M.M. LIRICI Laparoscopic low anterior resection and TME with an original technique for rectal tran

Allora, presento appunto una tecnica particolare per quanto riguarda la resezione anteriore diretto mediante uso del contour.

È un paziente di 57 anni con un tumore al terzo superiore del retto ed è un paziente obeso, infatti ha un indice di massa di 44.

Iniziamo il video con la mobilizzazione dell'angolo colico sinistro, iniziando la dissezione a livello del legamento gastrocolico,

quindi ancora vengono dissegate le varie aderenze tra le piplon e la parete, si continua appunto la dissezione delle varie aderenze embrionali che tengono logicamente fisso l'angolo colico alla parete

e si procede verso la milsa in cui anche qui vengono lise le aderenze del legamento splenocolico.

Si procede ancora ampiamente a dissegare la parte ultima del legamento gastrocolico

in cui viene esposto, noi vediamo, la retrocavità degli epiplon.

Quindi si continua la dissezione e lo scollamento verso il basso dell'angolo colico portandolo sempre più verso la fossa iliaca sinistra.

Il paziente in questa posizione viene messo in posizione antitrendelle proprio per facilitare l'abbassamento del colon trasverso verso il basso.

Si procede ancora a dissociare l'angolo colico, vediamo qui dalla fascia di Geroda, dissegando anche il margine delle radici del mesocolon trasverso.

Quindi una volta liberato, si continua a liberare la parete superiore dell'angolo colico e quindi si procede sempre più verso il basso,

continua la dissezione, si mette in evidenza qui la fascia di Gerota al davanti della fascia di Told,

dopodiché appunto si individua la vena mesenterica inferiore a livello dell'angolo della fascia del legamento di Traiz

e precisamente in corrispondenza del margine inferiore del pancreas.

Qui la posizione del paziente da anti-trendelenburg diventa trendelenburg in modo da facilitare l'esposizione del legamento di Traiz.

Viene sezionata l'avena mesenterica inferiore e seguendo il piano sottovascolare e il piano vascolare dell'avena ci si spinge verso il piano di scollamento fino a ricongiungersi al piano di scollamento dell'angolo collico precedente.

Infatti si intravede qui la fascia di Gerota precedentemente.

Qui si continua verso il basso, sempre lungo il piano vascolare dell'avena

e precisamente nel piano di accollamento tra la fascia di Tolde e la fascia di Gerota.

Questo avviene sempre molto delicatamente per via smussa e con l'harmonic.

e quindi si va dal mediale al laterale e quindi verso il basso.

Dopodiché si passa a repertare l'arteria mesenterica inferiore

e precisamente si apre il peritoneo posteriore all'altezza dei vasi liaci di destra

e quindi aprendo il peritoneo, sempre con l'armonica,

che si procede verso l'alto, molto precisamente verso la biforcazione dell'aorta

dove noi andremo a ripertare esattamente l'arteria mesenterica superiore

che è poco al di sopra della biforcazione dell'aorta.

Qui si continua la dissezione del retroperitoneo fino a dissegare anche la radice del mesosigma

Si arriva all'arteria mesenterica, la quale viene isolata con tecnica sottoavventiziale, una tecnica che ci permette sia l'allungamento dell'arteria mesenterica molto in alto,

Oltretutto si procede ad una tecnica nervi sparing perché si risparmiano i nervi sollevando sempre più l'arteria, si cerca di non sezionare i nervi che sono quelli che poi costituiranno il plesso mesenterico superiore.

Quindi si seziona tra clip e l'arteria mesenterica superiore e ancora si procede aprendo la finestra sotto l'arteria appunto fino a congiungerci verso l'alto sempre nel piano vascolare tra il tol del gerota al piano di sezione con la vena mesenterica verso l'alto.

E ci si spinge verso il basso, sempre su questo piano, a vascolare tra il tol del gerota e quindi si completa la mobilizzazione del colon e appunto anche del colon sigma attraverso la riflessione, a livello della riflessione della doccia parietocolica lateralmente.

Quindi si libera tutto il colon e quindi ci si spinge sempre verso il basso nella regione appunto del retto.

Per cui si procede verso il basso e adesso appunto arriviamo allo scollamento retro-rettale

e quindi questo scollamento avviene, come già è stato detto precedentemente,

nel piano logicamente avascolare tra la fascia sacrale e la fascia del mesoretto

che logicamente non deve essere assolutamente aperta proprio per una questione appunto di oncologica.

Qui si procede ancora verso il basso in questo piano fino ad arrivare, adesso vedremo,

quindi sia in senso posteriore e laterale ad arrivare appunto si intravedono il piano degli elevatori dell'ano

e quindi al pavimento pelvico che appunto vediamo qui nel film.

Dopodiché si passa, quindi ancora qui a livello, la dissezione procede lateralmente cercando di essere il più vicino possibile,

di non allontanarci distalmente proprio per evitare di prendere appunto di lesionare anche i versi pelvici che si trovano lungo le ali dell'ano.

La dissezione continua nella riflessione anteriore del retto, del peritoneo, e quindi si apre in senso da destra verso sinistra, quindi si procede medialmente e lateralmente, si intravedono appunto le vescicole seminali a destra, che vengono indicate dall'harmonic, e a sinistra, che sono leggermente nascoste.

Quindi si procede sempre in basso al davanti della poneurosi del denovillier, medialmente, fino ad arrivare, sempre mantenendosi al davanti della poneurosi, ci si spinge in basso fino ad arrivare al pavimento, ricongiungersi con il pavimento bellico.

Qui lateralmente individuiamo attraverso un'esplorazione transanale la zona da distecare, anche qui si vedono ancora le riscichette seminali, si prepara totalmente il cilindro rettale, quindi la linea di sezione è a livello del 4 cm dal margine anale.

Dopodiché a livello del foro di entrata della fossa iliaca destra del trocar con una mini laparotomia di 5 cm si inserisce lo steridrape a protezione della parete e quindi da questa apertura ampliata viene posizionato la contour con la concavità rivolta verso l'alto e invece la sua complessità verso la sinfisi pubblica.

Quindi si avvolge lo seridrape intorno allo stelo della contour e viene trazionato un pochino verso l'alto in modo da cercare di mantenere un'anidride carbonica sufficiente per poter inserire la sezione con la contour e posizionare l'ottica.

La quantità di anticarbonica è minima perché si opera in una cavità a struttura ossea e quindi non c'è bisogno di una grossa insufflazione.

A livello della parotemia viene esposto tutto il pezzo, si vede la sezione dell'avena, l'avena sezionata, l'avena mesenterica, due peduncoli vascolari, quella dell'avena dell'arteria e dopo di che abbiamo visto anche il mesoretto in toto.

Qui si mette una spugna emostatica a livello della fascia sul sagro per evitare se ci sono dei sanguinamenti e il moncone prossimale viene fissata alla testina della suturatrice circolare e mediante una borza di tabacco viene stretta intorno alla testina.

e quindi qui viene confezionata l'anastomosi secondo Knight-Griffin

e un'iliostomia di protezione viene lasciata per circa un mese

e dopodiché appunto logicamente viene chiusa.

Grazie.

Grazie.

Domande e commenti sui retti?

Prego.

Sì, l'Iri ci sa che è bravissimo.

Per la verità anch'io ho provato la Hontur ma per me è molto difficile.

ad oprarla anche perché è grossa eccetera ora certamente magari da quando ci sono le

sudoratrici curve io provando l'estero eccetera veramente il discorso della transizione rettale

è molto più agevole quindi niente insomma però ritengo e comunque è una bellissima macchina

quindi è una macchina veramente eccezionale.