Stefano Berti Gastrectomia Subtotale

che nella nostra tecnica è previsto comunque l'asportazione totale dell'omento, non faremo

una mesogastrectomia ma l'omento di per sé viene asportato.

un pochettino più, la lascio qui in qua così la prendi, ti diamo nell'esposizione della

del mesocolon trasverso per evitarne l'infrazione che ci porterebbe a un'eventuale lesione dello

stesso. Procediamo con il distacco, qui più o meno dovremo essere al medio trasverso,

iniziamo ad avvicinarci all'area di fredè, questi vediamo che sono i vasi colici, i vasi

O comunque l'aspettanza della L che poi si unirà col tronco gastrico, il gastroepiploico per appunto sostanziare il tronco di L.

Sicuramente in questo tempo la paroscopia è più agevole che in altre forme di chirurgia mini-invasiva o anche in presenza di un dolico trasverso e questa fase è sicuramente una fase meno entusiasmante dell'intervento però altrettanto importante perché secondo i dettami della società giapponese per il trattamento del cancro gastrico

l'omentectomia rimane ancora soprattutto nel cancro advanced come in questo caso un passaggio

ineludibile in questa chirurgia vediamo qui come qui inizia possiamo iniziare a vedere

tronco di Henle e qui piano piano invece vedremo le spettanze coliche eccole piano

fase in cui appunto si possono creare inevitabilmente delle brecce nel mesocolon

pronto? professor Berti?

si pronto, buongiorno

buongiorno, buongiorno professore

buongiorno

buongiorno a lei, sono il tecnico qui Gaetano

che intervento fa?

facciamo una gastrectomia subtotale con l'infadenectomia di 2. Grazie prof. Può cominciare

con la presentazione del caso e andare avanti con l'intervento. La ringrazio. Perfetto. Buongiorno,

buon lavoro. Buongiorno. Allora intanto se siamo collegati, buongiorno a tutti, siamo dalla sala

operatoria di La Spezia, stiamo effettuando un intervento di gastrectomia subtotale per una

adenocarcinoma dell'antrogastrico. Sono qui con me al tavolo il dottor Cosimo Feleppa,

la dottoressa Laura Dova, la dottoressa Alessandra Aprile, l'impareggiabile ferrista Armanda

Lagomarsini e fuori tavolo abbiamo Mascia Vigna e Luca Spadoni. Ovviamente con noi anche

Anche quest'anno ci ha fatto il regalo, la cortesia di essere presente il professor Falco, il nostro maestro

e la preziosissima dottoressa Beatrice Palermo vi illustrerà il caso clinico

La prego di far partire il contributo che ha preparato, da cui avrete tutte le notizie sulla paziente che stiamo operando.

Buongiorno a tutti. La paziente è di 76 anni con un'anamnesi patologica remota, un'emoredectomia e una revisione di cavità uterina, al momento non in terapia.

La paziente giunge alla nostra attenzione per dispepsia per cui esegue un esofago gastrodenoscopia con riscontro di una lesione ulcerata in sede antrale su cui vengono effettuate biopsie e riscontro di adenocarcinoma scarsamente differenziato.

Viene eseguita un'attacca torace-addome di stadiazione negativa per secondarismi che mostra delle linfadenopatie perigastriche, quindi indicazione chirurgica gastrectomia subtotale con linfadenectomia di 2.

Qui vediamo la marcatura che abbiamo eseguito ieri con verde d'indocianina ai quattro poli della lesione e intralesionali.

Allora, se posso far vedere quello che abbiamo fatto sino ad adesso, che è sostanzialmente il distacco colo epiploico,

perché la nostra tecnica prevede, come dicevo, secondo i dettami della società nazionale

giapponese per il trattamento del cancro gastrico, comprende soprattutto anche qua nella DENSED,

l'asportazione dell'omento. Quindi abbiamo fatto tutto il distacco collo epiploico, quindi qua

vedete lo stomaco, qui vedete la marcatura sulla lesione, c'è stato un piccolo problema

Adesso risolviamo subito la marcatura sulla lesione, ecco perfetto e qui vedete il distacco, stavamo distaccando il gastroepiploico, vedete i vasi gastroepiploici di destra e qui andavamo, stavamo andando a pulirci, vedete già anche la presenza di alcune linfodenopatie.

Adesso poi andremo nel momento in cui sono meglio soleggiate andremo a fare anche un test al verde d'indocianina perché come vi ha detto la dottoressa Palermo ieri la paziente è stata sottoposta a una marcatura perilesionale con verde d'indocianina e ovviamente andremo a vedere il risultato.

L'intervento da noi previsto è comunque una di due, indipendentemente da quello che sarà poi la risultanza di ciò che il test con colorante ci andrà a rappresentare.

Sappiamo che in questo settore ancora l'utilizzo del verde d'indocianina è investigazionale, noi abbiamo la fortuna di avere la tecnologia necessaria per poter procedere a questo tipo di valutazione.

Sulla chirurgia gastrica per il momento non abbiamo in piedi delle particolari studi, delle particolari proposte perché come tutti stiamo alla finestra a guardare quella che sarà l'evoluzione e soprattutto le indicazioni cliniche che poi...

No, grazie, che appunto questa tecnologia avrà e si cambierà quelle che sono ad oggi le nostre abitudini per quanto riguarda le linfadenectomie gastriche.

Allora eccoci qui, qui vedete la fredè, continuiamo a liberarci ancora il gastrocolico, ecco il duodeno, il duodeno discendente ed ecco la porzione destra del gastrocolico e sotto vedete la comparsa della fredè con i vasi pancreatico duodenali.

Come vedete è importante procedere nella dissezione accurata dei piani seguendo le linee di accollamento embriologico perché qui per una corretta linfadenectomia delle stazioni 6 dobbiamo procedere appunto a questo tipo di dissezione.

In senso centripeto vedete sui vasi gastroepiploici.

Scusami, sono Marco Freschi, ma mi hanno shiftato da un canale all'altro perché siamo 22 attivi.

E certo, quindi adesso ti farò compagnia io.

Oh grazie, ti ringrazio allora, passiamo questa mattinata insieme, ecco come vedete questa è la porzione, ecco se tiri super bene lì, qui ci sono delle aderenze che adesso andiamo a liberare con le cisti e la prima porzione duodenale, termine dell'antrogastrico, eccoci qua, perfetto.

L'aditus ad antrum nel senso del Winslow, eccolo qui, io procedo sempre anche a un minimo di mobilizzazione duodenale, soprattutto del duodeno discendente perché questo mi rende più agevole l'ispezione della porzione retropancreatica

perché nella D2 dobbiamo anche eventualmente andare a fare una raccolta dei linfonodi di questa porzione.

Quindi come vedete, vedete qui il colon, il trasverso.

Anche perché proprio il tempo dei linfonodi retropacreatici è proprio questo.

E poi è più difficile la paroscopia paradossalmente.

Sì, tutto questo.

Rischi di vedere meno paradossalmente, forse è l'unico punto in cui non hai l'incredibile vantaggio della laparoscopia.

Per ovviare a questo si procede alla cocherizzazione, che non è una cocherizzazione estesa come quando si fa la denocarcinoma della testa del pancreas e quindi la pancreatico-duodenectomia o i tumori delle vie biliari,

Però diciamo che viene esposta la porzione superiore del blocco pancreatico duodenale e si fa anche un'esposizione della cava che è subito qua sotto, adesso ve la farò vedere.

Lascia pure la colecisti Cosimo e invece inizia a prendermi il blocco duodeno pancreatico, per piacere, piano, ecco qua, perfetto, quindi andiamo sul ligamento duodeno cavale, lo apriamo, procede sempre per strati, Cosimo,

a prendermi il cosimo colecistico e a tirare su, grazie, perfetto, benissimo, qua procedo io, ecco vedete che stiamo esponendo la porzione superiore della cava e andiamo a esporsi piano piano i retropancreatici, un attimino magari così, vedete anche qui, vedete già una positività, vedete questi linfonodi,

Adesso poi proveremo ad attivare, anzi possiamo magari vedere se attivando la funzionalità con il verde indocianina, questi linfonodi che diciamo clinicamente sono positivi, ecco lì qua, ecco qui.

Vedete che questo che è positivo, è francamente positivo, questo ve lo dico io perché è anche duro al tatto, non capta, che è abbastanza atteso per il fatto che se le metastasi sono macrometastasi alterano quello che è il flusso linfatico all'interno del viceversa.

vediamo come gli altri pathway linfonodali sono conservati, vedete questo è la gastroepiploica,

il moncone diciamo, e tutto questo sarà tutto tessuto linfograsso che noi con l'harvesting

dei sei andremo a levare vedete i quattro e poi e poi procederemo oltre vedremo vedremo che tipo

di indicazioni ci darà il nostro colorante vitale però direi che già il risultato diciamo il

risultato è della dell'infiltrazione di ieri direi che è abbastanza suggestivo non so cosa ne pensate

Si vede molto chiaramente.

La funzionalità vascolare sul testare la pervietà dei monconi in chirurgia colica è una pratica che da noi oramai è diventata rutinaria e devo dire che è un buon ausilio a quello che però è il nostro principio,

che è quello della preservazione vascolare in chirurgia colica e diciamo che ci aiuta nell'assessing ma difficilmente ha modificato quello che è stato il nostro planning operatorio o la revisione per dire dei monconi,

laddove già si fa una chirurgia di preservazione vascolare in genere si ha già una buona perfusione, però avere il supporto inequivocabile dell'utilizzo del colorante vitale

è un qualcosa che conforta molto ed è una tecnologia che secondo me questa sì deve prendere, è giusto che prenda piede nelle nostre sale operatorie perché se ne può riscontrare l'efficacia e l'utilità veramente in maniera eclatante,

Cioè passare dall'averla a non averla è un grande upgrade, ecco, vedete, vedete qui. Ora, grosso modo qua ci siamo, io andiamo adesso sul piccolo aumento, riprendi te la telecamera per favore, ecco cercate di farla ballare un po' di meno perché altrimenti ci viene a tutti un po' il mal di mare.

Cosimo dove sei? Ok, sotto il fegato, tieni su. Vedete, guardate qua, già si vede che tipo di linfodenopatie oggi ci troveremo a dover affrontare.

Allora lo studio angiotac che è imperativo non solo per questioni di staging preoperatorio sul quale ovviamente non c'è bisogno di dilungarsi.

Posso avere una garza per piacere? Dicevo che l'utilizzo dell'angiotac preoperatoria ha un senso anche nel planning operatorio perché lo studio con ricostruzione vascolare ci permette già di avere un'idea del tipo di dissezione che andremo a fare,

della necessità di preservare ad esempio a questo livello una irtol, piuttosto che quando poi faremo il peduncolo vascolare, di essere a conoscenza di una epatica di destra, magari aberrante, che nasce dalla mesenterica superiore.

Quindi lo studio angiotac è imperativo e l'angiotac del paziente deve essere attentamente visionato dall'operatore e possibilmente discussa come facciamo noi o in sede multidisciplinare o poi a parte con il radiologo nei suoi aspetti più peculiari e ancillari.

Allora, a questo punto noi che cosa facciamo? Abbiamo praticamente in mano tutto per poter iniziare la linfodendectomia, perché la mobilizzazione dello stomaco è completata.

Quindi la prima cosa che andremo a fare sono i 6.

Devo dire che questa è una paziente chirurgica quindi non bisogna lamentarsi, la camera non è molta e quindi anche i trocar sono stati messi più bassi rispetto a quello,

I trocar poi magari vi facciamo vedere se interessa un attimino il posizionamento, però è il classico posizionamento a rombo della chirurgia sovramesocolica.

e sono stati messi però in posizione più caudale rispetto al normale

proprio perché presagendo questa riduzione della camera peritoneale

ci siamo già un attimino prevenuti, Cosimo si è prevenuto.

Allora vogliamo un attimo di nuovo sempre per questioni iconografiche

rishiftare sulla funzionalità verde ecco qui vedete molto bene si vede bene quindi ritorniamo

oppure sul normale grazie alessandra rimetterò un po a perdere oggi ma per il momento devo dire

diciamo l'affinamento dei materiali e degli strumenti rende questo tipo di

chirurgia sempre più... Guarda in un certo senso mi hai letto nel pensiero perché stavo

pensando che questa chirurgia un po' come la chirurgia del retto è stata un

po' rivoluzionata, penso che tutto si può fare con la monopolare e bipolare, non

però sono due chirurgie

che gli strumenti

che siano ultrasoni a radiofrequenza

hanno rivoluzionato

adesso queste decisioni che si fanno

sono possibili

in maniera così delicata

così conservativa

perché ci sono questi strumenti

assolutamente

come hai ben detto

per esempio

l'altra chirurgia mini-invasiva

che quella robotica

può ampiamente dimostrare il ritorno alla vecchia monopolare ovviamente rivista rivisitata nei

termini in cui è stata rivisitata con nel setting robotico diciamo ci ha fatto vedere come sia

possibile quella precisione sia possibile sia conservata insomma nulla sia stato perso al

gesto open anche in chirurgia mini-invasiva. Per quanto riguarda la laparoscopia, sulla

quale io da sempre non utilizzo la modalità in 3D, ma sono un entusiasta sostenitore del

Full HD prima e ovviamente del 4K adesso, gli energy device di un certo tipo, qui abbiamo

un energy device misto

a radiofrequenza

e

ultrasuono

però vedete che grado di pulizia

che consente

certo io

ai giovani dico sempre che per esempio

a me capita spesso di fare

gli leocolici

con il crochet

perché è di una precisione

incredibile

bisogna prendere il buono di tutto

il buono di tutto, certo

Certo, certo. E c'è lo strumento giusto per far tutto, assolutamente d'accordo.

Ed è importantissima la conoscenza, su questo secondo me c'è tanto lavoro da fare da noi anche in termini di formazione,

la conoscenza delle potenzialità, come dicevi bene, del setting d'utilizzo dei vari energy.

Perfettamente d'accordo con te.

l'utilizzo stesso degli energy

io vedo molti colleghi

che magari hanno

le idee poco chiare

anche sull'utilizzo della semplice bipolare

ecco faccio per dire

ecco e anch'io

sono abbastanza tecnologico

anche per motivi diciamo ludici

ho più telecamere che figli

non amo assolutamente

il 3D

perché io credo che sia una tecnologia

tecnologia valida in prospettiva, adesso è ancora giovane, mi è a fatica da un vago senso di nausea, per cui poi dico spegnete tutto, mentre invece il 4K è un cambio sostanziale.

Sì, devo dire che è successo un episodio molto carino qualche giorno fa, perché io lavoro nella nostra azienda, abbiamo oramai da tanti anni diviso la lana dalla seta,

Cioè facciamo l'attività di Day Week Surgery in un presidio e ne approfitto per salutare Claudio Bianchi che oggi non è in sala qua con noi perché è impegnato in un altro evento che in combinazione era contemporaneo e che manda avanti in maniera egregia il grande lavoro che c'è da fare sul presidio di Sarzana che dirige.

però dicevo, noi abbiamo diviso l'attività, quindi andiamo a farle con le cisti sostanzialmente,

il programmato lì, e abbiamo avuto un problema con la colonna,

quindi ci hanno dato un muletto, una telecamera risalente agli anni 90,

ed è stato molto divertente vedere come i nostri giovani colleghi, che sono bravissimi,

In questo momento mi sta aiutando, ho in sala due specialisti in formazione, una neoassunta, tutti giovani, ho la fortuna di lavorare in un posto dove ci sono tanti giovani,

anche grazie al contributo che ci dà tutti gli anni l'Università di Genova

e che ce li manda in quanto centro diciamo formativo noi

e insomma questi ragazzi si sono trovati per fartela breve con una telecamera degli anni 90

ed era bellissimo vedere la loro faccia

e io ho ricordato loro che io ho avuto l'onore, la fortuna, con Emilio Falco nel 1998

di fare con quelle telecamere lì e addirittura con ancora i tubi catodici

e non i monitor a 4K che abbiamo in questo momento, la prima duodenocefalo, la paroscopica.

Quindi vedere la loro faccia, sapendo che quella è la tecnologia con cui noi abbiamo iniziato e con cui i nostri maestri, i pionieri di questa tecnica si sono cimentati in imprese che allora veramente sembravano impossibili.

Adesso viene da sorridere di fronte a quelle che a volte noi aduciamo come difficoltà, pensando a quei tempi.

E quella era il top della tecnologia di allora.

Certo, certo. Assolutamente. Dobbiamo pulire un po' perché secondo me ci sono delle ombre e la gente non vede bene in sala. Puliamo un attimo.

Quindi vedete, diciamo, siamo abbastanza fortunati perché pur essendoci una marcata positività, ora possiamo dare anche una flesciata, possiamo dare anche una flesciata sul, ecco, vediamo come la fredè è completamente pulita.

Siete d'accordo? Assolutamente. E come noi abbiamo tirato su questo che era tutto quanto appiccicato qua sotto.

Vedete la L, e qui sotto si vede anche l'inizio della mesenterica superiore, che è quella che poi andiamo a pulire in altre situazioni.

in questa

le immagini sono sicuramente

molto belle

adesso poi io non l'ho visto

in ambito

medico quindi non so

arriverà più o meno ma

ho visto in un evento

sul broadcast che io

gioco anche a fare altro

oltre a fare chirurgo

ma dai

raccontaci

mio figlio

gioca

a football americano

ah c'è picchia

una cosa da niente

esatto

e io mi occupo

della trasmissione delle partite

ma che bello

è per quello che ho più telecamere

che figli

ho due figli

ora la capiamo meglio

bene

sto preparando l'attività

per quando smetterò di fare

il chirurgo

sì certo

direi che è un'attività

che non manca l'adrenalina

come sala operatoria

perché voglio dire

una partita di football americano

con tuo figlio che gioca lì

sicuramente non ti lascia

proprio indifferente

beh io ho giocato cipani

so cosa vuol dire

e comunque mi ha dato soddisfazione

sono stati campioni italiani più a tre anni di fila

caspita

direi che allora

Come ti dicevo, ho visto le nuove tecnologie a 8K, ma quello è vero.

Siamo all'8K, sì.

Sì, sì, sì.

Il problema è che è una telecamera.

Il pelo nell'uovo, lì siamo al pelo nell'uovo.

Sì, sì, sì.

Mentre una telecamera broadcast, diciamo quelle che si vedono alla televisione 4K,

andiamo sui 250 mila euro circa, e quella 8K saliamo un pochino.

addirittura

solo la telecamera

telecamera più ottica

l'obiettivo costa

110-120 mila euro

anche per il momento

senza intoppi

grazie anche

alla nostra equipa anestesiologica

Francesco Corcione

ci sta aiutando

la Rossana Zucchelli

che ringraziamo

L'anestesia oggi ci terranno soprattutto il dottor Francesco Corcione, che non è parente del nostro, ho scoperto, non è parente del nostro Corcione, ci terrà compagnia tutto il giorno perché poi il programma prevede che nel pomeriggio avremo un altro caso, un'altra gastectomia, un'altra localizzazione e va bene.

Ecco qua la gastrodudenale, ora ve la faccio vedere. La vedete? Ecco la quarta. Questa, adesso poi la vedremo meglio.

Quindi attualmente il trattamento laparoscopico dei tumori dello stomaco è la tua struttura che è penetrazione A, diciamo.

Noi praticamente facciamo così tutti i cancri gastrici, ma oramai da tanti anni.

L'Emilia è iniziato vent'anni fa e io ho proseguito.

Ora i ragazzi stanno aggiornando la casistica, ma mi sembra che siamo sui 200 casi oramai trattati in questa maniera.

Ecco, secondo te qual è il limite alla diffusione di questa chirurgia?

Secondo me è il limite alla diffusione di questa tecnologia.

Guarda, non lo so, io la trovo così, l'ho trovata da subito, così affascinante, così performante, l'anatomia ce l'hai...

Io ti parlo prima da discente, per vedere un intervento del genere in chirurgia open dovevi essere proprio in prima fila, non che con Emilio non sia stato in prima fila.

Però a livello didattico, almeno questo è anche il feedback che ho, con i miei giovani mi confermano il fatto che la precisione sia un requisito che non manca in questa chirurgia,

Anzi, perché ricordiamoci che qua se cammiamo qualcosa, facciamo sanguinare, finiamo in un piano sbagliato, eccetera, il giochino finisce.

Quindi anche la dissezione procede attraverso dei tempi, delle modalità, delle cose che sono non meno attenti rispetto a quanto siamo abituati a fare in Open.

Ovvio la chirurgia open rimane il nostro riferimento, quello che dico con forza è che la chirurgia laparoscopica mini-invasiva in genere non deve fare assolutamente niente di meno di quello che ci ha insegnato la chirurgia open.

E' giusto che si ricordi come questa chirurgia debba essere di principio riservata a casi particolari, proprio in ragione del fatto che non è ancora diffusa nella comunità chirurgica,

che quindi le professionalità necessarie per poterla applicare in sicurezza

ancora non sono in numero sufficiente, che mancano dei programmi di formazione,

della tutorship, la proctorship, che spesso il confronto con le società internazionali

che si occupano di trattamento del cancro gastrico lasciano ancora aperti molti dubbi, molte giuste considerazioni, quindi diciamo che è lecito anche porsi delle domande se fare o no questa chirurgia in questa maniera.

Quindi non ho un modo univoco di risponderti. Ti dico che forse per me io penso di farla meglio così che in open.

Almeno le volte che mi sono trovato a dover convertire era perché c'era qualche grosso problema legato soprattutto alla diffusione della malattia, magari sottostadiata all'imaging, vedete che anche qui ci dovremo divertire per andare a trovare poi l'epatica quando faremo tutta quanta l'epatica comune.

Però, insomma, io ho avuto la fortuna di avere anche un maestro che mi ha fatto vedere che nulla è impossibile, a volte l'applicazione, la dedizione, anche il crederci, il crederci nell'atto mini-invasivo.

Allora, ci fermiamo un attimo qui adesso, per piacere, molla pure, un secondo, ecco, andiamo a pulirci ancora un secondo qui e facciamo, io direi che abbiamo tutto in mano perché qui vediamo bene, scusate, fallo vedere di qua, non girare, ecco, che sennò ci viene, fallo vedere un attimino di qui,

Però qui la gastrododenale mi sembra abbastanza pulita, quindi possiamo fare sicuramente la sezione, ecco qui, sono separate la gastrododenale dalla gastroepiploica, quindi adesso possiamo fare in sicurezza la sezione della gastroepiploica, di destra.

direi che l'arvesting linfonodale

completiamo per bene

quindi dei vasi gastroepiploici

adesso ovviamente

andiamo a vedere

se abbiamo ancora qualcosina

possiamo dare

un attimino

una visione

con il verde per piacere

ecco qui direi che abbiamo

praticamente tutto in mano

molla pure

possiamo certamente

Noi di scuola lo affondiamo e per ora nella serie di 200 casi abbiamo tre leakage, tutti e tre grazie a Dio risolti si poi in maniera, mi date ancora un attimino la macchinetta per l'evenienza che ci fa, evita di farci dormire sonni tranquilli per un bel po', una volta che si instaura.

Quindi questa è una fase in cui secondo me l'attenzione, la cura e i dettagli è quella di raccomandarsi sempre al fatto.

Mi sentite?

Sì, certo.

Scusa perché avevamo perso la connessione e mi sono dovuto scapicollare in regia.

allora dico che noi qua abbiamo

abbiamo fatto l'affondamento

del moncone nonostante la tristezza

quello l'ho visto

forbice

questo lo facciamo di routine

la nostra linea insomma

aggiunge pochi minuti all'intervento

ma cinture

bretelle come si dice no?

allora

ora iniziamo ad andare intorno

a questo peduncolo

vai sull'Rex

Per piacere, vai qua sul Rex e tira su, dai, qui su, includendo possibilmente il ligamento, ce la fai a includere nella tua manovra il ligamento, se no, se no proprio mettiti sul ligamento qua su, ecco, perfetto, perché creiamo una tenda che rendiamo anche a loro più agevole la visione, eh?

Allora, mettiamo un altro trocar da 5.

la vedete?

eccola qui

quando faccio il peduncolo da questa parte

sposto l'ottica

sul trocar operativo di sinistra

e aggiungo il quinto trocar dall'altra parte

questo quando facciamo ad esempio la chirurgia pancreatica

o la chirurgia del peduncolo epatico

qui in questo caso per il momento

Ho un'ottima visione lateromediale, senza dover per forza. Armando andiamo in deroga al protocollo, utilizziamo una gazzina piccola perché così leviamo un po' di oozing dal campo.

ma anche per un altro dato un intervento più agevole, almeno dal punto di vista dell'individuazione dei piani di dissezione che come vi ho detto all'inizio dell'intervento costituiscono l'elemento fondante di questo tipo di chirurgia.

Perché? Perché questa paziente non è stata sottoposta, come invece facciamo di routine questo dal 2007, sui pazienti che possono essere legibili al protocollo di chemioterapia preoperatoria.

Quindi il famoso MAGIC che poi adesso ha altre connotazioni rispetto al protocollo originale.

Questa paziente si è anemizzata fortemente, è stata sottoposta a delle trasfusioni e come sapete questo è uno dei motivi di esclusione dall'arruolamento, cioè la forte anemizzazione.

La presentazione è stata quella in pronto soccorso con un'emoglobina che è arrivata fino a 6. Questo è elemento di esclusione dal protocollo di chemio preoperatoria.

Allora, la chemioperatoria sicuramente è un qualcosa che oramai sappiamo avere la sua importanza strategica per l'outcome a lungo termine del paziente, però spesso in questi pazienti con linfonodi così positivi, vedete, ci complica la vita.

perché nella regressione, nel downsizing del tumore, si ha però una reazione desmoplastica perivasale che ci rende l'intervento decisamente più disagevole.

I pazienti chemotrattati sono sicuramente dei pazienti peggiori da un punto di vista della performance chirurgica.

Anche la necessità della trasfusione, anche ieri con un altro collega, la necessità di trasfusione, specialmente che arriva fortemente anemizzato, comporta anche poi delle conseguenze immunologiche di prognosi e di evoluzione della malattia,

in cui il paziente arriva già

defedato

per l'evento omorragico

questo devi tenere non laggiù

ma quassù il ligamento

possibilmente tirandoti sul lobo quadrato

vediamo un attimino

se riesce a fare tutto

se no poi procederemo

a mettere un filo o qualcosa

abbiamo a combinazione

il ligamento rotondo

vai avanti

il duodeno non mi serve più

Adesso andiamo a anteriori, sto andando a anteriore Cosimo, grazie. No, tienimi su questo ligamento rotondo perché altrimenti divento idrofobo, grazie. Io vedo un po' di alone, se puliamo la telecamera è meglio.

Quindi oggi ho utilizzato questo approccio lateromediale sul peduncolo, non è che bisogna sempre fare così, questo consente la dissezione a bloc, questo sicuramente, per ora va bene così e vediamo di continuare così.

saranno contenti i nostri amici robotici

ecco io penso che ad esempio

mentre sono

ovviamente parlo perché

è ovvio, la volpe

è l'uva, sempre quelle questioni

lì, però

adesso al di là della battuta

mentre

la chirurgia robotica

in campo di chirurgia addominale

costituisce sicuramente

un grande

passo avanti, però in termini di

outcome abbiamo visto che soprattutto sulla chirurgia colica ci sono addirittura anche

dei ripensamenti perché i costi-beneficio non sono ancora così chiari. Ecco, io trovo

che in questo genere di dissezione e poi soprattutto anche nelle fasi ricostruttive, lì il robot

davvero ci può dare nelle mani giuste perché se no nelle mani di tutti, ahimè, poi si

si vedono cose un po' strane in giro, però nelle mani giuste potrebbe dare veramente un grande upgrade,

un grande aiuto al contributo della didattica e dell'ergonomia e quindi se il chirurgo lavora e capisce bene,

bene sicuramente poi il paziente ne giova, su questo nessuno si sente di dissentire, però la tecnologia non è tutto, no?

No, no, d'accordo, anzi, secondo me il messaggio che si può mandare è che mentre nella chirurgia colica di fatto il campo operatorio cambia ed è ampio e quindi sì, certe volte l'errore...

Ti perdiamo, ogni tanto ti perdiamo.

Credo di essere tornato adesso.

Sì, adesso mi sembra di essere.

Ecco, esatto. Dicevo, mentre il campo operatorio è ampio e quindi l'errore di orientamento deriva anche dal fatto che ci si sposta, invece in questa chirurgia qua si possono fare degli enormi casini paradossalmente con un campo piccolissimo.

E quindi il robot sicuramente ti dà, come dicevi tu, nelle mani opportune un grande vantaggio perché puoi fare dei gesti che sicuramente difficilmente sono replicabili senza l'ausilio di questa tecnologia.

È sporca la telecamera. Poco andiamo a sottopassare tutto, per il momento non l'ho ancora fatto perché mi sembra che la dissezione proceda abbastanza tranquillamente, però sicuramente adesso, ecco, eccola lì, la vedete? Siamo arrivati sul piano portale.

eccola, bella come il sole

eccola qui, l'abbiamo aperta

nel senso buono

abbiamo aperto la porta

alla porta, dai per il momento

sembra che venga bene

giustamente come mi dice

è meglio portarli di là

adesso magari qui passiamo qua sopra

e si, ho l'ansia

da prestazione al consenso

l'epatica di destra

sottopassiamo la via biliare

più purtroppo non abbiamo oggi quelli gialli ma questo ci ricordiamo tutti che riabiliare

artificioso, andiamo a rimuovere, ovviamente dobbiamo poi asportare anche tutto questo tessuto.

La telecamera, un attimo, grazie, non ho abbastanza camera, quindi ci dobbiamo un attimino riposizionare,

Vediamo come possiamo fare, perché probabilmente adesso tirando sulla colicisti, adesso ti do la gazzina, mi dai la gianno, questo, quello che vuoi, grazie.

Do questa gazzina che abbiamo messo preventivamente qui, a tirare su il lobo quadrato, vai.

Grazie, ecco il passalacce, quindi molla un attimo Cosimo, grazie, molla pure, tiramela giù di qui, questa prendila e tirala.

Tutto è chiarissimo, una dissezione perfetta.

Grazie. Devo dire che i ragazzi stanno facendo un grande lavoro, mi tollerano, per il momento mi tollerano.

Per dire il valore anche didattico del... no, non lo diciamo, nel senso che la collega che mi sta facendo vedere si è aggiunta al nostro gruppo da poco, la dottoressa Aprile, penso che questo sia se non il primo o il secondo stomaco, dottoressa,

che mi sta facendo vedere benissimo, ci ha già aiutato sul reto, ha già fatto altre

cose, però è orientata, mi segue, conosce i tempi dell'intervento e riesce a seguirmi

senza bisogno che io intervenga più di tanto a dire fai questo, fai quello e onore al merito

della dottoressa Aprilia in questione, però devo dire che è un'esperienza che poi si

Si rinnova spesso con i nostri giovani.

Non abbiamo una persona dedicata su tutti gli interventi a fare da cameraman, l'aiuto alla camera.

Variano, sono in tanti e devo dire che tutti mi danno la grande soddisfazione di seguire bene l'intervento.

Già noi su questo ai nostri tempi non eravamo così performanti come loro.

Vuol dire che sono anche abituati a studiare, oramai a vedere congressi, a vedere interventi su internet, cioè le modalità di apprendimento virtuale per loro sono veramente molte rispetto a quelle che abbiamo avuto noi.

Anche se io continuo a dire che prima si parte dai textbook, poi si finisce sull'enciclopedia medico-sirurgical e poi possiamo discutere di tutto quanto il resto.

Se posso aggiungere l'importanza della scuola, anche siccome ho avuto il piacere di formarmi e di lavorare con Lorenzo Novellino.

carissimo amico di Emilio

di Emilio Falco

quindi

anche te sei discepolo

di un pioniere, di un grande

di questa chirurgia

ho avuto la grande fortuna

che mi ha costruito

la testa laparoscopica

che è diversa

la testa laparotonica

devi shiftarti in

laparo mode come si dice

si, bravissimo

Questa è un po' la differenza che io ho notato con chi non ha avuto questa fortuna, magari si è formato con corsi, con dedizione.

Ricordiamolo è la via maestra oggi per formarsi, ricordiamolo perché è importante.

Però è diverso, fanno più fatica, i giovani di adesso hanno la fortuna di poter accedere anzitutto a una formazione o comunque una pratica più diffusa, ormai le procedure sono molto più diffuse,

Che poi anche questo è un po' tutto da vedere, perché proprio parlando con dei miei colleghi nel mio ospedale, parlavo proprio di stomaco, di procedure del genere, e mi hanno detto, perché ti agiti tanto quando in realtà l'appendicectomia non è che poi sia così diffusa.

ricordiamo che fino a 5 anni fa

aveva una penetrazione del 19% in Italia

io penso che siano dati che fanno riflettere tanto

tu la faresti mai

un'appendicectomia open nel 2021?

una risposta secca voglio da te

se mi danno le enciclopedie per ripassare

volentieri

e quella è la palestra dei nostri giovani

e se manca l'ABC

e se manca la BC

guarda io ho sentito dire

di posti dove la laparoscopia

in urgenza è stata bandita

dalle sale per

diktat aziendali

quindi figurati

siamo addirittura

a questi livelli

anche laddove magari ci sarebbe

la volontà

non c'è la possibilità

su questo però devo dire

che c'è una grossa complicità

nostra

di fronte a questo tipo di diktat

non si può star muti

no, se l'azienda

ti dovesse dare un diktat

del genere

come dicono i francesi, mandarle a cagare

è sempre una possibilità

guarda, su questo

sai come dicevano

sanità di corpo

sanità di mente, mens sana

in corpo le sana

adesso poi siamo in conferenza

non si può dire certe cose

ma penso che a tutti

a tutti faccia piacere

anche sdrammatizzare

un pochettino

per dire, io dico sempre

siccome anche noi abbiamo gli specializzanti

che sono tutor della scuola

dico sempre, cerco di trasferire

quello che ho imparato

assolutamente, la prima cosa

quindi

al di là del valore

dell'apedicectomia

che per carità

bisogna saper fare anche aperte

Ma che discorsi, ma è ovvio.

più complessa e ti obbliga dei gesti a incrociare ferri, a usare tutte e due le mani, a cambiare

ferri e sono estremamente propedeutici a gesti più importanti, a interventi più importanti.

Me lo mettete un po' più in anti-trendelenburg? Assolutamente sì, il concetto è quello,

si parte da lì tutorati per andare a fare poi anche altre cose, ma quella è veramente

L'altra cosa che io ricordo della scuola di Novellino è che un grande insegnamento fu proprio per i primi tempi diffidate delle colecisti facili.

Assolutamente, hai visto a che livello di danni sono arrivati considerando le colecisti facili facili.

Io dico sempre ai ragazzi, quando una colicisti vi sembra facile, scalate di marcia, di 10 marce.

Sì, il cronometro si usa negli stadi di atletica, non in sala operatoria.

Difatti. Allora, possiamo un attimino vedere in green, perché siete d'accordo che questi sono linfonodi positivi, giusto?

Guardate un po' come prendono, allora capite bene che le linfadenectomie regolate sul verde anche no, come si dice da ste parti, ma su questo penso che nessuno di noi abbia dei dubbi, no?

Assolutamente.

Rimane però tanto da dire per altre cose.

L'unica cosa curiosa è che a fronte di questo macroscopico sospetto di positività,

che poi si dice sempre così

ma sono quasi certi

direi

però non c'è quella

quell'imbibizione

dei tessuti

da quella linfangite

di ipertensione

assolutamente

tu dici ho capito dove vuoi arrivare

stai giocando facile

sì va bene

sono stato particolarmente

fortunato

forse era il momento in cui non eri collegato

Io ho detto che tutti quanti i nostri pazienti di cancro gastrico vengono sottoposti dal 2007 al protocollo MAGIC, quindi fanno chemio preoperatoria. Si era sentita questa cosa?

E lì effettivamente se questa paziente fosse andata a chemio magari non erano così grossi ma intorno era un casino, questo non vuol dire minimamente che i pazienti non debbano fare neodiuvante, sia chiaro, il chirurgo si deve armare di pazienza, però quando mi dicono che questa non può fare la neodiuvante quasi quasi sono contento,

perché effettivamente cambia completamente

la musica

hanno quegli esiti

che ti comportano anche

che è un po' come nel reto

ti trovi quel tessuto

quel sanguinettino

a nappo

hanno la reazione desmoplastica

non vernicia

infiltra

il cellulare

Le vedete le famose ali di gabbiano, cerchiamo di pulirla un po' meglio, facciamo la sezione della vena coronarica stomacica, insomma i tempi sono sempre i soliti.

Comunque la paziente ha anche una bella anatomia.

Sì, assolutamente sì. È una paziente chirurgica. Ti ripeto, ora non so, non pretendo che tu abbia visto gli altri anni perché ho fatto diverse cose qui al Parazzini, sia a me che prima a Emilio era capitato di fare stomaci e diversi anni ho dovuto fare dei peduncoli che praticamente l'intervento, tutto il collegamento è durato sul peduncolo, capito?

perché

proprio per quelle cose che dicevite prima

si certo

beh

io un po' di esperienza

da Giorgio ce l'ho

sono 25 anni

eh

quindi hai già capito che insomma

ladro sgama ladro

diciamo così dai

esatto

Cosimo è il mio vice

Cosimo Feleppa

Ecco qui invece quella linfangite che te dicevi, siamo sul tripode, quindi io sto rallentando di marcia, come hai visto, però quella linfangite neoplastica che non abbiamo incontrato fino a qui, adesso sta venendo fuori insieme al plesso celiaco, insieme a tante altre cose,

Perché avete visto che non mi faccio problemi anche su quello, perché penso che anche a livello antalgico poi abbia il suo senso questo gesto chirurgico.

Ad esempio le clip autobloccanti sono un'altra cosa che secondo me ha velocizzato e reso molto più sicuro l'harvesting e la legatura vasale.

Possiamo dire che incoraggiano il riconoscimento delle strutture, perché metterle è facile, ma se ti accorgi che hai sbagliato non è così facile toglierle.

Sì, di fatti io, diciamo che, come tutti, per l'amore di Dio, ma le metto laddove sono sicuro al 100%.

Poi, come hai visto, anche nella chirurgia resettiva e non di preservazione come quella del peduncolepatico,

grazie Cosimo, attenzione perché fai sanguinare se sei un po' troppo, per il momento il campo è pulito.

noi abbiamo l'abitudine

da sempre, anche questa è una cosa che mi ha insegnato

Emilio, di sottopassare le strutture

e di non clipparle

se non a fine

diciamo di quel tempo chirurgico

ecco, quindi non è che

trovo sottopasso e

clippo, no? Anche questo

avete visto, ci ho girato un po' intorno

prima, sapevo che era

la vena coronarica stomacica

ma diciamo che me la son presa comoda

ecco, esatto

d'altra parte

una certa tranquillità

nei gesti

è dimostrata anche

da quello che dicevi tu all'inizio

cioè lo studio angiografico

assolutamente sì

vai con già

l'autostrada in testa

esatto

ma io lo faccio

lo faccio

sul colon

ma anche il colon

Anzi, mi metto alla console dell'attacca appena il radiologo non c'è e mi metto a giocare, a guardarmi, a fare tutte le ricostruzioni.

complimenti

a quello non ci arrivo

me le faccio fare

però penso che hai toccato

un punto fondamentale

la chirurgia

esatto, cose molto più banali

noi abbiamo la grande fortuna

di fare ancora il pronto soccorso

e su questo

capirai che sto mentendo

perché non è una fortuna

tutto il nostro lavoro è sempre una fortuna

mettiamola così

infatti ai miei giovani

spiego sempre che in chirurgia

la fortuna non esiste

bisogna solo avere culo

ci sta

allora passa l'aci

passa l'aci

ci siamo

emoloc

quando sto a cercare il naso

per cui io quando staccio il naso l'Armanda stavolta gli è andata bene per un filo, quindi sempre è meglio abbondare quando è difficile, ancora un'altra e poi un'altra ancora, forbice, a questo punto andiamo a fare i paracardiali di destra, cioè nel senso adesso qua completiamo la discezione qui,

non mi risulta che ci sia una gastrica posteriore ecco qua il pilastro è ovviamente quello di

abbiamo utilizzato una gazzina e non ancora l'aspiratore oddio vedo la gente che si fa

dei gesti in consulti qua in sala ma quella piccola dove l'avevamo messa ce l'hai sotto te

Perfetto.

Proviamo a ripulire un attimo, così facciamo vedere la parte della dissezione dei paracardiali.

Anche qui questa è una paziente, diciamo, tra virgolette piccolina, per cui non ho bisogno di spostarmi.

Poi ci sono nei pazienti un po' diversi, più profondi, eccetera.

Ci sono un po' di accorgimenti che bisogna prendere con l'ottica e con i trocaro operativi,

ma diciamo non è il caso, quindi vi risparmio gli sproloqui.

Bene, allora facciamo un attimino vedere perché a questo punto la linfadenectomia è completata.

Volevo darvi uno sguardo d'insieme, se concordiamo che questa la possiamo chiamare una di due.

Allora, partiamo dai paracardiali, scendiamo, tronco celiaco, vediamo le ali di gabbiano, la splenica, i primi 10-7 cm, vediamo l'epatica comune, la coronarica stomacica legata,

eccola qui l'epatica propria l'epatica propria e poi il tronco sinistro del tronco destro dell'epatica

sotto vediamo la porta eccola qui sotto passata eccola e qui vediamo la via biliare qui in questo

caso addirittura anche una dissezione posteriore perché c'era una positività linfonodale e

E ovviamente i retropancreatici, perché la questione è sempre quella in laparoscopia, ma come fai, come non fai, eccetera, eccetera.

Eccoli qui, vi ho fatto vedere che io tutta questa zona qui, tutta, dietro, eccoli qua, ho tirato via tutto.

Possiamo dare una controllatina in verde per vedere se abbiamo fatto bene i compitini.

Non si vede tessuto linfatico, ovviamente questo è il sottomucoso intestinale.

Qui abbiamo il verde indocianina che si concentra nella via biliare, nella colecistia e nella via biliare, tutta isolata. Non c'è evidenza di altro tessuto linfatico in quelle che sono le sedi previste dalla D2 per l'arvesting linfonotico.

Ecco, in questo senso, secondo me, c'è spazio investigazionale per l'utilizzo del verde indocianina,

cioè non lo utilizzo per fare questo tipo di linfadenectomia, ma magari per vedere se ci sono isole importanti di tessuto linfatico

che possiamo aver lasciato indietro, a posto, grazie, possiamo ritornare sulla visione normale.

sì sono assolutamente d'accordo

anzi non solo abbiamo visto

che questa è una di due

ma se vi si consente abbiamo visto

come si fa anche la di due

quello

quello voglio dire

non lo so

ho capito che vuoi che ti offro da mangiare

qua e quando mi vieni a

trovare qui in Liguria ti fai una mangiata

di pesce dai

no

come dicevi tu

è una prepessa

anzi una speranza

che si

arrivi ad avere una validazione

di quello che noi

speriamo

e un po'

subonoriamo

per queste

procedure

non la tranquillità

di aver colato il vieto ma non di aver

lasciato

di non andare a dormire

col dubbio di fatti io penso sia quello no che poi alla fine esatto interessa tutti ma ancora

da rifinire un attimino qua il lo scollamento a volte vedete non si finisce mai questa è la

parte un po più con la sezione vediamo di quali casi basica se ci devi se dobbiamo farlo oppure

no con l'altro l'intervento programmato no cioè non è un concino sapete che non bisogna legarli

quelli anche se mi sembrava che ci fosse qualcosa di lei che arrivava dalla splenica posteriormente

cortesemente se lo possiamo ritirare perfetto ora possiamo procedere con la macchinetta data

si si è vero

però ha la stabilità

dello stelo

durante la sintesi

diciamo che nei miei

protocolli per la chirurgia

gastrica, resettiva gastrica

la per GI

utilizziamo

quasi oramai solo esclusivamente

elettrificate

robotizzate

magari beati voi che ve le fanno per ora

ce le fanno prendere

qui a seconda

della Vernia, come si svegliano

troppo è, credo che sia così

sì sì, di fatti

no, assolutamente

non è una critica

è una necessità

di tutti

però penso che passi importanti

indietro sulla tecnologia

non ce li possiamo permettere

quindi deve essere un qualcosa

che fa un po' riflettere

dovrebbe far riflettere

tutto il sistema degli acquisti

che secondo me

mi appella più il demendamento

e allora abbiamo

il nostro monconcino

adesso possiamo

poi eventualmente anche facendo

il verde di indocianina

endovenoso

possiamo poi andare a testare

la perfusione

di questo moncone

ora per la ricostruzione

prevediamo di fare

una Rouen Y

quindi una Y

Y, andiamo

al Traiz

a Gian per piacere a me

questa la leviamo

transmesocolica, quello vabbè

non vengo a dirlo, mi dai per piacere

il CCCC

che poi è io

non abbiamo fatto nomi

continuiamo a non farne

ma va un po' pulito per piacere

giusto, giusto, non bisogna

piegarsi

al bel capo

e fare nomi che peraltro

nostra questa quella che ferente che andiamo attaccare su e poi e l'altro è il price olé

perfetto qui possiamo sia indicare o fare il double la tecnica del double loop quella mutuata

poco da fare, dumb proof, quindi adatta a me.

Allora ti giro una domanda che è arrivata attraverso la chat, oltre ai complimenti per

l'intervento, chiedono se esegui la colicistectomia profilattica, la colicistectomia profilattica

e cosa ne pensi a riguardo? La leviamo praticamente sempre, è un passaggio

che poi come dire, molla pure grazie qua, che lascio il piacere poi ai miei di fare

Ecco, però assolutamente sì, è una valutazione, tanto più se i pazienti hanno fatto della chemioterapia perché nelle evenienze, c'è stata forse una o due evenienze in cui poi non l'abbiamo fatta e hanno avuto anche delle colecistiti post-operatorie,

che non sono per niente infrequenti e per niente banali.

Ah, ecco, guardiamo col verde per cortesia. Possiamo farlo?

Suicciamo un attimo. E' stato appena fatto, per cui guardiamo il moncone.

Mettiamo in monocromatico per piacere. Monocromatico che forse rende meglio.

Eccolo qua. Guardate il moncone. Direi che è perfettamente vascolarizzato, così come l'alza trasposta.

questo è abbastanza evidente

assolutamente

e non solo

è bello vedere come cambia il colore

dove c'è, fai la presa col ferro

il che dimostra la variosità

scendiamo col sondino

arriva, si arriva

si, eccolo, eccolo

un attimo, un attimo, un attimo, no, ferma

ferma, ferma, vieni avanti

ok, ecco lì

perfetto, basta

fine, fissalo lì

continuo ancora a preferire queste strutture

alle barbed

magari ho prevenuto una domanda

come mai non la fai

con questo o con quello

questo magari diciamo

è un mio limite personale

squadra la vincente

non la cambio

non credo che poi sia

fondamentale

uno se abita a usare una cosa

se la fa bene

E' per quello, poi queste sono proprio quelle qui squiglie che fanno un po' parte delle idiosincrasie di ciascuno di noi, ecco, manie, idiosincrasie.

io gli autobloccanti li ho usati

molto poco, devo essere sincero

la verità, pensavo di

non averli mai usati, ieri

l'ho detto in un altro commento

mi è arrivato subito

su whatsapp un mio collega che mi ha detto

no, l'hai usato, si può darsi

però non è che

non mi piacciono

da impazzire, a essere sincero

no, io ho avuto

bisogna essere

molto abili, cosa che

che io purtroppo a giudizio di molti non sono, perché a segare, se non si usa bene,

segano il margine della breccia e ci sono delle condizioni, delle situazioni in cui

questo non è molto piacevole. In più quando vedi la mia, ora molla, molla lì, la mia

comunque è una tecnica in cui io faccio, ora loro mi hanno dato una mano perché avevamo

oggi un trocar in più

ma se no io

con questa tecnica l'operatore

fa tutto quanto da sé

e puoi verificare

molto bene se i due

margini della breccia

sono simmetrici

se non lo sono ti puoi correggere

puoi tornare indietro

cosa che non è così agevole

con quelle altre, ecco questo è il motivo per cui

poi ripenso che sia tutto

validissimo

e tutto saputo usare

bene, no? A iniziare dal bisturi, il bisturi taglia, il bisturi può essere pericoloso,

sì certo, sì che adesso ci inventiamo anche le protezioni per gli aghi, per tutto, eccetera.

Per carità gli autobloccanti a mio avviso invece cambiano la vita se uno fa l'ernia

inguinale con la TAP, si deve chiudere per ritornare in un'altra vita.

Esattamente, ecco bravo, hai detto un setting dove anche noi lo utilizziamo regolarmente.

Anche lì usavo quello classico e dopo a qualche anno, a parte che è la prima volta che l'ho usato con presenti rappresentanti in sala, ho preso l'asolina.

Subito, la prima?

Sì, sì, sì, ma perché la fortuna non esiste.

esiste quell'altra roba

esatto ma dopo qualche anno

ho pensato ma perché devo stare

a cercare l'asolina

la rifaccio cioè

io quando la uso

la passo fuori

quindi l'asola è più grande

e diventa più semplice

di questo modello

è quello che

come vedete

io posso passare

da una

scusa nel passaggio

dalla camera esterna

laposcopica adesso non abbiamo un segnale

dicevo che con questo

modello passi

tranquillamente dalla 60

carica 60 che ho utilizzato

molla molla

le immagini

si si si sono tornati perfetti

quindi da questo feedback grazie a voi

quindi lo schermo

del computer è il vostro

questo non te lo so dire

Lo schermo del computer era il nostro quindi, che si vedeva.

Ora io non so se avete visto all'inizio la presentazione del caso, se volete la rimandiamo un attimo.

No, no, quella sì, quella è stata vista.

Ditemi voi, ma diciamo che l'intervento qui è...

chiedo istruzioni

a Giorgio

e alla regia

perfetto, grazie

e grazie ancora se non ci sentiamo

allora

vi devo salutare

perché abbiamo la gente in coda

gli aerei in coda

nell'area taxi

quindi vi ringrazio moltissimo

grazie, grazie a voi

un saluto a tutti

Senz'altro riferirò

complimenti a tutti

è stato veramente un piacere

grazie altrettanto

è confortante

vedere che si avanza

in la stessa direzione

grazie

spero quindi di rivederci l'anno prossimo

assolutamente si

se capiti da queste parti

mi tocca

quel famoso pesciolino

mi informo

bravo bravo

ciao

grazie a te

e dai i pontini

ma dammi un coso

un coso

da 7 cm

un PDS 7

non stenotizza

no

anzi che evita che

l'ernia

tira un po' più verso di me

ne bastano tutti

ma do il pds dicevo

lo vedo uguale no?

si però poi quando rimetti ti dico io

è certo

è venuto via il sondino?

si il sondone

e metti il sondino

si

non è così bene

sono cicci di sangue

non è il cicci

se poi molla il moncone

vabbè però va bene

l'ho fatto in due ore e mezza

due ore e mezzo

clip

forbice

ce l'abbiamo

allora abbiamo una gavla dentro

giusto?

fermo

facciamo vedere

tutto quanto

aspetta vediamo che ne scendino

aspetta un attimino

aspetta

vai

vai

vieni

vieni

fermo vai

ma è piccolo o grande questo?

è questo qui arancione

ma fissalo lì

è entrato proprio poco a poco

aspetta no

questo è il moncone

vai un po' più avanti leggermente

2 cm

Sì, vai ancora.

Buono, basta la cosina.

E' molto fissa così.

Sì, fissa così.

Andiamo un po'.

Così, così, così.

La colecisti sta qui.

Eh?

La colecisti, dai.

Forza.

Tieni, dovina.

Tieni di mezzo.

Levami di mezzo il lobo quadrato.

Il lobo quadrato, dai.

Levamelo un po'.

Dov'è la gazzina?

L'abbiamo levata?

Lo tengo tipo di vargatura, dai.

Eccolo qua.

Tieni così, dai.

anche non c'è un goccio di sangue ragazzi, uno di uno, ok uno, non c'è uscito, l'uncino, quanto è l'uncino?

non me la dai un Maryland per piacere, così lavoro meglio, io sto cazzo qua non ci sono abituato,

Puoi vedere? Molla un po', molla, molla, molla, molla, molla, molla.

Tieni lì. Grazie.

Vabbè, meno male che si è incarcagnato alla fine.

Mariland a me.

Mi dai il drenaggio? Fate il fan in stil qua, non troppo grosso.

No, no, no.

Veloce, eh Cosimo.

Gian, per piacere.

Non cose tirare su questo, che così lo riesco a mettere anche dietro la lanastoma.

Dai, fate...

Bene, dai. Benissimo. Tutti bravi.

Tutti bravissimi.