A. FRANZONI La Gestione del rischio in campo aeronautico

Grazie, buongiorno a tutti. La mia presentazione racconta l'esperienza di risk management applicato al contesto di Alenia Air Machi.

Due parole veloci per dire cos'è Alenia Air Machi.

Alenia Air Machi rappresenta una delle realtà storiche nel campo aeronautico a livello italiano,

è un'azienda che progetta e costruisce aerei da quasi cent'anni.

La storia dell'aeronautica in Italia ha più di cent'anni, è nata immediatamente dopo il primo volo dei fratelli Wright.

ogni tanto tendiamo a dimenticarcelo, la legna aeronautica che è diventata recentemente da pochi anni parte di un conglomerato industriale molto più ampio

è posseduta al 100% dalla legna aeronautica che a sua volta è la componente del settore aeronautica dalla fissa del gruppo Finmeccanica.

Fiume Meccanica oggi è un gruppo mondiale di oltre 80.000 persone, 15 miliardi di euro di fatturato all'anno,

presente in sostanzialmente tutto il mondo ed è uno dei primi 5 competitor nel campo della difesa dell'elettronica a livello mondiale.

Alcune parole sulle strategie che guidano le attività di Alenia Armacchi.

La Nermacchia è coinvolta da molti anni come azienda leader mondiale nel settore degli addestratori per piloti militari e i nostri punti di forza sono internazionalizzazione, possiamo dire con orgoglio che la maggior parte dei capi di stato maggiore o comandanti delle aeronautiche militari mondiali hanno imparato a volare sui nostri aerei

e quando parliamo di reputazione questo è un fatto estremamente importante.

Orientamento al cliente, abbiamo i nostri aerei che volano in più di 40 paesi e 5 continenti.

Orientamento all'innovazione, abbiamo un grande processo di trasformazione da azienda che costruisce aerei

ad azienda che fornisce servizi integrati di addestramento di cui gli aerei sono una componente importante

E non ultimo, per far contenti i nostri azionisti, un'azienda che crea valore e che in particolare negli ultimi anni opera con risultati di profittabilità che sono al top della categoria in campo aeronautico.

Veniamo a applicazioni di risk management in campo aeronautico, in realtà avrei potuto parlare di due argomenti, uno che riguardava più strettamente il prodotto, come si fa a progettare un aereo sicuro,

però poi ho avuto paura di raggiungere l'effetto opposto, cioè quello di scoraggiarvi a volare e allora non l'ho fatto, anche per trovare una maggiore attinenza con il tema di questo convegno ho preferito parlare dell'applicazione di risk management ai processi,

ai processi industriali complessi che hanno molte più attinenze, me ne sono accorto strada facendo,

con invece l'attività in campo medico e certamente in quella operatoria.

Parlando di sicurezza aeronautica, molto brevemente, solo in una slide,

come si fa per garantire che un prodotto sia sicuro?

Si rispettano alcune normative, normative che derivano dall'esperienza accumulata nel corso degli anni,

che ci dicono che se facciamo una cosa in un certo modo certamente funzionerà bene e rispetterà certi standard, alcuni criteri base su cui si basa la progettazione aeronautica, non ci può essere un solo guasto che comporta la perdita di un aereo, deve essere comunque un accumulo di concause,

In ogni caso otteniamo questa possibilità che si accumulino più con cause che portano ad un evento catastrofico a un livello di probabilità molto basso, non superiore a 1 per 10 alla 9 eccetera eccetera.

Questi numeri sono dettati essenzialmente da che cosa? Dalla nostra suscettibilità al rischio, a quello che noi vogliamo accettare come rischio quando saliamo su un aereo.

è noto che il rischio di essere investiti sulle strisce

specialmente se parlate con il telefonino

è molto più alto di quello di subire danni volando su un aereo

però quello di camminare sulle strisce parlando al telefonino

lo accettiamo normalmente tutti i giorni

perché diciamo no figurati ma io quando attraverso guardo

sono gli altri che non guardano

invece su un aereo vogliamo sentirci assolutamente sicuri

perché è qualcosa che è totalmente al di fuori del nostro controllo

non l'abbiamo progettato noi, non sappiamo come è fatto

e c'è un altro che guida

che non vediamo perché sta in una cabina chiusa

per cui io poi sono ingegnere nucleare

e so benissimo cosa vuol dire

la suscettibilità al rischio nucleare

se ne parlate tantissimo in questi giorni

e lì ancora di più i numeri

questi numeri di sicurezza

che vengono adattati per il progetto degli impianti nucleari

sono estremamente più alti

proprio perché la suscettibilità

a questo rischio è ancora più alta

di quello del campo aeronautico

ma veniamo invece a quello che abbiamo fatto in allenare le macchie per quanto riguarda la gestione dei rischi nei processi produttivi.

Sono processi produttivi complessi, un incidente di percorso può causare non soltanto costi addizionali,

può causare anche l'insoddisfazione di un cliente che può arrivare fino alla cancellazione di un contratto

e nel nostro mondo la cosa più importante sono i clienti e dunque c'è grandissima attenzione su questo.

Esiste una tradizione in Air Machi di approccio al concetto di risk management che è data da più di dieci anni di esperienze e che sostanzialmente ha attraversato tre fasi.

Una prima fase, il risveglio, la consapevolezza, è importante cominciare ad occuparci dei rischi e cominciare ad approcciarli e gestirli.

C'è stata una fase immediatamente successiva dove i primi risultati ci hanno incoraggiato e poi abbiamo avuto però il confronto con la realtà, la realtà spesso è molto più complessa di come appare, all'inizio si tende a semplificare, si vede che le cose funzionano, poi ci si accorge che no, il mondo è un mondo difficile, è diverso da come ce lo immaginavamo.

A questo punto con la maturità si rileggono tutte le esperienze e si trae lezioni da quelle esperienze e si arriva ad approcci più sfumati e più completi, più sistemistici, più integrati.

Vediamo queste tre età come si sono sviluppati.

All'inizio degli anni 2000 c'è stata la voglia di cominciare a introdurre questa metodologia nell'ambito dei processi industriali, si è cominciato a vedere che cosa facevano gli altri, la curiosità da questo punto di vista è sempre una grandissima molla, nel nostro mondo come in tutti i mondi bisogna essere curiosi, non bisogna essere chiusi e guardare solo quello che succede nel nostro interno.

abbiamo visto cosa facevano i migliori tra di noi

e abbiamo voluto iniziare un'operazione

che portasse immediatamente a dei risultati concreti

perché l'ottenimento dei risultati concreti

è quella molla che ti convince ad andare ancora avanti

se fai delle cose e non ottieni risultati

subentra subito una frustrazione

e quello che vedete qua è molto vicino a quello che la professoressa ha descritto prima

c'è una metodologia codificata

che porta all'identificazione dei rischi, una volta che questi rischi sono stati identificati

spesso attraverso operazioni di brainstorming che coinvolgono gli esperti

che conoscono nel dettaglio le singole fasi di un'operazione

e possono dire quali sono i parametri che li condizionano e quali sono gli eventi

che possono nascere, che possono portare ad un risultato diverso o peggiore di quello pianificato

alla fine questi rischi una volta che vengono identificati, vengono valutati

vengono pesati in termini delle conseguenze che possono avere e queste conseguenze possono essere

o ininfluenti o potenzialmente rischiose o certamente rischiose e allora se queste conseguenze sono certamente rischiose

cioè hanno un'elevata probabilità di produrre un danno rilevante allora questi devono essere gestiti.

Gestiti significa che per ognuno di questi rischi noi dobbiamo avere uno strumento che consente di trovare un modo di minimizzarlo.

Questi strumenti sono dei veri e propri piani di azione che presuppongono interventi e monitoraggi continui,

presuppongono anche una codifica e un'attribuzione precisa di responsabilità

a chi ha il compito di monitorare e compiere queste azioni

e alla fine questo si traduce in un approccio estremamente metodico

dove tutto è tenuto sotto controllo, valutato e monitorato.

rischio di andare un po' lungo

però risultati concreti

iniziato questo approccio

all'inizio degli anni 2000

risultato

che ha incoraggiato

prima di

introdurre un approccio

ordinato alla gestione del rischio

avevamo

scarti

con impatti percentuali

elevatissimi e costi molto elevati

molto elevati

dopo abbiamo drasticamente

abbattuto l'impatto delle non conformità

e dell'irregolazione e addirittura siamo arrivati

in una situazione dove non avevamo più

scarti sui vari processi

produttivi gestiti con questa metodologia

fantastico

però poi c'è l'impatto con la realtà

qui c'è una piccola storiella che racconto velocemente

ma è divertente, è una storia vera

vicino a Parigi, bellissimo castello

sede del ministero degli esteri

un giorno il ministro degli esteri

decide facciamolo più accogliente

Ci costruiamo un laghetto artificiale, però dopo un po' compaiono delle gigantesche alghe.

Questa era una cosa che non era stata prevista, accidenti, nel laghetto ci sono delle alghe.

Cosa possiamo fare? Per togliere le alghe basta metterci dentro dei pesci che se ne mangiano.

Nel laghetto ci furono messi dei pesci, sperando che si mangiassero le alghe.

però i pesci mangiucchiavano le alghe, però nel frattempo arriva nello stesso giardino attirato dal laghetto un bellissimo airone

e questo airone aveva il vizio di mangiarsi i pesci, dunque i pesci dopo un po' scompaiono.

Che cosa possiamo fare? Dobbiamo togliere di mezzo l'airone e come si fa a togliere di mezzo l'airone?

Basta metterci il suo principale nemico, chi è? È la volpe, allora mettiamoci una volpe in questo laghetto.

detto, la volpe viene liberata, ma che succede? La volpe scoprì che l'airone scappa veloce,

ma invece c'era intorno un branco di bellissime oche che erano delle prede molto più facili

per lei e dunque la volpe si concentra con le oche. Il risultato? La realtà è infinitamente

più complessa di quello che noi possiamo pensare e una volta che si manifesta un problema

non previsto, se non si agisce con metodo, ma si cerca semplicemente di correre ai ripari,

e si rischia di fare molti più danni di quelli che invece ce ne sarebbe lasciando le cose così come stanno.

Dunque, alla fine della storia è che le oche furono spostate e poi furono riportate al loro posto,

insomma, per dire, questa non è una favola, è veramente una storia accaduta,

e la morale è che, alla fine, la realtà è veramente molto più complessa.

Tutti gli schemi che noi introduciamo per spiegarla sono gioco forza semplificati.

Pensate alla fisica, pensate all'escamatizzazione della meccanica,

come la semplificazione più grande che si introduce per spiegare meglio tutti i fenomeni,

è il corpo rigido nello spazio con sei gradi di libertà.

Un corpo infinitamente rigido non esiste, però questo modello spiega benissimo quasi tutto.

Il problema è che non spiega tutto, dunque a un certo punto se si vuole spiegare proprio tutto

bisogna accettare modelli più complessi.

il secondo

quello che ci ha indotto appunto a passare

nella seconda età che è quella di un approccio

sistemistico o sistemico

è davvero questo

che la realtà è davvero complessa

le conseguenze inattese

che abbiamo visto prima

la volpe non si mangiava gli aironi ma si mangiava

le anatre

dunque

le azioni, le decisioni, gli interventi

che mettiamo in atto

devono essere ben

pianificati e controllati

altrimenti possono portare a soluzioni

che sono tra di loro in contrasto

ed in contrasto con gli obiettivi

che noi all'inizio avevamo

necessità quindi di gestire

la realtà con un

approccio sistemico tenendo presente

che

le attività di miglioramento continuo

ci aiutano a

gestire

i processi

con un'ottica di breve periodo

ma non ci aiutano a risolvere i grandi problemi.

Allora ci siamo mossi dentro quello che abbiamo definito l'approccio sistemico.

L'approccio sistemico significa, sì, è molto bello analizzare all'inizio con gli esperti

quelle che possono essere tutte le varie cose che certamente andranno male e cercare di prevenirle.

Però poi è anche bene integrare in questa ottica e fare tesoro dell'esperienza di chi giorno per giorno poi sul processo ci lavora, raccogliere i loro input, sistematizzarli, metterli a fattor comune,

è passare da una visione meccanicistica della realtà che considera i sistemi isolati, chiusi, assolutamente lineari e legati da un meccanismo diretto di causa-effetto

ad una realtà dove non esistono sistemi chiusi, esistono sistemi interdipendenti e quello che spesso condiziona l'evoluzione di un sistema

sono proprio i condizionamenti che riceve dai sistemi contigui e ogni cosa che succede in uno

dei sistemi alla capacità di influenzare tutti gli altri che vi sono connessi tutto questo ci

ha portato ad una lunga attività di creare questi network concettuali di esperienze anche mettendo

insieme le esperienze di chi sul processo tutti i giorni lavorava e di implementarlo in un approccio

che abbiamo chiamato systemic approach to risk analysis, di quale qui vedete semplicemente

quello che è l'output visivo, ma dietro questo c'è rappresentato un sistema che non solo riesce

a contenere le mappe di analisi dei rischi che vengono fatti up front, ma che contiene tutte le

esperienze che i vari operatori che lavorano nelle singole fasi giornalmente possono riportare ed

include anche una tracciabilità di quale sia l'esperienza che le ha generate, un percorso di

audit interno, per esempio un'attività di tipo Kaizen, cioè un'attività di miglioramento nel

quale viene chiesto all'operatore tu stai facendo questa cosa in questo modo, pensi di poterla fare

fare meglio, se sì, in quale modo e con quale altro aiuto, tutto questo viene codificato e inserito nell'ambito di questo sistema

e poi un'altra delle capacità di questo approccio è quella di trarre spunto dalle cose che non sono andate bene

su quel processo o su altri processi simili, queste lesson learned che vengono messe a disposizione di tutti gli operatori

che lavorano in azienda su tutti i processi e che generano un approccio più trasversale e più sistematico

che perciò mette a fattor comune anche esperienze di mondi continui e contigui

che così sono abituati a non vivere più in isolamento ma a partecipare l'uno dell'altro.

Ultimo step che è quello che stiamo vivendo adesso, la maturità.

Con la maturità tutto diventa più sfumato. Io ho iniziato, alcuni di voi riconosceranno qua Aristotele nel dipinto di Raffaello, nella fresca di Raffaello in Vaticano, perché la logica aristotelica è quella che ci ha guidato per moltissimi anni

e che poi sostanzialmente si traduce una cosa è o non è, una cosa è bianca o è nera, una cosa appartiene all'insieme A oppure non appartiene all'insieme A, uno è morto o è vivo, non può essere contemporaneamente morto e vivo.

Insomma, però poi, pensandoci bene, c'era già qualcuno a quell'età che mise, proprio quasi contemporaneo di Aristotele, il quale diceva tutti gli uomini sono mortali, Socrate è un uomo, dunque Socrate è mortale, non c'è scampo, però un altro signore disse una frase, il cretese Epimeneide afferma che i cretesi sono bugiardi.

E questa è una frase che è un paradosso perché è una frase che costruita con la stessa logica aristotelica e dunque non poteva essere o che vera o falsa, questa frase è contemporaneamente vera e falsa e dunque ci mette in crisi immediatamente.

ci spiega che la realtà è molto più complessa, non solo, un approccio sistemico come quello che abbiamo visto prima

presuppone il ricorso anche all'esperienza reale di tutti noi, ma l'esperienza reale di tutti noi è un'esperienza soggettiva,

mentre noi quello che cerchiamo è l'oggettività, un'esperienza soggettiva, che tempo fa oggi a Roma?

ma bellissimo, così brutto, sono tre persone che vedono la stessa cosa e che ti rispondono in maniera diversa.

Se tu devi far tesoro della loro esperienza, devi avere anche un modo di filtrare questa soggettività

e dire, beh, questo è un pessimista cronico, mi dice che il tempo è brutto, forse forse non è poi così brutto, eccetera.

anche qui

sempre dai greci

nello stesso fiume scendiamo e non scendiamo

siamo e non siamo

la realtà è una realtà mutevole

che va

vissuta come tale e di conseguenza

va interpretabile

e poi per chiudere con il grande Einstein

finché le leggi della matematica

si riferiscono alla realtà non sono certe

e finché sono certe

non si riferiscono alla realtà

è una specie di comma 22

ma chi è pazzo può chiedere di essere esentato dalle missioni di guerra

ma se chiedi di essere esentato dalle missioni di guerra non sei pazzo

e questo ci ha spinto, questa osservazione

su una realtà che non è così assolutamente bianco e nera

non è assolutamente deterministica

a introdurre alcuni concetti che vanno oltre la metodica sistemica

e superano due fatti

il primo che la realtà è intrinsecamente molto più complessa di come pensiamo

e la seconda è che i dati, i dati specialmente quelli esperienziali o quelli soggettivi che riscontriamo vanno filtrati proprio in quanto soggettivi.

Dunque questo ci ha portato ad applicare concetti di fuzzy logic all'analisi dei rischi.

Pensiamo nella nostra comunque modestia di essere tra i primi ad aver fatto una cosa del genere.

riguardo l'ingegner Filippi che è qui

che mi ascolta

che è quello che ha con i suoi collaboratori

introdotto questo nel nostro sistema

che cos'è la Fuzzy Logic?

La Fuzzy Logic è

una

una logica

sfumata, lo dice la traduzione

quasi letterale della parola stessa

che dagli inizi

degli anni 70

ha cercato di superare

gli schematismi tipo

uno

con la logica binaria booleana, uno o è un giovane o è un adulto.

Non esistono, un bel giorno arrivato a 35 anni non sei più considerato un giovane,

sei considerato un adulto, ma se io ne ho proprio 35 non mi sento più giovane,

ma non mi sento nemmeno un vecchio.

E allora cosa sono?

Con la logica fazzi tu sei un po' giovane e un po' vecchio.

E man mano che vai avanti diventerai sempre meno giovane e sempre più vecchio,

Io fino a quando, oggettivamente, oltre una scelta età, diciamo 90 anni, sarai 0 giovane e 100 vecchio.

Tutto questo può venire applicato a tradurre in un numero più affidabile concetti espressi in modo soggettivo

e che altrimenti sarebbero condizionati strettamente dall'analogica binaria.

0 o 1 è o non è, è bianco o è nero.

In questo caso traducendo in realtà o traducendo in un numero un'esperienza soggettiva si può associare a quell'esperienza un valore più sfumato e questo consente di far tesoro di molti più dati di quelli che potevamo pensare di gestire inizialmente con una logica tipicamente binaria.

Questo associato a un approccio che va insieme all'approccio Fazi che è quello di una descrizione dettagliata delle singole fasi dei processi all'interno dei quali tutte le cause di rischio vengono identificate e modellate

e soprattutto quello che viene fatto attraverso l'esperienza dell'operatore

e l'esperienza diretta, il collegamento tra tutte queste fasi di un processo

che non vengono più viste semplicemente come sequenziali

e in qualche modo indipendenti l'uno dall'altro, ma correlate.

In una certa fase di attività una causa di rischio può essere generata direttamente

da quell'attività, oppure può intervenire per colpa o per causa di qualcosa che è andato male

in un'attività o in una fase precedente del processo, a causa questa volta di un fattore

che se io guardo solo in isolamento questo segmento non avrei mai nemmeno immaginato

potesse portarmi a una conseguenza come quella.

Una mappa complessa reticolare come questa unita a una valutazione complessiva delle cause di rischio e ad una valutazione fatta con uno strumento flessibile che tiene conto anche della possibilità di tradurre il dato esperenziale in un dato sintetico numerico è l'applicazione che noi oggi stiamo portando avanti in Air Machia all'analisi del rischio.

Per dare un esempio molto concreto, uno dei rischi che noi abbiamo a livello produttivo è la possibilità di utilizzare materiale scaduto.

Se io guardo soltanto a questo rischio, le cause di utilizzo del materiale scaduto sono

non ho verificato la data di scadenza, oppure non l'ho mantenuto a temperatura adeguata e dunque è scaduto,

però potrei anche aver sbagliato a compilare la scheda del materiale

avendo indicato una data sbagliata che poi ha indotto qualcuno a prelevare un materiale scaduto

e dunque tra le possibili cause vi è anche la non corretta compilazione della testata

e di conseguenza l'errore del magazziniere

tutto questo non sarebbe stato tracciabile se io avessi guardato semplicemente a questa fase

a questa fase del processo senza guardare anche a questa e a come li era collegata.

Conclusioni, il risk management è una tecnica che non richiede strumenti normalmente molto complicati

e non richiede neanche grandissimi metodi di calcolo o strumenti o investimenti costosi.

Il risk management invece è un'applicazione molto più intuitiva di quello che possiamo pensare, richiede sensibilizzazione ma non richiede grandissimi corsi di formazione, dunque non è un'attività molto onerosa da mettere in piedi.

È un'applicazione matriciale, coinvolge tutti i segmenti di un'azienda e coinvolge tutti i lavoratori di un'azienda e tutti i vari dipartimenti.

Infine il risk management è però capace di cambiare drasticamente la performance e il rendimento di un'azienda.

Ed è essenzialmente un qualche cosa che è condizionato in parte ma può anche condizionare il cambiamento della cultura di un'azienda.

Dunque è su questo aspetto qui in particolare che vogliamo concentrarci quando promuoviamo l'utilizzo di questo strumento in azienda.

Soprattutto però è importante perché potremmo fare degli errori di prospettiva molto spesso

e non accorgerci che la luce in fondo al tunnel piuttosto che l'uscita potrebbe essere un treno che avanza.

Dunque è per questo che il risk management è importante.

Grazie.