Discussant A. Maurano L. Rodella I. Corsale MALATTIA DIVERTICOLARE II SESSIONE

Allora chiamiamo cortesemente in prima fila Luca Rodella, Angela Currado e Italo Corsale

per chiedere a ognuno di loro delle considerazioni conclusive appunto.

Prego, Luca Rodella, Verona.

Chirurgica Verona, quindi vi do due accenni della lindoscopia per completezza di questa bellissima sessione.

È molto bella, completa, ne esco con tanti quesiti e alla fine vi proporrò un caso che forse ci farà riflettere.

Per quanto riguarda l'endoscopia, che è quello che mi riguarda, vi posso dire che siamo largamente difficitari.

Stiamo cercando di fare delle classificazioni, ma come non ci siamo riusciti per le retocoliti ulcerose,

per il morbo di Crohn, eccetera, si fa fatica anche per le diverticoliti.

Comunque avete visto la classificazione dica? Questo ha perlomeno il pregio di approcciare alcuni punti critici che poi saranno utili, si spera, al chirurgo per scegliere il tipo di intervento e l'estensione dell'intervento.

Secondo me il fatto di riportare il numero dei diverticoli per ciascun settore può essere, siccome questo si associa poi a un DICA3, cioè lo stadio più avanzato che poi porta alla maggior frequenza di recidive, potrebbe essere forse un aiuto per il chirurgo nel scegliere nel momento che fa l'intervento in elezione il tipo di intervento.

Per quanto riguarda l'endoscopia, noi siamo spesso chiamati dal pronto soccorso per qualsiasi tipo di verticolite, lo sappiamo, ex post.

In realtà, pur essendo sempre presenti 24 ore su 24, siamo resti, come dicono anche le linee guida, a fare l'endoscopia subito.

prima perché si vede qualcosa nel 60% dei casi non di più

ci sono casi in cui il paziente sviluppa febbre

e questo perché nella nostra comune esperienza

ci capita anche di arrivare se il paziente ha dei grossi diverticoli

vi assicuro che è difficile distinguerli dal lume normale

e quindi può essere molto pericoloso

è vero ci sono possibilità di fare lavaggi intensivi

e quindi forse la percentuale di vedere meglio aumenta.

Questo sarebbe importante perché è chiaro che se si fa l'endoscopia il prima possibile

aumenta la possibilità di fare diagnosi, eccetera.

Però nella pratica comune noi se il paziente è stabile preferiamo aspettare 24-48 ore

in cui facendo una preparazione accurata che non comporta complicanze

si riesce ad avere una diagnosi ben più precisa.

Ma rimaniamo comunque a disposizione e il protocorso sa, o il reparto se viene ricoverato,

sa che se quel paziente presenterà delle emorragie importanti nelle successive 3, 4, 5 ore,

beh in quel caso lì andiamo a vedere, con tutte le precauzioni andiamo a vedere.

Non vi nascondo, ecco anche questo è un aneddoto,

che in qualche caso emorragie che facevamo pensare a una diverticolite grave,

sono state dovute banalmente a cateteri inseriti dai nostri amici infermieri durante qualche clistere e ci possono essere delle lacerazioni a livello emoriditario o rettale che se viste subito si risolve il problema.

Non sono proprio rarissime. Poi il trattamento endoscopico, noi abbiamo pubblicato dei casi di clip, effettivamente si risolve, dà dei risultati nel minore tempo di ospedalizzazione e in minori costi.

però non si è associato a una riduzione di mortalità

e a una riduzione di necessità di intervento chirurgico

quindi questo è un fallimento

se poi andiamo a vedere

perché le casistiche dei vari tipi di intervento sono molto poche

per esempio se si fa la legatura

si è visto che è stato riportato

che ci sono stati dei casi di setticemia

o di perforazione dovuta proprio al device

Ecco, concludo, scusate, ma con un piccolo caso che mi è capitato.

Allora, paziente di 73 anni, professore di una grossa università italiana, non medico,

ha una storia di diverticolite complicate.

Fa due diverticolite emorragiche, una perforazione sbarrata, ne esce sempre ospitalizzato, ne esce senza problema.

problema, si sviluppa una substenosi, il paziente diventa stitico. Dopo aver girato i vari medici,

lo vedo anch'io e non vi nascondo che per un certo periodo gli ho dato sia la mesalazina

che il rifacol, senza effetto. A quel punto lì, come diceva il professor Testini, conta

molto la decisione del paziente. Il paziente dice, dopo avergli spiegato esattamente quali

quali erano i rischi e i benefici di un intervento chirurgico,

che secondo me a quel punto ci poteva benissimo stare,

il paziente è fortemente deciso di fare questo intervento.

Succede questo che mi rivolgo anche a uno dei chirurghi

che ha una maggiore esperienza, perché questo è un amico,

non si dovrebbe dirlo, ma insomma.

Il paziente viene operato, purtroppo ci si rende conto

che dieci anni prima, non lo si sapeva,

aveva fatto un intervento di plastica addominale con rete.

Questa rete si era accortocciata e aveva fatto aderenze su tutte le ansie intestinali. Durante l'intervento, accuratissimo, minuzioso, vengono suturate tutte le aderenze e tutte le lacerazioni mucose sulle cose.

Viene poi fatto l'intervento, anastomosi diretta, tutto bene. In prima giornata post-operatoria un dolore acuto improvviso. Uno di questi punti aveva mollato. Quindi sarebbe fuoriuscita di materiale fecale, batteri multiresistenti.

Bene questa persona è morta dopo tre mesi in rianimazione per una fascite necrotica di tutto l'addome. Allora voi mi direte ovviamente una rondine non fa primavera e certamente posso anche dire che dovessi rifare, ridare lo stesso consiglio lo riderei anche se alla fine ha scelto il paziente.

Quello che vorrei sapere da voi è questo, se siete d'accordo su questo, la terapia medica in questi casi qua non serve a niente e l'intervento chirurgico, prima di decirlo, bisogna pensarci mille volte. Grazie.

La dottoressa Angela Currado, ricercatore di TV.

Buonasera, grazie a tutti.

Non solo, come dire, ma anche l'aspetto, diciamo, da martire per chi lavora col professor Testini.

Infatti non posso parlare molto della mia esperienza, se non quella che ho vissuto in 15 anni con il professor Testini.

Più volte durante questa sessione ho sentito delle problematiche e complicazioni che derivano da interventi fatti in elezione.

In realtà questo è il grande problema che si ha spesso perché quando un paziente che si è preparato e si porta in elezione al tavolo operatorio ha una complicanza del genere oppure ha una stenosi postchirurgica effettivamente rischia di mettere in dubbio tutto il ragionamento che è stato alla base di quella decisione che deriva da linee guide e da tutto.

Perché effettivamente gli interventi chirurgici in urgenza, che sono comunque in certi casi salvavita, blindano anche l'operato del medico perché effettivamente se non si fosse intervenuto sarebbe comunque andata male.

E quindi voglio dire è una situazione in cui il medico lavora un po' più protetto piuttosto che dover spiegare le problematiche di qualcosa che non va in un paziente che stava abbastanza bene e ha fatto un intervento per risolvere un problema cronico.

Ecco, e quindi stavo riflettendo, riflettevo a voce alta su questa considerazione effettivamente, quindi il paziente deve essere consapevole di quella a cui va incontro, non si deve assolutamente mai sminuire l'intervento chirurgico perché effettivamente non sappiamo, ecco sì, perché può non andare bene anche quando il paziente è preparato.

Un'altra considerazione, un'altra riflessione era derivante dalla relazione del professor Gualdi perché effettivamente quella valutazione dei fattori di rischio di recidiva con aggravamento delle complicazioni fatta con l'attack secondo me è una delle spinte maggiori che deve far considerare l'intervento chirurgico da effettuare in elezione dal secondo caso in poi.

perché effettivamente la presenza delle raccolte e degli ascessi devono essere tamponati con terapia chirurgica in terapia conservativa in quel momento ma quel paziente effettivamente è a maggior rischio e la TAC ce lo dice, non ho capito bene se poi successivamente con il dottor Desio l'ecografia aveva la capacità di predire eventuali recidive e con quale rischio.

Quindi effettivamente l'ecografia, noi abbiamo al Policlinico di Bari una collega che lavora al pronto soccorso, non è radiologa ma si dedica moltissimo all'ecografia intestinale ed effettivamente ha permesso di chiarire tanti quadri che con tac ripetute non erano stati chiariti.

Però effettivamente è una grande fortuna avere una persona del genere. Quindi effettivamente il ruolo dell'ecografia in urgenza rimane ancora molto molto relativo. Queste erano le considerazioni che avevo maturato durante la sessione.

E poi sinceramente anche nei confronti della terapia medica che deve essere cambiata sarà un po' difficile, nel senso che abbiamo l'obbligo e l'onere tutti quanti di divulgare gli statement che abbiamo acquisito anche oggi,

Oggi perché effettivamente il paziente prima di arrivare al pronto soccorso e al chirurgo e dal medico generale che credo vada di prassi e si è erudito perché ha una terapia e consigli di etetici di prassi ed effettivamente potremmo essere guardati stranamente dal paziente che sente dire qualcosa a cui lui invece è abituato da sempre perché c'è anche l'effetto placebo.

Grazie.

Grazie Angela. In realtà in linee guida statunitensi, anglosassoni meglio, il ruolo dell'ecografia è ben codificato. Il discorso che dici tu è che l'ecografia intestinale in generale è una metodica difficile che sanno fare pochissime persone.

Se ce n'hai uno o due nell'ospedale già tanto che stiano poi sempre in pronto soccorso o in urgenza è poco plausibile. Italo Corsale per l'ultimo intervento conclusivo.

Buonasera, sessione interessantissima ma quanta confusione, per fortuna ci sono le relazioni sul sito che appena vado a casa vado a rileggere tutte perché veramente c'è tanta tanta confusione.

Io parto dall'ultima osservazione che aveva fatto Salvatore Ramuscello, che sappiamo di questo tipo di malattia, sappiamo che esiste, sappiamo come fare la diagnosi, c'erano detto e lì sottolineerei forse l'aspetto di fare una diagnosi ma anche di seguire radiologicamente, monitorare radiologicamente questo tipo di malattia.

Di preferenza io scelgo TAC e ECO in prima battuta e cerco il monitoraggio ecografico della malattia per evitare un sovraccarico ovviamente radiologico al paziente.

Poi ci hanno detto e sapevamo già che questa è una malattia che ha un aumento impressionante di incidenza con dei costi elevatissimi, costi sociali per il paziente ma anche costi economici

perché ci sono tutte quelle malattie in fase leggera, diciamo così, quelle che sono classificate dico uno

e sono quelle malattie che hanno dei costi economici veramente alti e sono delle malattie che hanno una qualità di vita,

un costo in termini di qualità di vita, ho sentito parlare poco della gastrointestinal quality of life

che è un dato molto importante per i pazienti affetti da problematiche diverticolari

E in termini di questo tipo di qualità di vita pagano un prezzo molto alto veramente. Quindi è una malattia sulla quale abbiamo in questo momento tanta confusione. Anche sul trattamento. Io dico una cosa sul trattamento. Abbiamo tante scelte. Abbassare la flessura o non abbassare la flessura.

l'Artman, la vecchia Miculis, per carità,

potrebbe ancora essere presa in considerazione,

la resezione anastomosi, il lavaggio-drenaggio.

Forse dobbiamo avere bene in mente tutte queste possibilità

e adattarle al singolo paziente,

perché ogni paziente può giovarsi forse di un trattamento.

E sul lavaggio-drenaggio sono d'accordo.

Io non ho una percentuale di successo superiore al 30-40%.

Forse solo i grossi ascessi possono essere trattati in quel modo.

Quelli che radiologicamente non possiamo gestire.

Forse quelli possono essere indicazioni, il resto sul lavaggio e drenaggio ha poco successo.

Concludo ringraziando gli organizzatori e complimenti per la presenza e la pazienza.

I moderatori avevano il compito di far stare nei tempi, addirittura abbiamo finito 20 minuti in anticipo

e quindi vi ringrazio enormemente per l'attenzione e per aver stimolato una discussione altamente interessante

E prego il nostro Presidente di trarre le conclusioni di questo interessantissimo simposio.

Grazie signori moderatori, grazie a tutti voi che avete partecipato non solo come relatori ma anche come oratori e discussant a questo pomeriggio che io considero molto interessante.

Molto interessante soprattutto per una cosa, perché noi abbiamo visto che al di là e oltre il problema diagnostico che è sostanzialmente radiologico, la malattia di verticolare è una patologia che ha ancora tanta discussione sia per quanto riguarda la terapia medica, la prevenzione prima di tutto,

La terapia medica e poi la terapia chirurgica per quanto riguarda il timing, il tipo di aggressione all'organo, la tipologia di tecnica che viene utilizzata, open labroscopica, robotica, la tattica chirurgica, emicolectomia sinistra, rettosigmoidectomia, eccetera.

Quindi la discussione che è stata piuttosto fruttuosa credo che abbia dimostrato che non ci sia niente di assolutamente sicuro, l'unica cosa forse sicura è il fatto che non solo i medici ma anche e soprattutto i chirurghi devono basarsi oltre che sulle linee guida e sui protocolli anche sulla loro esperienza,

Quindi l'esperienza che dà la possibilità di gestire il paziente, il singolo paziente, nella situazione particolare, nella maniera che il chirurgo stesso ritenga più opportuna e che deriva chiaramente dal proprio background.

Quindi ringrazio tutti, ci vediamo credo non solo nelle altre sessioni SIPAD ma l'anno prossimo sicuramente di nuovo qua da Palazzini per un'altra giornata.

Grazie.