F. CORCIONE resezione gastrica

Pronto?

Ciao Franco, sono Silvio Testa, ciao.

Oh, caro Silvio, ciao, come stai?

Bene, bene, bene. Voi? Tutto bene?

Tutto bene qua, grazie.

Cosa ci...

Riesci di sentirti?

Sì, hanno dato a me l'incarico stamattina.

Com'è?

Hanno dato a me l'incarico.

Siccome sono il primo arrivato.

Sei l'unico che sta in sala, ho capito.

Sono mattutino.

Cosa ci fai vedere oggi?

Anche noi siamo mattutini, hai visto?

siamo tra i primi

o no sullo schermo

si si siete voi e Mario Morino

che anche lui sta mettendo

sta attrezzando il campo per rapporti

signora di 60 anni

anemia

gastroscopia

erosioni da un corpo

da una compressione estrinseca

per farvela breve

un gist corpo antro

di 7 cm

e quindi

Quindi programmiamo una resezione gastrica, ovviamente senza l'infanettomia, mandiamo l'insufflazione e quindi partiamo con questo.

Mi fa piacere parlare con te su questo intervento, è sicuramente anche tu una buona esperienza e quindi potremo affrontare tutte le problematiche.

le sezioni gastriche

che non sono proprio semplici

GIST sì

è una di quelle patologie

che

evolve nel senso che

ha un incremento

secondo me rispetto a prima

non so tu ma 30 anni fa

il GIST non sapeva che era

non è che non sapevo che era perché

non sapevo da un punto di vista di patologie

non li vedevo

quindi oggi ne vediamo tantissimi

da inizio dell'anno

ne avremmo fatti 4 o 5

GIST di tutte

è un bel numero

allora, anti-trendelburg

abbiamo dei GIST duodenali

prima porzione, seconda porzione

terza, ho fatto anche una

bella resezione duodenale

pancreas preserving di un GIST

mi mettete l'anti-trendelburg?

allora, adesso

l'accesso

abbiamo fatto il pneumo

per i tonnelli, allora, siccome

lo definisco il palazzini light

perché ci sono strumentisti

e infermieri

di sala operatoria e specializzanti

vado a dire

delle cose scusami

ovvie per te

allora intanto

abbiamo introdotto il verres

ipocondrio sinistro che è la zona

più tranquilla per l'introduzione

del verres, dico sempre ai congressi

a me è capitato quando introducevo

il verres nell'ombelico di avere

un grosso ematoma della

La posizione dei trocars per tutta la chirurgia sovramesocolica è a rombo nella mia esperienza, l'ottica è sovrombellicale, dopo aver creato il pneumoperitoneo vado a testare quella che sarà l'introduzione del primo trocar, avete visto ci sono le bollicine, segno che abbiamo creato una buona camera d'aria,

e apro a tutto spessore la parete addominale, signore non è magrissima, vedete le bollicine di CO2, significa che faccio praticamente un open, tant'è che introduco l'asson, in modo che non ho il contraccolpo del primo trocar blind, ecco qua.

E il trocar di metallo beneficia ovviamente anche degli strumentisti, noi lo utilizziamo non tanto per il problema del risparmio, che ovviamente è minimo per questo tipo di chirurgia, quanto perché ci permette di introdurre l'ottica quando serve senza inquinarla.

Avete le immagini interne?

si vede già il gist

eccolo la

datemi un bisturi

un po' di versamento

si infatti

il fenomeno di diapedesi

di emorragia intraperitoneale

poi anche da aspirare

l'aspiriamo quella

e poi un trocar da 5 sotto oxifoideo

si

classica posizione al rumbo

adesso prima cosa aspiriamo quest'angolo

che non mi piace lavorare con quel sangue

poi colleghiamo

un attimo

poi ci diamo

qua c'è poco e niente

piuttosto a destra

è abbondante pure

sembrava solo un velo

all'inizio

ok

allora

stiamo lavorando con una

nuova telecamera

tu non so se eri presente

Sì, sì, ti ho visto, hai fatto anche cose molto interessanti, il pancreas molto belli, anche la sorpresa del pancreas caudale, la milza accessoria è stata veramente curiosa, anche la cosa che è nella pacca.

curiosa, sai l'esamistologico

ah dì, mi interessa

l'esamistologico

ti mette a ridere

milzectopica intraprancheatica

ovvero sia

loro aprendo il pezzo hanno trovato

parenchima splenico

per cui propendono

allora se non l'avessimo tolta

la signora avrebbe avuto

l'ennesima recidiva

una persistenza della malattia

e sarebbe rimasta una massa

di 3 centimetri

il nostro ecografista aveva ipotizzato

mi sembra Parenchi Masplenico

quando ha fatto l'ecografia

ma sembra strano

allora

questo è il gista voluminoso

fai vedere qua

e quindi è proprio corpo

esofitico

una wedge molto vascolarizzato

il segno dell'anemia

una wedge resection qui

comporterebbe una stenosi

infatti

Allora lasciala, guarda qui, è tutto ipervascularizzato, dammi da pulire un po', allora lascia la garzina e mi dai un'altra, quella sottoepatica la lasciamo sempre, una garzina per piacere, allora adesso devo pulire bene il campo, ok, prendi un po' lo stomaco adesso, come lo tocchi caccia un po' di sangue.

aspetta vediamo qua

anche qui per esempio

come tocchi qua

non c'è niente del gist

non prende i vasi

ok solleva bene

vedi un po' se riesci

ecco qua

lo ribalto e quindi cerco di aggredire

il retroperitoneo

di entrare nella retrocavità

individuando qui

la lamina del boucher

eccola qui

qui, lo dico a beneficio degli specializzanti, è la zona, è il landmark anatomico per accedere

senza problemi alla retrocavità, senza correre rischi di entrare nel mesocolon, quindi bisogna

individuarlo come landmark, ecco il pancreas, siamo in retrocavità. Qui non c'è bisogno

di una resezione oltre i

3 o 4 centimetri dalla massa

quindi non è necessario

esatto qualche indicazione

soprattutto per i chirurghi più giovani

si allora

sono atipiche

sono atipiche ormai

ecco perché si possono fare anche resezioni atipiche

quando è consentito

qualche volta è consentita

anche una sorta di wedge resection

quando sono localizzate

vedete che c'è

lei aveva un'anemia ve l'ho detto prima

prima e vedete c'era anche sangue della retrocavità. Quindi questa sanguinava ogni tanto. Intanto

sanguinava, sì. Vedi questa qui? Sì, sì. Sangue vecchio. Proprio sul pancreas è sangue vecchio, sì.

Però c'è. E quindi bisogna ormai per definizione bisogna andare a un minimo di due centimetri

di distanza dal gist della resezione. Allora fammi vedere qua, scusa la sua pinza, pigliala

qua adesso un po' più giù

esatto, solleva sempre, perfetto

e qui

chiaramente essendo

di 6 centimetri e mezzo

7 centimetri, i 2 centimetri

di sicurezza

arriveremmo a 10 centimetri

di resezione gas, quindi è più

logico fare una gastectomia

subitotale

esci un po'

spalmiando la linfadrectomia

eh si, lascia un po', piglia qua

è un stomaco ampio

Navighiamo a vista nel senso che sto andando adesso da destra verso sinistra dello schermo come facciamo per in genere nel gassetto mio come ho fatto ieri partiamo dalla bouchée come ho fatto vedere ieri e poi saliamo lungo la grande curva fino al fondo gastro e poi ritorniamo sui nostri passi fino al duodeno.

Qui invece mi sono fermato perché non c'è necessità di andare oltre e mi avvio adesso a prepararmi il duodeno.

Allora qui bisogna sempre fare attenzione di non entrare nel mesocolon, mantenersi piuttosto vicino all'arcata vascolare,

che si vede bene in alto qui sotto lo stomaco, il mesocolon è qua integro, scende giù, io mi porto verso il duodeno.

adesso se passate di qua tutti e due

lascia un po' questa così

prendiamo la parite posteriore dello stomaco

in modo da divaricare meglio

comunque vederlo in questo momento è una bella

recessione gastrica quella che devi fare

eh sì, eh sì

un bello stomaco ampio però insomma

è grossa la massa

è quasi alla metà

dello stomaco

corpo gastrico

quindi è più della metà

eh sì

una garzina a me

prendo quella del fegato, tanto non serve adesso

dopo la mettiamo, via

teniamo il campo pulito

seguendo il nostro piano di sezione

sollevando l'antrocastrico

ci portiamo verso

il piloro

l'ultimo gist che ho fatto

era di ben 12 cm

ovviamente in un medico

per semplificare le cose

allora

Allora, giusto, qui non c'è necessità di infadenettomie importanti, però per dare le giuste indicazioni tecniche...

Approfittiamo dell'occasione, quindi...

Allora, noi continuiamo questa dissezione portandoci verso il duodeno,

però siccome nel grasso qui è difficile riconoscere i gastri epiproici,

che dobbiamo comunque legare per accedere al duodeno,

il landmark che dobbiamo utilizzare è il gastro-dodenale.

Entra, entra, entra, eccola qui.

Seguendo la gastro-dodenale ci riportiamo sulla gastro-epiploica.

Gli infonodi della stazione 6 qui non ci interessano,

però vanno asportati legando la gastro-epiploica all'origine

laddove si vede bene il passaggio da gastro-dodenale a gastro-epiploica arteria.

chiaramente

questo è un passaggio che è sempre un po'

delicato

sì perché i vasi gas semifoci

navigano nel grasso

per cui se non hai un'esatta cognizione

di landmark

di come devi procedere

rischi di avere delle emoregie molto copiose

difficili poi da

gestire

ma è inutile ma giusto per

farmi spazio

eccola qui, la vedete?

Datemi da lavare adesso. Uno dei vantaggi di quest'ottica l'abbiamo visto proprio adesso,

cioè non si deve lavare, non ha bisogno di acqua calda, non si appanna quando rientra

in addome e quindi in caso di emergenza, perché qui è bastato soltanto strofinare

di una diretta è proprio quello di poter mostrare come si procede nella routine come si procede in

in caso di emergenza, come si procede in caso di difficoltà.

Infatti quello che secondo me insegna di più questo tipo di riunioni è proprio quello,

imparare dai colleghi, perché si impara sempre qualcosa,

non è che uno arriva a un punto e dice ma adesso non devo più imparare.

Io imparo sempre.

Esatto, il giorno che fai questo ragionamento sei fregato,

perché galleggerai sull'esperienza, ovvio che purtroppo alla nostra età

l'esperienza

il trucchetto che vedi utilizzare

sono cose molto importanti

sono quelle cose che veramente stimolano

io lo dico

senza tema di smentire

io ho imparato tantissimo

dalle dirette

ho imparato tantissimo proprio nella mia

attività

dammi un po' da coagulare là

vedendo operare altri chirurghi chiaramente

da lavare prima e poi

la coagulare

la cosa più bella perché poi ti confronti

perché poi la struttura mentale di ognuno di noi

ci può portare ad avere delle intuizioni che altri non hanno

oppure altri hanno delle intuizioni che tu...

è una cosa molto bella

credo che sia proprio una delle chiavi di volta

del cambiamento proprio dello sviluppo scientifico

della nostra, praticamente nella nostra applicazione

considera che il messaggio didattico della paroscopia

assolutamente non si può paragonare a niente

perché noi abbiamo imparato

veramente non so come

da questo punto di vista

eravamo più bravi dei nostri giovani di oggi

lo posso dire

se abbiamo imparato qualcosa non so come l'abbiamo imparato

loro per lo meno non hanno scuse

devono imparare per forza

noi avevamo la scusa

imparare rubando

sgomitando

chi è che sta ai divaricatori

questa mattina? Liti, Furibonde

appunto

allora

Allora, arterie e vena, quella che sanguinava era ovviamente la vena.

No, no, no, togliamo questa in uscita e mi date questa qui, ok.

E ancora l'ultracision.

Io quest'anno, tra le altre cose, farò fare un intervento con il setto mio all'interna,

che è stata a me da sei mesi, aiutata da una specializzanda e con la supervisione invece di uno strutturato

che ovviamente farà da tutor, cosa che io ho fatto per la prima volta a 30 anni in Francia,

quando andai a lavorare in Francia, già specialista, il giorno del mio trentesimo compleanno

gli amici francesi mi regalarono la prima colegistectomia open, ovviamente, 1981

1981, e quando andai

disse, ma come che sei venuto

qua, visto che sei già specialista?

Eh, dico, per imparare.

Ma se già sei specialista, per loro

i specialisti erano... Quelli che erano

già formati, non dovevano più imparare.

Allora, una garzina

sotto al fegato, no, no, l'abbiamo

tolta per te. Dai.

Poi mi date da... No, no, no, stai bene

qua. Mi date da

lavare un attimo, puliamo

eccola qua, mettiti la tua Joanne

da lavare a me, prendi la calzina per sollevare il fegato, perché non la prendi bene la calzina,

se il sorgisto guarda dove arriva, continua a cacciare sempre un po' di sangue, si raccoglie,

apriamo la pasta flaccida del piccolo mento, troviamo la calzina che abbiamo lasciato da

sotto, segno che siamo passati lì, ci andiamo a preparare non all'origine la

gastrica di destra e andremo a strutturare, a sezionare il duodeno.

mobilizzare bene il duodeno per poter permettere il passaggio della

calzina per piacere, togliamo la calzina e prepariamoci per la strutturatrice che sarà

la stessa di ieri, ovvero sia la nuova Echelon, automatica, motorizzata, ci sei trovato bene,

io l'ho vista, guarda, allora io non so la tua esperienza con l'Echelon, ottima strutturatrice

con un grave difetto per me

l'ho riportato più volte

cioè quello di

avere poca stabilità

nella

morsa, per cui

basta che apri e chiudi

per rimetterla in un'altra posizione

un centimetro più sopra

o un centimetro più sotto

che si destabilizza

la linea di sutura, qualche agraf

parte e la sutura

non spara

più, per cui

Sei costretto a cambiare la cartuccia, sei costretto a cambiare il sanguinamento, un po' di bipolare.

Questa invece no, ha un test che mi hanno fatto fare ieri, molto simpatico, lo faranno fare a tutti quanti.

praticamente

ti mettono davanti a un monitor

computerizzato

e ti mettono le condizioni di

no, sei sporco

laviamo proprio la lentina

ti mettono le condizioni di

valutare quello che succede

quando spari con la vecchia Echelon

quando dai tre colpi

per la carica

per azionare

il meccanismo

e poi quello che succede invece

invece quando premi il grilletto.

Allora è incredibile la curva che si vede della tua mano

quando spari la vecchia Echelon,

c'è una curva che sembra un elettrocardiogramma,

e invece la stabilità che hai quando usi la nuova.

No, prendi un po' più qua, scusa, tu non stai tenendo niente,

là non mi serve adesso il fegato, mi serve questo.

Ecco, devo fare le mostre, si, là dietro.

Bipolare, questi sono piccoli vasellini per i pancreatici,

togliamo il sondino nasogastrico

e piacere signori anestesisti

signorina anestesista

datemi la suturatrice

allora il trocar della mia mano sinistra

è da 12

perché la suturatrice

passa attraverso questo trocar

in quanto

prima passava dalla mia mano destra

invece questo va perpendicolarmente

all'asse del

Sì, stiamo vedendo all'esterno, infatti. Carica bianca.

Carica bianca perché sul duodeno e il digiuno, tirati un po' il trocar per piacere, sul duodeno e sul digiuno sono i chirurghi dell'obesità che ci suggeriscono di utilizzare, no, troppo, scusate, il fulcro, questo si deve tirare un po', ecco qua, così posso manovrarla.

adesso molla un po' la tua pinza

fammi vedere

prenditi il fegato

perfetto, entra Vincenzo

super abbondantemente, il sondino l'abbiamo tolto

il piloro dovrebbe essere questo

quindi stiamo un po' sotto il piloro

ok, aspettiamo 15 secondi

10 vai

e dicevo, quindi ci hanno insegnato che

con la bianca si hanno minori

leakage post operatorio

quando viene utilizzata sull'intestino

questa qui

non ci mettiamo il rinforzo

dice il nostro strumentista Mario Vinci

perché nel bianco non va il rinforzo

allora il grilletto viene premuto

togliamo la sicura

vedete adesso il meccanismo è simpatico

come le agrafa si vedono proprio

che vengono posizionate

vedete come passano

c'è questa lama elettrica

e questa è la raggia

adesso ribattiamo lo stomaco verso l'alto

cercando di non farlo sanguinare

Tu fai un sopraggitto sul duodeno? Non lo fai mai? Lo facevo quando usavo le vecchie suturatrici, le 45 per intenderci, da quando ho queste a tripla fila no, penso che sia più un danno, uno ci crede e uno non ci crede.

Sì, hai ragione, questo è il discorso dei rinforzi.

Allora, io credo che per necessità dobbiamo legare anche la gastrica di sinistra, perché la sezione verrà sicuramente più in alto.

Allora, passati qua Vincenzo.

Approcciamo il tripode celiaco qui, si vede la gastrica di sinistra.

La gastrica di sinistra, sì.

La calzina. Mi date una calzina, dove sta la calzina mia? Ok.

Mi date una calzina pulita e poi vanno bene questi gisti, io non ho mai visto pazienti morire di gisti.

Adesso c'è tutta una filosofia anche oncologica, mentre prima si diceva che il gisto non si può fare niente, adesso gli oncologi hanno capito che qualcosa bisogna fare e quindi sono nate tutte queste terapie giornata.

Ti passo Carlini che vuole farti qualche consiglio.

ma buongiorno

ciao

allora

qui ti vediamo benissimo

stiamo vedendo il solito

meraviglioso intervento

meraviglioso

perché mi stai sanguinando

mentre controlli questa

emostasi posso fare una riflessione

sulla chiusura del duodeno

tutto

siamo qua per questo

volevo proprio soltanto trineare

perché è passato talmente

in maniera rapida, semplice

che forse invece

per chi non la fa e si accinge

qualche cosettina

bisognerebbe dirla, per esempio

ha introdotto la strutturatrice

da uno dei drogar delle mie addome

di sinistra

di destra

questo perché riesce ad essere

assolutamente perpendicolare

sul duodeno, è vero che le strutturatrici

di oggi consentono

proprio questa meravigliosa strutturatrice

con la flex

di andare

anche dalle mie addome di sinistra

ma in realtà l'accesso migliore

se ce lo vuoi confermare è quello da uno

dei trocar delle mie addome di destra

sicuramente perché lo spiegavo

arriva perpendicolare

e invece quando arriva da sinistra

arriva obliqua

e la trancia obliqua

significa una trancia più lunga

e il rischio di dover

usare una seconda carica

e uno dei motivi di garanzia

di tenuta del duodeno

è l'unico colpo di stapler

è giusto questo?

esatto

ma questo un po' in tutta la chirurgia

sul duodeno sicuramente

sul duodeno ancora di più

bene sul colon

e in laparoscopia siccome per due punti

passa una sola linea

se uno parte dall'emia addome di sinistra

l'angolo può non essere retto

quindi la sutura può essere più lunga

eccetera eccetera

è una giusta riflessione

è una velocità straordinaria

che però per quelli che lo fanno meno

è passato così

hai fatto bene

a ribadire

che è opportuno

avere questo passaggio

diretto diciamo

esatto

già dall'inizio nelle mie addome destra

hai messo un trocar da 10-12

non da 5

se ho la mano sinistra ci metto uno da 5

Bravo, bravo, bravo. Lo mettiamo d'amblè proprio perché abbiamo capito che è meglio introdurre la strutturatrice in quel contesto.

Questa è la vena gastrica di sinistra che abbiamo coagulato prima perché sanguinava e poi sezionata.

La vediamo bene.

Dietro appare l'arteria, non facciamo una rinfaretomia, qui andiamo giusto a legare l'arteria per portarci.

È una delle poche patologie in cui gli oncologi ci consentono di non farla.

infatti

grazie all'imatinib

è cambiata radicalmente

la prospettiva del gist

ormai un po' di anni

tessuto linfatico comunque bisogna

rimuoverlo perché altrimenti

la clip non tiene

mi date un cistico

e una clip

non ho ancora l'ultracistico

c'è ancora tessuto

ci passo col cistico

clip

Bello, bello. Questo è il tessuto linfatico posteriore. Il vaso è già sezionato, si vede bene. Il vaso è già sezionato, questi sono i tessuti linfatici che andiamo a sezionare giusto per mobilizzare ancora di più la piccola curva.

Ok, adesso ritorniamo sul nostro gist, eccolo qua, segniamo la linea d'incisione, mi spiace c'è questo sangue ma l'abbiamo trovato già in entrata e quindi continuo a sanguinare,

altronde la signora era anemica e si era scoperto questo gist per l'anemia perché non aveva nessun sintomo.

Lateralità verso il cimmino per piacere, quindi questa è la nostra linea d'incisione, faremo così, più o meno.

confine tra corpo

e si siamo proprio

sul corpo

un po' di bipolare

si si si

sono già pronto

ma anche la piccola appena appena vado

forse vorrei scegliere un pochino

sulla piccola

adesso andiamo a parlare

questo è il passaggio del libero posteriormente

quindi arriva qui

questi sono ancora tralci

del gist, quindi questo qui

ha un confine buono

io perciò ho legato la gastrica

perché sennò questi vasi

mi danno sanguinamenti

importanti, invece questi mi li coagulo

un po' con la bipolare

laddove passerà la trancia

di sezione, è ipervascularizzata

la massa

come sempre, ultracision qui

tu ti prendi qua

ok, ultracision qui

e poi la regia se ha

la possibilità di mandare anche

le immagini del nostro strumentista che prepara la sua strutturatrice è preparata già mario già

immagino ecco qui noi useremo la verde la verde la verde rinforzata però dal simbolo che la verde

mi dà più sicurezza sui tessuti spessi se il sim card mi dà più sicurezza per quello che riguarda

l'emostasi

o la gold

la gold va bene

la state vedendo la sudoratrice

preparata

la gold

la gold

per me la gold è verde

più o meno

no no no avevo detto la verde

ma la verde era la vecchia verde

diciamo

adesso con l'ecelon

andiamo sulla gold

allora datemi se è possibile

un'altra calzina e poi la suturatrice che è pronta no ok pronta la suturatrice vedete

siamo abbondantemente al di sopra il tessuto sano e questo è il passaggio libero posteriore

i fili aspettiamo una decina di secondi le immagini esterne per far vedere che credo

che sia tra le prime volte che venga utilizzata questa suturatrice, la sicurezza qui di questo

tastino rosso che adesso rimuovo e poi il grilletto che spara, la facilità nell'aprire

lo strumento, l'altra suturatrice per piacere, la trancia è perfetta, non c'è sangue grazie

lento ma preciso, lui è un usato

garantito, Mario Ince, lo abbiamo detto ieri

usato garantito, mi piace

tiratemi un po' il trocar

appena appena il trocar, ok

fammi vedere qua

e andiamo sul punto che avevamo

prestabilito, via, tira i fili

ok, togliamo la nostra sicura

ultracision

a questo punto tutto

lo stomaco sezionato va sul

lobo destro del fegato in modo da

escludere la nostra visione

ok, datemi da lavare un po'

molto bene sono di nuovo io

Carlini mi ha ripassato il testimone

bella, sì

sicuramente la sua dottoratrice

è molto

efficiente

dovremo però fare un po' i conti

che purtroppo dobbiamo ragionare

in questi tempi

e conti economici

no, questa costa di meno

questa costa di meno

a te costa di meno

a noi no

no, dice che costerà di meno

perché ci sono quelli della Eticon

che si stanno dando

che costa di meno

sensibilmente di meno

ma ti spiego

quando usavi la vecchia

ogni due cartucce

ne devi utilizzare quattro

con questa no

questa risparmi perché usi le cartucce giuste

no, poi secondo me

quello che dà una sensazione anche di

precisione

non in questo caso

dove il campo è ampio, dove uno può posizionarla, ma nel retto per esempio, comunque alla fine

dell'intervento, che sei già stancuzzo, lo strumento è pesante, lo devi mettere in una

posizione che non è assolutamente ergonomica, per cui magari sei tutto al mezzo torto con

il braccio, con il polso, se uno la piazza, fa tutto da solo, non ci sono quei brutti

scossoni che si vedono in qualunque

diretta anche da gente espertissima

ti ripeto a me mi è piaciuto molto il

test che mi hanno fatto ieri

che faranno a tutti quanti ovviamente

non vedono l'ora di farlo

mi fa vedere che nonostante la mano

ferma nonostante la sicurezza del

chirurgo quando si azionavano le vecchie

suturatrici si aveva un attimo perché

hai sempre un attimo di disagio

psicologico

un'ultima garzina qui per piacere

anche perché sbagliare il colpo

della sottolatrice in un retto

molto basso

vuol dire andare nei pasticci

pasticci grossi

poi cosa faccio adesso?

faccio la mais e gli faccio la cola

anale

è un problema serio

io sul retto lo sento

un problema serio

adesso andiamo a prenderci

l'anza da montare

e per fare questo

raccontaci qualcosa sulla ricostruzione

che è uno dei punti più difficili

allora faremo una

RU

che è la ricostruzione che facevo

anche in Open

ma da sempre

perché il nostro percorso

insieme al mio maestro e professore Califano

fu inizialmente la classica

B-Rot 2

poi B-Rot 2

con la Brown a piede d'anza

che poi era una sorta di

ansa quindi defunzionalizzata, la RU la si vedeva come intervento difficile o perlomeno

più rischioso, per cui si preferiva fare la BIROT2, la gastrodigionale latrolaterale

con la piededanza che esponeva meno rischi anastomotici, ma poi con l'esperienza abbiamo

capito, no una Giovanna, abbiamo capito che con la RU rispetti dei criteri i rischi non

non sono maggiori di un qualsiasi altro tipo di anastomosi e poi dà dei risultati funzionali sicuramente migliori della gastro digiuno rinforzata dalla Brown.

Questo è il Traiz, andiamo perlomeno verso la terza arcata.

Allora prendi qua adesso il giallo, solleva, fammi vedere qua che c'è.

uno dei problemi in chirurgia laparoscopica

lo dico sempre

è la mancata transilluminazione

bisogna andare un po'

infatti qua non vedo bene le arcate

indovino qui

però non si vede bene

dipende molte volte anche dal paziente

non si vede bene

lascia un poco poco

lascia poco poco

cerchiamo di indovinare

no non si vede

vabbè tieni qua

Il problema è che puoi determinare ovviamente un'ischemia di uno dei due monconi dell'ilio e in quel caso sei costretto a far guadagnare qualcosa di più aletico e devi sparare un'altra cartuccia, questo è tutto.

problemi grossi non ce ne sono

è che è poco elegante

questa preparazione onestamente

in laparoscopia soprattutto

quando come in questo caso

si va alla cieca

non si vede bene il passaggio dei vasi

e allora si cerca di indovinarlo

andare piano piano

secondo una linea logica

sperando di non fare i casini

no non tirare molto basta

basta piano piano

ci tracciamo questa linea

il problema soprattutto si pone

nelle gastrottomie totali ovviamente, l'adovellanza deve essere ben preparata, deve salire abbastanza morbida e qui il problema è meno sentito onestamente.

Deve essere chiaramente ben vascolarizzata, però non abbiamo bisogno di una grossa preparazione.

Ecco, forse un piccolo segreto, se proprio lo posso definire tale, è quello di piegare un po' più il meso in questo senso, cioè non partire sull'anza, dare un po' di obbliguità a fare questa specie di piega perché lì hai più facilità poi a manovrare lo strumento per cercare di identificare i vasi.

così, ecco qua. Possiamo andare qui, non so se serve, ma insomma una piccola astuzia

o qualche volta può servire. Molla un po' adesso, prendi un po' più su qua, e questo

lo tenevo ripiegato prima, capito? Sì, sì, ormai sei passato. Ho identificato il vaso

un altro poco male non fa, sale più morbida. Se mi date adesso la suturatrice, la bianca,

ok, vediamo un po' i margini

mi sembra ben vascolarizzato

ok, molla tutto

questo è il primo lotto di queste suturatici

vanno sempre bene

dobbiamo vedere il terzo e il quarto

allora adesso facciamo

se è sporca

facciamo prima la prova del 9

vediamo qual è il traiz

il traiz è questo

vediamo se è vero

per cui qua ci mettiamo due clip per piacere

che identifica il tratto di ilio

che va anastomizzato in alto

ah no no no ho perso

questo serve perché

tra poco ci perderemo

ci lavi

ok lo facciamo transmesocolico

dai acqua

o un po' di

ok basta un attimo

adesso leva il colon

no è sporco

si vede che è sporco

mi date un po' di acqua forse per lavare

ok

Adesso ti prendi il colon, sempre sul giallo, andiamo verso il traiz, la ricerca del nostro passaggio, qui sembra buono, siamo passati, Giovanni,

prendiamo l'anza con la clip

molla tutto

la nostra anastomosi

latero-laterale

verticalizzando l'anza il più possibile

in questo modo

adesso

ecco qua

adesso datemi una calzina pulita

togliamo questa

in più

ok adesso ultracision

facciamo sulla parete posteriore

e scende di così

per tutti qualche volta è la cosa più difficile

dico sempre quando non vuoi fare danni

a un viscere

lo fai, quando lo vuoi fare

non lo fai, facci caso

nel colon destro

dopo faccio un colon destro

si vede bene

ultracisione ancora

aspiratore, ok

Ok, quello puoi lasciare, metterlo sotto, c'è solo un po' di spazio.

Dai, strutturatrice ble questa volta, facciamo un compromesso,

tira un po' il troga, compromesso fra tutto quello che abbiamo fatto e detto,

no, devi tirarti il troga il più possibile, ok, ok, ok.

Vedete che entra paradossalmente la parte più spessa nell'ilio,

altro piccolo trucchetto perché lanza si lascerà più facilmente nei movimenti che qualche volta

sono un po' inconsulti e quindi io preferisco mettere la sotturatrice dal lato spesso nell'ilio

con la pistola

giocattolo

mi sembra che ti piaccia proprio

mi fa ritornare bambino

senti il rumore anche

è accattivante

costa pure di meno

e che vogliamo più dalla vita

datemi da lavare

e invece anche le ottiche queste qua

come state vedendo

molto bene

queste sono quelle nuove

della Olympus

che costano pochissimo

te le regalano

ogni tre te ne regalano due

ogni tanto vengono anche a Vercelli

e mi lasciano fuori dalla porta

due o tre ottiche

tu te ne innamori

e poi dici che faccio

appena sollevato qui

ok entro

ecco Dario c'è qualche notizia

sulla sutura

hai sempre fatto questo tipo di sutura

no

hai cambiato con il tempo

ho cambiato perché

adesso col V-Lock

faccio così

metto un punto di ancoraggio laterale

da un lato destro

e poi il sinistro

i due angoli in effetti

e poi una continua di V-Lock

che si

si va a solidarizzare

con un'estremità

e mi sento più sicuro

ed è più rapido

come sutura

come è da fare la sutura

ah si no diceva

no io invece ancora uso

una doppia continua

di un monofilamento

cioè due strati?

vado e torno

almeno sull'iliocolica

e anche qualche volta

qui c'hai diciamo una breccia

abbastanza ampia

perché sei particolarmente esperto

quindi non ti da nessuna preoccupazione

aprire abbastanza lo stomaco

come hai fatto

io faccio un po' più puntiforme

così ho poi una breccia più piccola

da chiudere

io l'ho fatta piccola

ma poi si allarga con l'assettore

c'è poco da fare

infatti hai visto che non riuscivo a entrare bene

però poi è inevitabile

che prende le forme

della stapler

devo dire che questi due punti di ancoraggio

segnano il limite al di là del quale

già sai che le due pareti

sono già correttamente affrontate

quindi poi la sutura

viene tra queste due

è molto razionale

è un monostrato, poi faremo la prova

idropneumatica

e valutiamo

dei punti supplementari

questo qua

stendi, v-lock per piacere

tira un po' più in alto

questa qui, no no, espone

Così. Abbassa, abbassa. Oh, bravo. L'anestesista, se cortesemente, ci dà il sondino. Mettiamo il sondino sotto controllo per piacere. Il sondino, sì. Quanto è questo? Non è 15? Eh, questo quanto è? 15. Questo è 30. Ah, e ora mi fai fare un casino. 23? Allora, il sondino per piacere. Vediamo un po'. Non arriva. Abbassa la tua. Ok.

Ok, hai difficoltà? Ah, scende, no, non lo vedo ancora, non lo vedo ancora, eccolo qua, fermo, fermo, ritiratelo, ritiratelo, stop, stop, ritiratelo, ritiratelo, stop, puoi fissarlo così.

Quindi lo fai scendere appena al di sotto dell'anastomosi?

Sì, un 3-4 dita anche per poter fare poi la prova idropneumatica.

Facciamo un transito abbastanza precoce, se il paziente canalizza presto in terza o quarta giornata fa il transito e se tutto ok incomincia a bere.

Sì, è proprio una bella sensazione, è vero.

Un po' più sul versante gastrico devo guadagnare, preferisco il passaggio ogni volta che passa l'ago, ecco perché questo da 23 forse è troppo lungo, il 15 è l'ideale, se no stai sempre a girare col filo lungo, purtroppo questo passa il governo.

Quindi sullo stomaco è praticamente a tutto spessore?

No, no, vedi, prendo ovviamente molta serosa e pochissima mucosa, però sì, tutto spessore ovviamente.

la premostese è decisamente migliore

sulla parete gastrica

è consigliabile

un'anza un po' lunga

in questo filo che mantiene la posizione

perché è un po' più rigido

per tutte le sue spigature

in effetti

l'ideale per me è quella da 15

ma tu sei destrezza

vedi prendo appena appena

un po' di bucosa

attenzione a non incavigliare

e noi stiamo seduti quindi notiamo tutto

amico mio

tu ci offri un cinema meraviglioso ogni volta

poi capita pure a me, non ti preoccupare

sì ma quello che offriamo noi non è lo stesso

almeno per quanto

no no no, eccellente

eccellente, siete due campioni

siete due campioni

non lo dico veramente, senza piaggina

mi conosco bene

beh Silvio ha vinto anche

il premio a mio congresso

eh beh, lo sappiamo

Preview Forum

con che video non me lo ricordo più

te lo passo

era una colectomia totale

laparoscopica per una poliposi

con un cancro del colon destro

hai dato l'opzione per il

non ancora però devo

mandare un fax

devi mandare

che me l'hanno chiesto

se ti mando subito

mandi uno dei tuoi

si mando uno dei miei

ho detto potrei andare io a imparare qualcosa

cosa visto il posto però non mi sembra

corretto. Qual è il Brasile? Sì Brasile

eh ma te lo dico io il posto non è per

niente allettante. Immagina. Non è per

niente allettante. È San Paolo. Sono

no no no magari Barretos. Vabbè comunque

sia per lui. Sono stato quindici giorni

fa. Beh interessante sì. Quindi. Però il

paese è zero. Cioè Vercelli e New York.

Mi ha molto sorpreso questo risultato, perché comunque c'erano un gruppo di film molto interessanti.

La giuria ha espresso un giudizio insindacabile, obiettivo, mi hanno detto.

Non ti sento più in questo istante.

Ho detto obiettivo, la giuria ha espresso un giudizio, mi hanno detto obiettivo.

Non hanno accettato raccomandazioni.

No, no.

che sono arrivate

questo è il massimo

veramente

l'Italia è il paese della raccomandazione

voi che non vengano raccomandati

devo ammettere che qualche viso

un po' spazientito l'ho visto

nel momento in cui hanno tutti detto

ma questo chi cacchio è

scusa l'espressione

non possono dirlo perché comunque

30 anni di frequentazione con Pinuccio

non passano inosservati

ma poi è vero che vai dicendo

che stai ripetendo la storia

di Giotto e Cimabue

ma pure Giotto

diceva così di Cimabue

è un gran filo

questo qui

all'inizio era un po'

come tutte le cose

ci devi fare abitudine come tutte le cose

infatti

poi l'idea di queste alette

che facessero un po' troppo buco

in realtà non è assolutamente vera

io ho usato

iniziare

ho iniziato a usarlo

nella rieperitonizzazione

delle microleptomie a destra

per non usare

le folle e quant'altro

e adesso

molto bella come struttura

consiglio sempre, l'ho detto ieri

lo dirò fino alla morte, abbiamo avuto un dispiacere

nei primi casi perché non lo lascevamo

senza agganciarlo

invece bisogna

agganciarlo

se vuoi dormire tranquillo lo devi agganciare

e riesce a far scorrere bene

nonostante i due fili di consistenza

diversa

come dicevo ieri

per la prima volta la Covidien si incontra

con la Johnson

adesso

il nostro anestetista comincia a buttare un po' di blu

di metilene, ago fuori

garzina pulita dentro

un po' di blu di metilene per piacere

grazie

un puntino qua per Lanza

vai con il blu

e poi aria

molta aria

si perché solo l'aria

qualche volta puoi non vedere niente

allora mettiamo un po' di blu perché

se vedi blu vuol dire che c'è qualche cosa

vai vai vai

basta così, possiamo aspirare

bello disteso

dall'aria, aspira tutto

vediamo se c'è blu

blu non se ne vede

perfetto

Allora, un punto qui per fissare l'anza.

Ecco, l'anza come la fissi solo qui?

La fisso, sì, sì.

Un solo punto, un po' di punti?

No, no, un solo punto che mi chiude un po'.

Si, tirate un po' sto droga.

Ok, grazie.

Adesso andiamo a cercare il piede d'anza.

Allora, ci sono due opzioni.

Qui c'è questo, dammi un po' di aspirare, questo reperto che non so se merita un fanestil.

o facciamo tutto dentro

o no Felice?

non vale la pena

abbiamo due opzioni

o fare tutto laparoscopico

o poi sempre ampliare l'incisione del trocar di sinistra

mettere fuori il piede d'anza

e fare a mano quella

infatti così facciamo in genere

qualche rara volta

mi è capitato

ho dovuto fare una resezione

gastrica sub totale

una paziente operata

tre volte perennia e atale

quindi per complicanze che non vi descrivo

e in quel caso

giovane signora io ho fatto tutto

per via la paroscopica

ho estratto un microscopico fanesti

ma lì non c'era tumore, era un fatto funzionale

quindi qualche rara volta

però giustamente

allora prendiamo le due

le due anze

c'è la gazzina sotto affigo, la togliamo subito

prendiamo le due anze

e mettiamo un punto

laddove poi si deve

esteriorizzare il tutto

questo sia per il piede d'anza nella roue che per la brown nel caso di una no, anche quella che ci sono le stracorpore

forse più in alto nel nostro monitor a destra

aspetta aspetta

questa è quella che passa

forse più in alto

nel mondo

allora aspetta un attimo

dammi una clip così la segniamo

un'altra Giovanna

eccola lì

fammi vedere quella

queste due così

una laterale

un puntino intra addominale adesso

per tirarla fuori

punto

lascia quello

prendi appena appena l'estremità

no no lanza l'estremità

sempre il giallo

lui è specializzante all'ottavo anno

non sa

due colori perché i colori riconosce

se dico meso, epiflon

linfonodo

i colori rosso

giallo

è bravo però

il giallo lo riconosce bene

tutti gli specializzanti che stanno in sala

devono sapere che sto parlando

di Giuseppe Iovino

Ecco, come è buono lei, quanto affetto.

Sì, sì, no, gli voglio bene.

Eh, lo sappiamo.

Allora, poi la cosa standard di questa tecnica, perché facciamo sempre lo stesso, sì, come diceva Silvio prima, abbiamo cambiato per esempio l'anastomosi, ma perché avendo avuto questa nuova tecnologia abbiamo, lascia tutto, abbiamo preferito fare questo tipo di anastomosi.

però voglio dire

gli step sempre gli stessi

sempre il riconoscimento dell'endomark

in questa tecnica standardizzata

a questo punto

c'è che Corcione va a prendere un caffè

con il vostro permesso

e lascia la palla a Buon

Pirozzi che è contento

di fare questa anastomosi con la

mini-laboratomia, di pulire, di tagliare il pezzo

e di mettere i drenaggi

domande?

scusami se mi sono distratto

Dove è la mini laparotomia?

La facciamo sul trocar dell'ottica, quindi perio-ombelicale.

Se le immagini esterne poi possono arrivare in sala.

Io chiedo di là che stanno.

Quindi vabbè, un dieci minuti di break per un caffè e poi non so chi mi accompagnerà nel prossimo intervento.

Comunque ci sentiremo. Grazie a Silvio, grazie a Massimo.

Grazie Franco, grazie da tutti.

Le immagini andranno ancora?

Sì, sì, le abbiamo ancora.

Ti passo Massimo che ti vuole salutare.

Grazie Franco, complimenti per la correttezza e anche la rapidità dell'intervento che non va dimenticata.

Una buona giornata.

Grazie.

Tutto molto bello, grazie, grazie, grazie.

A te Massimo, grazie dei commenti e a presto.

Ciao.