P. CHIRLETTI Prevenzione e trattamento della complicanza emorragica dopo DCP

non facciamo altro che prendere la parola e invitare gli oratori a parlare su questa

sessione di lettura e discussione di casi clinici che da quello che ho letto è molto interessante.

Allora c'è Mandala? Mandala non è arrivato. Allora Piero, porta a te per primo.

Allora Piero Chirletti che è professore ordinario dell'Università di Roma La Sapienza qui con noi

e voi qui con noi

insieme a noi siamo tutti insieme

ci parla di alcune modalità

per prevenire, se ho capito bene

le emorragie dopo duodenocefalo-pancrasettomia

giusto?

Grazie

grazie Angelo, grazie Vincenzo

un ringraziamento

a Giorgio Palazzini

che come ha detto già il professor Filippini

organizza questo meraviglioso congresso

online e live

che

che sicuramente contribuisce sicuro alla crescita personale di ciascuno di noi.

Allora, l'argomento di cui vorrei parlarvi oggi è il problema delle complicanze emorragiche dopo chirurgia pancreatica.

Non c'è dubbio che nell'ambito della valutazione delle complicanze maggiori della chirurgia di exeresi pancreatica,

quello che normalmente noi tutti conosciamo, e cioè che costituisce la fistula pancreatica la complicanza più severa,

è quasi irriducibile in qualsiasi statistica sia italiana che europea che mondiale

certamente quella che pesa maggiormente nell'ambito della problematica della mortalità

sono rappresentate dai sanguinamenti e dalle complicanze emorragiche

che seppur vedete non costituisce una elevata percentuale rispetto all'alte

però certamente incide fortemente sulla mortalità

mentre la complicanza della fistula pancreatica dopo anastomosi pancreatico-digionale o pancreatico-gastrica

incide pesantemente nell'ambito della morbilità sicuramente quelle complicanze emorragiche invece pesano

seppur non in maniera elevata nell'ambito della morbilità e veramente nella mortalità operatoria

intesa questa nell'ambito dei primi 30 giorni.

se noi consideriamo un po' le esperienze europee

che queste sono le nostre personali esperienze

ma si raggruppano un po' in quelle che sono le esperienze europee

a differenza di ciò che si realizza invece nella parte orientale del mondo

come si può vedere la maggior parte delle nostre esperienze

riguardano tumori del pancreas

quasi tutti i cosiddetti localmente avanzati

Infatti la incidenza delle resezioni pancreatiche, specialmente per tumori della testa del pancreas,

che si realizzano in Europa e anche negli Stati Uniti, sono fortemente gravate da questa elevata presenza di tumori localmente avanzati.

E questo, come vedremo, costituirà uno dei fattori che possono incidere sulle complicanze emorragiche di questi pazienti.

Anche l'età finisce per pesare nell'ambito di questo particolare tipo di complicanza.

Qui noi abbiamo distinto un po' le nostre esperienze tra pazienti al di sotto dei 70 anni e al di sopra dei 70 anni.

Vedete che ormai questo fa parte un po' di tutte le statistiche europee.

Non c'è più un limite temporale per il quale i pazienti sono candidati a ex-eresi per tumore della testa temprana

ma anche queste finiscono per essere presso poco sovrapponibili nell'ambito della complicanza emorragica.

Ma andiamo per ordine, quando è che può cominciare un'emorragia dopo exeresi per tumore del pancreas?

Può cominciare o nella fase iniziale, quella che si chiama l'emorragia precoce, al di sotto della terza giornata,

oppure l'emorragia tardiva che compare tra l'ottava, anche la dodicesima, la quindicesima giornata.

C'è un bellissimo lavoro, questo di Broschi, il quale mette in evidenza il famoso concetto del sentinel bleeding, dell'evento sentinella.

In seconda teggia giornata dal drenaggio comincia a comparire materiale ematico, il paziente però non va incontro a uno squilibrio emodinamico,

non è un evento particolarmente pesante, però quello è un piccolo segno di qualche cosa che sta avvenendo,

in particolar modo nell'anostomosi pancreatico-diginale, perché come vedremo poi quella finisce per pesare in maniera rilevante

sulla genesi di questi tipi di complicanze emorragiche.

Dov'è che si manifesta l'emorragia? O nel tratto gastrointestinale oppure in cavità peritoneale, su questo non c'è dubbio.

Come si può definire questo quadro emorragico?

Quando è che possiamo cominciare a pensare a qualche cosa di serio nell'ambito delle complicanze emorragiche?

Ebbene, quando la discesa di hemoglobina improvvisamente supera i tre punti, tre grammi per decilitro,

oppure quando c'è un'evidenza abbastanza importante sia dal tubo di drenaggio o dai drenaggi o dal sondino nasogastrico,

se la richiesta è maggiore di due unità di trasfusione di sangue per mantenere un livello emodinamico di stabilità,

oppure quando comincia a comparire un'instabilità di tipo cardiocircolatorio.

laboratorio. Ma quali sono, se andiamo a analizzare bene, le cause di queste emorragie? Sono cause che

possiamo distinguere come una inadeguata emostasi che è stata realizzata durante l'intervento

chirurgico e questo purtroppo è un po' legato anche al tipo di exeresi, al tipo di patologie

che è in causa. In questo possono giocare alcuni elementi che a mio modo di vedere sono molto

molto interessanti, e cioè alcune varianti anatomiche, specialmente nell'ambito dell'arteria

epatica, e soprattutto un elemento importante che è rappresentato da un'anomalia del tronco

celiocomesenterico, e cioè quello che si chiama il legamento arcuato. Poi vi farò vedere alcuni

casi che per questo tipo di anomalia hanno pesato nell'evoluzione generale di questi pazienti.

Un altro elemento che merita di essere sottolineato è la creazione dei cosiddetti pseudonorismi.

I psedonorismi si possono realizzare fondamentalmente per questi quattro elementi.

E come vedete sono elementi di tecnica che pesano regolarmente nell'ambito di questo tipo di chirurgia di exeresi

e che sono alla base di quel piccolo fenomeno di sentinel bleeding che diceva Broschi

che costituisce poi l'evoluzione finale di un sanguinamento molto più serio e importante

rappresentato dalla creazione di psedonorismi soprattutto o dell'arteria epatica o dell'arteria gastro-totenale

che sono stati oggetto

del nostro trattamento

un'inadeguata

mostrasi quando si può realizzare

per queste

l'ho voluto sintetizzare in queste 5 eventualità

allora quando si procede

a una dissezione della lamina idroportale

che costituisce un elemento di tecnica importante

durante questo tipo di intervento

oppure quando si distacca

quando il distacco

della testa del pancreas dal tronco mesenterico portale

è particolarmente indaginoso e difficile

per un carattere di infiltrazione

operazione oppure se l'arteria gastrodotenale non è come dovrebbe essere ma come sicuramente

facciamo tutti noi però a volte questa costituisce un elemento di decenza e l'emorragia gastrodotenale

è un'emorragia intraperitoneale mortale oppure quando non si realizza perfettamente un'emostasi

sulla nostromosi pancreatogionale.

Questi un po' sono gli elementi che volevo raffigurarvi come così per ricordo ma sono

ovviamente scontate per tutti voi, il distacco della lamina retoportale in questi casi

si costituisce un elemento

spesso qui vasilinfatici

e quelli ematici sono talmente

conglobati insieme che il rischio di microemorragia

in questi sensi sono molto frequenti

così come

quando si distacca, vi dicevo

questo è

un tumore del pancreas che vedete

infiltra appena

la parte laterale del tronco mesenterico

portale e che costituisce

tra la prima e la seconda

classificazione di Ishikawa

ma c'è un elemento molto importante

che è rappresentato dal cosiddetto mesopancreas, questo è un elemento nuovo che in questi ultimi anni si è fatto spazio

che costituisce quel tessuto adiposo ricco di sangue e vasi linfatici il cui distacco come dicevo

costituisce un elemento spesso di microemorragie che poi possono rappresentare l'evoluzione

verso un qualche cosa invece di più grande.

l'altra come vi dicevo è

la legatura

e l'attenta legatura

dell'artrea gastro-dotenale che costituisce uno

dei punti miliari

quando si decide l'exercize pancreatica

la decenza di questo costituisce

rappresenta un quadro importante

e severo di emorragia digestiva

oppure noi conserviamo

lo stomaco e facciamo uno stomaco sigastro-digionale

la sottomucosa

in questi casi deve essere ben emostatizzata

a volte la sutura meccanica

non sempre costituisce un elemento

di sicurezza per questa cosa, tuttavia

noi siamo molto attenti a questo

tipo di anastomosi. L'altra cosa

che vi dicevo è il problema delle anomalie

vascolari e dell'astenosi dell'asso celiaco

e cioè vorrei

porre la vostra attenzione soprattutto su

questo elemento. Vabbè, è noto a tutti

che l'arteria epatica destra

nel 18% dei casi

può nascere dalla mesenterica superiore

allora può costituire un problema. Quando

si decide di fare l'exeresi

a un certo punto vediamo che

dietro il tronco mesenterico portale

comincia a comparire una cosa

che è un grosso vaso

allora a volte il rischio è che

si può ledere questa oppure non ci si

accorge di questa

e può costituire un problema

nell'ambito dell'exeresi

la legatura di questa seppur non

determina, la legatura accidentale

non determina quadri drammatici

nel fegato destro però può costituire

sicuramente un altro problema

ma quello di cui voglio parlarvi è proprio

è l'astenosi dell'asse celiaco.

Il legamento arcuato in questi casi

può costituire un problema di questo tipo.

Questo era un altro caso in cui

il tumore era localizzato in questa sede

e prendeva proprio e determinava

una compressione sull'asse celiaco.

Ecco, sono questi i quadri

a cui dovremmo stare attenti.

In particolare una ricostruzione angio-tc

fatta in latero-laterale

che ci consente di vedere bene

l'origine dell'arteria mesenterica superiore

e l'origine del tripode celiaco.

Che cosa succede?

Vedete che a volte questo determina una necessità di flusso,

una riduzione di flusso nell'arteria epatica

con un'inversione di flusso attraverso la gastro-dotenale.

Tal che per vascolarizzare bene l'arteria epatica,

allora quando esiste una stenosi del legamento arcuato,

l'arteria epatica viene rivascolarizzata dall'arteria gastro-dotenale.

Guardate questo caso come un paziente esordito con un'emorragia digestiva.

noi sappiamo che aveva un tumore del pancreas

e si è esordito con una energia digestiva

per cui tutti i vari tentativi di embolizzazione

non sono riusciti

e abbiamo dovuto fare quindi

una dodenopancreatomia d'urgenza

ma il problema qual era?

è che non è riuscita questa embolizzazione

perché guardate che flusso ha

l'arteria gastro-dodenale

era totalmente invertito

l'arteria epatica a causa di una stenosi

dell'asse celiaco era rivascularizzata

totalmente l'arteria gastro-dodenale

e questo può considerare un problema

perché quando si fa l'exerice

dottorale pancreatica e la legatura

della gastro dottorale costituisce un milestone

di questo tipo di intervento

ebbene può esserci una insufficienza

di vascularizzazione del fegato

questo infatti è un altro nostro caso

guardate qui

l'arteria gastro dottorale

ci siamo trovati di fronte a questa arteria gastro dottorale

quando non sappiamo ancora bene

questo eventuale poi l'abbiamo messo a punto

ci siamo resi conto che

un'arteria

di così grosso calibro che vedete questa qui

allora siamo stati costretti a

scheletrizzarla totalmente, a distaccarla

da testa del pancreas e poi a rivascolarizzare

l'artaria epatica con una stomosi

vascolare

l'altro problema che volevo segnalare

alla vostra attenzione è il problema

dei pseudoanonismi, questi non sono altro

che il risultato finale

di una

piccolo leakage

dell'anostomosi pancreaticugionale

gli enzimi, soprattutto

soprattutto la tripsina e l'elastasi cominciano a filtrare e cominciano a erodere i piccoli vasi arteriosi

o il grande vase arterioso, in questo caso l'artarepate con l'astato donale,

che sono al di sotto, proprio posti in vicinanza della nostromosi pancreatico regionale.

E questo può rappresentare lo sviluppo dello psedonorismo che poi improvvisamente si può rompere e sanguinare.

Come in questo caso, vedete, in settima ottava giornata, dal tubo di drenaggio che noi mettiamo sempre,

che passa da questo domano a sinistra

e comincia a filtrare il materiale

il cui dosaggio dell'aminasi

era elevatissimo, dopodiché è comparso

un'emorragia digestiva. Era un

psionorismo sull'arteria epatica e bastava

embolizzarlo e tutto si è risolto.

Questo è un altro caso

anche questo con un psionorismo

che ha, in questo

caso, è stato messo un wall stent

sull'arteria epatica che ha fermato

questa emorragia.

Allora, il problema

della nostromosi pancreatogenale

non voglio affrontare questa cosa che sicuramente

ne saprete tutti benissimo

tantissime cose

adesso vi dico quella che è la nostra esperienza

nell'ambito della riduzione di queste problematiche

e complicanze

che nella varia evoluzione della mia esperienza

l'ho affinate e l'ho regate

a due eventi in modo particolare

all'utilizzo

io faccio una stomosi pancreaticogionale termino-terminale

con invaginazione

del digiuno

ma due elementi a mio modo di vedere hanno cambiato

un po' i nostri risultati

è l'utilizzo dei punti con questi

plaget che sono quelli che usano

i cardiochirurghi per fissare le valvole

poiché come tutti sapete

il pancras

soffice rispetto al

pancras invece fibroso

costituisce un elemento di rischio

che è stato calcolato tra tutti quelli

forse quello più rilevante

nell'ambito delle decenze della nostromosi pancreaticionale

ebbene con questa particolare

piccola particolare coagulazione

si riesce a far sì che il punto

abbia una tenuta maggiore e il pancreas

possa essere invaginato

all'interno del moncone. L'altra cosa

che noi riteniamo utile è l'applicazione

di questa falda

che è una falda

non solamente emostatica ma sigillante

che noi poniamo

per ricoprire

l'anastomosi pancreaticionale.

Tenete conto che, sicuramente

lo sapete meglio di me, ma questa anastomosi

finisce per cadere proprio

sul tronco mesenterico portale. Questa non è altra

che un'anastomosi pancreaticionale che è stata

ribaltata per far vedere come quasi regolarmente se si utilizza la pancreatica di giuno la linea

anastomotica finisce per cadere proprio sul tronco mesentericortale e dietro a questa c'è

l'arteria epatica, per cui quei leakage pancreatici che costituiscono la creazione di psadonismi sono

proprio in questa sete, quindi lo sviluppare fattori che consentano nei primi 4, 5, 6 giorni,

perché tanto a mio modo di vedere questa falda

resiste, un elemento

di tenuta temporanea

seppur temporanea in questo periodo sicuramente

può ridurre quelle che sono le incidenze di queste complicanze

questo è un altro caso

che fa vedere appunto questa

abbiamo allora

analizzato uno studio, abbiamo fatto uno studio

retrospettivo tra i primi

casi operati senza l'applicazione

e senza questi due elementi di

tecnica, cioè i punti con il plaget

e l'applicazione di questa falda

emostatico sigillante

rispetto al passato

che poi abbiamo pubblicato

su Giornal Cast Intestinal Surgery

e vedete questi sono un po' i nostri risultati

in termini sia di riduzione

di sanguinamento che di

filtrazione di leakage

pancreatico digiunale

un altro elemento è che

anche questo lo utilizzo

questa è una resezione cuneforme

della testa per

una metastasi da carcinoma renale

siamo riusciti a mobilizzare

in parte di staccare la testa del pancreas

e il processo incinato dall'acido denale

e a realizzare una wedge resection

che poi abbiamo protetto e ricostruito

con questi due elementi di tecnica

che a mio modo di vedere ci hanno sicuramente

cambiato un po' il risultato della nostra vita

dormiamo un po' più tranquilli

l'altra cosa è la linfranetomia

anche questa finisce per pesare

sulle complicanze emorragiche postoperatorie

dei pazienti

è noto, non voglio entrare

in questa problematica

che la linfodentomia non cambia tantissimo

nel risultato a distanza di questi pazienti

nei tumori localmente avanzati specialmente

però sta di fatto c'è una cosa

e questo il lavoro di

Pedrazzoli l'aveva ben

messo in evidenza, che

la linfodentomia estesa rispetto alla standard

non cambia, è vero, ma quando

i linfonodi che si asportano sono positivi

con l'iStandard

certamente migliora la prognosi

di questi pazienti

nei tumori non avanzati

la standard

non cambiano

però se il tumore è localmente avanzato

come purtroppo lo sono la maggior parte dei nostri

e facciamo una lettovenia estesa

e questi linfonodi

delle stazioni non morti sono positivi

certamente cambia un po' la sopravvivenza

di questi pazienti

purtroppo con questo tipo di linfoentomia

è possibile che microemorragie

si possano realizzare

e quindi questo incrementa un po' il problema

di queste complicanze

quindi la conclusione, scusate se sono stato

un po' lungo in questa cosa

sta di fatto che la possiamo sintetizzare

in questo elemento

che da quei

casi in poi abbiamo sempre fatto uno studio

della vascularizzazione, non solamente

del tronco mesenterico quartale ma anche delle arterie

sia dell'arteria ipatica

per verificare che non ci possano

essere quegli elementi che possono pregiudicare

durante il corso e l'esecuzione

dell'intervento stesso, la complicanza.

Ricorrere

a tutti i presidi possibili

per realizzare una

veramente efficace mostasi. Al termine

dell'intervento dobbiamo essere certi che abbiamo realizzato

una mostasi efficace su tutto, perché

quello può far cambiare la complicanza

e l'evoluzione intraoperatoria

e mortale di questi pazienti.

La linfostasi, anche questo,

nella linfodentomia estesa, deve essere anche questa

molto accurata e bisogna ricorrere a tutti i presidi

possibili e immaginabili

e a nostro modo

per la nostra esperienza

l'uso di queste due procedure

cioè della falda emostatica

sigillanza e dei punti messi in quel modo

hanno cambiato un po' i nostri risultati

quindi vi ringrazio

grazie Piero, ci sono domande da parte

della platea

assolutamente

sei stato esaustivo, tutti quanti sono d'accordo con te

nessuna domanda