Webinar sul Carcinoma del Retto e Tecnica taTME

Salve, buonasera e benvenuti a questo webinar sul carcinoma del retto.

SPEAKER_01: Relatore è il professore Andrea Muratore di Pinerolo da Torino, non so se è juventino o torinese,

questo poi lo vedremo. Abbiamo Paolo Del Rio dell'Istituto dei Tumori di Napoli,

Giuliano Sarro da Milano, mi sfugge adesso la struttura perché siamo stati un pochino presi.

abbiamo incominciato con due minuti di ritardo

e niente

c'è stato un piccolo problemino tecnico

ma sono cose che succedono

quando si fanno la diretta

abbiamo il tecnico che sta cercando di risolvere il problema

della presentazione

dell'amico muratore

che è un po' in ansia

ma noi gli daremo

il giusto giustificativo

e vedrai che si risolverà tutto

stavamo facendo la condivisione

dello schermo ma purtroppo

per le solite cose misteriose

la condivisione da Pinerolo

non avveniva e quindi ci siamo fatti

mandare tutto via email

qui a Roma e adesso

se Fabrizio ci dice a che punto siamo

mi dice ancora un minuto

intanto Andrea

se tu ti vuoi presentare

se ti vuoi dire qualcosa

e poi diamo la parola anche a Paolo

e a Sarro così guadagniamo

quei cinque minuti che servono

per mettere tutto in onda

SPEAKER_03: Ok, buonasera a tutti, prima di tutto un grazie a tutti quelli che si collegheranno, vi chiediamo di avere effettivamente un attimino di pazienza, giuro che avevamo provato tutto ma gli inghippi dell'ultimo momento, per cui col professore abbiamo scelto il titolo istruzioni per l'uso nella taTME, perché lo scopo è un po' quello di dirvi tutto quello che dovreste o vorreste sapere.

Perfetto, pare che siano arrivate, sull'approccio transanale, rapidamente è diviso in tre parti, una prima parte dove daremo molti risultati clinici, una parte intermedia, forse un pochettino più noiosa sui risultati funzionali e poi un'ultima parte che forse sarà la più interessante,

Con video dove parleremo un po' di tips and tricks e attraverso dei video vi faremo vedere un po' quelli che sono i tips and tricks e quello che noi facciamo nelle fasi principali dell'intervento. Lascio la parola ai miei due moderatori che ringrazio per la pazienza Giuliano Sarro e Paolo Del Rio se vogliono aggiungere qualcosa.

cosa. Se Paolo vuole parlare per prima

non c'è problema. Innanzitutto devo

ringraziare anch'io il professor

Palazzini e ovviamente Andrea Muratori

per il coinvolgimento. Tengo a precisare

che Andrea è del Torino, non è della

Juventus. Assolutamente sì, purtroppo

sono del Torino e sono destinato a

soffrire. E questo secondo me è un

pregio perché la sofferenza, visto

SPEAKER_02: uguale. Assolutamente identico, ma quella quando fa la taTME, è praticamente

uguale. Assolutamente identico, ma quella

del Torino è peggiore

a parte questo

per quanto riguarda, io sono giustamente

Milano ma in realtà sono

migrato, mi sono avvicinato ad Andrea

e attualmente sono direttore

dell'Istituto Clinico San Gaudenzi

di Novara, del gruppo del Policlinico di Monza

a Novara, questo era quello che

volevo dire, quindi ringrazio tutti

e ovviamente non vedo l'ora di vedere

tutto ciò che

Andrea ci vuole rappresentare

ringrazio soprattutto il professor Palazzini

ancora una volta. Buonasera a tutti

per questo invito, l'ennesima iniziativa

che porti avanti e che ha un grosso

significato in termini di formazione

l'utilizzo del webinar

l'abbiamo sviluppato

nel corso di momenti non facili

ma rappresenta anche

nella scelta dell'orario una buona

integrazione rispetto a quella che è la formazione

diretta e soprattutto quando poi

si hanno dei focus specifici

SPEAKER_00: come sulla tematica della taTME

nella quale Andrea

è un maestro e colgo

l'occasione per salutarlo

non recriminare sul pareggio Napoli-Torino di due settimane fa, ma andando nel pratico, sofferenza sì, dietro qualsiasi procedura chirurgica c'è un lungo lavoro di preparazione, di studio, di acquisizioni tecnologiche e tutto questo porta sicuramente a delle innovazioni che hanno come primo obiettivo quello della cura chirurgica del paziente, nel caso specifico parliamo anche di cura oncologica.

credo che nella presentazione di oggi fatta appunto da chi ha in qualche modo masterizzato

questa tecnica sia per tutti noi l'opportunità di cogliere degli aspetti sicuramente sulle

indicazioni su quelli che sono i punti critici in termini di gestione del paziente piuttosto

che di complicanze soprattutto per la parte tecnica meramente tecnica avere informazioni

su come sviluppare questa procedura nel migliore dei modi. Ribadisco il concetto che ci vuole un

proctor, ci vuole un mentor e ricordo con piacere tutte le volte che Andrea è venuto da noi a

insegnarci questa tecnica da affiancare a tutte le altre procedure chirurgiche che si fanno per

il cancro del retto che in qualche modo devono costituire un bagaglio completo a disposizione

SPEAKER_00: dei chirurghi che si interessano di questo tipo di patologie. Ringrazio ancora Giorgio Palazzini e saluto il professor Sarro con il quale condivideremo la gestione di questo webinar.

Se non ti distraggo mentre fai queste operazioni tecniche, sono convinto che tu vada meglio in sala operatoria che col computer.

Assolutamente, giuro.

Volevo che tu ci raccontassi un po' come è iniziata questa storia e soprattutto quando, perché poi questa è una cosa che abbiamo iniziato un bel po' di tempo fa ed è interessante cogliere anche per i più giovani quali sono i motivi per i quali ci si affaccia a una procedura, a una tecnica, avendo già un bagaglio di strategie più o meno consolidate, parliamo dell'approccio laparoscopico, poi della robotica,

ma in ogni caso una competenza sul trattamento soprattutto del cancro rettodistante.

Come è iniziata la storia della taTME per te?

La storia in realtà inizia nel 2009 quando leggo un articolo di un gruppo giapponese

SPEAKER_03: che in realtà riprendeva poi il lavoro degli americani di Filadelfia e della taTME

SPEAKER_03: che loro facevano questo accesso transanale per via open.

E quindi voglio dire da lì c'è nata l'idea abbiamo incominciato ad applicare la TATA nei tumori del retto inferiore molto bassi vicino all'aggiunzione anorettale però poi effettivamente questo comportava riuscire intanto dilatavamo molto il canale anale che rimaneva dilatato molto lungo.

non so se nel frattempo per caso vedete qualcosa

no, purtroppo no

comunque

l'analisi veniva dilatata

molto, molto stressata e non si riusciva

soprattutto nell'uomo

a salire molto, per cui ci venne l'idea

prima ancora, poco prima

pochi mesi prima che Lessi

pubblicasse

i suoi dati

che poi sono il lavoro, il caso clinico

della donna di 82 anni

SPEAKER_03: con Patricia Sylla

pubblicasse i dati

riguardanti quel caso Clinio

che poi ha fatto scopiare

SPEAKER_03: il caso taTME

e l'ha fatto diffondere

in tutto il mondo

in una maniera quasi come un fuoco in un bosco

è diventato in brevissimo tempo

l'oggetto dell'attenzione

allora anche noi cominciamo a fare i primi casi

SPEAKER_03: Usavamo ovviamente i classici insufflatori, quelli a tre tempi, quindi insufflazione, controllo, pressione e come single port usavamo quello della Covidien, che forse alcuni di voi avranno utilizzato.

Intanto comunicazione di servizio

Sto provando a mandare

Il formato pdf

Vediamo se almeno riusciamo

E quindi

Poi piano piano abbiamo sfruttato la tecnica

Abbiamo cambiato

Il tipo di gel point

Per l'appoggio transanale

Abbiamo cambiato ovviamente i insufflatori

Perché col tempo ci si è resi

Conto dal punto di vista tecnico

Che esiste un delta pressore

Fra entrata e uscita

tra entrata e uscita nel retto e utilizzando i classici insufflatori in realtà questo delta

pressore era eccessivo e dava quel movimento respiratorio che rendeva veramente difficile

soprattutto la prima parte della tecnica e da lì poi siamo siamo andati avanti devo dire sono

stati anni molto interessanti perché abbiamo sviluppato la tecnica corretto gli eventuali

errori abbiamo anche o viaggiato anche in varie parti d'europa tipo anche in polonia dove il

il tasso di amputazione addomino-perineale erano molto alte,

SPEAKER_03: facemmo con i colleghi di Cracovia il primo caso di una sphincter-saving surgery

per tumore del retto inferiore ed ebbe una risonanza incredibile,

finimmo sui giornali nazionali polacchi e quel paziente ancora vivo adesso

e ogni tanto il professore di Cracovia ci manda su notizie dicendo che sta benissimo,

SPEAKER_03: un paziente al quale altrimenti avrebbero fatto una Miles

se non gli facevamo una coloano un paziente al quale altrimenti avrebbero fatto una MILES

e poi niente, poi abbiamo sempre molto creduto

dalla tecnica anche nei periodi più bui

e quando poi con i lavori norvegesi

comunque effettivamente non si riesce a mandare

comunicazione di servizio in file in pdf

e quindi direi fondamentalmente questa è la storia

anche nei periodi più pupi

Noi comunque ci abbiamo sempre creduto dopo i risultati del norvegesi che bloccarono un po' quello notevolmente lo sviluppo della tecnica perché quegli alti tassi di recidiva pelvica multifocale spaventarono molto tutto il mondo della chirurgia colorettale.

SPEAKER_03: Noi non avevamo gli stessi dati e in effetti poi con l'International taTME Registry alla quale noi collaboravamo abbiamo pubblicato dati che poi avrei voluto farvi vedere che effettivamente sono esattamente il contrario di quelli del gruppo norvegese.

Però indubbiamente quel lavoro norvegese è unito al fatto che esiste una learning curve come per tutte le tecniche e questa learning curve è di circa 40-50 casi all'anno.

e adesso speriamo di farvi vedere le diapositive

SPEAKER_03: se noi guardiamo i dati Agenas per esempio del 2021

le strutture che fanno più di 40 casi all'anno per tumore del retto

sono veramente poche

si possono contare diciamo sulle dita della mano

se non poco di più

e quindi diventa ovviamente difficile per un chirurgo

passare magari dall'approccio

tradizionale

fare altri 40 casi

per raggiungere quel valore

soglia al di sopra

del quale si riducono le complicanze

l'outcome oncologico

diventa molto

buono e probabilmente i dati

norvegesi al fatto

che i centri che fanno

alti volumi di chirurgia

colorettale dove è possibile per uno

più chirurgo imparare

questa tecnica in sicurezza sicuramente ha contribuito a rendere nonostante i dati iniziali

molto meno ancora popolare o diffusa almeno sul territorio a fronte del fatto che i dati

della letteratura ma anche nella nostra esperienza effettivamente ci dicono che è una tecnica

sicura e che dà degli ottimi risultati clinici direi fondamentalmente comparabili.

andrea intanto che aspettiamo cioè se tu dovessi ritornare indietro rifaresti tutto il percorso

dei primi tempi rifarei tutto il percorso sì perché ci ha portato a sviluppare la tecnica

a renderla molto efficace ed efficiente, con grandi soddisfazioni.

Diciamo però che all'inizio, con i vecchi insufflatori, i single port della Metronic,

che però erano i primi, gli unici a disposizione,

forse col senno di poi in alcuni casi non avrei insistito a farle per via transanale

perché come tutte le cose a volte spingiamo per fare in una certa maniera

e solo col tempo ti rendi conto che non stavamo facendo un buon servizio all'inizio

dilatazione del canale anale eccessive, tempi eccessivi

quindi però

tutte le nuove tecniche

l'imparare a volte

passa attraverso

le fasi iniziali

che voglio dire sono difficoltose

che col senno di poi in alcuni casi

probabilmente avremmo dovuto smettere

e fare la tecnica

convenzionale però

come tutte le nuove tecniche

ci sta insomma

però questo secondo me è a tuo favore

e a favore dei nostri pazienti

perché hai portato

hai rispinto per una metodica

che come ci presenterai

speriamo

presenti dei vantaggi

da un punto di vista funzionale e oncologico

ormai

abbastanza accertati

è ovvio che è una metodica complessa

e che richiede come tu già stesso

hai sottolineato anche da un punto di vista

tecnologico un adeguamento

importante

oggi

assolutamente sì per farlo in sicurezza

SPEAKER_03: Diciamo però che all'inizio, con i vecchi insufflatori, i single port della Medtronic,

c'è il problema della triangolazione all'interno di una cavità all'inizio soprattutto molto ristretta poi man mano che si prosegue nella dissezione più ampia però comunque c'è il problema della triangolazione quindi noi ci siamo trovati anche da subito abbastanza bene perché comunque per lungo tempo forse tu lo sai noi abbiamo fatto facevamo tutti i colon con un approccio single port

port. Facemmo circa 150 casi in single port, pubblicammo un lavoro multistazionale sul

British in cui però si dimostrò che in linea generale l'approccio single port era sicuro

in termini di complicanze, in termini di risultati oncologici ma non aveva grossi vantaggi, in

realtà tempi di canalizzazione fondamentalmente sovrapponibili, un po' meno di dolore,

dalla ferita ma fondamentalmente a fronte di una difficoltà anche iniziale nel gestire una

resezione colica complessa in single port in realtà poi diciamo i vantaggi erano veramente

pressoché inesistenti ma quell'esperienza di chirurgia single port sul colon di triangolazione

comunque ci ha permesso di poter approcciare per via transannale con più sicurezza e di gestire

anche situazioni che potevano essere

potevano essere complesse insomma

parlando di skill cioè e tu l'hai messo

in evidenza anche durante la

trasmissione diretta al congresso

palazzini cioè l'importanza di avere

anche un'equip insieme adeguata perché

con un'adeguata skill perché ho visto e

tu certo l'hai evidenziato operate con

due equip noi operiamo sempre con due

due tipi, inizia il tempo addominale e poi parte il tempo perineale. Il vantaggio è

che intanto si risparmia del tempo e poi il grosso vantaggio è anche formativo perché

da noi i chirurghi colorettali molto giovani che hanno 33-34 anni fanno il tempo addominale

e quindi ripetutamente fare i vari step che sono l'isolamento della vena, dell'arteria

che poi come un po' tutti i centri che lo fanno a alto volume abbiamo cercato di standardizzarlo

al massimo e renderlo uguale a tutto

mobilizzare il colon, la flessura

e sono tutti

step che fanno

crescere molto l'equipe quindi

anche una valenza

formativa importante

se vogliamo fare

perché Fabrizio sta cercando

se trovo qualcosa su internet per fare

questa conferzione

di questo file che tu gli hai mandato

ma nel frattempo

possiamo far vedere il filmato

e tu lo commenti

escludiamo l'audio del commento

che c'è stato insieme con Sarro

il 24 di novembre

Fabrizio

possiamo mandare il filmato?

Poi eventualmente se vuoi

mandarlo più avanti o più indietro

basta che parli e Fabrizio

esegue. Allora

direi che se mi sentite

il caso

per chi non se lo ricorda

era un paziente a cui era

stata fatta una polipectomia endoscopica

e all'esame istologico era venuto fuori essere un T1

un T1 a basso rischio di fusione linfonodale

ma alla stadiazione mediante TAC e poi successiva PET

c'era stato il riscontro di una captazione linfonodale a carico del mesoretto

che poi all'esame istologico è risultata essere effettivamente un linfonodo

quindi poi all'esame istologico definitivo è stato di essere un tumore

PT1 e N1

con un infonodo sui

18 tolti

ora, il come si inizia

io non vi descriverò esattamente

questo intervento, poi i punti fondamentali

adesso qua noi facciamo la borsa di tabacco

il come

si inizia, cioè mettiamo subito

il gel point oppure dobbiamo mettere

prima il long star, dipende molto

dalla distanza a cui è localizzato

il tumore

SPEAKER_03: un gruppo americano ha preso la classificazione di Rullier e l'ha utilizzato un po per cercare di standardizzare fondamentalmente se il tumore e

ruggiella e l'ha utilizzato un po per cercare di standardizzare fondamentalmente se il tumore e

tumore qua era del retto medio o comunque ea più di due centimetri della giunzione anorettale è

possibile iniziare intervento mettendo subito il porto noi utilizziamo generalmente c'è il

point path a tre flange di lunghezza differente che sono 4 centimetri 5 centimetri e mezzo e

per tumori del retto medio

soprattutto in pazienti maschi

con i glutei molto grossi

e un canale anale lungo

può aver senso utilizzare la flancia

più lunga 9 cm

altrimenti per i tumori del retto medio

quella da 5,5 è più adeguata

quella da 4 è corta

va bene solo per i tumori

del retto inferiore

quindi per tumori del retto medio

più a 2 cm di addale aggiunzione

anorettale è possibile inserire subito

il porte ed insufflare. La pressione di insufflazione è intorno ai 15 centimetri, quindi una pressione

di insufflazione maggiore rispetto a quello che normalmente si tiene nella cavità addominale.

Io qui la vedo un po' a scatti, spero che la visione dagli altri sia migliore. Per quando

SPEAKER_03: Quando il tumore invece è localizzato da uno o due centimetri, quello che noi facciamo è mettere il Lone Star, mettere un cap che tiene aperto il canale anale e utilizzando subito la telecamera 4x4,

e mi dispiace perché nelle diapositive l'avremmo fatto vedere, incidiamo la parete anorettale se chiaramente è un tumore che non infiltra la giunzione anorettale a livello della giunzione anorettale,

rettale altrimenti a livello intersfinterico e quando poi abbiamo liberato un'adeguata quantità

SPEAKER_03: rettale altrimenti a livello intersfinterico e quando poi abbiamo liberato un'adeguata quantità di moncone anorettale chiudiamo il moncone e mettiamo il port a livello anale noi

generalmente utilizziamo per fare la borsa di tabacco un prolene zero generalmente iniziamo

dalla parete posteriore i punti vanno dati non punti molto larghi cioè la borsa di tabacco non

Adesso è un borso di tabacco fatto soltanto da 3-4 punti molto grossolani, si cerca di non prendere tantissimo e con l'ago si entra esattamente dove si è uscito col filo.

La parte un po' più difficoltosa è ovviamente la parte superiore e qua se voi vedete già noi facciamo un piccolo errore che ci condiziona nella parte successiva dell'intervento perché uno dei concetti base del fare la borsa di tabacco a valle del tumore è punti molto vicini l'uno all'altro, si entra dove si esce col filo ma anche cercare di evitare di essere ellittici.

Quindi bisogna che la borsa di tabacco venga data sullo stesso piano e evitare di spiralizzare la borsa di tabacco. Noi qui con questo punto, a parte che è un punto troppo generoso, probabilmente l'emozione della diretta, ma siamo leggermente più craniali rispetto ai punti dati in precedenza.

E questo poi vedrete quando la borsa di tabacco è finita, vedrete che effettivamente anche la chiusura del moncone è buona ma un po' asimmetrica e questo rende un po' più difficile la parte della rettotomia.

Una nota di tecnica, il capo libero del filo è tenuto fuori dalla cavità rettale attraverso il trocar, questo per evitare di avere troppa roba all'interno della cavità addominale.

A voi si vede? Sì, adesso li rivedo. E a questo punto si completa la borsa di tabacco. Se vogliamo andare un pochettino avanti così. Quello che è importante è che poi si esce. Vedete che qua correggiamo un po' il fatto che noi siamo andati un po' avanti.

Comunque si fa la borsa di tabacco, la si chiude e a questo punto si fa la rettotomia. La rettotomia è una rettotomia circonferenziale, usiamo sempre il crochet, usiamo il taglio, diamo dei piccoli colpi con la modalità taglio non coagulazione e deve essere circonferenziale e progressiva.

ribadirò questo più volte perché diciamo che è lavorando ovviamente per chi lavora a mano destra

è molto più agevole aprire la parte sinistra del vostro schermo è meno agevole questa parte qui ma

se si ci si approfondisce troppo dal lato sinistro dello schermo quindi la destra del malato e poco

su questo lato poi l'aria fa spostare il moncone verso la sinistra del malato vi renda ancora più

difficile procedere con con la rettotomia vedete il taglio posso farti una domanda sì assolutamente

SPEAKER_00: il port che stai utilizzando credo sia il gel point e noi usiamo il gel point path in questo

caso penso avesse una flange da 5,5. Una delle cose che proprio da un punto di vista di tecnica

pratica, come selezioni la lunghezza del porto? Perché le cose sono diverse, nel senso c'è da

4, 5, 5, c'è da 9. C'è da 9, allora dipende molto dall'altezza del tumore e dall'habitus del

del paziente. Se il tumore è del retto medio si possono mettere o la flangia da 5,5 o in

alcuni casi anche la flangia da 9, che sembra molto lungo, ma in pazienti maschi con un

po' robusti, con glutei molto grossi, un canale a lungo, la flangia da 5,5 non riesce

a posizionarla in maniera che sia ben posizionata e il bordo interno sia ben ancorato all'interno

del retto, quindi nei pazienti maschi

robusti con un canale anale

lungo sui 3-4 centimetri

e glutei grossi per tumore

del retto medio è meglio

la flangia da 9 centimetri

nei pazienti normali o donne

con il canale anale un po' più lungo anche da 5-5

va bene, retto inferiore

allora lì dipende dalla distanza

se ha più

diciamo di più di 2 centimetri

dall'aggiunzione anorettale

si può mettere subito la flangia da 4

assolutamente non quella in genere

non quella da 5,5

se il tumore è più basso

SPEAKER_03: bisogna prima il Lone Star, cap

si incide la parete circonferenzialmente

si fa la borsa di tabacco

si libera un po' di moncone

e poi si posiziona il point

allora

vedete che intanto qui abbiamo un piccolo

assanguinamento che era

nel bordo inferiore che all'inizio

abbiamo cercato di ignorare

perché effettivamente colando verso il basso

non ci dava grosso grosso fastidio

adesso puliamo la telecamera

senti un consiglio

che chiedono

dato che è un corso

step by step

tu cosa consiglieresti?

ovviamente paziente di

sesso femminile

giusto?

beh il tumore del retto medio

parete posteriore

sesso femminile

è l'ideale

c'è un po' la difficoltà

della borsa di tabacco

ma poi generalmente, tranne situazioni particolari, la porzione di mesoretto extraperitoneale è molto più corta, quindi è più gevole poi completare.

Nell'uomo, ovviamente, col mesoretto molto lungo, la cavità pelvica stretta non dà grosso fastidio, se non nella parte più craniale, quando arrivi verso la riflessione,

perché a quel punto invece ti ritrovi

ad avere il mesoretto tutto isolato

molto lungo e una cavità pelvica

stretta e allora è importante

il lavoro delle due equip che diventa

fondamentale, che ci si aiuta

a vicenda, però la donna, tumore del retto

posteriore direi

è il caso ideale

l'unica difficoltà è effettivamente fare

una borsa di tabacco fatta bene

Scusa, a proposito della doppia equip, è già partita

l'altra equip?

L'altra equip parte sempre per prima

prima e quello che fanno e che nel corso degli anni abbiamo abbiamo imparato è che mettono subito

anche un trocar da 10 millimetri sovra pubblico dove poi si farà il fannessi e clampano il retto

superiore ok è vero che con gli insufflatori a controllo costante della pressione questo

Questo movimento respiratorio che voi vedete, ma poi vi spiego perché c'è, è molto limitato.

Ma abbiamo visto che clampando il retto superiore questo movimento si riduce.

Qua c'è un po' di più di quanto sarebbe dovuto perché avendo fatto una borsa di tabacco un po' assimmetrica,

anche se poi abbiamo recuperato, non è chiusa benissimo.

E migliorerà poi dopo, se vogliamo andare un po' avanti, un sanguinamento che poi abbiamo controllato con una bipolare.

Andrea, approfitto per dire ai partecipanti, che sono numerosi, ormai sono 170 e dispari, che si possono fare domande attraverso la chat e che noi leggiamo le domande e te le trasferiamo.

E chiedete anche non solo domande, ecco questo è una cosa importante, adesso c'è un po' di sangue ma noi decidiamo comunque di fare la borsa di tabacco, quello che noi facciamo è sempre una doppia chiusura del moncone, quindi nel caso di un tumore del retto medio facciamo la borsa di tabacco, ci isoliamo un po', facciamo una rettotomia iniziale, ci isoliamo un po' il moncone e poi facciamo una running suture sul monconcino rettale.

questo per evitare

per due motivi

uno per evitare al massimo il rischio di seeding

perché probabilmente

uno dei problemi del gruppo norvegese

che riportava quel tasso alto

di recedivi multifocali

è una borsa di tabacco

inadeguata con uno spillage

di celluloneo plastico una volta che

si era ceduto lo spazio

per il meso rettale

per cui noi sempre negli ultimi tempi

sia che si faccia

la borsa di tabacco per via laparoscopica

o open nei tumori più bassi

poi diamo un run in su

sul monconcino in maniera di avere

una doppia

una doppia chiusura

del moncone

e facendo questo in realtà

si riduce anche un po'

questo rectal billowing perché

se fate la borsa di tabacco

un po'

spiralizzante

ovviamente

si chiude meno bene

quindi dando questa running suture

sul monconcino rettale

noi richiudiamo ulteriormente

il buco e stabilizziamo

qua si è deciso, nonostante ci sia

ancora un po' di sanguimentino

caudale non dà grosso

fastidio e è lo stesso di dare dei punti

per chiudere, per vedere

se si riesce a stabilizzare un po' la camera

e trazionare ed effettivamente

andiamo avanti

pochi secondi, un 15-20 secondi

si è riuscito a stabilizzare

una camera e poi si è avuto

il controllo del sanguinamento

usiamo

un filo autostatico

non per fare pubblicità

SPEAKER_03: questo è un V-Loc ma si può usare

SPEAKER_03: lo Stratafix

quello che uno è abituato

vedete lì la mucosa con il monconcino

e noi lo chiudiamo

andiamo ancora un po' avanti

il problema che hanno avuto i norvegesi

loro hanno pubblicato questi due articoli

sul British, per chi se le ricorda hanno pubblicato un commentario di una pagina in mezzo con i dati iniziali

alla fine del 2019 e poi hanno pubblicato l'articolo completo ai primi del 2020 sempre su British Journal of Surgery

e loro riportavano su un tasso di recidiva pedica alta che era intorno all'8% ed è alto perché più della metà

dei loro casi in realtà erano T1-T2

ed è un dato alto, un 8%

di recidiva pelvica

per, ma la cosa

è che mi pare su 12

recidive

nel Seyab era multifocale

ma probabilmente era dovuto

a un errore tecnico

errore tecnico dovuto fondamentalmente

al fatto che poi

i casi erano distribuiti su

mi pare un 6-7 ospedali

con in realtà non tantissimi

casi

casi per ospedali. E qui torniamo al problema della learning curve. Vi ricordate che io ho detto veramente sono mortificato per le diapositive, ma fondamentalmente per tutte le tecniche nuove a livello rettale, che può essere l'up-to-down laparoscopico, quella robotica, esiste una learning curve.

La soglia casi, date le letterature, ci dicono che per esempio, ma voi lo saprete, che per l'approccio up to down laparoscopico la learning curve è una quarantina di casi, robotica conferma, non so se mi confermi Paolo, forse 25-30 casi la learning curve.

Quindi apparentemente un po' meno a vedere le serie rispetto all'up to down TME.

SPEAKER_03: Per quanto riguarda la taTME, gli studi che hanno valutato quella che chiamano la composite oncologic outcome hanno valutato la capacità di avere dei bassi tassi di margine radiale e distale positivi con completezza della TME e di nuovo intorno ai 35-40 casi.

SPEAKER_03: Se guardiamo i dati Agenas 2021 non sono tantissimi centri che hanno 80-100 casi che quindi dove il chirurgo può diciamo ha la possibilità di un anno di imparare anche questa tecnica.

C'è da dire però che gli olandesi che hanno sviluppato molto l'approccio transanale, voi penso tutti sappiate che esiste un database nazionale in Olanda sul tumore del conorecto, che chi vuole fare l'approccio transanale deve fare dei corsi, dei corsi che prevedono delle lezioni frontali, prove su cadaveri e poi un local proctoring.

e senza aver completato e acquisito un'adeguata skinness questi corsi, in realtà i centri

non possono fare chirurgia transonale. Questi autori olandesi cosa hanno fatto? Hanno preso

i centri che in un certo periodo dell'anno hanno fatto il corso e hanno proseguito nella

loro attività transonale, hanno cercato di capire per questi centri che avessero fatti

questi corsi, teniamo conto che erano tutti centri che già facevano chirurgia rettale

up to down, se esisteva un valore, qual era il valore soglia al di sopra del quale la tecnica fosse sicura e in maniera un po' sorprendente loro hanno valutato l'outcome oncologica, ma quello che hanno visto è che per chirurghi colorettali esperti che facevano dei corsi molto strutturati di apprendimento della tecnica transanale,

in realtà il valore soglio non era più di 40 casi, ma era di 10 casi.

E questo, permetto di dire, fa sì che probabilmente in chirurghi e retali esperti,

se noi fossimo in grado di fare, si potesse fare, avessimo le risorse e anche il tempo purtroppo,

di fare dei corsi estremamente ben strutturati, probabilmente potremmo con una decina di casi

Ci sono già delle belle esperienze in Italia, noi per esempio abbiamo intrapreso un'esperienza con i colleghi di Cagliari del Santo Spirito con lezioni frontali, abbiamo fatto local proctoring, abbiamo già fatto una decina di casi e devo dire che effettivamente sono già riusciti a raggiungere una skillness essendo loro chirurghi retali esperti notevoli.

Qua vedete la sutura di rinforzo è stata fatta, in realtà è un filo autostatico, ma abbiamo messo una clip per ulteriore sicurezza. Se vogliamo andare un po' avanti, se ci sono delle domande, anche se vogliono sapere qualcosa sui dati clinici.

Volevo chiederti, anche intanto che andiamo avanti, voi avete provato a fare un controllo tramite ovviamente la risonanza sull'eventuale residuo di TME?

No, non l'abbiamo fatto e l'hanno fatto gli olandesi, se ben ricordo, ma mi pare che avessero trovato che sia con entrambi le tecniche qualcosina in realtà rimanesse sempre, se ben ricordo i dati.

era molto più alta nella tecnica

diciamo classica

era un 36

forse non ricordo

insomma globalmente con tutte le due tecniche

forse con la taTME un po' di meno

un po' di meno

una nota di tecnica

voi vedete come io tengo

il crochet sempre

parallelo al bordo rettale che rimane

e sto

parallelo al bordo rettale

molto vicino al bordo rettale

perché se si tende ad inclinare verso il basso si rischia di entrare nella parete retale nel mesoretto, se si inclina verso l'alto, soprattutto quando approcciamo tumori del retto inferiori, c'è il rischio invece di fare quelle lesioni uretrali che hanno rappresentato un problema all'inizio dello sviluppo della tecnica.

Vi ricordate che si parlava che con la taTME ci fosse un tasso un pochettino più alto di lesioni della parete vaginale ma soprattutto uretrale, soprattutto all'inizio della tecnica e soprattutto in tumori del retto inferiore ed era un errore tecnico dovuto a un piano di dissezione.

Però vedete che noi con una pinza ci trazioniamo il moncone verso la destra del malato e col crochet che teniamo parallelo con dei colpi di taglio siamo molto vicini al moncone retale.

Queste piccole bruciature in realtà sono ininfluenti, poi vanno via con la circolare, che usiamo la circolare con punti 4.8, che fa un anello di circa un centimetro, un centimetro e mezzo, bello spesso. Chi ha visto il video fino alla fine si ricorda degli anelli molto spessi dell'anastomosi colorettale meccanica. Andiamo un po' avanti, magari in due o tre minuti, così non li annoiamo più di quanto li ho già annoiati la prima volta.

Ok. Dal punto di vista così, vabbè, spero che il video si veda decentemente. Dal punto di vista clinico avrete già sentito duemila volte chi ha avuto occasione di sentirmi.

Direi che fondamentalmente i risultati a breve e lungo termine della taTME sono fondamentalmente molto simili all'AptoDown TMI, che sia laparoscopica o robotica, soprattutto dal punto di vista oncologico.

In termini di complicanze, chi ha seguito un po' la storia della taTME si ricorda che all'inizio si diceva che la taTME avesse bassissimi tassi di complicanze, un tasso di decenza anastomotica estremamente basso,

tanto che si diceva che addirittura facendo la taTME potessimo ridurre significativamente il numero di istomie fatte.

In realtà poi c'è stata una fase in cui si è visto che in realtà con i dati più solidi

il tasso di decenza anastomotica era addirittura superiore rispetto all'approccio convenzionale,

ma questo era dovuto al fatto che soprattutto all'inizio della tecnica,

questo è vero ed era una critica che all'inizio si faceva alla tecnica, effettivamente un po' per motivi tecnici, un po' per inesperienza, il tasso di anastomosi colo-anali non proprio corrette, nel senso che probabilmente con un approccio up to down erano pazienti in cui un'anastomosi colo-retale meccanica si poteva fare, ma soprattutto all'inizio dell'esperienza sicuramente venivano fatte.

che è una parte in cui mi sono annoiato anch'io, in cui sicuramente venivano fatte più anastomose

colanali di quelle che in realtà dovevano essere fatte, per cui le prime serie, ma anche

la nostra, riportavano un tasso di anastomose colanali addirittura del 70%, un po' perché

effettivamente si approcciavano più tumori del retto inferiori e un po' perché per motivi

tecnici effettivamente si facevano più

anastomose colanale. I dati successivi in

realtà progressivamente si è ridotto il

numero di anastomose colanali e ha

aumentato il numero di pazienti

con tumore del retto medio

approcciato per via transenale, tant'è

vero che adesso un po' i dati della

letteratura fondamentalmente quello che

si vede è che si approcciano sia tumore

del retto medio che inferiore, una lieve

prevalenza per tumore del retto inferiore

il messaggio è

non i tumori del retto superiore

assolutamente

non ha nessun senso

spero che vediate

qua siamo sul bordo destro

parallelo al retto

e stiamo entrando nello spazio

per il messo rettale

qua siamo a parete laterale destra

ci portiamo cranialmente

vedete il crochet sempre parallelo

con il rettale

una dissezione circonferenziale

lato destro

sinistro bordo superiore lato sinistro e poi bordo inferiore in questa parte qui spesso ci

alziamo in piedi perché quasi avendo sezionato a livello del del retto inferiore ma non a livello

di aggiunzione rettale noi ci troviamo il mesoretto posteriore da dover sezionare per

Per arrivare sul piano sacrale noi dobbiamo, col crochet, inclinarci molto verso il sacro.

Quindi se noi stiamo solo paralleli al monconcino rettale rischiamo di entrare nel mesoretto.

Generalmente ci si alza in piedi e vedete come incliniamo molto verso il basso,

sempre paralleli ma molto verso il basso.

Questo è il mesoretto posteriore che stiamo aprendo.

SPEAKER_00: Andrea, c'è un quesito da uno spettatore anonimo, colgo l'oppasione per mandarti i saluti di Nicola Cillara che ringrazia per aver citato l'esperienza.

Sono bravissimi, sono veramente un gruppo eccezionale, io li saluto perché sono veramente un gruppo eccezionale e bravissimo.

Perfetto. Lo spettatore anonimo invece chiede, la fascia pelvica laterale come limite per la dissezione laterale è sempre riconoscibile?

E' facilmente riconoscibile posteriormente, lateralmente ed è uno dei limiti, non dei limiti ma un po' della difficoltà della taTME, tu lo sai Paolo, lateralmente non è così chiaro il limite fra mesoretto e fascia pelvica, una volta che ci si abitua in realtà c'è una colorazione un po' più differente del grasso

Ma quello che si fa, e andiamo un po' avanti, già non siamo riusciti a far vedere le diapositive, almeno questa tortura cerchiamo di renderla, direi che una nota di tecnica per trovare il piano giusto laterale,

quello che in genere si fa è piano anteriore, piano posteriore e poi ci si lateralizza in maniera da ridurre al minimo i due ponti laterali e seguendo il piano anteriore e il piano posteriore viene quasi naturale trovare il piano pelvico, però effettivamente la distinzione fra fascia pelvica laterale e mesoretto non è sempre così agevole,

Per cui diventa veramente fondamentale fare il piano anteriore e si trova, fare il piano posteriore e poi piano piano lateralizzarsi, che è un po' quello che stiamo facendo adesso.

date sempre dei piccoli colpi di elettromistoli perché comunque la cavità è piccola anche se gli

aspiratori che questi che con controllo costante la pressione per esempio compreso quello che noi

utilizziamo aspirano aspirano il fumo però voglio dire comunque la telecamera sotto in queste fasi

si sporca più più facilmente qua siamo sempre sul piano antero laterale destro queste sono ancora

delle fibre muscolari mentre più anteriore ad ore 12 si incomincia a vedere il mesoretto in genere

a questo punto anche con la pinza che è sulla nostra mano sinistra cerchiamo di abbassare un

po il mesoretto per trovare poi quello che in questo caso il piano prostatico che è questa

fascia adesso fatto un po di torniamo sul piano posteriore vedete il mesoretto trazioniamo il

moncone rettale verso l'alto qua sono ancora alcune fibre muscolari scusate il tremore perché

Per chi aiuta non è assolutamente semplice, devo utilizzare bene la telecamera 4K da 5 mm.

Si può usare anche quella da 10 però da un po' più di fighting.

Non so se vogliamo parlare anche dei risultati funzionali.

Direi di sì, Andrea, perché è uno dei cavalli di battaglia.

Qui stiamo accedendo al piano meso rettale, postolo, laterale e sinistro.

Qui torneremo, se ben ricordo, a fare il piano posteriore, vedete di nuovo come siamo molto inclinati, in questo momento io sono in piedi. Se ben ricordo adesso prendiamo uno strumento radiofrequenza, se ben ricordo, perché dobbiamo sezionare il mesoretto che è spesso ed arrivare verso la faccia.

Risultati funzionali

Allora, eccolo qua infatti

In piedi, inclinati molto

Siamo molto attaccati al moncone rettale

Vedete come andiamo dritti

Se voi inclinate un po' più cranialmente

Rischiate di entrare nel mesoretto

E di bucare la parete rettale

Allora, diciamo che

Due problemi

intanto quando noi compariamo

la taTME con l'up to down TME

non compariamo proprio mele con mele

ma in realtà è un mele con pere

e mi spiego

al di là che comunque

non esista più il problema

una volta effettivamente si dice

si facevano più tumore del retto inferiore

più anastomosi colonale

quindi è ovvio che i risultati funzionali

fossero meno buoni

in realtà adesso non sussiste questo problema

ma il numero di pazienti con tumore del retto medio inferiore

eccolo qua, vedete abbiamo trovato il piano

e lì si vede la fascia pelvica posteriore

SPEAKER_03: con i capelli d'angelo che ci ha descritto

SPEAKER_03: Heald

in realtà diciamo

tassi di complicanze sovrapponibili

tassi di anastomotic leak sovrapponibili

tipologie di tumori che noi andiamo a trattare

retto medio superiore location sovrapponibile

Quindi le possiamo comparare assolutamente sì se non c'è però una differenza. Ora quando noi facciamo l'approccio transanale noi mettiamo un device che ha un diametro di 4 cm sia che sia la TEM sia che sia il GelPoint che comunque fa stressa la muscolatura del canale anale.

e in effetti per esempio il gruppo di Morino nel lontano ormai già una decina di anni fa pubblicò un lavoro

che valutava in realtà non la taTME, i danni sfinteriali della taTME, in realtà valutava i danni sfinteriali

da escisione locale mediante tempo, un tubo rigido di 4 cm e quello che il gruppo di Morino vedeva

era che c'era effettivamente un'alterazione in negativo dei parametri valutati alla manometria

anoretale come la pressione a riposo, la pressione sotto sforzo, la pressione in contrazione massima

e questa alterazione in negativo di questi parametri in realtà durava fin verso l'anno

dalla procedura di scessione locale. Dato che la maggior parte dei lavori pubblicati

in realtà a follow va fa un anno quindi diciamo che in realtà i dati funzionali vanno presi

abbastanza vanno presi e considerati anche alla luce di questo dato comunque quello che esce fuori

dai dati che abbiamo a disposizione anche da una meta analisi abbastanza recente che

SPEAKER_03: fondamentalmente in termini di LARS score i dati siano forse leggermente peggiori dai dati

della letteratura qua ci siamo siamo anterolaterali sinistra e vedete come avendo fatto una parte

anteriore poi continuo con i dati funzionali una parte posterolaterale vedete come sembra

vedersi immaginarsi nella mente quello che il piano laterale e in realtà direi che fondamentalmente

la taTME ha risultati funzionali in termini di funzionalità intestinale, sessuale e urinaria

fondamentalmente sovrapponibili alla up-to-down TME. Noi abbiamo voluto e stiamo continuando

a rivedere questi dati, siamo andati in realtà a prendere i dati di una ventina di nostri

pazienti operati nel 2020 perché volevamo capire che cosa succedeva ai pazienti che

che avessero un lungo follow-up, che avessero un follow-up minimo di almeno due anni.

Siamo andati a valutare la funzionalità sessuale, la funzionalità urinaria

e soprattutto, mediante il LARS score, la funzione intestinale.

SPEAKER_03: in realtà nei nostri pazienti solo il 30% aveva una LARS maggiore

SPEAKER_03: e il restante 70% aveva o una LARS minore o addirittura un 40%, se non mi ricordo, non aveva assolutamente LARS.

e il restante 70% aveva o una LARS minore o addirittura un 40%, se non mi ricordo, non aveva assolutamente LARS.

Quindi in realtà a lungo termine i risultati funzionali intestinali non sono poi in realtà sostanzialmente diversi

SPEAKER_03: da quella dell'AFTU da un TMI che a un anno hanno tassi di LARS maggiori intorno al 30%.

SPEAKER_03: Quindi a lungo termine in realtà i dati come LARS sono sovrapponibili e i dati in realtà di urinari, soprattutto negli uomini, sono eccezionali ed effettivamente sembrerebbe che la taTME, almeno nell'uomo, sia un fattore tecnico protettivo che quindi riduca il rischio di disfunzione urinaria.

I nostri dati a lungo termine direi sono corrispondenti.

Qua siamo sulla parete anteriore, questo è il mesoretto, il paziente ha un mesoretto abbondante

e vedete, eccolo là, la sintrabele è quello che è il piano prostatico.

E adesso ampliamo usando questo strumento radiofrequenza che questo per esempio è il disettore dell'Applied.

Andrea, posso?

Posso? C'è una domanda, Raffaele Lombardi chiede, l'hai già risposta ma probabilmente non era collegato,

qual è la tipologia di pazienti in cui il dottor Muratore preferisce la taTME come approccio?

Allora, fondamentalmente...

Oggi, dopo la tua esperienza ovviamente.

Qualunque paziente con un tumore del retto medio o inferiore, uomo o donna, viene approcciato per via transanale.

quindi da noi per i tumori del retto medio inferiore

è l'approccio standard

i tumori T4B

quelli che infiltrano prostata o vescica

invece no

vengono approcciati per via tradizionale up to down

ma fondamentalmente dal T1 al T3

il retto medio inferiore

vengono approcciati per via transarale

mai i tumori del retto superiore

SPEAKER_03: facciamo il tempo del retto e del meseretto per via transanale e poi la facciamo da sopra, la linfadenectomia iliaca otturatoria

facciamo il tempo del retto e del meseretto per via transanale

SPEAKER_03: ma questo è un problema nostro, in realtà dei giapponesi l'hanno descritto anche per via transanale ma noi siamo abituati a farla da sopra

ma questo è un problema nostro, in realtà dei giapponesi l'hanno descritto anche per via transanale

ma noi siamo abituati a farla da sopra

dato che normalmente i numeri sono abbastanza limitati

sono meno del 5% dei pazienti, almeno in Europa

lo facciamo da sopra

up to down

SPEAKER_03: linfadenectomia iliaca otturatoria

è interessante, è fatta per i viaggi nazionali

ho visto

tecniche dei giapponesi ma l'ho trovata

come possibilità

di orientarsi molto difficoltosa

qua siamo sul piano anteriore

cosa si disturba ancora?

poi chiedono

Giovanni Carandente chiede

può essere comodo, ma tu l'hai già dimostrato

usare nella dissezione il booster

usare nella dissezione il bisturi

ultrasoni quello che ha che un ottimo strumento è voglio dire fa forse un po più di fumo rispetto

allo strumento radiofrequenza non so cosa ne pensate anche voi ma fa un po più di fumo e

ha se usato un po troppo lungo un po più di spreading termico laterale la radiofrequenza

Ha uno spread internico laterale un po' minore, però sì, voglio dire, soprattutto nella dissezione del mesoretto posteriore avere un strumento quale gli ultrasoni o la radiofrequenza è utile perché quando fai il tumore del retto medio tu devi posteriormente entrare nel mesoretto sezionale e arrivare alla fascia endopedica.

farlo col croce un pochettino più indaginoso qua finalmente abbiamo trovato il piano anteriore

andiamo un po avanti va così andrea c'è un quesito da ugo pace che chiede a quale altezza si ferma

l'equipe laparoscopica l'equipe laparoscopica qua continuiamo poi ne parliamo allora generalmente

noi riusciamo quasi

sempre a fare il rendezvous

a livello della pouch del Douglas

anteriormente e

al promontorio sacrale

o poco sotto

fondamentalmente cerchiamo di

fare il rendezvous

a quel livello

non è sempre possibile per cui

di base l'equipe si ferma a quel livello

e aspetta se noi siamo indietro

ah ecco, poi continuo a rispondere a domande

vedete come piano anteriore trovato

Piano posteriore trovato, ci siamo lateralizzati e vedete come colore giallo diverso e quasi si vede, vedete qua sotto c'è la fascia pelvica, postero laterale sinistro e noi seguendo facciamo partire queste, diciamo che possiamo chiamarle ali del retto, questo cordoncino perché piano anteriore lateralizzandosi, piano posteriore lateralizzandosi riduciamo al minimo lo spessore della parete laterale.

per cui normalmente l'equipa addominale si ferma a livello della pouch del Douglas e aspetta che noi arriviamo

nel caso in cui a volte lateralmente o a volte un po' più posteriormente, generalmente anteriormente arriviamo quasi sempre alla pouch del Douglas

possono laterale a quel punto entrano anche loro nello spazio per i misure tale bisogna però quando

quello succede bisogna per aspettare perché i due campi si devono stabilizzare come pressione per

cui all'inizio è un po più difficoltoso e e ci aiutano nel completare le scissioni però in

genere abbiamo un alto tasso di raggiungimento del promontorio sacrale posteriormente della

SPEAKER_03: I vecchi dati della taTME dicono che più in basso si spinge il tempo addominale, ma soprattutto erano soltanto pazienti obesi, maschi, quindi più difficoltosi,

tempo addominale, ma soprattutto erano soltanto pazienti obesi, maschi, quindi più difficoltosi,

in realtà peggio è la composite outcome, però sono stati dati che in realtà poi non

sono mai più né stati discussi o pubblicati, per cui direi che fondamentalmente a livello

della Fauci del Dagas

il promotore sacrale

se però il tempo transannale non si riesce a spingere più in alto

scendono

un po' più in basso

però generalmente riusciamo quasi sempre a arrivare là

un altro chiede

spettatore anonimo

fate di routine sempre una rettomanometria

prima dell'intervento

la facciamo sempre

anche se poi non è così indicativo

dei risultati

qua siamo posteriormente

Vedete questa è la fascia pelvica un po' stirata, noi siamo all'apice di questi triangolini. La facciamo sempre anche se in realtà, a meno che non dia un risultato pessimo, una manometria anorettale nella norma non è così un fattore predittivo di risultati funzionali.

Cerchiamo poi però di valutare anche molto bene la storia clinica del paziente in termini di continenza e gas alle feci per operatori, quindi banalmente una buona anamnesi e poi nella scelta di fare chirurgia splinter saving, ma questo esula dall'approccio transanale, ovviamente valutiamo anche l'età e comorbidità del paziente, quindi paziente anziano, fragile, tendiamo a non fare una stomosi colonale,

che poi devi fare l'irostomia, disidratazione e poi non riesci a chiuderle ma facciamo un'amputazione

domino perineale, una colostomia, ma quello è sulla dell'approccio transnale, però sì la facciamo di routine

e poi quello che facciamo ed era un dato che facevo vedere in diapositive, quasi tutti i nostri pazienti

e sono i dati di quelli del 2020, fanno routinariamente una fisioterapia perineale che cerchiamo di far

far partire il più rapidamente possibile, la facciamo già quando hanno ancora l'ilostomia.

Quindi quando hanno ancora l'ilostomia cerchiamo di fargli fare già una fisioterapia riabilitativa, ecco.

E infatti la maggior parte dei nostri pazienti hanno fatto una fisioterapia riabilitativa.

Quelli che avevano una LARS maggiore, quel 30%, non ci sono delle differenze significative,

ma erano per lo più pazienti che avevano fatto radioterapia

nella giovante long course.

La maggior parte avevano fatto radioterapia nella giovante long course

e un po' più di pazienti con anastomosi colonali

rispetto a quelli che avevano un'alarsi minore o un'alarsi inesistente.

Però queste sono dall'analisi di quella ventina di pazienti operati nel 2020.

Ok, molto bene, grazie.

Qua siamo sul piano anteriore, adesso vedrete a breve, dovremo trovare bene il piano anterolaterale, vedete che effettivamente io sono abituato, ma c'è un giallo di colore diverso tra parete e mesoretto, qua siamo anterolaterali destri.

il paziente tra l'altro aveva

poi lo vedremo alla fine

andiamo un po' avanti così direi che questa è una parte

vedete che qua siamo

ritornati al monopolare

vedete che cerchiamo di essere

di andare nella stessa profondità

in maniera

circonferenziale proprio per evitare

perché se fossimo andati

molto sul lato destro del paziente

e poco sul lato sinistro

questo monconcino retale in realtà sarebbe

tutto spostato a sinistra

e questo ci darebbe grossa difficoltà nell'isolare.

Qua laviamo un po', vedete con l'aspiratore,

vedete come si apre bene il piano,

SPEAKER_03: gli angel hair rimangono sotto,

anche davanti apriamo un po' il piano per via smussa

e vedete queste sono proprio le ali del retto,

vedete come il piano laterale,

facendo il piano anteriore e posteriore,

poi lateralizzarsi, rimane proprio soltanto questo,

come se fosse un legamento che ci aiuta.

Andiamo ancora un po' avanti, qui abbiamo ripreso il strumento radiofrequenza, andiamo avanti, eccoci qua, qua siamo posteriormente se ben ricordo, e qui vedete adesso insieme il tempo a dominare perché ci stiamo avvicinando, laggiù si vede la luce se non sbaglio, vedete che siamo arrivati davanti e vedete che abbiamo già bucato.

E a questo punto i due gruppi lavorano insieme e quindi o insieme o per esempio chi fa il tempo addominale, vedete qua siamo anteriormente, vedete il tempo transale che vediamo il buco e quindi poi qui si cerca di lavorare in contemporaneo oppure o chi è sopra o chi è sotto cerca di mettere in tensione al meglio il campo così da permettere a chi dei due vede meglio di completare.

Qui vedete che col tempo transanale siamo arrivati molto in alto, quindi alla pausa del Douglas, siamo un pochettino più indietro della parte che loro ci aiuteranno molto a livello laterale e a livello posteriore dove in realtà, se ben ricordo, non siamo arrivati proprio sopra il promontorio sacrale ma eravamo poco sotto.

però è quello che vi dico

fare una doppia equip

soprattutto nell'uomo

è utile perché in quest'ultima parte

voi avete una cavità pellica non larga

che all'inizio non dà fastidio

ma quando poi vi trovate

il moncone retale con un mesoretto barchi

da spostare

per cercare di mettere in tensione le strutture

in un bacino piccolo

è difficoltoso

avere la possibilità

di una doppia equip

quindi di qualcuno che sopra

o è lui che traziona, loro per esempio stanno facendo, sono ad ore 11 del paziente, 12 pube quindi sono lato sinistro, antero laterale sinistro e noi stiamo procedendo perché in questo caso vedete riusciamo a lavorare insieme.

e vedete come i due campi di lavoro in realtà sono a base

vedete che si vede in alto dal tempo transonale

loro che lavorano siamo tutti e due dallo stesso lato

vedete che come ha chiesto giustamente il dottor Pace

in realtà lateralmente eravamo un pochettino più bassi

rispetto al tempo anteriore

questo tempo io lo lascerei scorrere perché

vedete e loro passano lì dove lateralmente vedete i nervi

e loro passano in quel piano lì

vedete però

se voi guardate il tempo transnazionale

guardate come ha cartocciato il moncone

perché la pelga è lunga

bacino piccolo

e un moncone

un moncone

noi riusciamo qua a mettere in tensione

loro ci aiutano

e facciamo meglio

e cerchiamo di completare

qui siamo a sinistra del malato

cerchiamo di completare

il tempo di sinistra se ci sono delle domande qualcuno vuole sapere qualcosa chiedono banalmente e non banalmente no scusa scusa scusa Giuliano guardate come io spingo da sotto vedete che qua facciamo cerchiamo di andare verso il promontorio sacrale loro lo tirano verso l'alto in maniera da mettere vedete come rispetto a prima che avevamo il moncone accartocciato noi a questo punto il moncone rettale è tirato verso l'alto

l'alto e noi riusciamo a completare

la parete posteriore

e cercare di spingersi verso

il pavimento del saccale. Dicevi Giuliano

scusami se ti ho interrotto.

No, figurati, anzi hai fatto vedere una cosa

bellissima. Pressione di lavoro

intradominale? Qui intradominale

10, 8

generalmente intorno a

10, 12

pressione rettale 15

Quanta pressione rettale scusa?

15. 15, ok

perfetto

vedete qua

i quadri in alto sono ancora un po' adesi

a livello del promotore sacrale ma loro lo stanno

staccando ma vedete come è

agevole, guardate invece il tempo transonale

loro strazionandolo su

noi prima avevamo un moncone

tutto accartocciato, vedete guardate

noi lì, guardate come

SPEAKER_03: gli angel hair si vedono bene

e noi per via smussa, il mesoretto in alto

senza in genere

far nulla, qua usiamo questo strumento perché

lo usiamo come strumento di dissezione

per via smussa ci stiamo spingendo verso il promontolo sacrale e a livello

addominale dovremmo vedere vedete che noi stiamo per per comparire adesso a

breve vedete la luce guardate lì in basso sotto ci sono i nervetti che poi

vanno poi a formare il plesso ipogastrico il dottor latera che faceva il tempo

addominale aiuta questo povero vecchietta a trovare la retta via e

adesso fanno un po loro e vedete che appunto come diceva dottor pace in

In questo caso da dietro non siamo arrivati al promontorio sacrale, però in genere comunque davanti arriviamo praticamente sempre alla pauccia del Douglas.

Al promontorio sacrale dietro spesso rimane un po' più indietro a livello pelvico laterale, quasi sempre, ma perché effettivamente l'ultimo pezzo, gli ultimi 3-4 centimetri vengono meglio se fatti da sopra, aiutati da sotto.

è ancora un po' attaccato

quello che è importante

vedete che si intravede la luce

c'è ancora un centimetro

adesso noi puliamo

e poi proviamo a rientrare

ci si sporca un po' in questa fase

questo era un paziente

abbastanza robusto

se ben ricordo un BMI di 27-28

forse

tra l'altro

forte bevitore

però devo dire che

grosse perdi tematiche in realtà non le ha avute

A parte il piccolo sanguinamento della parete rettale iniziale, vedete come le bollicine vuol dire che abbiamo praticamente raggiunto il piano da sotto e per via smussa a questo punto si tende. Era un balki mesoretto con un bacino, devo dire, vedete anche molto molto lungo.

si vede molto bene adesso

e peraltro in questi bacini qui

era un bacino che aveva

una convessità importante

sono quelli che poi salgono quasi dritti

per arrivare al promontorio sacrale

che sono poi

quelli più difficili perché poi

con l'approccio up to down anche robotico

e non so se Paolo vuole

parlare della sua esperienza

robotica, anche in tempo

robotico penso non sia facilissimo

con queste concavità sacrali così pronunciate

Non so Paolo, se vuoi aggiungere qualcosa?

Sì, devo dire che il robot aiuta molto, soprattutto nei meccanismi di trazione e controtrazione,

nelle dissezioni di stali, in particolare sulla preparazione del mesoretto di stale,

il distacco dagli elevatori, l'approccio robotico è molto efficace.

però condivido con te, al di là delle cose che abbiamo fatto insieme, che ci sono situazioni nelle quali soprattutto con una complessità elevata gli ultimi centimetri sono sicuramente difficili,

SPEAKER_00: Tanto è vero che è da un po' di tempo che noi cominciamo a utilizzare l'approccio combinato, nel senso che facciamo tutto il tempo robotico una dissezione e poi nei casi in cui non riusciamo a visualizzare correttamente la parte di stare nel mesoretto andiamo con un cap da sotto.

E fate la parte, anche noi l'abbiamo fatto in qualche caso in pazienti che il tumore in realtà scendeva un po' più basso di quanto in pazienti molto grassi e abbiamo fatto come hai fatto tu, c'è il tempo da sopra e poi gli ultimi 4-5 centimetri da sopra.

Ora, quello che volevo commentare, l'indicazione sull'approccio transanale nei T4, in realtà uno ha identificato correttamente con una risonanza magnetica preoperatoria l'indicazione a fare un intervento che a quel punto è extramesorettale, quindi extra fascia mesorettale.

Io non credo che ci sia una controindicazione nell'utilizzo della taTME, considerato che si possono approcciare i segmenti che non sono interessati dall'infiltrazione di un organo adiacente, parliamo di vagina, parliamo di vescichetta seminale,

e poi utilizzare l'approccio combinato laparoscopico o robotico da sopra per fare la dissezione nella parte in cui è necessario portare via l'organo adiacente.

e poi utilizzare l'approccio combinato laparoscopico o robotico da sopra per fare la dissezione nella parte in cui è necessario portare via l'organo adiacente. Quindi sicuramente c'è bisogno di un'expertise superiore, ma questo vale in generale per l'approccio alle neoplasie più avanzate. Quando si va beyond mesorectum la necessità è quella di avere contezza ancora di più delle strutture anatomiche, dei limiti e soprattutto un'imagine intraoperatoria che ci possa guidare in una scelta che non sia esclusivamente intraoperatoria, come qualche volta succede.

Ma sai, la nostra scelta è dovuta al fatto che effettivamente i T4 rappresenteranno il 3% della nostra casistica e ci pare un numero troppo limitato per via transnazionale che soprattutto nella prima fase è complesso ovviamente, sono piani differenti.

differenti, quindi questa è stata una nostra scelta di sicurezza, per cui il T4B non li

approcciamo da sopra, però effettivamente sono d'accordo con te, si può fare, non è

una controindicazione assoluta, ho visto di video sempre giapponesi che fanno delle meraviglie,

che fanno un'escensione del retto e della prostata insieme a un unico blocco, non so

so se l'hai vista anche tu paolo sì sì sì sì che sono veramente e devo dire che probabilmente

entrare nel piano anteriore alla prostata lo abbiamo fatto all'inizio per sbaglio per cui

esatto ma quella è l'esperienza e l'esperienza poi comune di avere diciamo inavvertitamente

Il fatto delle scissioni extra-mesorettali andando in piani che poi determinavano complicanze anche severe è stato uno dei motivi per i quali io, dopo un'iniziale esperienza contestualmente all'arrivo del robot, avevo abbandonato questa tecnica.

Per me è importante che questa cosa, come dire, sia, l'ho detto anche prima, faccia parte del bagaglio delle procedure che bisogna avere a disposizione per trattare la malattia rettale complessa.

sono d'accordo con te

io sono un sostenitore

della tecnica transonale

questo è abbastanza noto

però saper

approcciare almeno anche gli ultimi

4-5 cm per via transonale

trovare il piano giusto secondo me

in un centro che faccia

chirurgia rettale

ad alto volume secondo me è fondamentale

perché può

in alcuni casi veramente essere estremamente

utile, al di là poi dei vantaggi

SPEAKER_03: che effettivamente un'anastomosi colore tale, realmente termino terminale, come dice anche come ha sottolineato Spinelli anche in un recente lavoro, effettivamente in termini di risultati di rescienza anastomotica sembrerebbe dare dei risultati migliori rispetto per esempio alla Knight-Griffen.

una domanda di Giancarlo Ionta

che saluto

prima dell'anastomosi colanale

è prevista la vascularizzazione

qui arriviamo su un tempo

di una fase un po' più avanzata

dell'intervento

andiamo un po' avanti

un minuto o due

questa sarà un'anastomosi colorettale

in genere

nel tempo addominale

valutano il moncone colico

e il moncone colico viene valutato

SPEAKER_03: col test per fusione ICG

e si decide dove fare la borsa di tabacco

qua siamo arrivati

forse torniamo un po' indietro

perché facciamo vedere

perché non so se qua

proviamo un po' a vedere

perché forse stiamo portando via

se è liberato

però il monconecolico viene valutato

SPEAKER_03: col verde indocianina

o un po' avanti

ancora un po' avanti

e poi valutiamo l'anastomosi colorettale

SPEAKER_03: il verde indocianina

il monconcino rettale non lo valutiamo

in genere

non so se abbia un senso

in effetti uno dei problemi

proprio dell'utilizzo

magari di strutturatrici

con un case

particolarmente elevato è stato all'inizio

quello della devascularizzazione del moncone

distale e non tanto quello

del colon

preanastomotico

io credo che ormai abbiamo a disposizione

tecnologie che

sembrano ormai quasi imprescindibili

nell'uso quotidiano

come la fluorescenza

quindi l'applicazione corretta

per quanto ancora

dibattuta della fluorescenza

anche nel controllo

distale, anche nel controllo

dell'anastomosi per via transanale

oltre al test

il reverse

test

e al controllo degli anelli

sia una parte ormai dominante

questo assolutamente

Sì, è imprescindibile. Penso che qua siamo parete laterale destra.

Andrea, visto che ne stai già parlando, quindi una delle caratteristiche, dei vantaggi della metodica per chi ha sicuramente meno esperienza è quella dell'anostomosi termino-terminale.

Sì, è un areale anostomosi termino-terminale, non ha le orecchie di cane.

e d'altra parte

i dati della letteratura sono favorevoli

sì, sono dati

iniziali, retraspettivi

certo

devo dire che noi abbiamo sempre avuto un'impressione

di grande solidità

e abbiamo gli stessi dati del professor Spinelli

con dei tassi veramente di decenza

anastomotica

veramente molto basso

nell'anastomosi colorettale

SPEAKER_03: meccanica, noi usiamo quello della Medtronic

punti 4.8

perché ha una

andiamo un pochettino avanti

un 4-5 minuti avanti

la testina ha lo spuntone molto lungo

che permette di essere trazionato

per via transanale

più facilmente

ancora avanti

ecco qua stiamo finendo l'ultima parte

diciamo

l'altro vantaggio

è che effettivamente è una vera anastomia scolaretale

non c'è il problema di magari

usare troppi colpi

di endogia per sezionare

SPEAKER_03: di Endo GIA per sezionare

uno dei vantaggi che

sembra da poco ma secondo me è importante

volte quando avete quei piccoli tumori del retto

medio, con l'approccio tradizionale

ovviamente non vedi dove è il tumore

è vero che si può fare

la rettoscopia intraoperatoria

che non è la fine del mondo

e individuare qual è il margine di sale

però poi soprattutto in uomini

con il bacino molto piccolo

SPEAKER_03: riuscire a posizionare l'Endo GIA esattamente

bene al di sotto

scivola, non so nella vostra esperienza

ma tende a scivolare sempre un po' più in alto

di quanto tu lo vorresti

e poi spesso

non riesce a farlo

non spesso, può capitare di non riuscire a farlo

con un colpo

è raro, due colpi è abbastanza

frequente, però spesso

devi fare 3-4 colpi

SPEAKER_03: di Endo GIA con accavallamento

di Endo GIA con accavallamento

dell'inisottura, vedete qua abbiamo finito

il bacino molto piccolo

Adesso vedremo il mesoretto, un mesoretto completo, barchi, molto grosso, però vedete che è un bel mesoretto anche posteriormente, adesso lo vediamo, qua c'è l'ultimo, vedete il bacino piccolo, a volte devi dare tre, quattro colpi e più colpi con l'accavallamento delle linee di sutura, sembrerebbe aumentare il rischio di decenza anastomica,

Esattamente. Mentre con questa tecnica, la vedremo, si fa un'anastomosi, una reale anastomosi termino terminale usando questa circolare a punti 4.8. Tu te lo ricordi? Erano venuti due anelli anastomotici.

Sì, sì, me lo ricordo bene.

guardate il mesoretto

come è completo

l'altezza e l'ampiezza degli anelli

sembrerebbe essere un fattore che corrella

per esempio quegli anelli più sottili da un lato

va da sé, basta dire

però

sembrano essere correlati con maggior o minor tasso

quindi avere degli anelli anostomotici

spessi, alti

sembrerebbe essere correlato

con minor tasso, vedete questo è il bacino

piccolino, laviamo

ma insomma

il mesoretto è bello completo

letto, molto molto angolato

sono quei pazienti con bacino stretto

con il piano

con piano

scusate accendo la luce perché vi dicono che siamo

al buio

è vero

scusate ero concentrato

oggi non ne va bene una ma

spero

ci incontriamo a un congresso

chi ha ascoltato questa storia patetica

gli offro un caffè voglio dire per scusarmi

sei taccanio per un caffè

va bene

se sono anche solo 150 persone

sono rovinato Giuliano

165

veramente

allora facciamo un open bar

ma Giorgio

ci aiuta sicuramente

al prossimo palazzini

facciamo un open bar

venite a cercarmi

per tutti gli sfortunati

vedete la pelvi

non ci sono grossi insanguinamenti

e adesso vediamo

l'anastomosi

SPEAKER_03: fai l'ICG

fai il test

SPEAKER_03: in docianina

in docenina

poi

generalmente lo estraiamo

o attraverso

o ampliamo l'incisione

sovrambericale

e mettiamo il protettore

di parete della plaide

oppure facciamo un

SPEAKER_03: Pfannenstiel, di base

preferiamo ampliare l'incisione

sovrambericale 4 cm

e mettere il protettore della plaide

nei pazienti

molto grassi, molto robusti

SPEAKER_03: preferiamo fare un Pfannenstiel perché

è più facile

perché diventa

l'elemento più complicato

poi facciamo sempre

almeno in due terzi

dei casi noi facciamo

una regatura bassa, quindi

lasciamo la colica sinistra

so che molti dicono

ah non arriva, in realtà arriva

arriva bene, in questo caso se ben ricordo

avevamo preservato la colica sinistra

e poi vedrete come, proviamo ad andare

un po' avanti, 5 minuti, vediamo

preserviamo la colica sinistra

e nella gran maggior parte dei casi

arriva molto bene

qui non so che cosa stessi

facendo, tu ti ricordi?

andiamo un po' avanti

non mi ricordo

Giancarlo Ionta ribadisce la cosa

richiesta è prima

una stomosi colo-anale

è prevista una valutazione della vascularizzazione

sul colon sì

chiaramente noi stiamo parlando

di una stomosi in cui è stata fatta la mucosectomia

quindi stiamo parlando di quei casi più distali

nei quali di fatto

abbiamo fatto l'incisione

sulla linea pettinia

lì credo che ci sia

da controllare relativamente

nel senso che è una vascolizzazione

che a partire... Ah, scusami, ti interrompo

due secondi per lasciare andare. Qui iniziamo

la borsa di tabacco sul

moncone rettale, che essendo

il moncone rettale di un due centimetri

facciamo per via

transanale open.

Vai avanti, scusami Paolo.

No, no, no, ritornavo al discorso che quando

facciamo poi un'anastomosi colonale

in realtà è un'anastomosi

esteriorizzata, quindi

Quindi diciamo che la valutazione e la vascularizzazione è davanti agli occhi, è visibile.

È chiaro che se possiamo aggiungere qualche test, appunto come la fluorescenza, ben venga, ma è una anastomosi esterna.

Ecco, questo dispositivo che utilizzi?

Noi mettiamo, dovrebbe esserci qui, questa è ancora la flangia del gel point e questo è un anoscopio fenestrato.

Quando hai un moncone rettale di 2-3 cm e un paziente compleante con glutei non troppo grossi e invadenti si riesce a fare anche open, tu lasci il filo libero fuori, giri piano piano l'anoscopio e fai questa running suture sul moncone rettale.

In pazienti molto robusti o con un mucone rettale di 4-5 cm conviene fare l'aparoscopico, rimetti il trocar, rinsuffli e si fa sempre per via transonale ma l'aparoscopica.

Quello che è importante, che qui non l'abbiamo visto, quello che noi facciamo sempre e soprattutto nelle donne ma anche nell'uomo, col dito generalmente scogliamo un po' la parete anteriore esterna rettale dalla vagina, nell'uomo è meno importante, però liberiamo un po', mettendo il dito lo passiamo all'esterno dove c'è il mesoretto e stacchiamo la parete anteriore rettale dalla vagina, soprattutto nelle donne,

per evitare quando poi spariamo con la circolare di esattamente e questo è un tips and tricks un tips and tricks importante perché up to down si fa ed è più facile da sotto è importante ricordarsi di scollare il piano anteriore che poi in realtà facilita anche questa questa borsa di tabacco

Ecco, e vedete si gira, si dà questa running suture, è un po' più difficoltosa anteriormente,

ma una volta che si è preso la mano, usiamo un prolene zero anche qua.

Io direi di lasciarlo andare, perché secondo me alla fine forse anche questa è una parte interessante per far vedere.

Intanto il tempo addominale ha un fatto, non so, mi ricordo, penso che qui abbiano fatto un'incisione sovrambericale.

fanno il test ICG, controllano la vascularizzazione

mettono la testina, che è una testina da 33

vedete qua abbiamo tolto e girato

il filo è al di fuori dell'annoscopio

e questo permette di vedere bene il bordo

l'usare una circolare da 33.4.8

si possono anche usare circolari da 29

hanno però la testina dell'incudine all'apice un po' meno lungo

un pochettino più difficoltosa da gestire

usare una 33

ci permette di essere anche

un po' più generosi

nelle nostre prese sul moncone rettare

vedete che prendiamo

un centimetro di moncone

un po' meno di un centimetro

però in alcuni punti siamo un po' più generosi

perché effettivamente

poi ci concede abbastanza

come circolare

la 33

ci permette

qua giriamo progressivamente

torniamo sulla parete posteriore

dove siamo partiti

generalmente partiamo ad ore 6

e andiamo in senso orario

asciughiamo un po'

noi guardiamo sempre sul video

sulla telecamera

quindi non guardiamo in addome

perché generalmente chi riprende con la telecamera

noi guardiamo sempre il video

una telecamera 4K 5 mm

e qui vedete

dovremmo essere arrivati ad ore 6

questi tremoli sono dovuti al fatto che

chi tiene la telecamera

poveretto è a mano libera

non dentro il trocar quindi

diventa un po'

difficoltoso

beh mi sembra una notazione importante

perché non ci avevamo pensato

eh sì a mano libera noi in genere

riprendiamo per poi registrare i video

però davvero non è così semplice

è un po' più semplice quando riesci ad appoggiarsi

sul bordo della flangia

e un'altra cosa

importante

importante è la circolare la punti 4.8 vedete qua si vede molto bene il monconcino entra si

riesce a lasciare questa flange ed entrare con la circolare il suggerimento è di non di in realtà

di togliere di prendersi quei cinque minuti di tempo e se ben ricordo qui l'abbiamo fatto e lo

facciamo a volte l'unica volta che quando siamo un po lazzaroni ma generalmente poi lo facciamo

sempre e di togliere la flangia e di mettere il cad che viene fornito con la circolare perché

essendo di plastica pur essendo del diametro giusto 4 cm la circolare sforza un po se lasciate

il cad quando una volta agganciato non dovete chiudere ma solo chiudere ma dovete ruotare

circolare in altri video vecchio si vede e spingere la circolare ruotando per farla

l'accomodare bene dentro perché essendo di plastica

non ve la fa scorrere bene

se vi prendete quei 5 minuti di tempo

di far saltare i punti

qua è il tempo addominale

e di mettere

il CAD

la circolare entra

molto più semplicemente

e non dovete

spingere

qua vediamo il tempo addominale

SPEAKER_03: vi ricordate il verde indocianina

vi ricordate

Noi in genere salviamo la colica sinistra, studi anatomici dicono che nei due terzi dei pazienti che fanno una stomosi colonale, almeno in cadaveri, si può lasciare la colica sinistra e il moncone collico arriva a floppy.

per cui noi di routine lasciamo la collica sinistra

quando poi se il moncone collico non arriva a floppy

e per floppy per noi deve fare proprio la curvatura sacrale

allora vediamo che cos'è che tira

cerchiamo di capire se quello che tira è o la vena

o l'arteria mesenterica inferiore

generalmente uno dei due

in rari casi dobbiamo far saltare tutti e due

però nei due terzi dei casi

e anche la vena mesenterica inferiore noi la leghiamo allo stesso punto in cui noi leghiamo l'arteria mesenterica inferiore e in effetti studi anatomici di nuovo hanno visto che il numero medio dei infonodi che tu togli e l'hanno fatto per tumore del colon

SPEAKER_03: che tu togli, se tu togli quel pezzettino di tessuto linfatico che c'è su quel pezzo di vena mesenterica inferiore tra l'origine del bordo inferiore del pancreas e dove arriva l'arteria, il numero medio dell'infonodi, andiamo un po' avanti, qua stiamo vedendo probabilmente il verde indocianina, proviamo ad andare avanti un minuto, tanto poi vedremo alla fine.

In realtà il numero medio di linfonodi che tu togli è 1 e generalmente è negativo per tumori del colon, nei tumori del retto quindi tanto meno. Legare la mesenterica inferiore all'origine nei tumori del retto non ha un impatto oncologico a meno che non ci siano già dei linfonodi metastatici di quel livello.

Se volete aggiungere qualcosa andiamo un po' avanti.

E' la standardizzazione questa ormai, no?

È inutile, indipendentemente dal tecnico utilizzato.

Ancora un po' avanti, magari andiamo sull'anastomosi, ancora un po' avanti.

Boh, noi mettiamo la gazza col betadine, questo è il monconcino rettale che si chiude bene,

qui vedete è ben vascolarizzato.

In questo caso sì, l'abbiamo fatto, non ce ne ricordavo.

Generalmente noi lo valutiamo quantitativamente,

vedete qui togliamo la flangia

quindi facciamo saltare i punti che l'hanno

SPEAKER_03: fissato, lasciamo il Lone Star, dovremo togliere la

il Lossar, dovremo togliere la

flangia

non so cosa sia successo qui

probabilmente era un terremoto che ci ha fatto

andiamo avanti un minuto

andiamo avanti

qui andiamo avanti ancora un minuto

ancora ancora

un minuto, ah qui vedete

la testina

il

il protettore di parete, andiamo avanti

sempre di un minuto così arriviamo sotto

ancora diciamo andiamo avanti due minuti

ecco fatto

qui vedete proviamo come si chiude

e si chiude bene

mettiamo il CAD

il diametro è buono anche quello della flancia

ma essendo di plastica morbida

di una plastica gommosa

la circolare veramente

scivola male

per cui

bisogna veramente prendersi quei 5 minuti

di tempo, toglierla

e mettere il CAD

qua facciamo un po' fatica a metterlo

ma andiamo avanti un minuto

eccolo qua, adesso si fissa con dei punti

vedete che a queste alette laterali

si danno quattro punti di seta

mettiamo soltanto una gazza perché intanto

il tempo addominale hanno reinsufflato

e rimesso quindi l'aria

se ci sono dei commenti o altro

andiamo avanti di due minuti

così vediamo l'anastomosi

c'era un tema che

eccolo qua, guardate, andiamo indietro di

30 secondi se possibile

noi in genere mettiamo una garza

poi con una pinza andiamo a recuperare

vedete

eccolo qua, andiamo a recuperare

laggiù la pelvi, vedete che

montiamo un tubo di plastica

sullo stelo

della testina che già è

lungo, con una pinza

messa da sotto recuperiamo

il tubo e lo tiriamo fuori, vediamo che

lo stelo arrivi

bene fuori

generalmente il tempo addominale aiuta a spingere il moncone colico

generalmente lo lasciamo 4-5 secondi senza tirare

perché se sta fermo vuol dire che arriva bene, floppy

lo afferriamo, lo stelo è molto lungo

chiudiamo la borsa di tabacco

eccolo qua, chiudiamo la borsa di tabacco

con una pinza teniamo solo lo stelo a livello metallico

per tenerla un po' in tensione e solidarizzare bene la borsa di tabacco

e poi facciamo una cosa che penso fanno chi tratta con le circolari prolassi mucosi

che diamo un punto attraverso l'occhiello che c'è nello spuntone

vedete che là c'è l'occhiello e diamo un punto per solidarizzare la borsa di tabacco alla circolare

In genere a questo punto chi fa il tempo addominale comincia a fare l'idostomia.

Andrea, dopo quanto lo chiudete di regola l'idostomia?

Appena possibile.

In realtà se non devono fare chemioterapia

cerchiamo compatibilmente con i problemi organizzativi di sali, esami,

due o tre mesi

diciamo più verso i tre mesi che i due

ma più per problemi

fondamentalmente non nelle prime quattro settimane

dall'intervento perché

in teoria aumenta un po' il rischio di complicare

per cui diciamo intorno al

secondo o terzo mese

l'altra cosa di quei 20 pazienti

che vi ho fatto vedere

hanno chiuso tutti l'astomia

quindi al 100% ha chiuso l'astomia entro sei mesi

per esempio

in realtà i nostri dati che non abbiamo mai pubblicato

sembrerebbe che la chiusura precoce

dell'astomia

quei pazienti abbiano

meno problemi di LARS

però è anche vero

che quelli che chiudi prima

non hanno avuto problemi a livello anastomotico

magari non hanno fatto la terapia

se non fanno la diuvante

perché magari hanno tumori più piccoli

quindi è difficile

comunque di base tendiamo a chiuderlo

abbastanza rapidamente

però facciamo partire la fisioterapia perineale

sì quando riusciamo mentre vedete che lo spuntone è molto lungo e questo vi facilita l'aggancio

della della circolare lo si afferra lo si aggancia sopra dell'addominale stanno soltanto facendo un

po di bricolage lavando quant'altro ma poi inizieranno a fare l'iliostomia andrea quesito

dalle dai partecipanti si fa sempre l'iliostomia approfitto per chiederti che test fai prima di

chiudere l'iliostomia quali sono gli esami che l'iliostomia la facciamo quasi sempre non la

facciamo in rarissimi casi soprattutto donne pazienti con un fattore di terapia meglio se

se pazienti magri, meglio se donne

con il bacino largo

quindi che

però devo dire che nella maggior parte dei casi

la facciamo, nei pazienti anziani

facciamo la colostomia

piuttosto che l'ilostomia, vedete come

entra bene col CAD, si spinge

non c'è neanche bisogno di ruotare

nei pazienti anziani tendiamo a fare

una colostomia perché è molto meglio

tollerata rispetto all'ilostomia, è un po'

più difficile da chiudere

ma è molto

meglio tollerata, se no vedete

questi stanno facendo gli ostomia e qui stiamo chiudendo vedete come entra benissimo non c'è

in un altro video purtroppo nel diapositivo avevo anche il video che facevo vedere che

lasciando la flangia entra ma bisogna ruotare molto spingere piano piano mentre qua entra

molto liscio vedete adesso vi facciamo vedere gli anelli ma guardate che anelli spessi e se

notate l'anello inferiore che quello rettare c'è anche un po di meso retto l'ultimo pezzettino di

di mezz'oretto rimasto, vedete che è un

bel anello spesso e adesso vediamo

l'anastomosi, mi pare che facciamo

sicuramente, dovrebbe esserci di nuovo

SPEAKER_03: sicuramente, dovrebbe esserci di nuovo il verde indocianina, che valutiamo a

30 secondi e a un minuto, 30 secondi per

vedere la componente arteriosa, qua

continuo a far vedere gli anelli e

vedete l'anastomosi, una bella anastomosi,

30 secondi parte arteriosa, 60 la

diffusione venosa, sai che ci sono alcuni

dati che dicono che sia importante anche a 30 secondi per vedere com'è la componente

arteriosa. Vedete che il monconcino re è un anastomosi colorettale basso, c'è circa

un centimetro di moncone rettale, un po' di più anteriormente, un centimetro e mezzo,

un centimetro giusto posteriormente. La giunzione anorettale è dove vedete il CAD, il bordo

superiore del caldo. Qua stiamo facendo bubble test inverso, stanno insufflando e noi buttiamo

del liquido ma non ci sono perdite, controlliamo solo che non ci sono seguimenti, è capitato in

passato che si vedessero delle bollicine per via transanalisi da un puntino, poi ricontrolliamo

E in genere poi dopo è a posto. E effettivamente i risultati in termini di anastomoti con questo tipo di anastomosi, devo dire, sono estremamente soddisfacenti, un po' come riportato recentemente anche dal professor Spinelli, devo dire, veramente ottimi.

SPEAKER_03: Adesso magari andiamo avanti un minuto, dovrebbe esserci il testo di verde indocianina che facciamo originariamente.

Nel frattempo ti faccio un'altra domanda che viene da una giovane chirurga, non faccio il nome perché poi sono di parte. Si comincia a parlare adesso di tumor specific mesorectal excision, c'è un po' di lavori degli olandesi,

Soprattutto c'è il gruppo dell'IEO, Fabio Carbone, che ha lavorato con noi a Napoli, che ha pubblicato di recente un'interessante rivalutazione che chiaramente prevede una sezione del mesoretto che è collegata alla distanza del tumore.

E tu dici quelle guidate utilizzando anche il verde indocenina, linfonoidi?

SPEAKER_00: Allora, il quesito, credo, molto intelligente, facendo la taTME, in realtà noi siamo costretti a fare sempre la Total Mesorectal Excision, quindi un'eventuale modifica dell'intervento in termini più conservativi, quindi togliendo solamente una parte del mesoretto, secondo te è fattibile per via transanale?

Allora, il quesito, credo, molto intelligente, facendo la taTME, in realtà noi siamo costretti a fare sempre la Total Mesoretto Ecclesiastica, quindi un'eventuale modifica dell'intervento in termini più conservativi, quindi togliendo solamente una parte del mesoretto, secondo te è fattibile per via transanale?

È una bella domanda, ma non a caso viene dalla scuola napoletana.

Può darsi, nel momento non saprei rispondere, però può darsi.

Perché tu all'inizio hai detto giustamente che bisogna evitare di entrare nel mesoretto.

In linea teorica si potrebbe anche pelare il retto e togliere un pezzo di mesoretto soltanto.

In teoria si può fare. In realtà è stato fatto di togliere del mesoretto con dei linfonodi e lasciare il retto spelato, però non saprei dirti obiettivamente.

Questo è un pensiero che dobbiamo sviluppare.

Quello che invece vedo secondo me nel futuro molto è l'escissione locale in pazienti con buona risposta clinica a una neoadjuvante e in realtà i dati della letteratura sembrerebbero indicare che pazienti che avevano poi anche dopo escissione locale un T3,

in realtà

e lo studio Grekar 2

e lo studio GRECCAR 2

SPEAKER_03: e lo studio GRECCAR 2

similari a quelli che erano

dei T1 e dei T0

e questo secondo me è un campo

molto interessante

invece

delle escissioni locali per via transonale

direi che il video è finito

mi spiace

per le diapositive

ci avevo lavorato molto e devo dire che erano

molto belle

ma spero di farvele vedere

vi aspetto al congresso

SPEAKER_03: professor Palazzini o all'ACOI

porto il computer

vi faccio vedere le diapositive

vi annoierò per altre due ore

devo dire che hai gestito in maniera ottimale

no mi dispiace

sono cose che succedono

non ti preoccupare direi che è ottimo

complimenti veramente

altre se ci sono qualche domanda

se volete

no altre domande non ci sono

comunque fondamentalmente

noi di rutini tutti i tumori del retto medio inferiore

facciamo l'approccio internazionale

Andrea

secondo me è stato interessante

anche se abbiamo avuto l'handicap delle diapositive

SPEAKER_01: hai visto laparoscopic.tv

con i suoi 5000 video

è riuscita a risolvere

il problema

mi dispiace

perché ci avevo lavorato parecchio

l'avevo fatto col cuore

ma non ti preoccupare

perché non sarà tempo perso

perché magari adesso ci mettiamo d'accordo

e rifacciamo un test

registriamo il commento

delle tue 70 diapositive

e poi metteremo su

SPEAKER_01: laparoscopic.tv

questa chiacchierata di oggi

e sia l'altra è doppio webinar

webinar 1 e webinar 2

poi ognuno vede quello che

ritiene opportuno e comunque

per tutti coloro che ci hanno

seguito, hai visto che la media

è stata sempre sui 150-160

60 persone collegate in

contemporanea in realtà sono entrati

in tutto 227 persone

quindi è stato un argomento

interessante anche se c'è stato qualche

piccolo handicap

tecnico comunque non ti

devi preoccupare perché entro Pasqua

faremo in modo che anche la seconda

parte con le diapositive ci sia

adesso Fabrizio si metterà in contatto con te

così fate il test

assolutamente

io volevo ringraziare tutti sia

Sarro sia Del Rio per la loro

pazienza per la loro capacità di darti una mano a risolvere questo piccolo handicap che abbiamo

SPEAKER_01: avuto comunque sappi che il video era già disponibile su laparoscopic.tv era stato

visto da oltre 7 mila persone quindi indubbiamente è stata una bella dimostrazione io spero di poter

continuare a fare questo congresso che ci dà molte soddisfazioni a me ma spero anche a tutti voi e

E niente, io ti ringrazio in modo particolare perché hai brillantemente gestito la situazione,

che ti posso garantire non è facile.

Grazie davvero di cuore, grazie davvero a tutti che ci ha seguito,

grazie a Paolo Giuliano e poi un grazie immenso al professor Palazzini.

Grazie di esistere, professore.

Non esiste Palazzini, esiste il congresso.

Assolutamente sì, voglio dire, è per antonomasia.

Non esiste.

non è Palazzini, è il congresso

è il congresso

buona serata a tutti

grazie a voi

grazie infinite e ci vediamo prossimamente

grazie di nuovo

sempre disponibili, ciao ciao