HUANG linfadectomia indocianina

Ok, buongiorno a tutti, qui siamo dall'ospedale di Terni, questa mattina

oggi abbiamo due casi di gastretomia subtotale, anzi il primo caso è una

gastretomia distale con una BIRROT1, con una delta-shaped gastrectomy e la

seconda sarà una BIRROT2, in entrambi i casi si eseguirà una linfadenetomia

guidata dalla fluorescenza. Adesso la dottoressa Selene Rossi vi presenterà il caso clinico.

Buongiorno a tutti, presentiamo il primo caso clinico di stamattina. Paziente di 81 anni,

BMI 26, in anamnesi patologica remota, presenta un'ipertensione arteriosa in trattamento. Per

Per anemizzazione severa la paziente esegue una gastroscopia che vede una formazione vegetante facilmente sanguinante di 25 mm

localizzata nell'antro versante grande curvatura.

La paziente esegue anche una tacca addome torace di stadiazione che ci stadia il tumore come un T3N1 radiologico.

L'istologico eseguito è positivo per adenocarcinoma gastrico.

Bene, allora la dottoressa vi ha presentato il caso clinico, la paziente è già addormentata, il professor Wang con il suo team e il nostro si stanno adesso, ecco iniziano a lavarsi, a prepararsi, in penso 5 minuti metteremo i trocar in addome, quindi ci risentiamo tra 5 minuti.

Benissimo, benissimo.

Francesco, pronto?

Sì, stiamo vedendo l'endoscopia.

Siamo anche riusciti a, avevamo un problema tecnico per farvi vedere il video di ieri pomeriggio dell'endoscopia con l'indiocianina verde.

Abbiamo rimediato perché l'abbiamo adesso scaricato su un computer e quindi facciamo una ripresa dalla telecamera.

Adesso ripartiamo e dovreste vedere bene le immagini che la dottoressa adesso vi illustra.

Vedete le immagini, ce le avete?

Sì, sì.

Sì, sì.

Perfetto, prego dottoressa.

Allora, buongiorno, aggiungiamo un attimo questa cosa al caso clinico.

La paziente è andata di ieri, quindi circa 24 ore prima dell'intervento,

esegue una nuova gastroscopia con lo scopo di iniettare appunto il colorante,

che è il verde in docianina, per poi visualizzare tramite la nostra tecnica

i linfonodi e i raggi infrarossi.

La gastroscopia viene eseguita così.

Sì, innanzitutto noi usiamo una fiala di verde indocianina che è polvere da 25 mg, diluendola con 30 ml di soluzione fisiologica.

Per ogni ponfo effettuato intorno alla neoplasia, ovviamente sotto la sierosa, iniettiamo 0,3 ml di verde.

L'endoscopista prima crea un piccolo ponfo con la soluzione fisiologica e poi inietta il verde di indiocianina. Queste sono le quantità secondo le quali abbiamo visto che poi abbiamo una risoluzione migliore, una visione ottimale ai raggi infrarossi.

Il tumore viene iniettato in sei punti quindi tutti per i neoplastici e diciamo 24 ore è il tempo giusto per poi appunto avere una latenza tardi del colorante che si possa vedere bene oggi poi alla visione dei raggi infrarossi.

Bene, credo che avete visto, terminiamo ancora le immagini dell'endoscopia, ma questo è quello che normalmente noi facciamo, come diceva la dottoressa, tra 4 e 6 ponfi in maniera tutto intorno alla peri lesionale.

Ecco, vedete la lesione proprio della regione antrale e quindi a questo punto, questo è il vito di ieri, la signora è qua e adesso ci risentiamo tra 5 minuti per il posizionamento dei troga.

Grazie, avete ricevuto bene le immagini Francesco? Sì, molto bene, grazie a voi.

Professor Parisi, sono Cicetti. Oh ciao, eccomi, avete visto le immagini dell'endoscopia?

Sì, abbiamo visto bene, abbiamo ascoltato anche la preparazione tecnica.

Io volevo fare, visto che stiamo aspettando, una domanda sulla stadiazione, se normalmente li stadiate anche con l'ecoendoscopia, se in questo caso avete preso in considerazione e perché non avete preso in considerazione una neoadjuvante

e magari anche perché se la linfodenectomia, cioè la colorazione col verde di endocianina dei linfonodi, voi la fate solo in casi selezionati secondo determinati criteri, a seconda dei casi clinici.

Sì, d'accordo. Tanto la signora ha 81 anni, quindi la neoadjuvante in queste situazioni riserviamo a pazienti di un'età un pochino più giovane.

Peraltro lei ha avuto un sanguinamento importante, per cui di fondo la signora viene alla nostra osservazione per una grave anemia

che poi abbiamo riparato, abbiamo cercato di correggere durante il ricovero di alcuni giorni.

Per quanto riguarda la linfadenectomia con l'indiocianina verde, noi stiamo facendo anche peraltro uno studio prospettico, come tu saprai siamo partiti con 40 casi, 20 e 20, in cui andiamo a confrontare con la fluorescenza, fluorescenza sì, fluorescenza no, perché poi una volta asportati tutti i linfonodi fluorescenti positivi che vengono asportati durante l'intervento,

li rimettiamo su un banco e li ridividiamo, li ridragiamo nuovamente con l'infrarosso

e distinguiamo tra coloro che risultano positivi, ancora florescenti oppure no.

Quindi è uno studio che ancora, come tu saprai, non c'è una certezza assoluta,

si stanno valutando la reale efficacia e in questo studio prospettico

noi speriamo di poter avere dei buoni risultati.

Posso dire che siamo arrivati a 14 casi, questo oggi è il quindicesimo

che facciamo con l'infotanettomia

anche se oggi l'equipe è mista

un'equipe a Italo-Cinese

però per il momento l'unico dato che ti posso dare

perché poi il resto è in valutazione

è che il numero dei linfonodi asportati

è spaventoso

perché siamo intorno ai 90-100 linfonodi

per intervento

chiaramente avremo poi

il tempo necessario

per studiare bene

li stiamo dividendo

tra positivi

veramente positivi

anche sulle banche oppure no, quindi questa valutazione la potremo fare un pochino più là

quando avremo raccolto tutti i dati e soprattutto avremo fatto la comparazione

con gli altri 20 casi in cui viene fatta la linfodanetomia senza il ricorso alla fluorescenza

con i casi immecciati.

Al momento, come poi vedrete durante l'intervento, tutto quello che risulta fluorescente

noi facciamo una navigation surgery, quindi andiamo a portare via tutto.

Questa è anche la scuola con il quale abbiamo dei strettissimi rapporti, facciamo dei meeting insieme, una volta al mese si discutono i casi anche via web con loro, quindi siamo sempre in strettissimo contatto.

Quindi in ogni caso oggi vedrete una linfadenetomia che segue esattamente tutta la mappatura della fluorescenza e questo puoi capire se veramente poi corrisponde a una positività reale di infiltrazione neoplastica, questo ce lo dobbiamo riservare poi dopo mano a mano che avremo raccolto tutti i quanti dati.

Quindi vedrete una linfadenetomia guidata dalla fluorescenza.

Avete avuto dei casi in cui non si sono iniettati?

Aspetta che mi sposto, non ti sento, aspetta che mi sposto.

Dimmi, dimmi, dimmi Moreno.

Avete avuto dei casi in cui i linfonodi non si sono iniettati con la fluorescenza,

in evento possibile, descritti in letteratura?

Cioè un ritorno, abbiamo avuto casi in cui la fluorescenza...

Non ha evidenziato i linfonodi?

Questo è quello che dobbiamo valutare, perché l'altra possibilità è quella di avere delle skip,

delle lesioni che vengono saltate.

Quindi queste sono delle mappature particolarmente complesse ma dobbiamo raccogliere tutti i dati. Per il momento siamo nella fase in cui portiamo via tutto e poi andremo ad analizzare se e quanti linfonodi non sono stati positivi e se erano captanti oppure no la fluorescenza.

E questo è lo studio prospettico che stiamo portando avanti. Al momento quello che abbiamo trovato erano tutti positivi.

Ok, e la linfadenectomia prevista per il caso di oggi?

È una di uno o più, di due?

Ho un problema di ritorno, come faccio? Non è che sento tanto bene, capito?

Ho un problema di... non sento bene, mi rimbomba tanto

La domanda era, quale linfettomia farete, che livello?

Ho un problema perché così non riesco a sentirlo

Professor Parisi mi sente?

Tu Moreno mi senti bene?

Io sento benissimo

Mi puoi parlare per piacere?

Sì, io riprovo a fare la domanda

In questo caso che linfadenectomia avete previsto?

Di uno più, di due?

Adesso ti sento bene

Ora, in questo caso il concetto di che tipo di linfadenectomia

viene modificato e viene chiaramente guidato

dalla fluorescenza dei linfonodi

Quindi tu sai che c'è una grande confusione su che tipo di linfadenectomia fare. Conosci tutte le tappe che sono state le evoluzioni delle linfadenetomie, oggi con la fluorescenza tutto quello che è fluorescente lo portiamo via tutto.

Quindi non lasciamo nulla dentro che in ogni caso sarà una D2 sicuramente, ma se si dovessero trovare anche stazioni che sono fluorescenti, corrispondenza per esempio anche di una stazione 10, verrà fatta anche una T-step linfadenectomy delle stazioni 10.

Quindi è un concetto che cambia, è una navigation surgery, quindi non andiamo a fare le stazioni canoniche, una D1+, una D2 e così via, si va a fare tutto quello che risulta positivo alla fluorescenza e poi lo vediamo strada facendo.

Perfetto capito. Il tipo di resezione previsto sarà una resezione una B-Rot1 quindi con una D-Shaped Fashion quindi con un particolare modellamento dello stomaco che faranno il nostro team con il professor Wang Italo-Cinese e una gastro-dodeno-anastomosa.

Sì, siamo quasi pronti, la telecamera è stata già attivata, non so se hai le immagini della telecamera, siamo quasi pronti.

Sì, sì, sì.

Allora adesso vi facciamo vedere anche il posizionamento dei trocar, due minuti e partiamo.

Perfetto, grazie.

Gianmin Wang è l'operatore con il suo gruppo, con il dottor Li e il professor Zhen

e la novità è che il professor Wang ha anche un audio diretto con la Cina

quindi lui parlerà durante l'intervento chirurgico direttamente con i colleghi cinesi

e noi avremo il collegamento con voi da Roma

quindi ci sono due canali, il canale 6 con voi e lo streaming 17 direttamente con la Cina

e quindi avremo un po' quando ci dovete fare delle domande poi magari tu la poni a me io la pongo a Wang che però è in collegamento direttamente con la Cina

quindi quest'anno abbiamo fatto questo doppio canale perché in Cina ci sono molti centri che stanno guardando in questo momento l'intervento

Avete eseguito un protocollo nutrizionale per la paziente? È molto discusso adesso nel cancro gastrico la preparazione nutrizionale nelle settimane precedenti?

No, la signora come ti ripeto ha avuto questo problema dell'emorragia, per cui la signora è arrivata con 5-8 di emoglobina, ha avuto un sanguinamento importante, quindi abbiamo dovuto un po' modificare quello che può essere, se tu vuoi parlare un po' di un protocollo ERAS, in questo caso non l'abbiamo attivato perché siamo in una situazione un po' particolare,

qui c'era necessità di non si potevano rispettare quei passi che normalmente invece in altri casi noi insomma i protocolli ERAS li applichiamo tutti e sempre per la patologia del colon rettale e poi per lo stomaco con più prudenza perché spesso il tumore dello stomaco poi parte le lesioni magari in uno stadio diverso può avere o problemi occlusivi o di sanguinamento e quindi con più difficoltà si riesce a fare

un vero e proprio protocollo

in questo caso comunque non è stato rispettato

perfetto, sono d'accordo

professore Milchere

dunque

Francesco Ruotolo

il bellissimo libro di Wang

che codifica tutte le stazioni

bellissimo

in questo caso con lo studio dell'indocianina

viene un po' modificato

nel senso che c'è

quest'altro sistema

il problema

entrato in pieno il problema, stiamo facendo questo lavoro anche perché l'intenzione sarebbe

per il prossimo anno, per la prossima estate di fare un'edizione aggiornata di questo libro

e stiamo lavorando proprio per questo e documentando, tu tieni presente che dopo l'intervento chirurgico

noi ci vogliono altre quasi due ore per fare tutta la valutazione sul banco, perché teniamo dentro

entro 26-27 barattolini e questi si li identificiamo ognuno con un numero con le stazioni,

le prendiamo tutte e poi ognuno di questi mettiamo chi è fluorescente positivo,

chi è fluorescente negativo, quindi è un lavoro certosino perché lo facciamo noi

chiaramente in prima persona e ti dico i primi risultati sono intorno ai 100-110 linfonodi,

quindi è un lavoro enorme, è probabile Francesco, certo, non lo so adesso quello che verrà fuori,

Questo per il momento stiamo lavorando così, stiamo facendo questa navigation surgery e poi vedremo i risultati. È probabile che si debba arrivare ad una rimodulazione delle stazioni linfonodali, un concetto forse diverso, molto possibile.

L'idea era quella di fare una nuova edizione per il 2020 congiunta insieme con loro per vedere se si può avere una migliore definizione di quale tipo e qual è il tipo di migliore di linfadenetomia in base allo stadio di malattia.

E' ovvio che c'è anche un servizio di linfadenetomia patologica molto valido.

No, non me ne parlare perché mi hanno minacciato, quindi io adesso sinceramente ho anche timore a parlare di anatomia.

No, no, però se voi gli date soddisfazione, li coinvolgete.

L'impegno è che in tutte le pubblicazioni che speriamo riusciremo a fare ci sarà il loro nome, tieni presente che in media sono 5 pagine, ogni anatomia analogica ci dà delle risposte su 5 pagine, quindi è chiaro che per loro è un lavoro enorme.

Enorme, enorme. Devo dire alla dottoressa Pesciarola, allora lo voglio dire perché lei poi che poverina si è sobbarcata a questo carico, anzi approfitto per ringraziarla pubblicamente perché a parte le minacce siamo molti amici, ne abbiamo discusso e chiaramente mi aveva detto guarda questo è un lavoro che mi richiede tanto tempo quindi avrei bisogno di un supporto e questo non siamo riusciti a fare e quindi se ne è fatto carico lei personalmente.

Quindi la ringrazio pubblicamente, dottoressa Pesciarolo, Antonella se mi ascolti grazie davvero, sta facendo un lavoro straordinario.

100 linfonodi sono veramente tanti?

Sì, diciamo che il numero minore siamo, mi sembra, 83-84 linfonodi, l'altro è 114-115, adesso non mi ricordo.

È un numero che è triplicato quello che noi normalmente facciamo quando pensiamo di fare una buona linfadenetomia

siamo sempre intorno ai 35-40 linfonodi, non di più.

In questo modo effettivamente è che non ti fermi mai perché tutto quello che vedi porti via.

Quindi devo dirti che intanto qualche lezione ce l'ha insegnata, per esempio anche l'11P che a volte pensavamo di, poi ci siamo resi conto che in questo modo molto spesso dietro quando gira intorno all'emergenza della splendica forse qualche cosa lasciavamo dentro.

Adesso certo l'info è pazzesco perché c'è niente da fare, dove è vai a togliere. Vedremo, per il momento la situazione ci piace, è chiaro, altra cosa, altra nota.

Ora magari vedrete oggi Wang, parliamo di un chirurgo di un centro che lavora 1200 gastrettomie per anno, come voi sapete il centro di Fuju penso che in questo momento sia il centro con la casistica maggiore al mondo, loro sono molto veloci, però è chiaro che poi io questo tipo di chirurgia non lo faccio come lui in via laparoscopia, noi la facciamo via robotica,

perché facciamo più spesso gastretomia totali

che gastretomia sottotali

però i tempi si sono allungati

questo è chiaro

con una linfadenetomia fatta così

occorre un pochino più di tempo

si porta via almeno un'ora in più

Amilcare

qual è quindi la sostanziale differenza

tra quello che fa il professor Wang

e quelli che fanno la completa

o sistematica

scusami che c'è un po' di assurdo

ma mi ripeti la domanda

la differenza diciamo

parliamo con gli altri autori asiatici che parlano di una completa mesogastrica scission

oppure di una sistematica mesogastrica scission, la differenza di Wang è fondamentalmente qual è?

Lui adesso lo vedrà e non fa la completa mesogastrica scission, ci crede meno.

E' appunto quello che volevo dire.

No, ci crede meno perché forse ha anche ragione, intanto è molto discutibile poi

poi con un anatomico come te sai bene quanto è difficile poi andare a fare un discorso di questo genere.

Certo, certo.

Soprattutto in base al BMA, in base alla situazione locale, pensi di aver fatto una...

e poi non so se oncologicamente sia...

lui crede più, fino a prova contraria, nella linfadenetomia,

motivo per il quale tu sai che poi oggi forse lo vedremo,

fa anche la linfadenetomia D10 che ci fece vedere anche l'anno scorso,

perché anche l'anno scorso era qua, fece una sezione di dieci bellissima e oggi vediamo se con la fluorescenza riusciamo a dare un valore in più.

Tu pensa che l'altro giorno quando ci era fatta vedere e poi anche su quel bellissimo libro che ha scritto,

e addirittura parla della sua metodica di sollevamento della coda del pancreas per lavorarci da sotto, dietro e sopra.

Sì, è la tristeps e linfadenecto con l'allevamento della coda del pancreas. Non so se oggi ce la farà di vedere, ma sai loro intanto due cose, hanno un'esperienza enorme e hanno un BMI medio un po' diverso dal nostro e questo credo che possa avere una certa influenza.

Noi parliamo su un BMI di 32-33, un discorso 22-23 e un altro.

Però c'è anticipato una cosa, siccome sono tumori che non vanno in gastretomia totale, lui dice soltanto se vedo una fluorescenza alla stazione 10 vado a fare il 7, quindi ce l'hai già anticipato.

Sì, sì, sì, sarà così. Ecco, stiamo partendo, dovreste vedere le prime immagini, stanno mettendo i troche, i troche vengono messi nelle posizioni consuete, questo è chiaro, al tavolo intanto è già un gruppo misto italo-cinese, il professor Wang ancora non è arrivato, si sta lavando, stiamo partendo.

Il paziente è seduto, lo vedete qui con me, qui è la posizione del professor Wang che inizia l'intervento e spesso lo fa quasi tutto al lato sinistro del paziente, quindi è una posizione, mentre noi ci mettiamo in mezzo alle gambe del paziente, lui preferisce fare l'intervento da sinistra verso destra, dalla sinistra del paziente verso destra.

I trocar non so se riuscite a vedere la posizione, sono stati già messi.

No, non abbiamo l'esterno, non abbiamo l'immagine esterna.

Vediamo se riusciamo a farvela avere per il consideramento dei trocar.

Adesso sì, adesso c'è l'esterno, l'esterno, però i colleghi coprono i trocar.

Abbiamo due trocar da 10-12 e tre da 5, più o meno nelle posizioni classiche. Il professor Wang ha iniziato anche a parlare nella sua lingua con i colleghi cinesi perché è già iniziato il collegamento con la Cina.

questa piccola aderenza aumentale che ora sta staccando

ecco gli strumenti che lui usa abitualmente

si sono questi che voi vedete

usa tranquillamente il 7 dell'ultra scission

poi ha qualche altra piccola preferenza per strumenti di presa, di trazione

francamente alcune pinze per la trazione se le sono portate anche direttamente proprio come bagaglio a mano

perché ha alcune passioni per alcune pinze curve

per il resto non usa praticamente mai la bipolare

usa sempre una corrente monopolare

e poi lo vediamo strada facendo

non ha esigenze particolari

per la indiocianina chiaramente utilizziamo in questo caso

un'ottica da 30 gradi da 10 mm

con della Storz

quindi ha un comando del verde indiocianina con il pedale

Quindi ha un comando con il pedale, fa il switch direttamente con il pedale, poi lo vedrete, sta parlando adesso in cinese.

che abbiamo visto

questi sono i coloranti

ecco, iniziamo a vedere

adesso inizia a vedere

non so se voi lo vedete bene

possiamo anche spegnere un po' le luci in sala

mi sposto, esco dalla sala

vado sul maxi schermo che è di qua

si

possiamo vedere se l'indiocianina

si vede, si si, si vede anche qua

lui ha detto che sulla

grande curva, ci hai detto prima

antrale grande curva

si, quindi lui in questo caso

In questo caso proverà, penso, a fare una BIRT1, un delta-shape.

Ma lui con l'omento come si comporta?

No, no, lo fa come, diciamo, lui adesso lo vedi, sta già sollevando l'omento, vedi?

Normalmente, per quello che io so, l'ho visto, abbiamo operato altre volte insieme, fa come facciamo noi un'aumentectomia, lo porta via.

Fa uno scollamento con l'epiploico, porta via tutto.

Poi in questo caso, diciamo, credo che sia anche corretto, ecologicamente.

si sta preparando

si sta preparando

ha fatto il lavaggio per il citologico

a Michele?

una domanda che ha fatto il collega

l'hai sentita?

no, dimmi

la ripete lui

ho chiesto se prendete in considerazione

il lavaggio col citologico

nelle lesioni che affiorano

no, no, non l'abbiamo fatto

altrimenti l'avremmo messo in alto

normalmente

questo è un altro tipo

E' una valutazione che questa mattina stiamo facendo vedere questo tipo di intervento, è chiaro che ci può essere, qui entriamo in un altro ordine di idee, andrebbe fatto sempre sistematicamente, certamente, però ci siamo fidati dell'attack che non ci dava nessun sospetto, alla prima valutazione avete visto che non c'è liquido in addome, quindi in questo senso non abbiamo fatto il lavaggio.

Grazie a tutti.

E' una posizione normale, non è ne basculato, ne intrendere?

Lui si mette dal lato sinistro del paziente e quindi fa tutto uno scollamento dal lato sinistro, diciamo dalla milza verso il fegato.

Approccia sempre sistematicamente così tutto l'intervento.

Ti devo dire che l'ho provato anche io qualche volta e effettivamente c'è un vantaggio, poi soprattutto sulle stazioni linfonodali D10 è più facile affrontarle da qua, dalla Milza verso il Fiume.

E l'omentettomia è limitata alla parte distale oppure è un'omentettomia presso il che è totale che farà in genere?

Oggi farà, in questo caso farà una BIRT1, quindi farà una gastronomia distale.

No, dico l'aumento quindi è relativo.

Beh sì, questo si regola certamente.

E lui quando fa questa birra 8.1 tiene conto di quel punto che noi, almeno in Italia,

abituati a dire l'incrocio tra le due caste più bloiche, l'incontro meglio.

Ma Francesco, ma certo, è una scuola...

Il punto di Fanchetem, quello lì che...

Esattamente, ma questo però, diciamo, noi, io per esempio, devo essere sincero,

ma penso che qua in Italia, anche in Occidente, è difficile rivedere adesso delle birotte 1 così, anche con il Delta Shade mi può convincere, ma non abbiamo consuetudine con questo tipo di intervento.

In Cina invece per loro è molto spesso questo, è una scuola diversa. Ormai noi la birotte 1, francamente, mi ricordo quando ero un po' più giovane chirurgo, ma io non...

Ma tu pensa che addirittura il professor Valzoni...

Ecco, sa, faceva anche per le gastrottomie totali, delle esofago-denostomie, voglio dire, veramente stirate.

Ma certo, Francesco, ti devo dire che dal punto di vista della funzionalità post-operatoria, cioè i pazienti, anche l'anno scorso quando venne, ne facemmo poi diversi casi perché si trattenne un pochino di più, vanno benissimo.

Però, cioè, noi non abbiamo, no, io non, e devo dire, non è che sono, però insomma, il tervento è molto bello da vedere, quindi ce lo godiamo così, però questa è la loro scuola.

E quindi l'avete fatto innamorare dell'Umbria?

Certo.

Perché è veramente bella, è piccolina.

Anche noi andiamo sempre da loro, anche il Fujian è una regione bellissima, quindi noi andiamo tutti gli anni, uno o due volte l'anno. Abbiamo degli scambi anche culturali con chirurghi cinesi che sono venuti da noi, i nostri che sono andati da loro.

è veramente una scuola di chirurgia gastrica pazzesca, solamente questo, non fanno altra cosa, fanno in media 5-6 gastretomie al giorno, questa è l'attività incredibile che si svolge nel centro di Fuzuma.

E in questa fase che è abbastanza ripetitiva, si può dire che anche il tuo intervento da loro è considerato una bella soluzione? La tua tecnica?

scusa

in questa fase

dell'intervento che ripeto un pochettino

così ripetitiva

voglio dire uno spazio al fatto

che il tuo intervento

la tua di ricostruzione

ma hai detto che la stimano

che la valutano bene

la mia tecnica di ricostruzione è per

una gastronomia totale

che oggi non vedremo

e per via robotica perché la facciamo manuale

loro hanno il robot

hanno iniziato a fare anche loro le gastetomie con la nostra tecnica ricostruttiva, diciamo che hanno il rubù ma vedi che hanno una passione viscerale per la laparoscopia, quindi in queste mani poi molto spesso anche nelle gastetomie totali utilizzano anche tutto un approccio laparoscopico.

E' chiaro che questo bene o male quando vai a fare una ricostruzione esofago-gastrica richiede una mini laparotomia di accesso in ogni caso, cosa che noi per via robotica non facciamo mai, quindi è tutta una intracorporea pura, quindi non ne tiriamo fuori nulla, demoliamo tutto, ricostruiamo, poi facciamo un'incisione o perion bellicale o macburni e tiriamo via tutto il pezzo.

Questa è un po' la differenza, la nostra è proprio una assolutamente senza bisogno mai di mettere dentro una mini laparotomia aggiuntiva, non lo facciamo mai.

Loro in ogni caso, poi lo vedrai, lo debbono fare, questo è chiaro.

Poi loro invece sull'aumento, che magari molti discutono in base anche al tipo di tumore allo stadio, va fatta, non va fatta, eccetera, loro limitano abbastanza l'aumentettomia.

però in effetti

questo momento quando tu gli hai legato

i gas epiproiche

questa marea di tessuto

viene abbandonata perché

l'irrorazione viene meno

quindi sto mentettomia

embriologicamente l'omento appartiene

al mesogastrio

le stazioni 4 ci sono

e quindi voglio dire

è rispettoso

tutto questo rispetto dell'omento diventa

che a volte a fine di intervento

lo vedi cianotico

Eh certo, questi portano via tutto adesso, come lo vedrai piano piano lo portano via tutto e credo che sia anche, vabbè si è appena appoggiato un po', è una buona visione Francesco?

Sì, lui praticamente usa tutte e due le mani perché anche alla sinistra gli dà certa importanza, la utilizza non come una cosa di accompagno.

In questa fase, poi dopo lo vedrai, lui si solleva da solo l'omento e ha sulla destra l'ultrasuoni.

Poi vedrai che, adesso non so se poi si farà una di 10 oppure no, quando si va a fare la linfadenetomia,

in realtà poi l'altra mano, la contrattrazione non la fa più lui, lo fa l'aiuto, anche questa è un'altra situazione

Io sono stato sempre abituato a usare tutte e due le mie mani per aiutarmi e invece lui si affiderà, come vedrai, all'aiuto che fa la contrattrazione per la linfadenettomia, utilizzando addirittura l'aspirato, ma lo vediamo poi nel prosieguo dell'intervento.

Vedi che precisione, non c'è niente, è tutto completamente asciutto il campo, è un treno in corsa, non si ferma mai.

Mentre l'aiuto tiene in trazione il colon trasverso verso il basso?

Sì, c'è il camerista e l'altro aiuto che ha due pinze e gli aiuta a sostenergli l'omento e tiene in trazione il colon, come vedi, dalla milza verso il felcio, lo tira a sé l'aiuto che è dalla parte destra del paziente, fa trazione, come questo del resto facciamo noi, insomma, questo è chiaro.

Ecco, vedi che ormai si è già intravede bene, è stato preso bene proprio il piano della retrocapità, quindi siamo dietro.

Sì.

Eccolo, adesso lo... ecco, ci siamo.

Ha fatto già, ecco, sta facendo uno shift per l'Indio-Cianina e poi vedremo.

Vuole essere certo che non ci sia diffusione in corrispondenza del meso del colon trasverso, immagino.

In questo caso?

Quello è un problema perché chiaramente comporterebbe, se vuoi seguire questo discorso, a volte l'esperienza che stiamo facendo anche noi con l'indiocianina, un conto è avere il linfonodo, un conto è avere una diffusione linfatica, a volte il colorante è diverso.

Abbiamo imparato che poi si può lasciare perché è una colorazione ma non c'è in realtà una stazione linfonodale e questo molto spesso succede proprio sul meso del colon trasverso, quindi credo che non si debba arrivare, oppure se ci sono delle stazioni abbiamo fatto anche l'asportazione dei linfonodi con il risparmio della vascolizzazione del colon trasverso.

Quindi la stazione 15, i colonici medi.

Certo non c'è motivo di andare a fare un sacrificio del colon, è ovvio perché...

E avete avuto anche casi di iniezione dei lipo nodi paraortici in varie stazioni sedici?

Per il momento no, non li abbiamo trovati, però se si dovessero trovare in linea teorica avvicinerebbe a andarli a… ma poi è difficile perché se è così magari non li vedi quelli, sono sepolti dietro quindi non è detto che tu lo veda perché per avere poi riscontro con la fluorescenza ti devi avvicinare abbastanza perché altrimenti lo perdi l'immagine.

Beh quindi vanno acquisiti anche degli aspetti tecnici importanti nel momento in cui si fa il vero doccianino, non è che ci dobbiamo limitare a iniziare nel senso di forescente o fare la ripresa ma farla in condizioni standardizzate.

oggi non piove

ecco qui abbiamo completato

il distacco

ci siamo

pulire un attimo la camera

comunque la prima stazione

che va a interessare

è la sottopilonica

adesso abbiamo fatto

già il primo shift

stiamo cercando di capire bene

sicuramente si

Sì, adesso lui affronta in questo modo, a volte seziona prima il dodeno, a volte lo lascia e lo seziona dopo.

Noi per esempio andiamo a sezionare, per fare poi i sovra mesocolici, i pancreatici,

noi preferiamo sezionare prima il dodeno e poi completare le sezioni sopra.

Lui spesso invece lo lascia e lo seziona dopo, questo adesso vediamo, non so dirvi come farà,

a volte seziona prima

a volte seziona dopo il dodeno

in questo caso

un pochettino

non lo so se la fa

se fa la gastrodeno

essendo una birotte 1

credo che sia indispensabile

esatto

perché altrimenti non ha stoffa sufficiente

per fare una gastrodeno

che la fa partendo chiaramente da dentro lo stomaco

una delta shaped

quindi aprirà la grande curva

entra dentro, spara da dentro e poi richiude la sutura sullo stomaco

che anche come fase ricostruttiva è molto bella da vedere

perché è un gesto tecnico particolare e molto bello

Lui nei riguardi della colicisti come si comporta?

La lasciano, la lasciano sempre, non la tolgono mai, nemmeno nelle gastrottomie totali

ormai anche noi abbiamo preso questa abilità

a meno che non sia patologica, se c'ha calcoli

se c'ha calcoli

ah beh, quello è un altro tipo di colicisti

Se ci sono calcoli, noi prima dicevamo, guarda Francesco, la portavamo via sempre, pensavamo, come tu saprai, problemi, ma portiamo via i vaghi, loro ci hanno insegnato che non è vero niente, quindi non la portiamo più via, la lasciamo dentro, a meno che non c'è una condizione particolare.

Vedi che secondo me questo approccio da sinistra verso destra convince molto, perché l'approccio anche al Dodeno è molto più facilitato che in una posizione frontale.

E' evidente che hanno una consuetudine a lavorare insieme spaventosa, loro come vedrai non si parlano mai, durante l'intervento non sentirai mai prendi qui, alza qui, anche in caso di sanguinamento o di altre cose non si parlano.

E' vero perché sono allenati come una squadra che gioca.

E' pazzesco, lo fanno 5-6 volte al giorno.

questa è la stazione

embriologicamente più interessante

perché c'è il mesocolone

c'è il mesododeno e c'è il grandomento

infatti anche

Gong

la chiama Ural Trigiancio

a quel punto, insomma ognuno di loro

aggiunge qualche cosa

e lo scollamento è fondamentale

certamente qui tutta la mini-invasività

ti aiuta perché si scolla

quasi da solo con

lo pneumo, ti aiuta molto

a fare questo scollamento

Io ti devo dire che per via mini-invasiva francamente ci ha insegnato tante cose, è come è stato per il colon, la mini-invasività poi ti ha insegnato a essere più pulito, più preciso, conoscere meglio i piani.

paradossalmente io credo che sia più facile farlo in mini invasivo che a cielo aperto tanto perché

è una visione diversa tu guarda come si vedono bene proprio anche tutto il mezzo del colo come

si è proprio a fare se proprio radente vedi e come stai rispettando i vasi codici messa

diciamo che lascia al posto loro per il trenaggio dell'alcol a certe che quasi vada da sé no è una

una cosa incredibile

anche che l'opinione con la peritonea non sia eccessiva

perché non gli serve

un lavoro di media a 10-11

non di più

questo è uno dei momenti

critici

bisogna sbagliare piano

andare sul pancreas

qui fai una bella fistola pancreatica

e certo da questo è bene stare attento

però insomma

io credo che veramente la mini-invasività

che aiuta, vedi benissimo

Anche perché i linfonodi più bassi si apposano proprio sul pancreas, sul tronco gliocolico, molte volte.

Certo, per la sua coagulizzazione questa manovra è fondamentale perché deve liberare i colicisti, i rapporti col boteno e tutto quanto.

Questo è indispensabile adesso, chiaramente fare lo scollamento dell'infundibolo della colicisti, venire su.

già si inizia a vedere un po' la regione

pilorica, la prima porzione

del Duodeno

lui nel suo testo ricorda

quella più pilorica di meglio

come l'endemarche per riconoscere

il pilore su quel libro bellissimo

che ha scritto

e quel libro faceva

una bella

posa sul tavolo di Palazzini

lì all'università

sono passato un giorno a salutarlo

e teneva proprio

E' un omaggio gradito, perché siamo stati i primi shift per vedere bene come sono le stazioni, per il momento mi sembra che stiamo bene, poi è veramente una galleria di immagini fotografiche bellissime.

Tu pensi per dire il passato, per esempio il famoso Gerota era uno dei più esperti a capare i linfonodi nel contesto del tessuto, 150 anni fa, quasi 200.

Dimmela meglio questa cosa che non la so.

No, Gerota è famoso per tante cose, i rinfonoti che Hilde descrive nel mesoretto suo sono descritti cent'anni prima da Gerota.

Gerota era espertissimo anche ad andare a prendere i rinfonoti, adesso ci sono tanti sistemi, la dottoressa, la professoressa che c'hai, ma loro erano un antesignano di questa ricerca.

Tu pensa, quindi qui siamo nel 1860.

Lui adesso lavora facendosi guidare dall'aiuto che tiene l'aspirazione perché se c'è un piccolo sanguinamento può aspirare ma di fondo Wang non sta lavorando più con tutte e due le sue mani, con una mano tiene un grandomento o il colo, penso sia il grandomento, tira su ed è l'aiuto che sta lavorando adesso con lui.

Quindi l'aspirazione è il suo aiuto. Chiaramente per far questo, senza parlarsi, devi avere una consuetudine e un accordo perfetto. Guarda come iniziamo a vedere bene come scoppisce bene i vasi.

Comincia a vedersi la vena.

Quindi lavorare così è difficile perché devi avere veramente una grande intesa con il tuo aiuto. E loro lo fanno sempre in questo modo.

Guarda come lui veramente va a prendersi quello che riguarda lo stocco lasciando quello che è il tronco di Elle nel senso generale.

Assolutamente, la radicalità è certa, io credo che qui poi in Giocianina o non in Giocianina è difficile che ci siano altre stazioni fuori, però poi lo vedremo, però è veramente un piacere vederlo.

In quel bellissimo atalante del professor Baldoni c'è proprio un disegno che fa vedere come in questo caso la cura vada sulla casta epiproica rispettando il tronco conico.

Vedi che lì siamo praticamente con il pancreas sottovolendo, sei pronto per fare un tunnel, qui siamo proprio sul pancreas, iniziano a vedersi meglio adesso le stazioni, vediamo, è stata una buona immagine.

Penso che per il momento non stiamo lasciandoci dietro nulla.

Il liquido è un po' di linfa che... vero?

Nello scatto al verde di Indocianina si è visto proprio il sollevamento dell'infonodo iniettato.

Eh sì, è vero.

Perché lui con la garzina fa le mostre precise che servono a lui, l'altro invece gli pulisce il campo.

Sì, pulisce il campo e gli fa la controtrazione perché si leva su tutto il pacchetto linfono d'ale.

E comunque certamente lui aspira sempre, quindi in ogni caso lo tiene pulito e per quanto riguarda il fumo e per quanto riguarda eventualmente piccole...

Ma per il momento non c'è stato nessuna... è pulitissimo il campo.

invece lui mantiene coordinate le mani

quella che usa il 7

e quella che asciuga

è una nota di tecnica

noi non facciamo così

a parte che spesso lo faccio per via robotica

è diverso però

nella paroscopia

comportiamo

l'operatore tiene tutte e due le mani

diciamo in maniera canonica

ecco vedi

Wang si avvicina con la pezza

la pezza e l'aiuto tira in alto

tutto il pacchetto

continua l'avvicinamento verso il duodeno

adesso vedremo

mette sempre queste piccole

emolock o clip

noi in questo senso

ci fidiamo di più dell'ultracision

anche perché poi

dice che varsi di 7 mm

li può sigillare

sinceramente Francesco si

però questa anche qui è un'abitudine

quindi è chiaro

Per il momento non c'è stata necessità di fare un allargamento, tutto quello che porta via è tutto fluorescente, non ha lasciato fuori nulla.

Ma questo comunque lo vedremo ancora meglio poi in una fase un pochino più avanzata dell'intervento,

quando mai finita anche la linfadenetomia

a volte si va a rivedere il campo

e allora puoi scoprire che in realtà

avevi lasciato dietro qualche cosa

ci devi ritornare

eccoci, vedi siamo arrivati

è meticolosa

effettivamente da sinistra verso destra

e secondo me

è una bella nota di tecnica

è stato molto interessante come è scivolato

sulla testa del pancreas

sembra scivolato

quello è una bellissima manovra

visto proprio andato a bollura

Voloradente, non c'è niente da...

Anche in open, io questa chirurgia la faccio solo in open, però vedendo così...

Beh, diciamo che vedi meglio, la differenza non è che...

Poi, insomma, tu sei bravo, quindi le cose per carità, però così vedi meglio.

Insomma, in certi versi è facilitato.

No, ma poi, entrato nella fase degli occhiali, va bene la magnificazione, la paroscopica.

una nota di tecnica

che misura di clip

ad opera in questo momento

in questo momento ce ne sono da 5

e da 10

queste sono quelle da

10

però utilizza sia la 5 che la 10

queste sono da 10

grazie

scheletrizziamo la cerniera

dodeno pancreatica

e poi ci ritornerà utile

nella fase successiva

ci ritornerà utile

anche perché in questa fase ci sono sempre

dei piccoli vasetti

che se non coagulati bene

poi sanno

per il momento è proprio veramente sangue

adesso se va a scavare lì

vediamo la gastro duodenale

adesso andiamo a vedere sicuramente la gastro duodenale

però ci ha fatto vedere

perfettamente

come la gastro ibloica arteria

assolutamente si come deve essere

ha fatto tana

Quando è uscita dal zonco l'ha presa.

Quello che dicevi tu adesso è il dode, lo sta preparando?

Questa è proprio la tasca di Morrison, la sta preparando bene bene.

Esattamente, la sta facendo proprio da sinistra verso destra.

Ma nella loro preparazione che modelli usano?

Esempio di sezioni autoptiche, stabulari, per essere così precisi?

Io penso che il problema è che non so quante migliaia di casi hanno operato, sono molti anni che lavoro a questi ritmi, quindi credo che vada in maniera come il pilota automatico, come ti posso dire, non c'è niente da fare.

Guarda bene, adesso vedi, ha chiesto di mettere la luce a infrarosso, vedi che praticamente tutto sul tronco venoso di El non c'è nulla, ha portato via tutto, vedi sotto la vena mesenterica?

Sì, infatti come diceva il collega prima, ci puoi fare il passaggio dell'istimico.

Vedi la vena mesenterica, tu guarda che preparazione, ci siamo, adesso chiede anche di fare una foto con tutta la liberazione, si è fermato un attimo perché noi facciamo una foto al monitor per far vedere la preparazione della vena mesenterica e il passaggio al di sotto del pancreas.

Questa è una delle parti per una dodenocefalo mini-invasiva chiaramente, vedi anche che con l'indiocianina lì è tutto pulito, non c'è niente, è una grande preparazione, ha fatto proprio il tunnel sotto il pancas, vena mesenterica, tronco venoso di L, come ha portato via tutto.

Si è fermato un attimo per fare alcune foto. Vedi come tutto il pancreas, come dicevi tu Moreno, è stato proprio pulito. Adesso non so, si riporta di qua, vediamo se ci farà vedere anche una tristepsel infadenectomy oppure no.

Ecco guarda che bella immagine adesso, ha parlato in cinese con i suoi colleghi cinesi forse preparandoli al fatto che stiamo approcciando il tripode dal basso verso l'alto,

quell'immagine è stata molto bella con l'infrarosso per la sua recenza.

Per approcciare il tripode, mentre lui tira su lo stomaco verso l'alto, si staglia una briga tra il pancreas e la piccola curva,

questa è una plica conosciuta, la plica di Usk

cosiddetta gastropancreatica

e i testi francesi

la sta sezionando

la sta portando via

lo sta portando via anche il foglietto superiore

il foglietto superiore del pancreas

lo sta proprio

approccia in questo modo

quindi è radicale anche in questo senso

cioè come dice il collega

porta via

questa fascia che comunque viene esaminata

anche essa

E questo ci permette di arrivare al bordo superiore del pancreas dove troveremo poi la splenica.

Ma appunto, facendo riferimento a professori tipo Melotti, Corfione e altri che parlando di questa famosa brica che serve a separare la splenica dall'epatica per non confondere una con l'altra come è successo in pancreasettomia, esempio di Stavi.

Quindi questa preparazione è veramente incredibilmente microscopica.

Eh sì, si è portato proprio al raso del foglietto superiore del pancreas.

Perché in realtà il pancreas è avvolto da fasce, fasce peripancreatiche che sono consegnate alla letteratura da tanti tanti anni e lui sta dimostrando come viene sbucciato.

ecco vedi poi fa il switch

vedi come si vede bene

come porta via anche tutte quelle

strie linfatiche, queste qui

sta pulendo tutto, sta seguendo questa mappatura

interessante, proprio perché

sembra che si sia iniettato

il foglietto superiore del pacco

una diffusione linfatica

è proprio così, hai detto benissimo

guarda a Milker

ascolta, guarda le coincidenze

in questo schermo dove sono

proiettati tutti questi interventi

subito sotto quello che state facendo lì

alterni, c'è invece uno dei gemelli

che da come fa a vedere le cose

sembra vedere

Jumping Kong che parla

della sua completa mesogastric

scision, una visione diversa

da quella di Wang

è un bel confronto, è uno schema che fa vedere

appunto

i pezzettini dell'intervento

comunque l'hanno

messo al centro di tutto lo schermo

l'intervento di questo professore

di tutta la sala

è quello più trattato bene

ti ringrazio

credo che ne valga la pena

perché non è da tutti i giorni

ma poi vedi lui si sta in ogni caso

adesso approcciando

con l'11p

che poi è una delle parti della tristeps linfadenectomy

non so se poi

questo prima fa la parte

diciamo intorno

superiore, poi posteriore

poi latero mediale

vediamo non so

Comunque quello che hai detto te, la 11p sul suo testo insiste nel dire che il punto più giusto da prendere all'inizio è proprio l'origine, perché c'è meno vasi, non si è ancora infilata nel pancreas come qualche volta fa l'arteria splenica.

Insomma è un punto più difficile, nell'11p che in realtà molto spesso non è facile perché dipende anche dalla configurazione anatomica, se hai un pancreas un pochino e quindi molto spesso poi l'arteria splenica decorre, esatto va tutta posteriore e quindi a volte è difficile.

O perlomeno rischi di lasciare qualcosa dentro, pensi di essere stato radicale, in realtà non sei stato.

A questo livello l'arteria sprenica dalla pancreatica dorsale, che è l'arteria in genere,

e che va appunto, scivola nel contesto delle fasce del pancreas e posteriormente

poi si divide in un ramo per la testa che c'è tanto di sangue e il ramo invece per il corpo-coda che è fondamentale.

Vedi come lui si lascia guidare di fondo dal suo aiuto, vedi come solleva tutto, lui segue quello che tira su il professor Zen adesso, è un bel binomio.

è un bel binomio

si perché

ti devi fidare sulla trazione

sai la splenica lì fa anche dei dubbi

esatto

è un problema

sei convinto di essere nel piano giusto

invece sulla punta ti trovi

il lupo della splenica

Moreno guarda come hai capito

che intesa perfetta che hanno

e non si parlano

non si dicono una parola

beh però questo di intesa

dovrebbe essere una cosa classica

Se voi pensate che i ragazzini che giocano a pallone devono allenarsi tre volte a settimana per avere una coesione di gioco, in questo lavoro, che è nettamente diverso e più complesso, è fondamentale.

E invece tu vedi che non esiste in genere questa idea.

Vedi come va più in profondità, come spinge, lì credo che ci sia un linfonodo, vediamo se fa il switch con il, però credo che lì sicuramente c'è un linfonodo, ecco quello lì credo che sia in basso un linfonodo da portare via.

Lavora sempre con piccole prese, più delle volte sulla punta dello strumento, del disettore.

Mi stavano dicendo le ferriste perché ve lo voglio dire che ormai conoscono bene questo team e come il camerista che è il dottor Lin, praticamente non sbaglia un colpo nella visione, mi hanno detto c'è un prolungamento di Wang e penso di sì, ha ragione.

ha inquadrato sempre in maniera perfetta

l'angolo di ingresso

l'in è stato da noi

due anni fa si è trattenuto

per un mese

da noi e quindi lo conosciamo bene

abbiamo più confidenza

ma sono socievoli oppure un pochettino

no no assolutamente

ieri sera non ti dico

non è questo il momento

però sono molto molto socievoli

è piacevole stare insieme con loro

Adesso approccio alla plica di Lusca. Questo Lusca era Goebo di quell'altro Lusca, quindi due di scuola tedesca, ma su questi testi, sul testulo, sul letter, di tutti i tipi.

Questa plica è veramente un landmark.

Dicela un pochino meglio per cortesia.

gastrica sinistra, subito dietro l'arteria gastrica sinistra, la vena va verso la porta,

l'arteria gastrica sinistra è l'elemento centrale del tripode in questo caso, da una parte c'è

l'epatica, dall'altra parte c'è la splenica e questa rappresenta uno spartiacque tra i due

distretti e la stazione secco è la più battuta delle metastasi, quindi portare via l'infanoti

intorno a queste strutture è un tempo fondamentale di tutti i tipi di gastrettomia, perché sta un po'

Vedi come lui l'approccia al tripode, lo fa partendo dalla 11P, risale sulla faccia anteriore del pancreas e poi va verso la gastricasina.

Noi invece spesso partiamo dal legamento epatododenale e da lì dall'arteria epatica risaliamo su.

Segui proprio anche la posizione che lui ha sul tavolo.

Esatto, perché lui viene da sinistra e quindi incolcia prima la splenica e poi incolcia le altre.

Noi normalmente lo facciamo dall'altra parte, arriviamo in un secondo momento in questa zona, lui ci arriva fin dall'inizio, quindi va dalla 11P verso l'arteria epatica.

Una dimostrazione che lui ha preparato e sta portando via anche la fascia umettale che copre il pancreas e che è denudando l'arteria, l'arteria stava nascosta sotto le fasce del pancreas.

delle fasce del pancreas

adesso vedi compare anche la vena gastrica

è un approccio diverso da quello che facciamo noi

è una progressione, è un passista da scalatore di montagna

facilita molto

devo dire che noi non abbiamo consuetudine

però come manovre

di trazione e controtrazione

è convincente

una strada, l'arteria splenica

la porzione prossimale

la sfrutta

e la porta sul tribo decilio

tu penso che anche tu come fai

fai come noi, parti dalla parte opposta

però questa cosa

io parto da destra

anzi

arrivando da destra

molte volte scheletrizzo prima l'arteria

lego prima l'arteria

e poi la vena

naturalmente in questo caso

uno si trova lì subito la vena

e è giusto

cliparla come ha fatto lui

qui è tutta la curva della splenica

fa una bella S

sono motivi di tecnica

belli anche da vedere

qua abbiamo l'arteria splenica che risale

inizia

ad avvicinarsi un pochino dopo

si allontana

si prepara per dopo

diciamo un po'

scolpire bene

quello che si dice appunto va bene

questo è un indice P che inizia piano piano

ad avvicinarsi a un 11D

in genere viene considerata la gastrica posteriore

che è molto frequente

il punto di separazione

tra i P e i distali

io non l'ho vista Francesco

io non l'ho vista ancora

però comunque le stime

a volte non c'è

però normalmente

graficamente

un 60%

è presente

e poi anche il risultato del suo testo

gli dà molta importanza

soprattutto quando fa quella scesa

da sotto il pancreas

per la stazione 10

vediamo se ce la fa vedere

se c'è

e gli infaroti che accompagnano

questa eventuale arteria

fanno parte dei biondici pure loro

In alternativa, se non si vede la gastrica posteriore, il punto di passaggio tra i 11 P e i 11 distali, il passaggio tra corpo e coda del pancreas è riportato in maniera standard.

Questo è il concetto di jumping gong, è il mesentere posteriore, quello che accompagna i vasi brevi, la gastrica sinistra, il concetto di una completa mesogastrica scission.

Cioè tutto ciò che è a sinistra dell'arteria gastrica sinistra è il comparto dei vasi brevi di questi rami.

oltre a linfatici

c'è anche un po' di tessuto

nervoso

che più ci avviciniamo a loro

e più diventa

però i linfatici sono intorno ai vasi

e i nervi all'esterno dei linfatici

in genere come configurazione

guarda che roba

a metterlo al centro

dell'aula

perché insomma

io penso di sì Francesco

ma è un piacere vederlo

poi ci rimangono male i cinesi

Di Maio che sta cercando di prenderli

ha dato ordine

di metterli al centro

ha chiesto tre

noi non sappiamo se da questa arteria

gastrica sinistra

nasce un'artrano

abberrante

destinato al fegato di sinistra

che se ci fosse

fosse importante

Nonostante avrebbe comportato una ligatura della sezione dell'arteria a valle della sua emergenza e un denudamento, una deavventilizzazione del primo tratto.

Hai ragione, questa è un'osservazione, cosa che invece facendo dall'epatica a venire su ce ne accorgi, se hai un ramo che nasce e lo puoi risparmiare.

E se è cospicuo, sì.

E se è cospicuo, sì.

Comunque è anche vero che lui è andato un pochino in alto, ha visto, non si è fermato, ha risalito su.

Normalmente se parte un ramo, insomma, l'avrebbe anche potuto intuire la presenza.

Però effettivamente questo hai ragione, è un'osservazione corretta, certo.

A vedere, vedi i pilastri diaframmatici, va sopra.

Certo.

È un bel tunnel.

È arrivato sul pilastro?

Sì, sì, penso di sì.

Devi stare un po' attento anche all'esofago.

Ecco, si è arrivato al pilastro, sì.

allora vediamo se questo tessuto

che vedete lì sotto

vediamo poi con l'afforescenza se c'è

qualche altra cosa oppure no

noi a volte nelle esperienze che stiamo facendo

sono i primi casi

oggi è il quindicesimo, abbiamo operato noi

i quattordici

dove adesso lì l'aspiratore a volte abbiamo trovato

delle positività e quindi

poi siamo andati ancora

più in profondità verso il piano ortico

adesso questa che sta sezionando

perché

io siamo alti parecchio

ti saprei dire

anche la diaframmatica

inferiore

penso perché lì siamo molto alti

perché il primo ramo

quello è il pilato di destra

esatto, il primo ramo della orta

addominale è la frenica

inferiore, poi viene il tripode

se c'è tripode

se no è bipode

penso che sia una diaframmatica

ecco vedi cambiano

penso che sia la prima o la seconda volta

che vanno a pulire la camera

questa è un'altra nota

noi normalmente controlliamo la paroscopia

con più frequenza

invece vedi loro sono molto puliti

ecco sta facendo

uno shift per vedere

se vedrebbe che non c'è nulla

poi dopo glielo chiedo

magari se vuole andare

ecco

un pancreatico inferiore

il margine inferiore

l'infonodino

io vorrei vedere

ecco vediamo un pochino

se c'è qualcosa oppure no

non è qualcosa ancora

c'è lì

è sulla splenica di stale

esattamente

andando di stalmente

io penso di sì

vediamo se va

abbiamo la stessa idea

io quel tessuto andiamo a rivedere

forse lo devi un po' migliorare

ecco sì esattamente

Sicuramente credo che anche lui si sta un po' avvicinando a questa idea. Vediamo. No, sembra che sia pulito invece. È tutto pulito, sì.

Sì.

Anche un po' per l'orientamento?

Non è sicuro di una nota che vi voglio dire, che adesso c'entra poco con l'intervento, però per dire anche la meticolosità con cui lui prepara tutte le sue missioni.

Questa volta è venuto con due videomaker e un fotografo dedicati a lui per questi due giorni, sia ieri che abbiamo fatto la International Casting Council Unity e oggi.

Quindi è una passione e un'attenzione particolare a tutto quello che fa. Ci sono due videomaker e un fotografo che l'hanno seguito e faranno un reportage di questa sua permanenza in Italia al Palazzini.

Sì sì, per quello che abbiamo visto noi sì, anche se devo dirti che anche lì esiste una buona componente di sanità privata, incredibile a dirsi ma è così.

Vedi come si inizia a preparare tutto il corpo dello stomaco, perché poi ci deve fare una birratura, quindi si inizia a preparare.

è una grande preparazione

sicuramente

non c'è questa abitudine

però questa è la preparazione

per poi fare una birrottuna

ha fatto praticamente

da sinistra verso destra

tutta la preparazione della piccola curva

che se non hai consuetudine

è un'immagine non facile da comprendere

ecco

adesso fai l'altro shift

e vedi che adesso va tranquillamente

verso l'epatica

Insomma abbiamo completamente un po' e ancora vedi che il duodeno non l'ha sezionato, chiede di fare delle foto e riprendiamo dal bordo della fascia anteriore del pancreas, vedi riprende questa marcia, porta via tutto il foglietto.

C'è il tempo del piccolo mento, l'ha fatto in un modo diverso, perché noi in genere abituati vediamo...

infatti fai bene a dirlo e dobbiamo dirlo

perché sennò magari

soprattutto per i più giovani c'è un momento di confusione

in realtà tutto quello che noi abbiamo visto

prima era il piccolo mento

fatto però sotto

lo stomaco, da dietro e da sinistra

verso destra

fino ad arrivare al cardias

è un altro approccio

vedi come vai

a vedere adesso la gastrodenale

guarda come si inizia proprio a

vedere bene

Se non hai confidenza con questo approccio, per i più giovani in sala, ti puoi perdere un po' nell'orientamento.

Loro stanno molto attenti alle varianti dei vasi, che usano loro per dimostrare se c'è, prima dell'intervento, qualche anomalia, qualche variante?

No, lui era voluto solamente vedere, facciamo una CT scan e basta, con mezzo di contrasto, l'ha vista due o tre volte, abbiamo discusso insieme, francamente con una buona TC, poi con le ricostruzioni che facciamo noi, abbiamo un radiologo, il dottor Mancioli è molto bravo, ci fa tutte le ricostruzioni tridimensionali, noi se c'è un ramo E lo vediamo, quello ce lo facciamo a tavolino prima, qui è indispensabile,

e non puoi andare così senza aver fatto una ricostruzione ETC

perché se no, come dici tu, qualche rischio

insomma è bene farlo, è meglio farlo

ecco vedi l'arteria epatica, è pazzesco

lo fa tutto da... si va a portare via proprio tutto il foglietto di Ujiyama

tutte quante le... si porta via tutto

In certi momenti è favorevole, in certi momenti come quello della polizia, è diverso, è una regione cardiale, bisogna allenarsi insomma.

Sono d'accordo con te, in effetti stavo pensando la stessa cosa e infatti volevo sapere la tua opinione.

No, nel senso lui è andato sparato, io ho un'occhiata da davanti, ma io ho un'occhiata da davanti.

Io ho un'occhiata davanti, l'avrei detto, perché se no...

Io non riuscivo, in quel momento sono stato zitto perché non riuscivo a farmi la mappa nella mia testa e capire quanto potevo andare in profondità e quanto potevo risalire.

D'accordo, è normale.

Io porto le mie difficoltà in tempo reale, come le avrei vissute durante l'intervento.

Si stanno preparando chiaramente la suturatrice, vedi bene, ti prepari proprio tutto il margine posteriore, il bordo superiore poi mediale del duodeno, è perfetto?

Sì, è perfetto.

Penso che se lo merita, lo possiamo dire, è perfetto.

Certo, chiaramente la sacca dell'aspirazione è stata un po' un optional, nel senso che non c'è un centimetro cubo dentro.

Avete una buona qualità d'immagine, sì, vedete bene?

Sì, sì, benissimo.

Noi qui è perfetta proprio.

Tecnologia 4D?

Questa è una storza 2D, chiaramente, in HD.

E poi per la florescenza senza HD non si può lavorare, devi avere la camera in ogni caso HD.

Se intendevo la 4D.

Hai visto che preparazione anche della gastrica destra, chiaramente si deve lasciare un po' di dodeno per farci l'anastomosi. Francesco, guarda che preparazione.

Anche la gastrica destra l'hai fatta da sotto?

Sì, quella che vi sto sezionando prima. Appunto dicevo, vai da lì, bene che poi non ci trovi nient'altro dall'altra parte, però è un approccio diverso da quello che normalmente noi facciamo.

Lo vedi con quanta situazione, è bellissimo, non c'è nulla da dire, bulla tutto il tumore, eccoci qua, vedi la garzina che ha lasciato prima, adesso te la ritrovi chiaramente perché ormai non c'è rimasto più niente, ecco la toglie e ci siamo.

Non ha sollevato il lobo sinistro del fegato, a volte mette un filo con due aghi per sospendere il lobo sinistro, ma in questo caso non ha avuto bisogno.

e lui sta andando verso l'inserzione del piccolo mento

sul solco di Aranzio

perché sta camminando verso

sì perché si è preparato tutta la prima parte

adesso la deve completare verso il solco di Aranzio

credo che adesso

farà un nuovo controllo

con l'Indio Cianina

comunque l'approccio

alla gastrica destra

in maniera inusuale

sì sì

per noi, per lo meno per me

adesso si ritornano

Adesso ritorniamo un pochino a casa, questo se l'ha già preparato prima, quindi ritorna verso il diaframma che aveva già scolpito prima.

Adesso si è vista per un attimo l'emergenza della gastro-dodenale dell'epatica, la sua estensione.

per un attimo

tra un po' sezionerà il dodeno

quindi poi vedremo

come dicevi tu Francesco

si va un po' a mobilizzare

un pochino il dodeno

per facilitare meglio

poi l'ingresso della suturatrice

bianca

si lascia un po' si prepara

va ancora più su

perché poi dopo lì deve entrare

con una suturatrice lineare

Sì, sì, togliere il sondino nasogastrico adesso chiaramente, ecco vedi l'ultimo shift che fai, vedi che c'è rimasto invece ancora qualche cosina lì forse, credo che lo andrà a togliere, ecco si vedono bene le stazioni all'infono d'aria, hai visto?

Sì.

Ecco lo va a perfezionare, vedi lo va a perfezionare, quello che dicevamo prima, adesso è più facile perché ha sezionato il dodeno, lo porta su, quindi si va a perfezionare questa regione.

Sì appunto, adesso ritorniamo più.

Sì, quello che dicevamo, ti ricordi prima, ma potrebbe essere, e in effetti questa è sempre una parte non facile, la va a perfezionare adesso, si è reso conto quello che dicevamo prima, io e te Moreno, ma forse lì qualche cosa è rimasto, ecco infatti.

E qua dove giù lì, poi dopo ti porti via anche il ganglio, porti via tutto, celiaco, tutto, però è così, guarda adesso che bella trazione, come gli viene supero così, capito?

e qui devo dire l'indiocianina

probabilmente

senza indiocianina forse alla fine lo lasci

in open ti prendi come punto

riferimento il margine sinistro

della cava e il pilastro

diaframmatico destro

vai giù lì e scheletrizi

tutto

quindi appunto ti dico che spesso

tu adesso vedi bene

tutto quanto il tronco portale

lo vedi sulla sinistra sotto

come è nota di tecnica

nessuna corrente

né monopolare né bipolare

e questi sono gli 8P

posteriori

secondo me fa anche bene

a mettere delle emulo

che dopo qui il problema è sempre

della linforrea

che

consegue

che a volte è fastidiosa veramente

ecco lì c'è la porta

che porta chiaramente per i più giovani in sala, dove c'è l'aspiratore, ecco quello è il tronco portale.

Effettivamente voglio rivedere anche l'impostazione, l'infadenectomia di uno di uno con questo tipo di chirurgia,

perché effettivamente è una linfadenectomia comunque radicale.

Ah sì, qui siamo proprio sul tronco portale, vedi lo percorre tutto e in questo senso l'approccio da sinistra verso destra,

proprio per questa fase

questo è molto utile

perché segui proprio il decorso della porta

verso l'ilo

è più facile andare dal basso verso l'alto

che non dall'alto verso il basso

vedi come si vede proprio bene

si

questo

diciamo questo

questo approccio

questa via di accesso

secondo me rende più facile

il denudamento

del tronco portale

E questa era la strada che veniva usata per una portocava latero-laterale, con l'avvenza di Togliotti.

Cioè la cava è la porta, è la cava più vicina al caudato e quindi l'area per la portocava con un approccio mediale.

E qui stai facendo i 12 anche però perché va lungo 12P e 12A.

ecco vedi lì ci sono

hai portato via

c'è tutto un paesetto di infornolare

penso che faremo un controllo

ancora con l'indiocianina

per vedere se è rimasto qualcosa

oppure no

si è visto quell'infornolato grosso

lì vicino all'epatica

quello lì praticamente

ecco vedi sta facendo il controllo

è segnalato come un landmark

perché l'otto A

dove parte la casta duodenale

dove comincia l'epatica propria

presenta sempre un linfonodo grande

chiamato linfonodo di Cloquet

lo stesso autore che parlava

dell'infonodo crurale

ed è un linfonodo megalico

non necessariamente patologico

che copre l'arteria epatica

professor Ruotolo

sempre puntuale con le perle

di anatomia chirurgica

è un piacere

Moreno è un maestro

è vicino a te un maestro

è arrivato alla fine

voi siete professori invece

Se portasse il nome di Cloquet, questo ci avrà sfuggito.

No, però ascolti, c'è quel Rullier, Rullier è giovane, giovane come voi, e lui lo riporta questo infonodo.

Guarda che bella immagine Francesco.

Esatto.

Vedi che con lo shift E è pulito, è pulito completamente.

Esatto.

Il caudato, la porta, le arterie epatiche, insomma, la gasola urinale.

Ecco esatto, è quell'infanodone che ha tolto e poi adesso se lui, guardate, se lui vedete l'epatica comune, vedete la gastroordenale, si abbassa al pancassa e lì si rivede la porta, quello è un triangolo chiamato da professore di Firenze, Tonelli, da Bucciarelli, il triangolo di Bucciarelli,

Quelle immagini che vedete adesso al centro, sopra le grippette, se lui apre un pochettino si vede la porta che passa in questo triangolo, gastro-dotenale, epatica comune, margine di pancreas.

Arterie epatiche, arterie aspleniche, è perfettamente pulito, il pilastro di aflammatico, bene.

Questa ricerca dell'endpac, come sta dicendo adesso il professor Parisi, in effetti è fondamentale per orientarsi.

Ecco, va a completare quello che aveva, vi ricordate, preparato prima, dicevamo, posteriormente, la piccola curva, è rimasta solamente questa connessione con il pilastro e a questo punto la sezione viene a tutto.

Sì, lui se l'è fatta da sotto, ha seguito il margine dal basso verso l'alto.

Ecco, perfetto, se l'era fatta da sotto è rimasta solamente questo, vedi ormai tutta la piccola curva, guarda che bellezza, tutto pulito.

E quello proprio lo chiamavano i francesi il racchiale, il racchiale è la piccola curva nella sua porzione prossimale, proprio grattando e speritoneizzando.

Adesso Wang cambia posizione, si mette in mezzo alle gambe.

Il paziente ha un po' di trendelenburgo o è proprio orizzontale?

Professore Amilcheri, hai sentito la domanda del collega?

Sì. Che posizione c'è? È stato sempre orizzontale o un po' d'anti-trendelenburg?

La paziente è in posizione supina, perfettamente, non ha, diciamo, leggermente la mettono in anti-trendelenburg. Ecco ancora un pochino, adesso sta facendo salire il tavolo ma ha cambiato posizione Wang.

Prima era seduto, adesso è sul fianco sinistro, adesso si è messo in mezzo alle gambe del paziente in piedi, quindi ha bisogno di riposizionare un po' il tavolo.

e questa fase chiaramente dalla posizione che aveva prima, a questo punto rimane difficile perché ti trovi con gli strumenti sopra

quindi non ci riesci più, devi cambiare posizione e metterti in mezzo alle gambe.

L'anestesista che è la dottoressa Commissari che è il primario dell'anestesia e rianimazione ci dice che la paziente è perfettamente stabile, non ha avuto nessun problema dal punto di vista emodinamico e quindi la dottoressa Commissari ci rassicura che tutto procede bene e noi la ringraziamo.

Lui estrae il pezzo poi attraverso una mini laparotomia e poi fa un nuovo controllo con l'indocianina per vedere ciò che è residuato?

Io credo che lo farà adesso una volta che è probabile, però adesso vediamo perché poi anche sollevandolo tutto su alla fine si può avere una buona idea, sicuramente rifà un altro controllo per l'indiocianina,

Probabile che una volta che avrà terminato la liberazione del grandomento e che si va a vedere bene anche la zona del corpo coda pancreas, vediamo se i 10 devono essere fatti oppure no.

No, adesso vediamo. Per il momento questa regione non è stata indagata con l'indiocianina.

appena si libererà un pochino meglio il completamento del grande aumento.

soprattutto in pazienti che magari hanno un BMI un po' più elevato.

C'è sempre un po' di indecisione, ma quando trovi il piano giusto in realtà invece arrivi proprio subito al pollo inferiore della mezza e da lì risali su.

Vedi come nota di tecnica è sempre la stessa, vedi come le due mani di Wang sono a destra della telecamera e quindi è sempre l'aiuto che in qualche modo fa quello che noi normalmente facciamo con la nostra mano sinistra.

quindi le due mani di Wang sono tutte e due

dalla parte

guardando la paziente a destra

della camera ed è l'aiuto

il professor Zen che fa queste

trazioni e sta facendo il suo aiuto

e Wang continua con la sua mano sinistra

a tenersi in basso il colon

quindi quella che voi vedete

inquadrata adesso della pinza

della storza in realtà è l'aiuto che la tiene

non è Wang

coordinatissimi sono

è un'abitudine che hanno così

Quindi mentre noi ci saremmo messi con la telecamera al centro, mano destra, mano sinistra, come si fa, in realtà lui con la sua pinza tiene in basso il colon e è dell'aiuto che fa la controtrazione.

Ecco, la pinza di Wang è quella che vedete in basso che tiene in basso il colon.

Ma lui sta facendo questo tempo perché vuole andare a valutare la stazione 11 di Stali e la 10?

Io penso di sì.

Perché se dovesse fare subito Stali si poteva anche fermare...

Credo che, immagino da come sta approcciando, che non so se pensa di fare, adesso vediamo meglio, ancora non è detto, potrebbe essere la strada, potrebbe essere questa, sì.

Gliel'ho chiesto, no, credo che non farà la stazione 10.

Adesso l'ha trovata bene, vedi.

Queste bliche di aumento che si attaccano alla milza vengono chiamate bliche sprenomettali.

Chi se ne intende molto come ad esempio chi ha messo a punto la chirurgia, l'atomia chirurgica della mamma, ne parla di criminali perché se fai una certa attrazione la minza si sbertuccia.

Sì, questo è sempre il rischio del criminal fault, a volte c'è stato anche il dispiacere nell'induzione di una semplice pneumo peritoneo, è successo, mi sembra che adesso ha ritrovato proprio bene.

In effetti nella sua manovra, quella che ha descritto in tre step, il primo step è di andare poi inferiore della milza, cercarsi i rami polari inferiori, preparare e poi salire.

Adesso ho trovato il piano per ribaltarsi medialmente, quindi penso che ci siamo.

Effettivamente quello che dice il professor Ruotolo è vero, delle volte la punta del pancreas vicino allo splenico tende a fare un ricciolo verso l'alto e se uno non la individua bene rispetto al grasso circostante rischia di fare una lesione distante.

Il piano è stato, lì c'era effettivamente forse un pochino di ridondanza, adesso l'ha trovato perfettamente e credo che merita prudenza questa parte, ha prudenza lui, quindi direi l'insegnamento anche per i chirurghi più giovani che guardano, questa manovra è fatta con molta prudenza e con rispetto, perché vedi adesso è chiaro, però all'inizio non era così.

Adesso stiamo sul gastro splenico, però all'inizio era tutto un po' un conglomerato, adesso è chiarissimo, va bene.

Come avevamo detto, il periodo della splenica è diventato, è cambiato colore, però è previsto, con quella clip che si era messa.

Vedi adesso Moreno come si vede proprio bene, adesso ritorna all'anatomia.

con la trazione in open

che noi facciamo con l'indice e il medio

con il palmo appoggiato

sulla grande curva

l'indice e il medio

in tensione gastrosplenico

qui la difficoltà è proprio quella

di ricreare l'attenzione giusta

e non perdersi nel grasso che sta dietro

dove uno potrebbe entrare nel pancreas

oppure nell'arteria splenica

che rigira

è proprio come dici tu

esattamente

Sicuramente, adesso vedi ha trovato bene, forse il pancreas tendeva un po' a risalire leggermente verso l'alto, è bene così, adesso vedi che si è chiarita la situazione.

quello del pancreas è che in certi casi

ti sale verso l'alto

un giorno, professor Corcione, mi è capitato

un caso di un pancreas che stava

sdraiato sotto l'oiato

e il radiologo

si preoccupava, poi

logicamente si è trovata

la motivazione

che c'era stata una

dislocazione impropria

della gemma del pancreas

però è vero

adesso c'è

ha liberato completamente tutto lo stomaco

che è pronto per

poi fare l'anastomosi con il dotere

fermate, fermate

Codec 2 scusa

voi mi sentite?

sento un po' di ritorni

no no no, stiamo

guardando l'esposizione

questa veduta

panoramica che ha fatto

è un po' così, una birrotuno

chiaramente ha una modalità di costruzione

vedi come è andato a liberare bene

Bene tutto lo stomaco e tra un po' è pronto per entrare con la suturatrice lineare.

Hai liberato un vaso gastrico breve?

Eh sì, perché devi salire in alto, quindi ha liberato un bel tratto.

Certo, certo.

che chiaramente avendo liberato sia la piccola che la grande il rischio che poi alla fine ti può andare, quindi vive fondamentalmente, ne ha contate tre come ci ha detto adesso e questo è sufficiente per la vascolarizzazione.

Certo, perché la gastrica sinistra e la gastrica posteriore non l'abbiamo vista, quindi presumibilmente non c'è, quindi il moncone che rimane è qualche rame di diaframmatici, comunque insomma lui le ascia tre, ha detto che normalmente le lascia tre.

ecco perché è andato a prepararsi

quella regione non per una

esposizione

per una garanzia di vascolarizzazione

certo

l'Indio-Scianina

mi sembra che sia perfettamente

muta, non c'è più nulla dentro

ho portato via tutto

non c'è

florescenza

il fondo è nero

adesso ritorna

dalla parte sinistra del malato

perché si prepara per fare

l'anastomosi

hai detto che la fai extracorporea?

no no no, adesso lo vedrai

utilizza, questa è una

delta shaped quindi fa tutto intracorporeo

ho capito

è una birrotuno, adesso fa la

gastrododeno, utilizza una

sotturatrice

due sotturatrici, una lineare

poi il resto, quello che rimane

lo taglia dopo e poi chiude

il punto d'ingresso

della sotturatrice

con un filo

una running suit

insomma un filo in continuo

è una tecnica molto bella da vedere

insomma non è frequente

questa delta shape è molto bella

adesso poi la vediamo insieme

il porto stretto

inizia a

diciamo dare

un primo taglio

vedi

il sondino

l'abbiamo tolto da tempo

strutturatrice blu

chiaramente

il secondo colpo lo porta più

verso il cardias

e adesso

diciamo farà

quella che si chiama

sulla grande curva

si si certo

è una persona piccola

questo esattamente

l'ha fatto apposto per dare una sorta

di margine in più

sulla grande curva

adesso seziona questo

e poi farà l'anastomosi

chiaramente preparato chirurgico

è fatto

adesso lo allontana dal campo

ecco

qui siamo alla fine

Sì, qui siamo alla fine, adesso deve fare la nostra famosa grande curva d'odeno utilizzando sempre una strutturatrice lineare, adesso lo vedrete, adesso si fa una piccola incisioncina, ecco, si fa sopra l'ombelico di alcuni 3-4 cm per tirar via il pezzo operatorio e il preparato chirurgico, la vedete adesso sì?

Si, si vede bene l'atome, si fa una piccola incisioncina, 3 cm, 4 cm, per portare via il pezzo operatorio e l'è preparato chirurgico.

Come mai hanno questa filosofia del birro ottuno?

Eh, questa è una loro abitudine, lo fanno frequentemente.

Non è anche per la conformazione loro fisica che avvantaggia questa metodica? Qualche cosa hanno scritto in questo senso?

Sicuramente il post-operatorio, si riforma di fondo una gastro-dodeno, quindi puoi mangiare meglio, lo stomaco poi dopo un po' si dilata, quindi è più compliante per la qualità magari anche a distanza di tempo.

Ecco sta venendo fuori il preparato chirurgico, se lo mettiamo anche su un banco chiaramente perché poi dobbiamo fare tutta la seconda fase che è quella come dicevamo, ecco vedete come si vede bene il tumore, la sede che affiora la sierosa, siamo qua, è tutto un blocco fatto, lui dice che non c'è nessun problema ad un'immagine di sezione,

Siamo ampiamente ben al di sopra, abbiamo già messo il pezzo operatorio perché poi dobbiamo fare la preparazione di tutti i linfonodi, di metterli dentro tutte le varie, questo è un lavoro che adesso ci vuole un'ora abbondante di preparazione del preparato chirurgico.

Adesso mettono un guanto, fanno come una camera di espansione all'interno dell'incisione per coprire, perché per l'Alexis di fondo mettono un guanto intorno all'Alexis in modo che si faccia una camera di espansione e non abbiamo la chiusura per l'Alexis e quindi abbiamo fatto con il guanto come camera di espansione.

aspetta un attimo, lo possiamo anche far vedere

Wang, is possible just one minute please

Wang

sorry, Lee

is possible just one minute

just to look at

ecco, adesso vi facciamo vedere

ecco, vedete, questo è il preparato chirurgico

c'è il dottor Lee, il professor Wang

vedete, con una pinza magari

vi possono, guarda anche la completezza

è certo, incredibile

tutto il pezzo

completamente, adesso qua inizia

tutto il lavoro dei linfonodi, eccetera

Ha detto che va benissimo, il pezzo ha un buon margine di distanza dalla lesione e adesso ci sarà la preparazione per la ricerca di tutte le stazioni linfonodali, che farà chiaramente la dottoressa Rossi.

Che percentuale di problemi all'anastomosi hanno questo tipo di anastomosi?

Sulla gastro... no, lui mi ha detto che non hanno mai avuto problemi, o perlomeno insomma, diciamo quelli non particolarmente a rischio.

Stanno facendo adesso il check con il campo operatorio, vedi che non c'è più blu, non c'è fluorescenza, è tutto pulito.

veramente forte

veramente è stata

un'asportazione proprio radicale

completa e adesso godiamoci

anche questa anastomosi che

per le nostre latitudini

non è

consueta, no assolutamente no

ecco hai rifatto un altro check

ancora con l'indiocianina vedi che

è completamente proprio

scuro, ci siamo

non ha lasciato niente

dentro, ancora un altro

vedi che è tutto pulito

certo che mettere quella clip

sulla gastrica destra da sotto

non era facile

ci hai ripensato

eh Moreno?

stavo guardando dove la clip

hai ragione

hai ragione

ha pulito tutta la regione cardiale

destra, tutta pulita

certo che non sono vicini

i domonconi però

ecco adesso questa è una cosa bella da vedere

perché noi non abbiamo

Abbiamo questa consuetudine, quindi va in parte a aprire un centimetro sulla linea di sezione del duodeno, quindi vedete dov'è la sutura, la va a riaprire.

E adesso questo serve per introdurci uno strumento per la suturatrice lineare.

Chiedono di abbassare un pochino il tavolo per piacere. Possiamo far scendere il tavolo?

Sulla grande curva si fa la stessa asportazione di un tratto, il giusto per far entrare le due branche della suturatrice.

Poi si fa l'anastomosi sulla parete posteriore e poi l'eccedenza viene chiusa con un'altra strutturatrice e poi si chiude il punto d'ingresso.

Adesso mette la branca più grande, blu, dentro lo stomaco, si fa sulla parete posteriore dello stomaco, verrà fatta l'anastomosi, si avvicina al dodeno e poi l'eccedenza, quello che rimane fuori viene nuovamente risuturato.

Questa è come l'hai chiamata?

Delta-shaped, perché va a configurare un'immagine di un delta, delta-shaped distal gastrectomy.

Rimane anche sulla parete posteriore del monconcino dodenale.

E' certo, adesso lo vedrai, quello che rimane fuori, ecco, insomma si è fatta.

addirittura può osservare se c'è un piccolo sanguinamento

questa che ha una bella bocchetta aperta

adesso è molto probabile che vanno a vederlo proprio dentro

vedi, esatto

è l'oretta questi cinesi

non lasciano nulla al caso

ma la loro scuola in Cina, questa chirurgia così avanzata

da che trae origine? Da qualche altra nazione?

A chi sono ispirati? Agli americani, ai francesi?

i problemi di

insomma un moncone gastrico ti rimane

come un reservoir, questo sicuramente

avendo tanta patologia

i risultati se la fanno significa

che sono buoni. No no, si si

assolutamente si

quel punto dove si incrociano due o tre

suture ti mette un po'

così però

si incappuccia

diciamo che insomma ne fanno tante

quindi sono sicuri

di questo

Il decorso poi post-operatorio è rapido.

Gli mettono un soldino poi oppure no?

No, no, no, due o tre giorni e andiamo via, due o tre giorni e il paziente tranquillamente riprende la sua canalizzazione, come in tutta la chirurgia minima, il decorso post-operatorio è molto rapido.

In effetti è delicato, delicato nei gesti, dico il delicatissimo nei gesti.

Eh, certo.

Uno stiro in niente.

Noi avremmo fatto chiaramente una birra o due o un'ansala a rù.

Intanto, mentre lavorava, trovavo dei piani di scollamento che possibili e immaginabili, non strappava mai nulla, veramente forte.

No, insomma è un piacere vederlo, penso che sia stata veramente una bellissima dimostrazione di una linfodonettomia radicale con una ricostruzione particolare, con una gastro-dodeno-delta-scevide, quindi possiamo anche ringraziare il nostro amico Wang perché come al solito ci fa sempre vedere delle cose molto interessanti.

E con una tecnica, chiaramente non abbiamo, veramente l'aspiratore è vuoto, non c'è un centimetro cubo di sangue dentro.

Si è visto sempre nel piano giusto anatomico, non sta nel piano anatomico, non sa.

Siamo in fin dei conti in tre ore, sono le undici e mezza, quindi in tre ore l'intervento ormai è giunto a completamento.

E adesso questa è la parte eccedente, la va a togliere così e quindi proprio diciamo che riprende come se fosse una grande curva che poi entra in un altro e poi in un dodeno, va a ricostruire una situazione particolare, capito?

Sì, esattamente come diceva Jacopo, è un rimodellamento, si va a ridisegnare una nuova anatomia, diciamo, vai a riprendere un po', a ricostruire quella che era la forma originale dello stomaco.

Quindi la sutura è stata di preparazione a questo?

Certo, tu fai l'anatomia inferiore, poi l'eccedenza, come ti dicevo, poi va rimodellata con un nuovo colpo di cilindro.

La sollevata proprio, diciamo, esposta.

Sì, devi ricostruire come se fosse la grande curva che entra nell'altro e poi prosegue nel piloro dodeno, quindi chiaramente quello non c'è più il piloro ma rimodelli in questo modo, poi adesso quando viene via si rivede ancora molto meglio.

Questo dal punto di vista funzionale è una cosa che convince molto perché la peristalsi è buona, quindi si risvuota bene, insomma si vanno a ricostruire, i controlli che abbiamo fatto poi con qualche caso che abbiamo operato in questo modo insieme con lui, dal punto di vista gastroscopico non te ne accorgi più.

Ecco, vedi perché è una delta sceglie, capito? C'è una sutura sopra e quest'altra che viene sotto. Ecco, lo vedi bene adesso. Vedi come si riprende bene proprio la grande curva che risale giù, forma quasi un piccolo antro e viene dentro il duodeno che è qua.

Sì, la sutura con il V-lock era ausiliaria.

Ah sì, quella serve di, diciamo, per favorire poi l'inserimento della suturatrice.

E la forma delta? Vediamola un po'.

Vedi, sotto c'è il duodeno, riprende un po' questo modellamento così, quindi capisci bene Francesco che in fin dei conti questo convince anche, ecco guarda come...

Certo, poi prendi il legamento rotondo e lo spalmo sulla sutura e è ancora meglio, non lo fa penso, il legamento rotondo lo senti?

effettivamente

il moncone gastrico rispetto alla legatura

dei vasi gastrici brevi

rimane un pochino lungo

rispetto a una billorot 2

anche per conciliare

infatti è una gastrettomia distale

ma certo è una gastrettomia distale

per cui deve essere ben sicuro

non è possibile fare una billorot 1

questo è chiaro

no anche con i residui

i vasi gastrici brevi

appunto bisogna che sia sicuro

e quello è un punto fondamentale

se no ti va in necrosi lo stomaco

infatti lui ha contato due o tre

ha contato apposta

adesso lo capisci meglio

perché vedi bene come

insomma è una gastritomia totale

con questa gastritomia

una birotuna fatta così

è molto bella da vedere

io penso che possiamo ringraziare

il nostro amico Wang

perché ha dato una grande dimostrazione

un intervento oncologicamente radicale con una nuova tecnica ricostruttiva, nuova perlomeno per noi inconsueta tecnica ricostruttiva senza nessuna perdita di sangue e in tre ore l'intervento è terminato.

Lascia un drenaggio nella cavità?

Adesso penso di sì, adesso vediamo.

Comunque, visto che noi non possiamo battere le mani perché siamo in un'aula, ce lo ringrazio tu da parte nostra per tutto quello che ci hai fatto.

Ok, è finita l'operazione.

Francesco, ecco ti saluto.

Sì, sì, grazie.

L'intervento è finito, se vuoi siete rimasti soddisfatti.

Grazie, sì.

Sì, molto.

Grazie a te, ok, perfetto.

Ok, va bene.

Allora Francesco, io direi che...

Grazie tante.

Ci risentiamo poi per il secondo intervento, quindi se vuoi possiamo, come vogliamo fare, lasciamo le immagini, ma noi adesso stacchiamo un pochino il collegamento, facciamo così.

Un grande complimento, una lezione di chirurgia, di anatomia chirurgica per tutti.

Grazie.

molto contento, grazie

grazie davvero a tutti

grazie, ci vediamo dopo

ciao ciao