M. Moro, Ospedale San Raffaele, Più morti per infezioni ospedaliere o per incidenti stradali?

Io non vi voglio rubare altro tempo, solo dire che adesso vogliamo sentire il dottor Matteo Moro, che lui ha un ruolo preciso, perché è un coordinatore d'area sanitaria, diciamo, trasversale,

l'area igienico-sanitaria della direzione sanitaria dell'IRCS, che è l'ospedale San Raffaele di Milano, quindi un istituto di ricerca.

Allora, se lui ci raggiunge, non lo vedo, eccolo qua, buongiorno, grazie dottor Moro di essere qui. Perché? Perché intanto ci farà una introduzione,

e poi magari cercheremo di fare qualche domanda a cui lei magari potrà risponderci, aiutare a capire meglio.

E poi, più là, se avremo tempo, magari anche se voi avrete voglia o bisogno di fare una domanda, noi siamo qua. Prego.

Grazie. Buongiorno a tutti, benvenuti. Chiedo scusa per la mia voce, ma sono, diciamo, convalescente.

Sento un forte rimbombo, forse si può abbassare un attimo.

E adesso dobbiamo solo anche verificare un'altra cosa, se si può alzare, provare ad alzare un secondo, se no tanto a me piace, voi mi ascoltate lo stesso e mi piace nelle mie presentazioni che si sia concentrati su quello che proietto.

Per cui qui, ecco qua che già va, ma avete dato però voi il via.

Cerco di rispondere alla domanda.

Effettivamente la realtà degli incidenti stradali è una realtà drammatica,

soprattutto quando poi ci incrociamo e li vediamo appunto a un filmato,

a tutti noi sarà capitato di esserne stati o testimoni o purtroppo anche attori in qualche modo.

Siamo aiutati qui da un recentissimo documento come vedete di pochi giorni fa dell'Istat che fa il punto sugli incidenti stradali del 2014 ed effettivamente come diceva la nostra ospite vedete che gli incidenti stradali negli ultimi 15 anni sono nettamente diminuiti in termini di esito,

quindi sia i morti sia in termini di feriti

e questo però è un bilancio che rimane un bilancio ovviamente tragico

e contrariamente ai dati che vedremo sulle infezioni

molto preciso, puntuale, al numero

quindi stiamo parlando di oltre 3.300 morti

e di più di 250.000 feriti nella sola Italia nel 2014

la situazione europea è con alcune variazioni

ma comunque molto significativa e molto importante.

Voi vedete che stiamo parlando di quasi 26.000 morti nell'Europa dei 28,

vi anticipo già che i confronti con i dati che avremo sarà l'Europa dei 27,

perché sono precedenti al 2013, quando è entrata la Croazia,

che però non ha spostato grandemente i numeri.

Quindi stiamo parlando di 3.400 morti in Italia e 26.000 morti circa in Europa.

Se andiamo a vedere la parte ospedaliere, quindi ci focalizziamo su quelli che sono, una volta chiamate infezioni ospedaliere, vanno benissimo perché stiamo parlando di ospedali per acuti, in questo caso l'altro termine che si usa è quello di correlate all'assistenza, ci dobbiamo rifare all'unico documento di alcuni anni fa che provava a dare delle stime, degli ordini di grandezza.

E quindi sul mezzo miliardo di abitanti europeo e sui circa 80 milioni di ricovero che ogni anno avvengono in Europa, oltre 4 milioni di pazienti, è una stima, è un ordine di grandezza, acquisiscono un'infezione correlata all'assistenza.

E questo documento in maniera molto scioccante diceva che con approssimazione circa l'1%, poco meno dell'1% di questi pazienti che sviluppano infezioni muore e quindi il numero di morti in Europa, vedete dei 27 allora, è di 37.000 ogni anno.

Non solo le infezioni, non causa diretta, ma contribuiscono in maniera più o meno significativa a un altro carico che è di oltre 110.000 persone.

Quindi il confronto con i morti stradali già ci dice effettivamente che di fatto in ospedale facciamo più morti che sulle strade.

La stima è del 2008, c'è qualcosa di più recente? Certo che c'è qualcosa di più recente.

c'è questo studio che, diciamo, rappresenta, oltre che essere attuale, veramente la pietra

miliare, è uno studio di prevalenza, con alcuni limiti sui quali non entriamo. Mi piace

sottolineare che stiamo parlando di stime, di ordini di grandezza, non di numeri, come

abbiamo visto, del tutto puntuali per le strade, e mi piace ricordare che è anche una sola

infezione, una di troppo. Ma noi qui parliamo di grandi numeri. E se andiamo a vedere, diciamo,

Questo studio di prevalenza che ha coinvolto moltissimi ospedali, tra i quali il mio e probabilmente molti degli ospedali a cui voi fate riferimento,

stima in 3.200.000 i pazienti che ogni anno sviluppano un'infezione correlata all'assistenza negli ospedali per acuti.

Quindi se anche qui applichiamo la stessa stima, vedete che anche il dato più recente fa senz'altro dire che l'ospedale è causa di morte maggiore delle strade

E probabilmente, lo anticipo, gli investimenti, la cultura, tutto il movimento non va di pari passo, senza dimenticare i morti in cui l'infezione, magari non è causa diretta, ma ha contribuito.

Anche se prendiamo il solo dato italiano, parliamo di stime, stiamo parlando di quasi 300.000 infezioni che quindi moltiplicato per il solito fattore di poco meno dell'1% fa un numero di morti diretti e indiretti nettamente superiore ai morti stradali.

Quindi in questo tête-à-tête tra la strada e l'ospedale, decisamente, purtroppo, l'ospedale è la prima causa. Non mi dispiaceva avere trovato quella prima immagine con la bandiera francese, visto i giorni.

Qui parliamo in generale delle infezioni, ma di quali infezioni stiamo parlando? Certamente in un consesso come questo ci interessano soprattutto le cosiddette infezioni del sito chirurgico o surgical site infections in inglese e sempre stima, ordine e grandezza sono circa il 20%, il 20% di queste infezioni vuol dire 640.000 infezioni circa.

Un altro dato che dà questa point prevalence è piuttosto inquietante. Ogni giorno, quindi anche oggi, in tutti gli ospedali europei sono ricoverati almeno 17.000 pazienti che hanno sviluppato un'infezione del sito chirurgico.

Quindi stiamo parlando di numeri molto importanti. Se andiamo a vedere l'ultimo report che va a stimare un pochino, come vedete, con tanta difficoltà, perché stiamo parlando degli anni 2009-2012, abbiamo un gap notevole in termini di tempo, vedete che non tutte le infezioni, come invece abbiamo visto gli incidenti stradali, stanno diminuendo e qualcuna addirittura è in aumento.

Non ci sono dei dati molto recenti, anche se prendiamo l'ultimo documento molto importante, multisocettario americano, ci dice soltanto che i pazienti che sviluppano un'infezione del sito chirurgico hanno un rischio di morire rispetto agli altri pazienti chirurgici che non hanno sviluppato una complicanza infettiva dal doppio a addirittura 11 volte.

E che purtroppo i morti con infezioni del sito chirurgico sono per la gran parte direttamente attribuibili proprio alla infezione.

E tutto questo è l'ultimo accenno che faccio senza dimenticare anche questo report di pochi giorni fa che molte di queste infezioni sono causate da microrganismi multifarmacoresistenti, quindi per definizione difficili da trattare e qui vi cito soltanto le ben note entrobatteriacee, qui vediamo la clepsiella pneumonica dove purtroppo l'Italia non brilla in termini di percentuali di resistenza ai carbapenemi,

1 su 3 degli isolati da invasivi, quindi da sangue o da liquore, è resistente al carbapenemi, quindi dove le armi terapeutiche rimaste sono poche, costose e soprattutto costose per il paziente in termini di effetti collaterali.

E' tutto chiaro? Sono riuscito a dire che l'ospedale è sopra. Ma qui abbiamo finora parlato di numeri, ma noi sappiamo bene che dietro a questi numeri non c'è un volto anonimo, ci sono delle persone che voi incontrate tutti i giorni, dei volti, delle storie, delle persone mi piace dire.

E rubo le parole al recente premio Nobel per la letteratura 2015, voglio restare un essere umano e non arrendermi all'enormità del male.

E quindi vi invito adesso, pochi minuti, a guardare con i miei occhi, anche se non ho gli occhiali, ma l'immagine era buona.

Ho letto recentemente un libro molto bello, io amo molto questo autore, Eric Mano-Schmidt, La parte dell'altro, un libro su Hitler, un libro molto bello, potete eventualmente segnarvi.

E racconta la storia di Hitler e di un Hitler parallelo, ma comunque descrive molto bene la prima guerra mondiale, la prima, dove Hitler ha partecipato non proprio come combattente, ma non voglio rubarvi l'eventuale piacere di leggere il libro, ma vi rubo nel senso che c'è una descrizione che lui fa della guerra che credo valga la pena leggere insieme.

Tutte queste cose provavano come la guerra fosse la più grande artista del suo tempo.

Causa prima di mortalità, la guerra aveva inventato, per quelli che non ammazzava, una serie di raffinatezze.

Scolpiva come un genio barocco, togliendo una gamba a quello, due a quell'altro, un braccio, un gomito,

variando le dimensioni dei moncherini lacerando i volti nemica della simmetria rendendo rossa

una pelle bruciandola fino a farla diventare viola facendone bianca un'altra con un'emorragia interna

verde una terza con una cancrena sprezzando il liscio e privilegiando lo scorticato il

il ricucito, le croste, le cicatrici, le piaghe purulente che non si chiudono, produttrice

instancabile di schizzi e brutte copie, capace in un secondo di buttare via un lavoro venuto

bene e già quasi finito, capricciosa, non curante, ingiusta, insaziabile, senza limiti

di immaginazione o di energia. E forse un po' nel mio delirio ho pensato che se alla

la parola guerra, voi sostituite la parola infezione del sito chirurgico con le distinzioni

che ben conosciamo, le infezioni superficiali, profonde, organo spazio, con tutto il suo

credo possiamo condividere l'idea mai più la guerra, forse mai come in questi giorni,

Credo che tutti dovremmo in qualche modo dichiarare guerra alle infezioni e quindi in particolare zero tolerance nei confronti delle infezioni.

Su questo vado alla terza e ultima parte velocemente. Mi è molto piaciuta questa frase che non sono riuscito ad attribuire e che ho rubato a una presentazione di qualche altro congresso.

La chirurgia non è tanto una questione di incidere quanto piuttosto di decidere e mi sembra quanto mai vero perché le infezioni del sito chirurgico sono multifattoriali, in questo articolo mi piace molto perché dice che ci sono almeno 50 fattori che aumentano o diminuiscono il rischio di infezioni e quindi è molto importante che quando noi decidiamo di fare qualcosa lo facciamo a 360 gradi.

Queste sono le linee guida del 99 dei CDC, questo è il documento che ho già fatto vedere prima, accennato in generale sulle infezioni correlate all'assistenza, ma c'è anche un documento specifico per le infezioni del sito chirurgico.

E ovviamente non solo, le linee guida si fermano sempre a un po' di tempo prima e quindi bisogna andare oltre e guardare l'evidence based medicine, cioè le prove di efficacia pubblicate in letteratura.

Un articolo recente che fa proprio il punto sulle infezioni di sito chirurgico ci dice però una cosa, che queste cose che noi sappiamo bene che andrebbero fatte di fatto non le facciamo e la compliance con il bundle è scarsa e questo può spiegare perché non abbiamo quelle diminuzioni che vediamo invece negli altri, negli incidenti stradali.

Nel mio delirio io prendo i film e ci rivedo i riferimenti alle infezioni. È chiaro, noi abbiamo infezioni perché non ricondizioniamo correttamente lo strumentario chirurgico.

Un giorno qualcuno fa del male a un'altra persona e tu sai che devi intervenire, perché nessun altro lo farà.

e andiamo a vedere l'antibiotico profilassi in qualche cosa che è da tempo accertato

eppure gli australiani, forse dopo un po' di malox, hanno deciso di pubblicare i loro dati

e la compliance, che fa un po' ridere chiamarla compliance, che ancora ancora per l'antibiotico,

ma se si guarda il timing siamo sotto il 15%, nel 72% dei casi nei quali non era indicata l'antibiotico profilassi

Sì, l'antibiotico è stato comunque somministrato e questo mi pare che dica che dobbiamo fare di più, anche perché di più si può fare.

Questo recente articolo prende in considerazione le infezioni in cardiochirurgia, disegna un percorso globale, mette in pratica nuove soluzioni, nuovi processi, nuovi dispositivi,

richiamale alla formazione del personale

ma anche dei pazienti

e di fatto dice che con un approccio multidisciplinare

e coinvolgendo direttamente gli operatori sul campo

si possono ottenere risultati importanti

rapidi e mantenuti nel tempo

quindi diciamo si può fare

e questo si può fare

è molto importante che ciascuno di noi collabori

perché la forza di una catena

come sapete è legata all'anello più debole

per cui il pezzettino del puzzle che ciascuno di noi rappresenta con le sue funzioni, con la sua importanza o meno, non può mancare, altrimenti il risultato finale non va.

Se dobbiamo portare a casa qualcosina, questi sono i messaggi che vi lascio.

Ricorda sempre, da un grande potere derivano grandi responsabilità.

Io credo che tu possa essere ciò che vuoi, cambia il tuo mondo.

spesso cerchiamo un pezzo di film, perché è così forte, entra talmente subito nel messaggio che si vuole dare,

e quindi io personalmente ringrazio il dottor Moro, perché mi pare che tra numeri e immagini non sia mancato nulla.

Allora dico questo proprio perché volevo chiederle, proprio in base ai numeri che abbiamo sentito,

intanto mi pare 37.000 morti in Europa l'anno, quindi non sono pochi, oltre 5.000 in Italia.

Allora quanto è importante cercare intanto di prevenire proprio nei siti chirurgici questo, perché credo che sia fondamentale la prevenzione, proprio nell'ambiente ospedaliero.

E poi anche la sorveglianza nei singoli ospedali, quindi sono due aspetti che non dobbiamo assolutamente perdere di vista immagino, per far abbassare questi numeri, lei diceva all'inizio, anche una sola infezione è troppa.

Quindi, due cose. La prima è, certamente, la prima cosa è rendersi conto di quella che è la realtà. Dobbiamo partire dalla realtà, non da quello che immaginiamo noi. E quindi, effettivamente, vedere questi numeri deve dirci, a mio parere, facciamo qualcosa.

Il fare qualcosa, per riprendere che cosa possiamo fare, come vi ho detto, in realtà noi dobbiamo fare tante cose, perché tanti sono i fattori da tenere sotto osservazione e quindi riprendo un po' le ultime linee guida, basic practices, le cose che tutti gli ospedali devono fare, che sono già acquisite e dalle quali non si può prescindere, eppure, andiamo a vedere, spesso ancora non sono fatte.

E poi special practices o special approaches, cioè qualcosa di più, qualcosa legato a quello che è già pubblicato, ma anche perché no, a quello che non è pubblicato. In questo senso la sorveglianza dei singoli centri è molto importante, perché un conto sono questi grandi numeri che sono derivati da studi, ma un conto è rendersi conto delle proprie infezioni.

Spesso i centri, lo dico con il mio così evito subito problematiche, il San Raffaele è il San Raffaele eccetera eccetera, no il San Raffaele come tutti gli ospedali, un po' più un po' meno non lo so, ma ha i suoi problemi di infezione, deve rendersene conto e tutta la letteratura dice che chi sorveglia i propri dati,

possibilmente partecipando a un sistema di rilevazione diciamo multicentrico di

fatto riduce poi le proprie infezioni perché perché andandola misurare

andandole a guardare ci si rende conto che ancora qualcosa di quel mondo di

cose da fare deve essere ancora attuato o può essere migliorato e io credo che

questo sia fondamentale e ben vengano anche momenti come questo dove si

possano condividere condividere queste esperienze questi dati chiedevo a lei una curiosità quanto

può essere importante la formazione degli operatori sanitari perché io credo che abbiano

anche loro un ruolo fondamentale all'interno appunto di un'equipe perché poi parleremo anche

dell'importanza del lavoro di equip sono io credo che sia assolutamente il punto chiave e come

Come voi sapete, ma come questa stessa incontro, insomma, ci dice, educare gli adulti, l'andragogia è quanto mai complesso e difficile.

Far cambiare i comportamenti lo è ancora di più.

Grossa parte del mio lavoro consiste proprio in questo e io credo profondamente.

Proprio per questo motivo che dicevo, perché quei numeri di antibiotico profilassi, che abbiamo visto, giusto per fare un esempio, non derivano in astratto, ma derivano dal fatto che il singolo operatore non è abituato a seguire le linee guida sull'antibiotico profilassi,

piuttosto che il sistema non ci aiuta a rispettare il timing della somministrazione, e quindi io credo sia fondamentale che tutti gli operatori, lo diceva quello studio, siano a bordo, abbiano piena coscienza di essere gli owner, i proprietari,

quelli che devono prendersi a cuore

il singolo pezzo che devo fare io

il pezzettino del puzzle

e l'outcome del paziente

che dal mio singolo pezzo deriva

quindi assolutamente fondamentale

allora dottor Moro io la ringrazio

veramente di essere stato così chiaro

sia nell'esposizione che in quello che ci ha fatto vedere

io ne uscirò sicuramente arricchita oggi da questa giornata