Robot-assited total gastrectomy with d2 lymphadenectomy for adenocarcinoma with liver wedge resecti

Ciccarelli.

Bianca Farina, la dottoressa Bianca Farina che parla, perché Ciccarelli...

Buonasera.

Allora vi presento il video di una gastrectomia totale robotica per neoplasia del corpo gastrico

con riscontro alla stadiazione preoperatoria di una lesione subcentimetrica ipatica del settimo segmento

di probabile ma non sicura natura benigna.

eseguiamo una laparoscopia esplorativa che per brevità non è mostrata

la eseguiamo sempre prima di avvicinare il carrello robotico

che effettivamente conferma che non ci sono altre lesioni

né epatiche né peritoneali

per cui procediamo con il nostro programma mini-invasivo

in laparoscopia eseguiamo per brevità lo scollamento colipiploico

perché con l'attuale sistema, l'SI, non so con l'XI

non abbiamo la fortuna di averlo

l'aumento si gestisce meglio in laparoscopia

quindi la fase dello scollamento col epiproico

la facciamo la paroscopica

e avviciniamo il cardanolo robotico

quando abbiamo già la retrocavità aperta

sezione tra clip dei vasi gastroepiproici destri

dissecando a un bloc il tessuto cellulo-linfatico

contenente gli infronodi del gruppo 6

Sottopassiamo con un loop l'epatica comune perché questa manovra ci tornerà poi comoda nella disezione ninfonodale.

Sezione dell'arteria gastrica destra tra clip e a questo punto completiamo la preparazione del piloro e la sezione del duodeno con strutturatrice meccanica, utilizziamo in questo caso una strutturatrice motorizzata.

Non eseguiamo di regola un sopragitto di affondamento della trancia del duodeno, quindi diciamo che ci fidiamo della suturatrice.

Proseguiamo quindi con l'asportazione dei linfonodi del gruppo 8.

In questa fase esercitare una leggera trazione sull'epatica con il loop ci consente di accedere piuttosto agevolmente in uno spazio stretto e delicato.

Qual è il vantaggio della robotica? Certamente l'articolazione degli strumenti consente di eseguire una dissezione linfonodale estremamente fine e precisa e praticamente esangue.

Gli strumenti che vengono utilizzati in robotica sono essenzialmente o la forbice monopolare o l'uncino monopolare a seconda delle preferenze dell'operatore, la forbice chiaramente ha il vantaggio di avere la funzione dissettiva e di taglio.

La dissezione linfonodale prosegue quindi al tripode con l'asportazione dei linfonodi del gruppo 9, preparazione e sezione track clip della vena gastrica sinistra e preparazione all'origine dell'arteria gastrica sinistra lasciando i linfonodi del gruppo 7 sul pezzo, quindi dissecando anche i linfonodi del gruppo 7.

pur essendo disponibile in robotica un applicatore robotico di clip

laddove non tecnicamente complesso preferiamo utilizzare l'applicatore laparoscopico

si fa prima non è necessario cambiare lo strumento dell'operatore

gli strumenti con cui lavora l'operatore seduto alla console

sono sempre uno strumento bipolare, la forbice bipolare

la pinta bipolare e la forbice monopolare

La dissezione viene quindi condotta cranialmente ad esporre il pilastro diaframmatico destro, procedere alla discezione dei linfonodi paracardiali destri e sinistri.

Abbiamo già detto del vantaggio dell'articolazione degli strumenti, ma la robotica consente, anche se il video forse non lo esprime appieno, di ottimizzare la visione, l'operatore seduto dalla console ha una visione tridimensionale,

ma non solo, il campo operatorio è praticamente fisso, stabile, l'ottica non si muove e l'operatore può spostare da solo l'ottica

semplicemente effettuando un clutch con il piede. Si prosegue la dissezione lungo l'arteria splenica,

l'asportazione dei linfonodi del gruppo 11, la splenica viene eseguita lungo tutto il suo decorso fino all'ilo.

L'assistente al tavolo lavora utilizzando due trocar accessori, quindi noi utilizziamo sei accessi, quattro per il robot e due per i trocar paroscopici accessori e si procede a questo punto alla sezione dei vasi gastrici brevi e quindi alla liberazione dello stomaco dalla milza.

Mobilizzato l'esofago si procede al confezionamento della borsa di tabacco manuale, per comodità viene incisa dapprima solo l'emicirconferenza anteriore dell'esofago, si comincia a confezionare la borsa di tabacco e solo una volta completata la borsa si completa la sezione dell'esofago.

La testina della sotturatrice viene introdotta allargando il trocar accessorio di sinistra e dalla stessa incisione verrà poi introdotta l'incudine della sotturatrice.

Si completa quindi l'asportazione dei linfonodi all'ilo del gruppo 10 e questo è il campo finale con il tripode e l'arteria splenica scheletrizzati.

Ora ci dedichiamo alla nostra lesione epatica, dopo ecografia intraoperatoria con sonda laparoscopica si procede semplicemente all'enucleazione della lesione, all'esame istrologico definitivo poi risulterà essere un emangioma cavernoso.

Nel parenchima epatico è particolarmente comodo poter utilizzare sia uno strumento bipolare che uno strumento monopolare per un ottimale controllo dell'emostasi.

Sezione digiunale per il confezionamento dell'anastomosi, a questo punto si confeziona l'anastomosi esofago digiunale con sottratrice circolare e da ultimo il piade dell'ansa con sottratrice meccanica e chiusura manuale della breccia.