la polmonare.

L'anastomosi è subito sotto la vena polmonare inferiore.

Com'è?

Subito sotto la vena polmonare.

una digiunostomia e gli metti un sondino nutrizionale o un sondino normale? No,

eventualmente se fanno fatica ad alimentarsi gli metteremo un sondino naso digiunale. Certo.

Perché se l'endoscopista scende così bene o portiamo giù questo? Quando inizi l'alimentazione

perché i protocolli ERAS sullo stomaco sono un pochino discussi, no? Dico i protocolli ERAS sullo stomaco per quel che riguarda l'alimentazione postoperatoria sono un pochino in discussione, quindi quando inizi l'alimentazione?

No, devi tornare indietro, non potete puntare, torna indietro, torna indietro, lo vedi che punti dietro? E sei tornato indietro? Ora rientra, dai.

Una domanda così, utilizzi il verde endoscianina per esempio per valutare la vascularizzazione dell'ansia trasposta?

Poteva, si vedeva bene, però può essere un'idea, visto che deve avere un'ansia.

La sorta di preparazione che abbiamo fatto prima serviva anche un po' a questo, se ci accorgevamo che c'erano problemi e allora avremmo fatto una valutazione col verde o avremmo resecato e su quella avremmo resecato il tratto di ansa.

quella eventualmente

chemica comunque

una mastomose al piede

una sessantina di centimetri

più o meno

scusami ti puoi mettere in quello di sotto

togliete l'antitrend

ok

no voglio

vuoi dare il punto

dai dammi il punto

vedete che l'altro paziente lo potete preparare

posto

vedete anche che ora è

sono le 12.38

l'altro paziente cosa sarà?

è un ampulloma

una cancerizzazione

di ampulloma

quindi è una duodenocefalo

però per papilla

ho capito

ma io sento malissimo

comunque loro

ok

scusami

ma quello che vuoi

Sì, mi potevi dare anche quella pippa. Invece una cosa che facciamo in pratica sempre come somministrazione di endocinina è la valutazione del tubulo gastrico nel livro di Lewis, quella sì, soprattutto dopo che è stato trasposto in torace.

Certo, credo sia una cosa molto saggia perché una piccola decenza in torace è molto più complessa rispetto a quella in addome.

Non devi prendere il filo, il filo si muove, semmai dovresti ridurre il movimento dell'ansa in questi casi, ma non è importante.

Questo è sempre un'anastomosi un po' scomoda da chiudere perché ci sono tutti i trocar un po' predisposti per altro e diventa sempre un po' una rottura di stato.

Mi hai anticipato un po' la domanda perché normalmente i trocar sono un pochino alti rispetto alla comodità.

Eh, quando potrei avere problemi o è già prevista di fare una transiatale, come di fatto un po' questo si prevedeva, i trocar li metto molto alti, proprio per avere nel momento della difficoltà, cioè per avere la comodità maggiore nella difficoltà maggiore.

Eh certo, giustamente. Io volevo chiedere se non hai mai avuto la possibilità di fare una cosa di questo genere, perché quando mi trovo in difficoltà con questa anastomasi a piedanza perché i trocati sono troppo vicini,

Si può tirare anche fuori.

Invece di fare così, faccio esattamente l'inverso, porto l'ansafferente trasmesocolica sopra il mesocolon, faccio l'anastomasi sopra il mesocolon e poi la riporto giù.

Guarda, sono d'accordissimo, non l'ho fatto solamente perché ho notato che la breccia del mesocolon è quasi perfetta per ricevere solo un puntino.

certo questo per cui non lo volevo allargare ulteriormente giusto giusto ha fatto bene ma

in alternativa appunto se alcune volte mi è successo proprio di essere molto impacciato

con questa anatomia e allora ho portato lanza afferente e sopra al meso colon in modo della

bella comoda

scusate mi ero disconnesso

vedo che sta completando

la entero entero al piede

non ho capito

scusa no mi ero disconnesso

per motivi incomprensibili

e quindi no vedo che state

completando l'anastomosi al piede

si si adesso abbiamo completato

l'anastomosi al piede

e diamo un puntino

sul meso per evitare che scivoli

sull'anza e abbiamo finito

portati su, date un po' di antitrend

che mettiamo i drenaggi

no, tagli la metà, anzi

un terzo

un terzo, sì

e allora fammi vedere lì su

scendere ben dritta

metteremo un puntino qua

avviarci alla conclusione

della

direi che si è trattato

un intervento eccellente

grazie

mi permetto di dire che il condotto

era veramente

brillante e

credo anche razionale

bisogna sempre

tenere presente che qui ci abbiamo davanti

i pazienti non sono tutti uguali

e qui

gli eroismi

o gli interventi

stesi

sicuramente stesi

all'infettomia

magari in un altro paziente

di più giovane avremmo potuto pensare di farla con lui, però questo mi sembra poter dire che è stato

gestito in maniera eccellente e la tecnica è veramente molto molto molto brillante e molto

puntuale. Abbiamo veramente qualcosa che anche io ho scelto in tazzo. Ho davvero messo i complimenti

perché dal punto di vista tecnico è stato molto bello, molto limpido, molto preciso

poi le indicazioni sono state corrette anche nella variazione modesta se vogliamo

ma nella variazione della tattica, della condotta operatoria decisa sul momento

molto didattico devo dire anche chi è stato presente, chi ha visto

e ha partecipato con noi

a mio avviso ha preso

sicuramente

molto o qualcosa

ha preso

perché si è viste delle cose

che ci servono a tutti

se continuate così ci credo

magari quando si viene

a Lecce

ti viene a capare

mi dispiace per te

mi spiace per te

io vengo per la colazione

perché devo riuscire a capire

la colazione non mi hanno voluto spiegare

neanche cosa sono

il

dammi due trenaggi di qua

anzi di qua me ne dai uno e di qua me ne dai due

noi mettiamo sempre

questi Jackson Pratt

molto morbidi

si sono bellini

che

riducono anche un po' il decubito

se vogliamo

certo noi siamo soddisfatti vero io sono molto credo che anche tanti altri non abbiamo avuto

notizie di quanti di quanti hanno seguito a quell'intervento di sotto ce lo dicevano di

quanto erano incollegati circa 50.000 in assoluto del sito forse ce lo diranno come

a me mi domandavano il report

si

ci troveranno nel pomeriggio

mettete dritto il paziente per favore

sgonfia tutto

ok noi tiriamo fuori

un po' il tutto

a voi

davvero molto bene

grazie

è stato un bel intervento

ci vediamo nel pomeriggio

ci vediamo nel pomeriggio

dopo le due

visto dopo le due non mi ricordo penso

di sì dopo le due

lascia così ma è troppo della playa

li vedo ora li vedo ora

vieni su

sgonfia tutti i palloncini solo i

palloncini non danno noi a questi

palloni prendono un po' di ingombro no in

realtà danno due due vantaggi uno è

quello che non si muovono soprattutto gli interventi un po più lunghi l'altro è che

entra dentro in questo questo l'altro è che riducono l'insuffolazione di pneumo soprattutto

quando si trova si utilizza l'ersil che ha una potenza diciamo non indifferente e riducono

ci riducono di molto l'insufflazione

nel sottocute

nelle fasce

ah si si forse è vero

perché gli blocchi

da dentro e da fuori

riduce non è che annulla

ma riduce

va bene

direi che siamo tutti molto soddisfatti

si complimenti davvero

complimenti a te

e a tutta l'equipe

perché come giusto

c'è sempre

c'è necessità di avere

degli ottimi collaboratori attorno

cominciare dall'anestesista

e con l'aiuto chirurgo

l'endoscopista

è un bel gruppo, una bella squadra

molte complimenti a tutti

complimenti a tutti e alla prossima

grazie

ciao

ciao

ci vedo se mi metto dopo

e certo