M. G. VIOLA Resezione Anteriore del Retto Robotica

Buongiorno a tutti, questo è il caso di una paziente di 73 anni che in patologia cronica da cui è affetta è una paziente diabetica di tipo 2 e in seguito a controlli periodici che la paziente esegue proprio per questo ha rilevato insieme al curante un'anemia lieve per la quale inizia tutta una serie di controlli.

Gli ha riferito di essere ipertesa, broncopneumatica cronica, fibrillante anche lei in Nao.

Anamnesi oncologica muta, anamnesi per quanto riguarda gli interventi chirurgici muta anche in questo caso.

In seguito quindi alla colonoscopia che ha fatto proprio per l'anemia è stata rilevata la presenza di una eteroplasia del retto.

All'attacco di stadiazione invece non si è rilevato la presenza di metastasi polmonari o epatiche ed è stata riscontrata invece uno ispessimento circonferenziale delle pari del retto del terzo medio estesa per 3,5 cm.

La paziente infatti accusava anche questo insenso di ingombro, ha eseguito quindi anche una risonanza magnetica che ha confermato il quadro rilevato all'indagine con l'ATAC.

Qui si vede in sezione trasversale e qui si vede in sezione sagittale, in escansione sagittale.

Quindi in base, come sempre in questi casi, facciamo una ecoendoscopia.

L'ecoendoscopia ha rilevato a retto medio una lesione scavata di 4 cm intraperitoneale.

Pertanto sulla base della sintomatologia clinica e delle manifestazioni cliniche

che è in base al quadro radiologico e dell'antropologia patologica,

è stata candidata al meeting multidisciplinare questa paziente alla resezione anteriore del retto robotico.

Anche qui qualche accenno di tecnica chirurgica dalla posizione del paziente,

che viene posto in posizione litotomica con arti inferiori e divaricati sui gambali.

Noi usiamo avere in questo momento la paziente posta con l'arto superiore sinistro a 90 gradi e il braccio destro lungo il corpo.

Questa è la posizione dei trocar che vengono posizionati su una linea immaginaria che va dalla articolazione coxofemorale di destra

a quella alla spalla sinistra, la glomerale di sinistra e si inizia praticamente il docking robotico

avendo come punto di riferimento e come area di lavoro la giunzione sigma-retto.

Così come abbiamo visto stamattina si partirà dalla mobilizzazione del colon, quindi dal punto di mezzo del colon trasverso

trasverso della mobilizzazione della flessura, dal punto di mezzo del colon trasverso si

solleva il gastrocolico e l'aiuto tira il colon trasverso verso il basso, si accede

quindi si apre la retrocavita degli epiplon e si va fino alla flessura di sinistra, anche

verso il basso si individua il margine inferiore del pancreas e si disinserisce la legge del

Passa ad individuare quindi in corrispondenza del traiz l'origine della vena mesenterica inferiore

che viene sollevata e quindi si identifica il piano vascolare tra la fascia di Told e Gerota

e quindi si inizia la mobilizzazione medio-laterale fino alla doccia parietocolica

e anche in senso cranio-caudale, quindi dal margine inferiore del pancreas

fino ad individuare l'origine dell'arteria mesenterica inferiore che viene sezionata

e poi si passa alla unificazione dei piani. Si procede allo scollamento colo parietale sinistro lungo la linea di Monc e si passa alla mobilizzazione del retto.

Quindi si inizia sempre da un piano posteriore nel quale bisogna sempre stare nel piano avascolare tra la fascia presacrale di Valdaier e anteriormente la fascia propria del retto onde evitare chiaramente che la distezione troppo posteriore possa ledere il plesso ipogastrico.

si va poi lungo le ali del retto avendo cura di individuare il piano corretto

onde evitare di essere troppo laterali e ledere le radici nervose

o troppo mediali facendo sanguinare il mesoretto

e poi si passa nella mobilizzazione anteriore

in questo caso avremo una donna e quindi l'incisione sulla riflessione peritoneale

verrà fatta un centimetro al di sotto della riflessione

onde evitare lesioni della parete posteriore della vagina

Quindi poi avendo mobilizzato il retto si procederà alla sua sezione e dopo aver legato e sezionato la vena mesenterica inferiore a portare fuori il pezzo tramite una parotomia sovrapubblica.

si reindurrà lo pneumo peritoneo e si andrà a procedere con la anastomosi terminale secondo Knight Griffin

con la testina del moncone prossimale e la suturatrice inserita dal moncone rettale.

Vi ringrazio per avermi ascoltato.

Mi fai vedere, per favore?

Mi dai, Joan?

Francesco?

Che altezza era? Non ho seguito.

Ah, non ha detto l'altezza.

Mi dai un batuffo?

Metti la macchina.

cosa è questo rumore il nostro

Allora ci siete?

Ancorare gli altri brazzi, puntamento non completato, puntamento completato,

il vessel

ci siete?

si ci siamo

e allora

il vessel no

non va

una bella flessura

ridondante

Ma perché hanno tutti oggi ste cavolo di anse gonfie d'aria? Perché?

basta solo prenderlo

prendere questo

e portarlo leggermente di là

giusto che non cade per adesso

poi lo sposto

devi solo tirare verso di te

fermo un attimo così

che siamo andati molto

adesso prendiamo la proiezione

della colica di sinistra

la tiriamo un po' su

attacchiamo tutte queste cose qui

che non c'entrano

e ci fanno stare le ansa attaccate qui

man mano agganciamo il quarto e lo continuiamo a portare sempre un po' più avanti,

tu usi il vessel sealer per fare la trazione

perché lo consideri meno

traumatico sui tessuti

adesso è per non prendere una

cadea ma in realtà

siccome in questo retto

probabilmente non arriviamo

fino a giù lo userò anche

per fare

lo uso raramente il vessel nel retto

in questo caso siccome

probabilmente faremo una PME

se la lesione ci accorgiamo

che è più alta

di quella di stamattina

per intenderci

allora in quel caso faremo anche la preparazione

del meso

del mesoretto

mettiamo le clip

di varicatore

dico

e poi è traumatico

per cui non spappola il

si decisamente

Questa vedeva anche l'altro retto, potremmo finire con il retto.

Sì, ma non l'ha visto, per cui niente, facciamo il sinistro.

Ma come volete.

Ah, se è un sinistro, io mi ricordo un sinistro sinistro, giusto?

Sì, no, no, sì, facciamo sinistro.

Sì, c'è ancora una sinistra, non l'abbiamo fatta.

non ci credo neanche morto ma se lo fanno vedere alla niente niente facciamo il coso

si faccia messa e dopo massimo che farete dopo ma eravamo indecisi se mettere un altro retto

donna uguale più o meno a questo

forse un po' più bassino

oppure se fare una sinistra

che era quella che c'era in programma

e la sinistra non l'hai ancora fatta

forse è meglio la sinistra

e che ti dice?

Chi è che referta?

Allora, siccome la dobbiamo discutere

a questo punto, con questo referto

la dobbiamo discutere al meeting

per cui, niente, facciamo il sinistro

Ah, questa donna qua

il ginecologo ci ha chiesto di togliere

anche gli annessi

la lesione io la sento molto bene qui quindi qui possiamo preparare a questo punto staccata

più affascinante secondo me per tanti motivi, anche perché ci sono tanti tips and tricks molto

più interessanti. Cioè che vorresti dire? Sentiamo qualche trips e drips. No, sulle posizioni, su quando

fare il testa sotto con per esempio quello che abbiamo fatto poco fa, a cosa mi serve, in che

cosa mi può aiutare, ecco queste cose qui. Man mano che si fanno, man mano che ci sono le varie

fasi è interessante

anche discuterne

a secondo dell'altezza

senti ma endoscopicamente

hai detto che è un retto meglio

a quanti centimetri dall'anno

scrive l'endoscopista

ma guarda

l'endoscopista

a quanto lo segna

a 6

noi lo prepareremo qui

perché è qui la lesione

qui già ci sono gli elevatori

la senti?

Sì, sì, la lesione la sento qui. Questi sono elevatori, per cui forse c'ha ragione anche stavolta.

Tu non lo tatui mai?

Com'è? Il retto no.

Non lo tatui mai?

No, il retto no.

forse lateralmente

dall'altro lato

come?

forse dove stiamo andando ora

potremmo scendere un altro po'

noi scendiamo

aspetta che giro

aspetto un attimo

che così non ci sporchiamo due volte

si vai

ma l'altro è pronto?

eh?

no, devi pulirla l'ottico

oppure non la pulisci

o la pulisci o non la pulisci

quindi abbiamo detto

la lesione

è qua

preparate la sotturatrice

Sergi ma è possibile

che sempre una sotturatrice

ancora lo chiedi?

naturalmente sto scherzando

con Sergi purtroppo

c'è una storia un po'

eh dimmi

non ho capito

dai Sergi

no, mi puoi dare anche la 60

perché ci sta

mi sa che ci sta

vediamo, fai vedere come entra

sì, sì, ci sta

qualcuno ha voglia di guardare dentro?

e ci riesci?

come?

ma non credo che ci riesci a mettere giù

il pavimento

vedi tu, se lo vuoi mettere

io però vorrei la suturatrice

e toglie

e allora lì posso sparare

ci fidiamo della Giaracuni?

no no

io lo sento più su

tu lì non lo senti

io devo suturare dove metti le mani tu

e poi ci sta con tutte le misure

basta

altra

togli pure

posto

e allora

Lascia, lascia.

Ah, dobbiamo staccare ancora questo qui.

Tira via.

Cosa abbiamo dentro?

Quindi dicevamo, dove eravamo arrivati con la...

Allora, se io metto questo, lo porto giù e lo lascio qui,

leggero lui si è affezionato

all'ano della paziente

continua a rigirare

in quell'ano

ma non devi allargare niente

dai tieni questo a tenere

bisturi

dai

che vuole sapere se sentite che dice

mannaggia la p***a

no non l'abbiamo sentito

però se lo può ripetere

dopo dopo

dai

ora cosa vedete

per curiosità

di traverso

una persona con dei pantaloni rossi

chi è che ha i pantaloni rossi

questi li date diversi

questo è sinistro e questo è destro

sinistro e destro

io non ho la luce

dai mi dai

la rem

la pinza sorriso

adesso stiamo vedendo

chiedono se volete che anticipiamo

la gastectomia di lunedì

tranquilli, sì, noi stiamo qua

tanto il primo impegno

è lunedì alle sette e mezza

Sergi

Sergi

basta

dai Sergi

aspiratore

non ho l'acqua ragazzi

mi dai la Bipo un attimo

intanto vuoi entrare

Gioan

dai porco

alza, potete alzare la

la Bipo

hai clip aperte?

eh? si o no?

no, vediamo dove sei andata

Gioan

tieni qua

Gioan

tieni per favore l'ottica dai alza il manico alza fermo così dai tira fuori mi dai la chuan lunga

alza il manico sì vai chiudi alza il manico ancora dai chiudi dietro c'è un colpo di verde

dalla console?

ah ecco

no dicevo a lei

vedi come si vede bene anche la fionda

vabbè

ci vede benissimo

dai dietro

date lateralità adesso

come?

anello integro

togliete la posizione

tieni qui

ferma così

ma perché Sergi è abituato a stare

nella sala di urologia

dai dammi un altro

bravo Massimo complimenti a Massimo

e solidarietà a Sergi

un saluto

a Sergi

Sergi

non ti posso raccontare

perché siamo

è meglio che non ti racconto

Grazie a tutti.